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05/08/2011 Da Inserire LOGO Azienda Usl 5 e Societ della Salute AVC e Comune

Protocollo dIntesa Politiche della Salute Protocollo dIntesa Politiche della Salute Zona Alta Val di Cecina per il consolidamento e lo sviluppo dei servizi sanitari, socio sanitari e ospedalieri della zona e del Presidio Ospedaliero di Volterra Volterra

Protocollo dintesa tra

Regione Toscana

UNCEM Toscana

Azienda USL 5 di Pisa

Societ della Salute Alta Val di Cecina

Comune di Volterra

Lanno Duemiladieci (2010), il giorno del mese di tra 1

- la Regione Toscana, nella persona di Enrico Rossi, nato a il .., in qualit di ; - UNCEM Toscana in persona del Presidente Oreste Giurlani, nato a .; - lAzienda USL 5 di Pisa, nella persona del Dott Rocco Donato Damone, nato a Tolve PZ il 29/02/56, in qualit di Direttore Generale dellAzienda stessa; - la Societ della Salute Alta Val di Cecina, nella persona di Marco Buselli, nato a Pisa il , in qualit di Presidente del Consorzio stesso; il Comune di Volterra, nella persona del Sindaco Marco Buselli, nato a Pisa premesso che - la Regione Toscana con il Piano Sanitario Regionale 2008-2010, pur in continuit con i precedenti atti di programmazione, ha introdotto elementi innovativi e qualificanti per il Sistema Sanitario Toscano, garantendo luguaglianza, lequit, luniversalit e laccessibilit dei servizi, lumanizzazione intendendo la relazione come componente dellatto di cura, il diritto alla salute del singolo come dovere per la collettivit; - che il Servizio Sanitario Regionale ispira la propria azione ai principi dellappropriatezza e della qualit, della produttivit e della sanit diniziativa; - che la complessit del percorso assistenziale , la multidisciplinariet che caratterizza oggi la maggior parte degli atti sanitari, la diversit dei luoghi di cura e di presa in carico impongono un forte sistema di relazioni in grado di presidiare i passaggi di cura e le integrazioni, applicando il principio di continuit nonostante lulteriore ridimensionamento delle risorse destinate alle Regioni e agli Enti Locali e pur comprendendo che la Regione Toscana dovr misurarsi realisticamente con i tagli previsti a livello centrale; - che i servizi sanitari territoriali della zona distretto e quelli ospedalieri in rete, sono organizzati allo scopo di garantire allassistito la fruizione di un percorso assistenziale appropriato, tempestivamente corrispondente al bisogno accertato e che i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta sono responsabili verso gli assistiti dellattivazione del percorso assistenziale, salvo laccesso ai servizi socio sanitari integrati che richiedono un apporto multidisciplinare; - che per le attivit di assistenza sociali e per quelle socio assistenziali a rilievo sanitario le Societ della Salute devono definire procedure per assicurare appropriatezza e continuit del percorso assistenziale assicurando il coordinamento delle funzioni finalizzate ad assicurare la continuit assistenziale e la definizione dei protocolli operativi, in particolare per i soggetti in dimissione dagli ospedali, favorendo lintegrazione tra i progetti sanitari, sociosanitari e sanitari territoriali, il coinvolgimento dei MMG e PLS e la loro responsabilizzazione anche nella programmazione, nellattuazione e nel controllo del percorso assistenziale anche attraverso loperativit in rete dei servizi ospedalieri; ; - che, fermo restando gli attuali vincoli regionali e di bilancio, si rende necessario rilanciare un processo riorganizzativo indispensabile al fine di consentire risposte appropriate in termini di prestazioni e qualit delle stesse ai bisogni sanitari di carattere anche ospedaliero, rispetto al quale si ritiene indispensabile fissare impegni congiunti tra le parti per dare definitiva attuazione a quanto prospettato e dalle relative proposte; - che il PSR 2008-10 attualmente in vigore rilancia la riqualificazione dei piccoli ospedali per il rilevante ruolo che questi ricoprono sia nellambito della gestione dei ricoveri internistici, sia nellambito della patologia elettiva chirurgica prevedendo da un lato un ripensamento organizzativo delle funzioni di soccorso di tali presidi, migliorando la capacit di risposta del PS/DEA attraverso la dotazione di adeguate strumentazioni diagnostiche e integrando per quanto possibile le risorse interne con quelle delle postazioni di emergenza territoriale. 2

