UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE Faculdade de Medicina - Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal

Servio de Psiquiatria Programa Transtornos de Ansiedade (PROTAN)

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

MANUAL DA TERAPIA

Prof. Aristides V. Cordioli

Maro de 2005

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INFORMAES GERAIS
1. Horrio e local das reunies: As reunies do Grupo de Terapia CognitivoComportamental para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) so realizadas na sala 650, zona 6, s quintas-feiras, das 18 s 20 horas. 2. Nmero de sesses: Haver um total de 12 sesses, sendo uma sesso por semana. 3. Marcao das consultas: Ao trmino de cada sesso, fundamental comparecer secretaria da zona 7 e agendar as sesses subseqentes. 4. Faltas e atrasos: Procure no faltar. Contudo, se houver necessidade, avise com antecedncia sempre que possvel, ligando para o nmero 2101.8272 (zona 7) e deixando recado com as secretrias ou, se preferir, ligue para a pesquisadora Andra Litvin Raffin Fone: (51) 9901-5856. Sero desligados do grupo os pacientes que tiverem duas faltas consecutivas sem notificao prvia. Procure sempre chegar no horrio, mas no deixe de comparecer por motivo de atraso. Por fim, se houver a necessidade de entrar em contato com a equipe por algum motivo, ligue para os referidos nmeros e deixe o nmero do seu telefone para que a equipe possa contat-lo se for preciso ou conveniente. 5. Interrupo do tratamento: Os pacientes que no estiverem se sentindo bem ou acreditarem que no estejam se beneficiando do tratamento tm liberdade, a qualquer momento, de solicitar seu desligamento do programa. Nesta eventualidade, solicitamos que os pacientes conversem com os coordenadores da pesquisa, explicando seus motivos. 6. Aplicao de escalas: O grupo de tratamento para o TOC est inserido em uma pesquisa do Servio de Psiquiatria. Com a finalidade de avaliar o andamento da terapia, pesquisadores do grupo de pesquisa iro contatar os pacientes para a aplicao de escalas. Tal aplicao toma em torno de 30 a 45 minutos por paciente. 7. Manual da Terapia: Lembre-se de trazer seu Manual da Terapia para todas as sesses, pois ele serve tambm como um caderno de exerccios e registros a serem realizados durante as sesses ou em casa. Alm disso, o Manual da Terapia contm um resumo dos temas a serem abordados em cada sesso.

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APRESENTAO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) uma doena bastante comum, acometendo aproximadamente um em cada 40 a 50 indivduos durante a vida. provvel que, no Brasil, existam entre 3 a 4 milhes de pessoas com o TOC, e, no Rio Grande do Sul, em torno de 200.000. Muitas dessas pessoas tm uma vida gravemente comprometida pelos sintomas, mas nunca foram diagnosticadas, pela simples razo de que desconhecem o fato de que esses sintomas constituem, na realidade, uma doena, e no simples manias. O TOC considerado uma doena mental grave por vrios motivos: uma das dez maiores causas de incapacitao de acordo com Organizao Mundial da Sade; em geral, uma doena crnica; acomete os indivduos ainda quando jovens seu incio, em geral, ao final da adolescncia ou incio da idade adulta, mas no raro que comece durante a infncia e, via de regra, mantm-se ao longo de toda a vida. verdade que o TOC apresenta flutuaes, mas raramente desaparece por completo e, em aproximadamente 10% dos casos, tende a evoluir para uma deteriorao progressiva. Seus sintomas provocam grande desconforto, acarretam limitaes profissionais, sociais e na vida pessoal dos portadores, sendo, no raro, incapacitantes pelo tempo que tomam e pelo grau de sofrimento que os acompanha. Os sintomas do TOC tambm provocam uma grande interferncia nas rotinas da famlia. comum a restrio ao uso de objetos (mveis, roupas, talheres), ao acesso a peas da casa (tanto por parte do portador como da famlia), a demora no banheiro, a preocupao excessiva com sujeira ou contaminaes, manias de limpeza (por exemplo, lavando excessivamente as mos, as roupas, o piso da casa, obrigando os demais membros da famlia a fazerem o mesmo). Essas preocupaes, cuidados excessivos e exigncias interferem nas rotinas da famlia, no lazer, provocam discusses, atritos, desarmonia, exigncias irritadas no sentido de no interromper ou de participar dos rituais, dificuldades para sair, atrasos, etc., e no raramente a separao de casais ou a demisso de empregos. O TOC se caracteriza pelo fato de o indivduo ter sua mente invadida por pensamentos, imagens, palavras ou impulsos que so involuntrios e indesejados as obsesses. So comuns as preocupaes envolvendo sujeira/limpeza, necessidade de ter certeza, dvidas, preocupao com alinhamento ou simetria de mveis, objetos ou papis, guardar coisas inteis ou ser atormentado por pensamentos ruins ou horrveis, que se tenta afastar ou neutralizar sem sucesso. Esses pensamentos ou impulsos invasivos normalmente so acompanhados de medo ou aflio, e levam o indivduo a executar manobras destinadas a reduzir a aflio os chamados rituais ou compulses, como lavar as mos, evitar tocar em objetos considerados sujos ou contaminados, verificar portas, janelas, gs, alinhar, guardar. E, como o portador de TOC de fato sente alvio ao realizar os rituais, acredita ser este o verdadeiro caminho para ter menos aflio quando, na verdade, est se tornando prisioneiro de uma armadilha, passando a se sentir impelido a repetir esses rituais toda vez que sua mente invadida por alguma obsesso. Pode-se dizer, ento, que o TOC uma doena de medos excessivos, e que as compulses ou rituais e as evitaes so as formas erradas de se lidar com esses medos. As causas do TOC At o presente momento no foram ainda esclarecidas as verdadeiras causas do TOC. Existem evidncias de que diversos fatores podem estar envolvidos em sua origem. Alteraes em funes cerebrais que envolvem substncias como a

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serotonina, infeces e traumatismos cerebrais podem provocar sintomas obsessivocompulsivos. Por outro lado, o TOC costuma ser uma doena familiar: mais comum entre gmeos idnticos do que entre gmeos no-idnticos, e, quando existe um portador numa famlia, comum que existam outros indivduos acometidos. Assim, existe uma suspeita de que possa haver um componente gentico na origem do TOC. Sabe-se, ainda, que fatores de ordem psicolgica, como certas formas erradas de aliviar a ansiedade e o medo, aprendidas ao longo da vida (como, por exemplo, a evitao de tudo o que se acredita ser perigoso ou arriscado, alm da tendncia a exagerar o risco que as coisas tm ou a prpria responsabilidade sobre os acontecimentos), influenciam no surgimento e na manuteno dos sintomas. Tratamentos para o TOC Felizmente, de uns anos para c, mtodos eficazes foram desenvolvidos para o tratamento do TOC: uso de medicaes clomipramina (Anafranil), fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina ou citalopram e a chamada terapia cognitivocomportamental (TCC). Os dois mtodos podem ser usados de forma independente ou em associao, e ainda no se sabe em que situaes essa associao vantajosa. Entre 20 e 60% dos pacientes que usam medicamentos respondem ao tratamento, isto , apresentam uma boa reduo na intensidade dos sintomas; essa reduo tende a ser um pouco maior com o uso da terapia cognitivo-comportamental. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) A TCC parte do princpio de que o indivduo, por alguma razo que se desconhece (talvez por uma predisposio gentica), adquiriu, ao longo na vida (normalmente quando jovem), medos excessivos e distorcidos: de sujeira, contaminao, de cometer erros, de se sentir responsvel pela ocorrncia de doenas ou desastres ou por impedir que aconteam. O indivduo tambm aprendeu que a realizao de rituais ou a evitao de determinadas situaes alivia tais medos; por esse motivo, tem a necessidade de execut-los todo momento, perpetuando o transtorno para o resto da vida. A TCC tem por objetivo levar o indivduo a perder tais medos, aprendendo como elimin-los e livrando-se, assim, dos sintomas do TOC. Esses objetivos so alcanados atravs de algumas tcnicas chamadas de comportamentais e cognitivas: exposio, preveno da resposta e correo das crenas distorcidas comuns no TOC, que sero aprendidas ao longo da terapia. A TCC um tratamento breve. No incio, geralmente acompanhada por um aumento da ansiedade porm perfeitamente suportvel , seguida de um alvio posterior dos sintomas. O sucesso depende essencialmente da realizao efetiva dos exerccios programados para os intervalos entre as sesses. Os pacientes que conseguem vencer seus medos e realizar as tarefas programadas obtm, de modo geral, um alvio acentuado dos sintomas ou at mesmo seu desaparecimento completo. TCC em grupo A TCC pode ser realizada sob a forma de tratamento individual (no consultrio) ou em grupo. Esta ltima forma igualmente efetiva e proporciona a oportunidade de tratamento para um nmero maior de pacientes. Oferece, ainda, algumas vantagens adicionais em relao ao tratamento individual, como: Possibilidade de compartilhar informaes e experincias e de descobrir que outras pessoas possuem o mesmo problema, diminuindo o isolamento, a vergonha e o estigma que, em geral, acompanham os portadores do TOC.

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Aquisio de esperana pela observao da melhora dos outros. Como o TOC, em geral, um transtorno crnico, os pacientes com freqncia desacreditam que um dia possam se livrar de seus sintomas. Vendo outras pessoas melhorarem, eles voltam a acreditar que tambm podem melhorar. Encorajamento para assumir riscos e realizar tarefas evitadas por serem consideradas perigosas: mais fcil assumir riscos e perder o medo quando observamos outras pessoas fazendo tarefas que ns mesmos tememos. Apoio e coeso no grupo mediante o envolvimento dos participantes nas discusses, incentivando e apoiando os demais, dando sugestes e vice-versa. Oportunidade de corrigir erros de percepo e de avaliao pela observao do comportamento dos outros, aprendendo, com isso, a distinguir entre um comportamento normal e um sintoma do TOC.

Maiores detalhes da tcnica podem ser encontradas nos artigos citados na lista bibliogrfica (Falls-Stewart et al., 1993; Van Noppen et al., 1997, 1998). As etapas da terapia cognitivo-comportamental em grupo A TCC em grupo um tratamento breve, com um total de 12 sesses semanais de duas horas cada e, eventualmente, mais algumas sesses de acompanhamento aps a alta. O paciente inicialmente avaliado por um psiquiatra, para fazer o diagnstico do TOC e verificar se no h a presena de outras doenas que contraindiquem esta modalidade de tratamento ou exijam outras abordagens, como o uso de medicamentos. Uma vez completada a avaliao, se o paciente for diagnosticado como portador de TOC, no apresentar nenhuma contra-indicao, estiver efetivamente interessado em se tratar e dispor do tempo necessrio para comparecer s sesses, estar apto a iniciar o tratamento.

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SEQNCIA DAS SESSES

Sesso 1 Identificando os Sintomas do TOC Sesso conjunta com familiares. Apresentao dos participantes. Informaes psicoeducativas: o que o TOC, quais seus sintomas, suas causas e o impacto na vida pessoal e familiar. Treino na identificao dos sintomas: obsesses, compulses, compulses mentais e comportamentos associados (evitao). Sesses 2 e 3 As Causas do TOC e o Modelo Comportamental e a Terapia de Exposio e Preveno da Resposta Familiarizao com o modelo comportamental do TOC, com as tcnicas de exposio e preveno da resposta e com tcnicas especiais para o tratamento de obsesses. Elaborao da lista de sintomas e sua graduao de acordo com a aflio que provocam. Aprendizagem e uso das tcnicas de exposio e preveno da resposta no grupo e nos intervalos entre as sesses. Sesso 4 Pensamentos e Crenas Distorcidas no TOC Familiarizao com o modelo cognitivo e com as tcnicas cognitivas de correo de pensamentos automticos e crenas distorcidas tpicas do TOC. Continuao dos exerccios de exposio e preveno da resposta. Sesso 5 Excesso de Risco e Responsabilidade Aprendizagem e utilizao de tcnicas cognitivas de correo de crenas distorcidas: avaliao excessiva do risco e da responsabilidade. Continuao dos exerccios de exposio e preveno da resposta. Sesso 6 Exagerar a Importncia dos Pensamentos Aprendizagem e utilizao de tcnicas cognitivas de correo de crenas distorcidas: avaliao excessiva do poder do pensamento e da necessidade de control-lo. Continuao dos exerccios de exposio e preveno da resposta. Sesso 7 Necessidade de Ter Certeza e Perfeccionismo Continuao das tarefas de exposio e preveno da resposta e de correo de pensamentos disfuncionais: necessidade de ter certeza e perfeccionismo. Sesso 8 O TOC e a Famlia Sesso conjunta com os familiares. O TOC e a famlia. Continuao dos exerccios de exposio e preveno da resposta. Sesses 9, 10 e 11 Continuando o Tratamento, Preveno de Recadas e Reforos Reviso de tpicos abordados em sesses anteriores, das tarefas de casa e dos registros de automonitoramento. Reforo da prtica de estratgias cognitivas e de exposio e preveno da resposta. Estratgias de preveno de recadas. Sesso 12 Avaliao da Terapia Avaliao do tratamento e reforo em estratgias de preveno de recadas. Recursos da comunidade. Combinao de encontros futuros.

Ao longo das sesses, sempre haver explanaes por parte do terapeuta sobre aspectos do TOC e oportunidades para esclarecer dvidas. Fazem parte deste mtodo de tratamento tarefas e exerccios para serem feitos em casa, que so prescritos ao final de cada sesso a partir de sugestes do prprio paciente e dos demais participantes e relatados no incio da sesso seguinte. As metas e exerccios de cada semana so registrados no Manual da Terapia, onde existem espaos apropriados para listas, resumos das explanaes, grficos, escalas de sintomas, etc. Por fim,

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talvez o aspecto mais importante do tratamento seja o clima de incentivo, amizade e descontrao que acaba se estabelecendo entre os participantes do grupo, o que resulta em estmulo para a realizao dos exerccios e tarefas necessrios para a superao das dificuldades, capacidade de suportar um certo aumento da aflio e o posterior alvio dos sintomas dos quais o paciente se tornou prisioneiro. Participao da famlia O envolvimento dos familiares nos sintomas do TOC ocorre na grande maioria dos casos. E se, por um lado, a famlia pode auxiliar o paciente a superar os sintomas, ela tambm pode, por outro, adotar atitudes que os reforcem. Por esse motivo, a TCC em grupo prev a participao dos familiares em duas ocasies: na primeira sesso, para ouvirem, junto com os pacientes, a explanao sobre o que o TOC e quais so seus sintomas; e na oitava sesso, na qual so debatidas formas de colaborar com o tratamento uma tima oportunidade para o esclarecimento de dvidas.

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Anexos

Lista de Sintomas Lista Yale-Brown de Obsesses e Compulses Lista de Comportamentos Evitativos Escala Y-Bocs

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Lista de sintomas (com um exemplo)

Situao ou objeto Sintoma: obsesso (O), compulso (C), evitao (E) Tempo (durao) N vezes Grau de Grau de aflio aflio antes depois 8,5 5,0

Ao chegar em casa

Lavagem excessiva das mos (C)

30 min

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Lista Yale-Brown de Obsesses e Compulses (Y-BOCS checklist) Assinale com um X os sintomas que voc apresentou no passado ou apresenta no presente. Sublinhe aqueles que voc considera de fato sintomas do TOC. Os itens assinalados com * podem no ser sintomas do TOC. OBSESSES A. Obsesses de contedo agressivo Passado ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Outro: Presente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Medo de poder se ferir Medo de poder ferir os outros Imagens violentas ou horrveis Medo de falar obscenidades ou insultar outras pessoas Medo de fazer coisas que causem embarao* Medo de por em prtica impulsos indesejveis (por exemplo, ferir amigos) Medo de roubar coisas Medo de ferir outros por no ter sido suficientemente cuidadoso Medo de ser responsabilizado por algum acontecimento terrvel (incndio, assalto) ____________________________________________________

B. Obsesses com contaminao Passado ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Outro: Presente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Preocupao ou averso a resduos ou secrees corporais (urina, fezes, saliva) Preocupao com sujeira ou germes Preocupao excessiva com (radiao, asbesto, lixo txico) Preocupao excessiva (detergentes, solventes) com contaminantes itens de ambientais do lar

limpeza

Preocupao excessiva com animais (insetos) Preocupao de que possa ficar doente por causa do contato com substncias ou resduos Preocupao de que outros possam ficar doentes em razo de disseminao de contaminantes Nenhuma outra preocupao com contaminantes alm de como ir se sentir Desconforto com substncias viscosas ou resduos ___________________________________________________

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C. Obsesses com contedo sexual Passado ___ ___ ___ ___ Outro: Presente ___ ___ ___ ___ Pensamentos, imagens ou impulsos sexuais perversos ou proibidos Pensamentos, imagens crianas ou incesto ou impulsos sexuais envolvendo

Envolvendo homossexualidade* Comportamento sexual em relao a outros (agressivo)* ____________________________________________________

D. Obsesses de armazenagem/poupana Colecionar, guardar objetos inteis (diferente de hobbies ou de preocupao com objetos de valor sentimental ou monetrio). Descrever: _________________________ _____________________________________________________________________ E. Obsesses religiosas: (escrupulosidade) Passado ___ ___ Outro: Presente ___ ___ Preocupao excessiva com blasfmias ou sacrilgios Excesso de preocupao com certo/errado, ou moralidade ____________________________________________________

F. Obsesses de simetria, exatido ou alinhamento Passado ___ Presente ___ Acompanhadas por pensamentos mgicos (preocupao com a possibilidade de que a me sofra um acidente a menos que as coisas estejam no local exato) No acompanhadas por pensamentos mgicos

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G. Obsesses diversas Passado ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Presente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Necessidade de saber ou lembrar Medo de dizer certas coisas ou palavras Medo de no dizer a coisa da maneira exata ou correta Medo de perder coisas Imagens intrusivas (no-violentas) Sons, palavras ou msicas intrusivas sem sentido Incomodao por certos sons/barulhos*

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___ ___ ___ Outro:

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Preocupao excessiva com nmeros de azar ou sorte Preocupao excessiva com cores (significado especial) Medos supersticiosos ____________________________________________________

H. Obsesses somticas Passado ___ ___ Outro: Presente ___ ___ Preocupao excessiva com doenas* Preocupao excessiva com partes do corpo ou com aparncia (dismorfofobia)* ____________________________________________________

COMPULSES A. Compulses por limpeza/lavagem Passado ___ ___ ___ ___ Presente ___ ___ ___ ___ Lavagem excessiva ou ritualizada das mos Banho, escovao de dentes, arrumao ou rotinas de higiene excessivas ou ritualizadas Envolvimento excessivo com itens de limpeza da casa ou objetos (talheres, mveis, etc.) Outras medidas para prevenir ou evitar contato com contaminantes. Descrever: ______________________________

_____________________________________________________________________

B. Compulses de verificao ou controle Passado ___ ___ ___ ___ ___ ___ Outro: Presente ___ ___ ___ ___ ___ ___ Verificar fechaduras, fogo, utenslios, etc. Verificar se no feriu ou ir ferir os outros Verificar se no se feriu ou se no ir se ferir Verificar se nada de terrvel aconteceu ou vai acontecer Verificar se no cometeu nenhum erro Verificaes ligadas a obsesses somticas ____________________________________________________

