CAPTULO 12

EXAMEN DEL NIO NORMAL

INTRODUCCIN La tarea de examinar nios no es fcil; si se quiere, es un reto mayor que el de examinar adultos, pero puede llegar a ser una de las experiencias mas gratificantes si alcanzamos destrezas y habilidades especiales y sobre todo si cultivamos actitudes que nos permitan entender a estas personitas y adaptarnos a ellas sin esperar que sean ellos quienes nos entiendan a nosotros. Cuando hablo de aptitudes especiales, no me refiero a dones extraos que las personas no posean y que sea difcil adquirirlos; !NO!, me refiero a cualidades naturales, que todo ser humano debiera cultivar y que funcionan muy bien cuando de examinar nios enfermos se trata. La amabilidad, la ternura, la tolerancia, la comprensin, la capacidad de ponernos al nivel del nio, de entender sus necesidades y limitaciones, entre muchas otras aptitudes humanas que hoy en da lamentablemente no se practican, le permiten al mdico ejercer su profesin con el mximo de gratificacin que es posible en cualquiera de los actos que esta noble actividad ofrece.

Slo los nios y la gente humilde expresan espontneamente y a su manera esa gratitud que de cuando en vez nos sorprende por lo escasa que es hoy en da. Por las razones que expreso, me atrevo a decir sin temor a equivocarme, que no todos seris llamados a ser mdicos de nios. AMBIENTE DE EXAMEN La sala de espera, el consultorio, el rea de examen, las zonas de hospitalizacin, en fin, todos los lugares donde se
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atienden pacientes peditricos, deberan estar diseados acogedoramente para que ellos se sintieran en sitios mgicos donde el juego estuviera presente en todo lo que se vea; infortunadamente la realidad es todo lo contrario y lo ms aproximado que se encuentra, son adaptaciones groseras a este ideal. La razn es que se trata de nios y ms an, nios que han perdido la salud y tienen temor de ser separados de sus padres y de su entorno protector. Para no alargarnos en una descripcin detallada del ambiente de examen, digamos de una manera muy elemental que debiera ser un diseo tipo guardera donde todo se puede tocar y no representa peligro para el nio. REQUISITOS BSICOS QUE DEBE TENER EL MDICO Todo mdico, bien sea general y con mayor razn el especialista, debe reunir los que considero son requisitos indispensables para hacer una evaluacin eficaz del nio enfermo o en pesquisa de su crecimiento y desarrollo. Estas son los que propongo: 1. Conocimiento claro de las caractersticas del desarrollo en las distintas etapas, desde el recin nacido hasta el adolescente. 2. Actitudes especiales como se dijo al principio de este captulo que le permitan ganarse la confianza del nio. Pudiera decirse: tener el poder de transformarse en nio cada vez que se necesite. 3. Aptitudes y destrezas para la ejecucin de un examen fsico gil, eficaz y adaptado a las necesidades del nio y a las limitaciones que este impone segn la edad. 4. Capacidad para interactuar con los padres y dems familiares que le permita obtener la ms veraz informacin y la mejor colaboracin en todo lo que el examen demande. 5. Hbito de estudio permanente.
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GENERALIDADES TILES La observacin estrecha y atenta del nio en el consultorio, mientras se interroga a los padres, arroja definitiva luz sobre la gravedad de la afeccin que supuestamente padece; es importantsimo que el mdico no desaproveche esta oportunidad de observacin del infante en accin antes de pasar al examen propiamente dicho donde no se puede estar seguro de antemano cmo ser su reaccin. La mayora de los nios de 1 a 3 aos de edad presentan dificultades para el examen por la tendencia a no establecer relaciones con personas distintas a las que normalmente lo cuidan o conoce. A esta conducta natural, los psiclogos le llaman ansiedad de separacin y por ello se aconseja que el examen se realice con el nio en brazos de su madre y en el orden que la situacin especfica dicte. El examen no empezar hasta haberse ganado la confianza del nio; una buena manera de hacerlo es el uso de juguetes y el obsequio de dulces desde el ingreso a la consulta SON INFALIBLES! Hasta nos gustan a nosotros y no sera mala idea comer algunos en compaa de ellos. El orden del examen nunca ser rgido; depender de cada situacin en particular y se recomienda empezar por zonas alejadas del tronco y la cara para disminuir la ansiedad del primer contacto; progresar paulatinamente y en el orden que el nio vaya permitiendo. Norma bsica: NUNCA TOCAR AL NIO CON LAS MANOS FRAS! Primero hacer el examen con las manos; dejar el uso de instrumentos para ms adelante; permitir que el nio juegue con algunos de ellos (bajalenguas de colores, martillo de reflejos, estetoscopio, entre otros) mientras lo evaluamos; aumenta la confianza y permite un examen ms natural.
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Recordar que en la vida no todo se puede lograr al primer contacto; en ocasiones habr que esperar sabiamente a una segunda oportunidad para lograr entablar esa relacin ideal; es preferible hacerlo as, a malograrlo todo violentando los deseos y sentimientos del nio en la primera consulta. Nunca se insistir en lo fundamental del respeto por el cuerpo del nio y el pudor que ellos manifiesten de distintas maneras; ellos tienen derecho a la privacidad, situacin que se torna ms manifiesta a medida que crecen y se aproximan a la pubertad. Un nio rebelde o asustado rechazar todo intento de examen; por tanto, nunca deber omitirse una clara explicacin de lo que se va a hacer y su importancia de hacerlo, en un idioma que el nio comprenda fcilmente. Cuando la dificultad sea insalvable y la situacin particular inaplazable, se le explicar con firmeza y sin violencia, en lugar de pedrselo repetidamente. Se contar siempre con la colaboracin de los padres. EXAMEN FSICO POR EDADES Describir el examen fsico por edades, segn la siguiente divisin cronolgica, que aunque artificial, nos ser muy til pues delimita etapas de la vida con caractersticas ms o menos relevantes que permiten reconocer la evolucin normal y las desviaciones de este desarrollo para intervenir de una manera oportuna.
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NOTA IMPORTANTE: es fundamental advertir que en este texto describir los cambios ms relevantes de cada etapa en lo pertinente a los hallazgos fsicos, no tanto los cambios de tipo mental, cognitivo, psquico, que debern consultarse en textos especcos.
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Las siguientes son las etapas del desarrollo del nio que utilizaremos como soporte para la descripcin de los conceptos de este captulo: I. Recin nacido o neonato.

