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Medicamentos de prescripcin: abuso y adiccin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Introduccin Frmacos a estudiar: benzodiacepinas Enfermedades o situaciones con las que ms se usan estos medicamentos Reacciones adversas de las benzodiacepinas Alternativas a las benzodiacepinas El farmacutico frente a la peticin de benzodiacepinas Conclusiones Bibliografa

INTRODUCCION El uso seguro de los medicamentos es un aspecto de fundamental importancia y constituye un objetivo prioritario en la administracin de los frmacos. La evaluacin de la eficacia de un medicamento debe ir siempre unida a la evaluacin de la seguridad. Esta dualidad riesgo-beneficio es un aspecto a tener en cuenta para lograr un uso racional de los medicamentos. Existen frmacos que por su actuacin interfieren de forma negativa en la actividad psicofsica del individuo afectando por ejemplo a la capacidad de la conduccin. La utilizacin de dichos medicamentos constituye en consecuencia un potencial factor de riesgo de los accidentes de trfico. Es por ello que las Sociedades Cientficas de los distintos pases se han ido concienciando cada vez ms de la importancia de este tema. En los ltimos aos ya son varias las campaas informativas y publicitarias que se han realizado en los pases de la Comunidad Econmica Europea de mentalizacin sobre el correcto uso de medicamentos y la conduccin.

Por todo ello y en definitiva para el correcto uso racional del medicamento, es de suma importancia disponer de una correcta informacin del mismo. Una informacin lo ms completa y clara posible tanto en el caso de la referida a los profesionales sanitarios ("ficha tcnica")como de la referida al paciente ("prospecto"). Un medicamento no slo necesita ser un buen medicamento en cuanto a su fabricacin espectro de accin, o farmacocintica, sino tambin debe de contener una buena informacin en la que se contemple todo lo necesario para su correcta utilizacin.

Toda especialidad farmacutica dispone de una "ficha tcnica" en la que se recoge la informacin sobre las caractersticas del producto, la cual es una exigencia unnime para todos los Pases de la Comunidad Europea. El "prospecto" que acompaa a todo medicamento se elabora a partir de la citada "ficha tcnica" debiendo ajustarse a un modelo concreto regulado legalmente. Debido a que el prospecto va expresamente dirigido al paciente, la informacin que refiere as como la forma en que lo hace deben estar adaptadas a este fin. El Real Decreto vigente en la actualidad por el que se regula el etiquetado y el prospecto de los medicamentos de uso humano es el R.D. 2236/1993 de 17 de diciembre del Ministerio de Sanidad y Consumo. El desarrollo de este Real Decreto as como las instrucciones para su cumplimentacin se desarrollan en la Circular n 29/94 de 15-12 de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. En lo referente a la informacin de los medicamentos que potencialmente alteran la conduccin, la normativa es clara. Se exige que en el epgrafe "precauciones" se haga mencin expresa sobre la advertencia del uso de ese medicamento en la conduccin de vehculos o manejo de maquinaria peligrosa.

La terapia psicofarmacolgica es una manera de corregir conductas y pensamientos patolgicos y/o estados de nimo por medios qumicos o fsicos. Los psicofrmacos actan modificando, en el cerebro, procesos fisiolgicos y bioqumicos. Este tipo de terapias estn en pleno auge debido a que abundan nuevas drogas, a la eficacia de las mismas en el tratamiento de determinados trastornos y a los pocos efectos adversos que producen en la actualidad. En la prctica de la farmacoterapia influyen factores como el diagnstico, la prescripcin, la administracin, la significacin del paciente, la familia, entre otras. Es necesario educar al paciente, a su familia y/o personas a cargo de ste acerca de: Los beneficios del/los frmaco/s. La necesidad de la utilizacin del mismo. La importancia de no interrumpir la toma antes de que el mdico o psiquiatra lo disponga. Los efectos secundarios de los frmacos utilizados. Los pacientes no deben automedicarse, es necesario que cuenten con la prescripcin de un psiquiatra o mdico. Una vez iniciado el tratamiento, requiere de cuidados y un seguimiento clnico constante. En la iniciacin del tratamiento psicofarmacolgico influyen diferentes factores: Historia previa. Estado clnico actual del paciente. Objetivos del tratamiento. Plan de tratamiento a seguir.

 La eficacia de los frmacos. Es importante que los familiares y el paciente estn al tanto del plan de tratamiento a seguir. La eleccin de los frmacos va a depender, entre otras cosas, del diagnstico, del paciente y de los sntomas que necesitan ser tratados. La mayora de las personas que toman medicamentos por prescripcin mdica, lo hacen de manera responsable. Sin embargo, el uso o abuso de drogas de prescripcin sin razn mdica contina siendo una preocupacin seria dentro del rea de la salud pblica. Cuando se abusan ciertas drogas de prescripcin, como los opioides, los depresores del sistema nervioso central (SNC) y los estimulantes, stos pueden alterar la actividad cerebral y llevar a la dependencia y posible adiccin. En 1999 alrededor de 9 millones de personas de 12 aos y mayores, utilizaron medicamentos de prescripcin sin razones mdicas. Ms de un cuarto de ellas reportaron que utilizaron las drogas de prescripcin por primera vez el ao anterior por motivos no medicinales. Queremos revertir esta tendencia mediante el aumento de conocimiento y la promocin de investigacin adicional sobre este tema. El abuso de medicamentos de prescripcin no es un problema nuevo pero es uno que merece una atencin renovada Varios indicadores sugieren que el abuso de los medicamentos de prescripcin est creciendo en los Estados Unidos. De acuerdo con la Encuesta Domiciliaria Nacional sobre el Abuso de Drogas realizada en 1999, aproximadamente 1.6 millones de personas utilizaron analgsicos de prescripcin por primera vez en 1998 sin tener una razn mdica. Esto representa un aumento significante de la dcada de los ochenta, en la que generalmente haba menos de 500,000 personas que anualmente usaron estas drogas por primera vez sin tener razones mdicas. Desde 1990 hasta 1998, el nmero de nuevos usuarios de analgsicos aument en un 181 por ciento; el nmero de personas que comenz a utilizar tranquilizantes aument en un 132 por ciento; el nmero de nuevos usuarios de depresores aument en un 90 por ciento; y las personas usando estimulantes por primera vez aumentaron en un 165 por ciento. En 1999, alrededor de 4 millones de personas - casi el 2 por ciento de la poblacin de 12 aos de edad en adelante reportaron "uso actual" (en el mes anterior) de drogas de prescripcin por razones no mdicas: analgsicos (2.6 millones de usuarios), depresores y tranquilizantes (1.3 millones de usuarios) y estimulantes (0.9 millones de usuarios). Las benzodiazepinas podramos catalogarlas como frmacos de amplio margen teraputico, comparadas con los barbitricos que son depresores generales las benzodiazepinas son depresores selectivos del SN. Lleg un momento en que se hizo un abuso muy grande de estas sustancias en todo el mundo occidental por lo menos, se administraban mucho por automedicacin y llegaron a producirse problemas especialmente de dependencia, porque son muy seguras y muy bien toleradas. Esta buena tolerancia y este amplio margen teraputico se puede ver especialmente en los TTOs comunes de ansiedad y en la intoxicacin aguda, en la sobredosis por benzodiazepnicos. Del 11 al 17% de la poblacin adulta de pases desarrollados utilizan estos frmacos al menos una vez al ao. Se prescriben BZD en alrededor del 5% de las consultas mdicas de atencin primaria. Se han denunciado algunas prcticas de uso inadecuado, tales como la duracin excesiva de tratamientos (en el 14% de los casos tratados con BZD, la duracin es superior a un ao); el empleo de dosis excesivas en ancianos, que aumentan el riesgo de que se produzcan efectos adversos, tolerancia y dependencia; su empleo en casos en que no son necesarios, etc. Los depresores del SNC debern ser utilizados con otros medicamentos nicamente bajo supervisin mdica. Por lo general no deben ser combinados con ningn otro medicamento o sustancia que cause una depresin del SNC, incluyendo medicamentos recetados para aliviar el dolor, algunos medicamentos para la tos y alergias que no requieren receta mdica, o con el alcohol. Si se usan los depresores del SNC con estas otras sustancias, especialmente con el alcohol, pueden disminuir la respiracin o incluso disminuir ambos, el ritmo cardaco y la respiracin, lo que pudiera ocasionar la muerte. Cundo debo terminar con la medicacin?

Es importante que la familia apoye al paciente en este duro camino, ya que es frecuente que l mismo o sus familiares lo inciten a que abandone los frmacos. El cese de la medicacin antes de que el especialista lo indique puede provocar una recada importante y un retroceso teraputico. Hay que tener en cuenta que la desaparicin de los sntomas no significa que la enfermedad deje de estar presente. Los frmacos deben ser interrumpidos cuando el profesional lo considere necesario, y no antes. Ciertas condiciones pueden interferir en la interrupcin del tratamiento. Por ejemplo: Efectos secundarios de los frmacos. Comienzo lento de los beneficios. Poca educacin acerca del plan de tratamiento. Problemas econmicos. Poca relacin con el mdico o psiquiatra. Psicopatologa especifica que interfiera en el tratamiento (ejemplo: creer que lo quieren lastimar con la medicacin). Tendencias en el abuso de los medicamentos de prescripcin Aunque el abuso de drogas de prescripcin afecta a muchos norteamericanos, hay algunas tendencias preocupantes que se pueden observar entre los adultos de edad ms avanzada, los adolescentes y las mujeres. Adems, es posible que los profesionales en el campo de la salud - incluyendo mdicos, enfermeras, farmacuticos, dentistas, anestesilogos y veterinarios - tengan un riesgo mayor de abuso de drogas de prescripcin debido al acceso fcil que tienen a las mismas, as como por la facultad para autorecetarse estas drogas. A pesar de este riesgo aumentado, las encuestas recientes e investigaciones realizadas a principio de la dcada de los noventa indican que los profesionales de la salud probablemente abusan de sustancias ilegales, incluyendo alcohol y drogas, en una tasa similar a la de la sociedad en general, o sea, alrededor del 8 al 12 por ciento. Reportes de sospechas de reacciones adversas a medicamentos notificados por el Sistema de Salud en Cuba:

Adultos de edad avanzada Es posible que el uso indebido de drogas de prescripcin sea la forma ms comn de abuso de drogas entre las personas de edad avanzada. Las personas mayores utilizan medicamentos de prescripcin aproximadamente tres veces ms que la poblacin en general y se ha encontrado que son las que tienen las tasas ms bajas siguiendo las instrucciones para tomar un medicamento. Adems, datos del Sistema de Hospitales de la Oficina de Asuntos de los Veteranos de Guerra sugieren que es posible que a los pacientes mayores se les recete dosis innecesariamente altas de medicamentos, tales como las benzodiacepinas, y que a veces se les prescriben estos medicamentos por perodos ms extendidos que a adultos ms jvenes. En general, a las personas de edad

ms avanzada se les debera prescribir dosis menores de medicamentos porque la habilidad del cuerpo para 'metabolizar' muchos medicamentos disminuye con la edad. Los gerontos son generalmente ms vulnerables a los efectos secundarios de los medicamentos. Por tal motivo requieren de la administracin de dosis ms bajas que la de los adultos. Generalmente se comienza con dosis pequeas que luego se irn incrementando hasta lograr cubrir las necesidades y tener la menor cantidad posible de efectos colaterales. Otra cuestin comn en los ancianos es la combinacin de varios tipos de medicamentos (polifarmacia) que toman desde hace mucho tiempo. Muchos profesionales suelen repetir las prescripciones de estos medicamentos sin averiguar si los pacientes realmente siguen necesitando de stos. La sobremedicacin es comn en los ancianos, ya que la patologa y los mltiples sntomas que padecen, lleva a los profesionales a un tratamiento multimedicamentoso. Probablemente existe una relacin entre la morbosidad causada por la edad y el abuso de medicamentos de prescripcin. Por ejemplo, las personas mayores que toman benzodiacepinas tienen un riesgo mayor de sufrir cadas que causen fracturas de las caderas y de las piernas as como de tener accidentes de trnsito. El deterioro cognitivo tambin est asociado con el uso de la benzodiacepina, aunque es viable que el deterioro de la memoria sea reversible una vez que se descontina la droga. Finalmente, no se recomienda el uso de benzodiacepinas por ms de cuatro meses para personas mayores debido a la posibilidad de crear una dependencia fsica. Nios Los nios requieren, normalmente, dosis ms bajas que los adultos. Generalmente se les prescribe comenzar el tratamiento con pequeas dosis, para luego ir aumentndolas hasta observar cambios clnicos. Adolescentes Los datos de la Encuesta Domiciliaria Nacional sobre el Abuso de Drogas indican que el aumento ms dramtico en el nmero de nuevos usuarios de medicamentos de prescripcin por razones no mdicas, ocurre en el grupo de adolescentes de 12 a 17 aos y entre los jvenes de 18 a 25 aos. Adems, el grupo de adolescentes entre12 y 14 aos de edad inform que las drogas sicoteraputicas (por ejemplo, los analgsicos o estimulantes) constituan una de las dos drogas que ms se utilizaban. El Estudio de Observacin del Futuro de 1999 mostr que en el caso de barbituratos, tranquilizantes y narcticos, exceptuando la herona, la disminucin a largo plazo en el uso entre jvenes adultos en la dcada de los ochenta se nivel a principios de los noventa, con pequeos aumentos otra vez entre la mitad y finales de los noventa. Por ejemplo, el uso de metilfenidato (Ritaln) entre los estudiantes de secundaria aument de una frecuencia anual (uso de la droga en el ao anterior) del 0.1 por ciento en 1992 a una frecuencia anual del 2.8 por ciento en 1997, antes de nivelarse. Tambin parece que el uso sin razn mdica de analgsicos como la oxicodona con aspirina (Percodan) y la hidrocodona (Vicodn) est aumentando entre los estudiantes universitarios. La Red de Alerta sobre Abuso de Drogas de 1999, que acumula datos sobre las visitas relacionadas con las drogas a las salas de emergencia de los hospitales, report que el uso de la hidrocodona como la causa de la visita a la sala de emergencia aument en un 37 por ciento entre los grupos de todas las edades desde 1997 a 1999. Los casos relacionados con la benzodiacepina clonazepan (Klonopn) aumentaron en un 102 por ciento desde 1992. Diferencias de acuerdo al sexo Los estudios sugieren que es ms probable que se recete un medicamento de prescripcin susceptible de ser abusado - particularmente los narcticos y las drogas antiansiedad - a una mujer que a un hombre. En algunos casos, la probabilidad es 48 por ciento mayor. En general, tanto los hombres como las mujeres tienen aproximadamente las mismas tasas de uso no mdico de drogas de prescripcin. Hay una excepcin en el grupo de adolescentes de 12 a 17 aos. En este grupo, es ms probable que sean las mujeres ms que los hombres las que utilicen drogas sicoteraputicas por razones no mdicas. Adems, la investigacin ha mostrado que las mujeres y los hombres que utilizan opioides de prescripcin tienen la misma probabilidad de volverse adictos. Sin embargo,

entre las mujeres y los hombres que usan ya sea un depresor, una droga antiansiedad, o un hipntico, las mujeres tienen casi el doble de probabilidad de convertirse en adictas. Hay acusadas variaciones en los patrones de prescripcin (y disponibilidad) de esta clase de sustancias en los distintos pases, lo que determina variaciones en la prevalencia de los trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticos. La intoxicacin deliberada para estar eufrico es ms probable en los adolescentes y en sujetos en la veintena. La abstinencia, la dependencia y el abuso se observa en sujetos de 40 aos y mayores que han aumentado (escalado) las dosis de los medicamentos prescritos. Tanto los efectos crnicos como agudos de estas sustancias, especialmente los efectos sobre las funciones cognoscitivas, la memoria y la coordinacin motora, aumentan probablemente con la edad como consecuencia de los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos relacionados con ella. Los sujetos afectos de demencia es ms probable que presenten intoxicacin y deterioro de la actividad fisiolgica a dosis bajas. Las mujeres tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias prescritas. Embarazo y lactancia Se debe evitar ingerir todo tipo de sustancias qumicas durante el embarazo y la lactancia. Salvo que el especialista considere que la patologa de la madre es grave y que necesita imperiosamente de la medicacin. Politoxcomana La politoxicomana no es una contraindicacin para el tratamiento de mantenimiento basado en opioides. Cuando la politoxicomana es prolongada, se aconseja un tratamiento de desintoxicacin completo o bien parcial con hospitalizacin. Mediante una desintoxicacin parcial con hospitalizacin y continuando con la medicacin de opioides, es posible terminar con la dependencia de las benzodiacepinas o del alcohol. La dependencia del alcohol puede tratarse de forma ambulatoria con disulfiram, paralelamente al tratamiento con opioides. La politoxicomana, aunque sea permanente, no es motivo para la interrupcin del tratamiento. Las personas dependientes del alcohol y de los opioides tienen que permanecer en tratamiento por el grave riesgo de que aparezca cirrosis heptica (Novick 1986,1993). Los drogodependientes emplean las benzodiacepinas por los mismos motivos que otras personas. La mayora de los drogodependientes, tienen una mayor predisposicin a combatir el malhumor con frmacos. Los efectos desagradables que conlleva el consumo de opioides y cocana son razones adicionales para el consumo de benzodiacepinas: 1. Las molestias por la abstinencia de los opioides (intranquilidad, insomnio, miedo) pueden mitigarse con las benzodiacepinas. La ilegalidad del consumo de opioides lleva a los pacientes y a los mdicos al uso sustitutivo y a la prescripcin de benzodiacepinas, respectivamente. 2. Muy a menudo, el consumo prolongado de opioides (sobre todo de metadona oral) provoca alteraciones en el sueo. 3. Los efectos desagradables del consumo de cocana (intranquilidad, insomnio, paranoia, agotamiento depresivo con miedo) pueden mitigarse con benzodiacepinas. De forma que con la cocana no es raro el uso intravenoso de las benzodiacepinas. 4. El efecto amnsico y sedante de las benzodiacepinas se emplea como "antidepresivo": "Olvidar ya es lo -nico que nos puede ayuda?. Por eso se consumen, de forma adicional, otros "downers" (abatidores, agachadores), sedantes y tranquilizantes (alcohol, barbitricos, etc.). A la hora de prescribir benzodiacepinas a los drogodependientes, es necesario actuar con especial precaucin y tutela ya que la depresin respiratoria se potencia por el uso conjunto de opioides y benzodiacepinas (y el alcohol, etc.). No existe tolerancia cruzada entre estas sustancias. En los casos repentinos de muerte de toxicmanos (casos registrados por la polica), por lo general la causa no es slo una sobredosis de opioides, sino que adems intervienen las benzodiacepinas y el alcohol. Una politoxicomana prolongada empeora el pronstico de los adictos a los opioides. La politoxicomana debe evitarse o disminuirse. Algunas de las personas dependientes de las benzodiacepinas slo pueden abandonar sus contactos en la calle cuando pueden obtener "sus" benzodiacepinas en otro lugar. En casos de politoxicomana grave, con individuos que llevan a cabo un consumo descontrolado y en muchos momentos excesivo

de benzodiacepinas, es conveniente una administracin- regulada bajo supervisin directa del personal sanitario o con la entrega de dosis diarias. Es importante conocer a todos los mdicos que han intervenido en la prescripcin de las benzodiacepinas para poder elaborar un procedimiento conjunto. Las benzodiacepinas que se hayan prescrito como antiepilpticos (clonazepam) deben seguir tomndose en los casos de epilepsia probada y con un tratamiento controlado. A la hora de prescribir benzodiacepinas, es recomendable utilizar un preparado distinto del que habitualmente se consigue en la calle de forma ilegal (en muchos lugares Rohypnol"). Por ejemplo se pueden prescribir 50 mg de oxacepam, entre 3 y 4 veces diarias, o bien diazepam hasta un mximo de 30 mg/dia. De esta forma, es posible sustituir de forma inmediata y suficiente un abuso extremo de las benzodiacepinas. Las reducciones posteriores en la dosificacin deben producirse de forma paulatina y no brusca. Una suspensin rpida puede provocar ataques epilpticos. Es conveniente que slo se entreguen dosis para el da, de este modo se podra reconocer y disminuir los perodos de consumo excesivo, y adems se evitara el exceso de recetas. Si fueran necesarias las recetas, slo deben prescribirse envases pequeos y se evitarn los envases adicionales. La prescripcin de benzodiacepinas como medicacin para la desintoxicacin o como medicacin provisional puede realizarse de forma ambulatoria, pero hay que ser escptico frente a esta posibilidad. Es necesario advertir a los pacientes sobre las discretas posibilidades de xito a largo plazo y sobre el peligro de politoxicomana. En ningn caso se deben prescribir benzodiacepinas a adictos a los opoides sin que exista una evaluacin semanal. Cuando se produzcan alteraciones del sueo en personas que estn siendo tratadas con opioides, es necesario preguntar s se consume alcohol, ya que ste puede ser tambin la causa de este tipo de alteracin. Normalmente, las alteraciones se pueden paliar variando la dosis de opioides. Slo con la mxima precaucin es recomendable prescribir somnferos a personas en tratamiento con opioides ya que la consecuencia podra ser la necesidad continuada de somnferos para conciliar el sueo. En vez de benzodiacepinas, es mejor utilizar antihstamnicos sedantes (p. ej. difenhidramina). Siempre manteniendo la precaucin necesaria, las indicaciones para la prescripcin de benzodiacepinas a personas adictas a los opioides seran las siguientes: evitar un consumo descontrolado de benzodiacepinas epilepsia o trastornos convulsivos con especial precaucin, para controlar la ansiedad, sedacin y el insomnio medicacin de desintoxicacin como transicin para inducir sedacin en situaciones de agitacin aguda (exceso de cocana) Algunos medicamentos comnmente prescritos: usos y consecuencias OPIOIDES Oxicodona (OxyContin) Propoxifeno (Darvon) Hidrocodona (Vicodin) Hidromorfona (Dilaudid) Benzodiacepinas Meperidina (Demerol) Diazepam (Valium) Difenoxilato (Lomotil) Clorhidrato de clordiacepxido (Librium) DEPRESORES DEL SNC Barbituratos Mefobarbital (Mebaral) Pentobarbital (Nembutal) ESTIMULANTES Dextroanfetamina (Dexedrine) Metilfenidato (Retaln) sdico Hidrocloruro de sibutramina monohidratado (Meridia)

