Os Linfomas Fase5

Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin
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Introduo
Este manual faz parte de uma srie de publicaes desenvolvida e distribuda pela Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) sobre doenas oncohematolgicas. O objetivo levar a pacientes, familiares e mdicos um material completo e confivel sobre a origem de cada doena, seus sinais e sintomas, os consensos e avanos da medicina mundial em relao ao diagnstico e ao tratamento, os novos remdios que melhoram e aumentam a qualidade e a expectativa de vida, alm das perspectivas de cura. Para isso, cada publicao contou com o apoio de um especialista no assunto, convidado para supervisionar o contedo, alm da reviso do Comit Cientfico da ABRALE, que rene renomados oncologistas e hematologistas. Outros dois pontos em comum a todos os manuais foram os captulos Condies Normais do Sangue e da Medula ssea para que o leitor entenda melhor o funcionamento do organismo e, consequentemente, os mecanismos que podem levar doena e o Glossrio de Termos Mdicos que tem a funo de esclarecer o vocabulrio comum, e muito especfico e tcnico, associado ao universo da onco-hematologia. O tema deste manual o linfoma de Hodgkin e linfoma de NoHodgkin, duas categorias de linfomas, cnceres que geralmente tm incio nos linfonodos (gnglios) ou em aglomerados de tecidos linfticos, em rgos como o estmago e os intestinos. Em alguns casos, os linfomas podem envolver a medula ssea e o sangue, ou ento, se disseminam para outros rgos. A incidncia do linfoma no-Hodgkin aumenta com a idade: cerca de quatro casos a cada 100 mil indivduos ocorrem aos 20 anos de idade. A taxa de incidncia aumenta dez vezes, passando para 40 casos a cada 100 mil indivduos na faixa etria dos 60 anos. J o linfoma de Hodgkin ocorre em uma relao de cinco a seis casos a cada 100 mil indivduos com idades em torno dos 20 anos. Este ndice cai para menos da metade na meia idade e aumenta em indivduos mais idosos. Entre as novidades no tratamento dos linfomas, esto as vacinas que esto sendo estudadas que estimulam o sistema imunolgico a atacar clulas residuais do linfoma e a impedi-las de causar uma recidiva.
Reviso: Jacques Tabacof Hematologista e Oncologista Clnico do Programa de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein / Coordenador da rea de Linfomas do Centro Paulista de Oncologia (CPO), So Paulo (SP).
ndice
Condies Normais do Sangue e da Medula ssea Sistema Linftico Os Linfomas Possiveis Causas e Fatores de Risco Linfoma de Hodgkin Sinais e Sintomas Diagnstico Estadiamento Tratamento Resultados Linfoma No-Hodgkin Sinais e Sintomas Diagnstico Estadiamento Fatores que Influenciam o Tratamento Tratamento Efeitos Colaterais do Tratamento Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin Aspectos Sociais e Emocionais Perspetivas do Tratamento Glossrio de Termos Mdicos 4 7 8 10 11 12 12 13 14 16 16 16 17 18 18 21 28 31 33 35
Condies Normais do Sangue e da Medula ssea

O sangue composto por plasma e clulas suspensas no plasma, que, por sua vez, tambm formado por gua, na qual se dissolvem vrios elementos qumicos: protenas (ex.: albumina), hormnios (ex.: hormnio da tireide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: cido flico) e anticorpos1, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinao (ex: anticorpos ao vrus da poliomielite). As clulas presentes no sangue incluem os glbulos vermelhos, os glbulos brancos e as plaquetas. Os glbulos vermelhos so clulas sanguneas que carregam hemoglobina2, que se liga ao oxignio e o transporta aos tecidos do
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corpo. Tambm conhecidos como hemcias ou eritrcitos, os glbulos vermelhos constituem em torno de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis. Os glbulos brancos (ou leuccitos) so tambm denominados fagcitos3 , ou clulas comedoras por ingerirem bactrias ou fungos, ajudando a destru-los. Assim, eles saem do sangue e vo para os tecidos, local em que ingerem bactrias ou fungos invasores, auxiliando na cura de infeces. Os eosinfilos4 e os basfilos5 so subtipos de glbulos brancos que participam da resposta a processos alrgicos. J os linfcitos6 , outro tipo de glbulos brancos, se encontram nos gnglios linfticos,
no bao7 , nos canais linfticos e no sangue. Outros tipos de leuccitos so os neutrfilos8 e moncitos9. J as plaquetas so pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde um vaso sanguneo foi lesionado, se agregam uns aos outros, vedando o vaso e interrompendo o sangramento. A medula ssea um tecido esponjoso que ocupa a cavidade central do osso, onde ocorre o desenvolvimento de clulas maduras que circulam no sangue. Todos os ossos apresentam me-
dula ativa ao nascimento. Entretanto, quando a pessoa alcana a idade adulta, a medula ssea ativa nos ossos das vrtebras, quadris, ombros, costelas, do peito (esterno) e do crnio, sendo capaz de produzir novas clulas sanguneas, processo chamado de hematopoese10. Um pequeno grupo de clulas, denominadas clulas-tronco hematopoticas11, responsvel por produzir todas as clulas sanguneas no interior da medula ssea e se desenvolve em clulas sanguneas especficas por um processo denominado diferenciao12 (v. Figura 1, pg. 6).
Anticorpos so protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (dos quais so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas. 2 Hemoglobina o pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue em transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens. 3 Fagcitos so glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais tipos de fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea. 4 Eosinfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias. 5 Basfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas. 6 Linfcitos so glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacar clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais.
7 Bao um rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia e, a sua remoo cirrgica, a esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento. 8 Neutrfilos so glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado. 9 Moncitos so glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas. 10 Hematopoese o processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas sanguneas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas. 11 Clulas-tronco hematopoticas (ou clulas progenitoras) so clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Geralmente, as clulas-tronco so encontradas abundantemente na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais, as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e posteriormente descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH). 12 Diferenciao o processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.
Figura 1. Desenvolvimento de Clulas Sanguneas e Linfcitos

Esqueleto
Externo Plvis
Quando as clulas esto completamente maduras (com capacidade de funcionamento), deixam a medula ssea em direo ao sangue, onde desempenham diversas funes. Em indivduos saudveis, existem clulas-tronco hematopoticas suficientes para que haja produo contnua das clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos e as
plaquetas tomam suas respectivas funes na circulao, que so levar oxignio e sanar vasos sanguneos feridos. Os neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos, que coletivamente formam os glbulos brancos do sangue, possuem a habilidade de se locomover at os tecidos para proteger o organismo contra infeces.
Sistema Linftico
Medula ssea
Clula-Tronco
Clula-Tronco
Plaquetas Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos
O sistema linftico e a medula ssea esto intimamente relacionados. A maioria dos linfcitos encontra-se nos gnglios linfticos e em outros locais, como a pele, bao, amgdalas e adenides, revestimento intestinal e trax. Os linfcitos circulam atravs dos vasos linfticos que se conectam aos gnglios linfticos espalhados por todo o corpo. Existem trs tipos de linfcitos: os linfcitos B, que produzem anticorpos em resposta a antgenos12 externos e esto presentes na medula ssea, local importante para a sua funo; os linfcitos T, que possuem vrias funes, dentre elas a de auxiliar os linfcitos B na produ-
o de anticorpos, que se anexam aos micrbios. Os glbulos brancos reconhecem esses anticorpos, possibilitando a ingesto do microorganismo invasor. Esse processo, ento, mata e digere os micrbios. As clulas exterminadoras naturais, ou clulas NK (do ingls natural killer), so o terceiro tipo de linfcitos e recebem esse nome porque tm uma funo natural de atacar as clulas infectadas por vrus, sem precisarem de anticorpos ou de outro intermedirio. As clulas T e NK tambm possuem outras funes e so elementos importantes em estudos que desenvolvem medicaes, denominadas imunoterapia, para as doenas onco-hematolgicas.
Neutrlos
Linfcitos
Figura 1. Processo de hematopoese, responsvel pelo desenvolvimento de clulas sanguneas e linfticas funcionais a partir de clulas precursoras.
Antgenos so qualquer parte de uma molcula capaz de ser reconhecida pelo sistema imunolgico como estranha ao organismo, que responde pela produo de anticorpos que se ligam ao antgeno.
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Os Linfomas
Linfomas so cnceres que se iniciam a partir da transformao maligna de um linfcito no sistema linftico. O prefixo linfo indica sua origem a partir da transformao maligna de um linfcito e o sufixo oma derivado da palavra grega que significa tumor. Os linfomas resultam de um dano ao DNA14 de um linfcito, ocorrido aps o nascimento, representando, portanto, uma doena adquirida e no hereditria. Essa alterao ou mutao15 do DNA do linfcito, que leva a uma transformao maligna, resulta no crescimento descontrolado e excessivo do linfcito, e o acmulo dessas clulas em diviso resulta em massas tumorais nos linfonodos16 e em outros locais. Os linfomas geralmente tm incio nos linfonodos ou em aglomerados de tecidos linfticos, em rgos como o estmago e os intestinos. Em alguns casos, os linfomas podem envolver a medula ssea e o sangue, ou ento, se disseminam para outros rgos. Os linfomas so divididos em duas categorias principais: os linfomas de Hodgkin e todos os outros linfomas, denominados linfomas no-Hodgkin. Cabe lembrar que as leucemias linfides agudas se originam na medula ssea e no sangue, mas podem envolver tambm os gnglios linfticos.
Figura 2. Localizao dos Linfonodos no Corpo Humano

NDULOS PERIFRICOS* Cervicais Axilares Ulnare Inguinais Poplteos NDULOS INTERNOS Mediastinais Esofgicos Peripancreticos Para-articos Ilacos Retroperitoneais Inguinais
Pulmes Corao Fgado Bao Estmago Intestino grosso Intestino delgado Bexiga
Ovrio
Linfonodo Vaso linftico Medula ssea
tero
Tabela 1. Alguns Elementos do Sistema Linftico

Linfonodos grupos linfticos intestinais clulas plasmticas
amgdalas e adenides
bao
vasos linfticoss
linfcitos T
clulas NK (Natural Killer)

linfocinas
*Destacados em amarelo
medula ssea
linfcitos B
DNA (cido desoxirribonuclico) a carga gentica do indivduo. Mutao a alterao de um gene como resultado de uma leso ao DNA de uma clula. Mutaes de clulas germinativas ocorrem no vulo, ou no esperma, e so transmitidas de pai para filho. As mutaes de clulas somticas ocorrem em um tecido especfico e podem resultar no crescimento da clula desse tecido, transformando-se em um tumor. Na leucemia, linfoma ou mieloma, uma clula primitiva da medula ou de um linfonodo sofre mutao(es) que leva(m) formao de um tumor. Nesses casos, os tumores geralmente se encontram amplamente disseminados quando so detectados e envolvem a medula ou os gnglios em muitos locais. 16 Linfonodos (ou gnglios ou ndulos linfticos) so pequenas estruturas, do tamanho de gros de feijo, que contm grande nmero de linfcitos e se conectam uns aos outros atravs de pequenos canais, denominados vasos linfticos. Os gnglios se encontram distribudos ao longo do corpo. Em pacientes com linfoma de Hodgkin e alguns tipos de leucemia linfide, os linfcitos malignos crescem e se expandem nos gnglios, que podem se apresentar aumentados e serem visualizados, palpados pelo mdico ou medidos por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, dependendo do grau do aumento e da localizao.
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Figura 2. Calcula-se que existam aproximadamente 600 linfonodos no corpo humano. As setas apontam grupos de linfonodos que se encontram frequentemente envolvidos nos linfomas de Hodgkin e outros linfomas. Esses aglomerados podem estar envolvidos em um processo maligno, crescendo e causando o envolvimento e o aumento do bao.
Possveis Causas e Fatores de Risco

