Psicodinamia de la Esquizofrenia y la Paranoia (2ª parte)

Juan Coderch

Las perturbaciones en el desarrollo del yo psicótico, según Margaret Mahler

Margaret Mahler ha realizado notables aportaciones al estudio del desarrollo del yo en el futuro
psicótico, a través de sus investigaciones acerca de las fases de autismo, simbiosis e individuación del yo
infantil, así como de las perturbaciones que en las mismas se producen
Según M. Mahler, en el inmediato período postnatal, durante las tres o cuatro primeras semanas de
vida, el bebé se halla protegido por una coraza autística constituida por un altísimo umbral de sensibilidad
frente a los estímulos externos. Considera a este período como una fase de autismo normal, en el sentido de
que se trata de un sistema monádico cerrado, autosuficiente en su alucinatoria satisfacción de las
necesidades. Durante esta fase, por tanto, el bebé se encuentra en un estado de primitiva desorientación
alucinatoria en el cual los instintos son satisfechos dentro de su omnipotente y autístico mundo. A partir del
segundo mes, se inicia una fase de normal simbiosis en que el niño se comporta y funciona como si él y su
madre fueran una unidad dual, dentro de unas fronteras comunes. Podemos decir que el niño queda incluido
en una simbiosis social en la cual la madre — o quien haga sus veces — actúa como una parte indiferenciada
de él mismo. Sin embargo, el niño está expuesto a experiencias, cíclicamente repetidas, en las cuales el dolor
provocado por el hambre y otras necesidades no puede ser aliviado más allá de los límites de la realización
alucinatoria de deseos, a menos que se obtenga una satisfacción que proviene del mundo externo. La repetida
experiencia de que el alivio del sufrimiento viene «del exterior» produce en él una vaga discriminación
afectiva entre el interior y el exterior; el self y el no-self. Las huellas mnémicas de estas experiencias son un
factor de la máxima importancia para la diferenciación del yo y para el proceso de individuación.
Lo dicho en el párrafo anterior nos muestra que el niño llega al conocimiento de la realidad muy lenta y
progresivamente, a través de su simbiótica madre. Esta comprensión del mundo externo y de la existencia del
objeto sobreviene particularmente en la segunda mitad de la fase de la unidad dual con la experiencia de que
las necesidades son satisfechas por un no yo que se encuentra «fuera» del self. El punto culminante de la fase
simbiótica, que se halla en el tercer cuarto del primer año de vida, coincide con el comienzo de la
diferenciación entre el self y el objeto simbiótico, y marca el comienzo de la fase de individuación-separación.
El proceso de normal separación-individuación tiene lugar dentro de un marco de capacidad y placer, por
parte del niño, para alcanzar un funcionamiento independiente. El concepto de separación, en este sentido,
significa diferenciación entre el self y el objeto simbiótico, como un proceso intrapsíquico que tiene lugar en
una relación de física y emocional disponibilidad por parte de la madre.
La perturbación esencial en el desarrollo del yo psicótico reside en la deficiencia — o incapacidad total,
en algunos casos de psicosis infantil precoz — de la habilidad del niño para utilizar a la madre como algo
distinto del self. El yo del niño psicótico parece no haber adquirido, durante su temprana infancia, la capacidad
de percibir a la madre como un ser humano ajeno a él mismo, para usar de ella en la conservación de su
homeostasis y para distanciarla del estado de fusión y simbiosis consigo mismo. Dado que el niño psicótico no
puede utilizar a su madre de la forma en que lo hace el niño normal, emplea sus propios métodos para
asegurar su supervivencia, en lugar de aferrarse a ésta a través de la relación con el objeto libidinal. En
substitución de esta relación, parece tener la necesidad de confiar en objetos que sean relativamente
indestructibles y mecánicamente manejables. a diferencia de lo que ocurre con los seres humanos. Los
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mecanismos utilizados por el niño para este fin son fundamentalmente: desanimación, desdifererenciación,
desvitalización, fusión y defusión. M. Mahler los denomina «mecanismos de mantenimiento», puesto que
tienen como finalidad la propia supervivencIa.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbiótico, sin que avance claramente el
proceso de individuación-separación, hacen su aparición las fantasías de omnipotencia ligadas a la unidad
madre-hijo, con defusión de los impulsos instintivos y predominio de la agresión, siendo esta última regresiva
en el sentido de que se trata de una regresión psicótica de las formaciones intrapsíquicas. Estas formaciones
regresivas pueden ponerse de manifiesto claramente en el comportamiento del niño, especialmente en aquel
tipo de conducta que hace pensar que el niño espera que la madre responda de acuerdo con sus deseos, a
todas sus señales, como gestos o vocalizaciones. En algunos niños psicóticos puede verse en ocasiones la
utilización de la mano de la madre como si fuera una parte de su propio cuerpo, a consecuencia de la
completa apersonización (o desvitalización) del objeto parcial. Parece, en estos casos, que el niño cree que
todo lo que es sentido, pensado o deseado por él, es inmediatamente sentido, pensado y deseado por la
madre, y que ella actúa inmediatamente como una prolongación mecánica de su cuerpo.