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C. Repeties Passado ___ ___ Outro: Presente ___ ___ Reler ou reescrever repetidamente pargrafos, pginas Necessidade de repetir atividades rotineiras (sair/entrar pela porta, sentar/levantar da cadeira) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________ D. Compulses de contagem Passado ____ Presente ______ Descrever: ___________________________________________

_____________________________________________________________________ E. Compulses por ordem/arranjos/seqncias Passado ___ Outro: Presente ___ Necessidade de simetria, seqncia, ou alinhamento ____________________________________________________

F. Compulses por armazenar/colecionar Essas compulses devem ser distinguidas de hobbies e preocupaes com objetos de valor monetrio ou sentimental (por exemplo, ler cuidadosamente correspondncia intil, empilhar jornais velhos, preocupao com lixo, colecionar objetos inteis). Passado _____ Presente ______ Descrever: __________________________________________

_____________________________________________________________________ G. Compulses diversas Passado ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Presente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Rituais mentais (outros alm de contar/verificar mentalmente) Fazer listagens excessivas Necessidade de perguntar, contar ou confessar Necessidade de tocar, bater de leve ou roar em objetos* Rituais envolvendo piscar ou olhar fixamente* Medidas para evitar se ferir ( ), ferir aos outros ( ) ou evitar conseqncias desastrosas ou ruins ( ). Comportamentos ritualizados para comer*

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Comportamentos supersticiosos Tricotilomania (arrancar cabelos)* Outros comportamentos automutilantes como beliscar-se ou picar-se*

Bibliografia Jenike MA, Baer L, Minichiello WE. Obsessive-compulsive disorders: theory and management. Chicago: Year Book Medical Publ. Inc., 2. ed., 1990, p.411

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Lista de comportamentos evitativos Aristides V. Cordioli

Faa um X na respectiva coluna caso voc tenha evitado no passado ou evita no presente o comportamento descrito. Passado ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Presente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Tocar em objetos que contenham p Apertar as mos de outras pessoas Tocar em maanetas de portas de lugares pblicos Tocar em torneiras de banheiros pblicos Tocar com a mo na tampa do vaso do banheiro Tocar em dinheiro e no lavar as mos depois Usar banheiros pblicos Usar banheiro coletivo sem cobrir com papel Usar o sabonete usado por outras pessoas Usar a toalha ou lenis usados por outros membros da famlia Dormir em hotis ou motis sem verificar ou trocar a roupa de cama Sentar-se em sofs, camas, cadeiras ao chegar da rua sem antes trocar de roupa ou sem cobri-las com algum tecido, lenol, colcha, etc. Jantar num restaurante sem verificar se a loua est limpa Usar a loua sem antes lavar Tocar em carne ou pegar alimentos com a mo Tocar em substncias viscosas (colas, gelias, gelatinas, urina, smen, sangue, etc.) sem lavar de imediato as mos Tocar em animais domsticos (ces, gatos) Tocar em madeira ou em algum outro objeto. Qual? __________ Sentar em bancos de praas ou outros lugares pblicos Tocar no corrimo de nibus ou escadas pblicas Tocar na sola dos sapatos sem lavar as mos imediatamente Entrar em casa com sapatos ou roupas usadas na rua Andar em lugares considerados contaminados (ruas, praas ou hospitais) Usar roupas, objetos pessoais considerados contaminados (bolsas, carteiras) Tocar em mveis ou objetos considerados contaminados Usar aparelhos considerados contaminados (aspirador, secador, etc.)

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Dizer ou escrever uma determinada palavra ou cantar uma msica Iniciar qualquer atividade sem executar um ritual mental Usar roupas ou objetos de determinadas cores Usar certas roupas ou objetos em determinados dias da semana ou do ms Realizar certas tarefas em determinados dias da semana ou do ms Deixar coisas em desalinho ou fora do lugar Assistir filmes que contenham imagens violentas Assistir a cenas na televiso ou em filmes nas quais apaream certos animais (cabras, ratos) ou insetos (baratas, mosquitos)

Outras evitaes que no constam da lista: __________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

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Escala Y-BOCS
1. Tempo ocupado pelos sintomas obsessivo-compulsivos P. Quanto de seu tempo ocupado por pensamentos obsessivos? 0 1 2 3 4 Nenhum Leve: menos de uma hora/dia ou instrues ocasionais Moderado: uma a trs horas/dia ou intruses freqentes Grave: mais de trs horas e at oito horas/dia ou intruses muito freqentes Muito grave: mais de oito horas/dia ou intruses quase constantes

2. Interferncia provocada pelos pensamentos obsessivos P. At que ponto seus pensamentos obsessivos interferem com sua vida social ou profissional? 0 1 2 3 4 Nenhuma interferncia Leve: leve interferncia nas atividades sociais ou ocupacionais, mas o desempenho global no deteriorado Moderada: clara interferncia no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar Grave: provoca deteriorao considervel no desempenho social ou ocupacional Muito grave: incapacitante

3. Sofrimento relacionado aos pensamentos obsessivos P. At que ponto os seus pensamentos obsessivos o perturbam ou provocam mal-estar em voc? 0 1 2 3 4 Nenhuma perturbao Leve: muito pouca Moderado: perturbador, mais ainda controlvel Grave: muito perturbador Muito grave: mal-estar quase constante e incapacitante.

4. Resistncia s obsesses P. At que ponto se esfora para resistir aos pensamentos obsessivos? Com que freqncia tenta no ligar ou distrair a ateno desses pensamentos quando eles entram na sua mente?

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Faz sempre esforo para resistir, ou sintomas mnimos que no necessitam de resistncia ativa Tenta resistir na maior parte das vezes Faz algum esforo para resistir Cede a todas as obsesses sem tentar control-las, ainda que faa mas com alguma relutncia Cede completamente a todas as obsesses de modo voluntrio

5. Grau de controle sobre os pensamentos obsessivos P. At que ponto consegue controlar seus pensamentos obsessivos? , habitualmente, bem sucedido quando tenta afastar a ateno dos pensamentos obsessivos ou interromp-los? Consegue afast-los? 0 1 2 3 4 Controle total Bom controle: habitualmente capaz de interromper ou afastar as obsesses com algum esforo e concentrao Controle moderado: algumas vezes capaz de interromper ou afastar as obsesses Controle leve: raramente bem-sucedido; quando tenta interromper ou afastar as obsesses, consegue somente afastar a ateno com dificuldade Nenhum controle: as obsesses so experimentadas como completamente involuntrias; raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de alterar seus pensamentos obsessivos Escores das obsesses__________ 6. Tempo gasto com comportamentos compulsivos P. Quanto tempo gasta executando comportamentos compulsivos? Se compararmos com o tempo habitual que a maioria das pessoas necessita, quanto tempo a mais voc usa para executar suas atividades rotineiras graas aos seus rituais? 0 1 2 Nenhum Leve: passa menos de uma hora/dia fazendo compulses, ou ocorrncia ocasional de comportamentos compulsivos Moderado: passa uma a trs horas/dia fazendo compulses, ou execuo freqente de comportamentos compulsivos

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Grave: passa de trs a oito horas/dia fazendo compulses, ou execuo muito freqente de comportamentos compulsivos Muito grave: passa mais de oito horas/dia fazendo compulses, ou execuo quase constante de comportamentos compulsivos demasiados numerosos para contar

7. Interferncia provocada pelos comportamentos compulsivos P. At que ponto suas compulses interferem com sua vida social ou suas atividades profissionais?Existe alguma atividade que deixa fazer graas s compulses? 0 1 2 3 4 Nenhuma interferncia Leve: leve interferncia nas atividades sociais ou ocupacionais, mas o desempenho global no est deteriorado Moderada: clara interferncia no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar Grave: deteriorao considervel no desempenho social ou ocupacional Muito grave: incapacitante

8. Sofrimento relacionado ao comportamento compulsivo P. Como voc se sentiria se fosse impedido de realizar as suas compulses? At que ponto ficaria ansioso? 0 1 2 3 Nenhum sofrimento Algum: ligeiramente ansioso se as compulses fossem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execuo Moderado: a ansiedade sobe para um nvel controlvel se as compulses forem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execuo Grave: aumento proeminente e muito perturbador da ansiedade se as compulses forem interrompidas ou aumento proeminente e muito perturbador durante a sua execuo 4 Muito grave: ansiedade incapacitadora para qualquer interveno que possa modificar as compulses, ou ansiedade incapacitante durante a execuo das compulses 9. Resistncia contra compulses P. At que ponto se esfora para resistir s compulses?

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Faz sempre esforo para resistir, ou sintomas mnimos que no necessitam de resistncia ativa Tenta resistir na maior parte das vezes Faz algum esforo para resistir Cede a quase todas as compulses sem tentar control-las, ainda que faa com alguma relutncia Cede completamente a todas as compulses de modo voluntrio

10. Grau de controle sobre o comportamento compulsivo P. Com que fora se sente obrigado a executar comportamentos compulsivos? At que ponto consegue controlar suas compulses? 0 1 2 3 Controle total Bom controle: sente-se pressionado para executar as compulses, mas tem algum controle voluntrio Controle moderado: sente-se fortemente pressionado a executar as compulses, e somente consegue control-las com dificuldade Controle leve: presso forte para executar as compulses; o comportamento compulsivo tem que ser executado at o fim, e somente com dificuldade consegue retardar a execuo das compulses 4 Nenhum controle: a presso para executar as compulses experimentada como completamente dominadora e involuntria; raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de retardar a execuo de compulses

Escores de compulses:_____ Escore Total:_____

Bibliografia 1. Goodman WK, Price LH, Rasmussen AS, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, Charney DS. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-11. 2. Escala traduzida por Asbahar, F.R.; Lotufo Neto F.; Turecki, G.X. e cols. In: Miguel, E.C. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996, pp. 219-230.

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SESSO 1 - IDENTIFICANDO OS SINTOMAS DO TOC

Agenda Apresentao do projeto, dos participantes e familiares; entrega do Manual da Terapia e do folheto. Explicao dos objetivos do grupo, regras e combinaes; objetivos da sesso. Explanao: os sintomas do TOC, incidncia, curso e impacto na vida pessoal e familiar. Exerccios prticos: leitura da Lista Yale-Brown de Obsesses e Compulses (Y-BOCS checklist) e da lista de evitaes; exerccio de identificao de obsesses, compulses e evitaes. Tarefas de casa: leitura de folheto explicativo e elaborao de listas de sintomas. Leituras adicionais: site da Internet (www.ufrgs.br/toc), livro Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo (Cordioli, 2004). Editora Artmed. Avaliao da sesso pelos participantes.

Apresentao do projeto e dos participantes e entrega do material A primeira sesso tem incio com uma breve apresentao de cada um dos participantes, incluindo nome, profisso, procedncia, quais os sintomas que apresenta, tratamentos que j realizou e o que espera do grupo. Depois, h a apresentao das demais pessoas presentes. O coordenador faz uma breve explanao sobre as vantagens da terapia em grupo; situa a TCC em grupo no contexto das terapias para o TOC e expe a agenda da sesso, dando oportunidade para os pacientes e familiares exporem suas opinies, fazerem perguntas, etc. Distribuio do Manual da Terapia A seguir distribudo o Manual da Terapia. O coordenador explica o contedo do manual: roteiro das sesses, folhas de exerccio, etc. Expe as regras e combinaes a serem seguidas (pg.2), ressaltando a importncia da assiduidade, pontualidade e realizao dos exerccios, e explica como se desenrolam as sesses: reviso das tarefas de casa, breve explanao, exerccios da sesso e combinaes das novas tarefas de casa. Identificando os sintomas do TOC A primeira meta da TCC para o TOC a identificao dos sintomas do transtorno. importante que o paciente consiga reconhecer fenmenos que ocorrem na sua mente ou na sua conduta e so tpicos do transtorno: obsesses, compulses, compulses mentais e evitaes; afetos negativos, como medo, aflio, tristeza; e manobras realizadas para diminuir ou neutralizar esses afetos. Para tanto, o terapeuta faz uma breve explanao sobre os sintomas do TOC, procurando exemplific-los a partir dos relatos dos participantes na apresentao. Aborda, ainda, a incidncia e a prevalncia do TOC, bem como as razes de sua gravidade: curso e impacto na vida pessoal e familiar. A seguir apresentado um breve resumo dos conceitos bsicos. O que TOC e quais so os seus sintomas O TOC se caracteriza pela presena de obsesses e/ou compulses suficientemente graves para ocupar boa parte do tempo do paciente (pelo menos uma hora por dia), causando desconforto ou um comprometimento importante das

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atividades dirias, do desempenho profissional e das relaes interpessoais e familiares. O que so obsesses? So idias, pensamentos, imagens, palavras, frases, nmeros ou impulsos involuntrios que invadem a conscincia de forma repetitiva e persistente. O indivduo, por sua vez, mesmo desejando ou fazendo esforos, muitas vezes no consegue afastar ou suprimir esses pensamentos. As obsesses so sentidas como estranhas ou imprprias e geralmente acompanhadas de medo, angstia, culpa ou desprazer. Em geral, so tomadas como verdadeiras e, mesmo quando consideradas absurdas ou sem lgica, causam aflio, compelindo o indivduo a fazer algo ou a evitar fazer algo (dependendo do tipo de obsesso) a fim de se livrar do medo (neutraliz-las). Exemplos incluem lavar as mos, fazer verificaes, repetir tarefas para que no aconteam falhas e para o indivduo no ser responsabilizado, evitar tocar em objetos considerados perigosos, contar, etc. As obsesses mais comuns relacionam-se a: Sujeira ou contaminao; Dvidas; Simetria, perfeio, exatido ou alinhamento; Agresso, preocupao em ferir, insultar ou agredir outras pessoas; Contedo sexual obsceno ou imprprio; Armazenagem, poupana, guardar coisas inteis ou economizar; Somticas; Religiosas: pecado, culpa, escrpulos; Mgicas: nmeros especiais, cores, datas e horrios.

O que so compulses? So comportamentos ou atos mentais repetitivos, executados em resposta a obsesses, ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigorosamente, como lavar as mos, contar, repetir frases ou nmeros, fazer verificaes, alinhar, guardar ou armazenar, repetir perguntas, etc. As compulses produzem o alvio momentneo da ansiedade, sendo que o indivduo levado a execut-las toda vez que sua mente invadida por uma obsesso. No possuem uma conexo realstica com o que desejam prevenir (por exemplo: apagar e acender a luz seis vezes para impedir um acidente de carro). As compulses mais comuns so: Lavagem ou limpeza; Verificaes ou controle; Repeties ou confirmaes; Contagens; Ordem, arranjo, simetria, seqncia ou alinhamento; Acumular, guardar ou colecionar coisas inteis; Compulses mentais: rezar, repetir palavras, frases, nmeros Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar.

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Tambm comum a lentido na execuo de tarefas, a protelao e, em particular, as evitaes. O que so compulses mentais? Algumas compulses no so percebidas pelas demais pessoas porque so realizadas mentalmente: repetir palavras especiais ou frases/rezas, relembrar imagens ou cenas, fazer contagens ou repetir nmeros, fazer listas, marcar datas, tentar afastar pensamentos indesejveis substituindo-os por pensamentos contrrios, etc. O que so evitaes? Em funo de seus medos, o portador de TOC passa a evitar tocar em objetos e freqentar certos lugares ou afastar certos pensamentos que, no seu entender, podem provocar desastres ou condenaes. Exemplos: no tocar em objetos, mveis ou utenslios considerados contaminados; no se sentar em sofs, camas ou assentos de nibus por medo de contaminao ou sujeira; no tocar em dinheiro, trincos de porta, no cumprimentar pessoas, etc. sem lavar as mos depois; no usar banheiros pblicos; no entrar em casa com os sapatos ou roupas usados na rua; no freqentar lugares pblicos, como hospitais, praas, considerados sujos ou contaminados; no passar por baixo de escadas, no pronunciar determinadas palavras; procurar livrar-se de pensamentos que assustam, etc. Neutralizao A neutralizao diz respeito a todas as manobras que o paciente inicia voluntariamente, como rituais, repetir perguntas ou explicaes, substituir pensamentos, buscar reasseguramentos. A neutralizao tem o objetivo de reduzir o medo, a aflio, a responsabilidade, a dvida ou o risco imaginado. Pode ser encoberta (mental) ou manifesta. Pesquisas tm demonstrado que o fato de o indivduo utilizar diferentes formas de neutralizao impede que seus medos desapaream naturalmente, pois as oportunidades de confirmar se os medos so verdadeiros ou no, so perdidas. Na dvida, o indivduo segue realizando os rituais, e o fato de eles provocarem alvio aparece como uma prova de que seus medos so verdadeiros. Alm disso, o esforo em neutralizar os medos faz com que as obsesses aumentem em intensidade e freqncia. Esforar-se por afastar um pensamento ruim faz com que ele ocorra ainda mais intensa e freqentemente. Junto com a neutralizao, o indivduo adota outras manobras para controlar seus medos: ficar permanentemente com a ateno focalizada em certos temas ou, ento, vigiando objetos, situaes, lugares, pessoas que possam desencadear suas obsesses. Essa hipervigilncia faz com que as obsesses sejam ainda mais freqentes e intensas. como diz o ditado, quanto mais se pensa no demnio, mais ele aparece, ou quanto mais a pessoa se preocupa com sujeira, mais v sujeira. Informaes adicionais importante que o paciente se informe e saiba tudo sobre o TOC. Isso o ajudar a identificar os sintomas e adotar novas formas de lidar com eles. Isso particularmente importante porque, muitas vezes, j se habituou aos rituais, que passaram a fazer parte da sua maneira corriqueira de funcionar, perdendo a noo do que normal e do que exagerado, convivendo com seus sintomas com naturalidade, mesmo que eles lhe tomem muito tempo. Informaes adicionais podem ser buscadas no site www.ufrgs.br/toc e nas associaes de portadores do TOC. Recomenda-se tambm a leitura de folhetos e do

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livro Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo, do Dr. Aristides V. Cordioli, editado pela Artmed de Porto Alegre, que se destina a familiares e portadores do TOC e pode ser adquirido pela Internet (www.livrariasaraiva.com.br) ou diretamente na Editora Artmed, pelo telefone (51) 3330.3444. Exerccio prtico: elaborao da lista de sintomas Uma vez tendo compreendido o que o TOC e quais so os seus sintomas, o passo seguinte da terapia de exposio e preveno da resposta a elaborao, pelo paciente, da lista dos seus sintomas. Essa tarefa iniciada ainda durante a primeira sesso, mediante a leitura da Lista Yale-Brown de Obsesses e Compulses (YBOCS checklist) e da lista de evitaes (pg. 10 e 15) por um dos participantes. Aps a leitura, o terapeuta abre espao para o esclarecimento de dvidas. A lista de sintomas (pg. 9) deve ser preenchida em casa, no intervalo at a prxima sesso. importante que ela contenha o mximo possvel de detalhes, especificando locais, situaes, objetos que desencadeiam obsesses ou levam realizao de rituais ou evitaes, tempo despendido, alm de nmero de vezes que um comportamento repetido. A lista servir de base para a TCC. importante identificar as situaes, objetos, locais ou pessoas que desencadeiam os sintomas referidos nos dois materiais lidos anteriormente. A seguir so apresentados alguns exemplos. Obs.: No preencher as colunas do grau de aflio, que sero preenchidas na prxima semana. Situaes ou objetos que desencadeiam medo de sujeira ou contaminao Segurar trincos de portas; Segurar corrimos de nibus ou escadas; Pisar no tapete em casa ou no escritrio; Usar banheiros em shoppings ou cinemas; Usar banheiros em rodovirias, avio ou nibus; Sentar em sofs ou cadeiras de salas de espera; Andar com os sapatos dentro de casa.