A incidncia anual de linfomas praticamente dobrou nos ltimos 35 anos. No se sabe ao certo quais so as razes para esse aumento. O que se sabe que esse aumento foi verificado antes da introduo e disseminao do vrus da imunodeficincia na populao humana. Desde meados dos anos 80, a incidncia do linfoma em indivduos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana17 (HIV), que 50 a 100 vezes maior que a taxa de incidncia esperada em indivduos no infectados, contribuiu pouco para o aumento de incidncia do linfoma. Embora a causa principal do aumento da incidncia do linfoma continue desconhecida, verifica-se um aumento aparente em comunidades predominantemente agrcolas. Nesse sentido, estudos associam componentes especficos de herbicidas e pesticidas ocorrncia do linfoma, porm, em termos quantitativos, a contribuio de tais agentes para o aumento da taxa de incidncia ainda no foi definida. A exposio a agentes infecciosos, tanto vrus como bactrias, pode ser relacionada ao desenvolvimento do linfoma. Em certas regies geogrficas, a infeco pelo vrus Epstein-Barr pode provocar alguns tipos de linfoma, como o linfoma de Burkitt18 africano. Mesmo nesses casos de linfoma, a transformao maligna que leva ao cncer resultado de uma alterao do DNA. O vrus linfotrpico de clulas T humanas (HTLV) associado a um tipo de linfoma de clulas T em certas regies do sul do Japo, Caribe, Amrica do Sul e frica. A bactria Helicobacter pylori, que leva a lceras no estmago, pode estar associada ao desenvolvimento de linfoma na parede estomacal. A causa do linfoma de Hodgkin tambm incerta. Muitos estudos tm sugerido possveis relaes com o ambiente, principalmente associadas ao trabalho, porm, apresentam resultados ambguos. O vrus Epstein-Barr est associado a aproximadamente um tero dos casos da doena. No entanto, ainda no foi estabelecido de ma-
neira conclusiva como causa direta do desenvolvimento do linfoma de Hodgkin. Indivduos infectados pelo HTLV e pelo HIV tambm apresentam maiores probabilidades de desenvolver o linfoma de Hodgkin. A maioria dos casos da doena ocorre em indivduos sem fatores de risco identificveis, e a maioria das pessoas com supostos fatores de risco nunca contraram a doena. A incidncia do linfoma noHodgkin aumenta com a idade: cerca de quatro casos a cada 100 mil indivduos ocorrem aos 20 anos de idade. A taxa de incidncia aumenta dez vezes, passando para 40 casos a
cada 100 mil indivduos na faixa etria dos 60 anos, e mais de 20 vezes, chegando a 80 casos por 100 mil indivduos aps os 75 anos de idade. O linfoma de Hodgkin apresenta um padro de risco diferente. A incidncia de cinco a seis casos a cada 100 mil indivduos com idades em torno dos 20 anos. Este ndice cai para menos da metade na meia idade e aumenta em indivduos mais idosos. O padro de incidncia da doena tambm difere entre grupos tnicos, ao ocorrer mais frequentemente em indivduos mais jovens (de 10 a 40 anos), de descendncia europia, do que naqueles de descendncia africana, asitica ou hispnica.
Linfoma de Hodgkin
Os termos utilizados para descrever esta doena tm contexto histrico. O linfoma de Hodgkin foi assim chamado devido descrio feita por Thomas Hodgkin, em 1832, de vrios casos reconhecidos como uma nova condio maligna que envolvia os linfonodos. Quarenta anos mais tarde, aproximadamente, um novo conceito de linfoma (originalmente denominado linfossarcoma), diferente do linfoma de Hodgkin, foi proposto por Virchow, Cohnheim e Billroth, trs proeminentes mdicos do final do sculo 19. Com isso, o linfoma de Hodgkin continuou a receber reconhecimento especial da Organizao Mundial da Sade (OMS), rgo que influencia a classificao de doenas em todo o mundo. A enfermidade foi chamada de Doena de Hodgkin por aproximadamente 170 anos, quando foi, ento, oficialmente alterada para linfoma de Hodgkin, aps evidncias suficientes que indicavam a origem do cncer a partir do linfcito.
Vrus da imunodeficincia humana (HIV) o vrus que leva ao desenvolvimento da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids). Indivduos infectados pelo HIV apresentam maior risco de contrair linfomas do tipo de clulas B, que podem envolver o crebro ou estar muito disseminados no momento da ocorrncia. 18 Linfoma de Burkitt um tipo de linfoma de clulas B, descrito primeiramente na frica Equatorial por Dennis Burkitt, cirurgio irlands que trabalhava nessa regio. Na frica, esse linfoma geralmente se apresenta como uma massa facial ao redor da mandbula, freqentemente em crianas. invariavelmente associado com o vrus Epstein-Barr, e nas clulas do linfoma existe a presena de uma anormalidade no cromossomo nmero 8. Acredita-se que tanto a anormalidade cromossmica como a infeco virtica desempenham um papel no aparecimento dessa doena. No Brasil, o linfoma de Burkitt muito menos freqente, manifestando-se, geralmente, sob a forma de tumores abdominais de clulas do linfoma, alm de no estar associado ao vrus Epstein-Barr, e ter a possibilidade de ocorrer em indivduos mais velhos e envolver a medula ssea.
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Sinais e Sintomas
O sintoma inicial mais comum do linfoma de Hodgkin o aumento indolor dos linfonodos (linfadenopatia) no pescoo, poro superior do peito, interior do peito (mediastino), axilas, abdmen ou virilha. O envolvimento de linfonodos em outros locais ocorre com menor frequncia. Outros sintomas incluem febre, suor noturno, perda de peso e coceira. possvel que os pacientes apresentem dor nos linfonodos aps a ingesto de lcool, um achado incomum, porm, caracterstico do linfoma de Hodgkin. Alm disso, o bao tambm pode estar aumentado. Podem ser necessrias tcnicas de diagnstico por imagem, solicitadas pelo mdico se o histrico do paciente e o exame fsico levantarem suspeitas de linfoma de Hodgkin. Estas tcnicas podem revelar linfonodos aumentados no peito, no abdmen ou em ambos. Massas tumorais raramente ocorrem fora dos linfonodos, em regies como os pulmes, ossos ou outros tecidos.
Alm do exame fsico, o mdico deve utilizar tcnicas de diagnstico por imagem para determinar a extenso da doena. Estes exames auxiliam o mdico a avaliar: 1) localizao e distribuio dos linfonodos envolvidos na doena; 2) possvel
envolvimento de outros rgos alm dos linfonodos; 3) presena de massas tumorais extensas em outros locais. Na maioria dos casos, os exames incluem tomografia computadorizada21 (TC) ou ressonncia magntica22 de trax ou abdmen.
Estadiamento
A avaliao da extenso da doena denominada estadiamento, que define qual tratamento ser utilizado.
Estgios da Doena
Estgio I: representa o envolvimento de um nico grupo de linfonodos ou de um Estgio III: representa o envolvimento de grupos de linfonodos em lados diferentes do diafragma. Estgio IV: quando h envolvimento de linfonodos e outros rgos, como pulmes, fgado, ossos e/ou medula ssea.
Diagnstico
O diagnstico definitivo do linfoma de Hodgkin requer a bipsia19 de um linfonodo envolvido ou de outro local acometido pelo tumor. O patologista prepara uma lmina e avalia as clulas utilizando um microscpio. Vrios padres de alteraes em linfonodos so tpicos para determinar o diagnstico e podem ser divididos em quatro subtipos: predominncia de linfocitria, esclerose nodular, celularidade mista ou depleo de linfocitria. Em alguns casos, o uso da imunofenotipagem20 pode auxiliar a distinguir o linfoma de Hodgkin de outros tipos de linfomas ou mesmo de outras reaes no cancergenas em linfonodos. O patologista tambm utiliza a presena de clulas especiais, denominadas clulas de Reed-Sternberg, para determinar o diagnstico. Outras clulas relacionadas ao linfoma de Hodgkin so conhecidas como clulas de Hodgkin.
nico rgo, como o osso. Estgio II: envolvimento de dois ou trs grupos vizinhos de linfonodos, do mesmo lado do diafragma (msculo que separa o trax do abdmen).
Os quatro estgios do linfoma de Hodgkin podem ser divididos em categorias A e B. A categoria A indica a ausncia de febre, suor notur-
no e perda de peso. Os pacientes que apresentam dois desses sintomas pertencem categoria B e, geralmente, recebem tratamento mais agressivo.
19 Bipsia o procedimento utilizado para obteno de uma amostra de tecido para diagnstico. Assim, uma agulha especial pode ser utilizada para a obteno do tecido e, em alguns casos, uma poro maior do tecido pode ser removida cirurgicamente. Como a aparncia do linfonodo importante para categorizar o tipo de linfoma presente, pode ser necessria tambm a remoo cirrgica de todo um linfonodo aumentado, ou de mais de um. Aps a retirada, o tecido corado, colocado em um conservante e examinado no microscpio por um patologista. 20 Imunofenotipagem o mtodo que utiliza as reaes dos anticorpos aos antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue ou da medula ssea. Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado por um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos, vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas pelo marcador. Este mtodo auxilia a subclassificar os tipos de clulas que podem, por sua vez, apontar qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de linfoma ou leucemia. Da mesma forma, o exame de imunohistoqumica realizado em tecidos como linfonodos, com o mesmo objetivo e seguindo o mesmo mtodo.
21 Tomografia computadorizada a tcnica utilizada para obteno de imagens de tecidos e rgos do corpo. Transmisses de raios-X so convertidas em imagens detalhadas por um computador que sintetiza os dados dos raios-X. As imagens so exibidas em seo transversal de qualquer nvel, da cabea aos ps. Uma tomografia computadorizada do peito ou do abdmen permite a deteco de linfonodos, de fgado ou bao aumentado, alm de poder ser utilizada para medir o tamanho dessas e de outras estruturas durante e aps o tratamento. 22 Ressonncia magntica a tcnica que proporciona imagens detalhadas das estruturas do corpo. diferente de uma tomografia computadorizada, pois o paciente no exposto a raios-X. Imagens computadorizadas de estruturas do corpo convertem os sinais gerados nos tecidos em resposta a um campo magntico produzido pelo instrumento. Assim, uma alterao o tamanho e uma alterao de tamanho dos rgos ou de massas tumorais, como gnglios, fgado e bao, podem ser medidos.
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Tabela 2. Consideraes especiais sobre o tratamento do linfoma de Hodgkin

