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Acta Urolgica 2006, 23; 1: 93-99 93

Urologia na Medicina Familiar

Teraputica actual da Hipertrofia Benigna da Prstata

J Cabral Ribeiro*, Antnio Pedro Carvalho**, Amrico Ribeiro dos Santos***
* Assistente Eventual ** Interno Complementar Urologia *** Chefe e Director do Servio de Urologia
Servio de Urologia, Hospital de So Marcos, Braga

Correspondncia: urologia@hsmbraga. min-saude.pt

A hiperplasia benigna da prstata (HBP) uma afeco com prevalncia crescente com o envelhecimento atingindo mais de 80% dos homens na 8dcada. Est associada a sintomas miccionais irritativos e/ou obstrutivos com um impacto negativo na qualidade de vida e que leva a que mais de 70% destes doentes sejam submetidos a teraputica mdica ou cirrgica durante a sua vida. A HBP pode conduzir a complicaes como reteno urinria aguda (RUA) ou crnica, hematria macroscpica, infeces urinrias de repetio, clculos e divertculos vesicais e insuficincia renal em situaes mais avanadas. H pouco mais de 15 anos a cirurgia e a expectativa . armada eram nicas atitudes disponveis para a HBP Desde ento tem-se verificado uma alterao angular na sua abordagem. A introduo da fitoterapia e, muito importante, o desenvolvimento de teraputica farmaco.lgica segura e eficaz conquistaram o lugar como atitude de primeira linha no tratamento desta patologia. Abordaremos de forma sucinta as diversas teraputicas actuais da HBP (fig. 1).

Espera vigilante/Expectativa armada

Quando um doente refere queixas miccionais, principalmente se de fraca intensidade e sem impacto na

sua qualidade de vida podemos optar por uma atitude expectante e vigilante. Esta atitude muito diferente do no fazer nada constituindo uma oportunidade de, mantendo o doente em vigilncia, procurar efectuar uma educao para a sade. A HBP altamente prevalente mas nem a sua existncia nem o seu volume se relacionam linearmente com a severidade dos sintomas. sabido que o aparelho urinrio inferior influenciado (sobretudo os sintomas irritativos) pelo estado de ansiedade do doente o que explica a evoluo ondulante da sintomatologia que sofre em muitos casos melhoria espontnea. Pode-se prestar conselhos sobre o estilo de vida, a ingesto hdrica (restrio vespertina pode diminuir a nocturia), evico de estimulantes com efeito sobre a bexiga (cafena, lcool), uma reviso da comorbilidade e medicao em curso com possvel modificao (alterando prescrio ou o horrio da sua ingesto, suspendendo frmacos com efeito anticolinrgico). tambm a oportunidade para efectuar uma avaliao de risco de progresso sintomtica e de despiste e esclarecimento sobre outras patologias urolgicas, muitas vezes a verdadeira razo da procura mdica, como o carcinoma prstata ou a disfuno erctil. Trata-se de uma opo fundamentada pela melhoria sintomtica detectada em estudos observacionais ou ramos placebo de estudos randomizados, em alguns casos com benefcio na ordem de 42-45% (1).

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Figura 1 - Opes de tratamento da HBP

Fitoterapia
Os extractos de plantas activos no tratamento da HBP incluem fitosteris, fitoestrogneos, terpenides, cidos gordos, lectinas, leos vegetais, polissacardeos e flavenides. Apesar dos mecanismos de aco no estarem totalmente estabelecidos, tem sido determinada aco in-vitro atravs da inibio da 5-alfa reductase (5-AR), da aromatase, de factores de crescimento, ou atravs de efeito antiandrognico/estrognico, anti-inflamatrio ou anti-edematoso (2). A Serenoa repens a mais utilizada e estudada no tratamento da HBP Tem efeitos antiandrognico, anti. -inflamatrio e antiproliferativo que concorrem para a sua eficcia. Por exemplo, Carraro et al (3) verificou, num estudo comparativo, uma reduo da sintomatologia aos seis meses semelhante entre os doentes a tomar Serenoa repens e finasteride. Existem outras substncias de origem vegetal com eficcia na melhoria da sintomatologia (Pygeum africanum, Hypoxis roperi, Echinacea purpurea, Curcubita pepo, ), mas que necessitam de estudos mais completos e alargados para provar a sua eficcia teraputica.

A eficcia da fitoterapia, nomeadamente do Serenoa repens, fundamentado nos estudos clnicos realizados sugere que esta pode ser considerada teraputica de primeira linha (4).

