GUA TCNICA PARA LA REALIZACiN DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA.

1.

FINALIDAD
Estandarizar los procedimientos relacionados al diagnstico de la muerte enceflica.

11.

OBJETIVO
Mejorar el diagnstico de los pacientes en muerte enceflica e incrementar el nmero de posibles donantes.

111.

MBITO DE APLICACiN
La presente gua tcnica es de aplicacin en todos los establecimientos de salud pblicos y privados del pas.

IV.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Procedimientos para el diagnstico de muerte enceflica.

V.

CONSIDERACIONES GENERALES
\

5.1. Conceptos Bsicos. Muerte Enceflica: Diagnstico y certificacin del cese definitivo e irreversible de las funciones enceflicas. Donante: Es aquella persona que autoriza de acuerdo a Ley, la disposicin de sus rganos y tejidos para efectos de trasplante.
Acta de Muerte Enceflica: Documento en el cual el director del establecimiento
o su representante. el neurlogo o neurocirujano y el mdico tratante certifican que el paciente se encuentra en muerte enceflica.

5.2. Recursos Humanos El diagnstico de muerte enceflica debe ser realizado teniendo en cuenta los procedimientos sealados en el Decreto Supremo W 014-2005-SA que aprueba el Reglamento de la Ley General de Donacin y Trasplante de rganos y/o Tejidos Humanos. Asimismo en el acta de muerte enceflica (Anexo 1) debe figurar el nombre y la firma de los siguientes profesionales mdicos: Director del Establecimiento o su representante (Jefe de la Guardia de ser el caso). Mdico tratante. Mdico neurlogo o neurocirujano.

5.3. Requerimientos Bsicos. Para realizar los procedimientos necesarios para el diagnstico de muerte enceflica se debe contar con los sigu ientes materiales: .

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PARA LA REALIZACiN DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA.

PROCEDIMIENTO Reflejo fotomotor Refle'o culo-vestibular Reflejo nauseos Reflejo tusgeno Reflejo corneal Prueba de atropina Linterna

MATERIALES NECESARIOS

Jeringa 50 mL Suero frlO a 4

Sonda o bajalenguas Sonda Torunda de algodn Atropina ampo Jeringa 5cc Jeringa para anlisis de gases arteriales (AGA) Un catter delgado (12-14 fr.)
Fuente de oxigeno a 6 Llmin

Test de apnea

VI.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS

Descripcin detallada del Proceso o Procedimiento.

Todo paciente con sospecha de muerte enceflica deber ser evaluado en una unidad crtica del establecimiento de salud. El diagnstico de muerte enceflica se debe realizar siguiendo lo sealado en los artculos 7' y 8 del Decreto Supremo N" 014-2005-SA que aprueba el Reglamento de la Ley General de Donacin y Trasplante de rganos ylo Tejidos Humanos. Los procedimientos para la realizacin de las pruebas para el diagnstico de muerte enceflica se realizarn de la siguiente manera:

al

Determinacin de la Causa Bsica.

Antes de iniciar la exploracin clnica debe establecerse la presencia de dao estructural evidenciado por neuroimgenes (Tomografa Axial Computarizada ylo Resonancia Magntica Nuclear) que justifique la prdida de todas las funciones enceflicas de forma irremediable.

b) Coma Arreactivo Estructural e Irreversible.

El potencial donante estar en Glasgow 3, con asistencia respiratoria mecnica, y estabilidad hemodinmica ya sea espontnea o con ayuda de drogas vasoactivas u otras sustancias. descartando las condiciones previamente mencionadas. Las posturas de descerebracin o decorticacin excluyen el diagnstico de Muerte Enceflica. Los estmulos dolorosos deben realizarse en reas de distribucin de los nervios craneales (presin supraorbitaria, articulacin tmpora mandibular, lecho ungueal o de dedos): deben excluirse los reflejos medulares o de liberacin espinal por que no descartan el diagnstico.

el

Ausencia de Reflejos en el Tronco Enceflico.

Se evidenciar a travs de la evaluacin de los siguientes reflejos

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1. Reflejo folomolor (evala mesencfalo. pares craneales 11 y 111)

Mtodos de exploracin: Se estimulan las pupilas con un foco de luz potente. Respuesta normal: Contraccin pupilar Muerte enceflica: Pupilas midriticas o en posicin intermedia. sin respuesta a estimulacin luminosa intensa.