Situaes ou objetos que desencadeiam medo de ferir os outros Ver facas ou tesouras na mesa; Segurar facas ou tesouras; Usar a faca de cozinha para cortar frutas ou vegetais; Ver uma faca grande ou punhal; Usar uma faca grande ou punhal; Abraar ou segurar um familiar tendo uma faca na mo; Andar perto de uma janela ou sacada com outra pessoa; Segurar um filho perto de uma janela ou escada.

Situaes ou objetos que desencadeiam dvidas e necessidade de realizar verificaes Portas e janelas ao sair de casa;

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Portas e janelas ao deitar; Gs ao sair de casa; Gs ao deitar; Geladeira ao deitar; Torneiras ao sair de casa; Eletrodomsticos ao sair de casa; Porta do carro ao sair do veculo.

Situaes que desencadeiam medo de doenas Andar em hospitais; Usar telefones pblicos; Usar banheiros pblicos; Sentar em salas de espera de hospitais; Sentar em bancos de praas freqentadas por gays; Guardar frutas e mercadorias do supermercado; Cumprimentar determinadas pessoas (homossexuais, aidticos, pessoas com cncer, etc.).

Tarefas para casa 1) Leia atentamente os itens Informaes gerais e Apresentao do presente manual. 2) Leia o folheto Transtorno obsessivo-compulsivo: perguntas e respostas e anote suas dvidas para que sejam discutidas na prxima sesso. Leituras adicionais: Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo do Dr. Aristides V. Cordioli editado pela Artmed de Porto Alegre e o site www.ufrgs.br/toc. 3) Releia cuidadosamente a Y-BOCS checklist e a lista de evitaes e procure identificar comportamentos, preocupaes excessivas, pensamentos, medos ou evitaes que voc considera como seus possveis sintomas do TOC. Depois, transcreva-os para a lista de sintomas. Ao lado de cada sintoma, anote a letra O para obsesses, C para compulses e E para evitaes. Nas colunas da direita, anote o tempo que os sintomas tomam na sua rotina diria (em horas ou minutos) e o nmero de vezes que voc os executa nos casos de rituais ou evitaes. Exemplo: Situao: ao sair de casa; Sintoma: verificar a fechadura da porta (C); Tempo (durao): 2 minutos; N vezes: 3. Anote suas dvidas para discuti-las no grupo. Deixe a coluna Grau de aflio em branco, para ser preenchida na prxima semana. Se possvel, pea a ajuda de um familiar prximo e traga a folha preenchida para a prxima sesso. Avaliao da sesso pelos participantes Antes de finalizar a sesso, o terapeuta solicita a cada um dos participantes uma avaliao da sesso. Esta uma atividade rpida que dura entre cinco e dez minutos. Como a primeira vez que a avaliao feita, interessante comentar que esta tarefa ser uma rotina do final de todas as sesses, e tem como objetivo ressaltar o que cada um considerou de mais til ou relevante. necessrio ser objetivo e administrar o tempo para no estender a sesso alm das duas horas programadas, solicitando que os participantes sejam breves, estabelecendo um tempo para cada um se

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manifestar, interrompendo manifestaes muito extensas (a fim dar oportunidade a todos). Pode-se iniciar a atividade com uma solicitao do tipo: Gostaria que cada um de vocs expressasse perante o grupo o que achou da sesso, especialmente o que considerou mais importante para si. Dependendo do tempo disponvel, o coordenador poder, ainda, estimular a interao entre os participantes e a troca de opinies ou solicitar avaliaes sobre tarefas especficas, estendendo um pouco mais a tarefa: O que voc achou dos exerccios prticos?, Conseguiu compreender as explanaes?, etc. importante que todos se manifestem, pois isso, alm de aumentar o sentimento de pertencer a um grupo e melhorar a adeso ao tratamento, permitir corrigir eventuais falhas ou dificuldades.

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SESSO 2 As causas do TOC e o modelo comportamental

Agenda Reviso da sesso anterior e das tarefas de casa: esclarecimento de dvidas sobre as informaes contidas no folheto e sobre a elaborao da lista. Reviso das listas individuais. Informaes adicionais sobre o TOC: causas biolgicas; causas psicolgicas; os medos e a aprendizagem: as diferentes formas de eliminar ou neutralizar os medos no TOC; a relao entre obsesses e compulses, os fundamentos da teoria comportamental, e o modelo comportamental do TOC Elaborao das listas individuais de sintomas (em duplas) e avaliao do grau de ansiedade subjetiva (SUDS - Subjective Unities of Distress) associado a cada sintoma. Tarefas para casa: elaborao final da lista de sintomas (checklist) e das evitaes, pontuao pela escala SUDS e hierarquizao de acordo com o grau de dificuldade. Avaliao da sesso pelos participantes.

Reviso da sesso anterior O terapeuta d incio sesso revisando individualmente os deveres de casa e esclarecendo eventuais dvidas sobre as informaes contidas no folheto e sobre a elaborao da lista. Perante o grupo, o terapeuta faz uma reviso das listas individuais de sintomas elaboradas em casa, tendo como objetivo que o paciente consiga identificar e discriminar seus sintomas: o que so e quais so suas obsesses, rituais ou compulses e evitaes. A seguir, feita uma breve explanao sobre as causas do TOC e o modelo comportamental, base da terapia de exposio e preveno da resposta. Sumrio da explanao As provveis causas do TOC Infelizmente, as causas do TOC ainda no so bem esclarecidas. As especulaes so muito variadas, e vo desde msticas ou religiosas, passando por fixaes na fase anal do desenvolvimento psicossocial, segundo a teoria psicanaltica, at hipteses mais recentes, que sugerem disfunes da qumica cerebral relacionadas com a serotonina, uma substncia produzida pelo prprio crebro e que envolve os circuitos cerebrais que conectam as reas frontais a zonas mais profundas (os chamados gnglios da base). Alm da neuroqumica, infeces e traumatismos cerebrais, fatores de ordem psicolgica, e at mesmo ambientais, podem contribuir para o aparecimento dos sintomas, o que leva a supor que possam existir distintos subgrupos de TOC, tanto na forma como se manifestam os sintomas como na resposta aos tratamentos. Os fatores de ordem biolgica A hiptese de que o TOC se deve a fatores de ordem biolgica tem vrias evidncias a seu favor:

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Diminuio dos sintomas com o uso de medicamentos que elevam os nveis de serotonina no crebro, ativando a chamada funo serotonrgica cerebral e os circuitos relacionados do crebro. Aumento do fluxo sanguneo cerebral em certas regies do crebro de portadores do TOC: regies rbito-frontais e nos ncleos da base. Esta alterao observvel em um exame chamado SPECT. Aumento no metabolismo da glicose em certas regies do crebro (crtex frontal, giro cngulo e ncleo caudado) em pacientes com TOC. Esta alterao observvel na tomografia por emisso de psitrons (PET). Pacientes que responderam ao tratamento com terapia comportamental e medicamentos antiobsessivos tiveram uma reduo do metabolismo da glicose nestas mesmas regies. Sintomas obsessivo-compulsivos podem surgir aps doenas ou problemas cerebrais, como encefalite, traumatismo cranianos, Coria de Sydenham. O TOC freqentemente associado com uma doena neurolgica chamada de transtorno de Gilles de la Tourette (ST), caracterizada por tiques motores e vocais. possvel alcanar a reduo dos sintomas obsessivo-compulsivos atravs de neurocirurgia em pacientes refratrios s demais terapias (cingulotomia ou leucotomia). Elevada incidncia (em torno de 60%) de sintomas obsessivo-compulsivos, geralmente transitrios, durante infeces por estreptococo beta-hemoltico do grupo A ou durante episdios de febre reumtica em crianas e adolescentes. Esta alterao provavelmente est relacionada a mecanismos de autoimunidade. Maior incidncia (cinco vezes mais) do transtorno em familiares de portadores do TOC, especialmente quando o incio precoce e associado a tiques, quando comparados populao em geral. Em gmeos, aparentemente, a incidncia 20 a 40 vezes maior do que na populao em geral.

Fatores psicolgicos: aprendizagens e crenas errneas Tem sido amplamente comprovado e, atualmente, em geral aceita a hiptese de que os rituais ou compulses esto relacionados com as obsesses: so estratgias utilizadas (aprendidas) pelos pacientes para neutralizar a aflio e o desconforto que acompanha as obsesses. Os comportamentos evitativos, to comuns no TOC, teriam esta mesma funo: so estratgias aprendidas em certo momento da vida para lidar com os medos e geralmente desadaptativas por serem excessivas e limitarem a vida dos portadores. De fato, terapias comportamentais que levam ao enfrentamento de tais medos mediante a exposio e preveno de rituais podem levar ao completo desaparecimento dos sintomas, mesmo quando provocados por problemas neurolgicos. Existem tambm evidncias de que no TOC so comuns pensamentos e crenas distorcidas como exagerar o risco de contrair doenas, de se contaminar, exagerar a responsabilidade que o indivduo tem de provocar ou impedir que eventos ruins aconteam (Se meu carro for roubado e eu no tiver verificado se a porta estava bem fechada, a responsabilidade ser toda minha), com perfeccionismo (no posso falhar) ou a valorizao extrema dos pensamentos e do controle (Se eu tenho um pensamento ruim, posso pratic-lo! ou Pensar em algo ruim pode faz-lo acontecer), com a necessidade de ter certezas para no cometer falhas (Se eu falhar, no iro

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me perdoar!). Acredita-se que tais crenas contribuam para o surgimento e a manuteno do TOC. E trabalhos mais recentes tm demonstrado que a terapia cognitiva, ou seja, a correo de tais crenas e de pensamentos distorcidos, efetiva na reduo dos sintomas obsessivo-compulsivos. No tratamento do TOC, os medicamentos regularizariam possveis disfunes da neuroqumica cerebral envolvendo a serotonina, e a TCC corrigiria as aprendizagens errneas, os pensamentos e as crenas disfuncionais. A terapia comportamental A TCC em grupo se baseia na teoria comportamental e cognitiva do TOC. Na sesso de hoje, tomaremos contato com a teoria comportamental do TOC, que serve de base para algumas das tcnicas utilizadas no tratamento dos seus sintomas, desenvolvidas especialmente na Inglaterra durante a dcada de 70 e divulgadas mais intensamente na dcada de 80 (Marks et al., 1975). Essas tcnicas, junto com os medicamentos, so consideradas os tratamentos de primeira escolha para o TOC na atualidade. De forma resumida esta teoria considera que os medos so aprendidos ao longo da vida. Para desaprend-los, o indivduo solicitado a se expor de forma gradual (exposio) s situaes que os provocam, e a abster-se de executar os rituais quando sentir necessidade (preveno da resposta). Alm disso, existem recursos (tcnicas cognitivas) para corrigir pensamentos e crenas distorcidas eles sero aprendidos nas prximas sesses. A teoria comportamental A teoria comportamental se preocupa em explicar por que as pessoas, ao longo da vida, adquirem medos diante de objetos ou situaes que normalmente no representam qualquer perigo e adotam formas erradas de lidar com eles. O TOC, de acordo com esta teoria, uma doena caracterizada por medos excessivos adquiridos (aprendidos) em certos momentos da vida. Esses medos adquiridos so considerados aprendizagens erradas e que podem ser desaprendidos (Mowrer, 1939). Como as obsesses e compulses so aprendidas. Segundo a teoria da aprendizagem, obsesses so pensamentos, idias, imagens ou palavras aos quais, por algum motivo, medos ficaram associados (condicionamento). Para se livrar desses medos (ou neutraliz-los), o indivduo realiza rituais ou evita entrar em contato com os objetos ou situaes que os provocam (por exemplo, tocar em objetos considerados sujos, tocar em dinheiro e no lavar as mos depois, etc.). Resumo da teoria e alguns termos importantes Condicionamento: Por alguma razo desconhecida, em indivduos predispostos, em determinado momento, objetos ou situaes que normalmente no provocam nenhum medo (neutros), como banheiros, corrimos, facas, nmeros, cores ou at mesmo pensamentos, passam a representar uma provocao (ficam associados a medos). Generalizao: Os medos so estendidos a outras situaes ou objetos prximos ou semelhantes, que at ento eram neutros, pois no provocavam nenhuma reao.

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Reforo: O indivduo descobre (aprende) que rituais, compulses e evitaes aliviam os medos, mesmo que apenas temporariamente, e passa, ento, a repeti-los. Manuteno dos sintomas: Devido s repeties, o paciente perde a oportunidade de comprovar se seus temores so verdadeiros ou no; ele prefere continuar repetindo os rituais, perpetuando, desta forma o TOC. Reforo das crenas erradas: O alvio obtido com a realizao dos rituais refora a idia (crena errnea) de que os medos podem ser verdadeiros e de que se deve, portanto, continuar repetindo-os (Mowrer, 1939; Salkovskis et al., 1998; Salkovskis, 1999).

A terapia comportamental do TOC parte do princpio de que medos que foram aprendidos podem ser desaprendidos atravs da exposio e preveno da resposta/rituais.

Herana gentica, disfuno neuroqumica Indivduo hipersensvel (perfeccionismo/culpa excessiva)

Influncias ambientais, aprendizagem

Estmulo ou situao desencadeante

Alvio

Idia invasiva (obsesso)

Neutralizao (rituais, evitao)

Desconforto emocional (medo, aflio)

Figura 1. Como o TOC mantido, de acordo com o modelo comportamental

Exerccios prticos Avaliao do grau de ansiedade subjetiva (escala SUDS) associada aos sintomas. Elaborao das listas individuais de sintomas (em duplas).

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Figura 2 Escala SUDS

A escala SUDS contnua e vai de 0 a 10 pontos. Os pontos so notas que o prprio paciente atribui aos seus sintomas ou aos sentimentos que tem naquelas situaes em que sua mente invadida por uma obsesso ou quando obrigado a executar um ritual. A escala tem alguns pontos de referncia, embora qualquer nota, de 0 a 10, possa ser atribuda. O terapeuta explica a escala ao grupo e pede que os participantes dem exemplos de sintomas, atribuindo notas. Para a atribuio das notas, os seguintes critrios devem ser seguidos: grau 0: ausncia de qualquer ansiedade ou desconforto; grau 2,5: ansiedade leve; intermediria entre 0 e 5; grau 5: ansiedade moderada;

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grau 7,5: ansiedade intensa; intermediria entre 5 e 10; grau 10: ansiedade extrema.

Exerccio em grupo: reviso das listas individuais de sintomas e quantificao da ansiedade 1) Leia a sua lista de sintomas para seu colega e veja se vocs concordam quanto identificao de sintomas. Se, ao ouvir os sintomas do colega, voc identificou algum que no havia lhe ocorrido durante a elaborao da sua lista, acrescente agora. 2) Revise a sua lista de sintomas e selecione a situao em que voc sente mais aflio e a situao que provoca menos aflio. Com base na escala, atribua uma nota para o grau de ansiedade ou aflio que voc imagina que sentiria nessas situaes e escreva a nota na coluna Grau de aflio (pg. 9). Tarefas para casa 1) Procure, na sua lista, situaes nas quais voc se sente compelido a realizar um ritual (por exemplo: lavar as mos, verificar, repetir, alinhar, contar) e atribua uma nota para o grau de aflio que voc sente antes de executar o ritual e depois de tlo executado. Depois, preencha o exerccio abaixo: Situao 1: ______________________________________________________ Ritual que compelido a realizar: ___________________________________ Grau de aflio: antes do ritual: ____________; depois do ritual: ___________ Situao 2: ______________________________________________________ Ritual que compelido a realizar: ___________________________________ Grau de aflio: antes do ritual: ____________; depois do ritual: ___________ 2) Complete a Lista de Sintomas e atribua notas para o grau de aflio associado a cada um deles na coluna Grau de aflio. 3) Ponha um nmero ao lado esquerdo de cada sintoma, classificando-os em ordem crescente, do mais leve para o mais grave, tendo em vista o grau de aflio que cada um provoca. Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar a sesso, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, mais til ou importante para si.

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SESSO 3 A terapia de exposio e preveno da resposta e rituais

Agenda Reviso do exerccio de registro de situaes ativadoras de rituais e da lista hierarquizada de sintomas e evitaes. Explanao sobre os fundamentos da terapia comportamental: exposio e preveno da resposta / rituais e o fenmeno da habituao. Exerccios prticos: demonstraes e exerccios prticos de exposio e preveno de resposta. Tarefas de casa: escolha individual dos objetivos da semana, de acordo com a lista hierrquica. Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas de casa Como de costume, o terapeuta inicia a sesso expondo a agenda e, em seguida, revisa as tarefas de casa. Para isso, solicita que cada participante leia sua lista dos sintomas perante o grupo, incluindo as informaes sobre tempo que os sintomas ocupam no dia-a-dia, nmero de vezes que os sintomas so executados e o grau de aflio associada a eles. A ocasio propcia para o esclarecimento de dvidas, tendo em vista seu objetivo inicial: fazer com que os pacientes sejam capazes de identificar e distinguir os sintomas do TOC e troquem experincias, descobrindo que outras pessoas tm problemas semelhantes aos seus (universalidade do problema) e que, portanto, eles no esto sozinhos. Fundamentos da terapia comportamental A terapia comportamental tem por objetivo levar o indivduo a perder os medos adquiridos ao longo da vida que comprometem seu desempenho e suas relaes interpessoais, alm de acarretar grande sofrimento. Para isso, busca substituir formas erradas de lidar com esses medos as quais, na verdade, ajudam a mant-los e ensinar novas formas, que podem elimin-los completamente. A terapia comportamental, tambm chamada de terapia de exposio e preveno da resposta, leva o indivduo a descobrir (aprender) que sua ansiedade, aflio ou medos, embora desagradveis, desaparecem espontaneamente caso ele se exponha (enfrentando, tocando, deixando de evitar) por um tempo suficiente e de forma repetida aos objetos ou situaes que evita (exposio) e se abstenha de realizar os rituais (preveno da resposta) que produzem alvio ao seu desconforto. E mais: com a repetio dos exerccios, a aflio sentida cada vez menor, podendo desaparecer por completo. Este fenmeno chamado de habituao. Vejamos esses conceitos importantes de forma mais detalhada. A terapia comportamental utiliza a exposio e a preveno da resposta e rituais para provocar o fenmeno da habituao, que consiste na diminuio gradual e espontnea dos sintomas quando se permanece em contato com situaes ou objetos que provocam medo de forma repetida.