Considerato inoltre che la sanit rappresenta nel sistema regionale toscano un grande volano di sviluppo economico ed un importante comparto produttivo e che il SSR contribuisce consistentemente alla generazione dei redditi dell economia toscana e rappresenta un elemento di stabilit del reddito complessivo regionale, dal momento che ogni 100 euro di spesa pubblica determina una produzione di 120 euro, creando, soprattutto attraverso lacquisto dei servizi, reddito locale. Rilevato inoltre che la RT, tramite le Aziende Sanitarie, sta realizzando un impegnativo piano di ammodernamento e miglioramento dei servizi sanitari della Toscana e che nel corso del 2008 le Aziende Sanitarie della Toscana hanno deliberato piani per la realizzazione di nuovi investimenti per complessivi 1,6 miliardi di euro , finanziati con risorse del Ministero della Salute e dell Economia, della RT e delle Aziende stesse (mutui o alienazioni), ritenuto peraltro limpatto che la messa in appalto e la realizzazione di tali opere pu produrre sulleconomia regionale e considerato il Protocollo dIntesa sottoscritto con la Camera di Commercio di Pisa e Unioncamere Toscana per il monitoraggio del piano degli investimenti.

Visto che stato individuato allunanimit con Deliberazione consiliare n 5 del nove febbraio 2011 lo strumento del Protocollo dIntesa con Regione Toscana, UNCEM Toscana, Azienda USL 5 di Pisa, Societ della Salute Alta Val di Cecina, Comune di Volterra, attraverso cui definire la valenza del Presidio Ospedaliero di Volterra per la Zona Alta Val di Cecina, sviluppandone le potenzialit nel breve periodo; Considerata la richiesta avvenuta allunanimit con Deliberazione consiliare n 5 del nove febbraio 2011 alla Regione Toscana di prevedere le risorse necessarie, per la realizzazione nel medio periodo del rinnovato assetto ospedaliero del Presidio di Volterra, inserendolo nel prossimo Piano Socio - Sanitario Regionale Integrato. Valutato opportuno, in considerazione dellimportanza e della necessit di realizzare un piano di consolidamento e sviluppo dei servizi sanitari, territoriali e ospedalieri della Zona Alta Val di Cecina e dellimpatto economico che si potr produrre dalloperazione della vendita dellarea denominata POGGIO ALLE CROCI, di propriet dell Azienda Usl 5 di Pisa, definire specifiche intese finalizzate ad ottenere i migliori risultati in termini di investimenti programmati per il rilancio della rete dei servizi sanitari territoriali, socio sanitari ed assistenziali nonch ospedalieri della zona. Ritenendo che, relativamente alla situazione dei servizi sanitari nellAlta Val di Cecina, debba essere applicato un criterio che tenga conto dei disagi dei territori vasti e montani, garantendo il diritto alla salute e laccessibilit per tutti ai servizi socio sanitari. Il nuovo piano Socio-Sanitario Integrato deve prevedere un adeguato piano di investimenti per la riorganizzazione del presidio di Volterra che sar integrato con i proventi della vendita di Poggio alla Croci

Tutto ci premesso Le parti si impegnano a destinare i proventi derivanti dalla vendita del complesso immobiliare Poggio Alle Croci, realizzando investimenti di carattere organizzativo, strutturale, impiantistico e tecnologico per la riorganizzazione e la riqualificazione dei presidi territoriali - con particolare riferimento ai servizi ospedalieri nonch alle attivit 3

distrettuali e alle strutture residenziali - della Zona Alta Val di Cecina, per la effettiva realizzazione di una rete di servizi sempre pi fruibili dai cittadini, nel tentativo di adeguare i presidi alle moderne forme di accoglienza del paziente e alle nuove modalit di cura che comportano forme diverse di organizzazione del lavoro e degli spazi da destinare alle attivit di diagnosi, ricovero e cura. Poich nel territorio dell Alta Val di Cecina lAzienda Sanitaria ed i Comuni, nel rispetto delle linee di indirizzo regionali e coerentemente con le risorse assegnate, ritengono le politiche della salute attuate sul territorio e nel presidio ospedaliero ambiti non concorrenziali tra loro, ma fortemente integrati ed interattivi, con lobiettivo di fornire risposte sempre pi qualificate, gli stessi condividono la necessit di sottoscrivere il seguente accordo. Si conviene la necessit di attivare un tavolo istituzionale permanente sulle politiche socio-sanitarie in Alta Val di Cecina ceh affronti la riorganizzazione delle attivit ospedaliere e territoriali, in coerenza con gli indirizzi del Piano Sanitario Regionale.