Alfa bloqueantes
A anlise sistemtica dos estudos efectuados com alfa bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina e terazosina) comparados com placebo, concluiu que eles tm efeito semelhante entre si e melhores que o placebo (5). Este grupo de frmacos, os mais prescritos para o tratamento da HBP actua bloqueando os receptores , alfa-1 adrenrgicos no msculo liso existente no estroma prstatico, uretra e colo vesical. Adicionalmente, alguns podem actuar a nvel medular induzindo a apoptose celular prosttica. O efeito clnico sentido desde os primeiros dias de tratamento e mantm-se com a manuteno teraputica, no sendo influenciado pelo tamanho da prstata ou pelo valor do PSA (6). A sua prescrio recomendada a todos os doentes que necessitem de um rpido alvio dos sintomas, incluindo aqueles com prstatas de

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pequenas dimenses. Em geral manifestam uma diminuio de 30-40% dos sintomas e uma melhoria de 1625% do fluxo urinrio mximo (7). Apesar de efeitos sobreponveis no tratamento de sintomas da HBP existem algumas diferenas no perfil de , segurana. Por exemplo, a tamsulosina, pelo seu efeito mais selectivo, apresenta menor probabilidade de causar hipotenso ortosttica, principal efeito lateral nesta classe de frmacos, mas provoca uma maior incidncia de ejaculao retrgrada. Cada frmaco tem os seus efeitos laterais. Se um doente considerar determinado efeito intolervel, pode ser tentado outro da mesma classe.

queantes, so frmacos seguros, provocam uma diminuio consistente do volume prosttico, reduzem o risco de necessidade cirrgica, reduzem o risco de reteno urinria e tm um papel preventivo na progresso da doena. Como o seu efeito dependente do volume prosttico, s deve ser utilizado em glndulas aumentadas de volume.

Teraputica Combinada
Como os bloqueadores alfa-adrengicos e os inibidores da 5-AR tm mecanismos de aco diferentes, parece lgico que a utilizao simultnea destes provoque benefcios aditivos rapidez do alvio dos sintomas com os primeiros e diminuio da evoluo da doena a longo prazo com os segundos. Embora estudos preliminares no evidenciassem esse benefcio (11), estudos recentes (12) provaram que a utilizao simultnea em doentes com aumento do volume prosttico superior na melhoria sintomtica e na diminuio do risco de progresso da doena (menor risco de RUA e cirurgia). Em alguns casos a melhoria sintomtica pode persistir aps suspenso do alfa bloqueante mas nos doentes com sintomas severos, a teraputica combinada deve ser prolongada. Como vimos anteriormente, cada um destes frmacos tem efeitos laterais que diferem entre si. portanto expectvel que quando usados em teraputica combinada esses efeitos possam aparecer em maior nmero, devendo haver o cuidado de alterar ou at suspender o frmaco responsvel.

Inibidores da 5-alfa reductase

A testosterona convertida pela enzima 5-alfa reductase (5-AR) numa forma mais potente, a dihidrotestosterona (DHT). Existem dois isoenzimas de 5-AR; a tipo 1 presente no fgado, pele, folculos pilosos, glndulas sebceas e em pequena quantidade na prstata; a tipo 2, responsvel pela masculinizao do feto, que se encontra na pele genital, folculos pilosos do couro cabeludo e barba, e maioritariamente na prstata. O finasteride e o dutasteride so inibidores da 5-AR. O primeiro inibe a enzima tipo 2, enquanto o dutasteride inibe ambos os subtipos da 5-AR. Com esta aco provocam uma diminuio de 70 a 90% dos nveis intraprostticos de DHT, levando a uma reduo do tamanho da prstata em cerca de 24% e a um aumento mdio de 2,9 ml/s do fluxo urinrio mximo (8). Isto conduz a uma melhoria sintomtica, e diminui o risco de cirurgia e a progresso clnica da doena (p. ex reteno urinria) (9). Em termos de rapidez de aco, est descrita uma maior rapidez na baixa bioqumica de DHT e no alvio dos sintomas quando usado o dustasteride, em comparao com o finasteride (4 vs 6 meses) (10). Os efeitos laterais so sobreponveis nos dois frmacos. So normalmente relacionados com queixas do foro sexual, nomeadamente diminuio da lbido, disfuno erctil e ejaculatria e ginecomastia. Estes efeitos indesejveis tendem a esbater-se com o tempo, e em estudos aps um ano de tratamento so sobreponveis aos do placebo. Os mdicos prescritores devem ter ateno, alm da reduo para metade do valor do PSA, o facto de serem potencialmente teratognicos no devendo ser manipulados por mulheres em idade frtil ou ingeridos por homens a tentar procriar. Embora o alvio sintomtico seja mais lento a estabelecer-se (4-6 meses) comparativamente a alfa-blo-

Teraputica ajustada (fig. 2)

Quando se pretende vigiar ou tratar um doente sintomtico, o ideal ajustar a teraputica baseada numa previso do risco de progresso da doena. Os factores preditivos de evoluo sintomtica, extensamente estudados em estudos randomizados e observacionais, so: a idade, o valor de PSA, o volume prosttico, o resduo ps miccional, a severidade da sintomatologia e o fluxo urinrio inicial (13). Para doentes com sintomatologia leve, a espera vigilante uma opo pois muitos deles vo melhorar e/ou no experimentam agravamento. Nos doentes francamente sintomticos e com necessidade de melhoria rpida impe-se o alfa bloqueante, associado ou no a inibidores da 5-AR como forma de benefcio teraputico aditivo ou como forma de travar a evoluo da doena.