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Habituao A terapia comportamental se baseia no fenmeno da habituao, ou seja, a ansiedade e, conseqentemente, os sintomas fsicos e psicolgicos que o indivduo sente (taquicardia, suor nas mos, falta de ar, medo de perder o controle, apreenso) desaparecem espontaneamente (num perodo entre 15 minutos e 3 horas) sempre que o indivduo se expe de forma prolongada ou repetida a situaes ou objetos que provocam medos (Hogdson & Rachman, 1972; Roper et al.,1973; Rachman et al., 1976). Alm disso, o desaparecimento mais rpido caso a exposio seja repetida. A cada exposio, a intensidade e a durao dos sintomas so menores. E, por mais intensa que seja a aflio, ela desaparece com o passar do tempo. Muitos pacientes temem o aumento inicial da ansiedade, mas a experincia tem demonstrado que ela no apresenta nenhum risco de enfarte, descontrole emocional, loucura ou de se tornar eterna, especialmente se os enfrentamentos forem graduais. O desaparecimento dos sintomas fsicos e da ansiedade ocorre durante o exerccio (habituao durante a sesso) e no intervalo entre as exposies (habituao entre as sesses). Exposio A exposio o principal recurso de que se dispe para perder medos. Consiste em pr o indivduo em contato direto ou no nvel da imaginao com objetos ou situaes dos quais ele tem medo e que, por este motivo, so evitados. A exposio pode ser feita at mesmo a pensamentos considerados ruins e que so mantidos afastados da mente em virtude da aflio que provocam. Esta modalidade pode ser realizada evocando-se intencionalmente os pensamentos que normalmente se procura afastar da mente. Seu efeito principal, como j vimos, a habituao. Perodos longos de exposio so mais efetivos do que exposies breves e interrompidas. Exposies dirias so preferveis nos casos mais graves. O ideal que os exerccios durem entre uma e duas horas dirias (no mnimo, 45 minutos), e eles no devem ser interrompidos enquanto os nveis de ansiedade estiverem elevados (em torno de 30 minutos) (Baer, 2000; Steketee, 1999). A exposio pode ser feita in vivo, quando h um contato fsico direto com objetos, mveis, roupas, partes do corpo, locais evitados, etc., ou no nvel da imaginao, evocando pensamentos ruins, frases, palavras, nmeros, imagens ou cenas horrveis, normalmente mantidas afastadas da mente. A exposio pode ser auxiliada pela modelao, que a realizao da exposio pelo terapeuta ou por outro paciente do grupo, sendo que o paciente apenas observa (passiva) ou participa (ativa). Preveno da resposta / rituais A preveno da resposta consiste no ato de se abster de realizar rituais, compulses, compulses mentais ou quaisquer manobras destinadas a neutralizar a ansiedade e o medo que acompanham as obsesses ou seriam sentidos caso as referidas manobras no fossem realizadas. Exemplos: abster-se de lavar as mos ou o corpo aps tocar em objetos contaminados, realizar verificaes desnecessrias ou repetidas, realizar contagens, afastar pensamentos horrveis da cabea, repetir aes, palavras, frases, alinhar objetos como roupas, toalhas, colchas, cadaros de sapato, etc. Exposio + Habituao Preveno da resposta/ rituais Eliminao dos sintomas

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Exerccios para obsesses puras e pensamentos ruins Algumas estratgias aparentemente efetivas tm sido sugeridas para pacientes que apresentam predominantemente obsesses puras, ou seja, no acompanhadas de rituais: Exposio em imaginao: lembrar pensamentos ou imagens consideradas horrveis vrias vezes ao dia e durante o tempo necessrio para que a aflio desaparea (por exemplo: durante 15 minutos, trs a quatro vezes ao dia). Repetir mentalmente vrias vezes ou escrever palavras ou frases que provocam medo (encher uma folha de papel). Fazer um pequeno texto (mais ou menos uma pgina) descrevendo uma cena horrvel e ler o texto repetidamente (cinco a dez vezes, trs vezes ao dia). Gravar o texto horrvel numa fita e ouvi-lo repetidamente (cinco a dez vezes, trs vezes ao dia).

Cabe ao terapeuta indicar ou prescrever esses exerccios, de acordo com os sintomas especficos de cada paciente. As leituras ou gravaes devem durar o tempo necessrio para que ocorra a habituao. Recomendaes que auxiliam a eliminar pensamentos ruins No procure afastar ou lutar contra os pensamentos indesejveis. Procure no ficar se esforando para perceber quando um pensamento ruim est invadindo sua cabea. Quanto mais voc se preocupar com eles, mais intensos eles se tornaro (efeito do urso branco) (Lavy et al., 1990; Rachman, 1998). No d importncia aos pensamentos ruins. Quando um pensamento ruim invadir sua cabea, simplesmente no d nenhuma importncia a ele e no faa nada para afast-lo: quanto maior a preocupao, mais eles iro aparecer (efeito do urso branco). No procure neutralizar um pensamento ruim com um pensamento bom (por exemplo, repetindo a frase Sou uma pessoa boa depois de ter tido o pensamento horrvel de envenenar o filho) ou repetindo uma palavra, um nmero, contando ou rezando. Procure lembrar propositalmente tais pensamentos e mantenha-os na mente o mximo de tempo que puder, at no sentir mais nenhuma aflio.

O pare de pensar! ou pare com isso! ou pare! Esta uma estratgia indicada para reduzir ruminaes obsessivas (dvidas), rituais mentais (repetir, contar, rezar, substituir pensamentos, tentar afastar ou substituir pensamentos ruins, ruminaes de dvidas) ou mesmo para ser usada no momento em que o paciente se surpreende executando rituais que j se tornaram hbitos e no so mais precedidos por cognies ou por um desconforto perceptvel. O paciente deve, primeiramente, aprender a identificar quando sua mente invadida por uma dvida que no consegue esquecer ou sobre a qual no consegue parar de pensar, dedicando-se a repetir para si mesmo (ruminar) argumentos a favor ou contra aquela dvida, possveis opinies das outras pessoas, conseqncias imaginadas, etc., a fim de chegar a um estado de absoluta certeza, o que muitas vezes impossvel.

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Por outro lado, o paciente deve identificar as manobras de pensamento que realiza para se livrar de um pensamento ruim, de uma aflio (ritual mental), ou mesmo quando inicia um ritual manifesto de forma quase automtica (verificao, lavao, repetio), eventualmente no precedido de aflio ou de qualquer tipo de pensamento (cognio), como tocar, estalar os dedos, etc. Ao perceber tais fatos ou atividades, o paciente deve repetir em voz alta: Pare! ou Pare com isso!, procurando interromper a ruminao, compulso ou manobra de neutralizao. Juntamente com a frase, pode-se dar uma batida forte na mesa, bater palmas, dar um piparote com um atilho de borracha no pulso ou buscar outra forma de estmulo desagradvel a fim de se distrair e cortar o fluxo do pensamento. Por fim, o paciente deve procurar envolver sua mente com outra idia, com um estmulo mais atraente (ler, ouvir msica) ou envolver-se numa tarefa prtica.

Exerccio prtico de exposio e preveno da resposta/ rituais Uma vez encerrada a explanao, o terapeuta far demonstraes e exerccios prticos de exposio e preveno de resposta/ rituais (modelao), demonstrando o fenmeno da habituao. Para tanto, o terapeuta dever ter uma caixa com vrios objetos sujos ou contaminados preparada com antecedncia. A caixa pode conter um sabonete usado, uma esponja usada, embalagens de venenos, mata-mosquitos, brinquedos de criana usados, preservativos fora da embalagem, seringas usada (sem a agulha), cdulas de dinheiro, etc. A caixa ser passada entre os participantes, e cada um dever apanhar um objeto que lhe provoque nojo ou aflio e ficar segurando-o durante alguns minutos. Depois que todos tiverem apanhado algum objeto, o terapeuta solicitar que cada paciente quantifique o grau de aflio que est sentindo no momento. Depois de alguns minutos, solicitar novamente que quantifiquem o grau de aflio e comparem o novo grau com o grau anterior. Em geral, h uma rpida diminuio. Depois, os objetos so trocados entre os participantes. A seguir, o terapeuta faz uma demonstrao de exposio tocando com as mos na sola dos sapatos e espalhando a contaminao pela roupa e pelo corpo, solicitando que os participantes faam o mesmo e lembrando-os de que o fato de no disporem de gua para lavar as mos significa que estaro fazendo tambm uma preveno da resposta. Dependendo das circunstncias e dos sintomas, o terapeuta pode solicitar que os pacientes toquem no trinco da porta, pisem no cho (assoalho ou carpete) com os ps descalos ou apenas com meias, toquem a tampa do vaso do banheiro, etc., sempre sem efetuar lavaes posteriores. Lembretes importantes O terapeuta solicitar a um dos participantes que leia os seguintes lembretes importantes da TCC. O sucesso da terapia depende essencialmente da realizao dos exerccios de exposio e preveno de resposta. Considera-se como tempo de exerccio o tempo durante o qual o paciente permanece em contato com objetos ou situaes evitadas, ou o perodo em que ele resiste execuo de um ritual e durante o qual sente algum grau de aflio. importante dedicar entre uma e duas horas dirias realizao dos exerccios (um mnimo de 20 horas durante toda a terapia). Repita o maior nmero de vezes que puder um determinado exerccio (exposio) e fique o maior tempo possvel sem executar o ritual ao qual est

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habituado (preveno da resposta/rituais). Em geral, depois de 15 minutos a 3 horas de exposio ou absteno de um ritual, tanto os sintomas fsicos como a aflio, desaparecem espontaneamente (habituao), e a pessoa no sente mais a necessidade de executar o ritual. Lembre-se de que muitos rituais, com o passar do tempo, incorporaram-se de tal forma rotina que acabam se tornando verdadeiros hbitos, que o paciente executa praticamente sem se dar conta. Por isso, importante identificar as situaes-gatilho que desencadeiam a necessidade de realizar os rituais (por exemplo, ao ir deitar, ao sair de casa ou ao usar o banheiro) e, com antecedncia, ficar vigilante, programando a exposio e a no-realizao de manobras de neutralizao (preveno da resposta/ rituais). Por mais impossvel que parea, e por maior que seja a aflio, ela suportvel, no enlouquece e no provoca doenas cardacas. Suportar a aflio representa uma vitria sobre o TOC e um aumento da confiana em si mesmo.

Tarefas para casa 1) Complete a Lista dos Sintomas, incluindo todos os que voc conseguir lembrar (pedir ajuda aos familiares). 2) Realize os seguintes exerccios de exposio e preveno da resposta: a)_______________________________________________________________ b)_______________________________________________________________ c)_______________________________________________________________ d)_______________________________________________________________ 3) Releia os tpicos Fundamentos da terapia comportamental (pg. 33) e Lembretes importantes (pg. 36 e 37) e anote as dvidas. Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou de mais relevante, mais til ou importante para si.

Quatro regras de ouro Enfrente as coisas de que voc tem medo to freqentemente quanto possvel. Se voc perceber que est evitando algum objeto ou situao, enfrente-o. Se voc sentir que necessita fazer algum ritual para se sentir melhor, esforce-se para no realiz-lo. Repita os passos 1, 2 e 3 o maior nmero de vezes e pelo maior tempo possvel.

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Lembretes Minha aflio no durar para sempre. Vai chegar um momento em que ela passar! Basta no fazer nada, e a aflio e a ansiedade desaparecero por si! Se eu ficar prestando ateno no que estou sentindo, o medo ficar ainda maior! Quanto mais eu me preocupar com um pensamento, mais tempo ele permanecer na minha mente!

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SESSO 4 Pensamentos e crenas distorcidas no TOC

Agenda Reviso das tarefas de casa. Explanao: a terapia cognitiva no TOC; modelo cognitivo, pensamentos automticos e crenas distorcidas tpicas do TOC. Exerccio prtico: identificao e registro de pensamentos automticos e crenas tpicas do TOC. Tarefas de casa: continuao dos exerccios de exposio e preveno da resposta/rituais; treino na identificao e registro de pensamentos automticos, crenas distorcidas e ansiedade associada. Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas de casa A reviso das tarefas de casa muito importante nesta sesso, pois esta a primeira vez que os pacientes comparecem ao grupo depois de terem tido como tarefa de casa exerccios de exposio e preveno da resposta, que so associados a um alto grau de receio devido ao aumento de aflio previsto. O terapeuta solicita que cada paciente relate sua experincia, o grau de dificuldade encontrado, bem como o nmero de vezes que conseguiu realizar os exerccios programados. Ao mesmo tempo, ele elogia o xito e o empenho de cada participante e solicita aos demais que comentem ou dem sugestes, especialmente quando algum no conseguiu realizar as tarefas ou no acredita que possa vir a consegui-lo. Ao final do relato de cada participante, em funo da dificuldade encontrada, dos rituais e obsesses eventualmente j dominados ou no, o terapeuta vai propondo os exerccios da semana seguinte. A seguir, faz uma rpida introduo sobre o modelo cognitivo e a importncia das crenas na manuteno dos sintomas e prope um aumento de dificuldade na realizao das tarefas prticas. Segue um resumo da explanao. A terapia cognitiva no TOC: o modelo cognitivo, pensamentos automticos e crenas distorcidas As pessoas se perturbam mais com o que pensam sobre as coisas do que com as coisas em si (Epitectus, 70 a.C.). Um dos efeitos do medo perturbar os sentidos e fazer com que as coisas no paream o que so (Cervantes, no livro Dom Quixote). Os portadores do TOC tm uma srie de convices ou crenas distorcidas, que interferem na forma de eles perceberem, avaliarem e interpretarem a realidade. Por exemplo, o fato de a mente ser invadida por um pensamento ruim ou agressivo interpretado como uma prova de que existe um risco de a pessoa cometer o que passou pela cabea, e que, portanto, ela deve tomar todas as precaues para que o fato no ocorra. Exemplos: Se me vem o pensamento de esfaquear meu marido, de quem eu gosto muito, devo esconder todas as facas que tenho em casa e, em hiptese alguma, estar com uma faca na mo quando ele estiver na minha presena, ou Posso ser um molestador de crianas porque eventualmente me vm esses pensamentos na cabea, ou ainda Se eu no lavar as mos toda vez que chego da rua, posso trazer doenas para dentro de casa. Assim como esses exemplos, outras

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crenas ou convices, s vezes muito rgidas quanto ao contedo e necessidade de neutralizar os medos, aumentam a intensidade e a freqncia das obsesses, bem como a necessidade de realizar rituais, evitar objetos ou situaes, afastar pensamentos indesejveis. Tais crenas ou convices, quando muito intensas ou rgidas, dificultam a realizao das tarefas de exposio e preveno da resposta. Este um dos problemas da terapia comportamental do TOC. Pesquisas e reunies entre especialistas tm chegado a um relativo consenso sobre as crenas distorcidas mais comuns nos portadores do TOC (exagerar o risco, a responsabilidade, o poder dos pensamentos, a necessidade de ter certeza, etc.). Acredita-se que a interpretao errnea ou catastrfica atribuda a certos pensamentos invasivos ou obsesses em funo das crenas tpicas de cada indivduo um fator importante para a realizao de manobras para afast-los ou neutraliz-los (rituais). E o fato de os rituais efetivamente produzirem um alvio imediato, mesmo s custas da perpetuao do transtorno, faz com que o indivduo acredite que suas crenas sejam corretas e que deve continuar realizando os rituais. Tambm, como j vimos na sesso anterior, quanto mais importncia se d a um pensamento ruim ou a uma determinada preocupao (contaminao, falha, responsabilidade) ou quanto mais se tenta afast-los, mais eles invadem a mente. Partindo da constatao da importncia das crenas no TOC, vrios autores desenvolveram exerccios que permitem corrigir essas crenas e substitu-las pelo raciocnio lgico, baseado em provas ou evidncias, e no em medos ou simplesmente convices que no tm nenhuma ou quase nenhuma base. O objetivo da terapia cognitiva identificar tais pensamentos e crenas e, atravs de seu questionamento lgico, fazer com que o paciente as coloque em dvida e, quem sabe, modifique convices muitas vezes arraigadas e muito antigas. Acredita-se que identificar e modificar as crenas possa auxiliar na adeso s tarefas de exposio e preveno da resposta e na reduo dos sintomas da doena. Alguns dos recursos de que se dispe para pr em dvida e modificar as crenas sero apresentados no presente manual. Inicialmente, importante familiarizar-se com certos conceitos da TCC: crenas errneas ou disfuncionais e pensamentos automticos. Crenas disfuncionais As crenas disfuncionais so convices permanentes, muitas vezes rgidas e absolutas, que o indivduo tem sobre si mesmo, distorcidas ou negativas sobre o mundo sua volta ou seu futuro. Tais convices foram estruturadas a partir de experincias de vida, educao, cultura ou famlia e funcionam como orientadoras da percepo, da evocao de lembranas, do estabelecimento de regras de conduta e da interpretao da realidade. Tm um grande impacto na auto-estima e moldam a auto-imagem (Beck, 1976; Beck et al., 1985). As crenas disfuncionais se expressam sob a forma de afirmaes nem sempre conscientes e aparentemente lgicas: Nada d certo comigo, Se eu me sair mal nesta prova porque sou incompetente, Sou incapaz de vencer meus medos, Tenho que tirar sempre 10, e no 9, etc. Elas podem constituir-se em verdadeiros sistemas estruturados (crenas centrais ou esquemas cognitivos): Sou menos inteligente que os outros, A sujeira sempre perigosa, Lavar as mos vrias vezes impede que eu contraia certas doenas; ou em conjuntos de regras ou suposies (crenas intermedirias): Eu deveria..., Se..., ento.... Exemplos: Se eu no verificar o gs, minha casa poder incendiar, Se alguma coisa der errado na vida de meu filho, a falha ter sido minha, Nada pode dar errado, seno no serei

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bem avaliado pelos outros, Sou insubstituvel, Tenho que ser sempre o melhor, etc. As crenas so, em geral, tomadas como verdadeiras, particularmente quando esto associadas a emoes de certa intensidade. Raramente so questionadas quanto sua veracidade. Em portadores de TOC, a capacidade de fazer raciocnios lgicos, estabelecendo concluses a partir de premissas estabelecidas, fica comprometida, sendo substituda por vrias formas errneas de pensar, raciocinar, estabelecer concluses (por exemplo, o pensamento mgico, exagero do risco, etc.): Um acidente vai ocorrer porque eu no contei at 3. Pr em dvida crenas disfuncionais, por mais arraigadas que sejam, o primeiro passo para modific-las, substituindo-as por convices ou crenas baseadas em evidncias (provas) e raciocnio lgico. Esta uma das tarefas da TCC.

