Facultad de Odontologa. Concepcin.

Caso clnico: Melanoma

Profesora: Dra. Bernardita Fuentes. Integrantes: Nicols Leal G. Katherine Beltrn C.

11 de noviembre 2011

ndice Introduccin .........................................................................................................................................................2 Caso Clnico...........................................................................................................................................................2 Eritroplasia ............................................................................................................ Error! Bookmark not defined. Histopatologa ....................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Tratamiento ........................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Porque se realiza este tipo de procedimiento quirrgico (Biopsia incisional) y no otro? . Error! Bookmark not defined. Conclusiones .........................................................................................................................................................8 Bibliografa y Linkografa ......................................................................................................................................9

~1~

Introduccin
El cncer bucal representa aproximadamente el 3.5-5% de todos los cnceres del cuerpo humano. El Melanoma Maligno es un tumor el cual aparece fundamentalmente en la piel, pero este puede producirse en otros tejidos diferentes a la piel, como son las mucosas bucales y se manifiesta como un tumor muy raro, considerado como uno de los tumores ms mortales dentro de las neoplasias humanas y de peor pronstico. La epidemiologa del Melanoma Maligno de la cavidad bucal en no ha sido estudiada debido a su rareza, pero aun as el entender sus caractersticas es de mucha utilidad para establecer un diagnstico efectivo y determinar los factores de supervivencia y pronstico de los pacientes que padecen de esa neoplasia maligna.

Caso Clnico

Paciente gnero femenino 54 aos de edad consulta por lesin marrn a nivel de paladar de aproximadamente 1 centmetro de dimetro mayor, asintomtica. La lesin es diagnsticada como melanoma. Refirase al tipo de lesin que presenta el paciente, a sus factores etiolgicos, a su etiopatogenia, a sus caractersticas clnicas e histolgicas de esta lesin.

~2~

Melanoma

La mayora de los melanomas de la cavidad bucal se observan en el paladar duro, en hombres de edad, mayores de 60 aos, como una mancha cafe-negruzca de lmites difusos, y con coloracin variable, zonas caf, otras negras intercaladas con zonas de aspecto normal, o a veces completamente negro y ocasionalmente puede estar ulcerado. Es muy rara tambin la variedad amelantico, vale decir sin pigmento y en ese caso puede ser una mancha rojiza, cuyo diagnstico solamente se podr establecer con la histopatologa. Generalmente el paciente tiene

compromiso ganglionar y el pronstico es malo debido a la rapidez que tiene para dar metstasis. Si se logra controlar cuando solamente se encuentra invadiendo hasta el corion, sin compromiso seo, ni existen metstasis ganglionares, es probable que el paciente tenga mejor sobrevida, pero no existen suficientes estudios ya que la mayora delos casos llegan en etapas muy avanzadas, vale decir cuando ya hay metstasis ganglionar o a distancia. En la piel se describen cuatro tipos de melanomas: Nodular Acral lentiginoso De diseminacin superficial originado en peca melantica de Hutchinson (Lentiginoso) En este orden de pronstico, o sea el de peor pronstico es el tipo nodular. En boca se considera que se presentaran los tres primeros y probablemente el melanoma acral lentiginoso sea el ms frecuente y se caracteriza por hiperplasia del epitelio, con marcada actividad melanoctica en estrato basal con presencia tambin en estratos espinosos y ms superficiales de melanocitos atpicos, los cuales tambin han infiltrado hacia el corion. Esta variedad de melanoma se observa en piel en palma de las manos, planta del pi y uas.