II. Lactante. III. Preescolar. IV. Escolar. V. Adolescente.

RN

lactante preescolar

escolar

adolescente

La etapa del recin nacido o neonato comprende desde el momento del nacimiento hasta el primer mes de vida extrauterina. Es una etapa marcada por la adaptacin y llena de muchas manifestaciones que es menester tratar con detalle. La etapa del lactante, incluye la anterior y va desde el nacimiento hasta el segundo primer de vida, o para algunos autores hasta el segundo ao; est marcada por la alimentacin al pecho. La etapa preescolar, entre el primer (o segundo) y el quinto ao de edad. Es una etapa de mxima variedad alimenticia y de ntima relacin familiar con los padres y hermanos. La etapa del escolar, va desde los seis hasta los once aos de edad; se inicia un perodo de relacin externa con aumento de la independencia. Finalmente la etapa de la adolescencia, marcada por los cambios orgnicos y mentales dictados por las hormonas.
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I. ETAPA NEONATAL O DEL RECIN NACIDO Este perodo corresponde a una etapa de rpidos y amplios cambios pero no por ello se salen de lo normal; el mdico debe conocerlos y familiarizarse con ellos para no alarmarse ni alarmar innecesariamente a los padres, y al mismo tiempo para no dejar de detectar a tiempo problemas que requieran alerta oportuna. 1. Definicin 2. Examen fsico a. Examen inmediato b. Valoracin de la vitalidad y la madurez o edad gestacional ndice de APGAR Prueba de CAPURRO c. Evaluacin antropomtrica Peso Talla Relacin peso y edad gestacional (Lubchenco) Permetro ceflico d. Examen detallado a las 12 a 24 horas Actitud del recin nacido Llanto Inspeccin general y apreciacin del tono muscular Cabeza y cara Trax: corazn y pulmones Cuello Piel y faneras Extremidades Genitales Neurolgico Abdomen 1. Denicin Recin nacido o neonato: se define como el nio durante su primer mes de vida extrauterina. Los criterios para considerarlo sano son los siguientes:
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Peso al nacer entre 2.500 y 3.800 gramos Talla entre 46 y 54 cm. Permetro ceflico (PC) entre 33 y 37 cm. NDICE DE APGAR al minuto y a los 5 minutos de 7 o ms (ver ms adelante la explicacin sobre el ndice de Apgar). Ausencia de signos de enfermedad. Para ello aprenderemos qu es lo normal; lo contrario lo consideraremos anormal. 2. Examen fsico Una advertencia general de primordial relevancia es la siguiente: durante las primeras horas el recin nacido pasa por perodos de agitacin motora seguidos de calma con tendencia al sueo y nuevamente actividad motora y alerta, con variaciones muy amplias de la frecuencia y ritmos respiratorio y cardaco: el corazn puede cambiar de frecuencia desde 100 a 120 latidos por minuto hasta 160 y 180 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria a su vez, variar entre 60 y 80 respiraciones por minuto. Todo esto tiende a la estabilidad en las primeras 12 horas del postparto y no demuestra repercusiones anormales en los sistemas orgnicos. El examen fsico del recin nacido consta de lo siguiente: a. Examen inmediato. b. Valoracin de la vitalidad y la madurez (edad gestacional). c. Evaluacin antropomtrica. d. Examen detallado a las 12 a 24 horas. a. Examen inmediato: se trata de una pesquisa rpida del estado postparto del nio para definir su vitalidad, descartar malformaciones congnitas, manifestaciones de enfermedades, evidencias de traumatismo durante el parto, reconocer el sexo, observar la miccin espontnea y el paso de meconio (material verde oscuro, adherente, de la primera deposicin); adems, al mismo tiempo, se hace la valoracin de la vitalidad por medio del NDICE DE APGAR, la estimacin de
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la edad gestacional mediante la PRUEBA DE CAPURRO y la medicin antropomtrica. b. Valoracin de la vitalidad y la madurez o edad gestacional ndice de Apgar: el parto es un evento traumtico para todo recin nacido, por lo cual se hace necesaria la valoracin de su estado de vitalidad inmediatamente nace, para decidir una reanimacin oportuna con miras a impedir la muerte o el dao neurolgico permanente del neonato por asfixia. Es una responsabilidad mdica imperiosa. Para este efecto se dise un ndice muy prctico y rpido de estimar, llamado ndice de Apgar que evala los siguientes 5 parmetros y les asigna puntos de 0 a 2 segn la siguiente tabla: ndice de Apgar Signo Frecuencia cardaca Respiraciones Color de la piel Tono muscular Reejos 0 Ausente Ausente 1 2

< 100 latidos > 100 latidos por minuto por minuto Irregular Regular o llanto

Palidez / Cianosis* extremidades Rosado cianosis generalizada Flacidez Flexin moderada miembros Muecas Movimientos activos Llanto vigoroso
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Sin respuesta

* Cianosis: coloracin azulada de la piel por baja oxigenacin

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El ndice de Apgar se mide al minuto y se repite a los 5 minutos postparto. Lo importante es saber que un ndice de Apgar mayor o igual a 7 al minuto y a los cinco minutos, nos da tranquilidad sobre el estado de vitalidad del recin nacido; un puntaje menor de 7, nos alerta sobre la posibilidad de reanimacin y menor de 3 ordena reanimacin inmediata. Prueba de Capurro: se utiliza para estimar la edad gestacional aproximada del neonato, independiente de lo que se haya calculado a partir de la fecha de la ltima menstruacin, por la madre y el gineclogo. La utilidad de la estimacin de la edad gestacional radica en poder definir los nios: Pretrmino: nacidos antes de 37 semanas de gestacin A trmino: entre 37 y 41 semanas de gestacin Postrmino: 42 semanas o ms Siendo los pretrmino y los postrmino de alto riesgo de enfermar y morir. Esta estimacin se basa en la evaluacin de 7 parmetros: 5 morfolgicos o fsicos y 2 neurolgicos a saber: Morfolgicos: Forma de la oreja Textura de la piel Tamao de la mama Formacin del pezn Pliegues plantares

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Neurolgicos: Maniobra de la bufanda Sostn ceflico

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Prueba de Capurro Parmetro 1. Forma de la oreja Hallazgo Sin incurvacin Incurvacin es casa del borde Incurvacin del borde superior Incurvacin de todo el pabelln 2. Textura piel Lisa y gelatinosa Fina y lisa Ms gruesa Gruesa y descamacin Fisuras y descamacin 3. Ndulo mamario (tamao mama) No palpable Palpable, < 5 mm Palpable, entre 5 y 10 mm Palpable, > 10 mm 4. Formacin del pezn Visible / sin areola / dimetro < 7,5 mm Visible, lisa, chata / dimetro > 7,5 mm Puntaje 8 8 16 24 0 5 10 15 20 0 5 10 15 0 5
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Areola punteada > 7,5 mm Areola punteada, borde elevado 5. Pliegues plantares Planta lisa Marcas mal definidas parte anterior Marcas bien definidas parte anterior, surcos tercio anterior Surcos mitad anterior Surcos en ms de la mitad de la planta 6. Maniobra de la bufanda * Codo alcanza lnea axilar anterior opuesta Codo entre lnea media y axilar anterior Codo alcanza lnea media Codo no alcanza lnea media 7. Sostn ceflico **
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10 15 0 5 10

15 20 0 6 12 18 0 4 8 12

Cuelga cabeza ngulo > 270 grados ngulo cabeza 180 a 270 grados Cabeza 180 grados Cabeza anterior < 180 grados

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* Maniobra de la bufanda: mide de una manera gruesa el estado del tono muscular del nio, que a su vez, es una manifestacin de su estado neurolgico. Se realiza llevando una extremidad superior por la oreja del lado contrario, lo ms atrs del cuello que sea posible, simulando el abrazo de una bufanda; la posicin alcanzada por el codo respectivo seala el punto de referencia. (Figura 12-1 ) ** Sostn ceflico: con el nio en posicin de decbito dorsal enfrente del examinador, se toma por ambas manos y se tracciona hacia delante intentando sentarlo; la cabeza trata de colgar y el nio de sostenerla. Se establece el ngulo formado entre el eje de la cabeza y el del tronco (Figura 12-2 ). La estimacin de la edad gestacional se puede hacer de dos maneras: Capurro A: se suman las 5 calificaciones de los parmetros fsicos y al resultado se le agrega la constante 204, de donde resulta la edad gestacional en das; si se divide por 7, obtenemos las semanas de gestacin: Edad gestacional (en semanas) = 204 + resultado /7 Nota: desviacin estndar de 9,2 das (aproximadamente 1 sem). Capurro B: se suman los puntajes de todos los parmetros (morfolgicos y neurolgicos) a excepcin del nmero 4: formacin del pezn. Al resultado se le suma la constante 200 y se procede de igual modo que en el caso anterior. Edad gestacional (en semanas) = 200 + resultado / 7 Nota: desviacin estndar de 8,4 das (aproximadamente 1 sem).
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Figura12-1. Maniobra de la bufanda.

