FORMULAES COM ALIMENTOS CONVENCIONAIS PARA NUTRIO ENTERAL OU ORAL1

Edma M. ARAJO 2, Hilary C. MENEZES 2,*

RESUMO
A nutrio enteral domiciliar um tratamento econmico e seguro usado na preveno da desnutrio e manuteno da qualidade de vida. Nesse estudo, foi analisada a formulao FCM (CARVALHO et al. 1992) e foram desenvolvidas formulaes (F1 e F2) para obter quantidades e qualidade dos componentes conforme literatura. As frmulas foram desenvolvidas com alimentos convencionais de baixo custo, factveis de preparo em domiclio, disponveis em regies menos desenvolvidas, onde as dietas industrializadas no so comercializadas. Foram determinadas propriedades como viscosidade, osmolalidade, gotejamento e valor nutricional. As frmulas F1 e F2 apresentaram menor viscosidade e distribuio calrica (protena 14%, gordura 33%, carboidrato 53%), fibra alimentar (8,16 g/2 L) e densidade calrica (1 kcal/mL) melhores que FCM (protena 19%, gordura 33%, carboidrato 48%, fibra alimentar 4,68 g/2 L e densidade calrica 0,87 kcal). As frmulas F1 e F2 apresentaram solues mais fluidas que FCM, gotejamento de 6080 gotas/minuto. As osmolalidades ficaram isotnicas. A adio de fub de milho, Soymilk e Nidex melhoraram o valor nutritivo e a fluidez de F1 e F2, viabilizando a administrao de maior quantidade em menor tempo. As formulaes F1 e F2 so opes para uma individualizao de dieta enteral normal por gastrostomia em terapia domiciliar. Palavras-chave: dietas, suplemento oral, valor nutritivo, tratamento domiciliar, desnutrio.

SUMMARY
FORMULATIONS FOR ENTERAL OR ORAL NUTRITION USING CONVENTIONAL FOODS. Home enteral nutrition is a safe, economic treatment used in the prevention of malnutrition and in the maintenance of life quality. In this study the formulation FCM (CARVALHO et al., 1992) was analysed, and the formulations F1 and F2 developed, aiming at obtaining the component quantities and qualities cited in the literature. The formulations were developed using low cost conventional foods, easy to prepare domestically and available in less developed regions where industrialised diets are not commercialised. The viscosity, osmolality, dripping properties and nutritive value were determined. The F1 and F2 formulations presented lower viscosities than FCM and improved caloric distribution (14% protein, 33% fat, 53% carbohydrate), food fibre content (8.16 g/2 L) and caloric density (1 kcal/mL) than FCM (19% protein, 33% fat, 48% carbohydrate, caloric density of 0.87 kcal/mL and food fibre content of 4.68 g/2 L). The formulations F1 and F2 were more fluid than FCM, dripped at 6080 drips/minute and showed isotonic osmolalities. The addition of corn grits, Soymilk and Nidex improved the nutritive value and flow properties, making it possible to administer more in less time. The formulations represent options to individualise normal enteral diets in home therapy. Keywords: diets, oral supplements, nutritive value, home care, malnutrition.

1- INTRODUO
A Nutrio enteral (NE) domiciliar um tratamento econmico e seguro, pois elimina gastos com internao, evita a contaminao hospitalar e viabiliza o convvio de pacientes com familiares. A NE de importncia fundamental para prevenir e tratar as deficincias de macronutrientes e melhorar a recu perao do paciente, fornecendo a quantidade de nutrientes compatveis com o metabolismo existente [8]. Nos pases desenvolvidos, comum o uso de dietas ente rais industrializadas. No Brasil, o consumo desse tipo de dieta vem aumentando gradativamente. As dietas industrializadas so prticas, nutricionalmente completas e oferecem maior segurana quanto ao controle microbiolgico e composio centesimal. No entanto, no esto acessveis para a maioria da

populao brasileira. A estimativa de que cerca de 50% dos hospitais brasileiros no trabalhem com dietas industriali zadas e, possivelmente, outros 20% as adquiram em casos selecionados, no fazendo parte da rotina do hospital [5]. Uma avaliao preliminar permite estimar que 30% dos hospitais trabalham com dietas industrializadas e 70% no [5]. Embora frmulas industrializadas e prontas para uso estejam disponveis h mais de 20 anos, muitas instituies preferem usar as dietas enterais preparadas na unidade hospitalar, por razes econmicas e culturais [18, 25]. Nesse estudo, foram desenvolvidas duas formulaes (F1 e F2) para NE ou oral, factveis de preparo em domi clio, polimricas, isentas de lactose, para pacientes com dieta normal e funo gastrintestinal digestiva e absortiva ntegras.