Debido a su incapacidad para hacer frente a los estímulos que inciden sobre él, el yo del niño psicótico
utiliza los mecanismos de mantenimiento que he citado antes. En unos casos, el yo trata de disociar los
estímulos, tanto externos como internos, recurriendo masivamente a mecanismos psicóticos de defensa,
especialmente negación, condensación y desanimación. Los estímulos complejos, especialmente los que
demandan una respuesta emocional de tipo social, son masivamente negados, de forma que la regresión del
yo parece haberse extendido al nivel de la desdiferenciación perceptiva, en la cual no existe la discriminación
de los seres vivos y las cosas inanimadas. En otros casos la desdiferenciación y ecuación (igualación de una
cosa con otra) de lo animado con lo inanimado se basa en una masiva negación de los estímulos que
provienen del mundo externo. Pero, a pesar de esta psicótica alucinación negativa, las percepciones internas,
altamente saturadas de impulsos agresivos, van ganando en intensidad sin que estas excitaciones internas
puedan ser totalmente eliminadas de la conciencia. En su esfuerzo para enfrentarse con estos estímulos
propioceptivos, el yo psicótico trata de desdiferenciarlos y desvitalizarlos. Para ello, las emociones son
igualadas a las mociones, a través de la percepción de las inervaciones, motoras y también a los movimientos
de tipo mecánico.
Aunque me haya estado refiriendo predominantemente a niños psicóticos, todo lo que antecede puede
aplicarse, en menor medida, al desarrollo del yo en aquellos individuos que, en la adolescencia o más
adelante, presentarán una psicosis esquizofrénica. Las deficiencias en el crecimiento y maduración del yo,
especialmente en lo que concierne al defectuoso establecimiento de las relaciones de objeto, la inadecuada
diferenciación entre el yo, el objeto y el mundo externo, el desconocimiento del objeto total en contraposición
al objeto parcial, la no integración de las partes «buenas» y «malas», tanto del self como de los objetos, la
falta de introyección de «buenos» objetos como núcleo del yo, etc., constituyen la base de la predisposición
esquizofrénica que más adelante, de acuerdo con el contexto socio-familiar del individuo y el curso de as
experiencias vitales, darán lugar a la eclosión de la enfermedad.

Las ansiedades precoces, y los mecanismos de defensa contra ellas, en la génesis de las psicosis
esquizofrénicas y paranoiacas

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 Melanie Klein puso de manifiesto que las ansiedades precoces originan la aparición de los mecanismos
de defensa característicos de las psicosis se presentan durante el primer año de vida, época en la cual se
establecen las fijaciones que posteriormente intervendrán, en el desarrollo de las psicosis esquizofrénicas,
paranoicas y maníaco-depresivas.
En el capítulo dedicado al estudio de las personalidades psicopáticas, ya he expuesto las ideas de
Melanie Klein acerca de los mecanismos de disociación, identificación proyectiva e identificación introyectiva,
propios de lo que ella denominó «posición esquizo-paranoide», y, para evitar repeticiones, remito al lector a
dicho capítulo. Expondré ahora algunos aspectos de las investigaciones kleinianas respecto a la posición
esquizo-paranoide y la posición depresiva, a los que considero del máximo interés para la comprensión de la
esquizofrenia y la paranoia.
