JUAN PABLO

Juan Pablo de 15 meses de edad, es tra�do a la consulta por presentar desde hace aproximadamente 4 meses, 3 a
5 deposiciones blandas y/o desligadas por d�a.
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 2. Al efectuar el examen completo de Juan Pablo, Ud cree que ser�a importante prestar mayor atenci�n a los
siguientes aspectos vinculados al motivo de consulta:
(puede elegir una o varias opciones)
a. Estado nutricional;
b. Presencia de signos carenciales;
c. Examen de fauces;
d. Presencia de adenomegalias;
e. Alteraciones en el patr�n de conducta y estado de �nimo;
f. Presencia de alopec�a;
g. Examen de fondo de ojo;
h. Cierre de la fontanela;
i. Examen del aparato respiratorio;
j. Presencia de hernia umbilical;
k. Presencia de distensi�n abdominal;
l. Existencia de hepato y/o esplenomegalias;
m. Presencia de masas renales;
n. Caracter�sticas del chorro miccional;
o. Examen de la regi�n perianal.
Al examen f�sico de Juan Pablo, se constata:
Pelo fino, que se desprende con cierta facilidad a la tracci�n .
La fontanela anterior se encuentra cerrada.
Fauces libres, sin evidencia de exudados.
Ganglios submaxilares de aproximadamente 1x1 cm.
Auscultaci�n respiratoria con buena entrada de aire en ambos hemit�rax, sin rales agregados.
Abdomen distendido. Peque�a hernia umbilical que se reduce con facilidad. H�gado a 1,5 cm por debajo del
reborde costal derecho. Polo de bazo a 1 cm por debajo del reborde costal izquierdo.
Regi�n perianal con discreto eritema.
Juan Pablo se muestra irritable e ind�cil durante el examen. La madre agrega: " mi hijo est� raro. Antes ten�a
buen humor y ahora ya no. A veces se queda sin jugar por largo rato y llora sin ning�n motivo".

3. Para su orientaci�n diagn�stica, Ud solicitar�a inicialmente:

(puede elegir varias opciones)
a. Hemograma;
b. Eritrosedimentaci�n;
c. Examen completo de orina;
d. Examen parasitol�gico;
e. Coprocultivo;
f. Urocultivo;
g. Glucemia;
h. Creatininemia;
i. Sangre oculta en materia fecal;
j. Calcio, f�sforo y fosfatasas alcalinas en suero;
k. Radiograf�a de t�rax;
l. Radiograf�a directa de abdomen;
m. Radiograf�a de mano izquiera con foco en tercer metacarpiano para valorar la edad �sea;
n. Examen de par�sitos intestinales en los animales convivientes;
o. Ecograf�a renal.
Los padres de Juan Pablo regresan a los 10 d�as con los ex�menes requeridos.
(Tome en consideraci�n s�lo aquellos que a Ud le han parecido relevantes en el paso 3).

Hemograma:

hemoglobina 8,7 mg% Hematocrito: 26% Eritrosedimentaci�n: 14 mm

Plaquetas: 215.000 / mm3.
Leucocitos: 8.500/ mm3 Neutr�filos: 45 %
Linfocitos: 48%
Monocitos: 4% Eosin�filos 3% Bas�filos: 0.
Frotis: hipocrom�a, microcitosis, anisocitosis.
 Orina: pH 5.5, densidad: 1.015. Pigmentos biliares negativos. Prote�na (vestigios), cuerpos cet�nicos (+),
hemat�es (1 x campo), leucocitos (4-5 x campo), 1 cilindro hialino y escasas c�lulas planas.
Parasitol�gico seriado: negativo.
Coprocultivo: Escherichia Coli no enteropat�gena.
Sangre oculta en materia fecal: el laboratorio informa muestra mal enviada.
Calcemia: 7,1 mg% .
Fosfatemia: 1,6 mg% .
Fosfatasa alcalina: 180 mUI/l.
Glucemia: 78 mg% .
Creatininemia: 0,6 mg% .
Radiograf�a de t�rax: aumento de la trama peribronquial a predominio hiliar.
Radiograf�a de abdomen: abundante aire intraabdominal.
Radiograf�a de mano izquierda: se informa edad �sea para edad cronol�gica aproximada de 10-12 meses.
Ecograf�a renal: aun sin el informe.