1) Linfonodos aumentados no peito
(mediastino)
Radioterapia
o uso de radiao para o tratamento de linfomas localizados, principalmente do linfoma de Hodgkin, da leucemia linfoblstica do sistema nervoso central e do mieloma localizado. Quando a doena localizada, a radioterapia pode ser utilizada como nica forma de tratamento. Ela geralmente realizada em reas delimitadas, ou campos, de forma que tanto os linfonodos doentes como os vizinhos sejam tratados. Esses campos so denominados manto para designar o pescoo e o peito; abdominal quando se referem poro inferior do peito e superior do abdmen; e plvico quando se referem poro inferior do abdmen e virilha. A radiao gerada por aparelhos especiais que produzem raios de alta energia, capazes de destruir as clulas do linfoma. A proteo de rgos no envolvidos, como pulmo e fgado, pode minimizar os efeitos colaterais. Alm disso, melhorias contnuas dos aparelhos de radioterapia permitem focar mais precisamente as reas a serem tratadas.
4) rgos envolvidos (ex.: pulmes,

fgado, ossos)
2) Bao aumentado 3) Muitos grupos de linfonodos afetados
5) Anemia severa 6) Idade avanada
Quimioterapia
Uso de substncias qumicas (medicamentos) para eliminar clulas malignas. Embora inmeras medicaes tenham sido desenvolvidas com esse objetivo, a maioria atua causando danos ao DNA das clulas que, por causa disso, no conseguem crescer ou sobreviver. Para uma quimioterapia bensucedida, as clulas malignas devem ser, pelo menos, ligeiramente mais sensveis s medicaes que as clulas normais. Como as clulas da medula ssea, do trato intestinal, da pele e dos folculos de cabelo so mais sensveis a esses medicamentos, efeitos colaterais nesses rgos, como feridas na boca e queda temporria dos fios, por exemplo, so comuns na quimioterapia. Se a doena estiver disseminada e associada a sinais de maior gravidade, como febre ou perda de peso, a quimioterapia indicada. Em circunstncias intermedirias, o planejamento feito de maneira individual quanto utilizao da radioterapia, da quimioterapia ou de ambas. Em alguns casos de linfoma de Hodgkin, aconselhvel a combinao da radioterapia e quimioterapia para aumentar as chances de cura.
Figura 3. Aspecto microscpico do linfoma de Hodgkin: clula de Reed-Sternberg
Tratamento
O objetivo do tratamento, baseado em quimioterapia e/ou radioterapia, conduzir cura do paciente.
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Resultados
A efetividade do tratamento depende da idade do paciente e do estgio da doena. H uma grande chance de cura para os pacientes aps o tratamento. Para aqueles que apresentam recidiva23 da doena, um segundo tratamento com radioterapia e/ou quimioterapia geralmente bensucedido. Esses pacientes podem se curar ou apresentar longos perodos sem a doena aps o segundo tratamento. J para aqueles que apresentam evidncia de doena progressiva, o transplante autlogo de clulas-tronco hematopoticas permite a aplicao de quimioterapia intensiva com boas chances de cura. Dessa forma, vale ressaltar que mais de 75% dos pacientes com diagnstico de linfoma de Hodgkin podem ser curados por meio de protocolos de tratamento.
na garganta, prximo s amdalas. Ocasionalmente, a doena pode ter incio em um local sem linfonodos, como nos ossos, pulmes ou pele. Nestes casos, os pacientes costumam apresentar sintomas referentes a tal local, como dor ssea, tosse, dor no peito, erupes ou ndulos na pele.
Tambm podem apresentar febre, suor noturno, fadiga, perda de apetite ou perda de peso. No exame clnico, tambm pode ser notado um aumento do bao. Em alguns casos, possvel que a doena seja descoberta somente durante um exame mdico de rotina.
Diagnstico
Os linfonodos aumentados, na maioria das vezes, significam reao a infeces, no sendo, portanto, sinnimos de cncer. O mdico pode suspeitar de linfoma se encontrar linfonodos aumentados durante o exame fsico ou de imagem (por exemplo, raios-X do peito), sem que haja uma explicao para o aumento, como, por exemplo, uma infeco na regio. O diagnstico pode ser estabelecido com preciso pela bipsia de um linfonodo ou de outro rgo envolvido, como osso, pulmo, fgado ou outros tecidos. Em alguns casos, o diagnstico pode ser feito a partir da descoberta de clulas neoplsicas (clulas do linfoma) na medula ssea durante a avaliao inicial, com coleta de mielograma. A bipsia cirrgica requer anestesia geral. No entanto, abordagens mais recentes, utilizando a laparoscopia, permitem a realizao da bipsia no interior do trax ou abdmen sem grande inciso. Aps a obteno, o tecido preparado e examinado por um patologista. A realizao da imuno-histoqumica importante para que o padro das anormalidades do tecido e o subtipo do linfoma sejam definidos. Por meio de um exame, conhecido como citogentica24, as clulas tambm so estudadas para verificar se apresentam anormalidades cromossmicas, importantes na identificao do subtipo de linfoma presente e na escolha do tratamento a ser utilizado no paciente.
Linfoma No-Hodgkin
Existem trinta ou mais subtipos de linfomas especficos, mas para simplificar a classificao muitos oncologistas agrupam os vrios subtipos de acordo com a velocidade mdia de crescimento e progresso do linfoma: lenta (baixo grau) ou rpida (alto grau ou agressivo). Graas ao conhecimento da maneira pela qual os tipos especficos de linfoma progridem, pode-se determinar a possibilidade de progresso lenta ou rpida e os tipos de terapia necessrios a esses subtipos. A classificao dos tipos especficos de linfoma leva em considerao o padro da bipsia do linfonodo feita no microscpio e o tipo celular predominante dos linfcitos (T ou B), conforme ser visto a seguir.
Sinais e Sintomas
Muitos pacientes costumam notar linfonodos aumentados (linfadenopatia) no pescoo, axilas ou virilha. Este inchao pode aparecer, com menor frequncia, prximo s orelhas ou ao cotovelo, ou ainda
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Recidiva (ou recorrncia) o retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena).
24 Citogentica o processo de anlise do nmero e possveis alteraes dos cromossomos celulares. O profissional que prepara, examina e interpreta o nmero e o formato dos cromossomos o citogeneticista. Alm das alteraes nos cromossomos, os genes especficos afetados tambm podem ser identificados em alguns casos. Estas descobertas so muito teis para o diagnstico de tipos especficos de doenas onco-hematolgicas, para determinar abordagens teraputicas e para o acompanhamento da resposta ao tratamento.
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Estadiamento
O diagnstico, baseado na bipsia e na determinao da extenso da doena, denominado de estadiamento, fornece informaes muito importantes para o planejamento do tratamento. O tipo especfico de linfoma, de clulas T ou B, e a localizao dos linfonodos ou rgos envolvidos so fatores determinantes para a seleo dos medicamentos e para a durao do tratamento. O planejamento do tratamento feito pela equipe mdica que assiste o paciente e denominado protocolo teraputico. Tcnicas de imagem, como a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada, so utilizadas para documentar a presena de linfonodos aumentados no trax e no abdmen, assim como o envolvimento de rgos como fgado, bao ou rins. O sangue e a medula ssea tambm devem ser examinados, pois os exames de sangue avaliam se h anemia25 ou baixa contagem de glbulos brancos ou plaquetas (trombocitopenia) ou, ainda, se h clulas cancerosas presentes no sangue. Tambm acabam avaliando o funcionamento do fgado e dos rins, alm da dosagem de imunoglobulinas e sorologias. J a puno de medula ssea (mielograma) pode detectar a presena de clulas do linfoma no interior da medula. Uma puno lombar (coleta de lquido cefalorraquiano) e/ou a obteno de imagem do crebro ou da coluna vertebral so necessrias nos subtipos de linfoma em que o envolvimento do sistema nervoso central pode estar presente. Alm disso, tais exames so fundamentais para o estadiamento do paciente.
Fatores que inuenciam o tratamento

Os fatores principais utilizados para determinar o tipo de tratamento a ser feito so: 1) Tipo de linfoma: Trinta ou mais subtipos de linfomas ou de leucemias linfides so hoje reconhecidos. A Tabela 3 mostra exemplos desses subtipos. Para simplificar a classificao, muitos oncologistas26 agrupam os vrios subtipos de acordo com a velocidade de crescimento e progresso do linfoma:
baixo grau ou alto grau. Graas ao conhecimento da maneira pela qual os tipos de linfoma progridem, torna-se possvel o planejamento da terapia. A classificao dos tipos especficos de linfoma leva em considerao o padro da bipsia do linfonodo feita no microscpio e o tipo celular predominante dos linfcitos (T ou B). Com base nas experincias clnicas passadas em relao a cada subtipo de linfoma, o mdico pode dizer, em mdia, se o linfoma progredir lentamente (baixo grau) ou rapidamente (alto grau). Esta classificao tambm indica ao mdico a necessidade de um tratamento mais ou menos intensivo. Linfoma de Clulas B: subtipo de linfoma composto por linfcitos malignos com caractersticas de linfcitos B. Os linfcitos B foram assim denominados devido ao B de bursa, uma estrutura encontrada nos pssaros e o primeiro local de matu-
rao de linfcitos B descoberto. Nos humanos, acredita-se que os grupos linfticos da medula ssea e dos intestinos sejam os stios de maturao dos linfcitos B. Linfoma de Clulas T: o termo se aplica queles linfomas cujas clulas malignas apresentam caractersticas de linfcitos T, quando feita a imunofenotipagem ou estudos especiais de diagnstico molecular. Os quatro tipos principais de linfoma de clulas T so: linfoma de clulas T perifricas, linfoma de clulas T linfoblsticas, linfoma de clulas T cutneo e linfoma de clulas T do adulto. Estes linfomas so compostos por clulas malignas do tipo clulas T. Assim, os linfcitos T receberam essa denominao graas ao T de timo, uma glndula no peito (mediastino) que se encolhe e desaparece medida que as pessoas chegam idade adulta e que a fonte dos linfcitos T no incio da vida.
25 Anemia a diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13% a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos. 26 Oncologista o mdico que faz o diagnstico e trata os pacientes com cncer. So, normalmente, especializados em clnica mdica, no caso de adultos, e oncopediatras, quando tratam crianas. Oncologistas radioterapeutas especializam-se no uso de radiao para o tratamento do cncer. J os cirurgies oncologistas especializam-se no uso de procedimentos cirrgicos para tratarem o cncer. Estes mdicos cooperam e colaboram para dar ao paciente o melhor tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia). Os oncologistas lidam com os tumores slidos, ao passo que os linfomas, leucemias, mielomas e sndrome mielodisplsica so mais frequentemente tratados pelos hematologistas. H tambm a especialidade chamada Onco-Hematologia, que cuida dos cnceres do sangue.
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Tabela 3. Tipos de Linfoma
um planejamento de tratamento diferenciado. 5) Idade A idade avanada do paciente, mais de 60 anos, e condies mdicas coexistentes so tambm importantes pontos a serem considerados no tratamento.
1) Linfomas de baixo grau de clulas T ou clulas B so, fundamentalmente, os subtipos: linfoma folicular, linfoma cutneo de clulas T. 2) Linfomas de grau intermedirio de clulas T ou clulas B so, fundamentalmente, os subtipos: linfoma do manto de clulas B e linfoma angiocntrico de clulas T.
3) Linfoma de grau intermedirio de clulas T ou clulas B so, fundamentalmente, os subtipos: linfoma de grandes clulas B e linfoma intestinal de clulas T. 4) Linfoma de alto grau de clulas T ou B so, fundamentalmente, os subtipos: linfoma de clulas B de Burkitt e linfoma agudo de clulas T do adulto.
6) Sintomas Os pacientes que apresentam sintomas como febre, suor exagerado e perda de mais de 10% do peso corporal so classificados como B. Na ausncia desses trs achados, os pacientes so classificados como A. Portanto, a presena ou ausncia desses sintomas definem o tratamento.
Tratamento
O objetivo do tratamento eliminar o maior nmero possvel de clulas malignas e induzir remisso27 completa, ou seja, ao desaparecimento de todas as evidncias da doena. Em alguns casos, nos quais esse objetivo atingido, a cura pode ser alcanada. O devido tratamento tambm pode manter o linfoma controlado por muitos anos, mesmo que tcnicas de imagens ou outros estudos acusem locais remanescentes da doena.
2) Estgio da doena O estgio em que se encontra o linfoma muito importante para a tomada de decises a respeito do tratamento. Estgio I: o linfoma detectado em uma cadeia de linfonodos ou em somente um rgo fora dos linfonodos. Estgio II: indica o envolvimento de duas ou mais cadeias de linfonodos, prximas umas s outras, no pescoo, abdmen ou regio inguinal (virilha). Estgio III: linfonodos em mais de duas cadeias no pescoo ou abdmen. O envolvimento do mediastino caracteriza o estgio III. Estgio IV: significa que h envolvimento disseminado de linfonodos e/ou outros rgos, como pulmo, fgado, intestino, ossos e medula ssea.
3) Tipo de clula O tipo de clula envolvida no linfoma pode ser relacionado s clulas T, clulas B ou clulas NK e fornece informaes importantes ao mdico quanto escolha do tratamento. Essa classificao feita por imuno-histoqumica ou tcnicas de biologia molecular. A agressividade do linfoma e a resposta aos medicamentos podem ser deduzidas, em parte, a partir dessas informaes a respeito do tipo celular. 4) Envolvimento extranodal A abordagem teraputica geralmente modificada quando h envolvimento de outros rgos alm dos linfonodos. Estes locais, como fgado, rins, sistema nervoso central e medula ssea, so denominados extranodais, isto , fora dos linfonodos e determinam
Local de Tratamento
A radioterapia, a quimioterapia ou a imunoterapia podem ser administradas aos pacientes no ambulatrio de um centro oncolgico. Algumas vezes, so necessrios perodos curtos de hospitalizao. Se a terapia for intensiva, pode resultar em diminuies prolongadas ou severas dos glbulos vermelhos, brancos e/ou contagem de plaquetas. Por isso, podem ser necessrias transfuses de produtos do
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sangue apropriados, bem como a administrao de citocinas28 (hormnios que aumentam a produo de clulas da medula ssea). Mesmo nestes casos, o tratamento ainda pode ser feito no ambulatrio. Desta forma, embora o perodo de tratamento possa ser longo, a maior parte da terapia pode ser administrada a pacientes no hospitalizados. No entanto, caso haja febre ou
Remisso o desaparecimento completo de uma doena, como resultado do tratamento. A remisso pode ser completa (no h mais qualquer evidncia da doena) ou parcial (o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena). 28 Citocinas so substncias qumicas produzidas e secretadas por algumas clulas e que agem sobre outras, estimulando ou inibindo sua funo. Aquelas derivadas dos linfcitos so denominadas linfocinas, por sua vez, as derivadas dos linfcitos que agem sobre outros glbulos brancos so denominadas interleucinas, porque interagem com dois tipos de leuccitos. Algumas citocinas podem ser fabricadas comercialmente e utilizadas no tratamento. O fator estimulador das colnias de granulcitos (G CSF) uma destas citocinas. Ela estimula a produo de neutrfilos e encurta o perodo de baixa contagem destas clulas aps a quimioterapia. As citocinas que estimulam o crescimento de clulas so algumas vezes denominadas fatores de crescimento. Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin
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outros sintomas de infeco, a hospitalizao e administrao de antibiticos podem ser necessrias. Por essa razo, a qualquer sinal ou sintoma, como febre ou infeco o paciente deve procurar o mdico para que a infeco seja precoce e adequadamente tratada. A quimioterapia e a radiotera-
pia so as duas principais formas de tratamento. Diferentemente do linfoma de Hodgkin, a radioterapia utilizada menos frequentemente como nica ou principal terapia para os linfomas no-Hodgkin. Entretanto, pode ser uma forma de tratamento auxiliar muito importante para alguns pacientes.
Inibidores das enzimas reparadoras do DNA