Como resultado de sus análisis en niños, Melanie Klein mostró que, a través de los impulsos libidinales
y agresivos hacia un objeto externo -— el pecho de la madre —, el niño crea la imagen de un objeto bueno y
un objeto malo. Ambos objetos, al ser introyectados, constituyen el primer núcleo del yo y del Superyó.
Describió también las dos posiciones que corresponden a las dos ansiedades del primer año de vida: la que se
extiende desde el momento del nacimiento hasta el cuarto mes, y la posición depresiva. que aparece
alrededor del cuarto mes y se extiende hasta finales del primer año.
Desde el principio de la vida, los impulsos agresivos se dirigen contra el objeto. Los impulsos oral-
sádicos propios de esta primera etapa se traducen en fantasías de ataque y destrucción dirigidas al pecho y
cuerpo maternos: morder, devorar y robar lo que hay dentro de la madre; mientras que los impulsos sádico-
anales se corresponden con fantasías de entrar dentro de ella y dominarla desde dentro. Esto da lugar a
temores de ser atacado, destruido, vaciado y controlado de la misma forma, constituyendo estos temores,
posteriormente, expresiones características de la paranoia y la esquizofrenia. Las defensas contra esta
ansiedad persecutoria, como la disociación del objeto y del self, negación, realización alucinatoria de deseos,
etc., que predominan durante el tiempo de máximo apogeo de la posición esquizo-paranoide reaparecen
después, como ya hemos visto en el cuadro clínico de la esquizofrenia.
Si durante los cuatro rimeros meses los impulsos agresivos dan lugar a ansiedades paranoides muy
intensas, predominan las fantasías de objetos persecutorios, lo cual perturba la capacidad para internalizar
buenos objetos que puedan formar el núcleo de un yo y un Superyó sanos. Al mismo tiempo, si los temores
persecutorios son muy fuertes. Los correspondientes mecanismos esquizoides de disociación y de
identificación proyectiva e introyectiva se producen en forma patológicamente masiva y el yo no puede
alcanzar o elaborar adecuadamente la siguiente posición, es decir, la posición depresiva. Ello refuerza la
posición esquizo-paranoide y prepara el terreno para la aparición de la esquizofrenia. H. Rosenfeld muestra, a
través de sus análisis de enfermos esquizofrénicos, que en estos casos los objetos internos incluyendo el
Superyó, son muy escasamente modificados por la evolución posterior, conservando muchas de las
características de la posición esquizo-paranoide; por ejemplo, los objetos son escindidos en buenos y malos.
Existe, por tanto, una relación interna compensatoria entre los buenos y los malos objetos, en el sentido de
que, si los objetos malos son extremadamente persecutorios, los objetos buenos, actuando como formaciones
reactivas, se convierten en extremadamente perfectos e idealizadas. Pero, dado que tanto los buenos corno
los malos objetos contribuyen a la formación del Superyó, podemos observar en los enfermos esquizofrénicos
que tanto los objetos persecutorios como los idealizados poseen algunas funciones superyoicas, al tiempo que
el Superyó presenta una tonalidad marcadamente persecutoria.
En las condiciones normales de desarrollo, el niño avanza desde la posición esquizo-paranoide hacia la
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depresiva, y, paralelamente a este avance, disminuyen los temores persecutorios, así como la disociación del
self y de los objetos. Al mismo tiempo, la ansiedad comienza a centrarse alrededor del miedo a perder el
objeto bueno, que se ha convertido ya en un objeto total por fusión de los aspectos «buenos» y «malos» del
primitivo objeto escindido. Es decir, a partir del tercer o cuarto mes de vida, el temor de que el self sea
atacado y destruido por un objeto persecutorio cede el paso al temor de que el objeto bueno sea destruido
por los ataques que, en la fantasía, se le han dirigido. Ello va acompañado del deseo de preservar al objeto de
estos ataques. La ansiedad y la culpa despertadas por el temor a la incapacidad de restaurar, interna y
externamente, el objeto bueno constituyen el conflicto superyoico de la posición depresiva de la que volveré a
hablar en el siguiente capítulo. El final sano de esta posición depresiva consiste en una intensificación de la
capacidad de amar y de reparar En los enfermos esquizofrénicos ha existido un fallo en la superación de la
posición esquizo-paranoide y, o bien, no se ha alcanzado la posición depresiva, o bien, aun cuando se haya
llegado a los umbrales de esta , los impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias excesivamente intensos
hacen que no pueda establecerse y elaborarse de una forma definitiva, de manera que se produce, en un
momento determinado, una regresión masiva a la posición esquizo-paranoide con aparición de la
sintomatología clínica a la que antes me he referido. No se trata de un fenómeno totalmente fijo y
estacionario, por lo que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresión hacia la posición
depresiva y la regresión a la posición esquizo-paranoide.