~3~

EPIDEMIOLOGIA
El primer caso de melanoma maligno primario en la cavidad bucal fue reportado por Weber en 1859. New en 1921 y Patterson en 1926, revisaron la literatura y pudieron colectar solo 24 casos, a los cuales cada uno de ellos agreg un nuevo caso. Fuhs y Kumer en 1929 y Lence en 1937, pudieron recolectar solo 31 y 39 casos respectivamente. Baxter en 1944, discuti profusamente los hallazgos clnicos, la histopatologa y el tratamiento de 55 casos de esta neoplasia publicada en la literatura. La mayor cantidad de casos reportados de melanoma maligno primario en la cavidad bucal fue descrita por Chaundhry y cols. (1958) 4 en una serie de 105 casos registrados en un periodo de 100 aos en un estudio mundial. El melanoma maligno bucal representa aproximadamente el 0.2-8 % de todos los melanomas malignos. En Venezuela, de 7.400 muestras procesadas en el Laboratorio Central de Histopatologa Bucal "Dr. Pedro J. Tinoco S." de la Facultad de Odontologa de la U.C.V., desde el periodo 1969 a 1989, 158 correspondieron a tumores malignos en cavidad bucal y de ellos 4 (2.53 %) fueron diagnosticados como melanoma maligno Este tumor puede ocurrir en cualquier edad pero es visto con ms frecuencia en la 4, 5 y 6 dcadas de la vida y a diferencia del melanoma maligno de la piel, se presenta ms frecuentemente en hombres, con una relacin entre 2:1 a 6:1 hombre/mujer. Las diferencias raciales son muy pronunciadas en la incidencia y predileccin de los tipos de melanoma maligno. El melanoma maligno de la piel se ha observado con mayor frecuencia en pases con clima meridional que en los de clima septentrional. Es menos frecuente en negros y asiticos que en blancos, mientras en la cavidad bucal, aunque afecta prcticamente todas las razas, es uno de los mas frecuentes tipos de melanoma en japoneses (7.5-13 %), y tambin algunos autores lo describen con una alta incidencia en negros (8%). Los factores raciales, culturales o geogrficos pueden predisponer a las personas al melanoma maligno de la piel y, sta siendo una neoplasia de los melanocitos, sus factores etiolgicos estn fuertemente relacionados con la exposicin solar, mientras que encontrar una causal etiolgica precisa en el melanoma maligno de las mucosas, no ha dado conocimientos concluyentes. Sin embargo han sido reportados algunos posibles factores etiolgicos en el desarrollo de esta neoplasia en la cavidad bucal, como son: radiacin solar, trauma mecnico, dentaduras mal adaptadas, malos hbitos en boca,

~4~

agentes qumicos (nuez de betel masticada, tabaco invertido, chim, rap, snuff, etc.) y proliferacin desde lesiones melanticas previas.

CARACTERISTICAS CLINICAS
El melanoma maligno es principalmente un tumor maligno de la piel; otros sitios incluyen el ojo y las meninges; los originados a partir de las membranas mucosas son ms frecuentes principalmente en la cavidad bucal, seguidos de la cavidad nasal y el tracto faringeo y finalmente la vagina. El paladar y la enca del maxilar superior son los sitios ms comunes de ocurrencia en la boca, presentndose con menos frecuencia en los labios y la mucosa bucal. La lesin se puede desarrollar primero como una tumoracin de crecimiento rpido, as como tambin de la expansin de una lesin pigmentada o mcula preexistente. Se han reportado casos donde la pigmentacin ha estado presente por perodos que van de 6 meses a 20 aos. La lesin avanzada aparece como un rea fuertemente pigmentada, a veces ulcerada y hemorrgica, que tiende a aumentar progresivamente de tamao. La neoplasia puede permanecer indolora por mucho tiempo, siendo el principal motivo de consulta la hemorragia o la presencia de una ppula pigmentada en la mucosa oral. La infiltracin ganglionar es un suceso frecuente

HISTOPATOLOGIA
El melanoma tiene un patrn de crecimiento bifsico consistente en una fase radial cuyo crecimiento tiene una diseminacin "lateral y superficial" de grandes melanocitos epitelioides y clulas fusiformes, confinadas al epitelio y la fase vertical con crecimiento "infiltrativo" al tejido conectivo subyacente. Dichas clulas suelen ser muy anaplsicas. Es posible que se presente metstasis una vez que el melanoma maligno entra en su fase de crecimiento vertical. Una caracterstica frecuente de encontrar es la presencia de melanina

~5~

Shah y cols. (1977) encontraron la presencia de numerosos vasos sanguneos intralesionales e invasin linftica en todas las lesiones primarias lo cual explica la predisposicin a metstasis y puede explicar su naturaleza agresiva y el xito limitado por los tratamientos efectuados Histopatolgicamente, las lesiones se clasifican en: Melanoma Nodular (MN) Melanoma de Extensin Superficial (MES) Melanoma Lentigo Maligno (MLM) Melanoma Acro-lentiginoso (MAL).