Al momento de valorar los ex�menes, Ud efect�a un nuevo control cl�nico. El patr�n de deposiciones
contin�a igual, con evacuaciones voluminosas en algunas oportunidades. El peso, 10 d�as despu�s de
la primera consulta, es de 8,800 Kg (entre ambas consultas descendi� 200 g).

4. Con los datos hasta aqu� obtenidos, Ud cree que son necesarios estudios adicionales.
(Seleccione una o m�s opciones en relaci�n a su presunci�n diagn�stica)

a. Investigar pH y sutancias reductoras en materia fecal;

b. Solicitar proteinograma electrofor�tico;
c. Solicitar dosaje de inmunoglobulinas;
d. Repetir el parasitol�gico;
e. Solicitar prueba de Van de Kamer;
f. Efectuar test de d-xylosa en sangre;
g. Solicitar ecograf�a abdominal;
h. Solicitar anticuerpos antigliadina y antiendomisio (IgA e IgG);
i. Solicitar centellograma de h�gado;
j. Solicitar examen bacteriol�gico del agua de consumo;
k. Solicitar test del sudor;
l. Solicitar determinaci�n r�pida de TSH;
m. Solicitar radiograg�a contrastada de colon.
Los padres regresan con los nuevos ex�menes solicitados. Le informan que Juan Pablo est�
desmejorado y ellos est�n preocupados porque lo notan adelgazado, irritable y dif�cil de consolar.
La mam� comenta que sospecha estar embarazada y esto aumenta su angustia.
El peso en el d�a de la fecha es de 8,620 Kg (descendi� 180 g desde la �ltima consulta).
Ud eval�a resultados de los nuevos ex�menes complementarios solicitados.
( Considere solo aquellos que a su juicio y de acuerdo a su diagn�stico de presunci�n le parecieron
apropiadas en el paso 4 )

PH en materia fecal: 6. Sustancias reductoras dosadas con el m�todo de Clinitest (negativas).

Alb�mina: 3g%, alfa1 globulina: 0.25 g por dl, alfa2 globulina 0.40 g por dl, beta globulina 0.90 g por dl, gamma
globulina 1,40 g por dl..
Parasitol�gico en materia fecal: a�n no se pudo recolectar la muestra.
Coprocultivo: flora habitual.
Van de Kamer: 8 g de grasas en materia fecal de 24 horas.
Test de la d-xilosa: se indica repetir por razones t�cnicas.
Ecograf�a abdominal: h�gado, p�ncreas y ves�cula con ecogenicidad normal. Via biliar de calibre normal.
Ambos ri�ones y vias excretoras de tama�o y calibre normales.
Antigliadina IgA positivo, Antiendomisio IgA positivo.
Test del sudor: claro 30 mEq/l .
Centellograf�a de h�gado : informado como normal.
Muestra de agua: a�n no est�n los resultados definitivos.
Radiograf�a de Colon: buen progreso de la sustancia de contraste. No se observan lesiones anat�micas.
TSH r�pida: valor normal..

5. Con los datos que Ud ha obtenido, su decisi�n m�s adecuada es:

(Seleccione una o m�s opciones de acuerdo a su criterio)
 a. Indicar dieta hipograsa e hipohidrocarbonada;
b. Efectuar tratamiento emp�rico para parasitosis intestinal;
c. Administrar hierro a 3 mg/kg;
d. Repetir el test del sudor;
e. Retirar de la dieta los alimentos que contienen gluten;
f. Solicitar una interconsulta con un pediatra gastroenter�logo;
g. Comunicar a los padres que Juan Pablo presenta diarrea cr�nica inespec�fica tipo colon
irritable;
h. Suministrar dieta rica en calor�as.

6. En relaci�n a las dificultades que la madre ha planteado sobre los cambios de car�cter y
comportamiento que Juan Pablo ha experimentado, Ud sugiere como posibles explicaciones:
(puede seleccionar una sola opci�n)

a. El probable embarazo de la madre;

b. "Berrinches" propios de su etapa evolutiva";
c. Falta de l�mites por la prolongada ausencia diaria del padre;
d. Conducta preocupante que es conveniente consultar con un psdic�logo
infantil;
e. Problema que podr�a resolverse enviando al ni�o a un Jard�n Maternal
para favorecer su proceso de sociabilizaci�n;
f. La enfermedad que Juan Pablo presenta, contribuye como causa m�s
importante a las alteraciones conductuales que preocupan a sus padres.

