TRAUMA ABDOMINAL

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez. El mecanismo de lesin, localizacin, y estado hemodinmica del paciente determinan el tiempo de evaluacin del abdomen. Causas La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos. El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrn que establecer prioridades para su manejo. La evaluacin de los pacientes afectados se puede ver afectada por: Intoxicacin alcohlica Uso de drogas ilcitas Lesiones De la medula espinal Cerebral Estructuras adyacentes(costillas, columna o pelvis) Puede ocurrir una hemorragia importante en la cavidad abdominal sin ningn cambio dramtico en apariencia o dimensiones. Cualquier paciente que presente una lesin cerrada importante en el tronco por cada, desaceleracin, o lesin penetrante en el torso, debe sospecharse que tiene una lesin visceral abdominal o vascular. Anatoma externa del abdomen ABDOMEN ANTERIOR rea localizada entre una lnea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como la lnea inferior y las lneas axilares anteriores lateralmente Flanco Entre las lneas axilares anteriores y posteriores, Desde el 6 espacio intercostal hasta la cresta iliaca Nota: El espesor de la musculatura en esta rea , acta como una barrera parcial a las heridas penetrantes(particularmente por arma blanca) Espalda Detrs de las lineas axilares posteriores Desde la punta de las escapulas Hasta las crestas iliacas Nota: Los msculos paravertebrales actan como barrera parcial a las heridas penetrantes. Anatoma interna del abdomen Regiones del abdomen 1. Cavidad peritoneal

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a.- Abdomen superior o toracoabdominal.- Debido a que el diafragma en una espiracin total se eleva hasta el 4EI, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas vsceras abdominales se encuentran: Diafragma, hgado, estomago, bazo, colon transverso. b.- Abdomen inferior.- Se encuentran: intestino delgado y colon sigmoides. Cavidad plvica.- Rodeada por la pelvis, corresponde a la parte baja de la cavidad retroperitoneal, se encuentran: recto, vejiga, vasos iliacos, Genitales internos (mujer), y El examen para detectar estructuras plvicas se ve dificultado por las estructuras adyacentes. Espacio retroperitoneal.- Las lesiones son muy difciles de reconocer por que el rea es de difcil acceso al examen fsico y no son detectadas por LPD, se encuentra: Vena cava, duodeno, riones, colon ascendente, aorta, pncreas, urteres, colon descendente.

3. MECANISMOS DE TRAUMA El trauma puede definirse en su concepto ms sencillo como el intercambio de energa entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del dao tisular proporcional a la cantidad de energa intercambiada. Existen 4 tipos de mecanismos que pueden lesionar el abdomen, estos son: a.- Herida por Contusin (desaceleracin) b.- Herida por arma punzocortante, c.- Herida por arma de fuego y d.- Otros (quemaduras por liquidos, acidos, radiacin) En las heridas punzocortantes el dao tisular es secundario a la penetracin del objeto a los tejidos; hay transferencia mnima de energa y el dao de los tejidos se limita al tracto mismo de la herida. La probabilidad de injuria visceral es relativamente baja y muchas lesiones son triviales. En cambio, en el trauma por arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas depende de la energa que porte el proyectil al momento de penetrar en los tejidos; y sta depende de la masa y la velocidad del mismo (E= (MxV2)/2). Como se puede deducir de la frmula, la energa incrementa linealmente con el aumento de la masa y lo hace exponencialmente con los cambios de velocidad. Es por eso por lo que las armas de fuego se clasifican en alta, intermedia o baja velocidad, dependiendo de si sobrepasa los 914 m/seg, est entre 305 y 914 m/seg. o es inferior a 305 m/seg, respectivamente. Cuando un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energa, que a su vez desplaza partculas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras partculas vecinas, creando una cavidad definitiva donde las estructuras presentan solucin de continuidad, rodeada por una capa de tejido necrtico y un cono de tejido circundante de tejido, eventualmente viable pero susceptible de experimentar necrosis. Este efecto de las heridas por arma de fuego se denomina efecto cavitacional. El fenmeno guarda relacin con la energa que porte el proyectil al penetrar a los tejidos y es prcticamente inexistente en las heridas por armas de baja velocidad. Sumado a la trayectoria impredecible que siguen los proyectiles despus de penetrar a las cavidades, determina que no puedan suponerse trayectorias imaginarias rectilneas y, en consecuencia, lesiones orgnicas especficas, ante orificios de entrada y salida conocidos. La probabilidad de lesin visceral despus de heridas abdominales por arma de fuego es superior a 95% y en comparacin con las injurias producidas por objetos punzocortantes, la cantidad de rganos comprometidos y severidad de las lesiones suele ser mayor. Las armas de perdigones tienen unas caractersticas particulares que deben ser mencionadas. Individualmente cada perdign posee propiedades balsticas desfavorables: masa muy pequea y configuracin esfrica que lo hace perder energa y, por ende, velocidad, muy rpidamente. En conjunto, la masa de perdigones tiende a dispersarse en la medida que se aleja del arma. Las heridas por perdigones a menos de 2.7m, tienden a ser muy graves, con penetracin de los proyectiles en un rango de dispersin