Figura12-2. Sostn ceflico.

Indicacin: si el recin nacido es sano, no tiene evidencia de disfuncin neurolgica y tiene ms de 12 horas de nacido, se hace el Capurro B; en caso contrario, el Capurro A que no depende de la funcin del cerebro. Recordar que las 12 primeras horas son de mucha inestabilidad y por ende las observaciones neurolgicas pueden no ser confiables. En el punto relacionado con el peso para la edad gestacional veremos cmo relacionar esta clasificacin con la que all aparece. c. Evaluacin antropomtrica: esta evaluacin consiste en la medicin objetiva del recin nacido en los siguientes parmetros: Peso Talla Permetro ceflico (PC) Relacin peso y edad gestacional (Lubchenco).

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Peso: es la medida en gramos de la masa corporal del recin nacido. Expresa el grado de crecimiento alcanzado por el feto dentro del tero al final del embarazo; es un parmetro relacionado ntimamente con el estado de salud del nio.
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Peso normal: 2.500 a 3.800 g

Para su obtencin se utiliza una balanza especial que permita acostar al beb en ella, sin ropa y que determine el peso en gramos. (Figura 12-3). Talla: es otra medida del crecimiento intrauterino alcanzado, menos sensible a factores externos como s lo es el peso y ms dependiente de otros, de tipo gentico. Se mide utilizando un tallmetro, con el beb en posicin de decbito dorsal y extensin mxima de ambas extremidades inferiores con flexin de 90 de los tobillos (Figura 12-4); otra manera, ms rpida, se hace con el beb sostenido con una mano, colgando por los pies y midindolo con una cinta mtrica convencional (Figura 12-5). Talla normal (cm): 50 4 Permetro ceflico: parmetro antropomtrico indispensable de medir y seguir en el tiempo porque es una expresin indirecta del tamao del cerebro y de su crecimiento progresivo (Figura 12-6a). Su mayor utilidad es en los dos primeros aos de la vida donde el crecimiento cerebral es ms rpido y alcanza su mximo antes del cierre de las fontanelas (espacios blandos, cartilaginosos del crneo que le permiten a ste crecer). Se mide con una cinta mtrica inelstica que se ajusta al crneo rodendolo en los puntos de mayor prominencia occipital y frontal. (Figura 12-6b). Permetro ceflico (cm) = 35 2

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Figura12-3. Balanza.

Figura12-4. Tallmetro.

Figura12-5. Medicin convencional.

b Figura12-6. Permetro ceflico.

Relacin peso y edad gestacional (Lubchenco): como podemos imaginarnos, a medida que un feto avanza en la gestacin, gana peso a una velocidad definida como normal, la cual puede graficarse en una tabla de peso para la edad gestacional y podemos definir as el rea de distribucin del los pesos normales segn la edad gestacional y cules se salen de lo normal, hacia el sobrepeso o hacia la desnutricin.
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Esto fue lo que hizo Lula O. Lubchenco quien defini tres grupos: RN con peso apropiado para la edad gestacional: situados entre los percentiles 10 y 90 de la tabla. RN grande para la edad gestacional: estn por encima del percentil 90 para la edad gestacional. Estos seran los con sobrepeso o macrosmicos. RN pequeo para la edad gestacional: estn por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Estos seran los desnutridos intrauterinos. Ahora veremos cmo se relaciona la clasificacin antes estudiada de la edad gestacional al nacimiento: pretrmino, a trmino, postrmino, con esta clasificacin de Lubchenco: Peso Apropiado para la EG Grande para la EG Pequeo para la EG < 37 semanas Pretrmino 38 a 41 semanas A trmino > 42 semanas Postrmino

Macrosmico

Macrosmico Macrosmico

Desnutrido

Desnutrido

Desnutrido
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EG: edad gestacional NOTA IMPORTANTE: los bebs dentro del cuadro resaltado, tienen el menor riesgo de enfermar y morir en este perodo neonatal.
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d. Examen detallado a las 12 a 24 horas: cuando ya las condiciones del recin nacido se han estabilizado y las posibilidades de toma de decisiones urgentes han desaparecido, el beb est ms tranquilo, se ha alimentado y abrigado convenientemente y ha reposado unas horas; es el momento de proceder a un examen detallado sistema por sistema. Se har siguiendo un orden para no omitir detalle: Inspeccin general y apreciacin del tono muscular Actitud del recin nacido Llanto Cabeza y cara Cuello Trax: corazn y pulmones Abdomen Genitales Extremidades Piel y faneras Neurolgico

Inspeccin general y apreciacin del tono muscular, actitud del recin nacido y llanto: el examen debe realizarse en un ambiente tibio, con el nio desnudo para apreciar su actitud corporal, color, ritmo y esfuerzo respiratorio, movimiento de las cuatro extremidades y de la cabeza; al manipularlo se advierte su respuesta motora, tono muscular, temperatura corporal, humedad de la piel y textura de la misma. No pasar por alto que los recin nacidos son muy lbiles con su control de la temperatura y pierden calor rpidamente; por lo tanto se debe adquirir destreza para hacer evaluaciones rpidas y efectivas y no dejar al nio desnudo ms de 10 minutos. El llanto debe ser vigoroso e indica un beb con vas areas permeables y sistema nervioso sano. La actitud del beb concuerda con la posicin fetal que traa dentro del tero: todo el beb tiende a estar flexionado como contrayndose sobre s mismo, adoptando la forma
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de una esfera; flexin del tronco y la cabeza hacia adelante como un todo, con los 4 miembros flexionados, las manos empuadas (figura 12-7). En la superficie corporal pueden verse abolladuras, de carcter temporal, por las compresiones provocadas por las distintas posiciones dentro del tero y en el canal del parto (moldeamientos de la cabeza, pies, orejas, etc.) contra prominencias seas maternas. Proporcionalmente el crneo del beb es grande, con maxilar inferior pequeo, trax cilndrico y abdomen abultado. Las extremidades son relativamente cortas. El centro del eje longitudinal del recin nacido est en el ombligo entretanto que en el adulto se desplaza a la snfisis del pubis. Cabeza y cara: los recin nacidos tienen el crneo grande y la cara pequea; el crecimiento de la cabeza a expensas del cerebro es acelerado en los dos primeros aos de edad y la relacin crneo:cara cambia de 8:1 al momento del nacimiento a 5:1 a los dos aos y 2:1 en la edad adulta. (figura 12-8) La cabeza del recin nacido es algo deforme por el moldeamiento (abolladura) que sufre al pasar por el canal seo del parto gracias a que los huesos son membranosos, maleables y elsticos y a que existen las fontanelas y las suturas que los unen de una manera laxa. La cabeza progresivamente se organiza en los primeros das.

