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Artemisa en lnea

Anales de Radiologa Mxico 2006;2:184-187.

FORO PARA RESIDENTES

Dra. Roco Enrquez Garca,1 Dr. Gregorio Viramontes Trejo1

Lo que no debe faltar en una interpretacin de litiasis renal

1 Residentes de Radiologa e Imagen del Hospital General de Mxico. Dr. Balmis 148, Col. Doctores, 06700, Mxico, D.F. Copias (copies): Dra. Roco Enrquez Garca, Dr. Gregorio Viramontes Trejo

Hoy en da nadie cuestiona la importancia de los mtodos de imagen en el diagnstico y tratamiento en la medicina. Una adecuada interpretacin de stos ayudar al paciente a recibir la mejor atencin posible, en ocasiones para confirmar y otras para cambiar de camino. Todos aprendemos este arte en libros o a travs de nuestros maestros, lo que provoca una retroalimentacin continua, pero nosotros asumimos que lo escrito por nosotros en los reportes es lo que nuestros colegas quieren saber. Muchas veces ellos no necesitan un diagnstico, ellos ya lo saben, entonces el papel de los mtodos de imagen radica en ofrecer informacin para que el clnico decida una adecuada conducta teraputica o para dar un buen seguimiento a la enfermedad de su paciente. Creo que todos tenemos las bases para hacer el diagnstico de litiasis en las distintas modalidades de imagen. En este artculo trataremos de dar la informacin que debe quedar asentada en un reporte de un paciente con el diagnstico o la sospecha de litiasis y, sobre todo, expresaremos las razones por las que hay que hacerlo para entender la importancia que tiene la redaccin del texto durante la interpretacin. Iniciaremos con los puntos fundamentales, los cuales son tamao del lito, localizacin, nmero de clculos y complicaciones asociadas y si el tipo de estudio lo permite sugerir la densidad para proponer el tipo de composicin, adems de consignar si hay alteraciones anatmica, estructurales o lesiones renales, as como trayectos anmalos o variantes del uretero. Para esto es importante tambin el interrogatorio, ya que de ste podemos orientar al origen del lito, debemos preguntar la edad del paciente, antecedentes familiares, antecedentes patolgicos y tratamientos (Cuadro I). Existe una clasificacin clnica de la litiasis (Cuadro II) que permite escoger de acuerdo con las caractersticas un tratamiento adecuado. Divide la litiasis renal en cuatro tipos, la ureteral en tres y la vesical y uretral en dos tipos. El establecer estos puntos para una adecuada interpretacin orienta al clnico para una adecuada teraputica, ya sea expectante, manipulativa o quirrgica. 184 Abril-Junio 2006

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En el caso de litos menores de 4 mm, un 90% se liberarn de forma espontnea, con un dimetro de 4 y 5.9 mm ser del 50% y un dimetro de 6 mm en un 20%, por lo que la teraputica podra ser expectante, pero si se asocia una complicacin (proceso infeccioso renal o perirrenal, rin nico etc.) la teraputica indicar hospitalizacin con manipulacin o procedimiento quirrgico. El estudio inicial de esta patologa se realiza con la placa simple de abdomen, la cual tiene una sensibilidad del 45-59% y una especificidad del 71-77%. Lo importante como Radilogo es establecer la diferencia entre un lito y calcificaciones extraurinarias, por lo que es conveniente tomar la radiografa AP y lateral y/u oblicuas para despejar dudas. Siempre habr que recordar que los litos radioopacos son aqullos que estn compuestos de oxalato de calcio. La urografa excretora es un estudio que brinda gran cantidad de informacin, aunque actualmente est cayendo en desuso; sin embargo, por su bajo costo sigue realizndose a menudo. Aqu el nfasis deber de ponerse en la anatoma renal, trayecto del uretero, descartar malformaciones y lesiones, adems de la funcin renal que se observa en la concentracin y eliminacin del contraste en tiempo adecuado; en caso de existir un lito hay que consignar la localizacin y si existe o no fenmeno de vlvula, lo cual ofrece un gran valor para determinar la teraputica del paciente. No olvide que ante un nefrograma persistente se deben tomar placas tardas. En el caso del ultrasonido su trascendencia radica en demostrar o no la presencia de hidronefrosis, por lo que este hecho deber quedar consignado de manera clara, es un mtodo diagnstico que slo sugiere la posibilidad de obstruccin siendo poco probable determinar su naturaleza o su nivel; sin embargo, hay que realizar una exploracin del tercio proximal del uretero y de la unin ureterovesical que son las porciones que del uretero que pueden ser valorables en caso de encontrarse dilatadas. Este estudio tambin nos orienta a descartar la posibilidad de un cogulo o un tumor que

Cuadro I. Alteraciones metablicas asociadas con la formacin de clculos renales. Anormalidad Volumen urinario bajo PH urinario alcalino PH urinario cido Cistinuria Hipercalciuria Hiperuricosuria Tipo de clculo Todo tipo de clculo Fosfato clcico Acido rico Cistina Oxalato clcico Fosfato clcico Acido rico Causas Ambiente clido, diarrea Infeccin acidosis tubular renal Diarrea, gota, idioptico Cistinuria Hipercalcemia, acidosis tubular distal, gran ingesta de calcio Gota, sndrome mieloproliferativo

Cuadro II. Clasificacin clnica de litiasis.