2, Reflejo culo ceflico (evala protuberancia, pares craneales 111, VI Y VIII; no realizar si hay sospecha de fractura cervical), Mtodo de exploracin: Rotacin lateral de la cabeza 90 ojos abiertos,
0 ,

manteniendo los

Respuesta normal: Desviacin ocular conjugada opuesta al lado del movimiento, Muerte enceflica La mirada permanece centrada y fija, los ojos siguen los movimientos de la cabeza,

3. Reflejo culo vestibular (evala pares craneales 111, VI Y VIII; no realizar presencia de otorragia u otorraquia, perforacin timpnica o fracturas peasco, Comprobar la integridad del conducto auditivo externo y la existencia de cerumen, cogulos, etc, La respuesta no es valorable en caso sordera u ototoxicidad por frmacos),

en de no de

Mtodo de exploracin: Cabeza elevada :30, instilacin en el conducto auditivo externo de 50 mL de suero fro a 4 C, manteniendo los ojos abiertos, Respuesta normal: Nistagmus con un componente lento que desva los ojos hacia el odo irrigado y otro rpido que lo aleja del fro. Muerte enceflica: No existe ningn tipo de movimiento ocular.

4. Reflejo nauseoso (evala bulbo, pares craneales IX y X), Mtodo de exploracin: Estimulacin del velo del paladar blando, la vula y la orofaringe con una sonda o un depresor. Respuesta normal: Nusea, movimiento nasogstrica, o contraccin abdominal.
o

del contenido

de la

sonda

Muerte enceflica: No existe ninguna respuesta,

5, Reflejo tusgeno (evala bulbo, pares craneales IX y X), Mtodo de exploracin: Estimulacin traqueal con una sonda a travs del tubo endotraqueal. Respuesta normal: Tos.
o

Muerte Enceflica: No se produce tos,

6, Reflejo corneal (evala protuberancia, pares craneales V y VII).

1, Mtodo de exploracin: Se estimula el limbo corneal con una gasa o torunda

de algodn,

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2, Respuesta normal: Contraccin palpebral (respuesta motora) y/o lagrimeo o enrojecimiento (respuesta vegetativa),

3, Muerte enceflica: Ausencia de respuesta motora y vegetativa,

d)

Ausencia de Respiracin Espontnea.

Verificada al no haber expansin del trax y abdomen luego de retirar ventilador mecnico. se complementa con la prueba de apnea (test de apnea),

e)

Prueba de Apnea (Test de Apnea).

La prueba de apnea y de atropina, se deben realizar al final de la evaluacin de los reflejos sealados, Mtodo de exploracin: Oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 15-20 minutos e hipoventilar (reducir el volumen minuto a 60%) para conseguir PaC0 2 alrededor de 40 mm Hg, Realizar gasometria arterial basal. Desconectar al paciente del respirador e introducir a travs del tubo en do traqueal un catter fino conectado a una fuente de oxigeno a 6 Umin, durante 8-10 minutos (PaCO, aumenta 2-3 mmHg por cada minuto de desconexin), Observar el trax y el abdomen (movimientos respiratorios), controlar la saturacin de oxigeno (pulso oxmetro), la presin arterial y la frecuencia cardiaca. Realizar gasometra arterial de control y reconectar al paciente al respirador. La PaCO z al final de la prueba debe ser > 60 mmHg, con ausencia de movimientos respiratorios. En caso de hipotensin severa. arritmias, hipoxia o aparicin de movimientos respiratorios, debe suspenderse la prueba.

Test de apnea con CPAP: Hiperoxigenar con FiOz de 1 durante 15 minutos, y modificar los parmetros del respirador para alcanzar PaCO z prximos a 50 mm Hg, Tomar muestra de sangre para pH, PaOz y PaCO, Desconectar de la Ventilacin Mecnica mediante un Tubo en 1. En la salida respiratoria, conectar una vlvula de PEEP, del tipo de resistencia por muelle de, al menos, 10 cm de H20. Comprobar que durante el tiempo de desconexin no existan movimientos respiratorios torcicos ni abdominales, Pasado el tiempo oportuno, extraer muestra para comprobar que la PaCO z es superior a 60 mm Hg, Se puede realizar con ventiladores que tengan la opcin CPAP. con sistemas de oxgeno de alto flujo que posibilitan administrar hasta 50 Umin haca el tubo en T, o suministrando oxgeno a 15 Umin y con el Tubo en T en posicin bloqueada o cerrada,

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f) Prueba de la Atropina.