2 - MATERIAL E MTODOS
Recebido para publicao em 24/1/2005. Aceito para publicao em 6/7/2006 (001471) 2 Ncleo de Estudos e Pesquisas em Alimentao (NEPA/UNICAMP), Rua Albert Einstein, 291, CEP 13083-970, Campinas (SP), Brasil, E-mail: nepa@unicamp.br * A quem a correspondncia deve ser enviada
1

2.1 - Matria-prima
Para compor as dietas, foram escolhidos alimentos convencionais de baixo custo, disponveis em regies menos desenvolvidas e distantes dos grandes centros comerciais

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onde as NE industrializadas no so comercializadas. Foram utilizados: carne bovina (coxo mole sem gordura e sem aponevrose), arroz agulhinha tipo1, acar refinado, fub de milho amarelo tipo mimoso, ovo vermelho tamanho mdio, chicria (Cichorium endivia L.), cenoura (Daucus carota L.), leo de soja, sal iodado, Soymilk sabor natural extrato de soja em p desengordurado, acar, leo de soja refinado, maltodextrina, vitaminas (A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, K, niacina, cido pantotnico, cido flico e biotina), minerais (clcio, ferro, fsforo, magnsio, zinco, cobre, iodo, sdio e mangans), aroma natural de baunilha e goma guar como espessante e Nidex (maltodextrina). Todos os alimentos (Tabela 1) foram adquiridos em supermercados de Cam pinas/SP .

siderado equilbrio dos macronutrientes, com distribuio calrica percentual para protena de, no mximo, 20% [11], lipdios de 3035% [1, 29] e carboidratos de 5060% [1, 29]. Foram calculadas as kcal no proticas/g de nitrognio [27], fator 6,25 [22] e carga de soluto renal (CSR = (Na + K + Cl (mEq/L) + protena x fator 5,7) [27]. O teor de gua das formulaes foi calculado subtrain dose os slidos do volume total.

2.2.3 - Preparo das formulaes

No preparo das dietas, foi considerada a importncia de se obter solues com partculas pequenas e leves, possveis de escoar pelo capilar e boa qualidade microbiolgica. As dietas foram preparadas em panela de presso (12 psi, cap. 4 L, Colck , Brasil). A carne e a cenoura foram cortadas em pedaos pequenos, colocadas em gua fria e levadas coco em fogo baixo durante 1 h e 40 min. Depois, foram acrescentados o fub, a chicria e o sal s formulaes F1 e F2, e o arroz prcozido frmula FCM. Aps 15 min de fervura, foi adicionado o ovo (F1) sob agitao, sendo a mistura mantida em ebulio durante mais 15 min. Em seguida, a panela foi retirada do fogo e resfriada em gua fria at temperatura ambiente. A prepa rao foi ento triturada e homogeneizada em liquidificador (PicLiq, Arno , So Paulo, Brasil) junto com o Nidex e o Soymilk , peneirada (tela de nylon plana, abertura de 1 mm de dimetro), colocada em recipiente de vidro e mantida em refrigerador (5 C) at o dia seguinte para a realizao das determinaes.

2.2 - Mtodos 2.2.1 - Formulao das dietas

A frmula FC [6] foi usada como bsica e foi desenvol vida uma verso modificada (FCM) (Tabela 1) mais diluda com quantidades menores de ingredientes, adequadas para um volume de 2 L (Tabela 1). Foram desenvolvidas as formulaes F1 e F2 (Tabela 1) com outros alimentos, para obter quantidades e qualidade em concordncia com os padres da literatura [1, 11 24, 27, 29]. Os alimentos foram pesados em balana analtica (Scientech SA 120, Tecnal , Piracicaba, Brasil).

TAbELA 1 Alimentos, formulaes e quantidades 2 L.