pequeo y destruccin tisular masiva; cuando la distancia est entre 2.7 y 6.3 m, el rango de dispersin es mayor, los proyectiles suelen portar an suficiente energa para penetrar las cavidades corporales y producir lesiones. En el abdomen es comn la presencia de numerosas heridas del tracto gastrointestinales y vascular. Cuando la distancia supera los 6.3 m, la probabilidad de penetracin, a pesar de que puedan registrarse muchos impactos, es baja, excepto en estructuras como la laringe o el globo ocular. En un traumatismo cerrado la vctima sufre un impacto primario o secundario, que deforma las estructuras o las somete a desaceleracin diferencial, creando fuerzas de compresin, elongacin o guillotina, que pueden producir dao visceral, si sobrepasan el umbral de tolerancia de los rganos. Con mucha frecuencia este mecanismo de lesin compromete ms de un sistema, situacin denominada politraumatismo. Adems del patrn sistmico de trauma asociado al mecanismo cerrado, el compromiso intraabdominal difiere en relacin al penetrante, con predominio de lesin de vsceras slidas en el trauma cerrado y de las huecas en el penetrante. 3.1. Mecanismos en trauma cerrado De acuerdo con lo anterior, los mecanismos en trauma cerrado son: a. Aumento de la presin intraabdominal, que puede producir ruptura de vscera hueca o desgarros de rganos slidos. b. Compresin de las vsceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral. c. Movimientos de desaceleracin, cada o eyeccin, que produce laceraciones en las vsceras o pedculos vasculares. VALORACION EN URGENCIAS 1. La historia del accidente nos puede orientar en la bsqueda de lesiones. El impacto directo puede lesionar vsceras macizas as como la presencia de fracturas costales bajas se asocia en un 10-20% con lesiones hepticas o esplnicas. Las marcas del cinturn de seguridad orientan hacia roturas de vscera hueca y las fracturas de pelvis se asocian a otras lesiones. La trayectoria de una bala es difcilmente determinable al contrario que las lesiones por arma blanca, que son ms predecibles. 2. La hipotensin arterial de causa no aclarada se detecta en el reconocimiento primario y obliga a descartar una lesin intraabdominal. 3. La exploracin fsica convencional tiene un 50% de falsos positivos y de falsos negativos. Sin embargo es necesaria la exploracin perineal buscando heridas, el tacto rectal para comprobar el tono del esfnter anal y la inspeccin de vagina y pene. La uretrorragia nos orienta acerca de una rotura uretral y contraindica el sondaje vesical sin una uretrografa previa. 4. El sondaje orogstrico o nasogstrico descomprime el estmago y nos informa de la presencia de sangre al igual que el sondaje urinario de hematuria. a.- Sonda gstrica. La meta teraputica es: Aliviar la dilatacin gstrica aguda Descomprimir el estomago antes de realizar un LPD Remover el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiracin. La presencia de sangre en las secreciones gstricas = lesin al esfago o tracto gastrointestinal sup. Contraindicaciones. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del crneo, la sonda gstrica debe ser por la boca para evitar el paso del tubo hacia el cerebro a travs de lamina cribiforme b.- Catter urinario.Las metas son: Aliviar la retencin y descomprimir la vejiga antes de un LPD Permitir un monitoreo del gasto urinario como ndice de perfusin tisular Cuando es insertado fcilmente la presencia de hematuria es un signo de trauma del tracto genitourinario

