Dificultad respiratoria y mareo en paciente FA

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Antecedentes previos: ALERGICO CONTRA CONTRASTE IODADO HTA DLP ANGOR ESTABLE 2003 . Tratamiento Habitual : Adiro 100 -dia / Emconcor -cor -dia / Zyloric .

ENFERMEDAD ACTUAL:
paciente que presenta sensaicon de disnea, niega dolor toracico, palpitaciones y maoreo, indica que la dificultad respiratoria, peercibe silbidos de pecho

EXPLORACIN FSICA:
- ORIENTACIN: Consciente y orientado - ASPECTO GENERAL: Buen estado general - NUTRICIN: Buen estado de nutricin - HIDRATACIN: Bien Hidratado/a - FRECUENCIA RESPIRATORIA: Eupneico/a - CABEZA Y CUELLO: Cartidas palpables no ingurgitacin yugular, no adenopatas. - A.C.: arrtmica sin soplos. - A.P.: murmullo vesicular conservado algun roncus - ABDOMEN: Blando, no doloroso, no masas ni megalias. - M.M.I.I.: No edemas, no signos de trombosis venosa profunda, pulsos presentes. - NEUROLOGA BSICA: Sin focalidad. Meningeos negativos. - EXPLORACIN ORL:

EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Servicio: Laboratorio Clnico Fecha realizacin: 04/08/2011 HEMATOLOGA / Hematimetra / Serie Roja Hemates, 4.82 Hemoglobina, 14.4 Hematocrito, 38.6 Volumen corpuscular medio, 80.10 Hemoglobina corpuscular media, 30.00 CHCM, 38.20 RDW, 14.7 HEMATOLOGA / Hematimetra / Plaquetas Plaquetas, 189 Volumen plaquetar medio, 8.9 HEMATOLOGA / Hematimetra / Serie Blanca Leucocitos, 10.47 Neutrofilos, 53.8 Eosinfilos, 0.6 Basfilos, 0 Monocitos, 14.1 Linfocitos, 31.5 Neutrofilos (V. Absoluto), 5.64 Eosinfilos (V. Absoluto), 0.07 Basfilos (V. Absoluto), 0.05 Monocitos (V. Absoluto), 1.48 Linfocitos (V. Absoluto), 3.23 HEMATOLOGA / Coagulacion / Perfiles y pruebas bsicas Tiempo de Protrombina, 11.6 Indice de Quick, 94.3 INR, 1.00 TTPA, 23.9 Ratio del TTPA, 0.9 BIOQUMICA FILTRADO GLOMERULAR, >90 BIOQUMICA / Bioqumica

Glucosa, 120 Urea, 34 Creatinina, 0.85 Calcio, 9.1 BIOQUMICA / Enzimas CK (Creatin Quinasa), 315 CK-MB masa, 0.9 BIOQUMICA / Iones Sodio, 141 Potasio, 4.0 Cloro, 102 BIOQUMICA / Marcadores cardiacos Troponina I suero, <0.04 MICROBIOLOGA / Inmunomicrobiologa / Pruebas Reumticas Protena C reactiva, 2.6 DETERMINACIONES Pptido natriurtico cerebral (BNP) en plasma, 211.0 V.F., jv HEMATOLOGA Hemograma HEMATOLOGA / Coagulacion TIEMPO DE PROTROMBINA PLASMA Servicio: Radiologa Fecha realizacin: 04/08/2011 9:23:00 Exmen: Torax Resultado: Estudio de muy baja calidad para el diagnstico. Sin hallazgos significativos aparentes.

LTIMA EXPLORACIN:

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Y/U OBSTTRICOS:

COMENTARIO Y EVOLUCIN:
04/08/2011 7:16:00:
ECG RS con rachas FA rapida, V2V3 dudoso supradesnivel ECG Ultimo descrito 2009: Informe ECG Ritmo sinusal, fc 100 cpm. Extrasstoles SV frecuentes durante el trazado. Onda P normal. Intervalo PR 172 mseg. Eje qRS +21, normal. No presenta trastornos de la conduccin A-V ni intraventriculares QRS normal. Repolarizacin s/p. No signos de isquemia aguda QTc 468 mseg

04/08/2011 8:06:00:
Relevo de Guardia Dr Del RIo Refiere sensacion de mareoi y palpitaciones de una semana de evolucion , fue manejado en centro de salud con amoxicilina + clavulanico e ibuprofeno sin mejoria, desde la noche anterior empeoramiento de palpitaciones y disnea por lo que acude a este centro en le momento TA 142/888 mmhg fc 110 lpm fr 21 rpm sat O 2 se revisa radiografia de torax siluet cardiovascular con indice cardiotoracico de 0, 6 , se aprecain multiples infiltrados de predominiuo uizqueirdo y en base pulmonar derecha

04/08/2011 18:45:00:

REPORTE DE ANALITICA

hemograma normal Pruebas de funcion renal normales Pruebas de funcion hepaticas normales cardioenzimas negativas para lesion miocardica BPN positivp PCR positiva se cursa ingreso a planta

IMPRESIN DIAGNSTICA:
(427.31) FIBRILACION AURICULAR (Diagnstico principal) (482.9) NEUMONIA BACTERIANA NO ESPECIFICADA.