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Figura12-7. Posicin fetal. 263

Los huesos del crneo estn unidos por las fontanelas y suturas (figura 12-9) que se denominan: Fontanela anterior Fontanela posterior Sutura sagital Sutura coronal Sutura lambdoidea Sutura metpica

Recin nacido, 8:1 Lactante 2 aos, 5:1

Adulto, 2:1

Figura12-8. Relacin entre la cara y el crneo en distintas etapas del desarrollo.

Sutura lambdoidea

Fontanela posterior

Sutura sagital
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Sutura coronal Sutura metpica

Fontanela anterior

Figura12-9. Fontanelas y suturas 264

La fontanela anterior es la ms evidente, mide aproximadamente 2 a 3 cm de dimetro mayor; est entre los huesos frontales y parietales. Normalmente, con el nio sentado, sin llorar, la fontanela es plana o un poco deprimida y se sienten las pulsaciones vasculares al palparla. La fontanela posterior, entre los parietales y el occipital, es ms pequea y a veces no se aprecia con claridad. En el cuero cabelludo, se aprecia el llamado caput succedaneum (figura12-10) en el sitio de mayor presin del canal seo del parto; se trata de edema o hinchazn, equimosis (morados) y hemorragia traumticos, lo cual cede espontneamente en das; tambin puede aparecer en la cara o en las nalgas, dependiendo de la presentacin del beb en el momento del parto. Se parece mucho al cefalohematoma (figura12-11) que es una coleccin de sangre debajo del periostio (capa fibrosa rgida que recubre el hueso) de un hueso del crneo, con frecuencia por una fractura. Se diferencian porque el caput aparece rpidamente despus del parto, sobrepasa las suturas porque est en el cuero cabelludo y cede con rapidez; en cambio, el cefalohematoma est limitado a un hueso (est debajo del periostio), no va ms all de las suturas, aparece al segundo da y se resuelve en dos o tres semanas.

Figura12-10. Caput.

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Figura12-11. Cefalohematoma. 265

En la cara se pueden ver marcas de frceps, asimetras por la posicin del parto y parlisis transitorias de los msculos faciales. Los ojos presentan edema o hinchazn palpebral que cede poco a poco; normalmente el nio, los mantiene cerrados y lo mejor es sostenerlo de manera vertical y los abrir espontneamente (reejo de la mueca dormilona). Con la linterna se los ilumina y entonces, los cierra reflejamente indicando que el ojo esta funcionando. Uno de cada dos recin nacidos tiene hemorragias conjuntivales que desaparecen espontneamente. La digitopresin suave (presin con el pulpejo del dedo ndice) del globo ocular, que debe arrojar una sensacin palpatoria de consistencia blanda, comprueba burda pero efectivamente la presin intraocular. Las pupilas deben ser de igual tamao y reaccionar con contraccin simtrica a la luz. Sosteniendo el oftalmoscopio a 30 cm del ojo, este debe mostrar el reejo rojo de la retina anunciando que los medios del ojo estn transparentes. El estrabismo convergente (mirada hacia adentro) es intermitente, se considera un fenmeno normal en el recin nacido y puede durar hasta los 6 meses de edad. NUNCA DEBE SER DIVERGENTE! (mirada hacia fuera). La nariz puede estar deforme y achatada por el parto pero se recupera espontneamente; el nio debe respirar sin dificultad; el paso de una pequea sonda nmero 6 por ambas fosas nasales asegura permeabilidad posterior en las coanas. Una lnea horizontal trazada a partir de los ngulos palpebrales debe dejar al menos un tercio del pabelln auricular por encima de ella definiendo una implantacin del pabelln normal. La implantacin baja se asocia a sndromes y malformaciones. En el labio superior se aprecia un engrosamiento que corresponde al tubrculo de succin importante en la lactancia. Las encas estn desprovistas de dientes y pueden apreciarse a travs de su transparencia los grmenes dentarios. En el paladar duro, en su lnea media donde se une al blando se
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ven las perlas de Ebstein que son pequeos quistes epiteliales que desaparecen solos. La palpacin del paladar no debe demostrar defectos y se debe descartar el paladar hendido, una clase de malformacin. La lengua debe acomodarse bien dentro de la boca. Cuello: normalmente es corto; se debe inspeccionar la lnea media y regin de los esternocleidomastoideos para descartar nodulaciones y orificios que se llaman fstulas. La tiroides normalmente no se siente al palparla pero s se pueden palpar pequeos ganglios linfticos menores de 0,5 cm. Trax: corazn y pulmones: el trax es cilndrico a diferencia del adulto que tiene un dimetro anteroposterior ms corto que el lateral. Tambin, la pared es ms delgada y los sonidos respiratorios y cardacos son mas evidentes y se propagan ms ampliamente al trax; al mismo tiempo, la percusin es ms resonante, casi timpnica. Se pueden apreciar variaciones anatmicas en la forma del trax. El apndice xifoides prominente con frecuencia preocupa a los padres, pero es normal. La respiracin es sobre todo abdominal por el predominio del diafragma en detrimento de los movimientos costales pues las costillas son muy horizontales y su movilidad, limitada. La frecuencia respiratoria oscila entre 30 y 60 respiraciones por minuto y el ritmo respiratorio es irregular con predominio de la respiracin peridica (rtmica un rato y luego un corto perodo de apnea o paro de la respiracin). Los tiempos de inspiracin y espiracin son iguales y la auscultacin puede detectar inicialmente ligeros ruidos de despegamiento alveolar (crpitos) que desaparecen en cuestin de horas. La tumefaccin mamaria es dependiente del influjo hormonal materno y desparece espontneamente en los primeros 6 meses; puede haber salida de lquido por el pezn (leche de brujas) y no se debe hacer expresin de la glndula para extraerla; desaparece al poco tiempo.
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El corazn debe explorarse con el nio durmiendo o muy tranquilo. La frecuencia cardaca presenta oscilaciones entre 90 y 160 por minuto con un promedio de 120 a 130. El choque de la punta del corazn generalmente esta un poco lateral a la lnea medio-clavicular en el 3 o 4 espacio intercostales. Los ruidos tipo soplos son muy frecuentes en las primeras cuarenta y ocho horas y desaparecen espontneamente. Son de tipo sistlico (o sea, durante la contraccin del corazn que produce el vaciamiento de la sangre). Para descartar coartacin de la aorta (estrechez de este importante vaso sanguneo) se aconseja palpar los pulsos femorales, que deben ser vigorosos, al tiempo que se examina el corazn. El primer da, la presin arterial sistlica es de 60 mmHg y se incrementa durante la primera semana a 80 mmHg. Abdomen: tambin cilndrico, prominente por la respiracin diafragmtica; presenta con frecuencia hernia umbilical sin importancia porque desaparece con el tiempo (antes de 5 aos) en la mayora de los casos salvo que sea mayor de 2 cm. El hgado puede palparse en la lnea medio clavicular unos 2 cm por debajo del reborde costal derecho y tambin el polo inferior del bazo. Con el beb muy tranquilo, puede palparse el polo inferior de los riones. Debido a lo delgado de la pared abdominal, se puede apreciar el peristaltismo intestinal, especialmente en prematuros. El ombligo est ocupado por el mun del cordn umbilical que se debe inspeccionar: tiene dos arterias gruesas y una vena de mayor dimetro con paredes ms delgadas (figura 12-12). La presencia de una sola arteria se asocia a malformaciones congnitas. El cordn normalmente se necrosa y cae espontneamente entre el 4 y el 10 da. El ano se inspecciona para verificar su permeabilidad y en caso de duda se puede utilizar el extremo de un termmetro lubricado introduciendo su extremo no metlico unos 2 a 3 cm suavemente. La primera deposicin se hace en las primeras 48 horas: se expulsa un material blanco gris268