Medicaes que atuam no ncleo celular, em certas protenas (enzimas) que reparam leses causadas ao DNA. Impedem que estas enzimas atuem, tornando o DNA mais suscetvel a injrias. Etoposide (VP 16, VePesid)
Medicaes que impedem a diviso celular atravs do bloqueio da mitose29

Prejudicam estruturas celulares necessrias para que a clula se divida. Vinblastina (Velban) Paclitaxel (Taxol) Vincristina (Oncovin )
Tabela 4. Algumas Medicaes Utilizadas no Tratamento dos Linfomas de Hodgkin e No-Hodgkin
Hormnios
Em altas doses, estes hormnios sintticos, parentes do hormnio natural cortisona, auxiliam na destruio das clulas malignas. Dexametasona (Decadron) Metilprednisolona (Solomedrol )
Medicaes que danicam o DNA

Reagem com o DNA, alterando-o quimicamente e impedindo o crescimento celular. Carboplatina (Paraplatin ) Carmustina (BCNU) Clorambucil (Leukeran) Cisplatina (Platiran) Ciclofosfamida (Citoxan) Dacarbazina (DTIC)
Prednisona (Prednisona)
Efosfamida (IFO ) Lomustina (CCNU) Mecloretamina (Mustargen) Melfalan (Alkeran) Procarbazina (Natulanar)
Tabela 5. Exemplos de combinaes de medicaes utilizadas para tratar os linfomas

CP: CVP: CHOP: m BACOD: ProMace CytaBom: ABVD: ICE: clorambucil + prednisona ciclofosfamida + vincristina + prednisona ciclofosfamida + daunomicina + Oncovin + prednisona metotrexato + bleomicina + adriamicina + ciclofosfamida + Oncovin + dexametasona prednisona + metotrexato + adriamicina +ciclofosfamida + etoposide + citarabina + bleomicina + Oncovin + metotrexato adriamicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina ifosfamida + carboplatina + etoposide
Antibiticos Antitumorais
Interagem diretamente com o DNA no ncleo das clulas, interferindo na sobrevivncia celular. Bleomicina (Blenoxane) Doxorrubicina (Adriamicina) Idarurbicina (Idamicina) Mitoxantrona (Novantrone)
Antimetablitos
Substncias qumicas muito similares aos blocos formadores de DNA ou RNA. Resultam de pequenas alteraes das substncias qumicas naturais; ao substituir estas ltimas, elas bloqueiam a capacidade de formao de DNA ou RNA das clulas, impedindo o crescimento celular. Cladribina (Leustatin) Citarabina (Arabinosil Citosina) Fludarabina (Fludara )
6-mercaptopurina (Purinethol) Metotrexato (Metotrexate) 6-tioguanina (Tioguanina)
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Mitose o processo pelo qual uma clula nica se divide em duas. Este processo tambm conhecido como diviso celular, replicao celular ou crescimento celular. Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin
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Quimioterapia
A quimioterapia geralmente requer a combinao de vrias medicaes (v. Tabela 4, pg. 22) para destruir as clulas malignas. A combinao de medicamentos com diferentes mecanismos de ao auxilia na preveno da resistncia s medicaes30. O tratamento pela combinao de medicamentos feito em ciclos com durao varivel, dependendo do protocolo. Essas escolhas levam em considerao a durao dos efeitos da medicao, a tolerncia do paciente a essa medicao e a durao de nveis adequados no sangue ou nos tecidos. O tratamento pode variar de seis a 12 ciclos, durando, portanto, de seis a 12 meses. Em alguns pacientes, duas combinaes diferentes de medicaes so administradas em ciclos alternados. Alguns exemplos da combinao de medicamentos utilizados no tratamento do linfoma se encontram na Tabela 5, pg. 23. Pacientes portadores de subtipos de crescimento lento so frequentemente tratados com uma, duas ou trs medicaes, dependendo da taxa de crescimento da doena e de outros fatores definidos pelo mdico que trata o paciente. Essas medicaes geralmente podem ser administradas via oral e causam poucos efeitos colaterais. A remisso frequentemente perdura vrios anos, e os pacientes podem continuar com suas atividades normais por longos perodos de tempo. O tratamento com anticorpos monoclonais foi uma incorporao importante terapia medicamentosa tradicional. Pacientes com linfomas de crescimento rpido, agressivo, so frequentemente tratados com quimioterapia combinada. A quimioterapia intensiva com medicamentos mltiplos pode ser muito efetiva para linfomas agressivos e tem por objetivo a cura. Pesquisadores clnicos utilizam acrnimos compostos das primeiras iniciais dos medicamentos utilizados em determinado regime de tratamento para se comunicarem a respeito de combinaes especficas. Inmeras combinaes de medicamentos j foram desenvolvidas na tentativa de se encontrar a melhor delas, levando-se em considerao aqueles seis critrios descritos na seo sobre fatores que influenciam o tratamento.
Radioterapia
Poucos casos de linfoma so tratados somente com radioterapia, pois o linfoma uma doena de acometimento sistmico, enquanto a radioterapia indicada para doenas localizadas. Alm disso, a radioterapia pode ser de grande ajuda para a terapia quando o linfoma est em regio que possa comprometer o funcionamento de alguns rgos.
Imunoterapia
H vrias abordagens sendo utilizadas para tirar proveito de mecanismos imunolgicos no tratamento do linfoma. Exemplos dessas terapias so os anticorpos monoclonais, a radioimunoterapia, as imunotoxinas e a terapia com vacinas. Os anticorpos so protenas que podem ser sintetizadas em laboratrio e reagem aos antgenos na clula. Estes anticorpos podem ser utilizados de trs maneiras na terapia: como anticorpos monoclonais, como anticorpos aderidos aos istopos radioativos31 (radioimunoterapia) e como anticorpos aderidos s toxinas32 (imunotoxinas). Os anticorpos so injetados nos pacientes com o intuito de se ligar aos antgenos presentes nas clulas doentes e, desta forma, com a ajuda da quimioterapia, aumentar as chan31
ces de cura do paciente. H atualmente um anticorpo monoclonal33, denominado rituximab, que se liga a um antgeno presente nos linfomas tipo B, que expressem CD20, destruindo a clula doente. Em vrios pases do mundo esto disponveis para uso clnico anticorpos acoplados a agentes radioativos. O tositumomab acoplado ao Iodo 131 e o ibritumomab ao ytrium 90; estes anticorpos, alm de se ligarem clula de linfoma, carregam a radiao at o local, ajudando na destruio das clulas do linfoma. Tanto no tratamento com anticorpos monoclonais como na radioimunoterapia, linfcitos normais tambm so afetados - embora o tratamento seja mais seletivo que a quimioterapia ou a radioterapia convencionais. Esses
30 Resistncia a mltiplas medicaes uma caracterstica das clulas que faz com que elas resistam simultaneamente ao efeito de vrias classes de medicamentos. H diversas formas de resistncia a mltiplas medicaes, determinadas pelos genes que controlam a resposta celular a substncias qumicas. O primeiro mecanismo celular identificado de resistncia a mltiplas medicaes relaciona-se capacidade de bombeamento de vrias medicaes para o exterior da clula. Uma bomba na parede celular ejeta rapidamente as medicaes para fora da clula, impedindo-as de atingir uma concentrao txica. Nas clulas, a resistncia a medicamentos pode estar relacionada expresso dos genes que controlam a formao de grandes quantidades da protena, impedindo-as de exercer efeito nas clulas malignas.
Istopos radioativos so molculas que emitem radiao. Como certos tipos de radiao podem lesar clulas cancergenas, mdicos utilizam istopos radioativos para tratar o cncer de vrias maneiras, inclusive aderindo o istopo aos anticorpos que, por sua vez, tambm se aderem s clulas cancergenas, destruindo-as devido radiao emitida. 32 Toxinas so substncias derivadas naturais que causam danos s clulas, podendo se aderir a anticorpos que se ligam s clulas cancergenas para, ento, mat-las. 33 Monoclonal (ou clonal) a populao de clulas derivadas de uma nica clula primitiva. Praticamente todas as neoplasias malignas so derivadas de uma nica clula, cujo DNA sofreu um dano (mutao) e, portanto, so clonais. A clula mutante possui uma alterao em seu DNA que pode se manifestar pelo aparecimento de um oncogene ou do comprometimento da ao de genes supressores de tumores. Isso a transforma em uma clula causadora de cncer, que o acmulo total de clulas que cresceram a partir de uma nica clula mutante. O mieloma, a leucemia, o linfoma e a sndrome mielodisplsica so exemplos de neoplasias clonais, ou seja, derivados de uma nica clula anormal. Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin
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agentes esto sendo adicionados ao arsenal que pode ser utilizado para o tratamento dos pacientes com linfoma, elevando as taxas de cura.
Por fim, h terapias com vacinas preparadas para atacar clulas do linfoma que tambm esto sendo estudadas com bons resultados.
lulas-tronco no sangue, de onde so retiradas por meio de afrese35. As clulas-tronco tambm circulam em grande nmero no sangue do feto e podem ser obtidas do sangue, da placenta ou do cordo umbilical aps o nascimento. A coleta, congelamento e armazenamento de sangue do cordo umbilical proporcionam uma fonte alternativa de clulas-tronco para
transplantes (semelhante ao Redome, a Brasil Cord uma rede nacional que armazena sangue de cordo umbilical e placentrio). Como tanto o sangue quanto a medula ssea so timas fontes de clulas-tronco para o transplante, o termo transplante de medula ssea (TMO) tem sido substitudo por transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH).
Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)