A. PRESIDIO OSPEDALIERO DI VOLTERRA La funzione del Presidio Ospedaliero di Volterra, da sempre fulcro di unarea vasta e svantaggiata, deve essere valorizzata alla luce delle Linee Guida dettate dal PSR 20082010, varato dalla Regione Toscana. Il passaggio da piccolo ospedale di frontiera, situato nel centro storico, a presidio ospedaliero moderno ha permesso nel tempo uno sviluppo coerente. Ma i bisogni in continua evoluzione, lo sviluppo tecnologico, la rapida crescita delle acquisizioni tecnologiche, le variabili economiche, lincertezza dei modelli, che rendono instabile e provvisorio qualsiasi quadro di riferimento, rendono oggi necessario un ulteriore salto di qualit. La conformazione del presidio ospedaliero, associata alla disponibilit di spazi e volumetrie da realizzare, si intersecano con la compresenza di tre realt sanitarie ben strutturate. Asl 5, Auxilium Vitae ed Inail costituiscono ad oggi la complessa e articolata realt ospedaliera di Volterra. Mettere a sistema queste esperienze si coniuga con la necessit improrogabile di una revisione funzionale degli spazi dellospedale, in funzione delle mutate esigenze. In questo senso si individua la volont concreta di procedere alla ristrutturazione profonda del PO di Volterra, andando a riconfigurare lintero assetto ospedaliero esistente, rivedendo lattuale struttura a padiglioni in funzione di un presidio ospedaliero allaltezza delle sfide del prossimo futuro. In tal senso si prevedono risorse dedicate nel Piano Regionale SocioSanitario Integrato di prossima approvazione. Lobiettivo prioritario il mantenimento dei servizi sanitari di base per i quali occorre prevedere investimenti adeguati sul personale e sulle tecnologie.

1. Area dei Servizi 1.1 Radiologia La riorganizzazione del presidio ospedaliero di Volterra costituir una possibilit concreta di sviluppo per settori trainanti come quello diagnostico, dal momento che la carenza di spazi non solo limita ed impedisce uno sviluppo in termini di ulteriori acquisizioni tecnologiche, ma condiziona negativamente anche laccoglienza dellutenza e non 4

consente di avere spazi per la didattica e formazione del personale. In particolare, per mantenere gli standard raggiunti e rilanciare per il futuro il ruolo di centro importante della rete radiologica dellArea Vasta Nord Ovest, dovr tenere il passo con lavanzamento tecnologico, avere lorganico dei medici, degli infermieri e dei tecnici adeguato al bisogno e allappropriatezza delle prestazioni, compatibilmente con le risorse disponbili, superare il limite strutturale che allo stato attuale costituisce il principale fattore limitante ogni ipotesi di sviluppo.

1.2 Sezione di Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche La sezione dovr operare in rete allinterno dellArea Funzionale di Laboratorio a valenza aziendale . In tale contesto devono essere garantite a Volterra le prestazioni analitiche necessarie per assicurare laccreditamento del presidio ospedaliero. Inoltre le attuali funzioni erogate,sia in regime ordinario che di urgenza, saranno garantite e verr previsto lo spostamento di attivit svolte nel Presidio di Pontedera. In tal modo sar garantito un processo continuo di aggiornamento professionale attraverso la definizione di specifici percorsi formativi. 1.3 Sezione Immunotrasfusionale La sezione di Volterra deve garantire gli standard organizzativi e professionali necessari per mantenere lattuale alto numero delle donazioni circa 2.600/anno. Qualunque operazione di riordino organizzativo e gestionale del settore trasfusionale dovr essere eventualmente effettuata nel rispetto delle direttive regionali contenute anche nel PSR che espressamente invita ad organizzare le attivit di raccolta sangue nei territori con la pi ampia capillarit possibile in coerenza con le caratteristiche orografiche degli stessi, e garantendo la massima accessibilit da parte dei donatori, favorendo e sviluppando laccesso programmato dei donatori. 1.4 Attivit oncologiche Consolidamento e sviluppo avr inoltre il settore oncologico con personale medico specializzato dedicato in grado di assicurare ai pazienti presso lospedale Volterra le pi recenti terapie, anche sperimentali, nelle cure chemioterapiche.