Alimentos (g) Arroz Acar refinado Fub de milho Nidex Carne Ovo Soymilk Cenoura Chicria leo de soja Sal iodado
1

FC1 128 120 400 160 48 -

Formulaes FCM2 110 105 348 140 42 -

F13 80 185 200 50 70 50 100 40 3

F23 80 185 200 75 50 100 45 4

2.2.4 - Determinaes fsicas e fsico-qumicas

O pH foi determinado em amostras de 12 mL ( tempe ratura de 23 C e sem adio de leo) usando um pHmetro (Tecnal 2, Piracicaba, Brasil). A osmolalidade foi determinada usandose um osmme tro (Advanced WideRange 3WII, Norwood, Inglaterra). As amostras foram congeladas, centrifugadas (Sorval, RC5C, USA) durante 5 min (2000 rpm) e alquotas de 250 L, em duplicata, foram separadas do sobrenadante (16 mL) para a leitura direta da osmolalidade. A viscosidade aparente (Pascal. s) foi determinada pelo mtodo rotacional [23] em remetro (Rheocontroller, RC 20 N, Haake , Alemanha) de placas paralelas e rotativas, usandose amostras de 0,8 mL. Para observao da estabilidade e da homogeneidade, as solues foram preparadas, acondicionadas em bquer de vidro, colocadas em refrigerador durante 24 h e observadas por inspeo visual [28]. O gotejamento (gotas/min) foi realizado pelo mtodo gra vitacional, usandose 200 mL de dieta em frascos plsticos (Darrow ) com capacidade 600 mL e equipo (Laboratrio B. Braun ) para administrao de solues.

FC [5]; 2FCM modificada [5]; e 3F1 e 3F2 formuladas no NEPA.

2.2.2 - Determinao do contedo nutricional e energtico

Para calcular o valor nutricional das dietas, foram usa das tabelas de composio de alimentos [4, 7, 10, 12, 20], sdio [9] e informao nutricional da embalagem (Olvebra Industrial S. A) para Soymilk e (Nestl Brasil Ltda) para Nidex. Com base na literatura, foi estabelecido um teor de slidos de 20% [6], densidade calrica de 1 kcal/mL [11, 24], volume de 2 L e valor calrico total de 2000 kcal. Foi con

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3 - RESULTADOS E DISCUSSO
A distribuio do valor calrico total (VCT) das formula es mostrada na Figura 1. Comparandose os resultados com os da literatura, notase que todas as formulaes esto adequadas para NE ou oral [1, 11] sendo que a formulao FCM apresentou um teor de protena mais elevado, prximo de 20% do VCT, caracterizandoa como hiperprotica [1, 11]. Os teores de gordura ficaram com as mesmas propores para todas as formulaes [1]. A proporo de carboidratos ficou mais baixa para a formulao FCM e em melhores propores para as formulaes F1 e F2 [1]. A distribuio calrica ficou em propores mais equilibradas para as frmulas F1 e F2, caracterizandoas como normoproticas, normoglicdicas e normolipdicas [1, 11] podendo, assim, ser uma opo para fornecer macronutrientes para paciente em terapia nutricional domiciliar num tipo de alimentao que apresenta boa tolerncia da maioria dos pacientes assistidos por uma equipe especializada [2, 21, 25]. No entanto, as formulaes podem apresentar variao em relao ao valor nutricional devido impreciso dos da dos disponveis nas tabelas de composio dos alimentos.