O transplante de clulas-tronco hematopoticas uma tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA34 (sigla em ingls para antgeno leucocitrio humano) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. No Brasil, o Redome (Registro Nacional de Doadores de Medula ssea), ligado ao Instituto Nacional de Cncer (Inca), cadastra voluntrios doao de medula ssea, e o Rereme (Registro Nacional de Receptores de Medula ssea) possui em seu cadastro os nomes de pacientes com indicao para transplante. Os dois bancos cruzam suas informaes, a fim de checar se h pacientes e doadores compatveis. Quando no so encontrados, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Especificamente, o que se transplanta uma frao muito pequena das clulas da medula ssea (clulas-tronco hematopoticas), que podem ser encontradas tanto na medula quanto no sangue. Para que sejam coletadas do sangue de um doador, necessrio o uso de um ou mais agentes que provoquem a liberao de grande nmero de c-
Tipos de TCTH
Quando o transplante feito entre gmeos idnticos, chamado singnico, termo mdico que significa geneticamente idntico. Se o doador no for gmeo idntico, o transplante chamado alognico, indicando que da mesma espcie e, na prtica, quase sempre compatvel como tipo tissular. O termo compatvel no relacionado aplicado a doadores recrutados a partir de programas de triagem de grandes populaes que buscam os raros indivduos que apresentam tipo tissular muito semelhante ao do paciente. Outra modalidade de transplante consiste no uso das clulas-tronco do prprio paciente. Este procedimento tem sido erroneamente designado de transplante autlogo ou autotransplante. O termo inapropriado, porque a palavra transplante significa a transferncia de tecido de um indivduo para outro, devendo essa tcnica ser conhecida como infuso autloga de medula ssea. A tcnica envolve a coleta de clulas-tronco da medula ssea ou do sangue de um paciente em perodo de remisso (ou quando a medula ssea no estiver extremamente afetada), para serem congeladas e armazenadas e, posteriormente (aps quimiotera-
34 HLA o antgeno leucocitrio humano (do ingls Human Leukocyte Antigen). Essas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas e tecidos e fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seis grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, por exemplo, o receptor de clulas-tronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante ter maiores possibilidades de sucesso. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menor possibilidade de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro).
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Afrese (ou hemafrese) o processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindo-lhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea para um transplante. Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin
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pia intensiva), devolvidas ao paciente. As clulas so infundidas atravs de um cateter implantado
e retornam para a medula ssea, se alojam e comeam a produzir clulas sanguneas normais.
TCTH e Linfoma
Embora no muito frequente, o transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) pode ser indicado para alguns casos de linfoma no-Hodgkin, sendo considerado para pacientes que apresentem recidiva ou quando o protocolo exige regimes mais potentes. J no linfoma de Hodgkin, o TCTH ainda mais raro, uma vez que a grande maioria dos pacientes pode ser tratada com sucesso por radioterapia ou quimioterapia. Entretanto, assim como no linfoma no-Hodgkin, o transplante pode ser considerado para pacientes recidivados. O TCTH mais detalhado no manual Transplante de ClulasTronco Hematopoticas.
Efeitos Colaterais do Tratamento Linfoma de Hodgkin e No-Hodgkin

Os efeitos colaterais dependem da intensidade, tipo de tratamento, localizao do linfoma, resultado da radioterapia, idade do paciente e condies mdicas coexistentes, como diabetes mellitus e doenas renais, por exemplo. A quimioterapia afeta tecidos que possuem alto ndice de renovao celular, como a medula ssea, o tecido que reveste a boca, os intestinos, a pele e os folculos do cabelo. Isso explica por que os pacientes podem apresentar diminuio na produo de sangue, leses na boca, diarria e perda de cabelo. 1) Efeitos no Sangue A intensidade da quimioterapia necessria para destruir o linfoma leva a uma diminuio da produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos (neutrfilos e moncitos) e plaquetas. A anemia causa sintomas como palidez e cansao, sendo necessria, em alguns casos, a transfuso de glbulos vermelhos; a queda de plaquetas pro-
voca um maior risco de sangramento, tornando-se necessria a transfuso de plaquetas36. J a queda de glbulos brancos (neutropenia37) aumenta os riscos de infeco. Transfuses de plaquetas e de concentrado de hemcias costumam ser eficazes no fornecimento de quantidades suficientes dessas clulas. Aps algumas semanas do trmino da quimioterapia, as contagens das clulas sanguneas voltam ao normal, ou seja, restabelecida a produo de sangue na medula ssea, denominada hematopoese. O paciente com baixas contagens de glbulos brancos possui um risco maior de apresentar infeco e febre (temperatura axilar maior que 38OC) ou os calafrios podem ser os nicos sinais de infeco no paciente em regime de quimioterapia. Pode tambm ocorrer tosse, inflamao em locais na pele onde houve coleta de exames ou infuso de medicaes, dor de garganta, dor para urinar ou diarria. Ao
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surgimento de qualquer um desses sintomas, o paciente deve procurar ateno mdica imediata. importante alguns cuidados para se reduzir o risco de infeco, como a lavagem rigorosa das mos por parte de visitantes e da equipe mdica, todos os cuidados com assepsia nos locais de insero de cateter38, assim como o uso de material adequado. Quando o paciente estiver em casa, deve evitar locais fechados e aglomerados, manter cuidados com higiene pessoal, como banho dirio, lavagem de mos, lavagem da regio anal a cada evacuao, manuteno de cuidados com a boca e gengivas. A utilizao de fatores de crescimento de colnias de granulcitos39 e moncitos (citocinas) estimula a produo de glbulos brancos, podendo reduzir o perodo de neutropenia e, desta maneira, minimizar o risco de infeco. O uso desta medicao deve ser indicado somente pela equipe mdica que assiste o paciente.
Transfuso de plaquetas frequentemente utilizada para o procedimento de suporte ao tratamento de doenas onco-hematolgicas. As plaquetas podem ser coletadas de vrios doadores sem parentesco com o paciente e administradas como plaquetas coletadas de doadores aleatrios. Plaquetas por afrese utilizam um nico doador. Esta tcnica remove um grande volume de plaquetas do sangue que circula pelo aparelho de afrese; em seguida, os glbulos vermelhos e o sangue so retornados ao doador. A vantagem das plaquetas de um nico doador que o paciente no exposto a diferentes antgenos de plaquetas de vrios indivduos, alm de ser menos provvel que ele desenvolva anticorpos contra as plaquetas doadas. A transfuso de plaquetas de HLA compatvel pode ser obtida de um doador que tenha laos de sangue com o paciente e apresente um tipo de tecido com HLA idntico ou muito parecido. 37 Neutropenia a diminuio abaixo do normal do nmero de neutrfilos. 38 Cateter o tubo especial inserido em uma veia calibrosa na poro superior do peito. O cateter tunelizado por debaixo da pele at o peito, para que se mantenha firmemente posicionado e possa ser utilizado para injeo de medicamentos, fluidos ou hemocomponentes e tambm para a coleta de amostras sanguneas. Com cuidados adequados, os cateteres podem permanecer posicionados, se necessrio, por longos perodos de tempo (muitos meses, sendo nestes casos denominados cateteres de longa permanncia). Vrios tipos de cateteres (Porth-a-Cath, Hickman, Broviac e outros) so utilizados em pacientes que recebem quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional. 39 Granulcito so glbulos brancos que apresentam grande nmero de grnulos proeminentes no corpo celular. Outras clulas sanguneas apresentam menor nmero de grnulos, como os linfcitos, por exemplo. Os neutrfilos, eosinfilos e basfilos so tipos de granulcitos. Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin
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2 Efeitos Orais e Gastrointestinais O tratamento do linfoma pode causar feridas na boca, nusea, vmitos, diarria e constipao. As nuseas e vmitos podem ocorrer durante e aps a infuso da quimioterapia. Atualmente, h no mercado vrias medicaes que agem minimizando esses efeitos adversos e podem ser administradas em toda a infuso de quimioterapia. 3 Outros Efeitos A terapia pode provocar fadiga, febre, tosse, comprometimento da funo normal dos pulmes e comprometimento da funo normal cardaca. Os pacientes tambm podem apresentar erupes de pele, perda de
cabelo, fraqueza, comprometimento da funo normal nervosa (variando de sensaes de formigamento a, menos frequentemente, leses mais srias). Esses efeitos dependem das medicaes, da dosagem utilizada e da suscetibilidade de cada paciente. Quando os efeitos colaterais ocorrem, costumam ser de curta durao e desaparecem aps o trmino da terapia. Nos ltimos anos, novas medicaes aumentaram as possibilidades de controle de efeitos colaterais, como nuseas e vmitos, que costumavam ser bastante desagradveis para muitos pacientes. Na maioria dos casos, os benefcios do tratamento, a remisso e, principalmente, a cura compensam os riscos, o desconforto e o incmodo.
bancos de esperma. Mulheres que apresentam problemas nos ovrios aps o tratamento e apresentam menopausa precoce necessitam de terapia de reposio hormonal. Quando o casal gera uma criana, mesmo se um dos parceiros ou ambos tiver recebido tratamento con-
tra o cncer, a incidncia de perda do feto e a sade do recm-nascido sero muito similares quelas de casais que no receberam tratamento contra o cncer. Para mais informaes, consulte o manual Terapia Medicamentosa.
Recidiva
A recidiva do linfoma, meses ou anos aps o tratamento, pode ocorrer em alguns pacientes. Nestes casos, um tratamento adicional frequentemente bensucedido no sentido de restabelecer a remisso. Existem tantas medicaes e abordagens diferentes para o tratamento do linfoma que o mdico possui muitas fontes de onde selecionar terapias adicionais. Se a recidiva ocorrer muito tempo aps o tratamento, os mesmos agentes ou similares podem ser efetivos. Em outros casos, novas abordagens podem ser utilizadas.
Efeitos Colaterais a Longo Prazo

maior a possibilidade de ocorrer um cncer secundrio em pacientes tratados dos linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin. A radioterapia tem sido associada aos cnceres de mama, pulmes, estmago, ossos e tecidos moles que frequentemente aparecem muitos anos aps o tratamento. A radioterapia do peito tem sido associada a vrios tipos de doenas cardacas, como inflamao do pericrdio ou infarto do miocrdio (ataque cardaco clssico). Danos glndula tireide com a diminuio de sua funo (hipotireoidismo) e danos aos pul30
Aspectos Sociais e Emocionais

O diagnstico de uma doena como o cncer pode provocar resposta emocional significativa nos pacientes, em sua famlia e amigos. Negao, depresso, desespero e medo so reaes comuns que, por vezes, interferem na resposta aos esquemas mdicos de tratamento. As dvidas sobre a doena, o medo do desconhecido e as incertezas sobre o futuro so temas que os pacientes devem discutir profunda e frequentemente com suas famlias, mdicos e enfermeiros. O estresse emocional pode ser agravado por dificuldades no trabalho, estudos ou na interao com a famlia e amigos. Explicaes abrangentes, abordando, inclusive, perspectivas de remisso e planos de tratamento podem trazer alvio em termos emocionais, auxiliando o paciente a focar-se no tratamento que tem pela frente e nas perspectivas de recuperao. Membros da famlia ou entes
mes tambm podem ser consequncias da radioterapia. Avanos na radioterapia tm diminudo a frequncia dos efeitos colaterais, que ainda costumam ocorrer em pacientes tratados em dcadas passadas. A exposio quimioterapia tem sido associada a um aumento da incidncia da leucemia mielide. O risco de infertilidade varia de acordo com a natureza do tratamento, o tipo de quimioterapia, o uso, o local da radioterapia e da idade do paciente. Homens com risco de infertilidade podem considerar a utilizao de
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queridos podem ter perguntas a respeito da quimioterapia e de mtodos alternativos de tratamento. Mdicos e equipe de sade devem conversar abertamente e de forma clara com o paciente que assistem, esclarecendo suas dvidas. Profissionais de sade como psiclogos ou psico-oncologistas, alm de compreenderem a complexidade das emoes e as necessidades especiais daqueles que convivem com a doena, dispem de recursos e tcnicas para lidar
com elas de forma eficaz. Cabe lembrar que tambm os profissionais de sade por vezes apresentam respostas emocionais importantes diante de insucessos teraputicos, de pacientes ou familiares agressivos, de toda a carga de expectativas, ansiedades e tenses que acompanham todas as etapas das doenas onco-hematolgicas, que vo do diagnstico cura ou morte. importante, e natural, que estes profissionais tambm recebam apoio psicolgico.
podem ter medo de contrair a doena e ao mesmo tempo sofrem com a sensao de culpa por no ter ficado doente no lugar do irmo ou ainda comum que fiquem tristes e at bravos por no receberem mais a mesma ateno por parte de seus pais. Os pais de uma criana com linfoma, por sua vez, ficam pre-
ocupados em oferecer o melhor apoio possvel ao filho que est doente, em encontrar tempo suficiente para continuar cuidando da vida, e inclusive dos outros filhos, e em conseguir pagar pelo tratamento. Por tudo isso, a equipe multiprofissional deve estar preparada para ajudar a famlia nestas e em outras questes.
A ABRALE tambm pode ajudar. A associao oferece atendimentos psicolgico e jurdico gratuitos e promove encontros quinzenais em sua sede, entre outras atividades, voltadas tanto para pacientes quanto para familiares.
Ajudando as Crianas a Lidar com o Linfoma