AREA DELLE DEGENZE

2. b AREA MEDICA Il modello organizzativo proposto risulta indispensabile per rendere sistematico un approccio coerente al principio della sanit di iniziativa e si presenta funzionale a garantire le condizioni per rendere naturale il continuum ospedale-territorio, in relazione al bisogno sanitario, socio sanitario e assistenziale accertato del paziente. E importante riorganizzare la Medicina Generale del Presidio Ospedaliero secondo il modello per intensit di cura, favorendo un approccio multidisciplinare centrato sul malato, secondo criteri di appropriatezza clinica, in una logica in cui il concetto di cura include sia gli aspetti assistenziali che quelli connessi alla diagnosi e alla terapia 5

necessario rafforzare la presenza della componente internistica per presidiare in modo pi articolato l'intensit di cura. Rimane al momento invariata la collocazione dei due posti letto di pediatria. In attesa di definire un modello altrenativo di gestione dellassistenza sanitaria.

2.1.b UTIC Nellambito di tale organizzazione, per dare una maggiore copertura assistenziale ai ricoverati presso lospedale di Volterra si convertiranno allinterno dellarea Utic due posti letto gi sub intensivi in letti di tipo sub intensivo polispecialistico. I pazienti che occupano tali letti sotto il profilo clinico sono casi di tipo medico o chirurgico che hanno la necessit di un maggiore impegno assistenziale rispetto al ricovero ordinario e che quindi richiedono un monitoraggio continuo dei parametri vitali senza alcun tipo di supporto ventilatorio meccanico la cui sorveglianza affidata a medici della U.O. di Malattie cardiovascolari, che si avvalgono nel caso fosse necessario delle consulenze specialistiche medico-chirurgiche operative in regime di pronta disponibilit.

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Area Chirurgica

2.2.a Chirurgia Generale Larea chirurgica ha avuto un forte sviluppo nellultimo triennio aumentando del 40% la propria attivit ed in ulteriore crescita. Tale crescita va assecondata favorendo lutilizzo a pieno regime delle sale operatorie esistenti per le attivit chirurgiche programmate e di urgenza. Verra attivato a partire dal 1 gennaio 2012 un ambulatorio di Chirurgia generale da parte del personale medico di Volterra a Pisa nel Poliambulatorio di Via Garibaldi,per contribuire alla riduzione delle liste di attesa per la chirurgia programmata. 2.2.b Ortopedia Dato che la regione Toscana annualmente subisce circa novecento fughe verso altre regioni per esecuzione di interventi di chirurgia vertebrale, essendo ad oggi gi stati eseguiti in Volterra, dalla fine di Settembre 2009, un centinaio di interventi chirurgici su patologia vertebrale degenerativa, traumatica, evolutiva e tumorale e trattati decine di pazienti in et adolescenziale con apparecchi gessati e busti ortopedici per patologie evolutive, si individua nel reparto ortopedico di Volterra il Centro di riferimento per la patologia vertebrale a livello regionale. Incrementare tale attivit istituendo un unico centro di attrazione per la patologia vertebrale porter contestualmente a ridurre le spese sostenute dalla regione stessa, ottimizzando le risorse a disposizione. Al momento nella struttura lutenza sino ad ora trattata proviene da tutte le ASL della regione, con una incidenza pari circa al 20% di utenti extraregionali. Sara attivato un processo di monitoraggio sulla attivit chirurgica compresa lortopedia in modo che al 30/06/2012 sar possibile effettuare,salvaguardando le dotazioni minime attuali , una verifica e valutazione degli assetti organizzativi e delle risorse assegnate.