Litiasis renal Tipo I Caractersticas Clculos pilicos o caliciales menores de 2.6-3 cc va excretora y funcin renal normal. Clculos entre 3 y 7 cc (algunos coraliformes totales o parciales) o de menor tamao (2.6-3 cc si son de consistencia dura o son pacientes monoreno perctanla que garanticen la uncin renal f en la fase expulsiva de los fragmentos. Clculo de 3-7 cc, de consistencia dura o menor tamao, asociado con dilatacin pielocalicial crnica y con otras alteraciones congnitas o adquiridas, que dificultan la eliminacin de fragmentos post-LEOC. Clculos de gran masa de 7cc o mas (> 4 cm) que obstruyen y dilatan la va urinaria, generalmente son coraliformes o seudocoraliformes. Resto de clculos renales, de gran tamaos con alteraciones morfofuncionales de la unidad renoureteral. Tratamiento LEOC

Tipo II

LEOC previa colocacin endoureteral simple o doble J o de nefrostoma.

Tipo III

Ciruga renal perctanla.

Tipo IV a

Ciruga renal perctanla y litotricia extracorprea, se reduce masa y se aplican ondas en los fragmentos.

Tipo IV b

Ciruga abierta.

Litiasis ureteral Tipo I Clculos ureterales menores de 12 mm. Consistencia blanda o intermedia, localizados en una va excretora normal o discretamente obstruida por el calculo con funcin renal conservada. Clculos de urter lumbar mayores de 12 mm. Y todos los de urter lumbar de consistencia dura u obstructivos, o impactados con permanencia superior a 4-6 semanas. La funcin renal est alterada. Clculos de urter iliopelvico e incluso de menor tamao si son de consistencia dura o provocan obstruccin crnica cerrada o exclusin renal, la ureteroscopia debe ir precedida de nefrostomia LEOC, en mujeres con posibilidad de embarazo posterior o litos menores de 5 mm. La uretroscopa es la mejor opcin. LEOC, si hay Nefrostoma perctanla. La ciruga endoscopia o abierta puede ser ms resolutiva

Tipo II

Tipo III

Ureteroscopia y litotricia directa. Si se acompaa de infeccin urinaria.

Litiasis vesical Tipo I Tipo II Primarios o migratorios: Son de origen renal, Secundarios o primitivos: Origen en la vejiga, secundarios a obstruccin del tracto urinario inferior, infeccin, cuerpos extraos, disfunciones vesicales, alteraciones metablica o disfuncin vesical LEOC Ciruga endoscopia o abierta

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nos semeje en la urografa la presencia de un lito. Habr siempre que tener cuidado de no confundir la hidro-

nefrosis con una pelvicilla extrarrenal o un quiste parapilico.

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Se ha sugerido que dentro de la modalidad del ultrasonido se utilice el modo de Doppler dplex para determinar el IR y si ste es mayor de 0.70 se considerar obstruccin o bien si hay una diferencia del IR comparando con el contralateral de 0.08 a 0.1; sin embargo, no es eficaz en litos que condicionan efecto de vlvula. En la vejiga la obstruccin se puede valorar buscando el jet ureteral. Otro hecho importante en el caso de encontrar hidronefrosis ser expresar el hallazgo en imagen que es subjetiva y establecerlo objetivamente. Para esto utilizaremos la clasificacin de hidronefrosis: 1. GRADO 0: Complejo del seno renal central, homogneo, sin separacin. 2. GRADO I: Separacin de los ecos del seno renal de configuracin ovoidea, contina ecognico la periferia del seno. 3. GRADO II: Separacin de los ecos del seno central de configuracin redondeada, clices dilatados conectando con la pelvis renal, contina ecognico la periferia del seno. 4. GRADO III: Reemplazo de la mayor parte de las porciones del seno renal, discontinuidad de la ecogenicidad de la periferia del seno. Recuerde que si su paciente es peditrico o se encuentra embarazada ste ser el nico estudio que se realizar. Un estudio con gran aceptacin y auge en la actualidad es la Tomografa Helicoidal, cuyo valor no slo radica en detectar el lito y mostrar su situacin anatmica, sino adems se deber de medir la densidad, lo cual es un factor decisivo para decidir la realizacin de litotripsia, por ello todo informe deber llevar por escrito el nmero de unidades Hounsfield