Pensamentos automticos ou pensamentos intrusivos So pensamentos rpidos e involuntrios que passam pela cabea do portador de TOC, particularmente nos momentos em que emoes (medo, raiva, tristeza) so ativadas por qualquer motivo. Esto presentes junto com o fluxo normal do pensamento. Surgem espontaneamente, no resultam de reflexo ou vontade. Em geral, esto associados a emoes ou imagens; So, em geral, fugazes: interrompem o pensamento e desaparecem sem que a pessoa perceba, assim como a emoo que os acompanha. Assumem a forma verbal de uma frase abreviada (telegrfica), que o indivduo diz para si mesmo. Parecem plausveis ou razoveis e, em geral, so consistentes com o sistema de crenas do indivduo. Geralmente so aceitos como verdadeiros, sem questionamento ou avaliao. O paciente percebe mais facilmente a emoo associada do que o pensamento que a produz. Nos transtornos mentais como o TOC em geral so distorcidos, revelando uma avaliao negativa ou catastrfica de situaes, emoes, sensaes fisiolgicas, apesar de evidncias objetivas em contrrio. Geralmente no tm nenhuma utilidade; podem, entretanto, estimular a criatividade ou dar origem aflio. So previsveis em funo das crenas dominantes. Pode-se aprender a avali-los quanto sua validade e utilidade. Responder racionalmente, e no emocionalmente, aos pensamentos automticos produz mudanas positivas no afeto (Beck, 1976; Beck et al., 1985). Exemplos de pensamentos automticos no TOC: Vou ter cncer, Meu filho pode morrer, Posso contrair doenas, Vou enlouquecer, Isto pode dar azar, Fracassei, Jamais vou conseguir, Vou ter um enfarte, Esta aflio jamais vai acabar, No tenho capacidade para suportar esta aflio: ela vai me enlouquecer,

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No vou conseguir controlar meus pensamentos e vou dizer coisas horrveis, impossvel interromper os pensamentos no meio, A responsabilidade/culpa toda minha, imperdovel falhar, No posso falhar nunca, Ningum vai me perdoar, etc. A terapia cognitiva ou, como mais modernamente vem sendo chamada, terapia cognitivo-comportamental parte do princpio de que os pensamentos e crenas das pessoas exercem influncias em suas emoes e no seu comportamento, e de que a forma como os pensamentos so avaliados ou interpretados influenciada por tais sistemas de crenas, contribuindo ou eventualmente sendo a causa principal de determinados transtornos, como a depresso, transtornos de ansiedade, entre os quais se inclui o TOC.

O modelo cognitivo
Locais, situaes ou objetos Resposta emocional (medo, aflio)

Obsesses (idias, impulsos, imagens)

Pensamentos automticos (pensamentos catastrficos sobre si mesmo, os outros, a realidade ou o futuro)

Respostas fisiolgicas (taquicardia, sudorese, tremor, falta de ar) Conduta (rituais, evitao, rituais mentais)

Crenas distorcidas (excesso de responsabilidade, perfeccionismo, avaliao errnea do risco, necessidade de ter certeza,etc.)

Figura 3. O modelo cognitivo. Os pensamentos influenciam as emoes, a conduta, as respostas fisiolgicas, e so ativados pelas crenas predominantes. Obsesses so pensamentos invasivos que persistem na mente do portador de TOC devido ao significado que a pessoa d eles, e que aparece sob as forma de pensamentos automticos negativos ou catastrficos (por exemplo: Se eu tenho este pensamento agressivo porque posso comet-lo; isso significa que sou uma pessoa m, Posso ir para o inferno porque no consigo afastar esses pensamentos blasfemos, Devo ter um desvio no meu carter para ter esses pensamentos obscenos, etc.) (Rachman, 1997; Rachman, 1998). Os pensamentos automticos influenciam no s na resposta emocional, mas tambm as respostas comportamentais e fisiolgicas. A percepo da situao e a interpretao do significado dos pensamentos invasivos persistentes (obsesses) e dos pensamentos automticos so influenciadas pelas crenas ou sistemas de crenas do indivduo.

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A teoria cognitiva do TOC Os autores que se dedicam a estudar as crenas e pensamentos errneos presentes no TOC tm proposto a seguinte teoria (tambm chamado de modelo cognitivo) para explicar como essas cognies auxiliam no surgimento e na manuteno dos sintomas: Indivduos sensveis, em funo de crenas adquiridas ao longo da vida, diante de determinadas situaes, tm pensamentos que invadem a mente contra a vontade (obsesses) envolvendo a avaliao exagerada do risco e da responsabilidade em prevenir ou causar dano aos outros. A presena destes pensamentos avaliada ou interpretada de forma negativa ou catastrfica: como indicativa da possibilidade de causar dano a outros ou a si mesmo, ou como sendo responsvel por preveni-lo, etc. Tal avaliao se expressa sob a forma de pensamentos automticos negativos ou catastrficos. Surgem afetos negativos (aflio, medo, culpa, depresso), e o paciente compelido a fazer algo para se livrar da aflio ou para prevenir o que teme acontecer. A ansiedade neutralizada pela realizao de atos compulsivos, evitaes, rituais mentais (contagens, rezas) ou aes menos estruturadas: falar consigo mesmo, distrair-se, no pensar, prestar mais ateno, aumentar a vigilncia sobre os pensamentos, repetir, perguntar, verificar. Tais manobras impedem a exposio prolongada, o desaparecimento natural dos medos (habituao) e perpetuam o TOC (Rachman et al., 1978; Rachman, 1997; Rachman, 1998; Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Salkovskis et al., 1998). Ver esquema na figura 4.

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Indivduo hipersensvel (perfeccionismo/culpa excessiva)

Desencadeantes (internos/externos) Alvio Pensamentos intrusivos (dvidas, impulsos, imagens)

Neutralizao (rituais, verificaes, evitaes)

Avaliao ou interpretao errneas (responsabilidade de impedir ou causar danos, risco,etc)

Desconforto emocional (medo, aflio, ansiedade, tristeza)

Pensamentos automticos (acidente, morte, doena, ameaa, perda de controle, falhas, culpa)

Figura 4. Distores cognitivas ajudam a manter o TOC (adaptado de Salkovskis (1985, 1989; Rachman;1997 e 1998; Freeston et al.;1997).

Crenas distorcidas no TOC Especialistas reuniram-se em duas ocasies e definiram os principais domnios de crenas disfuncionais no TOC (OCCWG, 1997; Cordioli et al, 2001). Dentro de cada um desses domnios, situam-se as crenas, que so aquelas convices estveis que orientam a percepo e a conduta do indivduo e que aparecem sob a forma de afirmativas, regras e suposies. Os domnios estabelecidos pelos especialistas foram os seguintes: Responsabilidade excessiva por eventos que esto fora do prprio controle e por possveis conseqncias para si ou para os outros (rituais de limpeza, verificaes). Exemplo: Se eu no apagar e acender a luz seis vezes, minha me pode adoecer, e a responsabilidade ser minha. Avaliar de forma exagerada o risco, ou seja, superestimar a gravidade das conseqncias e as probabilidades de que eventos negativos aconteam (rituais de limpeza, lavagem excessiva, evitaes). Exemplos: Apertar as mos ou tocar em outras pessoas pode transmitir doenas, Se eu deixar o rdio-relgio ligado na tomada, a casa pode pegar fogo. Avaliar de forma exagerada a importncia dos pensamentos (pensar igual a agir ou cometer; fuso de pensamento e ao), como em obsesses, pensamentos mgicos, rituais mgicos, contagens. Exemplo: Ter

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pensamentos agressivos (ou obscenos) um sinal de que posso torn-los realidade. Preocupao excessiva com a importncia de controlar os prprios pensamentos: necessidade de ter controle total sobre pensamentos (ruminao obsessiva). Exemplo: Irei para o inferno se eu no conseguir afastar esses pensamentos sobre o demnio. Intolerncia incerteza: necessidade de ter certeza absoluta em relao ao presente e ao futuro, dificuldade de conviver com a dvida (obsesses de dvida, repeties, verificaes). Exemplo: Se eu no tiver certeza absoluta sobre algo, estou fadado a cometer erros e no serei perdoado. Perfeccionismo (simetria, alinhamento, completude, verificaes ou necessidade de fazer as coisas de forma perfeita). Exemplos: Se meu trabalho tem algum defeito, todo ele perde o valor, Uma falha sempre representa um fracasso, Uma falha sempre imperdovel, mesmo se involuntria ou nointencional.

Exerccios para casa 1) Identificao de crenas subjacentes. Liste pelo menos trs obsesses ou rituais que o afligem e identifique a crena distorcida subjacente:
Obsesses e rituais Crena

2) Identificao de pensamentos automticos e interpretaes ou crenas distorcidas, afetos disfuncionais e rituais associados. Siga as instrues a seguir e preencha a tabela. a) Lembre uma situao especfica na qual sua mente foi invadida por obsesses. b) Identifique os pensamentos automticos, a emoo sentida (medo, culpa, nojo), as interpretaes errneas e a crena subjacente, fazendo as seguintes perguntas: Que pensamentos (obsesses) invadiram minha cabea naquela ocasio ou situao? O que provocou tal pensamento (qual a situao, lembrana, pessoa, etc.)? O que passou pela minha cabea (pensamento automtico)? conseqncias eu imaginei e o que eu imaginei fazer para evit-las? O que eu fiz (ritual, evitao)? Como interpretei tal pensamento (porque ocorre, o que significa, o que poderia acontecer, quais as possveis conseqncias, qual a minha responsabilidade)? Que

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O que eu senti na ocasio (emoo, medo, aflio) e depois de executar o ritual ou de evitar o que eu temia? Qual a crena subjacente (uma ou mais dentre as vrias possveis)? Para identificar a crena subjacente, revise a lista da pgina 31-32. c) Registre na grade Registro de Pensamentos Disfuncionais da pgina seguinte.

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Registro de Pensamentos Disfuncionais (com um exemplo)

Situao Obsesso ou pensamento automtico O gs pode estar escapando Emoo associada Crena Excesso de risco e responsabilidade

Ao deitar

Medo, aflio

3) Exerccio de exposio e preveno da resposta da semana:

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar a sesso, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, mais til ou importante para si.

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SESSO 5 Excesso de risco e responsabilidade

Agenda Reviso das tarefas de casa. Explanao: crenas envolvendo avaliao exagerada do risco (medo de sujeira, contaminao, doenas) e da responsabilidade (medo de ser responsabilizado por acidentes, como incndio, roubo, doenas prprias e de outras pessoas, necessidade de fazer verificaes, etc.) e tcnicas de correo (questionamento socrtico, hipteses alternativas, busca de evidncias, clculo realista dos riscos, torta da responsabilidade, testes comportamentais e uso de lembretes). Tarefas de casa: elaborao de lembretes, novas metas de exposio e preveno da resposta, exerccios de correo de crenas disfuncionais envolvendo risco e responsabilidade.

Reviso das tarefas de casa O terapeuta solicita que cada paciente relate seus exerccios: quais as tarefas propostas, como se saiu em cada uma delas, o nmero de vezes que conseguiu realiz-las e o grau de dificuldade encontrado. Nas tarefas de exposio e preveno da resposta, solicita que o paciente relembre e conte ao grupo os pensamentos automticos que lhe passaram pela cabea na ocasio, o que sentiu, quanto tempo durou a aflio e como se deu o desaparecimento espontneo da mesma. Solicita, ainda, se houver tempo, que identifique as crenas subjacentes. Ao final de cada relato e em funo das dificuldades encontradas, prope as tarefas da prxima semana. Depois que todos encerraram, anuncia os temas das explanaes das trs prximas sesses e da presente sesso em particular, destacando a nfase dada, neste momento da terapia, identificao e correo de crenas disfuncionais simultaneamente com a continuao dos exerccios de exposio e preveno da resposta. Explanao: avaliar de forma exagerada o risco Os portadores do TOC tm a tendncia de exagerar a probabilidade ou a gravidade do perigo (risco) para si ou para os outros e de subestimar os recursos ou capacidades com os quais conta para enfrent-lo. Esta tendncia se manifesta sob a necessidade de fazer verificaes e executar rituais com a inteno de prevenir acidentes (medo exagerado de contrair ou transmitir doenas, de se contaminar ou de os familiares se contaminarem, adoecerem ou virem a falecer). Como conseqncia, o portador do TOC executa lavagens ou verificaes excessivas, repeties (para lavar bem limpo), rituais mgicos (para prevenir eventos futuros), evita contatos, alm de ter o foco de sua ateno constantemente voltado para sujeira, p, germes, contaminantes, etc., mantendo-se permanentemente hipervigilante. Exagerar o risco envolve dois componentes (Salkovskis, 1985; Van Oppen & Arntz, 1994; Freeston et al., 1996; Ladouceur et al., 1996): 1) Superestimar a probabilidade de que um evento catastrfico venha a acontecer; 2) Superestimar o impacto dos eventos negativos na vida das pessoas.

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A seguir alguns exemplos de crenas que exageram o risco: Trincos de porta e dinheiro transmitem doenas. Deve-se lavar as mos sempre que se tocar neles. Lavar bastante (o corpo, as mos, objetos, roupas, alimentos) ajuda a no contrair doenas. Se um objeto (ou roupa) cair no cho, no se deve us-lo sem antes lavar. Apertar as mos ou tocar em outras pessoas perigoso. Se minha toalha de banho encostar na toalha do meu marido, posso contrair ou transmitir doenas. No posso entrar em casa com os sapatos (ou roupas) que usei na rua: poderei trazer germes para dentro de casa, que iro provocar doenas nos meus familiares. Para corrigir esse tipo de crena, pode-se fazer os seguintes exerccios: questionamento socrtico; tcnica das duas alternativas; experimentos comportamentais; A flecha descendente; Lembretes.

Questionamento socrtico O nome desta tcnica uma homenagem ao filsofo grego Scrates (470-399 a.C.), que punha em dvida crenas arraigadas dos seus contemporneos, tendo sido acusado de corruptor da juventude e condenado morte por este motivo. Scrates ficou famoso pelo seu lema, Conhece-te a ti mesmo. Afirmava por exemplo que Sbio o que sabe que nada sabe, e que o conhecimento da verdade levava as pessoas a serem virtuosas. No tratamento do TOC, o paciente fica prisioneiro de convices e crenas das quais aparentemente no tem dvidas, mesmo que no haja nenhuma evidncia de que sejam verdadeiras. Um dos recursos para corrigir essas crenas o questionamento socrtico. Esta tcnica procura pr as crenas em dvida, questionando suas evidncias, buscar explicaes alternativas, com o objetivo de substituir a forma de pensar no-racional por um raciocnio lgico. O questionamento feito em relao s obsesses, pensamentos automticos e crenas que so ativados por determinadas situaes ou objetos usualmente seguidos da necessidade de executar algum ritual. O paciente deve, inicialmente, identificar uma situao na qual compelido a realizar rituais ou adotar comportamentos evitativos; depois, deve identificar o que lhe passou pela cabea e quais foram as conseqncias no momento (aflio, ritual). Pode tambm se perguntar: O que eu sentiria caso no executasse o ritual que normalmente executo ou no evitasse o que normalmente evito? e observar que pensamentos lhe vm cabea. O questionamento socrtico dever ser feito sobre estes pensamentos (Beck, 1976; Beck et al., 1985). Exerccio com o questionamento socrtico Lembre uma situao do dia anterior na qual voc usualmente levado a executar rituais. Depois, responda s perguntas a seguir:

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Que pensamentos passaram ou poderiam passar pela minha cabea? Que evidncias eu tenho de que esse pensamento tem fundamento? Quais so as evidncias contrrias? Existe uma explicao alternativa? Quanto (em %) eu acredito nos meus pensamentos ou medos e quanto eu no acredito? Quais as chances (de 0 a 100%) de que, tocando nas coisas que evito ou no fazendo as verificaes que fao, acontea o que eu temo (contaminao, incndio)? O que eu imagino que v acontecer se eu tocar no que evito ou no fizer as verificaes? O que de fato ir acontecer? Meus medos so baseados em alguma prova real ou so devidos ao TOC? O que mais provvel? O que ________________________ (pessoa conhecida) diria sobre meus medos? Como a maioria das pessoas se comporta em situaes semelhantes? Qual a crena subjacente ao meu pensamento automtico? (Incluir alguma crena da lista da pg. 45).

Releia vrias vezes essas perguntas e escolha algumas das situaes vividas ao longo da semana. Registre as respostas. Tcnica das duas alternativas (ou do pensamento alternativo) Uma forma mais simples de realizar o questionamento socrtico atravs da chamada tcnica das duas alternativas (Salkovskis et al., 1998). Existem duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com voc: 1) Teoria A: Voc est de fato contaminado e precisa se lavar porque pode contaminar sua famlia e ser responsvel por sua doena e morte. 2) Teoria B: Voc uma pessoa muito sensvel ao medo de ser contaminado e reage a esse medo de forma a comprometer sua vida, fazendo lavagens excessivas e at prejudiciais. Qual dessas duas alternativas a mais provvel? Para colocar esta tcnica em prtica, adote alguns dos lembretes que mais se adaptam sua situao. Escreva-os no caderno de exerccios ou num carto levado no bolso da camisa, ou faa um cartaz e cole-o na parede do quarto ou espelho do banheiro. Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, a separar os fenmenos mentais relacionados com o TOC dos demais, pois o paciente perde, em parte, a capacidade de comandar sua mquina de raciocinar que raciocina de forma errada. Ao longo das prximas pginas voc encontrar listas de lembretes, utilize aqueles que lhe parecerem teis.

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Experimentos comportamentais Uma outra forma para corrigir a tendncia a fazer predies catastrficas atravs dos chamados experimentos comportamentais. O paciente deve conduzir-se como um cientista, testando as evidncias a favor ou contra sua hiptese ou de hipteses alternativas, revisando suas hipteses depois do experimento. Como regra o experimento deve conter a hiptese a ser testada, e sua reviso depois do teste. A seguir esto algumas sugestes de exerccios: 1) Revise uma nica vez seu trabalho escrito para a faculdade, ou a carta/ofcio que escreveu e veja o que acontece (vai tirar uma nota ruim, rodar, etc.) 2) No feche a torneira do gs, no retire os aparelhos eltricos das tomadas ao sair de casa (para testar a crena de que pode ocorrer um incndio). 3) No verifique a fechadura do carro depois de fech-lo. Depois, ao voltar, verifique se a porta ficou aberta. 4) Deixe uma torneira pingando durante duas horas para ver se sua casa vai ficar inundada. Um exerccio adicional a estimativa de risco, com o ritual e sem ele.Calcule quantas casas existem na sua cidade e quantos aparelhos eltricos ficam permanentemente ligados nas tomadas. Depois, pense em quantos incndios ocorrem por dia, semana, ms ou ano devido a essa causa. Vale a pena fazer esse procedimento todos os dias? Essa medida reduz ou aumenta o risco de um incndio? Pode-se ainda conversar com especialistas, para ver se um determinado ritual protege ou na verdade aumenta o risco de acontecer algo de ruim.

Colocar crenas arraigadas em dvida o primeiro passo para modific-las.