Alprazolam (Xanax) Triazolam (Halcin) Estazolam (ProSom) Generalmente se prescriben Generalmente se prescriben Generalmente para: para: para: Alivio para postoperatorio Manejo crnico de dolor el dolor Ansiedad Tensin agudo o Ataques de pnico Reacciones agudas de estrs Trastornos del sueo Anestesia (en dosis altas) En el cuerpo Los opioides se adhieren a los receptores de opioides en el cerebro y en la mdula espinal bloqueando la transmisin de los mensajes de dolor al cerebro. Efectos del uso a corto plazo Mensajes de dolor bloqueados En el cuerpo Los depresores del SNC disminuyen la actividad cerebral actuando sobre el sistema GABA y de esta manera producen un efecto calmante. Efectos del uso a corto plazo Depresin que no responde a otros tratamientos Tratamiento a corto plazo para la obesidad Asma En el cuerpo Los estimulantes intensifican la actividad cerebral provocando un aumento en la agudeza mental y en el nivel de atencin y de energa. Efectos del uso a corto plazo Eleva la presin arterial Acelera los latidos del corazn Aumenta la respiracin Reduce el apetito Privacin del sueo Efectos del uso a largo plazo Potencial para desarrollar tolerancia, dependencia fsica, sndrome de abstinencia, y/o adiccin Posibles efectos negativos Efectos del uso a largo plazo Efectos del uso a largo plazo para crear una Narcolepsia Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (ADHD) se prescriben

Alivio para la tos y diarrea

Una sensacin de somnolencia y falta de coordinacin durante los Somnolencia primeros das; una vez que el cuerpo se acostumbra a los Estreimiento efectos, o desarrolla una tolerancia, estas sensaciones Depresin respiratoria disminuyen (dependiendo de la dosis)

Potencial para desarrollar Potencial tolerancia, dependencia fsica, adiccin sndrome de abstinencia, y/o adiccin Posibles efectos negativos cuando

Posibles efectos negativos la Temperaturas corporales

Depresin respiratoria severa o Convulsiones

muerte despus de una sola actividad cerebral rebota peligrosamente altas o un ritmo dosis grande despus de reducir o cardaco irregular despus de descontinuar el uso del tomar dosis elevadas depresor Fallo cardiovascular o convulsiones letales En el caso de algunos estimulantes, hostilidad o sentimientos de paranoia despus de tomar repetidas dosis altas en un corto perodo de tiempo No deben combinarse con: No deben combinarse con: No deben combinarse con:

Otras sustancias que causen Otras sustancias que causen Medicamentos para la gripe que depresin en el SNC, depresin en el SNC, contengan descongestionantes incluyendo: incluyendo: que no requieren prescripcin Alcohol Antihistamnicos Barbituratos Benzodiacepinas Anestsicos generales Prevalencia En Estados Unidos se prescriben durante la hospitalizacin medicamentos sedantes, hipnticos o ansiolticos a ms del 90 % de los sujetos hospitalizados por enfermedades mdicas o quirrgicas, y ms del 15 % de los adultos americanos toma estos medicamentos (habitualmente por prescripcin) durante 1 ao. Muchos de estos sujetos toman los medicamentos tal como se los han prescrito y no los consumen incorrectamente. Entre los medicamentos de esta clase, los ms consumidos son las benzodiacepinas: el 10 % de los adultos las ha tomado durante 1 mes como mnimo en el transcurso del ao anterior. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 encontr que cerca del 4 % de la muestra de la poblacin haba tomado sedantes con finalidad no mdica: aproximadamente el 1 % los us en el ltimo ao y un 0,4 % en el ltimo mes. En cuanto a los ansiolticos, alrededor del 6 % de la poblacin los ha consumido con finalidad no mdica, casi el 2 % los tom en el ltimo ao y un 0,5 % en el ltimo mes. Debido a que la encuesta valoraba los patrones de consumo y no los diagnsticos, no se sabe cuntos de los que toman estas sustancias tenan sntomas que cumplieran los criterios diagnsticos para dependencia o abuso. Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, que utilizaba los criterios del DSM-III-R, encontr que el 1,1 % de la poblacin encuestada cumpla criterios diagnsticos para el abuso o la dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos alguna vez en su vida. Curso El curso ms habitual implica a jvenes alrededor de los 20 aos, que proceden a la escalada del consumo recreativo de sedantes, hipnticos y ansiolticos, hasta el punto de desarrollar problemas que pueden diagnosticarse de dependencia o abuso. Este patrn Ciertos medicamentos para la alergia y la gripe que no requieren prescripcin Alcohol Medicamentos opioides prescripcin para el dolor de Algunos medicamentos para el asma Antidepresivos, excepto supervisin mdica bajo

es habitual entre sujetos que presentan otros trastornos por consumo de sustancias (p. ej., relacionados con alcohol, opiceos, cocana, anfetamina). El patrn inicial de consumo intermitente puede llevar al consumo diario y a altos niveles de tolerancia: una vez aparece sta, cabe esperar consecutivos aumentos de problemas interpersonales, laborales y legales, as como episodios graves de deterioro de la memoria y abstinencia fisiolgica. Otro curso menos frecuente es el que empieza en un sujeto que obtiene al principio el medicamento por prescripcin facultativa, habitualmente para la ansiedad, el insomnio u otros tipos de sntomas somticos. Aunque la gran mayora de los que han recibido estos medicamentos por prescripcin no presentan problemas, una pequea proporcin s los tiene, desarrollando tolerancia o necesidad de mayores dosis del medicamento, con un gradual aumento de la frecuencia de autoadministracin, cada vez a dosis ms altas. El sujeto justifica su consumo en base a los sntomas iniciales de ansiedad o insomnio, llegando a predominar el comportamiento de bsqueda de la sustancia que lleva al sujeto a proveerse, a travs de varios mdicos, de la cantidad de medicamento suplementario suficiente. La tolerancia puede ir aumentando y dar lugar a abstinencia (incluyendo crisis comiciales y delirium por abstinencia). Otros sujetos con alto riesgo son los que presentan dependencia de alcohol, quienes pueden obtener diferentes prescripciones como respuesta a sus quejas de ansiedad o insomnio relacionados con el alcohol. Existen diferentes factores que ayudan al consumo de benzodiacepinas: La sociedad cada vez aguanta menos, necesitamos ms cosas y tenemos menor tolerancia a los inconvenientes de la vida. Adems, la industria farmacutica produce cada vez ansiolticos ms especficos y ms caros. Es evidente que a la industria le interesa este aumento del consumo. Por otra parte, la connivencia de algunos mdicos con determinados laboratorios multiplica la profusin de recetas. Hay psiquiatras que se inclinan a administrar medicamentos nuevos y caros frente a otros ms antiguos y baratos con las mismas propiedades. Hay un cuarto factor que puede influir en el aumento del consumo. La informacin boca a boca es imparable e infalible. Nombres como lexatin, trankimazin u orfidal empiezan a sonar en la calle como si se tratara de cola-cao, aspirina o donuts. No es difcil que un amigo, un familiar o un vecino cuente que ha encontrado el paraso a base de pastillas. Si el interesado tiene suerte en su consulta o se topa con un mdico, un farmacutico o un psiquiatra no muy quisquilloso, conseguir la medicacin. Sin embargo, el consumo de ansiolticos sin control mdico puede resultar peligroso. El abuso y la adiccin a las benzodiacepinas provocan efectos secundarios muy serios. Causan problemas cardacos, digestivos y hasta neurolgicos. Hay gente que bajo sus efectos no puede conducir, porque pierde reflejos. Hay muchas personas que ya no pueden abandonar por s solas su dependencia. A un adicto no se le puede retirar de golpe el psicofrmaco. En el caso de los ansiolticos se produce un sndrome de abstinencia con convulsiones y episodios de alucinacin incluidos. La terapia debe ser progresiva y lenta. El consumo de psicofrmacos aumenta generalizadamente en Madrid. Los neurolpticos (medicamentos para la esquizofrenia),antidepresivos, los analgsicos y los tranquilizantes suman el 66% del gasto actual al ao en la regin. La Comunidad de Madrid tiene previsto realizar una campaa de sensibilizacin contra el abuso de los psicofrmacos. FRMACOS A ESTUDIAR: BENZODIACEPINAS Historia La atencin psiquitrica a finales del siglo XIX El Real Decreto de 1885 refleja la concepcin que la sociedad de la poca tiene del enfermo mental como una especie de ser extrao y temible, posedo o endemoniado, de cuya presencia hay que proteger al cuerpo social por medio de la reclusin El ingreso manicomial constituye en aquel tiempo la atribucin por parte de la sociedad de la condicin de loco a un individuo. Por ello, se establecen importantes trabas legales para evitar ingresos improcedentes, aunque una vez producido ste, las expectativas de salida de los manicomios eran casi nulas.

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De acuerdo con la Ley de Beneficencia de 1849, el Estado tena la obligacin de proporcionar atencin sanitaria a sus ciudadanos, si bien las Diputaciones fueron asumiendo esta responsabilidad en el campo de la salud mental iniciando la construccin de manicomios, hasta que un decreto de 19 de abril de 1887 estableci que la obligacin de atender a los dementes era imputable a la Diputacin de cada provincia. A pesar de las disposiciones legales vigentes, en los ltimos aos del siglo XIX no existan recursos asistenciales para los enfermos mentales quienes no reciban atencin sanitaria y se encontraban desatendidos por las calles o encerrados en sombros calabozos en los que transcurran sus das. Los manicomios de la poca eran verdaderos pudrideros de locos en los que el ambiente reinante, lejos de favorecer la buena evolucin de los pacientes, contribua a su descompensacin y a su desorganizacin. La introduccin a los psicofrmacos. En la segunda mitad de los aos 40 se descubri un potente antihistamnico que mostr propiedades sedantes sobre el sistema nervioso central. Se trataba de la prometazina (Fenergan). A partir de las expectativas que abri este descubrimiento para el tratamiento de las enfermedades mentales, se desarrollaron nuevas investigaciones que desembocaron en el descubrimiento de la clorpromazina (Largactil) en diciembre de 1950. La revolucin de la psicofarmacologa haba comenzado. Hasta el comienzo de la dcada de los 60 solo se utilizaba en clnica una familia de frmacos que eran los barbitricos, que son depresores generales del SNC, van produciendo una depresin paulatina hasta llegar con dosis altas a producir coma y muerte con relativa facilidad, adems estos son frmacos de estrecho margen teraputico. En 1934 un inmigrante polaco de nombre Henrik Leo Stembach sintetiz por primera vez esta molcula, cuestiones vinculadas a la Segunda Guerra Mundial hicieron que en los aos 50 este mismo descubridor desarrollara en un laboratorio estadounidense de la empresa farmacutica Hoffmann-La Roche el producto farmacutico. A partir de ese momento, los avances en este terreno se sucedieron a un ritmo vertiginoso: en 1952 se aisl la reserpina a partir de la raz de la Rauwolfia serpentina; en 1955 se sintetiz el clordiazepxido, abriendo el camino de los ansiolticos benzodiazepnicos; Tres aos despus el mismo laboratorio produjo el diazepam que sigue utilizndose despus de todos estos aos y es una de las benzodiazepinas ms utilizadas y estudiadas. Aunque el marco legal vigente en Espaa en esta poca segua siendo el establecido por el Real Decreto de 1931, estos descubrimientos tuvieron una gran importancia en la atencin psiquitrica en general puesto que, a partir de la introduccin progresiva de estos frmacos, muchos enfermos pudieron evolucionar favorablemente, lo que dio lugar a que el censo de pacientes comenzara a disminuir por primera vez en la historia del hospital. En el ao 60 se introdujo el primer compuesto de una nueva familia de frmacos, que son las benzodiazepinas, las que por sus caractersticas desplazaron de manera bastante rpida a los barbitricos, primero en el tratamiento (TTO) de la ansiedad y unos aos despus en el TTO del insomnio. De hecho hoy da los compuestos de eleccin para tratar estos problemas son las benzodiazepinas. El primer compuesto de la familia fue el clorodiazepxido que es una sustancia ansioltica. Tres aos despus el mismo laboratorio introdujo el diazepam que

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sigue utilizndose despus de todos estos aos y es una de las benzodiazepinas ms utilizadas y estudiadas. En los aos 60 Hoffmann-La Roche revolucion el mercado con el primer preparado en base a esta sustancia siendo a partir de entonces que los "tranquilizantes menores" se difundieron en la jerga farmacutica logrando su distribucin masiva prescribindose solamente en EEUU anualmente cerca de tres mil millones de dosis, unas 15 por habitante ascendiendo al 15 % de la poblacin norteamericana aquella que en algn momento estuvo en contacto con esta molcula. En Alemania la cifra supera los 11 por habitante. En la lista de venta de medicamentos el oxacepan y el bromacepan ocupan el tercero y cuarto lugar detrs de los frmacos digitales. La necesidad de abaratar los costes de la asistencia sanitaria pblica en los diversos pases europeos puso en evidencia hace una dcada la excesiva prescripcin de tranquilizantes por los mdicos de asistencia primaria. En el Reino Unido, las campaas en pro de una racionalizacin del uso de estos frmacos provocaron diversos estudios sobre el uso y abuso de esta medicacin. En 1989 se recetaron 21 millones de hipnticos, sedantes y ansiolticos, de los cuales, la mayora eran benzodiacepinas. Un 23% de la poblacin adulta haba sido medicada a base de benzodiacepinas en algn momento de su vida y se calculaba en 3 millones la cifra de consumidores crnicos. En Catalua, segn fuentes de la Divisi d'Atenci Farmacutica del Servei Catal de la Salut, entre enero y junio de 1996 se consumieron 2.167.926 envases de hipnticos y 464.569 ms de hipnticos benzodiacepnicos. Las benzodiacepinas -los psicofrmacos ms recetados- gozaron de su momento de esplendor debido a sus mltiples indicaciones y a las ventajas innegables que posean para la abrumadora demanda de pacientes aquejados de trastornos de ansiedad que solicitaban en los centros de asistencia primaria un tratamiento eficaz, rpido y barato. Si a estos pacientes psiquitricos aadimos los que sufren trastornos adaptativos, afectados por alguna crisis de origen psicosocial, como son las motivadas por el paro, falta de recursos econmicos, la viudedad y el divorcio, y a los que sufren trastornos somticos de causa psicolgica y alteraciones del sueo, los posibles consumidores de benzodiacepinas se pueden contar por millones en nuestro pas. Pero, despus de 30 aos de prescripcin abundante, su uso se ha reducido en pases como Alemania, Inglaterra y Francia en la ltima dcada. Igualmente, en Hong Kong, el uso de benzodiacepinas est regulado desde el ao 1992 por la Ley de Frmacos Peligrosos, que se cre para reducir el abuso de esta medicacin. No es as en Catalua ya que, segn fuentes del International Marketing Services (IMS) el consumo de estos psicofrmacos ha ido subiendo regularmente desde el ao 1990. depresores del SNC Los depresores del SNC son sustancias que pueden disminuir la funcin normal del cerebro. Debido a esta propiedad, algunos depresores del SNC se utilizan para tratar la ansiedad y trastornos del sueo. Entre las medicinas comnmente recetadas para estos problemas estn las siguientes: Barbituratos, como el mefobarbital (Mebaral) y el pentobarbital sdico (Nembutal) que se utilizan para tratar la ansiedad, tensin y trastornos del sueo. Benzodiacepinas, como el diazepam (Valium), clorhidrato de clordiacepxido (Librium) y el alprazolam (Xanax), que pueden ser prescritos para tratar la ansiedad, reacciones agudas de estrs y ataques de pnico; las benzodiacepinas ms sedativas como el triazolam (Halcin) y el estazolam (ProSom) que pueden ser recetadas para el tratamiento a corto plazo de los trastornos del sueo. En dosis ms altas, algunos depresores del SNC pueden emplearse como anestsicos generales. Algunos medicamentos de esta clase tienen otros usos clnicos importantes(p. ej., como anticonvulsivantes). Como el alcohol, estos agentes son depresores del sistema nervioso central y producen trastornos similares, tanto por consumo de sustancias como inducidos por sustancias. A dosis altas, los sedantes, hipnticos y ansiolticos pueden ser mortales, en especial cuando se mezclan con alcohol; puede disponer de ellos tanto bajo prescripcin mdica como en el mercado ilegal. Los sujetos que obtienen estas sustancias por prescripcin abusan de ellas ocasionalmente; en cambio, quienes las

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adquieren en la calle no suelen desarrollar dependencia o abuso. Los medicamentos de accin rpida y los de accin corta o intermedia pueden ser fcilmente productos de abuso. Estudiaremos la farmacologa de un grupo de frmacos muy utilizados de accin en el SNC, los frmacos ansiolticos, o sea aquellas sustancias que disminuyen la tensin emocional, los estados de angustia y los frmacos hipnticos, es decir aquellos medicamentos que se utilizan en los trastornos del sueo, especialmente en los insomnios. Introduccin a las benzodiacepinas Se obtienen por sntesis qumica. El ncleo benzodiazepina es una estructura relativamente compleja, muy reactiva, pero hay ciertos puntos en la molcula en que es posible hacer reemplazos con diversos grupos qumicos, lo que ha dado lugar a una serie de derivados. El nmero de compuestos benzodiazepnicos de accin ansioltica y de accin hipntica en nuestro medio llega a ms de veinte y eso que en los ltimos tiempos no se han sintetizado nuevas sustancias. Despus del diazepam en este momento tenemos ms o menos 11 a 12 benzodiazepinas y unas 6 a 8 hipnticas. Se obtienen por sntesis qumica. Actualmente hay comercializados en Espaa 28 principios activos derivados de BZD, de las que se han registrado 60 especialidades farmacuticas (con diferentes nombres comerciales) y 126 presentaciones distintas. Recientemente se han comercializado anlogos de BZD como zopiclona y zolpidem. Las acciones de estos compuestos son todas acciones centrales o sea su sitio de accin es el SNC. Son psicofrmacos de accin sedante y tranquilizante. Actan sobre la dopamina y la noradrenalina imposibilitando que se pongan en marcha en los sndromes ansiosos. Cmo actan los depresores del SNC sobre el cerebro y el cuerpo? Existen numerosos depresores del SNC, la mayora de los cuales actan sobre el cerebro afectando el neurotransmisor cido gammaaminobutrico (GABA). Los neurotransmisores son sustancias qumicas cerebrales que facilitan la comunicacin entre las clulas cerebrales. El GABA funciona disminuyendo la actividad cerebral. Las benzodiacepinas desarrollan su efecto en el complejo supramolecular GABA. ionforo del cloro, interactuando en un lugar especfico localizado en este complejo. All potencian el efecto del GABA (cido gamma-aminobutrico) facilitando la apertura del canal del cloro, lo que ocasiona un mayor flujo de iones hacia la clula, produciendo una hiperpolarizacin que eleva el nivel de estimulacin.Aunque las diferentes clases de depresores del SNC trabajan en maneras nicas, en definitiva es a travs de su habilidad de aumentar la actividad del GABA que los depresores producen un efecto somnoliento o calmante que es beneficioso para aquellos que sufren de ansiedad o de trastornos del sueo. Efectos de las benzodiacepinas Esta familia no slo tiene la accin ansioltica y la hipntica, tiene tambin otros efectos importantes en el SNC. Las benzodiazepinas en el individuo sano tienen poqusimos efectos perifricos, o sea no influyen en la respiracin, circulacin, etc. Tenemos la accin ansioltica, la accin hipntica, en tercer lugar la accin anticonvulsivante, las diversas benzodiazepinas son capaces de prevenir y revertir los fenmenos convulsivos de diverso origen. El diazepam es la sustancia de eleccin para prevenir crisis convulsivas, especialmente las de tipo tnico clnicas y especialmente en el status epilptico o cuando hay una convulsin producida por frmacos como los anestsicos locales. Las benzodiazepinas en el TTO de los diversos tipos de epilepsia (que es la gran enfermedad convulsiva) no han dado buenos resultados, no han desplazado a los frmacos antiepilpticos clsicos y son otras las sustancias que se utilizan en los diversos tipos, por una razn muy simple: se observ rpidamente en la clnica que la accin anticonvulsivante de las benzodiazepinas en los diversos tipos de epilepsia adquiere tolerancia. La sustancia va perdiendo su efecto y as a los 3-5 meses de TTO las benzodiazepinas que se utilizaban en la epilepsia se vuelven ineficaces, por lo cual no son frmacos de TTO especfico en los diversos tipos de epilepsia. Una cuarta accin es la miorrelajante, es una accin central que tiene lugar a nivel de la mdula espinal y en sitios superiores, relaja la fibra estriada y esta es la menos importante de estas acciones. Se visualiza con dosis mayores de benzodiazepinas que