Los tipos del melanoma bucal no han sido todava bien determinados, aunque segn los diferentes autores, los casos reportados corresponden a los tipos MES y MAL. En la boca, se han identificado lesiones comparables con los melanomas nodulares y maligno superficial, pero no del melanoma lentigo maligno causado por el sol. Tambin se conoce el melanoma acrolentiginoso (MAL) bucal, que es un pequeo grupo de neoplasias que comparten caractersticas clnicas y microscpicas con los melanomas que ocurren alrededor de los lechos ungueales.

ESTADIOS CLINICOS
La Unin Internacional Contra el Cncer (U.I.C.C.), no provee una clasificacin clnica para esta neoplasia bucal a diferencia de su contraparte cutnea. El uso de los niveles de Clark para relacionar el grado de invasin con el pronstico, no es aplicable en las lesiones de las mucosas bucales pues estas carecen de dermis papilar y reticular, as como de reas de grasa submucosa asociadas a las capas mucoperiostiales.

~6~

Por esto, Westbury describe una clasificacin clnica para este tumor: I Solo presente el tumor primario II Metstasis presente IIa Piel adyacente involucrada IIb Ndulos linfticos regionales involucrados IIab Piel y ndulos linfticos regionales involucrados III Metstasis ms all de los ndulos linfticos regionales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLINICO DEL MELANOMA MALIGNO

Alguna lesiones bucales pueden ser confundidas clnicamente con melanoma maligno y estas incluyen nevus, mcula melantica oral, tatuajes de amalgama, de grafito y de nitrato de plata, pigmentaciones fisiolgicas y postinflamatorias, melanoacantoma y sarcoma de Kaposi.

TRATAMIENTO
En las lesiones bucales dadas su naturaleza, debe ser aplicada un tratamiento agresivo en las etapas tempranas del manejo de esta enfermedad. La ciruga radical es la primera modalidad de tratamiento, con amplios mrgenes de seguridad quirrgica y el vaciamiento ganglionar cuando los ganglios linfticos regionales se encuentren afectados o por razones profilcticas; sta puede ser combinada con radioterapia y quimioterapia aun cuando su uso es controversial y tambin con inmunoterapia, cuyos beneficios estn en espera de ser comprobados.

PRONOSTICO
Esta neoplasia tiene un comportamiento biolgico diferente al melanoma cutneo. Barton (mencionado por ckardt) enfatiza que este tumor es ms agresivo por su naturaleza biolgica. Esta neoplasia de la cavidad bucal es la que peor pronstico tiene de todos los melanomas malignos de la cabeza y el cuello (7% de sobrevida en 5 aos). Tiende a invadir localmente los tejidos ms rpidamente que otros tumores malignos en la regin bucal, tal como el carcinoma espinocelular o el adenocarcinoma y tiene

~7~

una gran facultad para producir metstasis a zonas distantes como el cerebro, los pulmones y la regin abdominal.

Conclusiones

El diagnstico precoz y el manejo correcto de estas lesiones bucales depende grandemente del reconocimiento clnico oportuno por parte del Odontlogo o del Mdico de todas las lesiones pigmentadas que pudiesen aqu encontrarse y de ah se derivan los beneficios potenciales para un mejor tratamiento y pronstico del paciente, por eso la necesidad del divulgar estos conocimientos de patologas bucales.

~8~

Bibliografa y Linkografa
PATOLOGA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORNEA

~9~