S possvel perder medos enfrentando-os. Exemplo prtico de exagero do risco e necessidade de fazer verificaes Um paciente verificava, vrias vezes ao dia, se todos os documentos estavam na carteira, especialmente antes de sair de casa, pois temia ser preso caso fosse interpelado na rua por um guarda e estivesse sem eles. Este receio era motivo de aflio permanente e de constantes, repetidas e desnecessrias verificaes da carteira. Situao ativadora: Sair de casa. Pensamento automtico catastrfico: Se eu estiver sem meus documentos, posso ser preso. Crenas disfuncionais: Superestimar as conseqncias de estar sem documentos, superestimar a probabilidade de que tais conseqncias ocorram. Questionamentos: Evidncias a favor e contra: Tenho alguma evidncia a favor do meu pensamento? Conheo algum que foi preso por estar sem documentos? O que um advogado diria sobre esta possibilidade? Sobre a questo da probabilidade: Quantas vezes fui abordado neste ltimo ano? Quantas verificaes fiz no mesmo perodo? Em alguma ocasio, passei por

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algum constrangimento ou fui preso? Que documentos so legalmente exigidos, ou em que circunstncias so necessrios (carteira de motorista quando se est dirigindo, carto do banco quando se vai fazer uma movimentao na conta, carteira de identidade quando se vai fazer uma compra e assinar um cheque, etc.)? Responsabilidade exagerada O excesso de responsabilidade considerado por alguns o problema central do TOC, responsvel por rituais de verificao, limpeza, repeties, etc. Refere-se crena de que a pessoa tem um poder que decisivo para provocar ou impedir que desastres ou fatos negativos aconteam. Em decorrncia dessa crena, o paciente considera como sua a responsabilidade de prevenir doenas, acidentes ou danos que resultam de erros ou falhas morais involuntrias. Acredita, ainda, que qualquer influncia que se possa ter sobre um acontecimento equivale a ter responsabilidade total pelo mesmo (Salkovskis, 1985; Lopatka et al., 1995; OCDWG, 1997). Exemplos de crenas distorcidas envolvendo excesso de responsabilidade Fracassar ao prevenir (ou deixar de tentar prevenir) algum dano ou prejuzo a outras pessoas o mesmo que pratic-lo. Uma falha sempre imperdovel, mesmo que seja involuntria ou nointencional. Sou suficientemente poderoso para prevenir ou provocar desastres (mesmo no futuro ou distncia). Rituais mgicos podem evitar que as coisas que eu temo aconteam. Se meu filho/pai/me adoecer porque falhei, e todos vo me condenar. A responsabilidade no diminuda pela improbabilidade. Se algo de ruim acontecer, foi porque eu falhei; o mal poderia ter sido evitado (se eu deixei cair a bicicleta na rua e ocorreu um acidente, a culpa toda minha).

Corrigindo o excesso de responsabilidade - Questionamento socrtico E se, de fato, algum dia, acontecesse alguma das coisas que eu imagino? Qual seria a porcentagem (de 0 a 100%) da minha responsabilidade? Posso provar que a culpa foi inteiramente minha ou existem outros fatores que poderiam ter contribudo para que o fato acontecesse? Se algo semelhante acontecesse a um conhecido meu, eu o responsabilizaria inteiramente pelo ocorrido (duplo padro)? As pessoas iro me responsabilizar? O fato de eu ter pensado algo poderia ser suficiente para provocar o que aconteceu? Meus rituais de fato reduzem a probabilidade de que coisas ruins aconteam ou apenas reduzem minha aflio?

A flecha descendente Este exerccio pode ser feito pelo paciente aps ter constatado que cometeu uma falha. Ele til para avaliar a forma exagerada do risco, da responsabilidade, da necessidade de controlar os pensamentos, etc. O paciente, auxiliado pelo terapeuta,

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faz uma afirmao e, depois, vai fazendo uma srie de perguntas, como E da?, Se isso aconteceu, o que pode ocorrer a seguir?, Se isso de fato ocorreu, o que significa mim?, O que de pior pode acontecer?, at que se tenha atingido a linha base, que o pior possvel. Cada afirmativa representativa de crenas subjacentes que, no momento ou oportunamente, podem ser questionadas. Veja o exemplo a seguir.

Esqueci de revisar os cadernos do meu filho! Ele pode no ter feito os temas de casa! Certamente vai tirar uma nota ruim! Poder rodar no final do ano! A responsabilidade toda minha! Isso significa que sou uma me irresponsvel! Eu jamais deveria ter tido filhos!

Figura 5. Exemplo da tcnica da flecha descendente. As afirmativas, geralmente absolutas (tudo ou nada), podem ser questionadas com perguntas do tipo: Voc diria isso caso uma amiga sua esquecesse de revisar os temas do filho? (sobre as ltimas duas concluses), ou Mesmo que voc no tenha revisado os temas, no existe uma possibilidade de que ele tenha feito o tema sozinho?. Lembretes Alguns lembretes auxiliam o paciente a se dar conta da distoro cognitiva que ocorre em seus pensamentos automticos e crenas, reduzindo o excesso de responsabilidade e contribuindo para a no-execuo dos rituais: Isso o TOC! Cuidado com o TOC! Riscos fazem parte da vida e no h como evit-los, por mais que se queira! Ningum fica para semente! Esses pensamentos passam pela minha cabea porque so verdadeiros ou porque eu tenho TOC? No posso ver pano que saio limpando!

Outras modalidades de questionamento: a torta de responsabilidade Lembre-se de que muitos fatores concorrem para que aconteam doenas, acidentes e desastres, e de que executar rituais ou tentar prevenir essas ocorrncias negativas atravs de evitaes certamente no o que vai determinar se as coisas

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vo acontecer ou no. O exerccio a seguir, tambm chamado de exerccio da torta ou da pizza, auxiliar voc a se dar conta de que muitos fatores podem contribuir para que algo acontea e tambm de que voc se excede ao avaliar sua responsabilidade (Van Oppen & Arntz, 1994). 1) Pense em um evento que voc receia que acontea (morte, doena, contaminao, incndio) caso voc no execute seus rituais habituais (verificar, no tocar, lavar as mos). 2) Considerando que um fato desses viesse a acontecer (por exemplo: seu filho foi escola e voltou resfriado), liste, a seguir, todas as pessoas, circunstncias ou fatores que poderiam ter contribudo para o resultado. Coloque-se por ltimo na lista. 3) Divida a torta em fatias, atribuindo a cada fatia uma das contribuies listadas no item anterior. Atribua pedaos maiores a pessoas, circunstncias ou fatores que voc acredita terem maior responsabilidade pelo ocorrido. 4) Quando voc tiver terminado, observe quanta responsabilidade inteiramente sua e compare-a com a responsabilidade que dos outros fatores. 5) Compare o percentual atribudo a voc agora com o percentual usualmente atribudo antes de fazer o exerccio. Exerccio prtico com a torta da responsabilidade Imagine a seguinte situao: seu filho voltou do colgio com um forte resfriado e, como a febre estava muito alta e havia tosse associada, o mdico indicou a baixa no hospital para investigar uma possvel pneumonia. Imagina-se que os seguintes fatores ou pessoas poderiam ter contribudo para que o fato acontecesse. a) Est havendo uma epidemia de gripe na cidade. b) O filho dorme no mesmo quarto que o irmo, que j est gripado h uma semana. c) O filho foi para o colgio mal agasalhado e a temperatura mudou subitamente. d) O filho no foi vacinado contra a gripe. e) Voc esqueceu de avis-lo para pr uma blusa de l, pois tinha ouvido na TV que uma frente fria iria chegar ao estado e mudar a temperatura. Divida o crculo em branco (a seguir) em fatias de acordo com o percentual de responsabilidade de cada fator, ou seja, atribua pedaos maiores s circunstncias que voc acredita terem maior responsabilidade em relao ao ocorrido. Depois, calcule o percentual do que de fato seria a sua responsabilidade e compare o nmero com o quanto voc imaginava que fosse inicialmente.

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Epidemia Dorme no quarto com o irmo No avisou Foi ao colgio sem abrigo

No vacinou

Figura 6. Torta da responsabilidade: fatores que podem concorrer para algum contrair gripe.

Corrigindo a tendncia de superestimar probabilidades Uma distoro muito comum ligada ao excesso de responsabilidade consiste em superestimar as probabilidades de que um desastre possa acontecer. Essa superavaliao aumenta a necessidade de executar rituais, particularmente repeties e verificaes. Uma forma de corrigir essa distoro no clculo de probabilidades fazendo o seguinte exerccio: 1) Faa uma estimativa do grau de probabilidade que voc imagina para a ocorrncia de um desastre caso voc cometer uma falha, como deixar o ferro de passar ligado, esquecer de fechar o gs, deixar a torneira pingando, no tirar os aparelhos eletrnicos da tomada, esquecer o cigarro aceso no cinzeiro, etc. 2) Estabelea a seqncia de passos necessrios para que um desastre acontea. 3) Calcule os riscos ou probabilidades de que cada um dos passos ocorra. 4) Calcule as chances cumulativas (probabilidades somadas). Exemplo de tcnica para testar probabilidades A tcnica procura corrigir uma crena errnea ou distorcida (exagerar o risco e necessidade de ter certeza), solicitando ao paciente que estabelea as condies necessrias para que ocorra um desastre ou doena, e posteriormente verificando se h ou no possibilidade de existirem essas condies nas situaes que desencadeiam obsesses seguidas de evitaes ou lavaes excessivas. O exemplo para pacientes que tm medo de contrair AIDS usando banheiros pblicos, cumprimentando um aidtico, ou tocando em objetos, mveis, roupas, etc. e, por essa razo, evitam as situaes elencadas, lavam as mos ou as roupas desnecessariamente. Crena: Posso contrair AIDS usando um banheiro pblico! Por isso evito! (Exagerar o risco). Estratgias de correo cognitiva da crena distorcida:

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Primeiro passo: identificar as exigncias (condies) necessrias para se contrair HIV. Segundo passo: 1) verificar se estas exigncias foram cumpridas na situao que desencadeou a obsesso (medo de contrair o HIV). 2) supondo que no seja possvel se ter certeza, o nvel de risco justifica a evitao ou eu evito em razo do TOC? Primeiro passo: que condies seriam necessrias para se contrair doenas sentando num banheiro pblico? Para estabelecer essa seqncia de passos eventualmente o seu terapeuta poder ajud-lo, ou voc poder consultar um especialista, ou procurar a resposta em sites especializados da Internet. Condies necessrias para se contrair HIV: Uma pessoa HIV+ deveria ter usado antes o banheiro; Deveria ter um ferimento sangrando nas ndegas ou genitais; Uma razovel quantidade de sangue deveria estar no tampo do vaso do banheiro; O sangue deveria ser recente (vivo); Eu deveria ter uma leso em minhas ndegas; O sangue contaminado deveria penetrar com uma boa quantidade de vrus em minha circulao; Meu sistema imunolgico no barra os vrus e eles se instalam no meu organismo. Segundo passo (questionamento): Que evidncias voc tem de que cada uma dessas condies foi preenchida? Responda a essa questo revisando as probabilidades de que tenham sido preenchidas cada uma das condies mencionadas. Eventualmente no se pode ter certeza absoluta, como em muitas questes na vida. E nem possvel se chegar a esse grau mesmo bancando o detetive ou ficar ruminando muitas horas sobre uma determinada dvida. No vale a pena. Nesse caso o melhor desistir do que insistir na certeza, e aceitar que em muitas situaes isso impossvel. O nvel de risco justifica a evitao, ou eu evito em razo do TOC? Se no se pode ter certeza absoluta temos que aprender uma segunda lio: no vale a pena estar permanentemente vigiando a possibilidade de ocorrerem desastres cuja probabilidade de ocorrer ns mesmos reconhecemos que extremamente rara. Exemplos: Vale a pena deixar de sair de casa pela possibilidade de cair um avio (ou um meteorito) em nossa cabea? O risco de contrair AIDS pisando numa mancha de sangue na rua talvez seja menor.

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Recomendaes Ao deitar, evite verificar portas e janelas mais de uma vez. No verifique o gs ou o fogo. No verifique se a porta da geladeira ficou bem fechada. Ao sair de casa, no verifique mais de uma vez se a porta da casa ficou fechada. Caso voc tenha passado a chave, no faa nenhuma verificao.

Exerccios para casa Identifique e faa o questionamento socrtico de pelo menos uma crena errnea (pode ser de risco ou de responsabilidade) em duas situaes onde voc levado a realizar rituais de limpeza, verificaes ou evitaes. Situao A: ______________________________________________________ Pensamento automtico ou crena 1: ________________________________ ________________________________________________________________ Situao B: ______________________________________________________ Pensamento automtico ou crena 2: ________________________________ ________________________________________________________________ Registre aqui os questionamentos conforme as seguintes questes ou algumas das outras formas sugeridas na exposio: Que pensamentos passaram ou poderiam passar pela minha cabea? Que evidncias eu tenho de que esse pensamento tem fundamento? Quais so as evidncias contrrias? Existe uma explicao alternativa? Quanto (em %) eu acredito nos meus pensamentos ou medos e quanto eu no acredito? Quais as chances (de 0 a 100%) de que, tocando nas coisas que evito ou no fazendo as verificaes que fao, acontea o que eu temo (contaminao, incndio)? O que eu imagino que v acontecer se eu tocar no que evito ou no fizer as verificaes? O que de fato ir acontecer? Meus medos so baseados em alguma prova real ou so devidos ao TOC? O que mais provvel? O que ________________________ (pessoa conhecida) diria sobre meus medos? Como a maioria das pessoas se comporta em situaes semelhantes? Qual a crena subjacente ao meu pensamento automtico? (Incluir alguma crena da lista da pg. 45).

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Pensamento automtico ou crena 1

Pensamento automtico ou crena 2

2) Tarefas de exposio e preveno da resposta para a semana. Antes do encerramento da sesso, o terapeuta revisa, com cada um dos participantes e perante o grupo geral, as tarefas de exposio e preveno da resposta a serem realizadas em casa durante a semana. Ele tambm solicita que as tarefas sejam transcritas nas linhas a seguir.

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, mais til ou importante para si.

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SESSO 6 Exagerar a importncia dos pensamentos

Agenda Reviso das tarefas de casa. Explanao sobre crenas envolvendo o poder exagerado do pensamento e a necessidade de control-lo. Tarefas de casa: novas metas de exposio e preveno da resposta, exerccios de correo de pensamentos disfuncionais e uso de lembretes. Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas de casa Inicialmente, o terapeuta faz a reviso dos exerccios cognitivos (um de cada vez, discutindo as dificuldades encontradas). A nfase, neste primeiro momento, focada na identificao de pensamentos automticos e crenas disfuncionais e nos exerccios para sua correo. Por ltimo, o terapeuta faz a reviso dos exerccios de exposio e preveno da resposta e, em funo dos avanos, sugere os exerccios da prxima semana. Ele anuncia o tema da explanao e, se algum dos pacientes apresentar sintomas que ilustrem este domnio de crenas, poder mencion-los para dar um carter real explanao. Exagerar a importncia dos pensamentos Os portadores do TOC com freqncia so atormentados pelos chamados pensamentos ruins ou horrveis, aos quais do muita importncia e pelos quais sofrem muita culpa e aflio. A simples presena desses pensamentos interpretada como tendo um significado muito negativo (Esses pensamentos significam que eu posso ser um molestador de crianas, ou ... que eu posso ir para o inferno, ou ... que eu posso empurrar meu filho da sacada). Descartes (1596-1650), filsofo francs, cunhou a clebre frase Penso, logo existo. No seu entender, o ato de pensar era a prova cabal da prpria existncia. O portador do TOC tem um raciocnio semelhante, pois acredita que, pelo fato de pensar, o contedo do seu pensamento passa a ser verdade. E, como verdade, ter conseqncias em geral desastrosas, como nos exemplos mencionados. Pensa, ainda, que a mera presena de um pensamento significa que ele importante, ou importante porque provoca aflio, numa espcie de raciocnio cartesiano emocional. Tambm se inclui nesse domnio o pensamento mgico, segundo o qual a pessoa acredita ter o poder de provocar ou impedir desfechos negativos futuros atravs de rituais, e a chamada fuso do pensamento e da ao, que envolve: 1) acreditar que pensar num evento inaceitvel ou perturbador aumenta as chances de que ele venha a acontecer (pensar num acidente aumenta as chances de sua ocorrncia); 2) pensar equivale a agir, desejar ou cometer, ou ter um pensamento inaceitvel equivale moralmente a pratic-lo (Shafran et al., 1995; OCCWG, 1997). Crenas envolvendo exagero da importncia dos pensamentos Se eu penso muito em alguma coisa, isso significa que de fato ela importante.

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Se eu penso muito em algo, porque isso importante (ou importante porque penso). Se eu penso que algo ou pode ser muito perigoso, porque de fato . Se um pensamento provoca muita aflio, porque deve ser perigoso e verdadeiro. Rituais mgicos e ruminaes obsessivas podem evitar desfechos temidos. Pensar equivale (moralmente) a desejar, agir ou praticar (fuso do pensamento e da ao). Se eu penso muito em algo ruim, isso aumenta as chances de que de fato o pensamento acabe virando realidade. Ter um pensamento violento o mesmo que cometer um ato violento. Pensar muito sobre um problema (ruminar) ajuda a prevenir desfechos temidos. Se eu contar at ____ impedirei que tal fato acontea (pensamento mgico).

Exerccios 1) Releia a lista anterior e identifique as crenas distorcidas envolvendo exagero do poder do pensamento que voc tem. Crena 1 ________________________________________________________ Crena 2 ________________________________________________________ 2) Para corrigir essas crenas, faa a si mesmo as seguintes perguntas: Podemos controlar inteiramente nossos pensamentos? Eles necessariamente revelam aspectos do nosso carter ou personalidade, ou podem ser sintomas de TOC? Posso ser responsabilizado moralmente por um pensamento, imagem, lembrana que eu no controlo nem desejo? O fato de eu pensar aumenta a probabilidade de que algo (bom ou ruim) acontea? Imagine se tudo o que eu penso acontecesse! Ter um pensamento mau to condenvel quanto pratic-lo? Existe a possibilidade (entre 0 e 100%) de que eu venha a fazer o que pensei? Sou o tipo de pessoa capaz de fazer o que me passa pela cabea? O que as pessoas diriam se o que pensei viesse a acontecer? O que eu diria se o que imaginei acontecesse com outra pessoa? Estes pensamentos so possveis ou passam pela minha cabea porque tenho TOC?

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Supervalorizao da importncia de controlar os pensamentos Conceito Designa a tendncia dos pacientes portadores do TOC, particularmente os que tm a mente invadida por obsesses de cunho agressivo, obsceno ou blasfemo, de supervalorizar a importncia do controle completo sobre pensamentos, imagens e impulsos, bem como a tendncia de acreditar que isso tanto possvel como desejvel. Exercer controle significa ser capaz de afastar completamente os pensamentos sempre que eles ocorrem. A tentativa de exercer um controle completo determina uma focalizao da ateno nos referidos pensamentos, um aumento da vigilncia e, conseqentemente, da ocorrncia dos pensamentos. Literalmente: quanto mais se pensa no demnio, mais ele aparece. A supervalorizao do controle pode assumir diferentes formas de crenas distorcidas (OCCWG, 1997): importante o registro e a hipervigilncia sobre os eventos mentais. No controlar os pensamentos tem conseqncias morais. No controlar os pensamentos tem conseqncias comportamentais e psicolgicas. possvel ter uma eficincia total no controle dos pensamentos. Alguns exemplos de crenas: Ter um pensamento obsceno, mesmo que no se queira ou no se consiga evitar, moralmente condenvel. Meus pensamentos obscenos ou agressivos revelam um desvio moral de minha personalidade ou carter e, portanto, sou moralmente responsvel por eles. Se eu no conseguir afastar um pensamento ruim, ele poder acabar acontecendo. Ter pensamentos intrusivos significa que eu estou fora de controle. Serei uma pessoa (moralmente) melhor se eu conseguir ter um controle completo dos meus pensamentos. Devo estar sempre vigilante sobre o que se passa na minha mente, pois s assim poderei ter um controle total sobre meus pensamentos.