3. Pronto Soccorso 3.1 Riorganizzazione del servizio La profonda modifica della percezione del bisogno di salute soggettivamente urgente, ha generato negli ultimi anni la sperimentazione di nuovi modelli territoriali (Punti di Primo Soccorso, Cure Primarie/MMG 12 h) come risposta non ospedaliera a problemi urgenti di minore gravit. Di conseguenza, da un lato lOspedale e il PS si caratterizzano per la propria dimensione rassicurante della complessit ed efficacia diagnostica e terapeutica, dallaltro il contesto ospedaliero si invece strutturato sul mandato della massima efficacia ed efficienza per le condizioni urgenti di maggiore gravit e lo strumento dei codici colore ha cercato, in sostanza, di rendere equa lofferta del PS verso una domanda che superava le sue capacit di gestione. Il PS pertanto deve rispondere sotto il profilo organizzativo e strutturale a questa importante posizione strategica sia sul versante territoriale che ospedaliero. Sul versante territoriale, anche attraverso lintroduzione di nuovi modelli di presa in carico dei pazienti cronici, ridurre la percentuale di accessi impropri al PS. Sul versante ospedaliero migliorare la funzionalit del PS per la gestione dei flussi ospedalieri, percorsi rapidi, accoglienza sanitaria, sala di attesa adeguata e possibilit di osservazione breve per i pazienti. La riorganizzazione del PS di Volterra deve essere strategicamente pensata in relazione funzionale al sistema di emergenza urgenza territoriale. In particolare, per rispondere alle esigenze di un territorio vasto e scarsamente popolato, in cui difficile portare risposte adeguate, con lattuale modello organizzativo, nei tempi previsti dalla normativa vigente, stata attivato(01/06/2011) un sistema di soccorso avanzato costituito da unautomedica,ubicata appunto presso il PS dellospedale di Volterra . Il nuovo assetto organizzativo ha permesso il potenziamento del Pronto Soccorso ,limplementazione dellattivit di triage,il supporto allosservazione clinica e al trasferimento assistito ,nonch la formazione continua del personale del 118 Qualora si renda necessario un periodo di osservazione prima della dimissione o prima di un eventuale ricovero/trasferimento, saranno resi disponibili allinterno degli spazi del P.S. dei letti di osservazione breve in spazi dedicati . Eventuali economie derivanti dalla riorganizzazione delle sedi di guardia medica, saranno impiegate nellacquisizione di infermieri appositamente formati da inserire nel sistema dellemergenza-urgenza territoriale . Il Servizio di Anestesia e Rianimazione dellOspedale di Volterra mantiene loperativit e gli standard di dotazione di personale attuali. 3.2 Realizzazione della stazione di elisoccorso

Lattivazione del servizio, gi finanziata dalla Regione Toscana e dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Volterra, si sta concretizzando secondo i tempi e le modalit gi definite. Si presenta come momento qualificante del sistema dellemergenza urgenza in Alta Val di Cecina e si inserisce nel progetto pi complessivo di riqualificazione del percorso dellurgenza e del malato critico. 7

Area Materno Infantile 4.Lanalisi di un modello organizzativo possibile e il monitoraggio delle attivit implementate sia a livello ospedaliero che territoriale legata allavvenuta attivazione di un tavolo istituzionale permanente sulle politiche socio sanitarie in Alta Val di Cecina.Nelle more della conclusione dei lavori dellorganismo di cui sopra ,lorganizzazione attuale dellarea articolata in base alla Delibera del DG della Usl % di Pisa n353 del 1/06/2011. E prevista,inoltre, limplementazione delle seguenti attivit attualmente non presenti: 4.1 Laserterapia chirurgica Grazie alla presenza di personale qualificato ed adeguatamente formato sar possibile inoltre effettuare piccoli interventi chirurgici con laser che consentiranno di affrontare problematiche femminili con metodiche meno invasive, pi innovative e tecnologicamente avanzate rispetto alle tradizionali attualmente presenti. 4.2 Casa rifugio Vi sono particolari situazioni legate al contesto familiare e sociale nelle quali affiancare le donne durante la gravidanza e la maternit un dovere dei servizi sociosanitari. Purtroppo anche nelle nostre comunit sono in aumento casi di violenze e vessazioni, che comportano la necessit dellallontanamento da casa e dai parenti pi prossimi (marito, compagno,). Il contesto territoriale di Volterra diventa particolarmente adatto ad ospitare donne con problemi di questo tipo, in una casa rifugio nella quale ritrovare la serenit e la sicurezza per vivere un futuro diverso con il proprio figlio, che potr essere realizzata e gestita allinterno della rete dei servizi socio assistenziali e sanitari.

B. SERVIZI TERRITORIALI 1.1 i bisogni di salute Le dinamiche demografiche, epidemiologiche, sociali ed economiche della Regione Toscana hanno imposto di ripensare laccesso ai servizi sanitari da parte dei cittadini in unottica di equit e universalit degli stessi. Inoltre, la tendenza allinvecchiamento della popolazione toscana, con il conseguente aumento della rilevanza delle patologie croniche, ha posto al sistema la necessit di far fronte alla modifica della domanda assistenziale attraverso una risposta ai bisogni complessi caratterizzata da una forte integrazione sociosanitaria. 1.2 la sanit di iniziativa La sanit di iniziativa sviluppa un nuovo modello assistenziale di presa in carico proattiva e di intercettazione del bisogno dei cittadini con un duplice obiettivo: da un lato assumere il bisogno di salute prima dellinsorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, dallaltro, raggiungere tutte le fasce di popolazione riducendo le diseguaglianze legate a particolari condizioni socio-sanitarie, livello di istruzione e scarsa conoscenza dei servizi. Tale processo riguarda in maniera integrata i percorsi ospedalieri, la presa in carico del cittadino da parte del territorio, lintegrazione multidisciplinare dei professionisti e la valutazione multidimensionale del bisogno.