Con las medidas sugeridas, los padres notan una evidente mejor�a en los s�ntomas y
signos de su hijo.

Juan Pablo regresa a control a los 18 meses. La mam� cursa el 2� mes de gestaci�n. Ud.
revisa el calendario de vacunas del ni�o, observando que su paciente ha recibido:
Vacuna BCG al nacer (no se observa cicatriz);
3 dosis de vacuna Sabin;
3 dosis de vacuna Cu�druple;
1 dosis de vacuna antisarampionosa a los 8 meses, en ocasi�n de una campa�a realizada por motivos
epid�micos.

7. Ante esta situaci�n Ud decide:

(puede seleccionar una o m�s opciones)

a. Solicitar PPD 2 UT;

b. Revacunar con BCG;
c. Indicar refuerzo de vacuna antisarampionosa;
d. Indicar vacuna antihepatitis A;
e. Indicar vacuna antihepatitis B ;
f. Indicar vacuna antineumoc�ccica;
g. Indicar vacuna antimeningoc�ccica;
h. Indicar vacuna antiinfluenza;
i. Indicar vacuna triple viral;
j. Indicar vacuna Sabin
k. Indicar vacuna Cu�druple.
Los padres concurren a un nuevo control cuando Juan Pablo tiene 21 meses de edad.
Quieren consultar sobre algunos aspectos relacionados con el problema de la diarrea
que motiv� la primera consulta y por el que se encuentra bajo control. Comentan ahora
que el hijo mayor presenta bichitos como hilitos como hilitos de coser en la materia
fecal. Ellos le manifiestan inquietud por la salud de su futuro hijo/a.

8) Ud les comunica que:

(puede seleccionar una o m�s opciones)

a. La oxyuriasis es una parasitosis com�n en nuestro medio que puede

causar diarrea cr�nica;
b. Juan Pablo requerir� evaluaciones peri�dicas conjuntas con el pediatra
gastroenter�logo y �l determinar� los aspectos precisos vinculados a su
diarrea cr�nica;
c. Un ajuste diet�tico en relaci�n a alimentos ricos en Hidratos de Carbono,
permitir� resolver las intercurrencias pero que por lo dem�s, la dieta
puede continuarse libremente y se desarrollar� como un ni�o normal;
d. Manteniendo los controles y respetando las indicaciones sugeridas, Juan
Pablo crecer� y se desarrollar� como un ni�o normal;
 e. Ser�a imprudente mantener animales dom�sticos en la casa;
f. Antes de cumplir los 12 meses, su futuro hijo/a tiene m�s del 90% de
posibilidades de contraer id�ntico problema al padecido por Juan Pablo.

FIN DEL EJERCICIO 1

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4
MARIA
Mar�a, de 18 a�os, concurre al centro de salud por presentar fiebre de 37� 5- 38� C, anorexia y decaimiento desde
hace una semana y tos desde hace 1 mes. No refiere enfermedades anteriores a este episodio.
Antecedentes Familiares: Tiene un hijo de 18 meses (Luis), que a partir de los 2 meses present� episodios
febriles que en varias oportunidades fueron tratados con antibi�ticos. Mar�a vive con sus padres y 3 hermanos
menores: Juan (7a�os), Horacio (9 a�os), ambos concurren al colegio pero Daniel (11 a�os) dej� la escolaridad
por problemas de aprendizaje. Estos 3 hermanos no presentan otros antecedentes dignos de mencionar. Siempre
vivieron en Buenos Aires. La madre de Mar�a (55 a�os) es ama de casa y cuida a su nieto y a sus hijos. El padre
de Mar�a trabaja en una f�brica textil como operario.
Mar�a trabaja 8 hs. en una casa de familia como empleada dom�stica.
Vivienda: Casa de material, con 3 habitaciones, ba�o, agua corriente y luz el�ctrica.