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las que producen los otros efectos, especialmente el ansioltico o el hipntico, pero de todas maneras se produce una cierta accin relajadora y en algunos casos de cuadros espsticos se utiliza el diazepam solo o asociado a otras sustancias para tratarlos. Durante mucho tiempo se pens que esta accin miorrelajante contribua en parte a la accin ansioltica, porque alguien que est muy tenso, ansioso o angustiado adems tiene un aumento de tensin muscular, pero obviamente que la accin ansioltica tiene otros orgenes. Todas las benzodiazepinas poseen las 4 acciones mencionadas, pero hay compuestos ms selectivos en una accin que en otra y as existen frmacos preferentemente ansiolticos y preferentemente hipnticos. En cuanto a la accin miorrelajante existe ltimamente un compuesto que tambin es benzodiazepina y que tiene ms selectividad hacia ese efecto, es el tetrazepam, con un efecto miorrelajante bastante ms pronunciado que los otros efectos, pero en general hay una accin ansioltica o hipntica mayor en estos frmacos. Lo cual no significa que no se pueda utilizar a veces ansiolticos para dormir, porque hay algunos tipos de insomnio en que la ansiedad es la causa y si se suprime la ansiedad durante el da el paciente puede dormir mejor. Qu es una accin ansioltica? Es la supresin del aumento de tensin emocional, del estrs, de la ansiedad, de la angustia y, llegando a un grado mayor, del pnico. Esta accin ansioltica debera ser en forma ideal lo ms selectiva posible. Los barbitricos que son sustancias ms antiguas que se utilizaban hasta el ao 60 como depresores generales del SNC producan disminucin de la tensin emocional, la persona se tranquilizaba, pero junto a esto haba un deterioro psicomotor y gran tendencia al sueo, esto se produca porque como depresores generales actuaban sobre la corteza cerebral, deprimiendo todas las funciones que estn en ella. Las benzodiazepinas al ser introducidas mostraron un efecto ms selectivo, en el sentido que la persona se tranquiliza (estos frmacos se llamaron aos atrs tranquilizantes) pero sin gran deterioro sicomotor. El ideal de frmaco ansioltico es aquel que suprime la tensin emocional, la ansiedad y la angustia sin ningn otro deterioro ni motor ni psquico, las benzodiazepinas no son los ideales pero se acercan a eso, por lo menos cuando se comparan con los barbitricos hay claramente una diferencia, porque bien administrados, conocidas sus farmacocinticas (que es donde est la diferencia entre un compuesto y otro) puede lograrse este efecto bastante ideal. La ansiedad es una sensacin subjetiva que tiene una sintomatologa fsica, pero esta sensacin subjetiva frente a una determinada situacin es distinta de persona a persona, entonces es difcil obtener siempre este efecto ansioltico tan selectivo, en muchos casos bien dosificadas y en un paciente con una ansiedad "normal" son sustancias que tienen una accin ansioltica importante. No se puede hablar de la potencia de un compuesto ansioltico con respecto a otro, no los vamos a clasificar como ms o menos ansiolticos porque son todos ms o menos iguales y porque esto depende bastante de la situacin y del paciente, pero si los vamos a clasificar de acuerdo a su farmacocintica. farmacocintica Tras la administracin oral todas las benzodiacepinas se absorben con facilidad, alcanzando la mxima concentracin en las primeras cuatro horas. Su biodisponibilidad es casi completa. Son sustancias lipoflicas, no solubles en agua, a excepcin de una que es hipntica, por lo tanto la inyeccin parenteral requiere de solventes especiales. La absorcin por va intramuscular y rectal es errtica, determinando niveles plasmticos menores a los de la va oral. La va intravenosa precisa una perfusin lenta, a ritmo inferior a 10 mg/ min de diacepam o frmaco equivalente . Esta va debe reservarse para los casos de urgencia, estimando el riesgo de depresin respiratoria. Hay una cierta diferencia en la rapidez de la absorcin a nivel intestinal, tenemos el ejemplo de una absorcin ms rpida que es el diazepam, con esta sustancia se obtienen niveles sanguneos mximos a la hora despus de administrado. En el otro extremo tenemos el oxazepam que tiene una absorcin ms lenta y cuyos niveles sanguneos mximos se obtienen a las 3 horas. Las benzodiacepinas atraviesan rpidamente la barrera hematoenceflica y tienden a almacenarse en el tejido cerebral y en el tejido graso. Traspasan la placenta, alcanzando los compuestos primarios y sus metabolitos activos niveles anlogos a los plasmticos a

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las pocas horas de la ingesta. Otra consecuencia de su alta liposolubilidad es su paso a la leche materna.. Existe un preparado que es lorazepam que sirve para la administracin sublingual, es una sustancia bastante utilizada y sirve en situaciones de emergencia, cuando se quiere obtener un efecto ansioltico de manera rpida por la va sublingual que se salta el hgado y tiene una absorcin bastante rpida. Para la va parenteral inyectable se utiliza un solvente especial (no son solubles en agua) y podemos administrarlos por va venosa o intramuscular. En la va venosa tenemos posibilidad para el diazepam y el lorazepam, son las 2 nicas benzodiazepinas ansiolticas que estn disponibles para inyeccin. Por va im slo se puede colocar lorazepam, el diazepam se puede administrar por va im, pero no se debe porque se obtienen malos niveles sanguneos, hay una situacin de precipitacin a nivel del msculo por problemas fisicoqumicos y no hay una buena absorcin. En cuanto a la distribucin para todos los benzodiazepnicos existe una gran unin a protenas plasmticas, a albmina del plasma (85-97%). La mayora de las benzodiacepinas se metabolizan en el hgado por procesos de desmetilacin e hidroxilacin. Los metabolitos resultantes de la biotransformacin pueden tener actividad propia, algunos tienen una vida media muy prolongada como es el caso del N-desmetildiazepam o Nordiazepam (vida media hasta de 125 horas); posteriormente estos metabolitos son desactivados por glucoronoconjugacin y eliminados por va renal. Los antagonistas de las benzodiacepinas, como el flumazenlo, se unen a los ligandos de las benzodiacepinas sin provocar ningn efecto. El efecto inhibidor frente a las benzodiacepinas se produce porque inhiben competitivamente su unin con los ligandos o receptores. El flumazenilo se utiliza como antdoto en caso de sobredosis y puede revertir inmediatamente una parada respiratoria. Presenta una vida media corta de slo una hora, lo que implica que el efecto antagonista se desvanece y la accin agonista de la sobredosis puede llevar a una nueva parada respiratoria. Es preciso por este motivo someter a vigilancia permanente a los pacientes despus de la aplicacin de flumazenilo; de no poder garantizar la vigilancia, el uso de flumazenilo est contraindicado en las reanimaciones. Los ligandos de benzodiacepinas en los receptores GABAA se encuentran en todo el SNC, sobre todo en el rea frontal del cerebro, en el hipocampo y en el cerebelo. Este es el proceso ms importante en estos compuestos y dicha biotransformacin ocurre en el hgado en el sistema microsomal y para muchas de estas sustancias es un proceso bastante complejo en que ocurren varias etapas: Las benzodiacepinas sufren un proceso de biotransformacin que genera metabolitos con actividad biolgica y vida media plasmtica habitualmente superior a la de los compuestos iniciales. La biotransformacin incluye la oxidacin, desmetilacin, hidroxilacin y desalquilacin, dando lugar a productos que en ltimo lugar se conjugan con el cido glucurnico para su inactivacin y excrecin. Aquellas benzodiacepinas que se metabolizan por conjugacin (loracepam y oxacepam) pueden estar especialmente indicadas en el paciente hepatpata o anciano. Diazepam N desmetildiazepam Temazepam metabolito inactivo. Oxazepam

Conjugado ( + ac. Glucoronico)

El diazepam, en el hgado tiene una biotransformacin por una va enzimtica principal en que en una primera etapa se produce una desmetilacin y se obtiene el metabolito N desmetildiazepam (NDMD), que como aparece ah es un metabolito activo, es decir conserva la actividad farmacolgica. En una segunda etapa el desmetildiazepam se transforma en oxazepam (que habamos mencionado como ansioltico aparte) que tambin es un metabolito activo y en una tercera etapa el oxazepam se conjuga con cido glucurnico y aqu ya tenemos un metabolito inactivo. Este proceso ocurre en varios de los compuestos benzodiazepnicos y da lugar a la clasificacin de estas sustancias que

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tiene que ver con la famacocintica, especficamente con la biotransformacin heptica y con la formacin de metabolitos activos en esta degradacin. Las benzodiacepinas se excretan principalmente por va urinaria; entre un 60 y un 80 % se elimina en forma de metabolitos inactivos oxidados o conjugados. Cuando se pautan benzodiacepinas a intervalos regulares, alcanzan niveles sanguneos constantes en cinco vidas medias. De igual forma, cuando se retiran, una vez alcanzado el equilibrio estacionario, se requieren cinco vidas medias para que se elimine ms del 90 % del frmaco. Las benzodiacepinas se acoplan a receptores especficos asociados con los puntos de unin del cido gamma-aminoburtico (GABA) y con los canales de cloro. La unin de las benzodiacepinas amplifica la afinidad de los receptores GABA por el GABA y, por lo tanto, aumenta el flujo de iones cloruro hacia la neurona; sta se carga negativamente con respecto al medio, siendo ms difcil de excitar. Estos compuestos promueven sus cuatro efectos principales: ansioltico, anticonvulsivante, miorrelajante e hipntico. Clasificacin segn duracin de accin. Datos farmacocinticos de las benzodiacepinas BENZODIAZEPINA VIDA MEDIA METABOLITOS (Horas) (Principio ACTIVOS activo metabolitos) VELOCIDAD DE ABSORCIN ORAL

BZD ACCION LARGA: CAMAZEPAM CLOBAZAM CLORAZEPATO DIPOTASICO CLORDIAZEPOXIDO DIAZEPAM FLURAZEPAN HALAZEPAM KETAZOLAM MEDAZEPAN PRAZEPAM QUAZEPAM BZD INTERMEDIA: BROMAZEPAM CLONAZEPAM FLUNITRAZEPAM NITRAZEPAM PINAZEPAM BZD ACCIN CORTA: ACCIN 8-19 20-40 15-24 25-30 15-17 SI NO NO NO SI Muy rpida Rpida Muy rpida Rpida Muy rpida 30-60 7-28 15-60 50-100 15-35 50-100 26-53 43-57 25-41 SI SI SI SI SI SI SI SI SI Rpida Lenta Muy rpida Muy rpida Lenta Rpida Muy rpida Lenta Muy rpida 21-22 9-30 SI SI Muy rpida Rpida

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ALPRAZOLAM BENTAZEPAM BROTIZOLAM CLOTIAZEPAM LOPRAZOLAM LORAZEPAM LORMETAZEPAM OXAZEPAM TEMAZEPAM ZOPICLONA BZD ACCIN ULTRACORTA: MIDAZOLAM TRIAZOLAM ZOLPIDEM

11-13 3-5 4-7 5-6 7-8 10-15 10 7-10 8-15 3,5-6,5

NO NO NO NO SI NO NO NO SI NO

Muy rpida ---Muy rpida Muy rpida Muy rpida Rpida Muy rpida Lenta Rpida Muy rpida

1-3 2-4 1,5-2,4

SI NO NO

Muy rpida Muy rpida Muy rpida

MOLECULA Cloracepato Dipotasico Diacepam Alprazolam Clobazam Midazolam Nitrazepam Flunitracepam Flurazepam Lormetazepam Loprazolam Quacepam Triazolam Zopiclona

NOMBRE COMERCIAL Tranxilium Dorken Valium Trankimacin Noiafren Dormicum Nitracepam Prodes Rohipnol Dormodor Loramet/Noctamid Somnovit Queidorm Halcion Limovan

HORAS EN QUE ALCANZA VIDA MEDIA LA MAXIMA EXPRESADA EN CONCENTRACION HORAS PLASMATICA 0.5 - 2.5 30 - 60

0.8 - 1.2 0.25 - 4 1-4 0.5 1.2 - 4 0.5 - 1.5 1 0.8 - 1.2 1.5 - 8.5 1.1 - 3 0.5 - 0.6 0.5 - 1

21 - 40 12 - 25 36 - 48 2-3 25 - 36 10 - 19 24 - 100 8.9 - 17 4.6 - 11.4 10 - 18 1.9 - 3.3 1.2 - 3.5

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Zolpidem

Stilnox

0.5 - 3

0.7 - 3.5

Especialidades farmacuticas de benzodiacepinas PRINCIPIO ACTIVO ALPRAZOLAM ESPECIALIDAD TRANKIMAZIN PRESENTACIN 0,25 mg 30 comprimidos 0,5 mg 30 comprimidos 1 mg 30 comprimidos 2 mg 30 comprimidos 2 mg 50 comprimidos BENTAZEPAM BROMAZEPAM TIADIPONA LEXATIN 25 mg 30 comprimidos 1,5 mg 30 cpsulas 3 mg 30 cpsulas 6 mg 20 cpsulas BROTIZOLAM CAMAZEPAM SINTONAL ALBEGO 0,25 mg 20 comprimidos 10 mg 30 grageas 20 mg 20 grageas CLOBAZAM CLARMYL 10 mg 20 comprimidos 20 mg 20 comprimidos NOIAFREN 10 mg 20 comprimidos 20 mg 20 comprimidos CLOPAX CLONAZEPAM RIVOTRIL 10 mg 20 cpsulas 0,5 mg 60 comprimidos 2 mg 60 comprimidos 2,5 mg./ml gotas 10 ml 1 mg 1 ampolla 1 ml CLORAZEPATO DIPOTASICO TRANXILIUM ANSIUS 5 mg 30 cpsulas 10 mg 30 cpsulas 5 mg 30 cpsulas 10 mg 30 cpsulas 15 mg 20 cpsulas 50 mg 20 comprimidos Pediat. 2,5 mg 30 sobres 20 mg 1 vial 2 mal 50 mg 1 vial 2,5 ml PRECIO (pts) 461 688 1200 2361 3919 864 240 250 306 470 252 272 350 612 350 612 454 358 594 255 164 262 287 286 320 306 529 246 75 91

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100 mg 1 vial 5 ml CLORDIAZEPOXIDO OMNALIO 10 mg 30 comprimidos 10 mg 60 comprimidos UBERPLEX 5 mg 30 comprimidos 10 mg 30 comprimidos 25mg. 30 comprimidos NORMIDE CLOTIAZEPAM DISTENSAN 10 mg 10 cpsulas 5 mg 30 comprimidos 10 mg 30 comprimidos DIAZEPAM CALMAVEN 5 mg 30 comprimidos

106 139 217 164 181 206 131 406 552 148 230 233 208 206 235 325 332 238 241 297 207 175 223 179 233 293 253 282 231 297 283 689

DIACEPLEX SIMPLE 5 mg 30 cpsulas 10 mg 30 cpsulas 2 mg./ml. gotas 30 ml DIAZEPAM ELMU 5 mg 30 comprimidos 10 mg 25 comprimidos DIAZEPAM LEO 2 mg 100 comprimidos 5 mg 100 comprimidos DIAZEPAM PRODES 2,5 mg 40 comprimidos 5 mg 30 comprimidos 10 mg 30 comprimidos 25 mg 20 comprimidos 2 mg./ml. gotas 15 ml 10 mg 6 viales 2 ml 5 mg 10 supositorios 10 mg 10 supositorios DIAZEPAM NORMON DRENIAN 5 mg 40 comprimidos 5 mg 20 comprimidos 10 mg 30 comprimidos SICO RELAX 5 mg 20 comprimidos 5 mg 50 comprimidos STESOLID 5 mg 2 micro enemas 5 mg 5 micro enemas

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10 mg 2 micro enemas 10 mg 5 micro enemas VALIUM 5 mg 30 comprimidos 10 mg 25 comprimidos 10 mg 6 ampollas 2 ml FLUNITRAZEPAM ROHIPNOL 2 mg 20 comprimidos 2 mg 2 ampollas 1 ml FLURAZEPAM HALAZEPAM KETAZOLAM DORMODOR ALAPRYL MARCEN 30 mg 30 cpsulas 40 mg 30 comprimidos 30 mg 20 cpsulas 45 mg 20 cpsulas 15 mg 20 cpsulas SEDOTIME 15 mg 30 cpsulas 30 mg 20 cpsulas 45 mg 20 cpsulas LOPRAZOLAM LORAZEPAM SOMNOVIT DONIX 1 mg 30 comprimidos 1 mg. 30 grageas 5 mg 20 grageas DIVIAL 1 mg 30 comprimidos 2 mg 30 comprimidos IDALPREM 1 mg 30 comprimidos 1 mg 60 comprimidos 5 mg 20 comprimidos LORAZEPAM MEDICAL ORFIDAL WYETH 1 mg 30 comprimidos 5 mg 20 comprimidos 1 mg 25 comprimidos 1 mg 50 comprimidos PIRALONE PLACINORAL SEDIZEPAN LORMETAZEPAM LORAMET 2 mg 30 comprimidos 2 mg 30 comprimidos 1 mg 30 comprimidos 1 mg 30 comprimidos 2 mg 20 comprimidos NOCTAMID 1 mg 30 comprimidos

283 689 230 273 412 315 359 394 648 956 1327 891 793 950 1386 650 140 171 374 587 258 318 276 161 211 265 334 588 740 263 557 664 612

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2 mg 20 comprimidos SEDOBRINA MIDAZOLAM DORMICUM 1 mg 30 comprimidos 5 mg 10 ampolla 5 ml 15 mg 5 ampollas 3 ml 7,5 mg 30 comprimidos NITRAZEPAM SERENADE NITRAZEPAN PRODES PELSON OXAZEPAM PSIQUIWAS 5 mg 20 comprimidos 5 mg 30 comprimidos 5 mg 20 comprimidos 10 mg. 50 grageas 30 mg 50 grageas ADUMBRAN APLAKIL PINAZEPAM DUNA 10 mg 25 comprimidos 20 mg 25 cpsulas 2,5 mg 20 cpsulas 5 mg 20 cpsulas 10 mg 20 cpsulas PRAZEPAM QUAZEPAM TEMAZEPAM TRIAZOLAM ZOLPIDEM DEMETRIN QUIEDORM DASUEN HALCION CEDROL DALPARAN STILNOX ZOPICLONA DATOLAN LIMOVAN SIATEN (precio en pesetas no actualizado) 10 mg 20 comprimidos 15 mg 30 comprimidos 10 mg 20 cpsulas 0,125 mg 30 comprimidos 10 mg 30 comprimidos

731 506 1728 1812 578 176 220 219 239 271 298 266 240 254 320 306 720 337 401 659

10 mg. 30 comprimidos recua. 691 10 MG 30 comprimidos 7,5 mg 30 comprimidos 7,5 mg 30 comprimidos 7,5 mg 30 comprimidos 688 784 784 784

Datos generales de algunas benzodiacepinas Pico Dosis Vida Clasificacin Comienzo Dosis Dosis Otros usos plasmtico equiva- media segn vida de laambulatoria hospitalaria parenteral mximo lentes (h) media accin (mg/ da) (mg/ da) disponible) (h) Trastorno Alprazolam 0,5 12-15 Intermedia 1,5 Intermedia0,75-3 2-10 pnico 2,2Bentacepam 12,5 Corta 1-2 Intermedia25-100 100-150 4,5 Bromacepam 2 10-20 Intermedia 1-3 Lenta 3-12 12-24

(va

de

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Brotizolam Clobazam Clonacepam Cloracepato

0,5 10 0,5 7,5

3,6-8 Intermedia 9-30 Intermedia 20-40 Larga 30Larga 100 15-40 Larga 4-6 20100 Corta Larga

1 2 3 1,3 2,2 1 1 1 1 1-3 2-10 1 1,5 1 0,7 1,7 2,4 -1,5 1

Rpida 0,125-0,25 0,25-0,5 Intermedia10-30 30-60 Intermedia1-4 4-8 Rpida 5-45 45-150 45-100 20-40 20-50 3-4 45-60 120-160 45-90 2 7,5-20 2-3 7,5-15 10-20 45-60 15-30 15-30 0,25-1

Hipntico Anticonvulsivante Deprivacin alcohlica (IV,IM) Deprivacin alcohlica Anticonvulsivante Miorrelajante Depriv. alcohlica (IV,IM) Hipntico Hipntico

Clordiacepxido 10 Clotiacepam Diacepam Flunitracepam Fluracepam Halacepam Ketazolam Loprazolam Loracepam Lormetacepam Midazolam Nitracepam Oxacepam Pinacepam Quacepam Triazolam 5 5 1 15 20 10 1 1 1 7,5 5 15 5 15 0,2

Intermedia5-45 Rpida Rpida Rpida Rpida 5-10 5-20 1-2 15-30

9-30 Intermedia 24Larga 100 15Larga 100 15-50 4-15 Intermedia 9-22 Intermedia 9-15 Intermedia 1-5 Corta 15-40 Intermedia 5-20 Intermedia 15-20 Intermedia 40-55 Larga 3-5 Corta

Intermedia40-120 Intermedia15-45 Rpida 1-2 Intermedia1-7,5 Rpida 0,5-2 Rpida 7,5-15 Rpida 2,5-10 Lenta 10-45 -5-15 Rpida 7,5-15 Rpida 0,125-0,25