1.3 la casa della salute In questa ottica appare determinante ripensare i modelli organizzativi puntando a definire contenuti assistenziali integrati in un contesto organico di ruoli e funzioni e rimuovendo tutti gli ostacoli allintegrazione dei professionisti. La funzione e le attivit delle Cure Primarie sono parte essenziale e costitutiva nellorganizzazione dellassistenza territoriale. Pertanto per rendere fruibile il sistema e sviluppare nella Zona Alta Val di Cecina una rete di servizi sanitari e socio sanitari integrati che possano migliorare laccessibilit , strutturare la visibilit dei presidi, valorizzare la crescita professionale dei MMG e PLS e degli altri professionisti, migliorare produttivit ed efficienza e lintegrazione dei professionisti, necessario definire una nuova localizzazione delle attivit distrettuali e degli ambulatori dei MMG e PLS di Volterra. Il progetto di sanit territoriale complessivo si articoler in primo luogo nella realizzazione di una Casa della Salute. Questo processo si ispira a tre indirizzi forti dati dal Piano sanitario regionale: equit di accesso alle cure territoriali, continuit e collegamento tra ospedale e territorio, nuova visione del rapporto con il paziente. 1.4 un nuovo assetto per la Medicina Generale Realizzare il trasferimento dei MMG di Volterra nei nuovi locali individuati presso la sede della ex Scuola Elementare S. Chiara in Volterra, B.go S. Giusto appena questi saranno disponibili, con le modalit e nei termini di cui al Protocollo dintesa sottoscritto tra Azienda Usl 5 di Pisa, Societ della Salute AVC, Comune di Volterra, APSP S. Chiara e MMG. Il trasferimento dovr coinvolgere anche i PLS. La nuova collocazione degli ambulatori dei MMG e dei PLS consentir di sviluppare lassistenza territoriale in linea con i nuovi modelli organizzativi previsti dalla programmazione regionale garantendo agli utenti di questo territorio una maggiore e migliore fruibilit dei sevizi. Per garantire la piena integrazione funzionale ed organizzativa dei servizi territoriali come risposta qualificata al bisogno complesso del cittadino e anche come naturale ed inevitabile effetto della riorganizzazione degli ambulatori dei MMG e dei PLS, si prevede di realizzare, presso i locali disponibili della ex Scuola Elementare di S. Chiara, il trasferimento di parte delle attivit distrettuali attualmente allocate presso la sede del Poliambulatorio dellarea ospedaliera di Volterra. In particolare si prevede di trasferire le attivit distrettuali medico di distretto e infermieri territoriali, attivit amministrative di assistenza protesica e farmaceutica integrativa, le attivit sociali territoriali, il PUA, l UVM, parte dellattivit CUP e del punto prelievi. le Cure Intermedie La continuit del percorso assistenziale, che garantisce al cittadino lappropriata graduazione delle risposte ai bisogni espressi, ha come riferimento centrale lassistenza al domicilio del paziente. La valutazione del bisogno deve tener conto, oltre che delle condizioni sanitarie, anche delle condizioni sociali e delle caratteristiche dei nuclei familiari composti, in questa zona, sempre pi da anziani soli. Le Cure intermedie possono quindi rappresentare un ventaglio di risposte che va dall assistenza programmata allADI, nei vari gradi di complessit, alla risposta residenziale nelle forme temporanee o meno, ed allHospice e consentono di gestire al meglio la fase di dimissione e ricercare una migliore appropriatezza nei ricoveri.