Al examen f�sico Mar�a presenta:

Talla: 160 cm. ( Pc 50 )
Peso: 42 Kg. ( debajo del Pc 3)
Adenopat�as en cuello de 0.5 a 1cm
Auscultaci�n Pulmonar: Estertores gruesos y a mediana burbuja en ambos campos pulmonares a predominio
derecho. Resto del examen sin particularidades.
Por estos antecedentes y el examen f�sico se le solicit� una radiograf�a de t�rax, hemograma, eritrosedimentaci�n
y PPD.
Resultados:
Radiograf�a de torax: imagen radiopaca paramediastinal derecha de 4 x 6 cm e imagen radiopaca de 2cm. de
di�metro, con bordes poco netos en campo superior del hemit�rax derecho.
Hemograma : Hemoglobina: 10 gr % Hematocrito: 30 % Gl�bulos blancos: 15000 x mm3 (Neutr�filos: 70 % y
Linfocitos: 20 %).
Eritrosedimentaci�n: 60 mm en la primera hora.
1).- Ante esta situaci�n su hip�tesis diagn�stica inicial es :
(Puede elegir una sola opci�n)
a. Neumon�a bacteriana;
b. Neumon�a por Clamidia;
c. Tuberculosis;
d. Bronquitis bacteriana;
e. Neumon�a a Pneumocistis Carini;
f. Hidatidosis;
g. Carcinoma broncog�nico;
2).- Entonces Ud. decide :
(Puede elegir varias opciones)
a. Internar a Mar�a para completar estudios;
b. Derivar al servicio de Neumonolog�a del hospital;
c. Indicar amoxicilina y citar a un nuevo control;
d. Citar al d�a siguiente de su aplicaci�n para leer la reacci�n PPD;
e. Enviar a la paciente a su domicilio indicando antit�rmicos y citar dentro de 48 hs para controlar la
evoluci�n del cuadro cl�nico;
f. Citar a la paciente en 72 hs. para leer la reacci�n PPD;
g. Derivar a Mar�a al Servicio Social del hospital para coordinar la realizaci�n de catastro para descartar TBC;
h. Solicitar examen directo y cultivo del esputo;
i. Citar a Luis para control cl�nico;
j. Citar a sus hermanos para control cl�nico;
k. Solicitar a Mar�a serolog�a para HIV;
l. Solicitar a Mar�a serolog�a para Hepatitis B;
Mar�a cumple las indicaciones y los controles correspondientes. Pero 30 d�as m�s tarde nota que su hijo Luis
(ahora de 19 meses de vida) presenta irritabilidad, trastorno del sue�o, catarro, tos y fiebre por lo que decide
llevarlo al centro de salud.
Durante la anamnesis b�sica, Mar�a refiere los siguientes antecedentes de su hijo:
Antecedentes Perinatales: Nacido de un embarazo de t�rmino, parto normal. Peso: 3.100 gr (Pc40) y Talla: 50
cm (Pc50). No present� problemas en el per�odo perinatal.
Alimentaci�n: pecho durante el primer mes. Luego, como ella ten�a que trabajar, le administraba algunas
mamaderas de leche de vaca com�n dilu�da al medio hasta el 3er mes de vida en que Luis recibi� la misma
leche pero dilu�da a los 2/3 hasta el 6to mes. S�lo 2 veces durante el primer a�o concurri� para control al centro
de salud. Durante el d�a, Luis quedaba al cuidado la abuela materna y Mar�a s�lo le administraba la mamadera
de la noche. Llegaba cansada, ap�tica y con problemas que la deprim�an. A partir de los 6 meses, le administr�
2 papillas que consist�an en papa, zapallo y manzana y una merienda de mamadera de leche con maicena.