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Figura 2 - Tratamento Ajustado

Assim podemos ajustar a teraputica conforme a probabilidade de progresso sintomtica e risco de necessidade de tratamento interventivo. Nos doentes sintomticos mas com valores baixos de PSA (<1,5ng/ml) e prstatas pequenas (<30-40cc), no haver um risco muito elevado de progresso pelo que devemos tratar sintomaticamente (alfa-bloqueantes). Nos casos de valores de PSA superiores a 1,5ng/ml e prstatas >40cc e se sintomatologia mais severa, a atitude deve ser no sentido da preveno da evoluo da doena com inibidores da 5-AR (com ou sem alfa bloqueante) (14, 15).

A eleio do tipo de atitude intervencionista mais apropriada uma deciso tcnica que concerne ao cirurgio, baseando-se na sua experincia, nas condies particulares do doente e nas disponibilidades tcnicas existentes, mas que devem ser amplamente discutidas e ponderadas com o doente.

Cirurgia clssica
A cirurgia aberta por HBP (prostatectomia aberta) realizada atravs de uma inciso infraumbilical procedendo-se enucleao do adenoma por via transvesical ou retropbica (transcapsular). a tcnica que melhores resultados tem em termos de melhoria sintomtica (95%), melhoria de fluxo e menor taxa de reinterveno (2%). No entanto, a mais invasiva, acompanha-se de hemorragia frequente com necessidade transfusional e uma convalescena prolongada. Reserva-se para prstatas de maiores dimenses (>70cc). A Resseco Transuretral (endoscpica) de Prostata (RTU-P) das cirurgias mais realizadas em Urologia e a tcnica padro no tratamento cirrgico da HBP nos ltimos 30 anos. O nmero de procedimentos tem diminudo como reflexo da existncia de tratamento farmacolgico eficaz e de um maior conhecimento das suas complicaes e limitaes. uma tcnica aplicada a prstatas de dimenses inferiores a 60-70cc, embora a sua execuo seja ope-

Teraputica intervencionista
Actualmente a teraputica expectante e/ou farmacolgica so as atitudes teraputicas de primeira linha, tm bons resultados no controlo sintomtico, baixa incidncia de efeitos laterais e permitem em muitos casos evitar/ atrasar a necessidade de uma cirurgia. No entanto h doentes em que isto no possvel, pois surgem complicaes como, infeces urinrias recorrentes, quadros de reteno urinria refractria, hematria de origem prosttica persistente (resistente a teraputica com inibidores da 5-AR), litase vesical, ou persistncia ou agravamento da sintomatologia aps medicao optimizada, com o inerente impacto negativo na qualidade de vida, e que carecem de tratamento mais invasivo (fig. 3).

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rador-dependente, da sua experincia e percia havendo centros a efectuar RTU em prstatas maiores. A RTU-P tem uma excelente expectativa de melhoria sintomtica (85-90%), de melhoria do fluxo urinrio (150%) mas, como todos os procedimentos, tem complicaes possveis. Entre as complicaes a curto prazo encontra-se o risco de hemorragia com necessidade de apoio transfusional (4%) e a sndrome ps-RTU (2% resulta da absoro de liquido de irrigao hipoosmolar) e a longo prazo esto a disfuno erctil (de novo em 4,2%) e ejaculatria (75% de ejaculao retrgrada), a incontinncia urinria (~1%), a estenose uretral ou colo vesical e as queixas miccionais recorrentes ou persistentes. Isto condiciona uma taxa de retratamento (mdico e/ou cirrgico) de 7-12% aos 8 anos (16). A Inciso Transuretral de Prstata (ITU-P) consiste numa inciso transuretral profunda (uni ou bilateral) desde a regio do trgono vesical junto aos meatos ureterais at ao verumontanum prosttico, seccionando o colo vesical. uma tcnica de fcil execuo, de rpida recuperao e com resultados a curto prazo semelhantes RTU-P Aplicvel a prstatas de dimenses infe. riores a 30cc, apresenta uma morbilidade muito menor (menor hemorragia, ejaculao retrgada em 25-40% e menor tempo de cateterismo). A taxa de falncia teraputica aos 5 anos de 15%.

