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Protocolo. #
Captulo VI

HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE LA GESTACIN

I * - PLACENTA PREVIA. II * - DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA. III * - RUPTURA UTERINA. IV * - VASA PREVIA V * - RUPTURA DE SENO MARGINAL. VI * - ANORMALIDADES PLACENTARIAS. VII * - LESIONES DEL CANAL CERVICO VAGINAL.

PLACENTA PREVIA
1 - DEFINICIN * Se denomina as a la implantacin de la placenta fuera de la mitad superior del tero y puede ser a su vez de diversos tipos dependiendo si llega al orificio interno del cervix o lo sobrepasa. Se asocia con hemorragia indolora y se produce en la segunda mitad (> 20 semanas).

2 - CLASIFICACIN * 1 .- Placenta de insercin baja. Grado I (El borde la de placenta a < de 6 cm. del orificio cervical. 2 .- Placenta marginal grado II llega cerca del orificio cervical interno. 3 .- Placenta parcial. grado III llega hasta el orificio cervical. 4 .- Placenta oclusiva total IV cubre totalmente el orificio cervical y pasa al lado opuesto.

3 - INSIDENCIA * En nuestro hospital (C. P... S. Santa Cruz - Bolivia) varia de un 2 a 5 %.

4 - FACTORES PREDISPONENTES * a - Edad avanzada. b - multiparidad. c - infeccin endometrial previa. d - Legrados repetidos por abortos. e- Tratamiento de electrocoagulacin por uteroscopio. f - Cicatriz previa por miomectomia, o ciruga uterina. g - Cesreas previas. h - Puede ser un proceso recurrente. I - Puede asociarse con placenta creta en el 5 % de los casos. 5 - SINTOMATOLOGA* a - Sangrado vaginal indoloro generalmente en reposo (al levantarse de cama). b - Falta contracciones uterinas. c - Ocurre en la segunda mitad del embarazo. d - Puede asociarse con: Situacin y presentaciones anormales Prolapso de cordn R.P. M. e - Si no fue diagnosticada el trabajo de parto, la hemorragia puede ser importante. d - No se acompaa de hipertona uterina. e - De acuerdo a la hemorragia puede o no haber sufrimiento fetal.

6 - DIAGNSTICO * a - Historia clnica. (Pequeos manchados anteriores). b - Se puede auscultar en un control un soplo placentario bajo. c - No se aconseja tacto vaginal (se puede examinar con espculo). d - El polo ceflico no encajado. e - Situacin transversa u oblicua, a veces podlica.

f - exmenes auxiliares:
Ecografa. Eco Doppler Color transvaginal. T.V. solo en T. de P. y lista para operarse. En caso contrario no debe practicarse

TRATAMIENTO Y CONDUCTA * -

3 Depende del volumen del sangrado y de la edad gestacional. - Se debe hospitalizar a toda paciente con manchado ante la duda hasta tener un diagnstico definitivo. - Se puede examinar con espculo, contraindicado el hacer tactos. - El tratamiento mdico expectante en las siguientes condiciones: LA FINALIDAD ES ALCANZAR LA MADUREZ FETAL, EVITAR LA PREMATUREZ. - Reposo absoluto. - Evaluacin clnica y laboratorial del estado materno. - Evaluacin del feto por monitoraje. - Control por micro hemoglobina hematocrito toda vez que sea necesaria debe mantenerse en un nivel de 30 de hematocrito, y 10 gramos de hemoglobina. - Anlisis del perfil de coagulacin. - Tener reserva en banco de sangre 1 2 unidades de sangre. - Inducir maduracin pulmonar (si toca). - Control ecogrfico. - Se puede utilizar tocolticos en A.P.P. con diagnstico veraz de P.P. - Despus de 3 das sin sangrado - reposo relativo. - Despus de dos das sin sangrado evaluar con espculo (descartar lesin cervical). para una posible alta domiciliaria.

Condiciones para el alta - a - Inteligencia y responsabilidad de la paciente y familiares allegados. - b - Tipo de placenta previa. - c - Distancia de la casa al hospital. - d - Funciones que debe realizar en la casa. - e - Control por monitor - f - Evaluacin por perfil biofsico fetal.

TRATAMIENTO QUIRURGICO O CESAREA

- En casos de hemorragia > a 300 ml. a - Cualquiera sea la cronologa de la gestacin.

4 b - Condiciones de operabilidad. c - Tener una va canalizada preferentemente con brnula # 16 18. d - Hemoglobina, hematocrito en bajada. e - Tener sangre lista. f - Completar el equipo quirrgico con (Anestesista y Neonatlogo). g - Equipo de resucitacin. h - Incubadora calentada (atemperada). i - El tipo de incisin de debe acomodar al tipo ubicacin de la placenta. j - Incluso se puede hacer incisin de tipo segmento corporal en cuyo caso se debe terminar con operacin de Pomeroy (para evitar ruptura uterina en un embarazo posterior. k - En caso de coexistir una placenta creta terminar con histerectoma total. Ver esquema de manejo. Podra usarse el siguiente esquema de manejo:

CONDUCTA HOSPITALIZACIN PLACENTA PREVIA

5 P.P. gestante menor a 35 semanas.

Sangrado Intenso S.F. Agudo

Sangrado mnimo o moderado Sin S.F. Agudo.

Cesarea
C.S.T. O Keer Corporal S. Corporal

Intentar PARTO Vaginal P.P.L.

R.p mdico * Reposo absoluto. * Anlisis de rutina * Perfil de coagulacin * Sangre en reserva. Madurez pulmonar.

P: P. Posteriores Embarazo A trmino.

P.P.T. P.P.P. P.P.M Ant.

Interrupcin Gestacin. Documentar madurez Pulmonar

Sangrado moderado o Severo Con S.F.A.

Sangrado vaginal mnimo Sin S.F.A.

HOSPITALIZACION

Placenta Previa Gestante mayor a 36 semanas.

Dr. Fbv.