a formulao FCM, com proporo mais baixa, ficou mais indicada para pacientes com aporte protico maior. Os percentuais de adequao de fibra alimentar, em re lao ao valor calrico de 2000 kcal [15], ficaram prximos de 32,64% (F1 e F2) e 18,72% (FCM). As recomendaes nutricionais para fibra alimentar so de 25 g/dia para uma dieta de 2000 kcal [17], porm, estudo recente se refere opo de suplementao da DE com um preparado bsico de fibras, em pequena quantidade, em carter preventi vo [26]. As formulaes FCM e F2, sem ovo, apresentaram teores de colesterol abaixo dos recomendados [13, 29], e a formu lao F1, com ovo, teor equivalente [13, 29] (Tabela 2). As solues ficaram homogneas, com aspecto uniforme, no ocorrendo separao de fases aps 24 h de preparo. A concentrao de slidos possibilitou uma estabilidade dos sistemas dispersos permitindo um escoamento das solu es atravs do equipo, sem agitao, durante os testes de gotejamento. A proporo recomendada [6] de slidos de 20%. Para as frmulas F1 e F2, obtivemos valores acima de 20% e solues mais fluidas quando comparadas com a frmula FCM, cuja concentrao de slidos de 17,97% (Tabela 2). O gotejamento mdio para as formulaes F1 e F2, que apresentaram menor viscosidade que FCM no escoamento pelo capilar e nos testes reolgicos (Figura 2), foi de 60 a 80 gotas por minuto, com uma variao de mais ou menos 10 gotas. Apesar das dietas com alimentos convencionais apresentarem viscosidade mais elevada [19] que as dietas industrializadas, esses volumes obtidos para as formulaes F1 e F2 ficaram adequados [27] para administrao por gotejamento gravitacional, podendo ser obtida uma vazo menor no perodo de adaptao da dieta, com aumento gradativo. A formulao FCM mostrouse mais densa que F1 e F2 (Figura 2) e, no escoamento pelo capilar, devido formao de gel em funo da presena de amido no arroz [14] aps hidratao, aquecimento e resfriamento [15, 16], o nmero mximo de gotas por minuto foi de 22 a 26 (Tabela 2), com controle do equipo liberado, no sendo possvel obter variaes de vazo. As osmolalidades ficaram isotnicas para as trs formu laes quando comparadas com a classificao da literatu ra [11, 24], caracterstica das frmulas enterais polimricas compostas de alimentos intactos (Tabela 2), sendo que os valores mais elevados foram das formulaes preparadas com adio de sal iodado, um elemento qumico de efeito osmtico por conter o eletrlito sdio com propriedade de dissociao em partculas menores [1], porm necessrio para a adequao da quantidade diria de iodo. As dietas isotnicas no causam desconforto abdominal, podendo ser administrado um volume maior em menos tempo, de acordo com a tolerncia digestiva do paciente. As preparaes apresentaram sabor e cheiro agradvel, levemente adocicado e cor creme.

FCM 33% 19%

Protena Carboidrato Gordura

48% F1 33% 14% 33% F2 14%

53%

53%

FIgURA 1 Distribuio do valor calrico total das formulaes FCM [5], F1 e F2 formuladas no NEPA 2 L.

Na Tabela 2, esto relacionadas as principais proprie dades das formulaes. Os resultados demonstram que as propores de alimentos utilizadas nas formulaes F1 e F2 foram adequadas para se obter uma densidade calrica de 1 kcal/mL, conforme referncias especificas [1, 11], padro geralmente utilizado nas formulaes industriais. J para a formulao FCM, as propores resultaram numa soluo menos fluida, de densidade calrica de 0,87 kcal/mL. A proporo de kcal no protica por grama de nitrognio das formulaes F1 e F2 ficou adequada [1], sendo mais in dicada para pacientes com aporte protico normal, enquanto

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TAbELA 2 - Descrio das propriedades fsicoqumicas das for mulaes 2 L.
Propriedades Valor calrico total (kcal) Densidade calrica (kcal/mL) Slidos (%) gua (mL) Kcal no proteca/g de nitrognio (Kcal/g N) Colesterol (mg/2 L) Fibras alimentares (g) Osmolalidade (mOsm/Kg H2O) Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) Carga soluto renal (mOsm/2 L) pH Gotejamento gravitacional (gotas/minuto)
1 2 2

TAbELA 3 Percentuais (%) de adequao de vitaminas em relao ingesta diria recomendada para adultos [3] em 2 L de dieta.
Vitaminas Retinol equivalente Tiamina Riboflavina Niacina C D E K B12 B6 cido flico
1

Formulaes FCM1 1743 0,87 17,97 1640,68 104:1 205,32 4,68 276 5,47 20,81 3,75 540,46 5,80 22 a 26

F12 2065 1,03 22,12 1558,28 149:1 310,50 8,16 330 31,86 26,07 29,90 617,20 6,09 60 a 80

F22 2052 1,02 21,74 1560,56 159:1 118,00 8,16 344 38,90 26,06 37,32 616,20 6,01 60 a 80

Formulaes FCM1 F12 194,24 176,66 34,66 85,00 36,00 86,75 114,98 111,50 18,67 54,83 00,00 185,50 14,16 69,71 304,50 233,63 696,00 595,00 82,53 74,00 36,80 94,45

F22 143,54 81,43 77,38 111,22 54,83 168,00 64,16 233,63 470,00 284,00 81,95

FCM modificada [5]; e 2F1 e 2F2 formuladas no NEPA.

TAbELA 4 Percentuais (%) de adequao de minerais em relao ingesta diria recomendada para adultos [3] em 2 L de dieta.
Minerais Clcio Fsforo Ferro Magnsio Zinco Cobre Iodo Selnio Mangans
1

FCM modificada [5]; e F1 e F2 formuladas no NEPA.