Hipntico Hipntico Hipntico (IV,IM) Hipntico

Hipntico Hipntico

Las benzodiazepinas ansiolticas se clasifican en 3 grupos de acuerdo a la duracin de su efecto. Tenemos un primer grupo de accin larga en que la vida media es de 24 horas o ms, en todos estos compuestos hay formacin de metabolitos activos y en muchos de ellos, especialmente en los 4 primeros, este metabolito activo es el que ya vimos para el diazepam, o sea el NDMD. Aqu hay 2 compuestos, el clorazepato y el pramazepam, que son sustancias que se llaman prodrogas o profrmacos; en estas sustancias el compuesto que recibe el paciente es un compuesto inactivo, pero que en el interior del organismo se desdobla y entrega el metabolito NDMD. En el caso del clorazepato la hidrlisis se produce en el estmago, en presencia de acidez normal se desdobla y entrega el NDMD, por lo tanto lo que se est absorbiendo a nivel intestinal ya es el metabolito activo. En el caso del pramazepam este desdoblamiento ocurre en el hgado y ah aparece el NDMD, por lo cual el perodo de latencia es mucho ms largo. Debe existir una razn farmacutica y fisicoqumica para que no se pueda dar el NDMD como frmaco. El T1/2 del diazepam es de 30 horas en adultos sanos. En el caso de alprazolam ocurre lo mismo que con el temazepam, hay una parte de esta sustancia que va a metabolito activo y otra parte que se inactiva a conjugado. Esta sustancia es muy utilizada y quizs es porque es el nico de los benzodiazepnicos que adems de los 4 efectos comunes para todos ellos tiene un cierto efecto antidepresivo y aunque no se utiliza en las depresiones, especialmente en las ms graves (endgenas), seguramente que su efectividad como ansioltico puede contribuir cuando tambin hay una cierta depresin. Por ltimo la accin corta con el lorazepam y el oxazepam, aqu no hay formacin de metabolitos activos en su biotransformacin. Esto es importante por varias razones. Benzodiazepinas ansiolticas de accin larga: 1)La duracin del efecto es importante para determinar un comportamiento frente a determinadas situaciones porque el hecho de que la sustancia sea de accin larga,

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intermedia o corta va a determinar la dosis. En este grupo basta una dosis diaria para mantener un nivel sanguneo compatible con un buen efecto ansioltico en los TTOs comunes de ansiedad, no en angustias muy patolgicas o en las que trata un psiquiatra, ya que las dosis psiquitricas son siempre muy altas. 2)Si se administra ms dosis se produce acumulacin y esto significa mayores reacciones adversas. 3)Si se suspende el TTO el efecto persiste por varios das porque los metabolitos van eliminndose en forma lenta. El NDMD adems de tener una importante actividad ansioltica tiene un T1/2 casi ms largo que el del mismo diazepam y eso es un factor que contribuye de manera importante a la duracin del efecto total. 4)En presencia de insuficiencia heptica por cirrosis o por edad el T1/2 de estos compuestos de accin larga se alarga an ms. Los procesos de oxidacin se deterioran mucho en la insuficiencia heptica, no as los de conjugacin que se afectan a edades mucho mayores (85 aos). El diazepam, que en el adulto sano tiene una vida media de 30 horas, en la persona de edad o en un individuo con insuficiencia heptica tienen una vida media de 90 horas, se triplica la duracin y en estos individuos es mejor fraccionar las dosis o mejor an dar compuestos de accin corta. Los compuestos de accin corta son el reverso de todo esto, para mantener un buen efecto necesitan ser administrados 2 o 3 veces al da por lo menos, no se acumulan, no hay persistencia del efecto una vez suspendido el TTO y en los casos de insuficiencia heptica no alargan tanto su T1/2, no es necesario ajustar las dosis porque no cambian mucho, a menos que ya sean edades muy extremas. Ejemplos de benzodiacepinas Accin general: depresin del sistema nervioso central. Alplazolam Nombres comerciales: Alplax, Tranquinal, Xanax. Se indica en depresiones leves, crisis de pnico, ansiedad moderada o grave. Se contraindica en depresiones severas y trastornos psicticos. Aproximadamente a partir de la cuarta semana su uso puede producir dependencia fsica y psquica y tolerancia (se necesita cada vez ms dosis para obtener el mismo efecto). Por tal motivo es necesario retirar el frmaco en dosis paulatinas. Bromazepan Nombres comerciales: Lexatil, Bromazepan, Octanyl, Neurozepan. Se indica en trastornos de ansiedad, trastornos del sueo por ansiedad, compulsiones, fobias, hipocondra, trastornos psicosomticos. Clobazan Nombres comerciales: Karidium, Urbadan. Se indica en sindrome de abstinencia alcohlica, depresiones ansiosas, sindromes ansiosos, insomnio por ansiedad. Clonazepan Nombres comerciales: Rivotril. Se indica en ausencias epilpticas, crisis convulsivas, crisis de pnico, crisis clnico tnicas, crisis parciales de epilepsia. Diazepan Nombres comerciales: Diazepan, Valium, Plidan, Lembral. Se indica para trastornos psicosomticos, contracturas, etapas previas a maniobras quirrgicas, convulsiones. Lorazepan Nombres comerciales: Lorazepan,Orfidal, Kalmalin, Trapax, Emotiral, Aplacasse. Se indica para el sndrome de abstinencia, insomnio por ansiedad, ansiedad con o sin depresin, fobias, trastornos psicosomticos. Clorazepato Dipotsico Nombres comerciales: Tranxilium, Justum, Moderane. Se indica para neurosis de angustia, irritabilidad, agitacin, inadaptacin familiar o social. 3. ENFERMEDADES O SITUACIONES CON LAS QUE MS SE USAN ESTOS MEDICAMENTOS

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Se utilizan en las neurosis, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo, trastornos psicosomticos, depresiones ansiosas, sndromes de abstinencia alcohlicas, convulsiones, como relajantes musculares en reumatismo, en maniobras como la endoscopia, etc. Trastornos del sueo Las benzodiacepinas (BZD), introducidas en la farmacopea en los aos 60, constituyen el tratamiento ansioltico ms habitualmente prescrito en los trastornos de ansiedad. Si no se tiene en cuenta la vida media y la farmacocintica general de las mismas, existen pocas diferencias en su capacidad de inducir y de mantener el sueo. El sueo inducido por las BZD se caracteriza por una reduccin de la latencia de sueo, del nmero de despertares nocturnos, y de la duracin de la vigilia. Este ltimo hecho parece estar ligado exclusivamente a un aumento de la fase 2 del sueo lento, pues tambin se produce una reduccin de las fases 3 y 4 y una reduccin moderada y dosisdependiente del sueo paradjico. La calidad subjetiva de sueo aumenta. Dadas estas caractersticas, las BZD parecen ser beneficiosas para los pacientes afectos de trastornos de ansiedad que cursan con problemas de sueo. Sin embargo, la reduccin de cualquiera de las fases del sueo debe ser considerada a priori como una modificacin desfavorable de la arquitectura del sueo. Por otro lado, las BZD no estn exentas de efectos secundarios. Los ms comunes son la somnolencia y la fatiga diurnas. Tambin se han descrito una disminucin de las funciones intelectuales superiores, disartria, ataxia, depresin y amnesia antergrada. Hay un efecto secundario especialmente relevante para los pacientes afectos de trastornos de ansiedad: la aparicin de una ansiedad de rebote diurna si administramos BZD de vida media corta como hipnticos. La suspensin de un tratamiento con bezodiacepnico prolongado -de duracin superior a un mes- provoca un insomnio de rebote. Aparecen entonces modificaciones polisomnogrficas temporales que, en comparacin al periodo previo libre de medicacin, son las opuestas a las producidas inicialmente por las propias BZD. El insomnio de rebote -por abstinencia de BZD- se caracteriza por un aumento de la latencia del sueo lento, una disminucin de la duracin total del sueo, un aumento de los despertares nocturnos y un aumento de la actividad onrica, secundaria a un aumento -tambin de rebote- del sueo paradjico. Sobre todo se ha descrito este insomnio de rebote con el midazolam, el triazolam, el brotizolam, el lormetazepam, y el flunitrazepam. Aparece de forma ms rpida tras la administracin de BZD de vida media corta. Otro problema que aparece frecuentemente es el sndrome de abstinencia a BZD. Est compuesto por sntomas inespecficos, entre los cuales destacan, aparte de los ya mencionados trastornos del sueo, la ansiedad, irritabilidad, cefaleas, nuseas, y modificaciones de la percepcin tales como hipersensibilidad al ruido, a la luz, al olor y al tacto. Menos frecuentes son los sntomas cenes-topticos, pticos, gustativos y olfativos, la despersonalizacin y la desrealizacin, las reacciones psicticas y las crisis epilpticas. Dado que todos estos problemas aparecen, sobre todo, tras el uso prolongado de BZD de vida media corta, es aconsejable que la retirada de las mismas se realice mediante la substitucin por BZD de vida media larga (como cloracepato, halazepam o diazepam), y la posterior y paulatina retirada de esta ltima. Otra alternativa consiste en la substitucin progresiva de las BZD por antidepresivos muy sedantes, como la mianserina o la trazodona. El sueo es una necesidad fisiolgica primaria. Es una conducta caracterizada por una postura de inmovilidad y por una disminucin de la sensibilidad, hasta llegar a la inconsciencia, que es temporal y fcilmente reversible. Pero no es algo simple y pasivo, sino que por el contrario es un proceso activo, complejo y reparador del cansancio fsico y psquico. Las necesidades de sueo varan mucho entre las personas. Puede haber personas sanas que duermen 3 horas y se sienten bien el resto del da, y otras acostumbradas a dormir 10-12 horas diarias, que se sienten privadas de sueo o cansados cuando "slo" han podido dormir 7 horas. La mayora de los adultos duermen entre 5 y 9 horas, siendo lo ms frecuente unas 7-8 horas. La duracin del sueo disminuye con el envejecimiento. El insomnio

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Existen muy diversos y numerosos trastornos del sueo. El insomnio es el ms frecuente y el de mayor repercusin socio sanitaria. Con el trmino "insomnio" se denomina la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o bien la falta de sueo reparador. Adems, segn la O.M.S., para establecer el diagnstico de insomnio, deben considerarse esenciales los siguientes rasgos clnicos: Que la alteracin se presente por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes. Que exista una preocupacin excesiva, tanto durante el da como por la noche, sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias. Que la calidad o cantidad insatisfactorias del sueo produzcan un malestar general o interfieran con las funciones sociales y ocupaciones del enfermo. No debe considerarse como insomnio el dormir poco tiempo si la calidad del sueo es buena y no se afecta la actividad ni el estado de alerta diurnos. Con frecuencia, personas que se quejan del sueo tienden a exagerar el tiempo que tardan en dormirse y a infravalorar el tiempo total de sueo. La prevalencia del insomnio es elevada. En el periodo de un ao, alrededor de un tercio de la poblacin adulta tiene algn problema de insomnio; y en la mitad de ellos aproximadamente, el insomnio es importante o crnico. Es ms frecuente en los ancianos, ya que aproximadamente la mitad de los mayores de 65 aos tienen alguna dificultad en el inicio y mantenimiento del sueo. Su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres, en los pacientes con problemas mdicos o psiquitricos, en los consumidores de sustancias de abuso, y en personas con posiciones socio-econmica y educacional bajas. Tratamiento del insomnio Debe tratarse el insomnio? Si el dormir poco no ocasiona problemas a la persona y su rendimiento diurno es normal, no es necesario un tratamiento. Pero el no poder dormir puede producir irritacin y hasta un estado de desesperacin en algunos pacientes. Puede ser la causa de diversas quejas durante el da, tales como cansancio, somnolencia, dificultad para concentrarse, dificultad para recordar, menor tolerancia a pequeos problemas, disminucin de rendimiento en el trabajo, empeoramiento de relaciones familiares y sociales, dormirse a destiempo o inoportunamente, disminucin de la sensacin de bienestar, accidentes ms frecuentes (incluidos los de trfico), etc. En muchos casos de pacientes con insomnio importante puede ser conveniente proporcionar alivio sintomtico, ya que los beneficios que se consiguen con el tratamiento son considerables y superan los riesgos que conlleva. Tratamiento etiolgico Siempre que sea posible el tratamiento del insomnio debe dirigirse a tratar el trastorno subyacente. Tratamiento no farmacolgico Cuando no sea posible identificar la causa del insomnio podr recurrirse o no al tratamiento farmacolgico, pero siempre debern aplicarse otras medidas de tratamiento no farmacolgico, especialmente en pacientes con insomnio crnico. Entre los recursos "no farmacolgicos" de tratamiento del insomnio, se incluyen las medidas sobre la higiene del ciclo sueo-vigilia, el "control de estmulos", la restriccin del sueo, la cronoterapia, la terapia con luz artificial, las tcnicas de relajacin y las terapias cognitivas. Algunas de estas tcnicas requieren mucho tiempo y dedicacin y por tanto son difciles de aplicarlas en el campo de la atencin primaria. En caso necesario, puede remitirse al paciente a un profesional especialista en este tipo de terapias (psiquiatras, psiclogos, etc.). Medidas de higiene del sueo Con la expresin "higiene del sueo" se describen distintas pautas de comportamiento que conducen al sueo. Son medidas que deben llevarse a la prctica aunque el paciente inicie un tratamiento con frmacos hipnticos, ya que se potenciar su eficacia y podrn suspenderse ms fcilmente (una vez que el paciente haya puesto en marcha esas medidas). Entre ellas se encuentran:

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* Tener unas expectativas de sueo realistas. Puede tranquilizar al paciente saber que puede ser normal dormir poco si durante el da no est cansado o somnoliento, que el tiempo de sueo disminuye con la edad, y que muchas veces el insomnio es autolimitado, es decir que se termina sin hacer nada especial. * Dormir lo necesario pero no demasiado, puesto que la permanencia prolongada en la cama puede dar lugar a un sueo fragmentado y poco profundo. * Seguir un horario regular levantndose a la misma hora cada maana, aunque se duerma mal e incluso los fines de semana. * El ejercicio fsico moderado favorece el sueo; el ejercicio intenso y espordico lo perjudica. * Evitar las bebidas que contienen cafena (caf, t, y bebidas de cola), especialmente a partir del medioda, ya que pueden producir insomnio o disminuir la profundidad del sueo. * Evitar el alcohol, ya que aunque produce somnolencia, da lugar a un sueo fragmentado. * Evitar la administracin de frmacos con efectos estimulantes del SNC, tales como anorexgenos, anfetaminas, antidepresivos de tipo estimulante, preparados tiroideos, broncodilatadores, etc. Si son necesarios, administrarlos por la maana. * No ir a la cama con hambre. A veces un vaso de leche puede favorecer el sueo. * Evitar cenas copiosas que pueden ocasionar molestias digestivas que dificultan el sueo. * Evitar la ingesta excesiva de lquidos y de diurticos al final del da, que pueden producir el llenado de la vejiga urinaria y necesidad de orinar que despierta al paciente, sobre todo si es anciano con menor capacidad vesical. * Procurar que el dormitorio sea confortable. Es decir, sin ruidos, temperatura mayor de 15 grados y menor de 25, con ropa, colchn, etc., que resulten cmodos. * Seguir las instrucciones del "control de estmulos" que persiguen el objetivo de que el paciente asocie el irse a la cama con el hecho de dormirse rpidamente. Son las siguientes: - Ir a la cama cuando se tiene sueo. - No realizar en la cama actividades como trabajar, leer, comer o ver la televisin. La nica excepcin es la actividad sexual. - Si no consigue conciliar el sueo en un rato (por ejemplo, 10-30 minutos, aunque no debe estarse pendiente del reloj), el paciente debe levantarse y salir de la habitacin, realizar alguna actividad y cuando empiece a tener sueo volver a la habitacin a dormir. As se trata de asociar la cama y el dormitorio con el hecho de dormirse rpidamente. - Repetir lo anterior las veces que sea necesario. Ser menos necesario conforme se vaya asociando el dormitorio con el sueo. - Poner el despertador y levantarse todos los das a la misma hora, independientemente de lo que se haya dormido cada noche, con el fin de conseguir y mantener un determinado ritmo del ciclo sueo-vigilia. - No dormir siestas durante el da. Tratamiento farmacolgico Los frmacos hipnticos constituyen un recurso ampliamente utilizado en el tratamiento sintomtico de pacientes con insomnio. Su principal indicacin es el insomnio transitorio o el de corta duracin, as como el uso intermitente en el insomnio crnico. En cualquier caso se recomienda una duracin corta del tratamiento (das o semanas) con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan fenmenos de tolerancia o dependencia. Sin embargo, es muy frecuente la utilizacin diaria de hipnticos durante largas temporadas, debido a motivos diversos, tales como la dificultad crnica para conciliar el sueo, la falta de revisiones peridicas o el desconocimiento de la causa del insomnio (por ejemplo, una depresin no diagnosticada). Un buen hipntico debe inducir el sueo de forma rpida y mantenerlo durante unas 7 u 8 horas, evitando los despertares frecuentes; no debe producir efectos adversos, entre los que se encuentran los efectos residuales de la maana siguiente (somnolencia, disminucin del rendimiento psicomotor, etc.), o fenmenos de dependencia (efecto rebote o sntomas de abstinencia); su administracin prolongada no debiera disminuir su efecto, es decir; que no se produzca tolerancia; y no deben alterar la arquitectura del

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sueo, de manera que todas las fases o etapas del sueo estn presentes durante el tiempo que les corresponde. Se utilizan como hipnticos distintas clases de medicamentos. No hay un hipntico que est indicado en todas las formas de insomnio. Benzodiacepinas Son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. Probablemente, el principal problema relacionado con su empleo sea la duracin excesiva del tratamiento de muchos pacientes. En el tratamiento sintomtico del insomnio se consideran de eleccin las BZD y anlogos. En la seleccin de un frmaco de este grupo debe tenerse en cuenta el tipo de insomnio, algunas caractersticas del paciente (edad, enfermedades, etc.) y las caractersticas (principalmente de tipo farmacocintico) del hipntico. Con respecto a la forma de presentacin del insomnio, si el problema es conciliar el sueo y debe evitarse la sedacin diurna se recomiendan hipnticos de accin corta. Si se producen despertares frecuentes durante la noche o despertar precoz puede estar mejor indicado un hipntico de accin intermedia o larga. Si adems presenta ansiedad diurna puede estar indicada una benzodiacepina de accin larga, que puede producir tras su administracin por la noche un efecto hipntico y una vez que han disminuido los niveles plasmticos de frmaco actuar como ansioltico durante el da. Es importante valorar si el paciente requiere un estado de alerta durante el da (en cuyo caso debe evitarse la somnolencia diurna residual); y evaluar despus de iniciado el tratamiento si ste es eficaz (si el paciente se duerme ms rpidamente, si se despierta menor por la noche, si duerme ms tiempo) y si no produce efectos adversos (somnolencia diurna, amnesia, ansiedad de rebote, etc.). En general, el riesgo de acumulacin y de efectos residuales es mayor con las BZD de accin ms prolongada, mientras que las de accin ms corta se asocian a un mayor riesgo de producir sntomas de abstinencia, insomnio de madrugada, ansiedad al da siguiente y amnesia antergrada. La Conferencia de Consenso sobre Medicamentos e Insomnio estableci en 1984 los siguientes criterios para el tratamiento del insomnio, segn su duracin: En el caso del insomnio transitorio puede no ser necesario su tratamiento. En caso de que sea necesario se recomienda el empleo de un hipntico de accin corta, a dosis bajas y solamente durante 1-3 noches. En el insomnio de corta duracin se recomienda la aplicacin de diversas medidas de higiene del sueo y tcnicas de relajacin. Si se precisa un hipntico se recomiendan los de accin corta, a la dosis mnima eficaz; excepto si hay ansiedad diurna e interesa mantener un efecto ansioltico durante el da con un frmaco de accin larga. La duracin del tratamiento no debe exceder de 1-3 semanas, siendo preferible administrar el hipntico de manera intermitente (por ejemplo, una noche de cada tres), e interrumpir el tratamiento de forma gradual. Si el insomnio es de larga duracin es preciso realizar un estudio mdico, fisiolgico y psiquitrico con el fin de identificar la causa que lo produce y aplicar un tratamiento etiolgico; o por el contrario, descartar patologas subyacentes. En este tipo de insomnio se recomienda el establecimiento de medidas de higiene del sueo y de terapias psicolgicas, tales como tcnicas de relajacin, de control de estmulos, etc. En cuanto a los hipnticos, se recomiendan los de accin intermedia o larga, administrado de manera intermitente (por ejemplo, una noche de cada tres). En algunos casos puede resultar eficaz la administracin de un antidepresivo de tipo sedante (trazodona, doxepina, amitriptilina, mianserina, etc.). En los ancianos es mayor la incidencia de efectos adversos de BZD sobre el sistema nervioso central (sedacin, ataxia, confusin, etc.). A ello pueden contribuir entre otros factores- una mayor sensibilidad del sistema nervioso central a estos frmacos, y los mayores niveles plasmticos que se consiguen como consecuencia del aumento de la vida media del frmaco producido por la disminucin de las funciones hepticas y renal en el anciano. Ello aumenta el riesgo de cadas y fracturas seas, sobre todo con BZD de accin larga. Suele recomendarse por tanto en este grupo de poblacin, el empleo de BZD de accin corta o intermedia, la reduccin de la dosis a la mitad en relacin a la de los adultos y el aumento del intervalo de dosificacin.