Lo último que acabo de decir explica el hecho, admitido en casi todos los tratados de psiquiatría clínica,
de que muchos enfermos no pueden clasificarse, estrictamente, ni como esquizofrénicos ni como maníaco-
depresivos, sino que muestran rasgos de ambos trastornos, o bien presentan fluctuaciones entre uno y otro
cuadro. Este hecho tan fácilmente comprobable en la práctica psiquiátrica, desacredita todas las teorías que
pretenden un origen pura y exclusivamente somático de las psicosis esquizofrénicas y maníaco-depresivas,
puesto que, en este caso,, a cada uno de estos trastornos correspondería una distinta alteración somática
causal y no sería comprensible la presentación de cuadros mixtos. Dice H. Rosenfeld que estos enfermos se
hallan en lucha con sus objetos internalizados, los cuales los atacan con críticas y acusaciones, como
representantes de un Superyó persecutorio. Pero a menudo la naturaleza de estos objetos internalizados
parece cambiar, presentando un carácter más bien plañidero y con demandas de reparación, lo cual es típico
del Superyó depresivo, que, aunque algo persecutorio, lo es muchos menos que el Superyó de la posición
esquizo-paranoide. Estas alternativas son las que dan lugar a los cuadros mixtos y las oscilaciones clínicas
entre rasgos o episodios esquizofrénicos y maníaco-depresivos.
Junto a la proyección y la introyección identificativas, actúan durante el apogeo de la posición esquizo-
paranoide, los mecanismos de negación, idealización y omnipotencla. Ya me he referido, unos párrafos antes,
a la idealización de los objetos buenos como compensación y salvarguarda contra los ataques de los objetos
malos. Al mismo tiempo, la idealización cumple los deseos de obtener una gratificación ilimitada, al disponer
de un objeto-pecho totalmente inagotable. Esto lleva implícito el mecanismo de negación, ya que no
solamente el objeto malo es mantenido separado del idealizado, sino que su misma existencia es negada, y,
por tanto, también es negada toda situación de dolor y frustración. La gratificación alucinatoria infantil se halla
íntimamente ligada a estos mecanismos. Frente a- un estado de necesidad, el bebé alucina la satisfacción de la
misma también hacen los adultos en de extrema privación); es decir, en la fantasía del niño, el objeto
controlado gratifica de inmediato el estado de tensión y sufrimiento que de esta manera es negado. Así, una
parte de la realidad psíquica es omnipotentemente negada junto con el objeto malo y la relación con dicho
objeto, con lo cual es también negada la parte del yo que se relaciona con dicho objeto. O sea que el objeto
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bueno es omnipotentemente controlado, y el malo, junto con la situación dolorosa, omnipotentemente
aniquilado. Estos mecanismos son los que se hallan en la base de los delirios de grandeza y de persecución, de
determinados síndromes alucinatorios y de la forma fragmentada de relación con la realidad que se
presentan en la esquizofrenia.
El mecanismo de disociación del yo y de los objetos da lugar al sentimiento de que el yo está
fragmentado, o incluso totalmente desintegrado. La incorporación del objeto bueno contribuye, como ya he
mencionado en el capítulo dedicado al estudio de las personalidades psicopáticas, a formar un núcleo estable
del yo, que permite integrar los diversos aspectos en que éste había sido escindido. Si. por una inadecuada
incorporación del objeto bueno — exceso de frustraciones, falta de gratificación, intensidad desusada de los
impulsos agresivos y de las consiguiente ansiedades persecutorias, etc. —, no pueden superarse estos estados
de desintegración, se sientan las bases para los estados de despersonalización y disociación esquizofrénica.