Contraindicaciones.Sospecha de lesin uretral (rara en mujeres, sumamente frecuente en el hombre) Los signos que nos hacen sospecharla son: Sangre en el meato urinario Hematomas escrotales o perineales Deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente Prstata alta y mvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal Presencia de fragmentos seos en el tacto rectal Visualizacin de fractura de pelvis en la radiografa de frente de pelvis Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo PRUEBAS DIAGNSTICAS Estudios de sangre. BH K, glucosa Amilasa (trauma cerrado) Niveles de alcohol HGC(hormona gonadotropica corionica) para descartar embarazo Muestras de orina. Deben ser enviadas para anlisis, solicitando: Rastreo de drogas Prueba de embarazo(cuando no se realizo en pruebas de sangre) Radiografas en trauma cerrado. Radiografa lateral de la columna cervical Anteroposterior de trax Pelvis Las radiografas de pie o acostado en pacientes hemodinamicamente estables sirven para: Detectar aire extraluminal en el retroperitoneo, o aire libre subdiafragmatico, los cuales son indicadores de laparotoma inmediata. Cuando este contraindicado hacerlo de pie por dolor o fractura de la columna, puede realizarse una de cubito lateral para detectar aire libre peritoneal La perdida de la sombra del psoas es indicativa de dao retroperitoneal Radiografas en trauma penetrante. Paciente con herida penetrante e inestabilidad hemodinmica NO debe realizarse ningn estudio Paciente con herida penetrante por arriba del ombligo y se encuentre hemodinamicamente estable, se debe tomar una radiografa de trax de pie para excluir un hemotrax o neumotrax. Despus de colocar anillos o clips en todas las heridas de entrada y salida, se puede tener una radiografa abdominal en posicin supina con el fin de determinar: La trayectoria del proyectil La presencia de aire retroperitoneal.

* Lavado peritoneal diagnostico: Es una tcnica rpida, muy sensible y que se realiza sin desplazar al paciente de la sala de reanimacin. En la actualidad slo se indica en pacientes inestables o ante la presencia de lquido libre en la TAC abdominal por sospecha de rotura de vscera hueca. Se considera positiva ante la salida de sangre que no coagula (> 5 ml). Ya no se realiza lavado con suero excepto ante la sospecha de rotura de vscera hueca, en este caso se considera positivo segn la relacin de 3 Ms de 100.000 GR o 500 GB por cm , amilasa > 30 U/L, fosfatasa alcalina > 3 U/L, bacterias o contenido intestinal. Los falsos negativos son infrecuentes y se relacionan con lesiones retroperitoneales. Los falsos positivos eran frecuentes cuando se haca lavado (hasta 25%).