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Los hipnticos, en general, estn contraindicados en los nios. Cuando se requiere un efecto sedante suelen utilizarse los antihistamnicos sedantes, pero puede ser ms eficaz la administracin de una dosis reducida de BZD. En general, las BZD estn contraindicadas durante el embarazo y la lactancia, aunque es preciso valorar la relacin entre el beneficio y el riesgo que supone su administracin. Se han descrito casos de labio leporino y paladar hendido asociados a su administracin durante el primer trimestre del embarazo. La administracin al final del embarazo puede producir en el recin nacido hiporreflexia, hipotona, hipotermia, apnea, y bajas puntuaciones en el test de Apgar. El uso crnico durante el embarazo puede producir un sndrome de abstinencia en el recin nacido (irritabilidad, temblor, hipertona, hiperreflexia, taquipnea, vmitos, diarrea, etc.). Pasan a la leche materna. Si es necesario su empleo se recomiendan las de accin corta. COSTE TRATAMIENTO/DA (DDD) DDD (mg) BENTAZEPAM HALAZEPAM PRAZEPAM ALPRAZOLAM MIDAZOLAM CLOBAZAM TRIAZOLAM ZOPICLONA TEMAZEPAM BROTIZOLAM ZOLPIDEM LOPRAZOLAM CAMAZAPEN CLORAZEPATO DIPOTASICO CLOTIAZEPAM LORMETAZEPAM FLURAZEPAM QUAZEPAM BROMAZEPAM OXAZEPAM PINAZEPAM FLUNITRAZEPAM NITRAZEPAM CLORDIAZEPOXIDO 75* 100 30 1 15 20 0,25 7,5 15* 0,25 10 1 30 20 10 1 30 7,5* 4,5* 50 5* 1 5 30 Coste T DDD/Ptas. 86,4 54 45,9 39,19 38,53 30,6 26,73 26,13 25,26 23,5 21,96 21,66 20,4 19,13 18,4 16,6 13,13 12 11,47 9,03 8,8 7,87 7,33 7,23

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KETAZOLAM LORAZEPAM DIAZEPAM CLONAZEPAM

4,5* 2,5 10 8

6,63 4,27 4,14 3,96

(DOSIS RECOMENDADA POR BIBLIOGRAFA CONSULTADA) Relacin de principios activos y sus posibles interacciones con los trastornos del sueo (causan o aumentan el insomnio, las pesadillas o la somnolencia excesiva diurna). FARMACOS Acetazolamida Alopurinol Alprazolam Aminofilina Amitriptilina Atenolol Baclofeno Belladona Biperideno Bromocriptina Buspirona Captopril Carmacepina Carbidopa Cloral, hidrato Clordiacepoxido Clorpromacina Cimetidina Clonacepan Codeina, fosfato Ciproheptadina Difenhidramina Desipramina Dextroanfetamina SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI INSOMNIO PESADILLAS SOMNOLENCIA SI SI SI

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Diacepam Disulfiram Doxepin Efedrina Ergotamina Etosuccimida Famotidina Fenfluramina Fenobarbital Fenilefrina Haloperidol Imipramina Indometacina Interferon Isoproterenol Ketoconazol Levodopa Litio Maproptilina Metadona Metotrexato Metilfenidato Midazolam Naproxeno Nifedipino Pentobarbital Piroxicam Prometazina Ranitidina Teofilina Trazodona

SI

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SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

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TABLA 3: Inductores del sueo por su efecto antihistamnico (se venden sin receta pero no por esto deben ser considerados inofensivos). MOLECULA Donormyl Dormidina Soodor Unison NOMBRE COMERCIAL Doxilamina Doxilamina Hidropiridina Difenhidramina Doxilamina TIEMPO ABSORCION 0.5 - 1 hora 0.5 - 1 hora + 0.5 - 1 hora 0.5 - 1 hora VIDA MEDIA 10 - 12 horas 10 - 12 horas 10 - 12 horas 10 - 12 horas

Odontopediatria Cada paciente peditrico debe drsele la oportunidad de recibir tratamiento odontolgico completo. Parte importante durante el tratamiento dental es el manejo del nio en cuanto a conducta se refiere para poder realizar un tratamiento exitoso. En la mayora de los casos se puede lograr una cooperacin satisfactoria del paciente. En otros casos, esto no es posible obtener, por lo que el odontopediatra cuenta con diferentes recursos para lograr la cooperacin del nio. Entre ellos, la restriccin fsica, el manejo conductual, la sedacin y la anestesia general, sin embargo, algunos de estos mtodos al ser aplicados pueden producir respuestas contraproducentes; como por ejemplo, la restriccin fsica ayuda al control de disruptivas, pero existen pacientes que por su corta edad no logran controlar la ansiedad y el miedo, y el uso de la restriccin fsica solo agrava la conducta presentada. En estos casos resulta til el uso de agentes farmacolgicos que induzcan a la reduccin de la ansiedad y miedo, permitiendo el fcil manejo del nio para la realizacin del procedimiento dental. Las benzodiacepinas tienen propiedades semejantes como ansiolticos, sedantes, hipnticos y anticonvulsivantes, as mismo, tienen un grado variable de relajacin muscular y propiedades amnsicas. Las benzodiacepinas no deben combinarse con barbitricos, pues tienen un sinergismo marcado. Epilepsia Las benzodiacepinas han sido utilizadas durante ms de 20 aos en el tratamiento de la epilepsia. No se ha registrado actividad convulsiva clnica ni en el EEG en pacientes no epilpticos tratados con benzodiacepinas. Todas las benzodiacepinas utilizadas en anestesia tienen potentes propiedades anticomiciales. El diazepam y lorazepam, son eficaces en el cese del status epilptico. El nitrazepam y clonazepam, tambin se han utilizado, pero por su alta tolerancia no son frmacos de primera lnea. El clobazam, parece tener mayor actividad anticomicial que la fenitona, fenobarbital, carbamazepina y cido valproico . Con el midazolam el registro EEG se puede reiniciar a los 15-30 min. Y con el diazepam a los 30 min. El midazolam (15 mg im) es tan eficaz como el diazepam (20 mg iv) y es de gran utilidad cuando no existe acceso iv. Se ha descrito un caso de status epilptico secundario a la administracin de diacepam en un nio con el sndrome de Lennox-Gastaut, tal vez en este caso existe un efecto paradjico a las benzodiacepinas que induzca la aparicin de breves episodios de actividad epilptica clnica y EEG. Delirium en el anciano El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un cambio de las funciones cognoscitivas que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo y que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. En 1994 se publica el DSMIV que establece como criterios diagnsticos de delirium: Criterio A: Alteracin de la conciencia junto a una disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.

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Criterio B: Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de un trastorno de la percepcin que no se explica por una demencia preexistente, establecida o en desarrollo. Criterio C: la alteracin se desarrolla en corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da. Criterio D: Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin est causada por: Enfermedad Mdica. Intoxicacin por sustancias o efectos secundarios de los frmacos. Sndrome de abstinencia. Mltiples etiologas. Etiologa incierta. La caracterstica esencial del delirium consiste en una alteracin de la conciencia que se manifiesta por disminucin de la capacidad de atencin hacia el entorno que se desarrolla en breve periodo de tiempo (horas o das) y tiene un curso fluctuante. Se acompaa de cambio en las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, sobre todo de fijacin, desorientacin temporal, espacial y en persona, alteracin del lenguaje y pensamiento desorganizado). Pueden aparecer alteraciones de la percepcin (interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales, delirios paranoicos o de persecucin que suelen ser transitorios y poco sistematizados); as como otros sntomas y trastornos asociados (alteracin del ritmo sueo-vigilia, trastornos emocionales y alteraciones vegetativas). El riesgo de morbi-mortalidad hospitalaria depende de la gravedad del proceso etiolgico subyacente, y es un factor independiente de deterioro funcional (al menos a largo plazo); adems puede identificar pacientes con mayor riesgo de deterioro cognitivo y su presencia durante el ingreso hospitalario implica una mayor probabilidad de institucionalizacin al alta y en el seguimiento a los seis meses. Etiologa: Es compleja y multifactorial debida en muchas ocasiones a factores precipitantes sobrepuestos a un anciano vulnerable con factores predisponentes. Factores predisponentes. - Edad avanzada. - Deterioro cognitivo preexistente. - Deprivacin sensorial. - Enfermedades crnicas graves (hepticas o renales) - Deterioro funcional previo al ingreso. - Infecciones (incluidas VIH y SIDA) - Enfermedades del SNC (Parkinson, ACVA). - Alteraciones electrolticas (aumento de urea y creatinina). - Intervencin quirrgica reciente. - Trauma (incluyendo quemaduras y fractura de cadera). - Uso o dependencia de alcohol, hipntico-sedantes, opiceos. Tratamiento farmacolgico. Se usa slo durante el episodio, para revertir signos y sntomas psicticos, tratar la ansiedad y agitacin, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes. Se debe usar la mnima dosis durante el menor tiempo posible. Benzodiacepinas: De uso para controlar de forma inmediata la agitacin, ansiedad o para asegurar el sueo. Es el frmaco de eleccin en los casos de deprivacin de sedantes-hipnticos y alcohol, y son tiles como adyuvantes de los neurolpticos. De eleccin las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg. En demencias puede haber respuestas paradjicas y aumentar el delirium. El Midazolam(Dormicum) tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto pero sin embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivacin cuando se suspende y con agitacin paradjica cuando se usa en pacientes con deprivacin por sedanteshipnticos, adems produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopata y causar toxicidad. Permite la administracin iv pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC. Medicacin en cuidados paliativos

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Caractersticas del Midazolam que le diferencian del Diazepam y hacen que sea de gran utilidad en Cuidados Paliativos: El Midazolam es dos veces ms potente como sedante que el Diazepam. A nivel anticonvulsionante tienen la misma potencia. El Diazepam es liposoluble, es decir, precipita cuando se usa conjuntamente con otros medicamentos y no se puede utilizar por va subcutnea porque produce una gran irritacin. Sin embargo, el Midazolam es hidrosoluble, no precipita con otros medicamentos y se pude utilizar por va subcutnea. Tiene una gran utilidad en las bombas de infusin continua, tanto por va intravenosa como subcutnea. Nota: La bomba de infusin continua es un aparato, generalmente muy sencillo, que libera la medicacin que contiene en un tiempo predeterminado. Esto evita los pinchazos peridicos al paciente. Pauta teraputica: - Sedacin en procesos menores: La dosis vara segn la edad. Puede ser de 2 a 10 mg. En los viejos, 1 mg y luego 0,5 mg/minuto hasta sedarlo. - Sedacin en agitacin terminal: Comenzar con 5 mg SC o IM. Luego 30 mg/24 horas en infusin continua. En sedacin de emergencia, de 5 a 20 mg IV. Trastornos de ansiedad De qu hablamos? Cierto grado de ansiedad est presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal, equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el aprendizaje y el desempeo de las labores. Sin embargo, cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensacin de malestar y detrimento del rendimiento, que traen aparejados otros sntomas, tales como aprensin y temor, adems de sntomas somticos de hiperestimulacin simptica. Son los trastornos de ansiedad. La caracterstica esencial del TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA segn la CIE-10 es una ansiedad persistente y generalizada, que no est limitada y que ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular. Los sntomas son variables y son frecuentes las quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones o vrtigos. Es el trastorno de ansiedad ms frecuente en atencin primaria. Su prevalencia se sita en torno al 5 % de la poblacin general, es ms frecuente dentro del sexo femenino (2:1) y su momento de aparicin suele ser la edad adulta. Su curso suele ser variable, pero en general tiende a ser fluctuante y crnico, con fases de mejora y empeoramiento que generalmente se relacionan con situaciones de estrs ambiental. Pautas para el diagnstico de Trastorno de Ansiedad Generalizada (CIE-10): El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse al lmite, dificultades de concentracin etc.) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.) La presencia transitoria (durante pocos das seguidos) de otros sntomas, en particular de depresin, no descarta un diagnstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas para el diagnstico de episodio depresivo, trastorno de ansiedad fbica, trastorno de pnico o trastorno obsesivo-compulsivo. En el DSM-IV para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada se precisan ansiedad y preocupacin durante ms de 6 meses, y como mnimo 3 de los siguientes sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, dificultad de concentracin,

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irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo, con afectacin clnicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. Debemos considerar las complicaciones de la patologa ansiosa no tratada o reconocida de forma tarda. El paciente ansioso puede buscar mejora sintomtica en el alcohol y otras sustancias, y no es raro el abuso de stas. Tampoco es extrao que la ansiedad crnica provoque en el paciente una desmoralizacin que puede dar lugar a la coexistencia de sntomas depresivos. Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomtica en individuos que padecen ansiedad sostenida. La deteccin precoz de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no solo pueden evitar estas complicaciones al enfermo, sino tambin economizar recursos sanitarios consumidos innecesariamente. Algoritmo diagnstico:

Cmo tratarla? El tratamiento de la ansiedad generalizada debe orientarse a:

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Reestructurar elementos del mundo externo e interno del sujeto (psicoterapias introspectivas). Ensear al paciente tcnicas y conocimientos para mejorar el rendimiento (terapias cognitivas, aprendizaje en relajacin). Animar al paciente a practicar diariamente mtodos de relajacin con el fin de reducir los sntomas fsicos. Identificar y superar preocupaciones exageradas. Dar recomendaciones que puedan reducir la ansiedad o hacerle sentirse acompaado (terapias de apoyo). Animar al paciente a realizar actividades relajantes o de ocio, y a retomar las conductas que han sido beneficiosas para l en el pasado. Frmacos que mitiguen la ansiedad: la medicacin preferente son las benzodiacepinas. Antes de su uso es imprescindible el diagnstico diferencial del origen de la ansiedad. Otros frmacos que pueden considerarse para el tratamiento de trastorno de ansiedad generalizada son: buspirona, venlafaxina, ISRS, tricclicos (por ejemplo imipramina), antihistamnicos y los antagonistas beta-adrenrgicos (propanolol) Benzodiacepinas Son los frmacos ms empleados en el tratamiento de la ansiedad generalizada, desde que en 1960 se comercializ la primera benzodiacepina, el clordiacepxido, sintetizado cuatro aos antes. Su buena actividad farmacolgica y el bajo nivel de efectos adversos, han sido factores determinantes de su rpida expansin. Uso clnico Las benzodiacepinas son los frmacos de eleccin en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Lo recomendable es prescribir benzodiacepinas durante un perodo de tiempo limitado, aplicando paralelamente los enfoques teraputicos psicosociales. Las benzodiacepinas pueden utilizarse en ansiedad generalizada, ataques de pnico, trastornos fbicos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por estrs postraumtico, insomnio, ansiedad asociada a enfermedades orgnicas o al uso de ciertos medicamentos, abstinencia de sustancias (alcohol u otras drogas), ansiedad coligada a trastornos depresivos o trastornos de adaptacin, estabilizador en trastornos bipolares (clonacepam), acatisia secundaria a neurolpticos, agitacin psictica, convulsiones, tensin muscular, sedacin previa a la ciruga o coadyuvantes de anestesia. En cuanto a la dosificacin y dada la farmacocintica de estos compuestos, hay que aceptar que tanto el margen teraputico como las variaciones interpersonales son considerables. La individualizacin es necesaria cuando se pretende una dosis ansioltica mnima. Las benzodiacepinas de ALTA POTENCIA tienen un equivalente de dosis aproximado de menos de 1 ; las de POTENCIA MEDIA de 1-10; y las de BAJA POTENCIA de ms de 10. Los compuestos de vida media LARGA (tiempo de vida media de eliminacin de ms de 24 horas) pueden administrarse en rgimen de monodosis nocturna. Las benzodiacepinas de vida media INTERMEDIA (5-24 horas) y las de vida media CORTA (< 5 horas), deben administrarse en 2-4 tomas diarias. Las benzodiacepinas de vida media LARGA ocasionan menor sndrome de retirada que las de vida media corta o intermedia, requieren dosis menos frecuentes, sufren menores variaciones plasmticas y su retirada es ms fcil; pero tienen la desventaja de su acumulacin, mayor influencia en la actividad psicomotora y sedacin diurna. Las benzodiacepinas de vida media CORTA o INTERMEDIA, sin embargo, no se acumulan ni originan tanta sedacin diurna, pero necesitan dosis ms repetidas e inducen sndrome de retirada con ms frecuencia e intensidad. Muchos trastornos psiquitricos y enfermedades somticas cursan con alteraciones del ritmo de sueo, que mejoran con la resolucin de la patologa de base. Sin embargo, existen mltiples ocasiones en las que un hipntico puede ser muy til, siendo las benzodiacepinas los ms seguros, tanto para la induccin como para el mantenimiento del sueo8. En general, todas las benzodiacepinas muestran cierto efecto sedante, pero atendiendo a sus propiedades farmacocinticas algunas estn preferentemente comercializadas como hipnticos. Las benzodiacepinas tienen un efecto inductor del

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sueo dependiendo de la dosis, determinando un aumento del tiempo total de sueo y un retraso en la aparicin y en la duracin de la fase REM, disminuyendo tambin el tiempo de las fases III y IV del sueo. En el sndrome de abstinencia enlica es preciso sustituir el alcohol por otra sustancia fisiolgicamente equivalente (que presente dependencia cruzada con el alcohol), y proceder despus a la retirada gradual del frmaco; siendo el clordiacepxido, cloracepato y diacepam los ms empleados, dada su semejanza en cuanto al efecto farmacolgico central y por su accin anticonvulsiva. Su uso, sin embargo, debe circunscribirse al tratamiento a corto plazo del alcoholismo. Las benzodiacepinas son el tratamiento farmacolgico de eleccin en el tratamiento de la abstinencia alcohlica aguda. El tratamiento con benzodiacepinas puede administrarse en pacientes ambulatorios con un cuadro de abstinencia leve-moderado, o a dosis ms altas en pacientes ingresados con formas ms graves de deprivacin . Otras indicaciones clsicas de las benzodiacepinas son los trastornos en los que se requiere miorrelajacin, algunas formas de epilepsia (clonacepam) o la acatisia inducida por frmacos antipsicticos. En general las benzodiacepinas son frmacos seguros, efectivos y bien tolerados. Slo un 10 % de individuos presentan efectos adversos: la hipersedacin es el efecto secundario ms habitual, relacionndose directamente con la dosis, tiempo de administracin y edad del paciente. Los sntomas de hipersedacin incluyen somnolencia, dficit de la capacidad de atencin y concentracin, y alteracin de la coordinacin motora y de algunas funciones cognitivas. La sedacin se manifiesta principalmente durante la primera semana de tratamiento. Puede haber alteracin de la capacidad del individuo para conducir vehculos. Otros efectos centrales, tras la administracin de dosis elevadas de benzodiacepinas, consisten en vrtigo, nistagmo, disartria, reacciones paradjicas de ansiedad u hostilidad, amnesia o ataxia con riesgo de cadas. La depresin respiratoria es inferior a la producida por el resto de frmacos sedantes, aunque, cuando se administran conjuntamente con antihistamnicos, barbitricos, alcohol u otros depresores centrales; la accin sobre el centro respiratorio puede ser notoria. Los efectos adversos de tipo heptico, renal, hematolgico y alrgico son raros. Las benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con precaucin en: Miastenia gravis Glaucoma de ngulo estrecho Insuficiencia respiratoria severa Apnea del sueo Alcoholismo o toxicomana Gestacin (especialmente en el primer trimestre) Lactancia Insuficiencia renal grave Insuficiencia heptica, en este caso se debe optar por el lorazepam o el oxazepam ya que slo sufren reacciones de conjugacin Nios En pacientes geritricos el efecto de las benzodiacepinas es superior al obtenido en la poblacin adulta. Los ancianos son muy susceptibles a la ataxia y a las cadas. Suele ser conveniente ajustar la dosis al mnimo necesario en sujetos mayores de 65aos El efecto depresor de las benzodiacepinas es sumatorio con el de otros sedantes. La cimetidina, el disulfiram, la isoniazida y los estrgenos aumentan los niveles plasmticos de las benzodiacepinas; mientras que los anticidos pueden disminuir su absorcin. El metabolismo de los compuestos benzodiacepnicos puede verse incrementado por el consumo de tabaco. Las benzodiacepinas pueden aumentar los niveles plasmticos de fenitoina o digoxina y producir una reduccin del efecto antiparkinsoniano de la levodopa. Se ha referido que la interrupcin brusca de las benzodiacepinas puede seguirse de un perodo de insomnio, irritabilidad, ansiedad generalizada, cefaleas, sntomas gastrointestinales, etc. La distincin entre sndrome de abstinencia a benzodiacepinas y retorno de los sntomas del trastorno de ansiedad de base a veces es motivo de confusin. En general, ambos cuadros difieren en la forma de presentacin. La supresin de las benzodiacepinas debe realizarse de modo lento y progresivo para evitar