Adem�s Luis recib�a 1 mamadera de leche entera por la ma�ana. El ni�o se neg� a comer regularmente estos
alimentos hasta el a�o de vida en que lentamente comenz� a incorporar a la dieta polenta, arroz y 2 veces a la
semana guisos con carne.- "Luis en general come poco, tanto con la abuela como conmigo"- comenta Mar�a.
Inmunizaci�nes: 3 dosis de vacuna Triple y vacuna Sab�n durante el primer a�o. A los 9 meses, durante una
campa�a, recibi� vacuna antisarampionosa.
 Maduraci�n: sostuvo la cabeza a los 5 meses y medio, se sent� a los 8 meses y camin� a los 15 meses.
Antecedentes: Luis est� deca�do desde hace unos meses, no juega mucho con sus t�os y ellos lo sientan
mucho tiempo delante del televisor. El ni�o presenta catarro nasal que a veces le dificulta la alimentaci�n. Desde
los 2 meses tuvo varios episodios febriles algunos de los cuales fueron tratados con antibi�ticos. Los m�dicos
consultados, nunca le solicitaron ex�menes complementarios.
Al examen f�sico presenta:
Palidez, irritabilidad
Temperatura corporal: 38� 5 C..
Peso: 8.400 g (debajo del Pc 3 ).
Talla: 73 cm (debajo del Pc 3 ).
Pan�culo adiposo: disminuido.
Cabello ralo sin brillo.
Frecuencia card�aca: 120 por minuto.
Frecuencia respiratoria: 28 por minuto.
Fauces muy congestivas, se visualizan secreciones mucopurulentas que descienden por faringe.
Se palpan algunos ganglios de 1 cm de di�metro en el cuello.
No se observa cicatriz de BCG.
Otoscop�a: membrana timp�nica abombada, congestiva y opaca. No se visualizan los reparos anat�micos.
Abdomen globuloso.
Resto del examen sin particularidades.
3. Ante este cuadro su/s diagn�stico/s presuntivo/s son:
(Puede se�alar varias opciones)
a. bronquitis aguda;
b. rinofaringitis de posible etiolog�a bacteriana;
c. otitis media aguda;
d. otitis media cr�nica;
e. laringitis subgl�tica;
f. desnutrici�n aguda;
g. desnutrici�n cr�nica;
h. tuberculosis;
i. mononucleosis;
j. anemia;
k. retraso psicomotor por hipoest�mulo;
l. familia de riesgo.
4. De acuerdo con su diagn�stico presuntivo, cu�l ser�a par Ud. la opci�n m�s correcta:
( Puede elegir una sola opci�n )
a. Medicar con amoxicilina y controlar evoluci�n al 5� d�a;
b. Medicar con penicilina intramuscular y controlar evoluci�n al 5� d�a;
c. Medicar con cefalosporina de 3ra generaci�n y controlar evoluci�n al 5� d�a;
d. Medicar con amoxicilina �cido clavul�nico y controlar evoluci�n al 5� d�a;
e. Internar a Luis para completar estudios y medicarlo;
f. Solicitar hemograma y eritrosedimentaci�n;
g. Solicitar an�lisis de orina;
h. Solicitar radiograf�a de t�rax;
i. Solicitar reacci�n PPD;
j. Indica antipir�ticos y proponer un nuevo control a las 48 hs para evaluar la evoluci�n del
cuadro;
k. Env�a al vacunatorio para completar las vacunas;
l. Interconsulta ambulatoria con neumonolog�a;
m. Medicar con tuberculost�ticos.
Luego de 2 meses Ud. examina a Luis en el centro de salud. Ahora Luis tiene 21 meses. El ni�o se
encuentra en mejor estado general y ha aumentado de peso. La mam� refiere que come mejor y est�
m�s activo.