Cuadro III. Valores de unidades Hounsfield de acuerdo con la composicin qumica de los litos. Tipo de lito Oxalato de calcio Cistina Estruvita cido rico UH 1,620-948 711 928 943-651 540-409

*Corte topogrfico en el lito con grosor de 1 mm.

que fueron registradas para el lito. Otro hecho a consignar ser la presencia de edema perinfrico o periuretral, lo cual se correlaciona con la funcionalidad renal. Los valores de atenuacin que se toman en cuenta para el diagnstico por Tomografa de la composicin de los litos se sealan en el cuadro III. En cualquier caso se debern anotar las dimensiones del lito, considerando que aquellos menores de 4 mm tienen gran probabilidad de ser arrojados espontneamente, entre 5-7 mm pasarn espontneamente y los mayores requeriran intervencin urolgica. Si son menores de 2 cm. Y su contenido sugiere poco calcio se pueden tratar con litotripsia. El resto pueden ser tratados con pielolitotoma. Tambin en la medida que el estudio lo permita (USG o TC) se deber buscar intencionadamente la presencia de complicaciones como los abscesos perirrenales o la pielonefritis xantogranulomatosa. Ejemplos de imagen y sugerencias de interpretacin (Figuras 1-5). El presente artculo es el primero de varios en los que no se pretende poner sobre la mesa conocimientos nuevos, slo buscamos hacer nfasis en aque-

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Figura 1. PSA: Se identifica una imagen de morfologa redondeada de bordes regulares bien definidos radioopacos y de interior radiolcido, que se proyecta medial a la silueta renal derecha a nivel de L2-L3 con dimensiones de 12 mm. Otra imagen de morfologa triangular radioopaca proyectada en el polo inferior ipsilateral que midi 6 mm. En la fase excretora de la urografa se observan los clices de morfologa redondeada con ectasia de la pelvicilla en su porcin intrarrenal, con defecto de llenado radiolcido intraluminal a nivel de la pelvicilla external que produce efecto de vlvula. Conclusin: Litiasis renal tipo II del lado derecho con hidronefrosis grado I.

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Figura 2. PSA: Se observa en columna lumbar disrafia a nivel de L4 que se extiende hasta la columna sacra y coccgea. Se identifican seis imgenes radioopacas de morfologa redondeada de bordes regulares bien definidos proyectada a nivel de hueco plvico, siendo la mayor de 15 mm. Conclusin: Litiasis vesical tipo II. Figura 3. Urografa excretora. Ambos riones concentran y eliminan adecuadamente el medio de contraste. En cuanto a la morfologa del rin derecho, observamos doble sistema pielocalicial y uretero de trayecto y calibre conservados. El rin izquierdo con doble sistema pielocalicial y doble uretero con unin en su tercio distal, los cuales se encuentran dilatados en su segmento plvico, sin evidenestede paso distal del medio de contraste, asimismo, se idencia documento es elaborado por medigraphic tifica una imagen radioopaca de morfologa redondeada proyectada a nivel de hueco plvico que midi 10 mm. Conclusin: Litiasis ureteral izquierda tipo III. Doble sistema pielocalicial bilateral y doble sistema bilateral incompleto izquierdo con hidronefrosis grado II ipsilateral.

Nos gustara recibir sus crticas o sugerencias para futuros artculos.

Figura 4. U.S.G. en escala de grises en una paciente femenina en la que se observa una gran masa qustica de origen anexial que permite visualizar rin derecho con aumento en sus dimensiones de bordes lobulados sin visualizar parnquima en su periferia, con bolsas hidronefrticas de interior anecoico. El uretero se encuentra dilatado hasta su tercio inferior donde se encuentra una imagen ecognica de morfologa redondeada hiperecognica que proyecta sombra snica posterior que midi 14 mm. Conclusin: Litiasis ureteral tipo IV con hidronefrosis grado III. Figura 5. Corte de Tomografa Computarizada Axial a nivel renal en fase contrastada en fase arterial con grosor de corte de 1 mm donde se observa adelgazamiento de la cortical renal derecha con interior hipodenso lobulado e imagen hiperdensa redondeada de bordes regulares bien definidos proyectada a nivel de la pelvicilla que presenta valor de atenuacin de 1240 UH. Conclusin: Litiasis renal tipo III conhidronefrosis grado III con lito probablemente de oxalato de calcio. Abril-Junio 2006

llos puntos que son trascendentes anotar o describir en algunas patologas, tambin esperamos que cada quien se acerque con sus colegas, vea las conductas teraputicas que utilizan ellos, preguntar directamente qu es lo que requieren y tratar de ofrecerlo; debemos comenzar a trabajar en equipo para ofrecer una mejor opcin diagnstica y teraputica al paciente. Las interpretaciones antes descritas son slo una sugerencia de una forma de interpretar tratando de incluir el 100% de los datos que requiere el clnico.

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