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sintomatologa ansiosa de rebote o cuadros de abstinencia. La aparicin de un sndrome de abstinencia grave se advierte slo en quienes reciben altas dosis durante periodos prolongados. El alprazolam parece asociarse con un sndrome de abstinencia ms severo. Debe prestarse una atencin especial a los casos de toxicofilia asociada, a la ingesta de dosis superiores a las recomendadas. La adicin a las benzodiacepinas es relativamente rara y est asociada frecuentemente a historial de abuso de otras drogas o de alcohol. El riesgo de muerte por sobredosis de benzodiacepinas es bajo, salvo que se asocien al consumo de otros frmacos depresores del SNC o alcohol. Los sntomas de sobredosis consisten en somnolencia, estupor, relajacin muscular y depresin de la funcin respiratoria. El flumacenil, que es antagonista de los receptores de benzodiacepinas, se emplea en el tratamiento de la sobredosis de benzodiacepinas. Conclusiones. La ansiedad y el insomnio son manifestaciones sintomticas de estados generales que pueden o no acompaar cuadros psiquitricos. Para el tratamiento de estos sntomas, las benzodiacepinas pueden ocupar un lugar a veces importante, ms siempre parcial y limitado en el tiempo. Los pacientes con depresin se pueden beneficiar con las modificaciones del entorno, la psicoterapia y el tratamiento con medicamentos. Si se toma la decisin clnica de iniciar un tratamiento farmacolgico, se debe seleccionar el frmaco de acuerdo a la experiencia de uso, al perfil de efectos indeseables y el coste. Cuadro2. Dosificacin diaria ansioltica 0 hipntica. Benzodiacepinas Clorodiacepxido Diacepam Nitracepam Alprazolam* Triazolam Dosis (mg) 15-30 5-10 0,50 ansioliltica Dosis hipntica (mg) 10 20 10 0.50

*se ha sealado su eficacia especfica en los trastornos de pnico. REACCIONES ADVERSAS DE LAS BENZODIACEPINAS Lo primero es lo ms comn, cuando se administran mayores dosis que las recomendadas, 2 o 3 veces al da un compuesto de accin larga o por las diferencias individuales en cuanto a sensibilidad tanto a depresores como a estimulantes, se produce somnolencia, o sea algo parecido a lo que ocurra con los barbitricos y hay una depresin mayor, ya no se ve este efecto ansioltico tan selectivo, sino que la persona tiene sueo, incoordinacin motora, alteracin de las funciones sicomotoras, alteraciones de tipo cognitivo, etc. El efecto paradjico no es muy comn pero ocurre y consiste en que el paciente en vez de calmar su ansiedad no se tranquiliza, sino que se vuelve agresivo y an muchas veces hay intentos de suicidio, esta conducta agresiva paradojal no se conoce bien su mecanismo, pero las observaciones dicen que sera ms frecuente en pacientes con una personalidad alterada (sicoptica), pero sin que ello sea 100%. Hipersensibilidad hay muy poca, se produce como con todos los frmacos, pero en proporcin muy pequea. Existe algn problema con la inyeccin ev de diazepam, si es muy frecuente se produce irritacin con flebitis. Cuando la inyeccin de diazepam se realiza en forma rpida se produce bradicardia y bradipnea, si normalmente la inyeccin ev debe ser colocada muy lentamente, con el diazepam hay que hacerlo ms lento todava. De esta sintomatologa en realidad no es responsable el diazepam, sino que es su solvente (no son solubles en agua), el propilenglicol, que es un alcohol que acompaa a las preparaciones de diazepam y lorazepam y que es el que produce la bradicardia y la bradipnea. El

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propilenglicol no es un solvente slo de estas sustancias, sino que es bastante comn para disolver otros frmacos. Atraviesan la placenta y hay algunos problemas en el recin nacido. La dosis de 30 mg de diazepam es una dosis relativamente alta, una dosis normal para el TTO de ansiedad es de 5 o 10 mg y en este caso la madre horas antes o al comienzo del trabajo de parto recibe diazepam en esta dosis (30 mg) como anticonvulsivante, no como ansioltico, en algunas patologas del embarazo como la preeclampsia en que hay problemas de posibles convulsiones. Entonces para prevenir esto la madre recibe 30 mg y el recin nacido no es normal con todos los parmetros que se miden, es un nio con hipotona muscular (Floppy infant syndrome), que no regula bien la temperatura y con depresin respiratoria, pero este efecto es menor, lo ms importante es que hay hipotona muscular y fallas en la termorregulacin que obviamente son reversibles y pasan con rapidez. Como se han utilizado tanto estas sustancias hay algunas cosas que se han visto con su uso a largo plazo, hay alteraciones en la atencin para realizar una determinada tarea, las personas con TTOs ms largos con estas sustancias tienen este problema y tambin problemas de memoria, pero se ha visto que ambos son reversibles. Aunque las BZD producen normalmente un efecto antiagresivo, pueden producir en ocasiones una "reaccin paradjica" que consiste en una desinhibicin de la conducta agresiva (agitacin e irritabilidad intensas o aumento del nivel general de hostilidad). Los efectos de las BZD sobre la presin arterial y la frecuencia cardaca son mnimos. A veces pueden producir hipotensin, palpitaciones y vasodilatacin coronaria. Igualmente es escasa la incidencia de trastornos respiratorios tanto en dosis habituales como en intoxicaciones, pero pueden producir depresin respiratoria en pacientes con trastornos previos como bronquitis crnica, enfisema, etc., por lo que es preciso utilizarlas con precaucin en estos casos. Estn contraindicados en pacientes con apnea del sueo. Los efectos colaterales ms comunes de los medicamentos de benzodiacepina Resaca (cruda, ratn, guayabo) diurna o Problemas de la memoria o del aprendizaje somnolencia Somnolencia o fatiga Reducciones en la respuesta mental Excitacin/ desasosiego Reducciones en la respuesta fsica Deterioro del juicio Reduccin en la tolerancia de alcohol, narcticos y otros sedantes Desatencin Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. La dependencia o el abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos puede asociarse con frecuencia a la dependencia o al abuso de otras sustancias (p. ej., alcohol, Cannabis, cocana, herona, anfetaminas). Los sedantes se toman a menudo para aliviar los efectos indeseables de estas otras sustancias. La intoxicacin aguda puede dar lugar a lesiones accidentales por cadas y a accidentes de trfico. En los sujetos de edad avanzada el consumo a corto plazo de sedantes a las dosis prescritas se asocia a un mayor riesgo de problemas cognoscitivos y cadas. Algunos datos indican que los efectos desinhibidores de estos agentes favorecen comportamientos abiertamente agresivos, con los consiguientes problemas interpersonales y legales. Dependencia a benzodiacepinas Las benzodiazepinas desplazaron a los barbitricos por ser sustancias de amplio margen teraputico y por eso se pens, en cuanto al abuso y la dependencia, que estas sustancias no iban a dar dependencia como la que producan los barbitricos con un sndrome de privacin grave. Pero a medida que fue pasando el tiempo y se abus de estas sustancias fueron apareciendo los casos de dependencia y los primeros fueron pacientes que estaban recibiendo dosis muy altas de benzodiazepinas (dosis siquitricas) que suprimidas producan problemas, entonces se pens que la dependencia era nada ms que cuando los pacientes tomaban dosis altas. Hoy en da uno tiene que decir que las benzodiazepinas producen dependencia tanto a dosis teraputicas como a dosis altas y lo grave es que tambin producen el problema a dosis teraputicas. Entonces los casos de dependencia fueron bastante importantes, en nuestro pas se hizo una encuesta en la

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Regin Metropolitana donde se vio que haba una gran poblacin de dependientes y por eso hace aos que estn reguladas por la receta retenida. La dependencia es squica en el sentido que la persona no siente un gran placer al recibir la sustancia, como ocurre con muchas otras sustancias que producen dependencia, especialmente los estimulantes, en este caso se produce lo que se llama un refuerzo negativo, o sea que la persona sigue buscando la sustancia porque le suprime una sensacin desagradable. La supresin de la ansiedad, de la angustia, del miedo y del pnico constituye un hecho agradable, no es que en s la sustancia produzca mayor bienestar, sino que la supresin de una sensacin desagradable. Es el tpico caso de una prescripcin de tipo mdico, se le indica al paciente porque la necesita y despus la persona aprende que estas sustancias le suprimen sus problemas y empieza a usar y a abusar de ellas para suprimir sntomas menores. La ansiedad es normal frente a ciertas situaciones de la vida y ms an en muchos casos es ventajoso mantener un cierto nivel de ansiedad para actuar mejor. Es difcil la supresin brusca del TTO con benzodiazepinas despus de un tiempo, ya que es el factor fundamental en cuanto a sndrome de privacin que se produce con dosis altas y con dosis teraputicas. Se dice que hay entre un 40 y un 80% de pacientes que toman benzodiazepinas por 3 a 4 meses que ya tienen algn tipo de sntoma fsico. Pueden presentarse niveles muy significativos de dependencia fisiolgica tanto para la tolerancia como para la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. La gravedad de los sntomas de abstinencia y su presentacin difieren en funcin de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de las sustancias. Por ejemplo, la abstinencia de sustancias de accin corta con absorcin rpida y que no tienen metabolitos activos (p. ej., triazolam) puede empezar horas despus de haber interrumpido su uso; la abstinencia de sustancias con metabolitos de accin prolongada (p. ej., diacepam) puede tardar 1-2 das o ms en producirse. El sndrome de abstinencia producido por sustancias de esta clase se caracteriza por la aparicin de un delirium que puede amenazar la vida. Puede haber demostracin de clara tolerancia y abstinencia en ausencia de diagnstico de dependencia de sustancias en un sujeto que ha dejado de forma brusca las benzodiacepinas prescritas a dosis teraputicas, tras haberlas estado tomando durante mucho tiempo. El diagnstico de dependencia de sustancias debe establecerse slo cuando adems de haber dependencia fisiolgica, el sujeto presenta una amplia gama de problemas (p. ej., un sujeto con un comportamiento de bsqueda de la droga que interfiere sus actividades). Abuso a benzodiacepinas El abuso de sustancias de esta clase puede aparecer por s mismo o en conjuncin con otras sustancias. Por ejemplo, los sujetos pueden consumir dosis intoxicantes de sedantes o benzodiacepinas para bajar de la cocana o anfetaminas, o tomar dosis altas de benzodiacepinas en combinacin con metadona para modular sus efectos. El abuso de esta clase de sustancias puede dar lugar a situaciones peligrosas, como conducir bajo su efecto. Los sujetos dejan de cumplir sus actividades laborales o escolares como resultado de la intoxicacin, o discuten con la esposa o los familiares a raz de episodios de consumo de la sustancia. Cuando estos problemas se acompaan de evidencias de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con el consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos, debe considerarse el diagnstico de dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. Tolerancia a benzodiacepinas En muchos casos de uso prolongado de BZD se pueden producir fenmenos de tolerancia (en alrededor de 1-2 semanas para la sobresedacin y de seis meses para el efecto ansioltico) que se manifiestan en forma de una disminucin de los efectos teraputicos y adversos, y en la necesidad de aumentar la dosis para inducir el sueo o mantener el efecto ansioltico. Este fenmeno es una de las principales razones para limitar el tiempo de utilizacin de estos compuestos, para indicar su empleo intermitente y si es necesario sustituirlos por otros frmacos que no presenten tolerancia cruzada con ellas (antihistamnicos, etc.). Sndrome de abstinencia a benzodiacepinas La caracterstica esencial de la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos es la presencia de un sndrome que aparece despus del cese o la disminucin del consumo al

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cabo de algunas semanas de uso regular (Criterios A y B). Este sndrome de abstinencia se caracteriza por dos o ms sntomas (como en la abstinencia de alcohol) que incluyen hiperactividad autonmica (p. ej., aumentos de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, de la tensin arterial, de la temperatura y sudoracin); temblor de manos; insomnio, ansiedad y nuseas que se acompaan a veces de vmitos, y agitacin psicomotora. En el 20-30 % de los sujetos pueden aparecer crisis comiciales de gran mal si no se tratan los sntomas de abstinencia. En la abstinencia grave aparecen alucinaciones visuales, tctiles, auditivas o ilusiones. Si el juicio de realidad del sujeto est intacto (p. Ej., Sabe la sustancia que le provoca las alucinaciones) y las ilusiones aparecen en el contexto de una conciencia lcida, debe anotarse el especificado con alteraciones perceptivas. Los sntomas provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., abstinencia de alcohol o trastorno de ansiedad generalizada) (Criterio D). El alivio de los sntomas de abstinencia con la administracin de algn sedante, hipntico o ansioltico confirmar el diagnstico de abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. El sndrome de abstinencia se caracteriza por signos y sntomas que son generalmente opuestos a los que aparecen la primera vez que se consumen estas sustancias. El curso del sndrome de abstinencia se puede predecir en funcin de la vida media de las sustancias. Los medicamentos que tardan en actuar 10 horas o menos (p. ej., loracepam, oxacepam y temacepam) producen sntomas de abstinencia a las 6-8 horas de la disminucin de sus niveles plasmticos, alcanzando mayor intensidad al segundo da y mejorando de forma acusada al cuarto o quinto das. Uno (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos: (1) lenguaje farfullante (2) incoordinacin (3) marcha inestable (4) deterioro de la atencin o de la memoria (5) estupor o coma Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Transcurrida ms de 1 semana, alcanzan su intensidad mxima durante la segunda semana y disminuyen acusadamente durante la tercera o cuarta semanas. Puede haber sntomas a largo plazo de mucha menor intensidad y que persistan durante algunos meses. Como sucede con el alcohol, estos sntomas de abstinencia limitados (p. ej., ansiedad, depresin leve y trastornos del sueo) pueden ser confundidos con trastornos de ansiedad o depresivos no inducidos por sustancias (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada). El sndrome de abstinencia ser ms grave en funcin de la cantidad de tiempo que se ha consumido la sustancia y de las dosis en que se tom. Sin embargo, se ha observado abstinencia con dosis bajas de 15 mg de diacepam (o su equivalente para otras benzodiacepinas) tomada diariamente durante algunos meses. Dosis de 40 mg de diacepam (o equivalentes), tomadas diariamente, es ms probable que provoquen sntomas de abstinencia clnicamente significativos, e incluso dosis ms altas (p. ej., 100 mg de diacepam) pueden producir crisis comiciales o delirium. El delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos se caracteriza por alteraciones de la conciencia y de las funciones psquicas bsicas, con alucinaciones visuales, tctiles o auditivas. Cuando aparezca este delirium debe diagnosticarse en lugar de abstinencia. Criterios para el diagnstico de Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado de sedantes, hipnticos o ansiolticos. Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o das despus del Criterio A: (1) Hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones) (2) aumento del temblor de manos (3) insomnio

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(4) nuseas o vmitos (5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones (6) agitacin psicomotora (7) ansiedad (8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas) Si uno compara con los barbitricos el sndrome de privacin de benzodiazepinas es mucho menos grave. Como dije en las 2 familias hay dependencia, pero el sndrome es de menor intensidad en el caso de las benzodiazepinas, la mayora de las veces se ven sntomas generales que por lo dems son comunes a los sndromes de privacin de cualquier droga, hay un rebote de ansiedad (no s si es realmente mayor la ansiedad o que el paciente la percibe como mayor) adems de inquietud, fatiga, falta de energa, alteraciones gastrointestinales, sudoracin, mareos, vrtigos, insomnio y temblor. Tambin hay algunos fenmenos de percepcin sensorial aumentada como intolerancia a los ruidos, fotofobia, parestesias, mialgias y es poco frecuente que este sndrome presente convulsiones (lo que sera grave) y episodios sicticos, los barbitricos producan un grave sndrome de privacin con convulsiones. Qu factores determinan que un sndrome de privacin de benzodiazepinas sea ms grave? En primer lugar el tiempo, mientras ms tiempo un paciente est tomando estos compuestos, aos por ejemplo, la supresin puede hacer un sndrome de privacin. Los compuestos de accin corta tienen en general mayor capacidad de producir dependencia, un mayor poder adictivo, a pesar de que algunos investigadores lo niegan. Un frmaco de accin corta va a producir un sndrome de privacin ms precoz porque no hay formacin de metabolitos activos y muchas veces puede ser ms grave. Eso con respecto al frmaco, respecto al paciente este puede tener una personalidad sicoptica con altos niveles de neuroticismo o depresin previa, aparentemente eso es un factor que va a contribuir a que el sndrome de privacin en esa persona sea ms grave. An as el sndrome de privacin grave de benzodiazepinas es raro. Como medidas de prevencin o alivio de los sntomas de abstinencia de BZD se recomienda utilizar la dosis ms baja que sea eficaz; no prolongar la duracin del tratamiento ms de 4-6 meses (si es posible no pasar de un mes y evaluar peridicamente la supresin del tratamiento); reducir gradualmente la dosis (por ejemplo, reducir primero la mitad de la dosis, despus una cuarta parte y por fin la otra cuarta parte en un periodo de tiempo total de 2-4 semanas; tambin, para evitar o aliviar el insomnio de rebote producido por tratamientos cortos con BZD de accin corta o ultracorta se ha recomendado reducir paulatinamente la dosis durante cuatro noches); psicoterapia de apoyo durante el periodo ms molesto de la abstinencia que suele ser de unas dos semanas; y sustituir las BZD por otros frmacos (si se estn utilizando BZD de vida media corta, sustituirlas por una de vida media larga; o sustituirlas por otros frmacos: propranolol, antihistamnicos, barbitricos, carbamazepina, clonidina, etc.). Los sntomas de abstinencia a benzodiacepinas de accin corta suele aparecer a las pocas horas, sin embargo si el sndrome de abstinencia es a benzodiacepinas de accin larga, aparecen durante los 3 a 10 das despus de la supresin. La duracin del sndrome de abstinencia est entre los 5 y 20 das. Intoxicacin aguda La caracterstica esencial de la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos es la presencia de cambios fisiolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos (Criterios A y B). Estos comportamientos, como sucede con otros depresores del sistema nervioso central, pueden acompaarse de lenguaje farfullante, marcha inestable, problemas de memoria o atencin, niveles de incoordinacin que pueden interferir la conduccin o actividades en las que se pueden producir accidentes y estupor o coma (Criterio C). El sntoma predominante de la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos es el deterioro de la memoria que, con frecuencia, se presenta como una amnesia antergrada muy parecida a los fallos de memoria de los alcohlicos (blackouts). Los sntomas no se deben

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a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La intoxicacin puede aparecer en sujetos que estn tomando estas sustancias por prescripcin mdica, a sugerencia de amigos o familiares o que las toman deliberadamente para intoxicarse. En general aqu tambin tenemos un amplio margen teraputico, pero con una condicin especfica: siempre que esta persona haya ingerido slo benzodiazepinas. Es el accidente en el caso de un nio por ejemplo, cuando la sobredosis es slo por benzodiazepinas el cuadro no es grave, se produce sueo, una hipnosis profunda y mantenida y a veces la depresin del SNC puede llegar a la narcosis, pero hay muy pocos casos descritos de coma y menos an de muerte por sobredosis slo de benzodiazepinas. En sobredosificacin son raramente letales, pero pueden ser peligrosas cuando se utilizan con alcohol o con otros depresores del sistema nervioso central, al potenciar sus efectos. Sus sntomas son: somnolencia, estupor y relajacin muscular marcada. Por va intravenosa rpida pueden desencadenar hipotensin y depresin respiratoria, pero su capacidad letal sigue siendo pequea. El cuadro cambia totalmente si la persona ha ingerido cualquier otro depresor del SNC y ese cualquier otro depresor en el caso del intento de suicidio es el alcohol porque est ms difundido, en ese caso si que hay coma y muerte, se produce una sinergia o potenciacin a nivel de la depresin del SNC. Esto puede ser con alcohol o con cualquier otro depresor, llmese anestsico general, neurolptico, morfina, etc., ah el cuadro es grave. Tratamiento Sintomtico: si no tiene riesgo de convulsiones o prdida de conocimiento, se recomienda lavado gstrico o solucin salina (tan pronto como sea posible). En pacientes en estado de coma se debern tomar precauciones para que no haya aspiracin de vmitos. Corregir la deshidratacin. La hemodilisis no es recomendable. Tambin existe un antagonista perfecto de los efectos de las benzodiazepinas, el flumazenil, frmaco recientemente autorizado en Espaa (marzo 1988), de uso hospitalario, es eficaz en intoxicacin por benzodiazepinas para revertir el coma, que es un antagonista competitivo en el SNC, se administra ev, tiene un 50% de unin a protenas plasmticas, una metabolizacin heptica extensa, una excrecin urinaria y por deposiciones y una vida media bastante corta de 1 hora, pero no hay problemas en volver a administrar la sustancia, en general se va inyectando poco a poco (0,2 a 0,3mg) hasta que la persona reacciona, no llegando nunca ms all de unos 2-3 mg. Esta sustancia revierte absolutamente todas las acciones de las benzodiazepinas cuando la sobredosis es slo por estos frmacos y la persona podra salir caminando a las 2 o 3 horas perfectamente. Hay algunas reacciones adversas al flumazenil como agitacin, malestar, ansiedad y sensacin de fro, pero son mnimas. Esta sustancia no es antagonista del alcohol o de otros depresores, pero si la persona los ha ingerido tambin el cuadro de depresin o coma algo revierte, porque se est revirtiendo la depresin producida por las benzodiazepinas. Este frmaco debera existir en las postas, en muchos casos si llega un intoxicado y no se sabe lo que tom pero se sospecha que puede haber ingerido benzodiazepinas de todas maneras se le inyecta y sirve adems como diagnstico, si la persona recupera la conciencia no hay ninguna duda que ah hubo benzodiazepinas, si algo se recupera es que hubo asociacin con otras sustancias y si no pasa nada y sigue en coma profundo significa que ah no hubo ingestin de benzodiazepinas. Hallazgos de laboratorio. Casi todas estas sustancias se identifican a travs de determinaciones en la orina o la sangre (que pueden cuantificar la cantidad de sustancia presente en el organismo). Los anlisis de orina son positivos transcurrida ms de 1 semana del consumo de sustancias de accin prolongada (p. ej., fluracepam). Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Es probable que la exploracin fsica revele la existencia de una leve disminucin de la actividad del sistema nervioso autnomo, que incluye lentificacin del pulso, una dbil disminucin de la frecuencia respiratoria y un leve descenso de la tensin arterial (que aparece con ms probabilidad con los cambios de posicin). La sobredosis de sedantes, hipnticos y ansiolticos puede asociarse con un deterioro de los signos vitales, y sta puede ser la seal de la eclosin de una urgencia mdica (p. ej., paro respiratorio por