Tcnica: Previa descompresin vesical y gstrica con sondas, se punciona 2-3 cm debajo del ombligo en la lnea media bien mediante tcnica cerrada (Seldinger), semicerrada o abierta. La sangre puede salir espontneamente o aspirando con una jeringa. El lavado, si est indicado, se realiza por gravedad con 10 ml/Kg de suero y tras 5-10 min. se extrae y se enva al laboratorio. Contraindicaciones de la LPD: Absolutas: Indicacin de laparotoma. Evisceracin. Abdomen agudo. Neumoperitoneo. Heridas de diafragma. Lesiones del tubo digestivo en la tomografa. Relativas: Operaciones abdominales previas Obesidad mrbida Cirrosis avanzada Coagulopata preexistente. Segundo o tercer trimestre de embarazo Ecografa abdominal: Tiene las mismas indicaciones que la PLP, las mismas ventajas y adems no es invasiva. Es muy fiable para la presencia de lquido libre. Menos para el diagnstico especfico, especialmente diafragma, vscera hueca y pncreas. * TAC: Es muy til par el diagnstico especfico de rganos slidos y de hemoperitoneo. No lo es tanto para las vsceras huecas y el diafragma. Es de gran ayuda en la valoracin del retroperitoneo. Su mayor inconveniente es que est contraindicado en pacientes inestables. Es necesario para realizar el tratamiento conservador de ciertas lesiones, sobre todo esplnicas y hepticas. Puede dar falsos negativos en las fases iniciales del traumatismo pancretico. Resonancia magntica: Similar a la TAC salvo su mayor fiabilidad para las lesiones diafragmticas. * Laparoscopia: Tcnica en desarrollo. Su principal indicacin es valorar la necesidad de laparotoma en heridas penetrantes por arma blanca o en heridas tangenciales por arma de fuego. * Laparotoma exploradora: Indicaciones: Expansin abdominal con inestabilidad hemodinmica. Peritonitis clara. Rectorragia (fractura de pelvis). Neumoperitoneo. Rotura vesical intraperitoneal. Rotura de vscera hueca. Lesin vascular. Rotura diafragmtica. Herida por arma de fuego. Hemoperitoneo con inestabilidad hemodinmica. Tratamiento conservador +sangrado activo (embolizacin?). CRITERIOS DE MANEJO CONSERVADOR Traumatismo cerrado de vscera maciza. Estabilidad hemodinmica. Ciruga disponible 24 horas/da. TAC disponible 24 horas/da. UCI.

Manejo inicial del traumatismo del abdomen. En la etapa prehospitalaria debe limitarse a cubrir las vsceras exteriorizadas, con campos estriles de ser posible, y a inmovilizar, sin extraer, los objetos empalados. Debe tenerse en cuenta en la evaluacin la inspeccin rpida (ya que puede evidenciar lesiones de piel y partes blandas como las provocadas por el cinturn de seguridad o el apoyabrazos), lesiones penetrantes, etc y la palpacin (defensa o dolor), la auscultacin no tiene valor ya que la presencia o ausencia de ruidos hidroareos (RHA) no cambia la conducta a seguir. En la etapa hospitalaria, el manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal debe seguir las mismas prioridades descriptas para cualquier politraumatizado, esto significa que debe inicialmente completarse el examen primario siguiendo el orden A (va area con control de la columna cervical), B (respiracin y oxigenacin), C (circulacin y control de la hemorragia externa), D (deterioro neurolgico), y E (exposicin completa). Recordar que la evaluacin del abdomen se lleva a cabo durante el denominado examen secundario que se efecta en aquel paciente presuntamente estabilizado y que ha sido sometido a las maniobras de resucitacin si es que stas han sido necesarias. Numerosa literatura ha enfatizado la importancia de la reposicin de volumen para mantener la perfusin de rganos vitales. Para ello deben seguirse las reglas del American College of Surgeons y colocar vas cortas y gruesas perifricas (calibre 12 14 G) y expandir al paciente con soluciones cristaloides y de acuerdo a la respuesta sangre y hemoderivados. Las gelatinas y en algunas ocasiones especiales las soluciones hipertnicas de cloruro de sodio al 7,5% pueden ser de utilidad. Cuando el paciente recibe una volemia en menos de 24 horas debe considerarse que es portador de una transfusin masiva con las connotaciones tanto diagnosticas (coagulopatia) como teraputicas. Desde hace unos aos Martin Bickell Mattox y otros han alertado que la reposicin intempestiva de volumen en pacientes portadores de traumatismo penetrante de tronco (lesiones toracoabdominales) pueden aumentar el sangrado y tener consecuencias adversas. Esto ha motivado una importante controversia que an se encuentra sin resolver. No obstante es importante destacar que en este grupo de pacientes con exanguinacin por lesiones troncales penetrantes es indispensable efectuar la ciruga lo ms precozmente posible para poder efectuar el control del dao y salvar la vida mientras se efecta una reposicin de volumen adecuada. La evaluacin del abdomen no intenta realizar el diagnstico de cual es el rgano lesionado, sino determinar si existe o no la necesidad de una laparotoma inmediata. Examen Fsico: Inspeccin.El paciente debe ser desvestido completamente, debindose identificar y anotar todo tipo de excoriaciones, contusiones, laceraciones u orificios penetrantes. Tomando las precauciones necesarias con la columna vertebral se lo debe rotar para inspeccionar el dorso. La regin perineal suele ser olvidada frecuentemente. La regin toracoabdominal merece una atencin especial por la posibilidad de compromiso de ambas cavidades. Palpacin.La presencia de dolor y defensa a la palpacin, es un dato de difcil interpretacin en el traumatismo del abdomen. En general el dolor visceral es temprano y mal localizado. La contractura muscular, frecuentemente es voluntaria o puede responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o plvicas. Signos de irritacin peritoneal son claros ndices de lesiones viscerales o hemorragias.