Assim como os adultos, as crianas com cncer podem ficar assustadas, o que, em muitos casos, interfere negativamente no transcurso e no resultado do tratamento mdico. Questes como a no adeso aos tratamentos, agresso aos cuidadores formais e informais, intensificao dos quadros de dor, insnia ou hipersnia so apenas algumas reaes (e obstculos para os mdicos) que podem ser causados pelos pacientes jovens demais para compreenderem a doena e o tratamento. Crianas com linfoma precisam enfrentar a falta da escola, o distanciamento de amigos e de suas atividades favoritas e muitas outras transformaes que geram incerteza e insegurana. Alm disso, elas podem ficar ressentidas com os mdicos e enfermeiros, por entende32
rem que a equipe do hospital ou da clnica s aparece para lhe causar dor e incmodos, e com os pais, por imaginar que eles deixaram que a doena tomasse conta e ainda permitem que sejam realizados os exames e tratamentos que as incomodam. Diante dessa situao, a melhor forma de ajudar as crianas a se sentirem melhor em relao s mudanas em suas vidas responder s suas dvidas e permitir que elas retornem rotina habitual logo que possvel. Esse retorno traz segurana e a certeza de que a doena foi um episdio que poder ser superado. bom lembrar que irmos e irms de crianas com linfoma tambm precisam de ateno especial, pois
Perspectivas do Tratamento
Estudos Clnicos
So estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que respondem mal, ou no respondem, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada entre pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em
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conjunto com outros pases. Novas abordagens teraputicas esto sendo verificadas em estudos clnicos, o que permite aos mdicos determinarem os efeitos benficos de novos tratamentos e quais os possveis efeitos colaterais que eles podem apresentar. Novas medicaes, tipos
de imunoterapia e abordagens para o transplante de clulas-tronco esto sendo continuamente explorados em busca de novos e melhores tratamentos para o paciente. Alguns centros brasileiros participam de estudos nacionais, e mesmo internacionais, na busca incessante por avanos teraputicos.
Glossrio de Termos Mdicos
Afrese (ou Hemafrese)
Perl de Expresso Gnica

possvel determinar a expresso de milhares de genes nas clulas do linfoma. Pela anlise do padro de expresso desses genes dentro de uma mesma categoria de diagnstico (por exemplo, linfoma de grandes clulas B), dois subgrupos podem ser identificados: um apresentando resposta muito melhor terapia que o outro, indicando que linfomas que parecem ser os mesmos quando so classificados por sua aparncia ao microscpio podem ser, gentica e biologicamente, formados por grupos diferentes. Esses mtodos sero cada vez mais utilizados no futuro para diferenciar os subgrupos do linfoma, de forma a planejar tratamentos mais especficos. Por serem mtodos mais complicados, requerem uma automao especial para que possam ser aplicados mais facilmente em todos os pacientes.
Processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindolhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea, para um transplante.
Anemia
Diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13 a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos.
Antibiticos
Citocinas
Citocinas so substncias naturais produzidas por certas clulas. Podem ser produzidas em massa por mtodos biotcnicos. Foi verificado que algumas delas melhoram o sistema imunolgico e podem ser teis para estimular um ataque imunolgico leucemia ou s clulas do linfoma.
Medicaes que matam ou interrompem o crescimento de clulas. Derivados de micrbios, como bactrias ou fungos, os antibiticos so utilizados principalmente para tratar doenas infecciosas e tm como exemplo clssico a penicilina. Em alguns casos, os antibiticos tambm podem ser utilizados como agentes anticncer, como a antraciclina.
Anticorpos
Vacinas
Vacinas que estimulam o sistema imunolgico a combater e a suprimir o crescimento das clulas do linfoma esto sendo desenvolvidas por cientistas. Diferentemente das vacinas clssicas, elas no
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previnem a doena; no entanto, se utilizadas durante o perodo de remisso, estimulam o sistema imunolgico a atacar clulas residuais do linfoma e a impedi-las de causar uma recidiva.
Protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (do qual so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas (v. Imunofenotipagem).
Antgenos
Qualquer parte de uma molcula capaz de ser reconhecida pelo sistema imunolgico como estranha ao organismo.
Apoptose
quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional.
Morte celular programada. Normalmente, os genes da clula determinam a durao de sua vida, pois esses codificam as protenas que executam esse processo. Em algumas clulas sanguneas cancergenas, a morte rpida da clula pode impedir o seu desenvolvimento normal, ao passo que a morte muito lenta pode levar ao acmulo de grande nmero de clulas anormais. O termo apoptose deriva do termo grego usado para folhas que caem, traando uma analogia com a morte das folhas em rvores caducas que so repostas por novas folhas. Assim, as clulas mortas so repostas por clulas novas em um processo normal, cuidadosamente controlado, para que se mantenha o nmero adequado de clulas em cada tecido em uma pessoa saudvel.
Clulas Brancas
(v. Glbulos Brancos)
Clulas Vermelhas
(v. Glbulos Vermelhos)
Clulas-Tronco Hematopoticas (ou Clulas Progenitoras)
Bao
rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia e a sua remoo cirrgica, esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento.
Clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas (v. Hematopoese). Geralmente, as clulastronco so encontradas na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais (v. Afrese), as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e, posteriormente, descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH).
Ciclo de Tratamento
Basfilos
Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.
Combinao de quimioterapia utilizada em determinado perodo. O ciclo pode incluir a mesma combinao de quimioterapia ou combinaes diversas alteradas, para melhor resposta ao tratamento.
Bipsia de Medula ssea Blastos
Citocinas
Remoo por agulha de uma amostra do tecido da medula ssea.
Esse termo, quando aplicado a uma medula ssea normal, refere-se s clulas mais jovens da medula, identificadas por microscpio tico. Os blastos representam, aproximadamente, 1% das clulas de desenvolvimento normal da medula e so, em sua maioria, mieloblastos, ou seja, clulas que se transformaro em neutrfilos. Em linfonodos normais, os blastos so geralmente linfoblastos, ou seja, clulas que so parte do desenvolvimento normal dos linfcitos. Nas leucemias agudas, as clulas blsticas leucmicas, que tm aparncia similar aos blastos normais, se acumulam em grande quantidade, chegando a corresponder a at 80% de todas as clulas da medula ssea.
Substncias qumicas produzidas e secretadas por algumas clulas e que agem sobre outras, estimulando ou inibindo sua funo. Aquelas derivadas dos linfcitos so denominadas linfocinas e as derivadas dos linfcitos que agem sobre outros glbulos brancos so denominadas interleucinas, porque interagem com dois tipos de leuccitos. Algumas citocinas podem ser fabricadas comercialmente e utilizadas no tratamento. O fator estimulador das colnias de granulcitos (G CSF) uma destas citocinas e tem a funo de induzir a produo de neutrfilos e encurtar o perodo de baixa contagem destas clulas aps a quimioterapia. As citocinas que estimulam o crescimento de clulas so algumas vezes denominadas fatores de crescimento.
Citogentica
Cateter
Tubo especial inserido em uma veia calibrosa na poro superior do peito. O cateter tunelizado por debaixo da pele at o peito, para que se mantenha firmemente posicionado e possa ser utilizado para injeo de medicamentos, fluidos ou hemocomponentes, e tambm para a coleta de amostras sanguneas. Com cuidados adequados, os cateteres podem permanecer posicionados, se necessrio, por longos perodos de tempo (muitos meses, sendo denominados nestes casos cateteres de longa permanncia). Vrios tipos de cateteres (Portha-Cath, Hickman, Broviac e outros) so utilizados em pacientes que recebem
Processo de anlise do nmero e possveis alteraes dos cromossomos celulares. O profissional que prepara, examina e interpreta o nmero e o formato dos cromossomos o citogeneticista. Alm das alteraes nos cromossomos, os genes especficos afetados tambm podem ser identificados em alguns casos. Essas descobertas so muito teis para o diagnstico de tipos especficos de doenas onco-hematolgicas, para determinar abordagens teraputicas e para o acompanhamento da resposta ao tratamento.
Citopenia
Reduo na produo de clulas sanguneas, devido utilizao de medicao (por exemplo, quimioterapia), ou outros fatores, levando reduo no nmero de clulas circulando no sangue.
Clonal
(v. Monoclonal)
Culturas
Condio Clnica (ou Status Clnico)
Estado que quantifica a capacidade de desempenho de atividades dirias do paciente. Essa quantificao importante para avaliar o estado de sade de pacientes sob tratamento em estudos clnicos. Se um grupo apresenta uma diferena significativa em termos de estado de desempenho, a interpretao dos resultados de seu tratamento influenciada. Alm disso, o estado de desempenho tambm importante na determinao da tolerncia de um paciente a uma terapia intensiva. A seguinte verso resumida da definio do nvel de atividades descreve o estado de desempenho em termos de uma escala decrescente, comeando com atividades e capacidades normais. Outras verses utilizam um percentual do normal como indicador. Estado 0 1 2 3 4 Denio Atividade Normal Sintomas Ambulatoriais Na cama <50% do tempo Na cama >50% do tempo 100% na cama
No caso de suspeita de infeco, til conhecer o local envolvido e o tipo de bactria, fungo ou outros micro-organismos, de forma que antibiticos mais especficos possam ser indicados para o tratamento. Para determinar o local e o agente envolvido, amostras de fluidos corporais, como escarro, sangue, urina e esfregaos do interior do nariz e da garganta, bem como do reto, so colocadas em um meio de cultura em recipientes especiais estreis e incubados em temperatura de 37C por um ou vrios dias. Essas culturas so analisadas para verificar a presena de microsseres. Caso estejam presentes, sero submetidos a testes com vrios antibiticos, para que se identifique o medicamento que possui maior capacidade de mat-los. Isso chamado de determinao da sensibilidade a antibiticos (antibiograma) de um organismo.
Depresso da Medula ssea
Diminuio da produo de clulas sanguneas, o que pode ocorrer aps quimioterapia ou radioterapia, quando esta envolver a radiao de grandes reas onde se encontram ossos que contenham medula ssea.
Desidrogenase Lctica (LDH)
Enzima presente em todas as clulas normais e anormais. Quando o sangue coletado e coagula, a poro fluida denominada soro. Muitas substncias qumicas so medidas no soro, inclusive a LDH. Um soro normal contm baixos nveis de LDH, entretanto, esse nvel pode se encontrar elevado em muitas doenas, como na hepatite e em vrios tipos de cncer. A LDH encontra-se geralmente elevada no linfoma e nas leucemias linfides.
Crista Ilaca
Borda do quadril, local de onde normalmente retirada a amostra de medula ssea para o diagnstico de doenas nas clulas sanguneas.
Diferenciao
Cromossomos
Todas as clulas humanas normais nucleadas contm 46 estruturas denominadas cromossomos. Os genes, segmentos especficos de DNA, so as principais estruturas que formam os cromossomos. Um cromossomo de tamanho mdio possui DNA suficiente para conter 2 mil genes. Por determinarem nosso sexo, os cromossomos X e Y so conhecidos como cromossomos sexuais: dois cromossomos X, em mulheres, e um X e um Y, em homens. Os cromossomos podem sofrer vrias alteraes nas clulas diante das doenas onco-hematolgicas. Seu arranjo sistemtico, dos 46 cromossomos humanos de uma clula em 23 pares combinados (elemento materno e paterno de cada par) por comprimento (do mais longo para o mais curto) e outras caractersticas, por meio do uso de fotografias, chamado de caritipo. Nele, os cromossomos sexuais so mostrados como um par em separado (XX ou XY). Qualquer dos cromossomos que no sejam os sexuais so denominados autossmicos. J o bandeamento de cromossomos a marcao de cromossomos com corantes que acentuam ou enfatizam suas bandas ou regies. As bandas definem caractersticas mais especficas dos cromossomos, permitindo que seus 23 pares sejam distinguidos individualmente, com identificao mais precisa.
Processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.
DNA
cido desoxirribonuclico, a carga gentica do indivduo.
Eosinfilos
Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias.
Eritropoetina
Hormnio produzido pelos rins. Os pacientes com insuficincia renal no produzem eritropoetina o suficiente e, como consequncia, apresentam anemia. Injees de eritropoetina sinttica podem ser teis. A transfuso sangunea outra alternativa, especialmente, em uma emergncia. A eritropoetina sinttica est sendo utilizada profilaticamente antes da quimioterapia e como terapia de suporte aps a quimioterapia para evitar a anemia.
Estudos (ou Ensaios) Clnicos
Estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que responde mal, ou no responde, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada em pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em conjunto com outros pases.
algumas vezes, so denominadas imunoglobulinas, porque so produzidas pelas clulas do sistema imunolgico, principalmente linfcitos B e seus derivados (clulas plasmticas). As gamaglobulinas ou imunoglobulinas so elementoschave do sistema imunolgico, porque contm os anticorpos que nos protegem das infeces. Pacientes com deficincias imunolgicas, como os com linfoma ou leucemia linfide crnica cujos linfcitos B no so capazes de produzir gamaglobulina, podem receber periodicamente injees desta frao de protenas, numa tentativa de reduzir o risco de infeces. Os subtipos de gamaglobulina so: IgG, IgM, IgA e IgE
Glbulos Brancos (ou Leuccitos)
Clulas que combatem as infeces, destruindo diretamente as bactrias e vrus no sangue, alm de produzirem globulinas, que fortalecem o sistema imunolgico frente s doenas. Existem cinco tipos de glbulos brancos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos.
Glbulos Vermelhos (ou Hemcias ou Eritrcitos)
Fagcitos
Clulas sanguneas que carregam hemoglobina, que, por sua vez, se liga ao oxignio, transportando-o aos tecidos do corpo. Constituem cerca de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis.
Glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea.
Granulcitos
Glbulos brancos que apresentam grande nmero de grnulos proeminentes no corpo celular. Outras clulas sanguneas apresentam menor nmero de grnulos, como os linfcitos, por exemplo. Os neutrfilos, eosinfilos e basfilos so tipos de granulcitos.
Granulocitose Hematcrito
Fatores de Crescimento
(v. verbete Citocinas) (v. verbete Citocinas)
Aumento, acima do normal, da concentrao de granulcitos no sangue. Proporo do sangue ocupada por hemcias. Os valores normais so de 40% a 50% em homens, e de 35% a 47% em mulheres. Se o hematcrito est abaixo do normal, a pessoa tem anemia; se estiver acima do normal, a pessoa tem eritrocitose.
Fator Estimulador de Colnia Fosfatase Alcalina dos Leuccitos (FAL)
Hematologista Hematopoese
Enzima dos glbulos brancos que tem sua atividade diminuda de maneira marcante em pacientes com leucemia mielide crnica. Tem sido pouco utilizada em testes laboratoriais para distinguir a causa do aumento da contagem dos glbulos brancos: se esse aumento est associado LMC ou a outras causas.
Mdico especializado no tratamento de doenas das clulas sanguneas. O profissional pode ser um clnico (que trata de adultos) ou um pediatra (que trata de crianas). Processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula
Gamaglobulinas
Poro ou frao das protenas que se encontram no plasma. Quando as protenas do plasma so inicialmente separadas por mtodos qumicos, so denominadas albuminas ou globulinas. As globulinas se dividem em trs grupos principais: alfa, beta ou gama. As gamaglobulinas contm os anticorpos do plasma, e,
ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas do sangue. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas sadias por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas.
Imunofenotipagem
Hemoglobina
Pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue de transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens.
Mtodo que utiliza as reaes dos anticorpos com os antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue ou da medula ssea. Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado por um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos, vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas pelo marcador. Esse mtodo auxilia a subclassificar os tipos de clulas que podem, por sua vez, auxiliar a decidir qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de leucemia ou linfoma. Da mesma forma, o exame de imuno-histoqumica realizado em tecidos como linfonodos, com o mesmo objetivo e seguindo o mesmo mtodo.
Imunofixao
Mtodo imunolgico utilizado para identificar o tipo de protena M (IgG, IgA, kappa ou lambda). uma tcnica de colorao muito sensvel, que identifica exatamente os tipos de cadeias (pesada ou leve) das protenas monoclonais.
Imunoglobulinas
(v. Gamaglobulinas)
Hemograma (ou Contagem de Clulas Sanguneas)
Infeces Oportunistas
Exame laboratorial que requer uma pequena amostra de sangue, de onde so medidas e contadas as clulas em circulao. O termo HMG frequentemente utilizado, referindo-se a este exame.
Hepatomegalia HLA
Aumento de tamanho do fgado. Antgeno leucocitrio humano (do ingls Human Leukocyte Antigen). Essas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas e tecidos e fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seis grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, por exemplo, o receptor de clulastronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante ter maiores possibilidades de sucesso. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menor possibilidade de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro).
Os pacientes submetidos quimioterapia e/ou radioterapia apresentam maiores riscos de infeco. Oportunista o termo utilizado para infeces por bactrias, vrus, fungos ou protozorios aos quais indivduos com um sistema imunolgico normal no so suscetveis. Esses organismos tiram proveito da debilidade proporcionada pela imunodeficincia, principalmente quando so verificadas contagens muito baixas de glbulos brancos resultantes do tratamento.
Inibidores da Tirosina Quinase
Categoria de medicamentos, entre os quais o mais notvel o mesilato de imatinibe (Glivec), que bloqueia os efeitos da tirosina quinase mutante, verificados na leucemia mielide crnica. Essa abordagem especfica conhecida como terapia molecular, j que a medicao designada para bloquear as reaes de uma protena especfica que so a causa essencial da transformao leucmica.
Interleucinas
(v. Citocinas)
Istopos Radioativos
Molculas que emitem radiao. Como certos tipos de radiao podem lesar clulas cancergenas, mdicos utilizam istopos radioativos para tratar o cncer de vrias maneiras, inclusive aderindo o istopo aos anticorpos que, por sua vez, tambm se aderem s clulas cancergenas, destruindo-as devido radiao emitida.
Leses Lticas
reas danificadas do osso que podem ser identificadas no raio-X, quando uma quantidade suficiente do osso, que era normal, j estiver corroda. Leses lticas se assemelham a buracos no osso, evidenciando que ele est sendo enfraquecido.
micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas.
Leucocitose Leucopenia Linfocinas