Figura 3 - Indicaes para Tratamento Intervencionista

nando o risco de sndrome ps RTU) e podem efectuar hemostase simultnea diminuindo a hemorragia. Os estudos preliminares so promissores (17). A termoterapia transuretral consiste na utilizao de energia de microondas emitida atravs de uma antena transuretral que leva a necrose coagulativa do tecido prstata poupando a uretra e tecidos fora do objectivo. um procedimento de ambulatrio administrado sob analgesia local. Apresenta uma melhoria sintomtica na ordem de 40-70% e 14-50% no fluxo urinrio com o efeito mximo a ser obtido aps 3-6 meses. Condiciona perodos de reteno prolongados com cateterismo e uma elevada taxa de retratamento (18).

Tcnicas minimamente invasivas

Como as tcnicas clssicas, embora seguras e com os bons resultados a superarem a prova do tempo, esto associadas a uma morbilidade no desprezvel, tem-se efectuado um esforo de forma a desenvolver tcnicas alternativas e minimamente invasivas com o objectivo de, mantendo a sua eficcia e durabilidade, diminuir as complicaes, morbilidade per-operatria, reduzindo o tempo de internamento e convalescena. As evolues da RTU-P clssica encontraram j um lugar nesse armamentrio cirrgico. A electrovaporizao prosttica consiste na aplicao de uma elevada energia atravs de uma ansa endoscpica especialmente desenhada que permite simultaneamente vaporizar e dissecar/coagular o tecido prosttico permitindo uma melhor hemostase. Estudos comparativos revelam resultados sintomticos sobreponveis RTU-P com menor , hemorragia, menor tempo de cateterizao e hospitalizao e permite cirurgias a prstatas mais volumosas. Outra inovao foi a construo de ansas de resseco para energia bipolar (RTU-P bipolar). Estas permitem a utilizao de soro fisiolgico na resseco (elimi-

Tratamento com laser (19)

A introduo da tecnologia laser no tratamento da HBP tem cerca de 15 anos. As diversas tcnicas dividem-se conforme actuam por vaporizao ou necrose coagulativa do tecido prosttico. Se as vrias modalidades aplicadas inicialmente no sobreviveram ao tempo (VLAP visual laser ablation of prostate, por ps operatrio complicado com sintomas irritativos, cateterismo prolongado por edema e necrose prosttica; ILC- interstitial laser coagulation, por sintomatologia irritativa, cateterismo prolongado, dor perineal persistente e elevada taxa de reoperao), outras foram evoluindo e perfilam-se como tcnicas alternativas clssica RTU-P o laser KTP e , a enucleo-resseco prosttica com laser holmim.

Vaporizao fotosselectiva da prstata com laser KTP (potassium-titanyl-phosphate)

O laser KTP aplicado em Urologia h mais de 20 anos mas somente aps Malek na Mayo Clinic ter iniciado

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a aplicao de laser KTP de alta potncia (60-80w) atravs de fibras de disparo lateral a emitirem com comprimento de onda de 532nm o que lhe confere a caracterstica luz verde (GreenLight laser). Este tem como caractersticas uma penetrao ptica de apenas 0,8mm no tecido prosttico permitindo uma concentrao calorfica elevada em pequena rea o que provoca uma vaporizao imediata e que adicionada ao efeito de difuso trmica cria uma area de coagulao adicional de 1-2mm. Alm disso a sua grande absoro pela oxihemoglobina confere-lhe um efeito hemosttico acrescido. Embora ainda sem dados a longo prazo, os estudos efectuados so-lhe favorveis referindo a possibilidade de utilizao em doentes com risco cardiopulmonar e hipocoagulados (boa hemostase e menor perda sangunea associada utilizao de soro fisiolgico como irrigante), em prostatas volumosas, menor internamento hospitalar e menor tempo de cateterismo. Relativamente ao Laser Holmium-YAG, a sua aplicao para enucleao/resseco endoscpica promissora. A enucleao apresenta-se como alternativa cirurgia aberta para prstatas volumosas (>100gr) comparando com esta favoravelmente em termos de morbilidade ps operatria. Naturalmente quando pretendemos tratar doentes queremos obter a melhoria mxima da sua condio clnica sem os colocar em risco acrescido (anestsico ou cirrgico) e que o benefcio expectvel seja largamente compensado face ao risco suportado. Assim, em casos de co-morbilidade associada significativa, a nossa atitude deve ser no sentido de evitar as complicaes graves da HBP (urospsis, insuficincia renal obstrutiva) contornando o problema atravs de utilizao de dispositivos urinrios, sonda vesical, cateterismo intermitente ou a colocao de stents prostticos.

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