Bleuler, el creador de este último término, debió tener alguna intuición de este fenómeno, puesto que,
etimológicamente, esquizofrenia significa «mente hendida». Aquí es interesante recordar que, muy
frecuentemente, en las pinturas y dibujos de los esquizofrénicos se expresa este sentimiento de
fragmentación a través de puntilleados, atomización, difuminación o explosión de los contornos, etc.
Muchos de los síntomas clínicos de la esquizofrenia y la paranoia se hallan en relación con la utilización
masiva y no superada de la identificación proyectiva. La penetración de partes del self dentro del objeto da
lugar a temores acerca de los peligros que amenazan en el interior de éste; por ejemplo, ser controlado o
perseguido en el interior del objeto. Esto se encuentra en la base del sentimiento, presente en muchos
esquizofrénicos, de que todos sus pensamientos y actos son espiados, conocidos y controlados por invisibles
perseguidores. Lo mismo puede decirse en cuanto a la creencia de que los perseguidores penetran con
máquinas, rayos, electricidad, etc…, en el interior del cuerpo, de las vísceras o del cerebro, y de que dirigen e
influyen el pensamiento y el comportamiento del sujeto en contra de su voluntad. La reintroyección del objeto
aumenta estos sentimientos de ser perseguido y controlado internamente, dado que junto con el objeto se
reintroyectan las partes agresivas y controladoras del yo que se habían proyectado previamente en aquél. Las
ideas delirantes de envenenamiento a través de los alimentos, por gases, etc., tan frecuentes en gran número
de esquizofrénicos, expresan esta ansiedad de ser destruido al incorporar las partes peligrosas del propio yo
que se habían proyectado al exterior.
H. Rosenfeld, que ha llevado a término numerosos psicoanálisis de enfermos esquizofrénicos, subraya
la gran importancia del mecanismo de identificación proyectiva en la patogenia de esta enfermedad. Dado que
la transferencia la reproducción de las primeras relaciones de objeto, los mecanismos que H. Rosenfeld
encuentra en la transferencia que se desarrolla en el análisis de los esquizofrénicos nos muestran cuáles han
sido las relaciones de objeto infantiles en esta clase de pacientes. Por tanto, el estudio de la transferencia
analítica de identifica H. Rosenfeld muestra que el esquizofrénico presenta una intensa confusión con sus
objetos ya sean objetos amados u odiados. Esta confusión parece ser debida no sólo a las fantasías de de
incorporación oral, que conducen a la identificación introyectiva, sino también a las fantasías de entrar dentro
del objeto, que dan lugar a la identificación proyectiva. Según H. Rosenfeld, esta situación es la más primitiva
forma de relación de objeto, iniciándose a partir del nacimiento. El esquizofrénico no ha superado nunca la
temprana fase de desarrollo en que se da este tipo de relación objetal, y en los episodios psicóticos regresa a
la misma. La identificación proyectiva no es utilizada solamente como una forma de relación de objeto, sino
también, como un mecanismo de defensa gracias al cual partes del self son proyectadas en los objetos
externos, quedando éstos identificados con dichas partes. Cuando la utilización de este mecanismo se hace
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excesiva, el yo, debilitado, pierde la capacidad para la realización de sus tareas, produciéndose un estado de
desintegración esquizofrénica a consecuencia de que han sido proyectadas y perdidas a la vez las partes
malas y las partes buenas del self.
H. Rosenfeid distingue tres tipos principales de identificación proyectiva. Una de ellas es la
identificación proyectiva como forma de comunicación, y que, por tanto, debemos considerar como un
mecanismo útil y normal para el desarrollo de las relaciones de objeto. En los psicóticos, sin embargo, se
produce una distorsión y falta de evolución de las relaciones infantiles normales, basadas en una
comunicación no verbal entre el niño y la madre. En este tipo de comunicación, las tensiones instintivas, las
partes del self y las ansiedades que el niño no puede manejar son proyectadas en la madre, siendo ésta capaz
de responder intuitivamente, conduciendo y haciéndose cargo de las ansiedades del niño, aliviando así la
tensión de éste a través de su comportamiento para con él.