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barbitricos). Puede haber consecuencias traumticas de accidentes que aparecen durante la intoxicacin (p. ej., hematoma subdural). El consumo intravenoso de estas sustancias puede dar lugar a complicaciones mdicas relacionadas con el uso de agujas contaminadas (p. ej., hepatitis e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Interacciones de las benzodiacepinas con: Alcohol Su administracin conjunta da lugar a potenciacin de los efectos depresores sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y especialmente de la actividad motora. Se debe evitar el consumo del alcohol mientras se estn administrando benzodiazepinas. Anovulatorios La administracin conjunta de anovulatorios u otros preparados que contengan estrgenos con ciertas benzodiazepinas, podra dar lugar a acumulacin de estos ltimos agentes. Tambin se ha descrito que algunas benzodiazepinas, como el temazepam pueden interaccionar con los anovulatorios de forma contraria, es decir, reduciendo el efecto ansioltico. Cimetidina Puede incrementar los niveles sricos de varias benzodiazepinas, ya que inhibe el metabolismo heptico de estas ltimas. Altera el metabolismo del diazepam clordiazepxido, desmetilazepam y, probablemente, alprozolam y triazolam, aunque algunos estudios sugieren que podra interaccionar tambin con otras benzodiazepinas. Heparina Puede provocar un aumento de la fraccin libre plasmtica de las benzodiazepinas con el consiguiente peligro de depresin del SNC. Levodopa Parece ser que las benzodiazepinas exacerban el prkinsonismo en algunos pacientes tratados con levodopa. El mecanismo no se conoce. Opiceos Potencian el efecto de algunas benzodiazepinas como el diazepam, produciendo un incremento de la depresin del SNC. No deben administrarse conjuntamente. Tabaco Los fumadores pueden mostrarse resistentes a los efectos de las benzodiazepinas debido a que el tabaco aumenta el metabolismo heptico de stas. Efectos sobre la conduccin Los accidentes de trfico constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en los pases desarrollados. Los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central tienen efectos secundarios que pueden interferir con la conduccin. Algunos estudios han encontrado asociacin entre el consumo de benzodiacepinas y antidepresivos tricclicos y accidentes de trfico en poblacin anciana y tambin en poblacin general. Se dispone de datos un poco alarmantes, o al menos s preocupantes que nos hacen ver la desinformacin del paciente el caso omiso de la misma. En informacin publicada por el Ministerio del Interior, Direccin General de Trfico, un 60% de los conductores muertos en accidente de trfico haba ingerido alcohol y/ medicamentos susceptibles de modificar las condiciones psicofsicas del individuo. Por todo lo expuesto parece importante y de gran ayuda la labor informativa directa del profesional sanitario concienciando y mentalizando a la poblacin del riesgo potencial entre determinados frmacos y problemas de conduccin. La labor informativa del farmacutico puede ser de gran relevancia en este campo. De este modo no slo contribuye a la correcta utilizacin del medicamento sino que con ella puede disminuir potencialmente el riesgo de accidentes en este tipo de pacientes. El mayor nmero de medicamentos que afecta a las caractersticas psicofsicas del individuo y por tanto a la conduccin, est englobado en el grupo de frmacos que actan sobre el sistema nervioso central (SNC). La gran mayora de los medicamentos usados como hipnticos o ansiolticos son benzodiazepinas o frmacos ms recientes como la zopiciona o el zolpidem que no son qumicamente benzodiazepinas pero que actan farmacolgicamente como ellas. Constituyen uno de los grupos de frmacos ms prescritos y conocidos a nivel popular. Los trastornos de ansiedad y sueo ya son de por si invalidantes para la conduccin.

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Aunque estos medicamentos mejoran esas patologas, presentan efectos secundarios importantes que pueden alterar la capacidad psicofsica del conductor, advirtindose por tanto de dicho peligro en su ficha tcnica y prospecto. El problema principal de las benzodiazepinas de accin larga es la acumulacin con la administracin repetida, con sus consecuencias de sedacin excesiva, propensin a los accidentes, etc. En Espaa existe la tendencia del abandono de benzodiazepinas de accin larga en favor de las de accin corta. Esto ha tenido el resultado de minimizar los cuadros de sedacin y somnolencia residual. Ya que son medicamentos que suelen usarse durante periodos ms o menos prolongados, otro problema que se aade es la dependencia que pueden ocasionar con los consiguientes efectos adversos al suspender la medicacin. En el prospecto se advierte sobre el riesgo de dependencia, sealando que al retirar la medicacin pueden aparecer inquietud, ansiedad, insomnio, falta de concentracin, dolor de cabeza y sudores. El uso de barbitricos como ansiolticos e hipnticos ha disminuido notablemente. Sus efectos sobre la actividad psicomotora son ms nocivos, as como mayor el efecto sedante y riesgo de dependencia. Es clara la influencia negativa en la conduccin. A 1731 (9%) conductores que sufrieron su primer accidente les haba sido prescrito un frmaco psicoactivo durante el perodo del estudio. Al 52,9% benzodiacepinas y un 45,8% antidepresivos tricclicos. El riesgo asociado con la benzodiacepinas disminuy con la edad de los conductores y se increment cuando el test del aliento de alcoholemia fue positivo.

Se encontr una relacin dosis respuesta evidente con las benzodiacepinas pero no con los otros frmacos psicoactivos. El incremento de riesgo asociado a las benzodiacepinas lo fue para las benzodiacepinas de vida media larga, usadas como ansiolticos. El consumo de benzodiacepinas de accin larga y zopiclona se asocia a un riesgo de sufrir accidentes de trfico. Los autores estiman para su poblacin que el nmero de accidentes por 1000 expuestos ao es de 37 accidentes para el grupo de 18 a 29 aos; de 18,3 para el grupo de 30 a 44 y de 11,7 para el grupo de 45 a 64 aos de edad. Para los menores de 45 aos 2 de cada 3 accidentes ocurridos mientras estuvieron expuestos pueden ser atribuidos a la exposicin. Dado que dos de cada tres de los accidente atribuibles al consumo de esto frmacos son evitables se impone un consejo sistemtico de no conducir mientras se reciben benzodiacepinas de vida media y evitar en cualquier caso el consumo de alcohol.

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5. ALTERNATIVAS A LAS BENZODIACEPINAS Psicoterapia frente a ansiolticos La ansiedad es uno de los trastornos ms comunes de nuestra sociedad. Por ello, desde la aparicin de frmacos efectivos ante tales procesos, su administracin ha aumentado paulatinamente hasta convertirse en uno de los grupo de medicamentos ms consumidos en la actualidad . Su efectividad se ha demostrado en las crisis agudas, aunque suutilidad a largo plazo es muy discutida. El tratamiento completado con psicoterapia proporciona, no obstante, una mayor garanta de xito. La razn de este frenazo fue la demostracin de efectos adversos debido a su extendida prescripcin, as como a su uso prolongado. Se puso de manifiesto la necesidad de una atencin ms escrupulosa a la relacin beneficio/riesgo de estas sustancias. Actualmente, la tendencia se decanta hacia tratamientos concretos siempre para un perodo limitado, as como a tratamientos ms comprehensivos combinados con tcnicas psicoteraputicas. La solucin podra ser la Combinacin de psicoterapia y farmacoterapia que se refiere a cuando la psicofarmacologa y la terapia (individual, grupal, familiar, de pareja) se dan en forma conjunta e integrada. Cuando la psicofarmacologa y la terapia (individual, grupal, familiar, de pareja) se dan en forma conjunta e integrada. Suele suceder que la terapia combinada sea ms efectiva que el tratamiento de un determinado trastorno desde un solo enfoque, aunque no siempre es as. El riesgo a largo plazo Entre los inconvenientes del consumo de benzodiacepinas a largo plazo, cabra destacar el riesgo potencial de dependencia psicolgica, el efecto de "rebote" a corto plazo despus de su interrupcin brusca, el desarrollo de tolerancia -necesidad de incrementar la dosis para lograr el mismo efecto- y el deterioro transitorio de la memoria. Los efectos negativos de la interrupcin suelen ser ms acusados si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas de accin corta, cuya prescripcin parece haberse incrementado en los mdicos de asistencia primaria. Se estima que en Inglaterra medio milln de personas podra necesitar intervencin psicolgica para prescindir del uso de tranquilizantes. Con motivo de la celebracin del Da Mundial de la Salud Mental, se dieron a conocer datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de trastornos mentales no graves en los servicios de atencin primaria. Se estima que una cuarta parte de los pacientes que a ellos acuden estn afectados por algn tipo de alteracin psiquitrica menor. Y este es un dato comn a diversos pases. En Canad, un trabajo realizado en centros de salud informa de un alto porcentaje de pacientes no diagnosticados previamente de enfermedad psiquitrica con trastornos de ansiedad (12,8%), depresin (10,3%) y estados mixtos de ambas alteraciones (19,2%). En Estados Unidos, otro estudio ms detallado de esta misma poblacin ha detectado la prevalencia de dependencia de alcohol (3,2%), trastorno de ansiedad generalizada (2,8%), trastorno depresivo mayor (14,1%), trastorno obsesivo-compulsivo (2,2%) y trastorno de angustia (6,2%). Asimismo, una encuesta realizada en Irlanda indica que los mdicos de atencin primaria atienden a un 23% de pacientes con estados mixtos ansiedad/depresin y que medican con psicofrmacos a un 61% de los pacientes antes de remitirlos a centros de asistencia psiquitrica. En nuestro pas, un estudio de prevalencia de psicopatologa en atencin primaria, desarrollado en el Centro de Salud Maluquer Salvador, de Girona, por Chocrn, Vilalta, Legazpi, Auquer y Franch (1995) informa de una muestra de 400 pacientes entre 15 y 60 aos que consultaron por distintas razones. Se hall un ndice de psicopatologa de un 38% (depresin 10,3%, ansiedad 13,8% y trastornos adaptativos 9,5%); concluyen que uno de cada tres pacientes que acuden a un centro de salud padece algn tipo de trastorno psiquitrico. La patologa ms frecuente Parece indudable que los trastornos de ansiedad en la poblacin general superan en frecuencia los de dependencia alcohlica y de sustancias adictivas; puede decirse que es el problema nmero uno de la salud mental en los pases occidentales. En la ciudad de

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Barcelona, y a partir de una estimacin basada en 1.086 urgencias psiquitricas registradas entre el 5 de febrero y el 3 de marzo del 2000, se observ que los trastornos de ansiedad suponen el 24,6% de las consultas realizadas y el motivo principal de consultas, segn informa la Conselleria de Sanitat. En Estados Unidos se estima que 10 millones de personas padecen ansiedad. La sintomatologa ansiosa suele presentarse con manifestaciones somticas como son palpitaciones, dificultad para tragar o sensacin de vrtigo, muchas veces no identificadas como sntomas de ansiedad, lo que conduce a que el paciente se dirija al mdico de cabecera o a cualquier otro especialista como el neurlogo o el cardilogo. Muchas veces, aun derivado hacia el psiquiatra, sigue manteniendo dudas sobre el origen psicolgico de su padecimiento. Esta poblacin ansiosa podra agruparse en dos grandes categoras diagnsticas, segn el tipo de manifestacin de los sntomas. El grupo ms frecuente sera el que padece trastorno de ansiedad generalizada, seguido de los que sufren trastorno de angustia y sus ramificaciones fbicas. Los pacientes con sintomatologa ansiosa son los mayores consumidores de benzodiacepinas como frmaco de primera eleccin. Le siguen el grupo de ansiedad generalizada, con tranquilizantes de accin larga o media, y el que sufra trastorno de angustia/agorafobia, con los de accin corta. Existe la idea extendida de que las intervenciones psicosociales no son viables en un sistema de atencin sanitaria pblica. Sin embargo, si nos limitamos a las tcnicas psicoteraputicas, cuya eficacia ha sido sometida a los mismos controles de la metodologa cientfica a los que estn sujetos los tratamientos biolgicos, podemos pensar que la combinacin frmacos/psicoterapia podra optimizar los resultados teraputicos e incluso abreviarlos. Sin menoscabo de teraputicas psicolgicas de orientacin freudiana, cuya eficacia no est -ni lo pretende- sometida a la contrastacin emprica de las terapias biolgicas -el mtodo cientfico- creemos que las orientaciones psicolgicas basadas en el "aqu y ahora", breves y directas pueden significar un complemento o una alternativa adecuada al uso de benzodiacepinas. Con esta idea, y centrndonos en los dos motivos de consulta ms prevalentes, comentaremos las tcnicas psicoteraputicas ms afianzadas dentro del marco de la psicologa cognitivo-conductual, que da un nfasis especial en la validacin emprica de sus tratamientos. Las tcnicas utilizadas para el control de la ansiedad generalizada estn englobadas en un programa de aprendizaje de habilidades. Estas estn diseadas para dominar el patrn de pensamiento caracterizado por un grado de preocupacin desproporcionado y la elevada tensin fsica. Bsicamente, el paciente debe aprender a reducir su tensin muscular, racionalizar su preocupacin excesiva y resolver ms eficazmente los problemas derivados de situaciones reales. Tcnicas de control Existen diversas tcnicas encaminadas a controlar la ansiedad, entre las cuales destacaremos las siguientes: 1. Conocer cmo se manifiesta la ansiedad, su funcin y cules son sus componentes: el sistema fisiolgico, el sistema cognitivo (ideas, creencias, expectativas) y el sistema conductual y la forma cmo interactan y se vinculan. 2. Identificar las propias reacciones de ansiedad cuando surgen. El hecho de conocer las situaciones especficas que producen ansiedad incrementa en gran manera el autocontrol. 3. Detectar la tensin muscular. Dominio de la tcnica de relajacin muscular para ser consciente de la tensin y aplicarla a las distintas actividades de la vida cotidiana, como en el trabajo, conduciendo o en la cola del supermercado. 4. Reconocer y escribir los pensamientos e ideas que generan la preocupacin. 5. Cuestionar esas ideas y racionalizarlas. Buscar evidencias que avalen los temores, trabajar con probabilidades reales y no exageradas, desafiar hiptesis catastrofistas contrastndolas con la realidad y operar con el hecho real. Reducir la emotividad de los razonamientos. 6. Desarrollar habilidades para afrontar los problemas tangibles: organizacin del tiempo, planteamiento de objetivos y resolucin de problemas. Crisis de pnico

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El trastorno de la angustia es el que lleva a un alto porcentaje de pacientes ansiosos a las urgencias psiquitricas. Se presenta en forma de crisis inesperada (crisis de pnico), con predominio de sintomatologa somtica de gran aparatosidad y que provoca una sensacin subjetiva de muerte inminente en muchos casos. Se estima que un 30% de la poblacin general ha sufrido alguna vez la experiencia de una crisis de angustia aislada. Los pacientes diagnosticados de trastorno de angustia son los mayores consumidores de benzodiacepinas de accin corta o ultracorta, como el alprazolam. Si bien su efecto es muy rpido y no produce los efectos secundarios propios de los antidepresivos tricclicos, parece ser que sus efectos adversos al interrumpir la medicacin superan las ventajas, segn apuntan diversos estudios realizados por Pecknold, Fyer, Noyes y sus respectivos colaboradores. Entre ellos destacan: el alto ndice de recadas con la interrupcin del frmaco o dentro del ao siguiente (60%-95%), la imposibilidad de interrumpir el uso del frmaco (64%76%), rebote de crisis (27%, ms intensas que antes) y sndrome de retirada (Pecknold et al., 1988; Fyer et al., 1987 y Noyes et al., 1991). Datos ms optimistas Algunos estudios, como el de Pollack (1991) , indican que al cabo de un ao y medio de tratamiento con estas benzodiacepinas un 78% de los pacientes an siguen medicndose. Los trabajos ms recientes en esta lnea pretenden ms bien examinar los efectos del mantenimiento de la medicacin de forma continuada. Es decir, no se plantean la retirada del frmaco. Por otra parte, si observamos los ndices de xito en el tratamiento psicolgico y no farmacolgico de esta patologa, los datos son mucho ms optimistas en lo que se refiere a remisin de crisis y a mantenimiento de los resultados. Estudios recientes de Crase, Klosko (1991 y 1990, respectivamente) demuestran que la terapia cognitivo-conductual es, al menos, tan efectiva como los tratamientos farmacolgicos a corto plazo, con una tasa de xito del 90%. Pero es en el mantenimiento del xito a largo plazo que la terapia psicolgica puede llegar a superar ampliamente el enfoque biolgico, con una tasa de recadas de solamente un 10-20% al cabo de dos aos de terminar el tratamiento. La desventaja con respecto al alprazolam reside en que el efecto inicial de reduccin de crisis se hace esperar unas cuatro semanas, perodo similar al obtenido con antidepresivos tricclicos. Un estudio de Hegel (1994) propone el uso combinado de alprazolam con prescripcin de tiempo limitado y teraputica cognitivo-conductual, para lograr las ventajas de ambos, e informa de buenos resultados. Bsicamente, la intervencin cognitivo-conductual persigue la reduccin del temor fbico asociado y condicionado a las sensaciones fsicas y la modificacin de su interpretacin catastrofista y amenazadora. El programa cognitivo-conductual de Barlow y Craske del Center for Stress and Anxiety Disorders (1988) para el tratamiento de la ansiedad con crisis de angustia propone los objetivos siguientes: Informacin correctora sobre la fisiologa de la ansiedad y de las crisis de angustia. Explicacin sobre el mecanismo de "miedo al miedo" por el cual la interpretacin catastrofista sobre cualquier sntoma provoca una espiral de exacerbacin. Identificacin de creencias errneas y pensamientos que mantienen el miedo. Aprendizaje de tcnicas de respiracin diafragmtica y relajacin muscular. Afrontamiento experimental a las sensaciones fsicas vinculadas a las crisis de pnico. Provocacin de sensaciones fsicas como la hiperventilacin o activacin cardaca con el fin de lograr la extincin de la fobia: la tcnica llamada exposicin interaceptiva. Afrontar gradualmente las situaciones fbicas que se eluden por temor a sufrir las crisis de angustia. 6 . EL FARMACUTICO FRENTE A LA PETICIN DE BENZODIACEPINAS A la farmacia acuden a buscar sustancias pscoactvas tanto aquellos toxicmanos que viven en situaciones de marginacin como algunas personas bien integradas socialmente que consumen ansiolificos o estimulantes.