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:
- VENTOLIN RESPIRADOR(0.5% SOLUCION PARA RESPIRADOR 10 ML)0,5 c/ Horas - TRANGOREX(150 MG 100 AMPOLLAS 3 ML)2 c/ Horas - SEGURIL(20 MG 5 AMPOLLAS 2 ML)1 AMPOLLAS c/8 Horas - ANAGASTRA(40 MG 1 VIAL)1 VIAL c/1 Das - CLORURO SODICO BIEFFE(0.9% 10 BOLSAS 1000 ML)1,5 BOLSA c/1 Das - EMCONCOR COR(2.5 MG 100 COMPR RECUB)1 COMPRIMIDOS c/12 Das - CEFTRIAXONA SALA(1 G IV 100 VIALES+100 AMPOLLAS)1 AMPOLLAS c/12 Horas - CLEXANE(60 MG/6000 UI 10 JER 0.6ML)1 JERINGA c/12 Das

PASA A PLANTA CAMA # 42

-----> Anamnesis del da 05/08/2011 15:53 realizada por Dr./Dra. FRANCISCO MORA GOMEZ Varn de 61 aos Alergias: previamente alergia a yodo tras estudio contrastado de rin, pero las pruebas de alergia fueron negativas y toler coronariografa. Exfumador leve desde los 45 aos No enolismo HTA. Obesidad. No DM ni DLP.

Hiperuricemia SAHS severo paucisintomatico, en tratamiento con CPAP, bien adaptado. Asma bronquial intrinseco, test metacolina positivo. Exposicin crnica a palomas con espirometria completa y TACAR dentro de la normalidad en 2009. Cateterismo 2009 por angor de esfuerzo y ergometria positiva de alto riesgo : Dominancia derecha. Coronaria izda: estenosis 30% CXd, resto sin lesiones. Coronaria der: sin estenosis. Medicacin habitual: Adiro 100 (1-0-0), Emcorcor 2.5 (1-0-0), Zyloric (1-0-0), Atacand (1-0-0), Singulair (1-0-0). CPAP nocturna por SAOS. Viene de urgencias por disnea progresiva hasta hacerse de pequeos esfuerzos a lo largo de la semana a raiz de haber estado acatarrado en los ultimos dias, asociado autoescucha de sibilancias sobre todo en decubito lateral derecho, palpitaciones, mareos tipo ortostatismo y sensacin febril los das 1 y 2/08. No refiere opresion toracica , tos, ni otros sntomas a destacar. Exploracin fsica: Sat O2 con GN a 2lpm 97% Consciente orientado colaborador, bien nutrido e hidratado, normocoloreado. Cabeza y cuello no adenopatias palpables ni bocio Aus pulmonar: MVC, crepitantes en ambos campos, sibilancias dispersas Aus cardiaca: ritmica sin soplos Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpacin EEII: no edemas ni signos de insuficiencia venosa. JD: Insuficiencia cardiaca descompensada a estudio Infeccion respiratoria a estudio Plan: Ajuste tratamiento Ecocardio y espirometria para lunes Rx torax y analitica para lunes1 ANTITROMBTICOS: HEPARINA Y DERIVADOS ENOXAPARINA JER 60 MG 05/08/2011 17:29 05/08/2011 17:29 1 JERINGA C/12 Horas SUBCUTANEA 0 False 0 17:29 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (EXCL. HEPARINA) ADIRO 100 MG COMP 05/08/2011 17:29 1 COMPRIMIDOS C/1 Das ORAL por la maana 1 False 05/08/2011

1 17:29

DIURTICOS DE TECHO ALTO: SULFAMIDAS, SOLAS FUROSEMIDA AMP 20 MG 05/08/2011 05/08/2011 17:29 1 AMPOLLAS C/12 Horas INTRAVENOSA 2 False BETA-BLOQUEANTES ADRENRGICOS CARDIOSELECTIVOS, SOLOS. BISOPROLOL COMP 05/08/2011 17:36 05/08/2011 17:36 1 COMPRIMIDOS C/1 Das ORAL 3 False ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, SLOS 05/08/2011 17:37 1 COMPRIMIDOS False CANDESARTAN 16 MG C/1 Das ORAL 05/08/2011 17:37 4

0 5 MG

ANTIGOTOSOS: INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE CIDO RICO 05/08/2011 17:37 05/08/2011 17:37 1 COMPRIMIDOS 5 False

ALOPURINOL COMP 100 MG C/1 Das ORAL