Otra forma de identificación proyectiva es la utilizada para negar la realidad psíquica. En esta situación,
el paciente (y el niño) disocia partes de su self, impulsos y ansiedades, y los proyecta en el analista (en la
madre) con el propósito de evacuar contenidos mentales perturbadores, lo cual conduce a una negación de la
realidad psíquica.
Un tercer tipo de identificación proyectiva es aquel en que el paciente (y el niño) proyecta partes del
self en el analista (en la madre) como una forma de controlar la mente y el cuerpo de éste.
Ahora nos hallamos en mejores condiciones para comprender lo que antes, siguiendo a Hanna Segal,
he denominado «ecuación simbólica», en la cual la palabra-símbolo es confundida con el objeto simbolizado,
fenómeno que da lugar a una de las características típicas del lenguaje esquizofrénico y que es la base del
pensamiento concretista de esta clase de enfermos. La no diferenciación entre el símbolo y lo simbolizado
forma parte de los trastornos de la relación entre el yo y los objetos. Ya he dicho antes que partes del yo y del
self son proyectadas en el objeto e identificadas con él, lo cual da lugar a una pérdida de la clara distinción
entre el self y el objeto. Dice Hanna Segal: «. ...dado que una parte del yo es confundida con el objeto, el
símbolo, que es una creación del yo, se confunde, así mismo, con el objeto simbolizado". H. Rosenfeld piensa
que, en el proceso psicótico, la excesiva identificación proyectiva obscurece la diferenciación entre la realidad
y la fantasía, con la consiguiente regresión a un pensamiento concretista, debido a la pérdida de la capacidad
de simbolización. En mi opinión, cuando en las descripciones clínicas de la esquizofrenia se habla de la
tendencia del esquizofrénico al pensamiento y al lenguaje simbólico, hay un error de perspectiva. El lenguaje
del esquizofrénico resulta extrañamente simbólico sólo para el observador, que enjuicia dicho lenguaje de
acuerdo con unas pautas de pensamiento lógico-racional, pero para el esquizofrénico dicho lenguaje no es
simbólico, sino que, por el contrario, es totalmente concreto, ya que él no está simbolizando, sino que está
utilizando las palabras (símbolos para el sano) como si éstas fueran realmente lo simbolizado.
También podemos decir que las relaciones de objeto del esquizofrénico son fundamentalmente
narcisistas, ya que, a consecuencia de la masiva identificación proyectiva que se produce en esta psicosis, el
self es confundido con el objeto, y por tanto, las relaciones de objeto son relaciones con aspectos del propio
self. Esto se halla ligado con la envidia que el bebé experimenta hacia el objeto bueno, capaz de dar vida y
alimento, y que más tarde en la transferencia analítica. se reproduce como envidia hacia el analista capaz de
proporcionar la ayuda, claridad y comprensión que el enfermo precisa. Una defensa contra esta envidia
consiste en la disociación de las partes envidiosas del self y su proyección en el objeto, el cual queda entonces
convertido en este aspecto envidioso del enfermo. Otra defensa consiste en la fantasía de entrar dentro del
objeto admirado y envidiado, fantaseándose entonces que se es el propio objeto y tomando su papel. En las
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primeras etapas de la vida, como ya he dicho antes, la identificación proyectiva da lugar a las relaciones
narcisistas de objeto, en las cuales cualquier separación o diferencia entre el self y el objeto es negada, ya que
el conocimiento de tal separación produce intolerables sentimientos de dependencia, inseguridad y
frustración, junto con la envidia. Cuando los sentimientos de envidia y los impulsos agresivos dominan
excesivamente las relaciones del niño con la madre, la identificación proyectiva aumenta proporcionalmente,
controla totalmente dichas relaciones y adquiere una tonalidad delirante. En estos casos, el niño, en su
fantasía, impulsado por la envidia y el mecanismo de omnipotencia, penetra en el cuerpo o pecho de la madre
y se siente confundido con ella. Este proceso es uno de los más importantes en la génesis de la esquizofrenia.