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El farmacutico es un profesional ideal para aconsejar a unos y a otros sobre el buen uso de estas sustancias y sobre las consecuencias adversas que puede tener sobre la salud si no se consumen adecuadamente. El turno de los "marginados" Muchos de los toxicmanos no se limitan slo a consumir drogas ilegales como la herona o la cocana, sino que consumen tambin frmacos que pueden tratar de conseguir en su farmacia, como buprenorfina, anfetaminas, codena, barbitricos o benzodiazepinas. En general toman estas sustancias de una forma que no suele responder a las indicaciones teraputicas: dosis demasiado elevadas, ccteles de varias sustancias o utilizacin por va parenteral de medicamentos preparados para administrar por va oral. La mayora son jvenes. Tres de cada cuatro son varones. Sin embargo, pocas veces hay algo externo, en su fsico o en su forma de vestir,que permita identificarlos. Los "signos de alerta, propuestos en ocasiones, no son en absoluto especficos: pueden aparecer en muchas situaciones de la vida corriente sin relacin alguna con el uso de drogas. HUYA DE LOS ESTEREOTIPOS La imagen del toxicmano delgado y sucio y en un lamentable estado de deterioro fsico e intelectual, no siempre responde a la realidad. Algunas personas que acuden a su farmacia con un aspecto cuidado en busca de sustancias psicoactivas pueden estar haciendo mal uso de las mismas, tambin es posible que estn tratando de conseguirlas para un toxicmano de su entorno: no es extrao que ste se sirva de personas allegadas para obtener los medicamentos. Lo que puede orientarle es la naturaleza y cantidad de los productos demandados, el hecho de que la receta le genere alguna duda y al actitud del cliente en el momento de la demanda. El farmacutico puede ser el primer eslabn de un proceso teraputico para las personas que acuden a su farmacia a conseguir sustancias psicoactivas. REHUSE LA DISPENSACION DEL PRODUCTO. INICIE 0 ACEPTE EL DIALOGO. INFORME SOBRE LAS DIVERSAS POSIBILIDADES DE AYUDA QUE PUEDE RECIBIR. Sera bueno que todos los farmacuticos del entorno adoptarn las mismas actitudes y ofrecieran respuestas comunes. A continuacin se exponen algunas de las respuestas que usted puede dar segn sea la situacin que se le presente. La Peticin Tengo el mono. Me duelen terriblemente los riones; tengo calambres por todo el cuerpo. No puedo dormir; me voy a morir. Aydame, dame enseguida BUPREX o ROHIPNOL." "Me ha dado un clico al rin, tengo un dolor de muelas terrible. Slo el BUPREX o el SOSEGON me calmar 'Se me ha terminado el LUMINAL. Estoy nervioso tengo nuseas y alucinaciones. Creo que me va a dar un ataque. Por favor dame una caja". Amenazas "Si no me das lo que te pido har una locura: soy capaz de todo" Violencia manifiesta o atraco. Usted es objeto de una agresin fsica o es amenazado abiertamente con un arma. No dispense lo que le piden; esta persona no corre peligro. LA MUERTE POR SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS ES EXCEPCIONAL. Recomindele que acuda a su mdico, a un servicio de urgencias o a centros de tratamiento. Proporcinele telfonos y direcciones de referencia. Explquele que usted no est autorizado a dispensar esos productos sin receta mdica. Ofrzcale analgsicos corrientes sin opiceos y remtale a su mdico o a un servicio de urgencias. El sndrome de abstinencia a barbitricos s puede ser peligroso. Recomiende al paciente que acuda a un servicio de urgencias. Si insiste, ofrzcase a telefonear a una ambulancia. NO SE MUESTRE INDECISO. NIEGUESE FIRMEMENTE A DISPENSAR EL PRODUCTO. Si el toxicmano le ve dudar, puede pensar que acabar consiguindolo y seguir amenazndole. No ceda al chantaje. Casi siempre se puede evitar la dispensacin con una actitud clara, firme y tranquila. Si usted entrega el producto una vez, corre el riesgo de que su farmacia

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se convierta en lugar de peregrinacin de todos los toxicmanos del contorno. Adems, es posible que le presionen cada vez ms para que siga proporcionndoles los frmacos que le soliciten. Otras situaciones Soy toxicmano desde hace mucho tiempo. Quiero desengancharme, desde hace un mes me estoy desintoxicando. He logrado mantenerme con un chute al da. Ahora necesito para terminar algunos comprimidos de BUPREX o de CODEISAN Me puede ayudar?. "Me siento muy deprimido; a veces deseo morir; slo la CENTRAMINA o la DEXEDRINA me levantan el nimo". La actitud y la respuesta del farmacutico: No se deje seducir. Como sabe, la desintoxicacin progresiva debe ser supervisada por un profesional sanitario. Adems, algunos opiceos presentados por va oral son disueltos para ser utilizados por va parenteral. Intente establecer un dilogo. Propngale que inicie un tratamiento en un centro edecuado, Aunque hay pocas posibilidades de una reaccin positiva inmediata (por parte del toxicmano), puede dar resultado a largo plazo. Indquele que la REGLAMENTACION LE IMPIDE DISPENSAR SIN RECETA ANFETAMINAS Y OTROS MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS. Para la depresin existe evidentemente un tratamiento ms adecuado. Hgale una propuesta de dilogo, a veces la conversacin puede acabar en una peticin de ayuda para iniciar un tratamiento. Deje siempre abierta la puerta a nuevas entrevistas. El turno de la "gente formal" Con frecuencia se recurre al consumo de psicofrmacos o alcohol para superar situaciones que se producen en la vida cotidiana: fatiga, insomnio, angustia, frustracin, problemas de relacin... Sin embargo, CONSUMIR ALCOHOL, ESTIMULANTES, HIPNOTICOS 0 ANSIOLITICOS NO ES UN GESTO ANODINO. El empleo de estas sustancias para aliviar tensiones no hace ms que reproducir las conductas que se adoptan con el consumo de sustancias prohibidas. A veces, los propios profesionales de la salud contribuyen, de forma inconsciente o por amistad o complacencia, a iniciar o mantener una farmacodependencia que puede causar al afectado serios problemas. NO ENTREGUE SIN RECETA MEDICAMENTOS SUSCEPTIBLES DE PRODUCIR DEPENDENCIA. La legislacin vigente se lo impide. DESACONSEJE ESTOS PRODUCTOS PARA El ALIVIO DE PEQUEAS MOLESTIAS. RECOMIENDE A LAS PERSONAS CON PROBLEMAS QUE CONSULTEN A UN MEDICO 0 UN PSICOLOGO. Todos los medicamentos psicoactivos, sin excepcin, producen efectos secundarios. Usted, desde su farmacia, puede contribuir a un mejor uso de estos medicamentos. Pida a sus pacientes que sean responsables. Es peligroso tomar una dosis mayor a la prescrita o usar el medicamento durante un periodo mayor al recomendado. Advierta contra la tentacin de aumentar la dosis si al cabo de unas semanas la efectividad disminuye. Para evitar intoxicaciones, aconseje guardar estos productos fuera del alcance de los nios y desechar los que no se utilicen. Los medicamentos psicoactivos son buscados por personas muy diversas y para distintos fines. Casi todas pasan por las farmacias para conseguirlos. Conductores, estudiantes, trabajadores nocturnos o personas sometidas a intensos ritmos de trabajo pueden, en alguna ocasin, pedirle estimulantes. Convnzales de que ningn METODO ARTIFICIAL PUEDE SUSTITUIR AL SUEO Y AL DESCANSO. Las anfetaminas pueden producir mareos o euforia excesiva, por lo que no se deben conducir vehculos ni realizar actividades potencialmente peligrosas bajo sus efectos. Tambin hay que tener en cuenta que pasado cierto tiempo desde la ltima dosis, la fatiga y la somnolencia reaparecen con ms intensidad. No es raro que personas obesas, principalmente mujeres, se acerquen con una receta de anorxicos. Recuerde que las anfetaminas propiamente dichas (anfetamina, dexanfetamina, metanfetamina) ya no se recomiendan como anorxicos. Algunas sustancias afines a las anfetaminas (fenproporex, fenfluramina, anfepromona, etc.) pueden utilizarse en el tratamiento de la obesidad pero siempre como coadyuvantes de tratamientos basados en la dieta, el ejercicio fsico y la modificacin del comportamiento y

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nunca durante un periodo superior a las 6-12 semanas recomiende a estas personas que eviten un exceso de bebidas con cafena durante su tratamiento. La fenfluramina (PONDERAL) puede producir somnolencia y sedacin, el paciente ha de evitar consumir simultneamente alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. A menudo personas con insomnio, ansiedad o problemas psicosomticos le solicitan benzodiazepinas o productos similares. Con frecuencia se trata de mujeres adultas sin demasiados recursos, que no conocen los riesgos que implica el consumo de estas sustancias. En muchos casos surgen los problemas porque se carece de la informacin adecuada. Insista en que LAS BENZODIAZEPINAS PUEDEN PRODUCIR DEPENDENCIA. Dgales que HAY REMEDIOS MUY FACILES QUE PUEDEN AYUDAR A VENCER El INSOMNIO. Muchas veces lo ms sencillo da los mejores resultados. Aconsjeles que realicen ejercicio fsico regular: que abandonen sus actividades y se relajen antes de acostarse; que eviten las bebidas excitantes. Un vaso de leche caliente o un bao antes de ir a la cama tambin pueden ayudar a conciliar el sueo. Tranquilice a las personas mayores que se preocupan porque duermen poco. No deben obsesionarse porque la necesidad de sueo disminuye con la edad. EVITE LA AUTOMEDICACION Y EL MAL USO DE LAS BENZODIAZEPINAS. Si un cliente le pide reiteradamente estos productos, trate de dialogar con l para conocer cul es el motivo. Si los toma para reducir ansiedad, hgale saber que slo sern tiles a corto plazo, no estn indicados para un tratamiento continuado de la ansiedad o la tensin asociadas al stress. Advirtale que a veces, los sntomas de ansiedad se asocian a un cuadro depresivo y necesitan un tratamiento ms complejo. Las benzodiazepinas pueden producir somnolencia y disminucin de reflejos, sobre todo si se asocian con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. DESACONSEJE LA CONDUCCION DE VEHICULOS Y MAQUINAS PELIGROSAS. Si un paciente est sobremedicado puede presentar confusin, dismetra, somnolencia, disartra (se le traba la lengua y no puede articular palabras), entre otros sntomas. Contraindicaciones: No se deben administrar en el embarazo ni en la lactancia. No se debe tomar alcohol, ya que potencia el efecto de las benzodiazepinas. No se debe suministrar si hay insuficiencia renal. No se debe utilizar en miastenia grave (sndrome de relajacin muscular). Efectos cardiovasculares *A dosis habituales Est descrito, en un porcentaje inferior al 1%, hipotensin arterial, taquicardia, disminucin del gasto cardaco, bradicardia, palpitaciones, trombosis venosa y edema (5 *A dosis txicas Provoca hipotensin, junto a depresin del centro respiratorio con disminucin progresiva del nivel de conciencia *En la Sintomatologa de Abstinencia Puede aparecer hiperactividad autonmica con hipertensin, taquicardia, sudoracin, hipertermia, junto a ansiedad rebote, hiperactividad sensorial, excitacin motora y ciertos signos de trastorno mental, como: pesadillas, delirium, alucinaciones, etc. Las recetas dudosas o irregulares Es bastante frecuente que se trate de obtener medicamentos psicoactivos utilizando recetas robadas o manipuladas. Algunos consumidores emplean con maestra su conocimiento de la farmacopea o de la legislacin para conseguir las sustancias que precisan. REVISE CUIDADOSAMENTE LA RECETA ANTES DE DISPENSAR UN PRODUCTO QUE PUEDA PRODUCIR DEPENDENCIA. No es raro encontrar irregularidades: recetas en las que es imposible identificar al prescriptor, tachaduras, enmiendas, raspaduras, fotocopias de receta... La prescripcin y dispensacin de estupefacientes y psicotropos est regulado por normas especficas. SI COMPRUEBA QUE LA RECETA ES IRREGULAR, NO DISPENSE EL MEDICAMENTO: si es posible, pngase en contacto con el mdico prescriptor.

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Si despus de dispensar un producto le surge alguna duda sobre la receta, consrvela y haga las comprobaciones necesarias. Es posible que a veces una prescripcin le parezca excesiva, inhabitual o poco adecuada a las caractersticas del paciente. Puede ocurrir que el mdico haya cometido un error al cumplimentar la receta o, simplemente, que haya realizado una prescripcin de complacencia para desembarazarse de un toxicmano, tambin es posible que la receta haya sido robada o falsificada. Sea precavido, incluso cuando la prescripcin es aparentemente normal. Si tiene dudas razonables sobre la validez de una receta: PONGASE EN CONTACTO CON EL MEDICO PRESCRIPTOR A menudo una conversacin rpida le permitir salir de dudas. Legislacin Las benzodiacepinas se encuentran sujetas a la legislacin de psicotropos y estn incluidas en la lista IV del Convenio de Viena de 1971. La dispensacin es obligatoria con receta mdica. Se ha comprobado que en Espaa las benzodiazepinas son utilizadas ms por mujeres que por hombres, y especialmente, por la poblacin de mayor edad. Es bien conocida la utilizacin del flunitrazepm y otros compuestos por los heroinmanos para paliar el sndrome de abstinencia. LISTA IV Alobarbital Haloxazolam Aljorazolam Ketazolam Anfejoramona Lefetamina Barbital Loflazepato de etilo Senzfetamina Loprazolam Bromazepam Lorazepam Butobarbital Lormetazepam Camazepam Mazindol Clbazam Medazepam Clonazepam Mefenorex Clorazepato Meprobamato Clordiazepoxido Metilfenobarbital Clotiazepam Metiprilona Cloxazolam Midazolam Delorazepam Nitrazepam Diazepam Nordazepam Estazolam, Oxazepan Etclorvinol Oxazolam Etilanfetamina Pmofina Efinamato Pinazapam Fencanfamina Pipradol Fendimatracina Pirovalerona Fenobarbital Prazepani Fenproporex Propill7exedritia Fentermina Secbutabarbital Fludiazepam Temazepani Flunitrazepam Tatrazepam Flurazepam Triazolam Halazepam Vinilbital Todas las especialidades farmacuticas que contienen sustancias de las listas II, III y IV, llevan en su cartonaje impreso el smbolo que las identifica como psicotropos y para su dispensacin es necesaria la Receta Mdica Ordinaria. Por cada receta mdica slo se podr prescribir y dispensar un envase de especialidad psicotrpica, sin ninguna otra prescripcin en la misma. Anexo 2 Acetil barbromal Fenaglicodol Agac (Complejo de Cloral) Heptabarbital Aponeuron Hexapropimato Aprobarbital Hexobarbital

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Bromisovalum Hexetal Butalilonal Hidrato de cloral Carbocloral Hidroximeprobamato Carbromal Malasin Cardubard Metaglicodol Ciclopentobarbital Metilpentinol Clobenzorex Metazepam Cloral Salicinamina Metilpentinolcarbamato Cloralodol Nealbarbital Cloranbetaina Nisobamato Clorfentermina Nitracepato potsico Clortermina Ortetamina Dicloralfenazona Pentabamato Dimebamato Penticloral Ebubamato Pentorex Emilcamato Propalilonal Etilanfetamina Talbutal Fenalineal Tibamato Fenglentavimida Ticlofos Fenpentadiol Vinbarbital. Las especialidades farmacuticas que contienen especialidades de este Anexo, llevan impreso en su cartonaje su smbolo y su prescripcin se hace por Receta Mdica Ordinaria. Las preparaciones en Frmula Magistral con sustancias de las listas II, III y IV, estn sometidas a una serie de normas especficas: No se pueden dispensar prescripciones de ms cantidad que la necesaria para diez das de tratamiento, salvo ratificacin expresa del mdico en la receta de normas especficas. Las sustancias psicotrpicas se adquirirn mediante los vales oficiales de un proveedor autorizado, establecidos al efecto. Se entregar un vale por cada sustancia. Estas sustancias se anotarn individualmente y se llevar la contabilidad de las mismas por la farmacia en el Libro Oficial de Estupefacientes. Dispensacin, control y archivo Las sustancias psicotropicas y los medicamentos que las contienen son de prescripcin en Receta Mdica Ordinaria. En todos los casos las recetas se anotarn en el libro Recetario Oficial de la farmacia y, si es posible, se guardarn y archivarn, al menos, durante un perodo de dos aos. CONCLUSIONES Mi experiencia profesional como farmacutico me ha llevado a la realizacin de este trabajo cuya finalidad es poner de manifiesto el gran abuso de medicamentos, en concreto de benzodiacepinas, por la sociedad actual y del peligro que ello conlleva. Hemos podido ver mediante todos los datos expuestos que el consumo de este tipo de medicamentos, conocidos en una poca como pldora feliz ha sido excesivo y que ltimamente, debido a los riesgos y problemas asociados de su abuso, el personal sanitario y las autoridades competentes se han puesto en alerta para concienciar a la poblacin sobre su uso correcto. Hemos visto que estas sustancias se han producido y se siguen produciendo en cantidades portentosas (en 1977 en Estados Unidos se sintetizaron 800 toneladas de benzodiacepinas). En 1985, Naciones Unidas reconoci que unos 600 millones de personas en el mundo tomaban todos los das uno o varios ansiolticos. Debemos saber que los pases del Tercer Mundo han propuesto varias veces controlar su dispensacin, y que los desarrollados (fabricantes de las mismas) han tendido durante aos a considerarlas sin potencial de abuso. Concretamente Estados Unidos ha propuesto, repetidas veces, convertirlos en mercancas de venta libre. Por todo ello hoy se aproxima a la mitad de todos los psicofrmacos recetados en el planeta. Por este motivo, la intencin de mi trabajo se basa en la informacin objetiva y basada en estudios cientficos para concienciar tanto a profesionales sanitarios como a la

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poblacin en general sobre el uso apropiado de las benzodiacepinas ya que como farmacutico puedo ser el primer eslabn de un proceso teraputico para las personas que acuden a la farmacia a conseguir sustancias psicoactivas y para ello he redactado las siguientes recomendaciones: Principios bsicos de utilizacin de benzodiacepinas Utilizar la menor dosis efectiva posible. Tratamientos breves (mximo un mes). Si se necesitan tratamientos prolongados monitorizar la respuesta, tolerancia y efectos secundarios. Valorar la presencia de efectos secundarios a la sedacin. Retirada progresiva del frmaco para evitar recurrencia, rebote o sndrome de abstinencia. Preferible utilizar frmacos de vida intermedia para evitar la somnolencia diurna. Evitar el uso de benzodiazepinas de accin larga, por el riesgo de somnolencia diurna y cadas. En pacientes consumidores crnicos de benzodiazepinas con persistencia del sueo retirar progresivamente el frmaco y plantearse otro tratamiento. Pueden ser adictivos para algunas personas. Usted debe seguir la receta al pie de la letra. El nmero de miligramos recetados depende de cada individuo. Los medicamentos son por lo general slo una parte del tratamiento. La psicoterapia y la capacitacin en cmo manejar mejor la vida son muy importantes tambin. Puede ser muy peligroso dejar de tomarlos bruscamente. La dosis necesita reducirse lenta y gradualmente al ser detenida. El curso usual del tratamiento Una dosis inicial muy baja. Incrementar gradualmente la dosis hasta alcanzar un nivel estndar. Cuando se usan para tratar el insomnio, estos medicamentos pueden emplearse intermitentemente. Se recomienda por lo general detener el uso lo ms pronto posible debido al riesgo de adiccin. Cuando se usan para tratar trastornos prolongados como el trastorno bipolar, el trastorno de pnico, las fobias o algunos de los otros trastornos por ansiedad, a menudo se usan tomando medidas de seguridad y con eficacia durante perodos prolongados. Cuando se detiene, la dosis siempre es reducida lenta y gradualmente. Tratamiento Casero Pregntele a su mdico o enfermera sobre cualquier cosa que usted no entienda. Emplee alguna clase de sistema recordatorio para que no se le olviden dosis. Siga la receta al pie de la letra. No use otros medicamentos, con o sin receta, sin primero consultarlo con la persona que le receta. Si otro mdico o enfermera le receta otro medicamento, asegrese de que l o ella sabe lo que usted ya est tomando. Cargue identificacin que enumere este y otros medicamentos que usted toma regularmente. Notifique cualquier efecto colateral. No pida prestados o preste estos medicamentos. Mantenga todo medicamento fuera del alcance de los nios. Si estos medicamentos le causan sueo, no conduzca un automvil u opere maquinaria peligrosa. El beber o no alcohol es una decisin muy individual que usted debe tomar con quien le receta. Notifique a quien le receta sobre cualquier cambio en su salud. Mantenga registros de todos los medicamentos que toma, incluyendo la dosis, el perodo de tiempo que los tom y las buenas y malas reacciones. Infrmele a quien le receta si usted est embarazada o si se propone a quedar embarazada. BIBLIOGRAFA

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Textos Soler Insa PA, Gascn Barrachina J. Coordinadores. RTM-II, Recomendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales. Comit de Consenso de Catalunya en Teraputica de los Trastornos Mentales. 2 ed. Barcelona: Masson; 1999 Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Borkovec TD, Rickels K et. al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 11: 53-8 Yonkers KA, Dyck IR, Warshaw M, Keller MB. Factors predicting the clinical course of generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry 2000; 176: 544-549 Ray WA, Fought RL, Decker MD. Psychoactive drugs and the risk of injurious motor vehicle crashes in elderly drivers. Am J Epidemiol 1992; 136: 873-883. Maclure M. The case-crossover design: a method for studying transient effects on the risk of acute events. Am J Epidemiol 1991; 133: 144-153. Quine L. Sleep problems in children with mental handicap. J. Mental Def Res 1991;35:269-290. Bamford FN., Banister RP., Benjamin CM, et al. Sleep in the first year of life. Dev Med Chil Neurol 1990; 32: 718-724. Navelet I. Insomnia in the Child and Adolescent. Sleep, 1996; 19 (3), S23-S28. Estivill E. Uso de frmacos hipnticos en lactantes y en nios de corta edad. An Esp Pediatr 1995; 43: 335 - 338. Lapierre O., Dumont M. Melatonin treatment of non 24 hour sleep wake cycle in a blind retarded child. Biol Psychiatry 1995; 38 (2): 119-122. Estivill E., De Bejar S. Durmete nio. Eds. Plaza & Jans Barcelona 1996. San Jos Laporte No pordra dormir mejor? En; Javier Foz (Eds).Jano medicina y humanidades. Barcelona. Doyma publicaciones mdicas. 1998; n1279 Vol IV : 65-72. M.R. Peraita Adrados et al. Tratamiento del insomnio. Revista Clnica Espaola, Vol . 199, Num.2 Febrero 1999; 109-113. Oliveros Calvo S. Uso racional de Benzodiacepinas. Informacin Terapetica del sistema nacional de salud Vol. 21-N 5- 1997; 113-123. Goodman Gilman, A. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 9na. Edicin 1996. Martindale, W. The Extra Pharmacopoeia 31 Ed. 1996. Guia de Atencin Primaria de Salud en Cuba 1994. Saraceno Benedetto, Tognoni Glanni. Uso de los Psicofrmacos en la Clnica. Instituto de Investigaciones Farmacolgicas " Mario Negri " .Cuaderno tcnico No. 32 OPS-OMS 1990. Gonzlez Parra A. y colbs. El ABC del Uso Racional de los Psicofrmacos por el Mdico General. Ministerio de Salud de Colombia 1995. Escohotado A. Aprendiendo de las drogas. Barcelona 2 Ed Junio 1995, 93-99. Solomon H. Snyder. Drogas y cerebro. Barcelona 2 edicin 1996; 161-189. Peridico el Mundo. Jueves 18 mayo 2000. Informe de la Agencia Antidroga. Actuar es posible. El farmacutico ante los problemas derivados del consumo de drogas.PNSD, Direccin General de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales Farmacuticos Webs: -www.fisterra.com -www.diariomedico.com -www.farma.com -www.portalfarma.com -www.fad.es -www.mir.es/pnd/ -www.bemarnet.es/bagdad/drogas/urgencias -www.mundofree.com/pintura_nordica...ida_y_obra.html Soporte informtico: -CD-Rom DSM IV Datos del autor: Oscar Cobos

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Ldo. En Farmacia, Experto y Master en drogodependencias. oscar_cobos@eresmas.com

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