Nella nostra zona i dati fanno registrare unesigenza sempre pi crescente di risposta ad un bisogno composto socio - sanitario correlato ad elevata complessit assistenziale, non gestibile a domicilio o con la residenzialit ed inappropriato per una degenza ospedaliera. Da qui la necessit di prevedere lattivazione di due posti letto in convenzione con lAPSP S. Chiara, con funzioni di Cure Intermedie quale elemento di raccordo tra il livello ospedaliero e quello territoriale, secondo le indicazioni della delibera di Giunta Regionale 1002/2005, consentendone la gestione con locali, personale e servizi comuni. Lattivazione di due PL di cure intermedie ha consentito di migliorare lorganizzazione funzionale e la continuit ospedale-territorio, anche in relazione alla prevista ridefinizione della UO Medicina Generale di Volterra secondo il modello per intensit di cura, di ridurre i ricoveri impropri nellOspedale fornendo una risposta pi adeguata alla necessit assistenziale verificata evitando il ricorso inappropriato ai servizi di emergenza - urgenza e liberando posti letto utili per le situazioni di maggiore complessit clinico diagnostica. Altri risultati ottenuti con lattivazione di questo servizio sono rappresentati dal: contenere i costi di degenza, vista la minore complessit tecnologica operare con maggiore flessibilit assistenziale, generalmente pi rispondente ai bisogni dei pazienti anziani coinvolgere maggiormente i MMG che hanno un rapporto diretto con i propri assistiti e i loro familiari facilitare le dimissioni e il proseguimento dei percorsi assistenziali favorire lintegrazione socio sanitaria garantire una soluzione residenziale sanitaria anche ai malati oncologici terminali in attesa di attivit specifica di Hospice assicurare la continuit assistenziale alla dimissione ospedaliera degli anziani con problematiche riabilitative o socio sanitarie, anche in alternativa all ADI.

1.5 I posti letto di hospice Lattivazione di tale risorsa avverr nellambito delle cure intermedie e potr garantire allutenza dell Alta Val di Cecina una rete assistenziale completa. Inoltre, al di l del valore concreto in termini di garanzie assistenziali, il servizio assume particolare valore e significato dal punto di vista sociale e simbolico, in quanto, se la morte parte inevitabile della natura, la sofferenza parte governabile della vita. Il sistema potr cos rispondere ai bisogni emergenti di questa area geografica, come approccio sanitario olistico che vada oltre laspetto puramente medico della cura, intesa non tanto come finalizzata alla guarigione fisica, quanto piuttosto al prendersi veramente cura della persona nel suo insieme e nel suo contesto familiare, accompagnandola verso una morte dignitosa. Il relativo onere aggiuntivo sar a carico del fondo per il finanziamento delle reti degli Hospice. 1.6 La Residenza Sanitaria assistenziale per disabili La realizzazione della nuova RASD nella Zona Alta Val di Cecina si inserisce nel programma pi complessivo previsto per lo sviluppo di una rete di strutture di residenzialit differenziate, teso alla risoluzione delle politiche residenziali per la salute mentale, in modo da superare lallontanamento degli utenti dalle zone di origine attualmente presente per tutti quelli ad oggi temporaneamente ospitati fuori Asl. In tal modo sar possibile consentire loro di tornare a far parte della comunit di origine e 10

reintegrarsi il pi possibile nel contesto territoriale dal quale provengono, attraverso interventi riabilitativi e assistenziali organizzati dai servizi sociosanitari e del terzo settore. La struttura prevede di accogliere persone con disabilit stabilizzata di et compresa, di norma, tra i 18 ed i 64 anni, con riconoscimento di handicap, prevalentemente in situazione di gravit, non assistibili a domicilio, che necessitano di una risposta continuativa residenziale tesa a mantenere i livelli di autonomia raggiunti e a garantire un adeguato intervento socio sanitario di riabilitazione. La struttura prevista sar dotata di n. 34 posti letto organizzati in nuclei che possono essere articolati su pi moduli per realizzare la flessibilit organizzativa necessaria ad assicurare gradi diversi di intensit assistenziale. La struttura dovr rispondere ai requisiti strutturali, organizzativi e professionali previsti dalla normativa vigente in materia LRT n. 41/05 - . Nella fase di avvio nella residenza troveranno collocazione gli attuali ospiti delle strutture residenziali di riabilitazione psichiatrica e per disabili Morel 1 e Morel 2.