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Vena Arterias

Figura12-12. Cordn umbilical.

ceo llamado tapn meconial; posteriormente, cambia a otro material, verde oscuro, pegajoso, espeso, llamado meconio; al final de la primera semana, la coloracin se torna amarillonaranja por la alimentacin normal al pecho o bibern, con olor agrio. Genitales: los genitales se inspeccionan y palpan cuidadosamente; en las nias los labios mayores son prominentes y corrientemente aparece secrecin mucosa algunos das que puede tornarse sanguinolenta (seudomenstruacion) por la deprivacion del influjo hormonal materno. Se debe evaluar el himen para establecer su fenestracin. En el varn los testculos normalmente han descendido al escroto en los recin nacidos de trmino; tambin ellos tienen escroto con claras arrugas y buena pigmentacin; en los prematuros no ser extrao ver testculos que no han descendido completamente y esto es normal; no olvidar que los testculos que ya han descendido pueden volver al canal inguinal por la contraccin del msculo cremster en respuesta a estmulos como fro, llanto, estrs y las maniobras de palpacin y no indican patologa (criptorquidia o testculo oculto). Son frecuentes las colecciones de lquido peritesticulares (hidroceles) que se diagnostican al ver el escroto abombado y se confirman por transiluminacin con una pequea linterna; no revisten trascendencia alguna y desaparecen en los primeros meses. El pene tiene longitud variable; se puede saber que mide normalmente de 2,8 a 4,2 cm. El prepucio normalmente est adherido al glande sin que esto justifique una ciruga (circunci269

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sin) y contiene ndulos de caseum blanco que desaparecen espontneamente y corresponden a secreciones (esmegma) detenidas entre el glande y el prepucio. Es menester evaluar el meato uretral y ver que est en el extremo distal, o sea, en la punta. Adems se debe comprobar las caractersticas del chorro de orina. Es normal apreciar erecciones espordicas. La regin inguinal no debe mostrar abultamientos con el llanto o el pujo, lo contrario sugerir hernias que la madre referir haber visto. Extremidades: se aprecia la actitud que como ya se vio antes, tiende a la posicin de mxima flexin (posicin fetal). La inspeccin de la regin dorsal con el nio en decbito ventral es muy importante por la presencia de defectos del tubo neural; normalmente se puede ver en la porcin sacra un pequeo hoyuelo, el seno drmico sin significado patolgico y solo como evidencia del cierre ectodrmico a ese nivel. Se manipulan las articulaciones para verificar los rangos de movilidad, simetra y el tono muscular. De la mayor importancia es la evaluacin de las caderas y los pies: Caderas: para establecer su estabilidad y descartar la luxacin congnita de cadera. Con el beb en decbito dorsal, se toman las extremidades flexionadas, colocando los dedos ndice y medio sobre los fmures y los trocnteres (figura 1213); se ejerce abduccin de las caderas como tratando de desunir suavemente la articulacin. Lo normal es que no se sienta nada; un crujido palpatorio significa luxacin (signo de Ortolani); no es raro un leve clic, que persiste temporalmente en algunos bebs.
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Pies: normalmente los pies de los nios son redondeados por un cojn de grasa en la planta y no tienen arcos como los adultos; el aplanamiento desaparece progresivamente en los dos primeros aos de vida. Fundamental diagnosticar los pies con desviacin en varo y rotacin interna (pie chapn) porque deben ser corregidos inmediatamente mediante el uso de yesos (figura 12-14 ).
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Figura12-13. Bsqueda del signo de Ortolani.

Normal Chapn
Figura12-14. Desviacin del pie.