Efeito do urso branco: quanto mais eu me preocupo em afastar meus pensamentos ou quanto mais tenho medo deles, mais eles aparecem (Rachman, 1998). Tcnicas para correo Questionamento socrtico Ter um pensamento horrvel moralmente to condenvel quanto pratic-lo? Podemos controlar inteiramente todos os nossos pensamentos? Posso ser responsabilizado moralmente por um pensamento ou imagem que no desejo nem controlo?

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Outras tcnicas Algumas medidas so teis e podem auxiliar a reduzir ou eliminar definitivamente pensamentos horrveis. So estratgias para provocar exposio, preveno da resposta e reduo da vigilncia sobre os pensamentos. Deixar os pensamentos simplesmente virem mente e no fazer nada para afast-los, lembrando que so apenas pensamentos do TOC e nada mais. Evitar qualquer manobra de neutralizao, como substituir um pensamento ruim por um bom, fazer algum ritual mental (rezar, repetir frases, etc.). Evitar a realizao de qualquer ritual destinado a anular o pensamento ruim, como se lavar, tomar banho, etc. Evocar intencionalmente o pensamento horrvel e mant-lo na mente por alguns minutos at a aflio diminuir. Repetir este exerccio vrias vezes ao longo do dia. Escrever uma pequena histria com todos os detalhes do pensamento ou imagem horrvel, exagerando seus aspectos mais chocantes. Ler a histria vrias vezes ao dia ou gravar e ouvi-la repetidamente at que nenhuma aflio seja sentida. Assistir vrias vezes a filmes que contenham cenas semelhantes ou que lembrem a cena horrvel. Diminuir a vigilncia, no dando nenhuma importncia ao pensamento ou imagem quando ele(a) vem cabea. Escrever vrias vezes numa folha o nome ou palavra que no se pode pronunciar e, depois, ler a folha vrias vezes, de preferncia em voz alta e perante os demais pacientes.

Lembretes (para pacientes com predomnio de obsesses ou ruminao obsessiva) Estes pensamentos so possveis ou passam pela minha cabea porque tenho TOC? Isso s uma obsesso. Isso apenas o TOC. Pensar apenas pensar. No cometer ou praticar. Pensar no significa desejar. Pensar em algo ruim no o mesmo que praticar ou cometer algo ruim. Pensar em algo ruim no significa que sou uma pessoa m. No tenho jeito de envenenador de filho ou de homicida. Minha aflio ou ruminao obsessiva no vai alterar o rumo dos acontecimentos. Portanto, intil. No porque eu penso que as coisas acontecem ou deixam de acontecer. Imagina se eu tivesse todo este poder! Se eu pensar bastante meu grau de certeza no vai aumentar.

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Meu pensamento no to poderoso a ponto de provocar ou impedir que desastres aconteam.

Tarefas para a semana Antes do encerramento da sesso, o terapeuta revisa, com cada um dos participantes e perante o grupo, as tarefas de exposio e preveno da resposta a serem realizados em casa. As tarefas devem ser individualizadas e podem envolver tambm exerccios cognitivos de correo de crenas disfuncionais, experimentos comportamentais ou exposio a pensamentos ruins, dependendo dos sintomas que cada paciente apresenta. 1) Tarefas de exposio e preveno da resposta. Liste, a seguir, os exerccios da semana.

2) Exerccios de questionamento. Liste, a seguir, alguma crena disfuncional e, ao lado, o questionamento socrtico (evidncias a favor ou contra, percentual do quanto acredita na crena, etc.). Revise o exerccio das pg. 49 e 50. Crena Questionamento

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, mais til ou importante para si.

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SESSO 7 Necessidade de ter certeza e perfeccionismo

Agenda Reviso das tarefas de casa. Explanao sobre crenas envolvendo necessidade de ter certeza e perfeccionismo. Tarefas para casa: novas metas de exposio e preveno da resposta, exerccios de correo de pensamentos disfuncionais. Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas para casa O terapeuta faz a reviso dos exerccios de exposio e preveno da resposta e aproveita para sugerir os exerccios da prxima semana, que sero revisados no final da sesso. Ele anuncia o tema da explanao e, se algum dos pacientes apresentar sintomas que ilustrem os domnios de crenas abordados, poder us-los como exemplo, ilustrando e dando um carter mais real explanao. Necessidade de ter certeza comum que os portadores de TOC tenham sua mente invadida por obsesses de dvida, que se externalizam sob a forma de indeciso, demora na realizao de tarefas, dificuldade em tomar decises, postergaes, lentido obsessiva, repeties e busca de reasseguramentos. Todos esses fenmenos esto relacionados com a necessidade de no cometer erros, o perfeccionismo e a dificuldade de tolerar crticas. Os pacientes que sofrem dessas crenas necessitam ter certeza para tomar uma deciso, o que, muitas vezes, impossvel. Trs tipos de manifestao so comuns: pouca capacidade para lidar com mudanas que no podem ser previstas; busca constante de certezas, confirmaes e reasseguramentos; dificuldade de funcionar adequadamente em situaes inevitavelmente ambguas (OCCWG, 1997).

Crenas Uma falha sempre imperdovel, mesmo se for involuntria ou no intencional. Se eu no tiver certeza absoluta sobre algo, estou fadado a cometer erros. No serei capaz de funcionar adequadamente em situaes confusas ou ambguas. Incertezas, novidades e mudanas so perigosas, porque eu no sei se serei capaz de lidar com elas! Tendo certeza absoluta das coisas, as desgraas no acontecem. Sou incapaz de tolerar a incerteza. Se eu ficar ruminando meus medos, evitarei desgraas, pois acabarei tendo certeza de que elas no iro acontecer.

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Perfeccionismo Perfeccionismo a tendncia de acreditar que existe uma soluo perfeita para cada problema e que fazer alguma coisa perfeita (isto , livre de erros) no s possvel como necessrio, j que mesmo erros pequenos tm conseqncias srias. As metas exigidas so elevadas e, muitas vezes, inatingveis (Frost et al., 1990; Frost & Steketee, 1997; OCCWG, 1997, Rhaume et al.1995). Crenas Se eu me esforar bastante, meu trabalho sair perfeito. Por mais que eu me esforce, nunca ser o suficiente. possvel fazer escolhas e achar solues perfeitas. Se eu ficar pensando bastante tempo, poderei tomar uma deciso melhor e no cometerei erros. Falhar em parte o mesmo que falhar totalmente. Se minha casa no estiver totalmente limpa e arrumada, as pessoas vo achar que sou desleixada. Se as minhas coisas no estiverem bem arrumadas, as pessoas vo gostar menos de mim. Se uma vez eu cometer um erro, nunca mais poderei confiar em mim.

Corrigindo o perfeccionismo e a necessidade de ter certeza Se algum paciente apresentar as crenas mencionadas, o terapeuta utilizar um ou mais dos recursos descritos a seguir. importante lembrar que estes exerccios podem ser de grande utilidade para alguns pacientes e no ter sentido ou no fazer nenhum efeito para outros (que no apresentam essas crenas distorcidas). Questionamento socrtico possvel ser perfeito e sempre ter certeza? Tendo certeza, a gente sempre faz as escolhas certas e acha solues perfeitas? Voc condena algum que comete imperfeies? Cometer erros muito ruim? Uma falha sempre imperdovel, mesmo se for involuntria ou no intencional? Uma falha sempre representa um fracasso? Se algo de ruim acontecer, a razo disso porque eu falhei? O mal poderia ter sido evitado? Fracassar em prevenir (ou deixar de tentar prevenir) o dano aos outros o mesmo que pratic-lo? Falhar em parte o mesmo que falhar totalmente?

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Como lidar com ruminaes Ruminaes obsessivas so muito comuns em pacientes perfeccionistas que no admitem falhar ou que necessitam ter certeza para no cometer erros. Na maioria das vezes, as ruminaes so inteis, pois no aumentam o grau de certeza e, por outro lado, geram mais aflio. As medidas seguintes podem ajudar: Identificar o momento em que se est ruminando. Questionar se a atividade ruminativa pode levar a algum grau maior de certeza ou se serve apenas para aumentar a aflio, pois no trar nenhuma informao ou fato novo que auxilie no esclarecimento da dvida. Interromper a ruminao com Pare com isso! sempre que se surpreender ruminando. Lembrar que necessrio aprender a conviver com questes no-resolvidas e que, em muitas situaes, impossvel chegar a um grau elevado de certeza.

Exposio e preveno da resposta para perfeccionistas Abster-se de repetir tarefas ou trabalhos com o objetivo de que saiam perfeitos. Abster-se de repetir perguntas para ter certeza absoluta ou eliminar qualquer dvida. Abster-se de fazer verificaes, mesmo as dissimuladas (dar uma olhada em vez de tocar). Tomar uma deciso mesmo no tendo certeza. Evitar protelaes como forma de evitar o risco de cometer erros, imaginando que se fizer depois far melhor. Marcar um prazo para terminar uma tarefa. Marcar o tempo que se deve levar para uma determinada tarefa, tentando diminu-lo (por exemplo, tempo do banho). Tomar decises sem ter certeza e correr o risco de entregar trabalhos com falhas, sujeitando-se a ouvir crticas. No verificar se as coisas ficaram bem arrumadas. No medir os lados da colcha, toalhas, laos do cadaro do sapato, para ver se esto simtricos. Quando fizer um pacote, no medir os laos da fita para que tenham exatamente o mesmo tamanho. No alinhar os papis e objetos de forma minuciosa em cima da mesa e de uma forma inteiramente peculiar. No repetir uma determinada atividade sempre na mesma seqncia (por exemplo: ao chegar em casa, passar sempre pelo mesmo lugar, revisar as peas da casa na mesma ordem). No repetir nenhum trabalho ou atividade contando o nmero de vezes para que sejam simtricas.

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Testes comportamentais Faa alguns dos seguintes exerccios e, posteriormente, avalie se as conseqncias coincidiram e se so to catastrficas quanto voc imaginava: Tente efetuar um depsito num banco digitando o nmero de sua conta de forma errada, para ver o que acontece. Deposite uma pequena quantia de dinheiro numa conta errada e tente ver se possvel reaver o dinheiro (para constatar que, mesmo quando se erra, existe uma soluo). Tome uma deciso (por exemplo, comprar uma roupa, um eletrodomstico) sem ter certeza de que est pagando o melhor preo. Depois, descubra se poderia ter feito um negcio melhor ou no e observe como voc se sente. Revise o texto de uma carta que est escrevendo somente uma vez . Entregue seu trabalho escolar depois de uma boa reviso, sem revis-lo novamente.

Lembretes Ruminao obsessiva, dvidas: Pare de pensar! Verificadores, lavadores, rituais mentais: Pare com isso! Ruminao obsessiva, dvidas: Isso o TOC! Por mais que eu queira, jamais vou conseguir ser perfeito! Minha aflio ou minha ruminao obsessiva no vai influenciar o rumo dos acontecimentos! Portanto, elas so inteis! No sou perfeito! No tenho que...! Se eu pensar bastante, no vai aumentar meu grau de certeza!

Tarefas da semana Antes do encerramento, o terapeuta revisa, com cada um dos participantes e perante o grupo, as tarefas de exposio e preveno da resposta e exerccios cognitivos para serem realizados em casa. Alm disso, solicita que os pacientes transcrevam os exerccios para as linhas a seguir. 1) Tarefas de exposio e preveno da resposta:

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2) Exerccios cognitivos: Este exerccio auxilia a corrigir as distores cognitivas. Imagine uma situao real ou antes de fazer um ritual na qual possa cometer uma falha, tomar uma deciso errada. Faa as seguintes perguntas a si mesmo: possvel ser perfeito e sempre ter certeza? Tendo certeza, a gente sempre faz as escolhas certas e acha solues perfeitas? Voc condena algum que comete imperfeies? Cometer erros muito ruim? Uma falha sempre imperdovel, mesmo se for involuntria ou no intencional? Uma falha sempre representa um fracasso? Se algo de ruim acontecer, a razo disso porque eu falhei? O mal poderia ter sido evitado? Fracassar em prevenir (ou deixar de tentar prevenir) o dano aos outros o mesmo que pratic-lo? Falhar em parte o mesmo que falhar totalmente?

3) Na prxima sesso, voc dever trazer um familiar.

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, mais til ou importante para si. O terapeuta tambm solicita aos pacientes que sugiram temas para reviso nas trs prximas sesses.

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SESSO 8 O TOC e a famlia

Agenda Apresentao dos pacientes e familiares. Explanao dos objetivos da sesso e da agenda. Explanao sobre alguns aspectos do TOC para os familiares dos pacientes: mtodos de tratamento, TCC em grupo. Discusso sobre o impacto do TOC nas rotinas e relaes familiares, interferncia no trabalho e na produtividade. Depoimento dos familiares sobre os sintomas do paciente e seu impacto na vida da famlia. Discusso com pacientes e familiares sobre como lidar com o TOC. Tarefas de casa: reviso e continuao das tarefas anteriores. Avaliao da sesso.

Explanao dos objetivos da sesso e da agenda e apresentao dos participantes O terapeuta d incio sesso agradecendo pelo comparecimento dos familiares, expondo as finalidades e a agenda da sesso: esclarecer aspectos sobre o TOC numa breve reviso dos conceitos j expostos na primeira sesso (sintomas, mtodos de tratamento, TCC em grupo, impacto do TOC na vida da famlia, como se d a eliminao dos sintomas atravs das tarefas de exposio e preveno da resposta, o fenmeno da habituao, a correo de crenas disfuncionais). A seguir, estabelecida uma discusso com os familiares sobre o impacto do TOC na vida da famlia e sobre as formas de colaborar com o tratamento. O impacto do TOC na famlia e nas relaes interpessoais A maioria das famlias se envolve de alguma forma nos rituais e na evitao ou muda suas rotinas para se acomodar aos sintomas do paciente (por exemplo, submeter-se aos rituais de descontaminao, evitar contato fsico, evitar lugares, aguardar). As pesquisas demonstram que a maioria das esposas de pacientes com TOC (88,2%) acaba se acomodando aos sintomas dos maridos, e que mais de 80% das famlias se adaptam aos rituais ou mudam seu comportamento. Em geral, todos os membros da famlia sofrem com o transtorno, pois os sintomas criam desarmonia, raiva, exigncias irritadas no sentido de participar ou no perturbar os rituais, dependncia, restrio do acesso a salas, quartos, dificuldade para sair de casa, atrasos, interferncia no lazer e nas rotinas domsticas. O TOC pode ter um efeito devastador sobre as famlias. A vida social pode ficar comprometida em >80% dos casos; 75% referem perdas nas relaes interpessoais e conflitos conjugais; 65% referem dificuldades financeiras; 40%dos pais se preocupam com o que ser do paciente depois que eles se forem.

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Papis da famlia Se, por um lado, o paciente, muitas vezes induz a famlia a alterar seus hbitos (mesmo sem perceb-lo), por outro lado, conflitos familiares podem agravar os sintomas. comum que os sintomas sejam mais intensos em casa e diminuam de intensidade em outros lugares ou ambientes, como durante viagens, por exemplo. Eventualmente, a famlia, por aflio ou desconhecimento, pode estimular ou reforar a prtica de rituais ou comportamentos evitativos, segregando o paciente, estigmatizando-o, reagindo de forma agressiva diante de suas exigncias e interferncias nas rotinas, ou, ento, submetendo-se aos rituais e reprimindo a raiva. Contudo, a famlia tambm pode ter uma atitude compreensiva e colaborativa, buscando informaes para conhecer melhor o TOC, auxiliando o paciente nas tarefas da terapia, como a elaborao da lista de sintomas (os familiares muitas vezes identificam melhor os sintomas do que o prprio paciente), e oferecendo apoio e estmulo nas tarefas de casa, especialmente quando os sintomas so graves. Para que os familiares saibam como agir, eles precisam ter uma noo sobre TCC, o sentido das tarefas de casa e como se d a eliminao dos sintomas. Quando h um portador de TOC em uma famlia, especialmente se o caso for acompanhado de tiques, comum que existam outros familiares comprometidos. interessante que o terapeuta faa uma pergunta nesse sentido e, eventualmente, sugira a avaliao de familiares com indcios de serem portadores do transtorno. Depoimento dos familiares Aps a explanao, o terapeuta pe a palavra disposio dos familiares dos pacientes, para que faam seus depoimentos sobre os sintomas do TOC e sua interferncia ou no nas rotinas da famlia, e sobre como a famlia se acomodou a eles ou no. A troca de idias e sugestes estimulada. Depois de ouvi-los, o terapeuta passa a palavra aos pacientes, que falaro sobre os tipos de interao, conflitos, arranjos ou acomodaes que acabaram se estabelecendo em funo do TOC. Depois dos depoimentos, o terapeuta recorda a forma de atuao da terapia (exposio, preveno da resposta, correo de crenas disfuncionais) e, com base nesse entendimento, discute com os participantes as atitudes que podem auxiliar o paciente a superar o transtorno. Tarefas para casa Nesta sesso, as tarefas individuais da semana passada no so revisadas, pois o tempo disponvel em geral insuficiente. O terapeuta solicita aos participantes que prossigam em seus exerccios de exposio e preveno da resposta / rituais e de identificao de pensamentos e crenas disfuncionais, pedindo que anotem no manual as dificuldades encontradas para discusso na prxima sesso. Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso e destaque o que considerou mais relevante ou proveitoso para si e para seu paciente/familiar.

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Escala Y-BOCS
1. Tempo ocupado pelos sintomas obsessivo-compulsivos P. Quanto de seu tempo ocupado por pensamentos obsessivos? 0 1 2 3 4 Nenhum Leve: menos de uma hora/dia ou instrues ocasionais Moderado: uma a trs horas/dia ou intruses freqentes Grave: mais de trs horas e at oito horas/dia ou intruses muito freqentes Muito grave: mais de oito horas/dia ou intruses quase constantes

2. Interferncia provocada pelos pensamentos obsessivos P. At que ponto seus pensamentos obsessivos interferem com sua vida social ou profissional? 0 1 2 3 4 Nenhuma interferncia Leve: leve interferncia nas atividades sociais ou ocupacionais, mas o desempenho global no deteriorado Moderada: clara interferncia no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar Grave: provoca deteriorao considervel no desempenho social ou ocupacional Muito grave: incapacitante

3. Sofrimento relacionado aos pensamentos obsessivos P. At que ponto os seus pensamentos obsessivos o perturbam ou provocam mal-estar em voc? 0 1 2 3 4 Nenhuma perturbao Leve: muito pouca Moderado: perturbador, mais ainda controlvel Grave: muito perturbador Muito grave: mal-estar quase constante e incapacitante.

4. Resistncia s obsesses P. At que ponto se esfora para resistir aos pensamentos obsessivos? Com que freqncia tenta no ligar ou distrair a ateno desses pensamentos quando eles entram na sua mente?