(v. Citocinas)
Monoclonal
Aumento acima do normal da concentrao dos leuccitos do sangue, dos granulcitos, moncitos, linfcitos e de outros leuccitos anormais, caso presentes. Diminuio abaixo do normal do nmero de leuccitos (glbulos brancos) do sangue.
Populao de clulas derivadas de uma nica clula primitiva. Praticamente todas as neoplasias malignas so derivadas de uma nica clula, cujo DNA sofreu um dano (mutao) e, portanto, so clonais. A clula mutante possui uma alterao em seu DNA que pode se manifestar pelo aparecimento de um oncogene ou do comprometimento da ao de genes supressores de tumores. Isso a transforma em uma clula causadora de cncer, que o acmulo total de clulas que cresceram a partir de uma nica clula mutante. O mieloma, a leucemia, o linfoma e a sndrome mielodisplsica so exemplos de neoplasias clonais, ou seja, derivados de uma nica clula anormal.
Linfcitos
Mutao
Glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacarem clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais.
Medicaes Citotxicas Medula ssea
Alterao de um gene como resultado de uma leso no DNA de uma clula. Mutaes de clulas germinativas ocorrem no vulo ou no esperma e so transmitidas de pai para filho. As mutaes de clulas somticas ocorrem em tecido especfico e podem resultar no crescimento celular deste, transformando-se em um tumor. No linfoma, leucemia ou mieloma, uma clula primitiva da medula ssea ou de um linfonodo sofre mutao(es) que leva(m) formao de um tumor. Nesses casos, os tumores geralmente se encontram amplamente disseminados quando so detectados e envolvem a medula ssea ou os gnglios em muitos locais.
Medicaes anticncer que atuam matando as clulas doentes ou impedindo sua multiplicao. Tecido esponjoso que ocupa a cavidade central dos ossos e desempenha papel fundamental no desenvolvimento das clulas sanguneas. Aps a puberdade, a medula ssea da coluna cervical, vrtebras, costelas, esterno, pelve, ombros e crnio continua ativa na produo e diferenciao de clulas do sangue.
Mutao Somtica
Mielograma
Tambm conhecido como puno aspirativa de medula ssea, o exame que define o diagnstico da doena, mostrando os tipos de clulas presentes na medula ssea e quais anormalidades elas apresentam.
Alterao de um gene nas clulas de um tecido especfico, fazendo com que ele se transforme em um gene causador de cncer, ou oncogene. Essa mutao denominada somtica para que possa ser distinguida da mutao de clulas germinativas, que pode ser passada de pai para filho. A maioria dos casos de leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e sndrome mielodisplsica provocada por uma mutao somtica de uma clula primitiva da medula ssea ou linfonodo. Se a mutao for resultante de uma anormalidade cromossmica, como uma translocao, ela pode ser detectada por exame citogentico. Frequentemente, a alterao do gene sutil e testes mais sensveis so necessrios para que o oncogene seja identificado.
Mitose
Neutrfilos
Processo pelo qual uma clula nica se divide em duas. Esse processo tambm conhecido como diviso celular, replicao celular ou crescimento celular.
Glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado.
Moncitos (ou Macrfagos)
Neutropenia
Diminuio abaixo do normal do nmero de neutrfilos.
Glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de
Oncogene
Gene mutante causador do cncer. Vrios subtipos de linfoma, leucemia aguda, e praticamente todos os casos de leucemia mielide apresentam consistentemente um gene que sofre mutao (oncogene). O antioncogene (ou gene supressor de tumores) o gene que atua impedindo o crescimento celular. Se uma mutao ocorrer nesse gene, o indivduo pode se tornar mais suscetvel ao desenvolvimento de cncer no tecido correspondente.
Oncologista
Embora inmeras medicaes tenham sido desenvolvidas com esse objetivo, a maioria atua causando danos ao DNA das clulas que, por causa disso, no conseguem crescer ou sobreviver. Para uma quimioterapia bensucedida, as clulas malignas devem ser, pelo menos, ligeiramente mais sensveis s medicaes que as clulas normais. Como as clulas da medula ssea, do trato intestinal, da pele e dos folculos de cabelo so mais sensveis a esses medicamentos, efeitos colaterais nesses rgos, como feridas na boca e queda temporria dos fios, por exemplo, so comuns na quimioterapia. Outro efeito habitual a reduo na produo de clulas sanguneas.
Mdico que faz o diagnstico e trata os pacientes com cncer. So, normalmente, especializados em clnica mdica, no caso de adultos, e oncopediatras, quando tratam crianas. Oncologistas radioterapeutas especializam-se no uso de radiao para o tratamento do cncer. J os cirurgies oncologistas especializamse no uso de procedimentos cirrgicos para tratarem o cncer. Esses mdicos cooperam e colaboram para dar ao paciente o melhor tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia). Os oncologistas lidam com os tumores slidos, ao passo que linfoma, leucemia, mieloma e sndrome mielodisplsica so mais frequentemente tratados pelos hematologistas. H tambm a especialidade chamada Onco-Hematologia, que cuida dos cnceres do sangue.
Radioterapia
Tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir ou diminuir a ao das clulas cancergenas em determinada rea. realizado por meio de equipamento semelhante a uma mquina de raios-X.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)
Pancitopenia Petquias
Diminuio abaixo do normal do nmero de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Pequenos pontos de sangramento na pele, resultantes de baixa contagem de plaquetas. Esses pequenos pontos hemorrgicos so frequentemente encontrados nas pernas, ps, trax e braos, e desaparecem gradualmente quando a contagem de plaquetas aumenta.
Tcnica para expandir quantidades de traos de DNA ou RNA, de forma que o tipo especfico de um ou outro possa ser detectado. Esta tcnica til na deteco de baixas concentraes de clulas residuais de linfoma ou leucemia, em nmero muito pequeno para que sejam detectadas no microscpio. necessrio que haja uma anormalidade especfica de DNA ou um marcador, como um oncogene, na clula de linfoma ou leucemia, para que ela possa ser identificada por esta tcnica.
Recidiva (ou Recorrncia) Remisso
Retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena). Desaparecimento completo de uma doena, como resultado do tratamento. A remisso pode ser completa (no h mais qualquer evidncia da doena) ou parcial (o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena).
Plaquetas
Pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde houve leso de um vaso sanguneo e se agregam uns aos outros, vedando o vaso lesado e, consequentemente, interrompendo o sangramento.
Resistncia a Mltiplas Medicaes
Puno Aspirativa de Medula ssea