Piel y faneras: el recin nacido presenta mltiples hallazgos fugaces en la piel que debemos tener presentes para una apropiada orientacin de los padres y un acertado diagnstico diferencial. Vrnix caseoso o unto sebceo Ictericia fisiolgica Cianosis de palmas y plantas y peribucal Eritema neonatorum Fenmeno del arlequn Eritema txico Milium Sudamina Manchas telangiectsicas Nevus capilares Mancha monglica Mscara equimtica Lanugo
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El recin nacido normal presenta en mayor o menor grado el vrnix caseoso o unto sebceo; es una sustancia blanquecina, untuosa al tacto, que recubre el beb en variable extensin y cantidad dependiendo de su edad gestacional, siendo ms abundante en los pretrmino o prematuros y menos en los postmaduros o postrmino. Cumple una funcin protectora manteniendo la humedad de la piel y protegiendo contra infecciones cutneas. No es necesario removerla pues se desprende rpidamente con el aseo normal. El color de la piel en la primeras 24 horas cambia con frecuencia como resultado de fenmenos pasajeros que todo mdico debe saber. El color del beb normalmente es rojo intenso al principio debido al alto contenido de hemoglobina de la sangre y cambia rpidamente a un anaranjado ms o menos pronunciado segn el nivel de bilirrubina sube en la sangre con motivo de la llamada ictericia siolgica (color amarillo de la piel y las mucosas por aumento de la bilirrubina en la sangre motivada por hemlisis o destruccin de glbulos rojos) que desaparece en la primera semana y no es progresiva. Otros cambios de coloracin de tipo funcional son la cianosis de palmas y plantas y peribucal, color azulado que desaparece en los primeros dos das; el eritema neonatorum es un enrojecimiento brillante de todo el cuerpo, de aparicin el primer da y desaparicin rpida; tambin como un evento vasomotor sin trascendencia pero que asusta si no se conoce, est el fenmeno del arlequn que consiste en que medio cuerpo se torna plido quedando un beb de dos colores. A partir del segundo da aparece el eritema txico como pequeas ronchitas o vesiculitas con halo eritematoso que aparecen y desaparecen para aparecer en otros sitios y ceden definitivamente hacia la primera semana. No se ven en pretrmino ni postrmino ni en la cara. El milium aparece en la primera semana y se refiere a mltiples microppulas en cara y principalmente en dorso de la nariz por acumulacin sebcea de pequeas glndulas; en
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la segunda semana, por bloqueo de glndulas sudorparas, aparecen microvesculas generalmente en la espalda y tronco, que reciben el nombre de sudamina, ms frecuente en tiempo caluroso. Los nevus de prpados, entrecejas, labio superior y regin occipital, de color rojizo, desaparecen casi siempre por ser debidos a vasodilatacin de capilares (manchas telangiectsicas), no ocurre as con los nevus capilares o lunares (manchas en vino de Oporto) que tienden a persistir sin trascendencia clnica; una excepcin a esto son los localizados en la primera o segunda divisin del nervio trigmino, estn asociados con enfermedad vascular en el cerebro (hemangiomas o tumores de vasos sanguneos). Con mucha frecuencia en la regin sacra, de una manera ms o menos extensa, se aprecia una coloracin azulada, de bordes poco netos, sin trascendencia y que desaparece parcialmente, llamada mancha monglica; no tiene relacin con el mongolismo o sndrome de Down y se asocia ms con caractersticas de tipo racial (raza negra). La mscara equimtica, es un fenmeno por compresin venosa del cuello secundario a un ahorcamiento por una circular del cordn umbilical con estasis venosa y microhemorragias puntiformes en la piel, llamadas petequias. En los bebs pretrmino se aprecia con frecuencia el lanugo que corresponde a vello fino en los hombros y base del cuello; desparece espontneamente. Neurolgico: se recomienda efectuarlo a las 48 horas de vida, unas dos horas despus de haber recibido alimento y haber dormido para tener un beb alerta y sin hambre; el ambiente debe estar tibio y tranquilo; son requisitos indispensables de un examen objetivo que vale la pena observar. Se observar la actitud general y el tono muscular evaluando la simetra de los movimientos postura y tono muscular; los nios prematuros son hipotnicos con respecto a los de trmino; la respuesta normal del recin nacido al ser manipulado es habitualmente el llanto.
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Es una prctica rutinaria la obtencin de los siguientes reejos presentes en el nio normal: Reflejo de Moro: tomando el nio por ambas manos se le levanta para obtener una deflexin sbita de la cabeza; la respuesta es abduccin inicial de los brazos con subsecuente abduccin (actitud de abrazo) seguida de flexin del cuerpo y luego llanto. Aprehensin palmar y plantar: al estimular la palma de la mano o la planta del pie se produce empuadura de la mano y flexin plantar de los dedos del pie. Reflejo de bsqueda: desviacin de la cara y la boca hacia el lado donde se estimula la mejilla con el dedo; til para buscar el pezn para alimentarse. Reflejo de succin: movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto dentro de ella (chupo del tetero, dedo limpio del examinador). Fundamental para el amamantamiento. Reflejo de marcha automtica: al sostener al recin nacido por el tronco e inclinarlo levemente hacia delante, da unos pasos en forma automtica. II. ETAPA DEL LACTANTE Y DEMS ETAPAS Despus de analizar la etapa del recin nacido con su cmulo de hallazgos y rpidos cambios, nos adentraremos en las dems etapas, sealando que cada una de ellas tiene caractersticas especiales que las definen como perodos del desarrollo bien distintos, que merecen enfoque un tanto diferente. Generalidades del examen El lactante depende enteramente de su madre para todo, por tanto los lazos de dependencia son fuertes y la ansiedad de separacin (entre el ao y el ao y medio) dicta muchas veces que el examen se realice cargado por ella. El prees274

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colar, ya un poco ms independiente y muy interesado en el juego, permite un abordaje fcil si se lo seduce con juguetes y dulces desde el principio. Adems, la comunicacin verbal facilita tambin las cosas; sigue siendo factor importante la presencia materna. Con el escolar las cosas son ms fciles pues la apertura al mundo exterior facilita enormemente la comunicacin con personas no familiares; la comunicacin es directa y es muy importante siempre explicar al nio lo que se le va a hacer; el orden del examen se aproxima al del adulto y tener muy presente que el pudor hace su aparicin debiendo guardar respeto por el nio. Finalmente, con el adolescente las cosas no difieren mucho del adulto y se le debe permitir expresar su deseo de ser examinado en presencia de sus padres o no. Para la explicacin de las tcnicas de examen en las distintas etapas, nos acogeremos al siguiente orden: Signos vitales Examen por sistemas Piel y faneras Crneo y cara Cuello rganos de los sentidos Trax: corazn y pulmones Abdomen Genitales Msculo-esqueltico
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Signos vitales Recordemos lo que entendemos por signos vitales: son aquellos parmetros del examen fsico que nos informan acerca del estado de vitalidad de una persona. Corresponden a los siguientes: presin arterial, pulso y frecuencia cardaca; frecuencia respiratoria, temperatura; peso y talla y permetro ceflico.
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NOTA: lo expuesto en el captulo de signos vitales (pgina 3) para los adultos es vlido en gran parte para la exposicin de este captulo, por tanto se remite al lector para su consulta. Presin arterial: la toma de la presin arterial (PA)en cada evaluacin peditrica es una parte del examen que no se puede omitir; recordar que la hipertensin o presin arterial alta, es un factor de riesgo de primer orden para la enfermedad coronaria y en los nios es causa de falla cardaca aguda. !No olvidar que los nios tambin pueden sufrir de hipertensin! El tensimetro, tambin llamado esfigmomanmetro, es el mismo utilizado para los adultos con la nica diferencia que el tamao del brazalete debe ser proporcional al tamao del brazo o de la pierna que se utilice para la toma. En trminos generales, debe ser un tercio de la longitud de stos. Para la tcnica de toma de la presin arterial por los mtodos palpatorio y auscultatorio, ver captulo de presin arterial, pgina 12. Los valores de la presin arterial pueden variar dependiendo de factores tales como: llanto, excitacin, ejercicio, cambios de posicin, edad. La presin arterial tiene su valor ms bajo cuando se nace y con la edad va aumentando progresivamente hasta alcanzar las cifras del adulto. En la siguiente tabla se ofrece una gua prctica de los valores de la presin arterial segn las diferentes edades: Cifras tensionales segn la edad
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Edad (aos) 0a3 3a6 6 a 11 11 a 15

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PA sistlica mmHg 110 120 125 140

PA diastlica mmHg 65 70 78 80

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Pulso y frecuencia cardaca: la frecuencia cardaca y el pulso son dos parmetros diferentes, manifestacin del mismo fenmeno: la actividad cardaca. La frecuencia cardaca es evaluada mediante la auscultacin del corazn y el pulso por la palpacin de cualquier arteria: convencionalmente por la palpacin de la arteria radial en la mueca; tambin se utilizan la arteria femoral y la cartida. En el nio normal, ambas frecuencias, del pulso y cardaca, deben coincidir. Es normal que exista variacin de la frecuencia por los mismos factores vistos para la presin arterial, adems del aumento por causa de la temperatura; el ritmo del corazn puede presentar alteraciones en los nios ms pequeos con latidos extras (extrasstoles) y variaciones con la respiracin. Una gua aproximada de las pulsaciones segn la edad se aprecia en la siguiente tabla: Frecuencia del pulso segn edad Edad (aos) Recin nacido 1 a 6 meses 6 a 12 meses 1 a 4 aos 5 a 10 aos 10 a 14 aos 14 a 18 aos Pulsaciones/minuto 140 130 115 105 95 85 82
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Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria tambin vara progresivamente con la edad: es ms alta en el recin nacido y con mayores variaciones; va disminuyendo a medida que el nio crece y adems, se va tornando ms regular. Vara con el ejercicio, las emociones, el llanto; las variaciones segn la edad se presentan a continuacin:
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Frecuencia respiratoria segn la edad Edad Recin nacido Lactante Preescolar Escolar Adolescente Frecuencia ( resp/minuto) 30 a 60 20 a 40 20 a 40 15 a 35 12 a 18