Para vitaminas e minerais, os percentuais de adequa o, em relao ingesto diria recomendada para adul tos (IDR) [3], esto relacionados nas Tabelas 3 e 4. Esses dados representam os teores de minerais e vitaminas dos alimentos in natura e dos alimentos industrializados que foram adicionados s dietas aps o preparo, devendo ser consideradas as perdas no processo de coco dos alimentos in natura. Como, no Brasil, no h tabela de composio de alimentos que oferea dados precisos e completos, a necessidade de suplementao desses elementos deve ser considerada para adequao das necessidades dirias in dividuais. De acordo com os resultados obtidos no clculo com tabelas de composio de alimentos, a maioria das vi taminas e minerais das formulaes F1 e F2 (Tabelas 3 e 4) ficaram adequadas s recomendaes IDR [3] com exceo dos minerais Mg, Mn, Se e das vitaminas B1, B2, C, E, B6 e cido flico para a formulao F1 e dos minerais Mg, Se, Cu, Mn, Ca e das vitaminas B1, B2, C, E e cido flico para a formulao F2. A maioria dos minerais e vitaminas da frmula FCM (Tabela 3 e 4) ficaram com percentuais abaixo das recomendaes IDR [3]. As quantidades de sal adicionadas na composio das formulaes F1 (3 g) e F2 (4 g) foram suficientes para suprir as necessidades mnimas dirias de iodo e manter os teores adequados de sdio nas dietas [13]. O melhor tempo de preparo encontrado para coco dos alimentos foi de duas horas e dez minutos. Com esse tempo, testado vrias vezes, os alimentos ficaram bem cozidos, e foi possvel obter um aproveitamento total dos nutrientes. Na Figura 2, temse as curvas reolgicas das formula es. Essas curvas indicam a viscosidade, ou resistncia de um fluido ao escoamento, mostrando a fora necessria

Formulaes FCM1 12,93 107,60 97,51 36,33 115,29 31,44 26,05 32,63 31,98

F12 101,56 140,03 147,09 97,07 110,00 84,10 135,48 17,14 36,60

F22 98,07 126,15 135,67 78,03 105,67 82,80 138,48 9,29 36,60

FCM modificada [5]; e 2F1 e 2F2 formuladas no NEPA.

para o fluido escoar numa determinada vazo, dadas, res pectivamente, pela tenso de cisalhamento e pela taxa de deformao. A chamada viscosidade aparente (em Pa.s) calculada pela razo entre a tenso de cisalhamento (em Pa) e a taxa de deformao obtida a partir dessa tenso (em 1/s), ou seja, a viscosidade aparente a uma dada taxa de deformao (ou vazo) representada pela secante curva por este ponto e pela origem. As curvas mostram que a viscosidade aparente das amostras no constante e que as formulaes F1 e F2 possuem viscosidades menores que a frmula FCM.

4 - CONCLUSO
Comparandose as frmulas F1 e F2 com a frmula FCM, podemos concluir que foi possvel obter formulaes normoproticas, normolipdicas e normoglicdicas, com maiores teores de fibra alimentar, densidade padro de 1 kcal/mL e menor viscosidade, utilizandose alimentos convencionais de baixo custo, fcil aquisio e factveis de preparo em domiclio. A adio de fub de milho, Soymilk e Nidex na compo sio das frmulas melhorou o valor nutritivo e a fluidez das solues, viabilizando administrao de maiores quantidades de nutrientes em menos tempo, com menor exposio da dieta temperatura ambiente.

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40 FCM Tenso de cisalhamento (Pa) 30

20

F1 F2

10

0 0 100 200 300 Taxa de deformao (1/s) 400

FIgURA 2 Viscosidade aparente das formulaes FCM, F1 e F2 a 23 C.

As formulaes F1 e F2 podem ser opes para uma individualizao de dieta normal oral ou enteral por gas trostomia em terapia domiciliar. A frmula F2 apresentou valor nutritivo semelhante ao da F1, porm com teor mais baixo de colesterol. Modificaes nas propores dos alimentos (menor quantidade de carne) na formulao FCM devem ser feitas para se obter soluo mais fluida. No recomendado acondicionamento dessa dieta em refrigerador para evitar aumento da viscosidade desta, sendo prefervel o uso logo aps o preparo.

5 - REFERNCIAS bIbLIOgRFICAS
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Formulaes para nutrio enteral ou oral, Arajo & Menezes

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