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0 1 2 3 4

Faz sempre esforo para resistir, ou sintomas mnimos que no necessitam de resistncia ativa Tenta resistir na maior parte das vezes Faz algum esforo para resistir Cede a todas as obsesses sem tentar control-las, ainda que faa mas com alguma relutncia Cede completamente a todas as obsesses de modo voluntrio

5. Grau de controle sobre os pensamentos obsessivos P. At que ponto consegue controlar seus pensamentos obsessivos? , habitualmente, bem sucedido quando tenta afastar a ateno dos pensamentos obsessivos ou interromp-los? Consegue afast-los? 0 1 2 3 4 Controle total Bom controle: habitualmente capaz de interromper ou afastar as obsesses com algum esforo e concentrao Controle moderado: algumas vezes capaz de interromper ou afastar as obsesses Controle leve: raramente bem-sucedido; quando tenta interromper ou afastar as obsesses, consegue somente afastar a ateno com dificuldade Nenhum controle: as obsesses so experimentadas como completamente involuntrias; raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de alterar seus pensamentos obsessivos Escores das obsesses__________ 6. Tempo gasto com comportamentos compulsivos P. Quanto tempo gasta executando comportamentos compulsivos? Se compararmos com o tempo habitual que a maioria das pessoas necessita, quanto tempo a mais voc usa para executar suas atividades rotineiras graas aos seus rituais? 0 1 2 Nenhum Leve: passa menos de uma hora/dia fazendo compulses, ou ocorrncia ocasional de comportamentos compulsivos Moderado: passa uma a trs horas/dia fazendo compulses, ou execuo freqente de comportamentos compulsivos

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3 4

Grave: passa de trs a oito horas/dia fazendo compulses, ou execuo muito freqente de comportamentos compulsivos Muito grave: passa mais de oito horas/dia fazendo compulses, ou execuo quase constante de comportamentos compulsivos demasiados numerosos para contar

7. Interferncia provocada pelos comportamentos compulsivos P. At que ponto suas compulses interferem com sua vida social ou suas atividades profissionais?Existe alguma atividade que deixa fazer graas s compulses? 0 1 2 3 4 Nenhuma interferncia Leve: leve interferncia nas atividades sociais ou ocupacionais, mas o desempenho global no est deteriorado Moderada: clara interferncia no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar Grave: deteriorao considervel no desempenho social ou ocupacional Muito grave: incapacitante

8. Sofrimento relacionado ao comportamento compulsivo P. Como voc se sentiria se fosse impedido de realizar as suas compulses? At que ponto ficaria ansioso? 0 1 2 3 Nenhum sofrimento Algum: ligeiramente ansioso se as compulses fossem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execuo Moderado: a ansiedade sobe para um nvel controlvel se as compulses forem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execuo Grave: aumento proeminente e muito perturbador da ansiedade se as compulses forem interrompidas ou aumento proeminente e muito perturbador durante a sua execuo 4 Muito grave: ansiedade incapacitadora para qualquer interveno que possa modificar as compulses, ou ansiedade incapacitante durante a execuo das compulses 9. Resistncia contra compulses P. At que ponto se esfora para resistir s compulses?

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0 1 2 3 4

Faz sempre esforo para resistir, ou sintomas mnimos que no necessitam de resistncia ativa Tenta resistir na maior parte das vezes Faz algum esforo para resistir Cede a quase todas as compulses sem tentar control-las, ainda que faa com alguma relutncia Cede completamente a todas as compulses de modo voluntrio

10. Grau de controle sobre o comportamento compulsivo P. Com que fora se sente obrigado a executar comportamentos compulsivos? At que ponto consegue controlar suas compulses? 0 1 2 3 Controle total Bom controle: sente-se pressionado para executar as compulses, mas tem algum controle voluntrio Controle moderado: sente-se fortemente pressionado a executar as compulses, e somente consegue control-las com dificuldade Controle leve: presso forte para executar as compulses; o comportamento compulsivo tem que ser executado at o fim, e somente com dificuldade consegue retardar a execuo das compulses 4 Nenhum controle: a presso para executar as compulses experimentada como completamente dominadora e involuntria; raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de retardar a execuo de compulses

Escores de compulses:_____ Escore Total:_____

Bibliografia 1. Goodman WK, Price LH, Rasmussen AS, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, Charney DS. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-11. 2. Escala traduzida por Asbahar, F.R.; Lotufo Neto F.; Turecki, G.X. e cols. In: Miguel, E.C. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996, pp. 219-230.

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SESSO 9 Continuando o tratamento

Agenda Reviso de tpicos abordados em sesses anteriores e das tarefas de casa. Treino e utilizao de escalas de automonitoramento. Reforo da prtica de estratgias de exposio, preveno da resposta e exerccios cognitivos. Exerccios para casa, Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas de casa O terapeuta faz a reviso dos exerccios de exposio e preveno da resposta e dos exerccios cognitivos individuais perante o grupo. Durante a reviso, aproveita para fazer o questionamento socrtico, sugerir experimentos comportamentais e lembretes e outros exerccios cognitivos. Em funo dos avanos de cada um, sugere preliminarmente os exerccios da prxima semana, que sero revisados ao final da sesso. Caso os pacientes tenham solicitado a reviso de certos temas, o terapeuta poder proceder a uma breve explanao. Se no houver solicitaes, o terapeuta passar a revisar as tarefas e os exerccios em subgrupos. Para esse tipo de atividade, interessante contar com o auxlio de co-terapeutas. Reviso de tpicos abordados em sesses anteriores Caso os pacientes tenham solicitado a reviso de alguns temas, o terapeuta faz a explanao, utilizando, sempre que possvel, exemplos do prprio grupo. O debate e a participao de todos so estimulados. Exerccios para reforo das tarefas de exposio e preveno da resposta e dos exerccios cognitivos Caso nenhuma reviso tenha sido solicitada, a sesso pode ser inteiramente prtica, centrada na discusso das listas individuais, tarefas de exposio e preveno da resposta e exerccios cognitivos. Pode-se fazer essa atividade com os pacientes divididos em subgrupos. Automonitoramento O terapeuta reserva aproximadamente 20 minutos da sesso para o treino relativo ao preenchimento das planilhas de automonitoramento (pgina 77). O instrumento composto por quatro escalas semanais, com escores dirios, que devem ser preenchidas ao final de cada dia pelo prprio paciente, marcando com um ponto ou um x a altura correspondente ao escore. Ao unir os pontos com linhas, ser possvel visualizar o curso dos sintomas, do bem-estar, o tempo despendido nos exerccios, e monitorar os possveis avanos, retrocessos ou a estabilidade dos sintomas. O automonitoramento permite, ainda, visualizar eventuais recadas, possibilitando a sua correlao com eventos externos estressores ou situaes ativadoras. As planilhas so um instrumento til para a preveno de lapsos ou recadas, tema da sesso seguinte. O terapeuta explica cada uma das quatro escalas que compem o instrumento e solicita que cada paciente preencha as colunas referentes ao dia anterior. Solicita, ainda, que cada um comente suas notas.

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Tarefas para casa Os pacientes devero anotar seus exerccios nas linhas a seguir.
1) Tarefas de exposio e preveno da resposta:

2) Exerccios cognitivos:

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, til ou importante para si.

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Planilhas de automonitoramento Nome:_________________________________ Semana: ________ a ________

Quarta

Quarta

Sexta

Quinta

Sbado

Quinta

Sexta

Tera

Tera

Segunda

Segunda

Domingo

Sbado Sbado

Quarta

Quinta

Sexta

Tera

Segunda

Sbado

Domingo

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Hoje me envolvi em rituais (% do tempo)

Tempo (por dia) dedicado para realizar tarefas de exposio e preveno da resposta
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Minutos

Quarta

Segunda

Quinta

Sexta

Tera

Anotar razes ou situaes associadas mudana nos sintomas. Ao observar grandes mudanas (flutuaes) no grfico, verifique o motivo ou a situao que provocou a alterao, sendo esta para mais ou para menos e anote a seguir.

Domingo

Domingo

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Hoje me senti bem (% do tempo)

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Obsesses me perturbam (% do tempo)

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SESSO 10 Preveno de recadas e reforos

Agenda Reviso das tarefas de casa e das escalas de automonitoramento. Reforo das estratgias de exposio, preveno da resposta e exerccios cognitivos. Explanao: reviso de tpicos de interesse do grupo relativos ao TOC. Preveno de recadas. Exerccios para casa. Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas de casa Inicialmente, feita a reviso dos exerccios de exposio e preveno da resposta e dos exerccios cognitivos individuais perante o grupo. Cada paciente mostra para o grupo sua planilha de automonitoramento e comenta os escores atribudos, justificando-os e explicando eventuais picos ou quedas. Reforo das estratgias de exposio, preveno da resposta e dos exerccios cognitivos Na medida em que os pacientes relatam seus exerccios, o terapeuta comenta os resultados, faz questionamentos, sugere estratgias cognitivas, exerccios comportamentais e lembretes, estimulando a interao com os demais membros para ouvir sugestes. Reviso de tpicos do TOC (opcional) Alguns tpicos do TOC podem ser revistos com base nas sugestes da sesso 8, ilustrando as explanaes, sempre que possvel, com exemplos do prprio grupo e procurando estimular o debate e a participao de todos. O terapeuta encerra a explanao abordando o tema preveno de recadas. PREVENO DE RECADAS Mesmo depois de o paciente ter praticamente eliminado todos os sintomas, so comuns episdios isolados, de curta durao, de realizao de rituais ou evitaes os chamados lapsos, que ocorrem por distrao, descuido ou mesmo falha nas estratgias de autocontrole. Os lapsos podem ser interpretados pelo paciente como recadas ou como o fracasso de todo o tratamento, eventualmente provocando descrena quanto capacidade de, um dia, eliminar por completo os sintomas. Mas justamente em funo dessa descrena que o paciente pode dar espao a uma recada. Pequenos lapsos so comuns, particularmente na fase da mudana, quando os rituais constituem verdadeiros hbitos. No entanto, importante que o paciente conhea algumas estratgias de preveno de recadas. Estratgias de preveno de recadas 1. Identificar as situaes internas (psicolgicas) ou externas (ambiente, objetos) de risco (gatilhos) para a realizao de rituais, para a ocorrncia de obsesses ou comportamentos evitativos: hora de deitar ou de sair de casa para os verificadores, hora de chegar em casa para os que tm obsesses por contaminao.

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2. Preparar com antecedncia estratgias de enfrentamento, a fim de lidar adequadamente com as situaes de risco e evitar as recadas: Vigilncia: estar atento para o autocontrole e no executar de forma automtica os rituais aos quais estava habituado. Para livrar-se do TOC necessria uma vigilncia constante, especialmente nas situaes de risco (gatilho). Planejar com a antecedncia como ir se comportar no enfrentamento das situaes de risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposio e preveno da resposta: por quanto tempo, onde, de que forma: Vou sentar na cama com a roupa da rua quando chegar em casa durante 15 minutos Distrao: nas situaes de risco, procurar se entreter com outros pensamentos ou atividades prticas, como forma de reduzir a aflio e o impulso a ritualizar; evitar a focalizao da ateno no contedo da obsesso e a hipervigilncia, procurando distrair-se e no pensar. Conversar consigo mesmo, dando ordens: Voc tem condies de se controlar, No v verificar se a torneira ficou bem fechada, Esquea a torneira etc. Uso de lembretes: A aflio no dura para sempre, Isso o TOC, ou Cuidado com o TOC.

3. Identificar pensamentos automticos ativados nas situaes de risco e questionar sua validade. A aflio que os acompanha pode provocar lapsos (rituais ou evitaes eventuais). Exemplo: Se eu no ler de novo este trabalho, erros podem escapar; questionamento: Se escapar um erro, o que de pior pode acontecer? (descatastrofizao). 4. Preveno das conseqncias de ter cometido um lapso. Um lapso pode ativar as crenas de fraqueza, de ser incapaz de autocontrole (tudo ou nada), de o tratamento ter fracassado, sempre acompanhadas de sentimento de culpa, diminuio da auto-estima, depresso e vontade de desistir. Lembre que lapso no recada! 5. Fazer revises peridicas da lista de sintomas com seu terapeuta. Caso tenham ocorrido lapsos, revise-os: o que provocou o lapso, pensamentos automticos/crenas e suas conseqncias, tcnicas de correo de disfunes cognitivas, etc. 6. Se estiver utilizando medicamentos, suspenda-os somente se seu mdico concordar. 7. Participar das associaes de portadores de TOC e procurar manter-se sempre atualizado sobre eventuais conhecimentos novos.

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Tarefas para casa 1) Identificao de situaes ativadoras de rituais, de obsesses ou de evitaes (gatilhos). Liste a seguir as principais situaes, objetos ou pessoas que ativam seus sintomas:

2) Liste alguns lembretes que podem ajud-lo:

3) Preencha as planilhas de automonitoramento. 4) Liste a seguir as tarefas de exposio e preveno da resposta da semana.

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou de mais relevante, til ou importante para si.

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Planilhas de automonitoramento Nome:_________________________________ Semana: ________ a ________

Quarta

Quarta

Sexta

Quinta

Sbado

Quinta

Sexta

Tera

Tera

Segunda

Segunda

Domingo

Sbado Sbado

Quarta

Quinta

Sexta

Tera

Segunda

Sbado

Domingo

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Hoje me envolvi em rituais (% do tempo)

Tempo (por dia) dedicado para realizar tarefas de exposio e preveno da resposta
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Minutos

Quarta

Segunda

Quinta

Sexta

Tera

Anotar razes ou situaes associadas mudana nos sintomas. Ao observar grandes mudanas (flutuaes) no grfico, verifique o motivo ou a situao que provocou a alterao, sendo esta para mais ou para menos e anote a seguir.

Domingo

Domingo

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Hoje me senti bem (% do tempo)

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Obsesses me perturbam (% do tempo)

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SESSO 11 Sesso de reforo

Agenda Reviso das tarefas de casa e das escalas de automonitoramento. Reforo das estratgias de exposio e preveno da resposta e dos exerccios cognitivos. Explanao: reviso de tpicos de interesse do grupo, relacionados com o TOC. Preveno de recadas. Exerccios para casa. Avaliao da sesso.

Reviso das tarefas de casa Os pacientes relatam perante o grupo os exerccios de exposio e preveno da resposta que realizaram durante a semana; mostram as planilhas de automonitoramento, a lista de situaes gatilho e os lembretes. Cada paciente comenta os escores que atribuiu, justificando-os e explicando eventuais picos ou quedas. O terapeuta estimula um esforo final, no sentido de superar os ltimos obstculos e conquistar o que ainda falta para o domnio completo dos sintomas, e a troca de experincias e incentivos entre os participantes. A partir da observao, incentiva que todos tentem reduzir ao mximo os escores dos sintomas na ltima semana de tratamento. A partir da lista de situaes gatilho, o terapeuta sugere estratgias especficas e individuais para combater eventuais lapsos ou recadas: vigilncia, preparar estratgias com antecedncia, decidir antes como se comportar, etc. Reforo das estratgias de exposio e preveno da resposta e dos exerccios cognitivas Na medida em que os pacientes relatam seus exerccios, o terapeuta comenta os resultados, faz questionamentos, utiliza tcnicas cognitivas, sugere experimentos comportamentais e lembretes, estimulando a interao com os demais membros para darem sugestes. Reviso de tpicos do TOC (opcional) Alguns tpicos do TOC (crenas disfuncionais, tcnicas comportamentais, modelo cognitivo, questionamento socrtico, etc.) podem ser revistos com base nas sugestes da sesso 8, ilustrando as explanaes, sempre que possvel, com exemplos do prprio grupo e procurando estimular o debate e a participao de todos. O terapeuta encerra a explanao abordando o tema preveno de recadas. Preveno de recadas Revisar novamente os conceitos das pg. 78 e 79.

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Tarefas para casa 1) Identificao de situaes ativadoras de rituais, obsesses, evitaes (gatilhos). Liste novamente, no espao a seguir, situaes, objetos ou pessoas que ativam seus sintomas.

2) Liste alguns lembretes que podem ajud-lo.

3) Preencha as planilhas de automonitoramento. 4) Tarefas de exposio e preveno da resposta para a semana:

5) Lembre que a prxima sesso a de encerramento, cujo tema principal ser a avaliao do tratamento. Para isso, de extrema importncia o comparecimento de todos.

Avaliao da sesso pelos participantes Para encerrar, o terapeuta solicita que cada um dos participantes avalie a sesso, destacando o que considerou mais relevante, til ou importante para si.

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Planilhas de automonitoramento Nome:_________________________________ Semana: ________ a ________

Quarta

Quarta

Sexta

Quinta

Sbado

Quinta

Sexta

Tera

Tera

Segunda

Segunda

Domingo

Sbado Sbado

Quarta

Quinta

Sexta

Tera

Segunda

Sbado

Domingo

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Hoje me envolvi em rituais (% do tempo)

Tempo (por dia) dedicado para realizar tarefas de exposio e preveno da resposta
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Minutos

Quarta

Segunda

Quinta

Sexta

Tera

Anotar razes ou situaes associadas mudana nos sintomas. Ao observar grandes mudanas (flutuaes) no grfico, verifique o motivo ou a situao que provocou a alterao, sendo esta para mais ou para menos e anote a seguir.

Domingo

Domingo

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Hoje me senti bem (% do tempo)

O tempo todo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nada 0

Obsesses me perturbam (% do tempo)

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SESSO 12 Sesso final: avaliao da terapia

Agenda Avaliao da terapia pelos participantes, crticas e sugestes. Reviso das tarefas de casa e estabelecimento de metas individuais de longo prazo; sugesto de tarefas de preveno de recadas. Recursos da comunidade: AGATOC, associaes de portadores e expacientes, leituras adicionais, sites na Internet. Combinao dos encontros futuros de reviso.

Avaliao da terapia pelos participantes O terapeuta prepara, com antecedncia, um pequeno questionrio sobre a TCC em grupo e solicita o seu preenchimento pelos participantes. Em seguida, as respostas so discutidas com todo o grupo. De maneira mais informal, o terapeuta pode solicitar que cada participante d seu depoimento, comentando o aproveitamento, os conhecimentos adquiridos, a reduo obtida (ou no) nos sintomas, a melhora da qualidade de vida, a participao da famlia, o que mais gostou no grupo e o que no gostou, os exerccios que considerou de maior utilidade (exposio, preveno da resposta, cognitivos) e os que se revelaram sem utilidade, o ambiente grupal, etc. Solicita, ainda, sugestes dos participantes para melhorar a tcnica. Reviso das tarefas de casa e estabelecimento de metas individuais de longo prazo, sugesto de tarefas de preveno de recadas medida que cada paciente vai fazendo sua avaliao do grupo, o terapeuta solicita que mostre as escalas de automonitoramento, relembre as situaes gatilho e as estratgias de preveno de recadas, aproveitando para destacar os pontos nos quais o paciente deve concentrar seus esforos e se manter vigilante. O terapeuta faz sua prpria avaliao do aproveitamento de cada paciente, salientando em especial os progressos alcanados e dando sugestes individualizadas sobre a eventual necessidade de continuar o tratamento, o uso de medicao associada, preveno de recadas,etc. Recursos da comunidade, manuteno do tratamento, encontros futuros de reviso Finalmente so relembrados os recursos da comunidade para o tratamento do TOC e combinados os encontros futuros de reviso, planejados ou no em funo dos recursos da instituio. O terapeuta faz sua avaliao final do grupo como um todo, agradece pela assiduidade, pontualidade, dedicao, avaliaes e sugestes, e encerra a sesso e a terapia.

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Bibliografia
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