El recin nacido respira a expensas de los movimientos diafragmticos principalmente; por esta razn, los movimientos respiratorios se hacen a expensas del abdomen permaneciendo el trax relativamente inmvil; despus del ao de edad, los arcos costales se tornan ms oblicuos y los msculos respiratorios intercostales tienen protagonismo cada vez ms importante; entonces los movimientos respiratorios torcicos se tornan evidentes. As, en el nio ms pequeo se debe inspeccionar ms la pared abdominal para contar la frecuencia respiratoria y en el mayorcito se mira ms hacia el trax como en el adulto. Cuando se trata de nios muy pequeos se aconseja contar la frecuencia respiratoria en un minuto, ya la irregularidad descrita puede inducir a errores si se cuenta en perodos ms cortos de tiempo. Temperatura: el promedio de la temperatura corporal es de 37 C con variaciones entre 36,1 C en la maana al levantarse y 38 C en la tarde. La temperatura corporal tambin puede variar hasta 0,5 C con factores como: ejercicio intenso, ropa excesivamente abrigada, temperatura ambiental alta, ingesta de bebidas calientes. Para un mismo paciente se reconocen variaciones en la medicin segn el sitio donde se la registre, as: la temperatura rectal es 1 C ms alta que la temperatura axilar, pues se la toma directamente en la mucosa del recto que es un sitio ms central que la axila.
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Para la toma ver lo expresado para los adultos en el captulo de signos vitales; solo resta agregar que en los lactantes se usa la toma de la temperatura rectal con el nio en decbito ventral, en el regazo de la madre, introduciendo todo el bulbo del termmetro convenientemente lubricado. (figura 12-15) El termmetro rectal se diferencia del oral en que la parte distal del metal es redonda y gruesa, en cambio la del oral es cilndrica y delgada. (figura 12-16). La termometra infrarroja permite la medicin de la temperatura de una manera rpida y precisa en 10 segundos mediante la deteccin de la irradiacin de calor de la membrana timpnica. Peso, talla y permetro ceflico: la medicin del peso es un parmetro muy importante como indicador del crecimiento corporal, al igual que la talla. El peso indica la masa corporal total del individuo y la talla, el crecimiento del esqueleto; el permetro ceflico es una medida indirecta del crecimiento del cerebro. Cada nio crece a su propio ritmo pero dentro de unos lmites considerados como normales, definidos por desviaciones estndar o por percentiles segn el parmetro que se defina para referencia. El crecimiento finaliza hacia los 20 aos de edad. El peso y la talla, adems del permetro ceflico,

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Figura12-15. Temperatura rectal.

Figura12-16. Termmetros oral y rectal. 279

se deben medir al nacimiento para conocer cmo fue el crecimiento durante el embarazo y desde all en adelante, en las consultas de crecimiento y desarrollo programadas para monitorearlos estrechamente y detectar desviaciones de una manera oportuna. Medicin: los nios pequeos, que no pueden sostenerse en pie, se pesan acostados, en tanto que los dems se les pesa de pie. Se aconseja utilizar balanzas electrnicas o en su defecto, mecnicas; ojal la misma balanza cada vez. Estrictamente hablando, la talla y la estatura tienen significado un tanto diferente: la talla se refiere a la longitud del nio menor de 2 aos, desde la cabeza a los talones, medido en posicin acostado y la estatura, a la misma medida en posicin de pies. La talla se mide con el tallmetro (figura 12-4), que corrige la lordosis del nio y consta de una tabla vertical fija para apoyar la cabeza y otra mvil para aplicar las plantas de los pies en flexin de 90. Para los nios que colaboran en posicin de pies, se utiliza el metro pegado a la pared y una regla para definir el nivel superior que alcanza la cabeza. Para el permetro ceflico, se usan cintas mtricas maleables pero inelsticas (ver medicin en el recin nacido. Los parmetros antropomtricos peso, talla y permetro ceflico, se relacionan entre s como se entiende fcilmente; se dispone de tablas que muestran las curvas de variacin de dichos parmetros para las edades desde 0 hasta los 18 aos, donde el mdico puede fcil y rpidamente saber si el nio esta creciendo dentro de lo esperado; infortunamente en nuestro medio latinoamericano, en general, no contamos con esta herramienta obtenida de datos de estudios de poblacin autctona. Las que se utilizan son las propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) producidas por el National Center for Health Statistics (NCHS) en 1974 para nios entre 2 y 18 aos; para menores de 2 aos, se dispone de las generadas por el Fels Institute of Yellow Springs en Ohio, USA.
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 Examen por sistemas Piel y faneras Crneo y cara Cuello rganos de los sentidos Trax: corazn y pulmones Abdomen Genitales Msculo-esqueltico Piel y faneras: en la piel se expresan muchas enfermedades internas; a su vez una piel sana puede asegurar en buena parte que el interior tambin lo est. El examen debe explorar color, consistencia, turgencia, textura y humedad. El recin nacido tiene una piel apergaminada o arrugada, por la falta de buen panculo adiposo; a medida que el nio gana peso se mejora esta apariencia y la piel se torna turgente. La humedad de la piel vara con condiciones climticas y otras internas como ejercicio y agitacin; se debe tener presente que los recin nacidos no sudan hasta el mes de edad y luego lo hacen profusamente cuando son lactantes; los padres con frecuencia consultan por esto. Las uas son largas y frgiles al nacimiento; crecen rpidamente al principio y luego se tornan ms duras y de crecimiento moderado. Crneo y cara: se debe recordar que el crneo est en rpido crecimiento y que lo hace a una velocidad ms rpida que la cara durante la vida intrauterina; luego el crecimiento se invierte y la cara va ganando prominencia en el conjunto. Hay que observar la forma y simetra craneales y palpar las fontanelas teniendo en cuenta que la fontanela anterior es la mayor y que en posicin sentado es un poco deprimida, blanda y transmite la pulsacin vascular; es pertinente recordar que la fontanela posterior se cierra primero y ya no es palpable en los primeros meses; en cambio, la anterior, muy variable en tamao, permanece palpable hasta los 12 a 18 meses.
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La inspeccin de la cara o facies es muy importante porque desde el punto de vista patolgico se puede sospechar una enfermedad especfica solo por el aspecto de la misma; en otras palabras, existen caras para cada enfermedad. Las maniobras sobre el crneo, de percusin, auscultacin y transiluminacin con una linterna, no arrojan datos adicionales en los nios normales pero s son muy tiles en caso de enfermedad. Cuello: el cuello normalmente es corto en los nios lactantes y recin nacidos; se alarga progresivamente en la edad preescolar; su palpacin cuidadosa revela una trquea central y no es infrecuente palpar ganglios linfticos aumentados de tamao (adenomegalias) que no son de alarmar si cumplen la regla del dos: no miden ms de 2 cm, no persisten por ms de dos semanas, no estn adheridos (entre s o al tejido vecino), son indoloros. La glndula tiroides normalmente no se palpa hasta la pubertad, donde puede estar hipertrofiada en forma moderada y uniforme para luego desaparecer de nuevo en los adultos a la exploracin con esta maniobra. La flexin del cuello, llevando la barbilla hasta el trax anterior (figura 12-17), no debe producir resistencia y es una maniobra que no se debe omitir porque puede descubrir alteraciones neurolgicas cuando se encuentra rigidez. rganos de los sentidos: en los ojos no debe haber protrusin ni hundimiento de los mismos con respecto a la rbita; no se aprecia lagrimacin hasta los 4 meses de edad; una desviacin convergente y alternante se considera normal hasta los 6 meses, pero no a partir de all; una desviacin divergente es patolgica en cualquier momento que se detecte; el reflejo corneano a la luz es til para establecer la simetra ocular y las desviaciones del eje normal; el fondo de ojo refleja un crculo rojo (retina vascularizada) cuando se le ilumina a distancia indicando medios del ojo transparentes y sanos.
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Figura12-17. Bsqueda de la rigidez cervical.