(V. Mielograma)
Prpura
Presena de sangramento na pele, que pode ocorrer na forma de manchas pretas e azuis de tamanhos variados (equimoses) ou pequenas manchas, chamadas petquias, ou ambas.
Quimioterapia
Caracterstica das clulas que faz com que elas resistam simultaneamente ao efeito de vrias classes de medicamentos. H diversas formas de resistncia a mltiplas medicaes, determinadas pelos genes que controlam a resposta celular a substncias qumicas. O primeiro mecanismo celular identificado de resistncia a mltiplas medicaes relaciona-se capacidade de bombeamento de vrias medicaes para o exterior da clula. Uma bomba na parede celular ejeta rapidamente as medicaes para fora da clula, impedindo-as de atingir uma concentrao txica. Nas clulas, a resistncia a medicamentos pode estar relacionada expresso dos genes que controlam a formao de grandes quantidades da protena, impedindo-as de exercer efeito nas clulas malignas.
Uso de substncia qumica (medicamentos) para eliminar clulas malignas.
Resistncia ao Tratamento
Capacidade que uma clula tem de viver e se dividir, apesar de ter sido exposta a uma medicao que geralmente mata clulas ou inibe seu crescimento. Isso a causa de doenas malignas refratrias, em que uma porcentagem de clulas malignas resiste aos efeitos danosos de um ou mais medicamentos. As clulas possuem vrias maneiras de desenvolver esse tipo de resistncia (v. Resistncia a Mltiplas Medicaes).
nvel, da cabea aos ps. Uma tomografia computadorizada do peito ou do abdmen permite a deteco de linfonodos, fgado ou bao aumentados e pode ser utilizada para medir o tamanho destas e de outras estruturas durante e aps o tratamento.
Toxinas
Substncias derivadas naturais que causam danos s clulas, podendo se aderir a anticorpos que se ligam s clulas cancergenas, para ento mat-las.
Ressonncia Magntica
Translocao
Tcnica que proporciona imagens detalhadas das estruturas do corpo. diferente de uma tomografia computadorizada, pois o paciente no exposto a raios-X. Imagens computadorizadas de estruturas do corpo convertem os sinais gerados nos tecidos em resposta a um campo magntico produzido pelo instrumento. Assim, o tamanho e uma alterao de tamanho dos rgos ou de massas tumorais, como gnglios, fgado e bao, podem ser medidos.
Sarcoma Granuloctico
Anormalidade cromossmica em clulas da medula ssea ou dos gnglios que ocorre quando uma poro de um cromossomo se solta e se prende extremidade de outro cromossomo. Em uma translocao equilibrada, pores de dois cromossomos se rompem e se prendem extremidade solta do outro. O gene localizado no ponto de ruptura alterado. Essa uma forma de mutao somtica que pode transformar um gene em um oncogene, ou seja, em um gene causador de cncer.
Tumor local composto por mieloblastos leucmicos e, algumas vezes, clulas mielides relacionadas. Estes tumores ocorrem fora da medula ssea, tendo sido observados na pele e em outros locais. Podem ser a primeira evidncia de leucemia ou aparecer aps o diagnstico da doena.
Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)
Sistema Imunolgico
Sistema responsvel pela proteo contra a invaso de agentes estranhos, principalmente micro-organismos, como bactrias, vrus, fungos e outros parasitas. Esse termo engloba as clulas e tecidos envolvidos no processo, como os vrios tipos de linfcitos, linfonodos e outras estruturas relevantes.
Terapia Molecular
Utilizao de medicamento designado a atacar uma anormalidade especfica, considerada como causa do distrbio celular que resulta em uma doena. Atualmente, refere-se geralmente a tratamentos em desenvolvimento para cnceres especficos (v. Inibidores da Tirosina Quinase).
Tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA (v. HLA) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. Quando no so encontrados em bancos nacionais, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Hoje, alm da medula ssea, as clulas-tronco tambm so obtidas do sangue perifrico e do cordo umbilical por isso, o termo transplante de medula ssea (TMO) vem sendo substitudo por transplante de clulas-tronco (TCTH). O TCTH pode ser dos seguintes tipos: alognico (o doador podendo ser aparentado ou no), singnico (o doador um irmo gmeo idntico) ou autlogo (o doador o prprio paciente).
Tirosina Quinase
Transplante de Medula ssea (TMO)

(v. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas)
Tipo de enzima que desempenha um papel-chave no funcionamento celular. Encontra-se, normalmente, presente nas clulas e tem sua produo direcionada pelo gene ABL normal no cromossomo nmero 9. Na leucemia mielide crnica, a alterao do DNA resulta em um gene mutante fusionado, (BCR-ABL) que produz uma tirosina quinase anormal ou mutante. Essa enzima anormal provoca uma cascata de efeitos na clula que a transformam em uma clula leucmica.
Trombocitopenia
Diminuio abaixo do normal do nmero de plaquetas do sangue.
Tomografia Computadorizada
Tcnica utilizada para obteno de imagens de tecidos e rgos do corpo. Transmisses de raios-X so convertidas em imagens detalhadas por um computador que sintetiza os dados dos raios-X. As imagens so exibidas em seo transversal de qualquer
Anotaes
ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia www.abrale.org.br

Organizao da sociedade civil, sem ns lucrativos, com atuao nacional, fundada em 2002. Assistncia psicolgica e apoio jurdico gratuitos Ncleos regionais nas principais cidades brasileiras para que nossas aes beneciem um maior nmero de pessoas Empenho para evoluo das polticas pblicas, para que o melhor tratamento seja padronizado e disponibilizado Eventos nacionais e internacionais, com a participao dos mais renomados mdicos onco-hematologistas e prossionais da sade do pas e do exterior Campanhas de informao e conscientizao para gerar melhorias nos tratamentos: Doao de Medula ssea, Doao de sangue, Dia Mundial do Linfoma, etc. Parcerias com organizaes internacionais para fortalecimento institucional e intercmbio de experincias Projeto Dodi: apoio a crianas hospitalizadas para o entendimento da doena Projeto Educao Distncia: aulas disponveis no site ABRALE Projeto Medula: incentivo doao de medula ssea Projeto Selo Investimos na Vida: incentivo e reconhecimento s empresas parceiras da causa Material didtico sobre as doenas, como manuais, livros, CDs e vdeos. Revista ABRALE: sade, bem-viver e responsabilidade social em pauta. Manuais da ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia Coordenao Executiva Merula A. Steagall Comit Mdico Cientco ABRALE Comunicao & Marketing Agatha Hilrio Daniela Talamoni Dilia de Carvalho Paulo Furstenau Capa Sandra Huang, paciente de linfoma no-Hodgkin Foto Cristina Brito & Bruno Gabrieli Reviso Mdica Cientca Geral Dr. Jacques Tabacof Reviso Farmacolgica Cinthia Scatena Gama Copidesque Andria Aredes Preparao de texto Prof. Douglas Guerchfeld Criao e Projeto Grco Aldeia com Arte
Misso
Divulgar informaes e fornecer suporte a pacientes com doenas onco-hematolgicas leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e mielodisplasia -, mobilizando parceiros para que o melhor tratamento esteja disponvel no pas.
Nossas aes
Informao, educao, apoio ao paciente e polticas pblicas so as reas de atuao mais importantes e efetivas da ABRALE. Contamos com o suporte de um Comit Cientco, composto por mdicos especialistas em onco-hematologia dos principais hospitais do pas e de um Comit Cientco Multiprossional, formado por prossionais de enfermagem, nutrio, odontologia, psicologia, servio social e terapia ocupacional. A ABRALE mantm projetos e aes voltados a pacientes, familiares e prossionais da sade, por meio de incentivo e colaborao de seus parceiros. Entre eles, podemos citar: Informaes sobre as doenas onco-hematolgicas Atendimento gratuito pelo 0800-773-9973 e por e-mail abrale@abrale.org.br Visitas a hospitais e cadastro nacional de pacientes e equipes de prossionais da sade
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Os Linfomas Fase5

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Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin

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Condies Normais do Sangue e da Medula ssea

Os Linfomas Linfoma de Hodgkin e Linfoma No-Hodgkin

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Figura 1. Desenvolvimento de Clulas Sanguneas e Linfcitos

Plaquetas Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos

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Figura 2. Localizao dos Linfonodos no Corpo Humano

Linfonodo Vaso linftico Medula ssea

Tabela 1. Alguns Elementos do Sistema Linftico

clulas NK (Natural Killer)

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Possveis Causas e Fatores de Risco

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Tabela 2. Consideraes especiais sobre o tratamento do linfoma de Hodgkin

4) rgos envolvidos (ex.: pulmes,

2) Bao aumentado 3) Muitos grupos de linfonodos afetados

5) Anemia severa 6) Idade avanada

Figura 3. Aspecto microscpico do linfoma de Hodgkin: clula de Reed-Sternberg

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Fatores que inuenciam o tratamento

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Tabela 3. Tipos de Linfoma

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Inibidores das enzimas reparadoras do DNA

Medicaes que impedem a diviso celular atravs do bloqueio da mitose29

Tabela 4. Algumas Medicaes Utilizadas no Tratamento dos Linfomas de Hodgkin e No-Hodgkin

Medicaes que danicam o DNA

Tabela 5. Exemplos de combinaes de medicaes utilizadas para tratar os linfomas

6-mercaptopurina (Purinethol) Metotrexato (Metotrexate) 6-tioguanina (Tioguanina)

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Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)

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pia intensiva), devolvidas ao paciente. As clulas so infundidas atravs de um cateter implantado

Efeitos Colaterais do Tratamento Linfoma de Hodgkin e No-Hodgkin

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Efeitos Colaterais a Longo Prazo

Aspectos Sociais e Emocionais

Ajudando as Crianas a Lidar com o Linfoma

Glossrio de Termos Mdicos

Afrese (ou Hemafrese)

Perl de Expresso Gnica

quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional.

Clulas-Tronco Hematopoticas (ou Clulas Progenitoras)

Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.

Bipsia de Medula ssea Blastos

Remoo por agulha de uma amostra do tecido da medula ssea.

Condio Clnica (ou Status Clnico)

Depresso da Medula ssea

Desidrogenase Lctica (LDH)

cido desoxirribonuclico, a carga gentica do indivduo.

Estudos (ou Ensaios) Clnicos