CASA FAMIGLIA per pazienti affetti da Malattie Neurologiche Degenerative in fase avanzata ( SLA, Sclerosi Mutipla, ecc.) Il bisogno assistenziale dei malti di cui sopra richiede lattivazione di una Struttura con caratteristiche non ospedaliere in cui ospitare per periodi pi o meno lunghi soggetti malati che non hanno supporto familiare o i cui familiari hanno bisogno di un periodo di recupero. E ipotizzabile individuare la struttura nei locale del S. Chiara (6 posti letto a valenza aziendale) con il supporto assistenziale dellAuxilium Vitae. C. PROGETTO CULTURALE Valorizzazione Archivio e Museo della Memoria Graffiti NOF Rispetto ai servizi alla persona Volterra sicuramente un centro unico per la sua storia, legata alla sua posizione territoriale, e a una serie di scelte, anche locali, strutturate nel tempo. Una unicit che ha a che fare, certamente, con i livelli di intervento e con la qualit dei coinvolgimenti; ma anche una unicit che si propone come esemplare in ordine alla qualit della vita e alla possibilit di sviluppo e trasferibilit dellesperienza. A partire dagli ultimi anni dell800 Volterra ha accolto varie forme di marginalit e sofferenza sociale: manicomio, con sezione psichiatrica giudiziaria, istituti minorili per corrigendi, orfanotrofio, istituto medico psicopedagogico, conservatorio femminile, carcere. Il territorio, isolato, distante dai centri e poco raggiungibile, era la base di una condizione favorente per linsediamento di questo tipo di servizi, che si tendeva a vedere come opportunamente allocati in luoghi remoti. Ne erano derivate, come effetto, ma talvolta anche come causa, molte istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza e opportunit solidaristiche. Questi fatti hanno indotto uneconomia orientata al fabbisogno assistenziale e una tradizione ultracentenaria di accoglienza e convivenza con le diversit. Oggi si corre per il rischio di perdere di vista e di smarrire il significato di ci che in passato ha prodotto e orientato questa sorta di DNA volterrano. Tutto questo non stato storicamente e socialmente privo di significati e merita di essere ordinato 11

organicamente in una vera e propria analisi storica e sociologica delle istituzioni e della societ locali (almeno dalla met dell800 ad oggi). Traducendo tutto ci in una proposta di intervento, si potrebbe, da un lato, costruire un luogo di memoria documentata, attraverso la stesura di uno studio sistematico delle istituzioni e dei servizi volterrani per lassistenza e la custodia nelle aree di disagio, con lutilizzo professionale di ricercatori storici e sociologici qualificati e di persone esperte nella raccolta dei dati qualitativi e quantitativi sullandamento delle presenze rispetto al tempo e ai valori sociali ed economici locali; dallaltro, attraverso interventi di recupero e valorizzazione di quanto stato realizzato, attivare un processo di inventariazione degli archivi gi disponibili, nonch rintracciare la massa di documenti presenti e tradurli in archivi utilizzabili, provvedendo altres a definire le condizione della loro adeguata conservazione e fruizione, oltre alla possibilit della loro crescita nel tempo; infine, realizzare un percorso museale nella prospettiva di rendere possibile, in termini di conoscenza e formazione, una socializzazione capillare delle conoscenze che diventano accessibili per tutti. Per la realizzazione di questo museo attivo di memoria e di elaborazione, si dovr necessariamente prevedere il coinvolgimento di tutti i soggetti di governo del territorio e altri soggetti istituzionali presenti nellarea come lazienda USL, lIstituto Santa Chiara e la Fondazione Cassa di Risparmio di Volterra, nonch la Soprintendenza e lUniversit di Pisa, che pu rappresentare un interlocutore prezioso in termini di risorse umane e istituzionali. Altrettanto prezioso sar il contributo che potranno portare i soggetti sociali gi impegnati sul territorio. Nella definizione di questo luogo di memoria documentale non possiamo dimenticare la necessit di prevedere interventi di recupero e di conservazione dei Graffiti del NOF 4, nellinteresse comune di lasciare al futuro la memoria di una testimonianza sociale e culturale cos importante. 3. AUXILIUM VITAE ED I.N.A.I.L. Auxilium Vitae che si dia piena attuazione alla previsione del PSR 2008/2010 riguardo al ruolo del Centro di Riabilitazione multispecialistica Auxilium Vitae con la firma dellapposito protocollo, e che le risorse destinate a tale servizio multizonale non vengano reperite a discapito di quelle destinate ai servizi sanitari dedicati alla popolazione della Val di Cecina e dellAsl 5.

I.N.A.I.L. Inail pu sviluppare e costituire, in sinergia con Auxilium Vitae, un vero e proprio Polo Riabilitativo, riconosciuto a livello di Area Vasta, rafforzando contestualmente la propria presenza e valorizzando, attraverso specifiche intese, il proprio ruolo nel contesto del Presidio Ospedaliero di Volterra.

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