En el odo se debe hacer un examen externo observando el pabelln y la presencia de defectos o pequeos senos preauriculares; el conducto auditivo y la membrana timpnica se evalan con el otoscopio; un idea aproximada de la capacidad auditiva la tenemos en los nios pequeos al provocar un ruido al lado de cada odo estando fuera de su vista y en el mayorcito con la voz cuchicheada. La nariz y la cavidad oral comparten malformaciones en la gnesis de los labios, enca y paladar duro (labio leporino y paladar hendido); se debe inspeccionar fosas nasales, cornetes, alas nasales y caractersticas de la mucosa; en la boca, los labios, encas, paladar duro y blando, dentadura, amgdalas, pilares, orofaringe, vula y mucosa oral. Mientras el nio llora se tiene una buena oportunidad para la inspeccin de la cavidad oral; en el nio mayorcito se requiere el uso del bajalenguas y en aquellos de difcil evaluacin, la provocacin de nuseas con la punta de aquel, es una maniobra desagradable pero efectiva para abrir la boca. La saliva es escasa en el primer trimestre y a partir de este momento aumenta y aparece el babeo como fenmeno normal. La vula
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bfida (partida en dos en forma de Y invertida) puede ser un hallazgo inespecfico, pero tambin puede sugerir defectos del paladar. El crecimiento linftico acelerado en las edades preescolar y escolar lleva a hipertrofia de amgdalas y adenoides que es necesario conocer, pues en estas edades abundan las enfermedades respiratorias y no faltar quien aconseje una ciruga a veces innecesaria. Trax, corazn y pulmones: la pared torcica es ms delgada y flexible, amn de que los bronquios estn ms cerca de ella. Por tanto, todo ruido dentro del trax ser mas fcilmente audible incluso utilizando solo el odo aplicado a la pared. En el nio menor la respiracin es diafragmtica con abombamiento de la pared abdominal con la inspiracin y lo contrario con la espiracin; en el mayorcito, la musculatura torcica entra en funcionamiento, el trax se ensancha transversalmente y los movimientos respiratorios se hacen sobre todo a expensas de los de las costillas como en el adulto, con expansin de la cavidad torcica. Se debe inspeccionar el trax apreciando el tipo de respiracin, la simetra y no debe haber esfuerzo al respirar ni retracciones anormales intercostales ni supraclaviculares. El frmito vocal o vibracin de la pared torcica con la fonacin, se investiga pidiendo al nio que diga treinta y tres o su nombre y en el nio pequeo, aprovechando el llanto; la vibracin debe ser detectada con la palma de la mano y debe ser simtrica. La percusin se hace con suavidad utilizando la misma maniobra que en los adultos y la sonoridad es la norma. Para la auscultacin es recomendable utilizar un estetoscopio de diseo pequeo apropiado al tamao del nio, recordando que con la campana se escuchan mejor los sonidos de baja intensidad y con el diafragma los de alta. El estetoscopio debe calentarse entre las manos antes de usarlo. El mejor momento para la auscultacin es cuando el nio est durmiendo; se debe adquirir destreza en la auscultacin
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de nios llorando teniendo en cuenta que durante la inspiracin es ms fcil escuchar. En cuanto al corazn, se debe recordar que la relacin cardiotorcica es mayor en los nios entre ms pequeos sean (corazn ms grande en relacin con el trax), por tanto el punto de mximo impulso puede estar desviado un poco hacia fuera de la lnea medio clavicular e incluso ser ms amplio el impulso contra la pared torcica por la anterior razn y por lo delgado del trax; en el lactante el punto de mximo impulso, PMI, est ubicado en el epigastrio, pero en el mayorcito ya coincide con el choque de la punta, como en los adultos, en el 4 5 espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular. Es muy frecuente encontrar soplos de baja intensidad, cortos, de localizacin sistlica, que cambian de intensidad con los cambios de posicin y que no significan nada desde el punto de vista patolgico; se les llama soplos inocentes y es necesario reconocerlos por la gran angustia que genera en los padres un diagnstico errneo. Abdomen: el abdomen de los lactantes es prominente debido al escaso desarrollo de la musculatura abdominal y a la respiracin diafragmtica antes descrita en el apartado del trax. Los rganos intraabdominales slidos cambian de tamao con la progresin del crecimiento y su relacin con la cavidad abdominal tambin; el hgado y el bazo se palpan por debajo del reborde costal correspondiente, aquel 2 cm y este, 1 cm, hasta la edad escolar (se dice: el hgado y el bazo no van a la escuela, para recordar estos hallazgos). Al igual que con la auscultacin, la palpacin del nio que llora es una destreza que debe ser desarrollada, aprovechando los momentos de relajacin en los momentos de inspiracin. No omitir las y adems maniobras de percusin, auscultacin que son similares a las del adulto. Genitales: en cada visita se debe inspeccionar y palpar los genitales externos sin omitir la palpacin de los pulsos femo285

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rales y la evaluacin de las regiones inguinocrurales en busca de hernias, lo cual es mejor en el momento del llanto en los lactantes y en posicin de pie o haciendo esfuerzo, en los mayorcitos. Los testculos deben estar en el escroto desde el nacimiento en los recin nacidos a trmino, pero puede haber hiperactividad del msculo cremster con retraccin de los testculos al canal inguinal con la generacin de preocupacin de los padres con respecto al desarrollo futuro de la potencia sexual del beb; el mdico debe mostrarles que los testculos descienden con maniobras de expresin suave al escroto. Para otras consideraciones ver la parte de genitales descrita en el recin nacido. Msculo-esqueltico: en la evaluacin es fundamental la inspeccin de la postura, la apreciacin de deformidades y asimetras; la verificacin de los arcos de movimiento articular y la fuerza motora. La marcha es una actividad que combina todo lo anterior: en el nio en el segundo ao de vida, la marcha es de base amplia, inestable, con lordosis lumbar prominente; progresivamente se adopta el tipo de marcha del adulto. El pie es normalmente plano por el cojn de grasa plantar prominente y por el pobre desarrollo neuromuscular; el arco longitudinal del pie se desarrolla hacia los 6 a 8 aos en la edad escolar. A nivel de las rodillas es normal que el nio antes del ao y medio muestre unas extremidades inferiores cncavas (genu varo); despus, hasta los 5 a 7 aos se cambia a lo opuesto: convexo (genu valgo); estas desviaciones del eje longitudinal de los miembros inferiores son normales en la evolucin, siempre que sean simtricas, de intensidad discreta y lentamente progresivas. La cojera nunca es normal.

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