Percusin.Ms que por su significado semiolgico clsico, la percusin es til como signo de sutil reaccin peritoneal cuando resulta dolorosa su realizacin. Por lo dems, zonas de matidez localizadas pueden corresponder a hematomas. La presencia de timpanismo heptico, por aire libre intraperitoneal, suele ser un signo tardo y de infrecuente aparicin. Auscultacin.El abdomen debe ser auscultado para determinar la presencia o ausencia de ruidos hidroareos. La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforacin de una vscera hueca, producen leo. Este puede ser tambin el resultado de lesiones extraabdominales como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes. Tacto rectal.Es de fundamental importancia ya que brinda una serie de datos indispensables para la evaluacin del traumatizado. La ausencia del tonismo rectal puede ser un signo indirecto de lesin medular, su hallazgo modifica toda la valoracin del examen semiolgico. Tambin se puede apreciar una disrupcin de las paredes rectales por incrustamiento de fragmentos seos, proyectiles o cuerpos extraos. Asimismo pueden tactarse fracturas seas pelvianas y pueden hallarse sangre, lo cual indica una disrupcin del tracto digestivo. El cambio de posicin de la prstata es un signo indirecto de posible ruptura uretral. Tacto vaginal.De significado similar al rectal, tambin pueden tactarse fragmentos seos, o una disrupcin de las paredes vaginales, la presencia de sangre indica lesin de los rganos genitales. Evaluacin de estabilidad plvica. Pacientes con trauma cerrado del tronco, la compresin manual de las espinas iliacas anterosuperiores o las crestas iliacas puede descubrir un movimiento anormal o dolor seo indicando fractura plvica. Indicaciones de laparatomia en adultos.a) Trauma cerrado con LPD o ultrasonido positivo b) Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin c) Datos tempranos de peritonitis d) Hipotensin con herida abdominal penetrante e) Sangrado de estomago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. f) Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales Indicaciones basadas en los estudios radiolgicos: a) Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura de hemidiafragma en trauma cerrado b) Cuando despus de un trauma cerrado o penetrante la TAC demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga, lesin del pedculo renal o bien lesin severa del parnquima visceral.

Luis Daniel Valencia Prez. Grupo 702 Patologia Quirrgica