Mtodo de exploracin: Administrar 0.04 mg/kg de atropina EV de preferencia por una va central, por un lumen en donde no se est infundiendo alguna droga vasoactiva. Respuesta normal: Se evidencia un incremento de la frecuencia cardiaca mayor al 10% de la frecuencia cardiaca basaL Muerte enceflica: La frecuencia cardiaca no supera el 10% de la frecuencia cardiaca basal.

FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO

Paciente con sospecha de ME

I
Mdico tratante, o Neurlogo, o Neurocirujano
I

DIAGNOSTICO DE ME

I Acta de ME

Mdico tratante, y Neurlogo Neurocirujano, y Director representante (jefe . de guardia)

Informe a los familiares, por parte

del mdico tratante.
(Sin mencionar el tema de donacin)

Mdico Tratante
realiza la
NOTIFICACIN a ONDT

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VII.

CONCLUSIONES YIO RECOMENDACIONES

El diagnstico probable de muerte enceflica est a cargo del mdico tratante. Ei diagnstico definitivo ser realizado por el neurocirujano o neurlogo quien junto con el mdico tratante y el Director del Hospital o su representante, firmarn el acta de ME en el hospital generador. El mdico tratante informar a la familia sobre el diagnstico de muerte enceflica, explicndoles lo ms claro posible la irreversibilidad del mismo, sin mencionar el tema de donacin. El mdico tratante notificar a la ONDT la presencia del paciente en muerte enceflica. Los procuradores evaluarn al potencial donante y son los nicos autorizados a realizar la solicitud de donacin de rganos a los familiares directos. Cualquier situacin no considerada en la presente guia tcnica, ser definida por la Junta Mdica que realice el diagnstico de muerte enceflica.

J.A. ALME'lJ)AA.

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ANEXO 1

HOSPITAL. ..... : ..........

ACTA DE MUERTE ENCEFLICA.

Los mdicos abajo firmantes, despus de haber examinado cumpliendo los requisitos de la Ley General de Donacin y Trasplante de rganos y/o Tejidos Humanos, N 28189, concluyen que el paciente:

Con DNI. .............................. se consecuencia de:

encuentra

en

Muerte

Enceflica

como

(Causa de muerte)

NEUROCIRUJANO O NEURLOGO

FIRMA

CMP

MEDICO TRATANTE

FIRMA

CMP

DIRECTOR DEL HOSPITAL O REPRESENTANTE

FIRMA

CMP

LUGAR ....................................................................................... .

FECHA ....................................................................................... .

HORA: ................................................................ ., ....................... .

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VIII.

BIBLIOGRAFA.
Directiva N 012-GG-EsSalud-2000 "Normas para el funcionamiento de las Unidades de Procura en los Hospitales de Nivel IV y 111 de EsSalud'. Adalia, Ramn. Diagnstico de Muerte Enceflica y Mantenimiento del Donante Potencial. Presentacin en power point. Disponible en: http://chguv.san.ava.es/lnicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRealDocu ments/Adalia DIAGNOSTICOdeMUERTE SARTD310505.pdf Fecha de visita: 15.02.11. Reglamento de la Ley General de Donacin y Trasplante de rganos y/o Tejdos Humanos. Decreto Supremo N 014-2005-SA, Titulo 11, Artculo T y 8, Diagnstico de Muerte. Ley N 29471, que aprueba la Ley que promueve la obtencin, la donacin y el trasplante de rganos o tejidos humanos. Decreto Supremo N" 011-2010-SA que aprueba el Reglamento de la Ley W 29471, ley que promueve la obtencin, la donacin y el trasplante de rganos o tejidos humanos. Escudero. Dolores. Diagnstico de muerte enceflica. Med Intensiva 2009;33(4): 185-195