5.- Ud decide entonces evaluar su maduraci�n. Se considera que un ni�o de esta edad deber�a:
( Puede se�alar varias opciones)
a. intentar ponerse algo de ropa;
b. acudir al llamado del observador;
c. realizar una torre de 4 cubos;
d. realizar garabatos con un l�piz;
e. se�alar 2 figuras;
f. patear la pelota;
g. reconecer 3 colores;
h. asociar dibujos semejantes;
i. armar rompecabezas;
j. iniciar el control de esf�nteres diurno;
k. decir su nombre completo;
l. utilizar un vocabulario de 10 palabras;
 m. tener juego simb�lico.
SU EJERCICIO HA FINALIZADO
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CARLOS
Carlos, de 3 a�os de edad, es tra�do por la madre a su consultorio porque desde hace 3 d�as presenta "ganglios
en el cuello" y fiebre.
Antecedentes Perinatales: naci� de embarazo y parto normal, no presentando hasta la fecha ninguna
patolog�a de importancia. No ha recibido controles peri�dicos en salud ni tiene libreta sanitaria.
Vacunaci�n: la madre refiere que recibi� 2 dosis de vacuna Sabin y 2 dosis de vacuna Triple a los 2 y 4 meses
de vida. No recuerda si en el hospital le administraron BCG. A los 2 a�os recibi� 1 dosis de vacuna
antisarampionosa.
Antecedentes Familiares: el padre es operario en una f�brica y por su trabajo permanece 12 hs fuera de la
casa, incluyendo los fines de semana. La madre trabaja en la misma f�brica durante 10 hs diarias. Ambos
padres son sanos y tienen escolaridad primaria incompleta. Carlos tiene 2 hermanos mayores: Pedro de 5 a�os,
que padeci� de neumon�a en un pulm�n a los 3 a�os, y Mar�a de 10 a�os, sana, que concurre a la escuela
del barrio y repiti� primero y tercer grado porque aparentemente es "muy distra�da". Carlos no concurre al
Jard�n de Infantes. Toda la familia cuenta con obra social. Mientras los padres trabajan, los ni�os quedan al
cuidado de una vecina de 15 a�os de edad. La madre refiere que esta persona tiene tos desde hace 1 mes.
Vivienda: La familia habita en un barrio obrero.
En el examen f�sico de Carlos se registra:
Buen estado general.
Peso en Pc 50 y Talla en Pc 90.
Palidez de piel y mucosas.
Adenomegalias en cuello m�viles, algo dolorosas, de 1 cm de di�metro, aumentadas de consistencia, sin signos
de flogosis.
Temperatura corporal: 37,5�
Fauces eritematosas.
Irritaci�n conjuntival.
Rinitis.
No se observa cicatriz de BCG.
Resto del examen sin particularidades.
Ud ha completado la historia cl�nica y el examen f�sico.
1) Ante esta situaci�n �Cu�les son su o sus diagn�stico/s presuntivo/s iniciales?
(puede se�alar varias opciones)
a. Tuberculosis ganglionar;
b. adenopat�a viral por afecci�n de vias a�reas superiores;
c. adenopat�as de etiolog�a bacteriana;
d. mononucleosis Infecciosa;
e. sindrome rubeoliforme;
f. linfoma;
g. toxoplasmosis;
h. adenoflem�n;
i. Enfermedad por ara�azo de gato;
j. Enfermedad de Chagas;
k. "Sexta Enfermedad";
l. otitis externa;
m. Enfermedad de Kawasaki;
n. neuroblastoma.
2) Ante su presunci�n diagn�stica Ud decide:
(puede elegir varias opciones)
a. enviar al ni�o a su domicilio, indicando antit�rmicos y nuevo control dentro de 4 d�as si Carlos no presenta
sintomatolog�a;
b. medicar con amoxicilina e indicar un nuevo control en 7 d�as;
c. solicitar exudado de fauces y test r�pido para estreptococo beta hemol�tico;
d. solicitar hemograma;
e. derivar al paciente al m�dico hemat�logo pediatra;
f. solicitar serolog�as para toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, Ebstein-Bar y Chagas;
g. solicitar PPD;
h. solicitar radiograf�a de t�rax;
i. evaluar la posibilidad de realizar un control m�dico a la vecina que cuida a Carlos;
j. solicitar biopsia con aguja fina para descartar neuroblastoma;
k. solicitar consulta con el servicio de cardiolog�a para descartar Enfermedad de Kawasaki.
Carlos retorna a la consulta. Contin�a con buen estado general, s�lo present� 1 d�a de febr�cula por la tarde. En el
examen, las adenopat�as est�n m�s agrandadas, levemente dolorosas, m�viles y sin aparici�n de nuevas
localizaciones. En esta oportunidad concurre con su hermana de 10 a�os, porque su mam� no pod�a ausentarse
del trabajo. Por este motivo se desconocen otros datos. Carlos y su hermana viajaron solos en el colectivo.

3) Ante esta situaci�n Ud decide:

(puede marcar varias opciones)
a. no atender al ni�o si no concurre con sus padres;
 b. medicar con cefalosporinas de primera generaci�n durante 1 semana y realizar un nuevo control a las 48
hs;
c. solicitar nuevo control en 7 d�as, sin medicar al ni�o;
d. citar a la madre o al padre o a ambos;
e. enviar una carta a los padres explicando el cuadro cl�nico;
f. solicitar Spray de catecolaminas;
g. solicitar nuevo hemograma y eritrosedimentaci�n;
h. solicitar consulta con el servicio de oncohematolog�a;
i. solicitar nueva radiograf�a de t�rax.

Un mes m�s tarde, resuelto el problema inicial, el ni�o concurre nuevamente a la consulta acompa�ado por su
madre. Al examen f�sico Carlos presenta rinitis. Se palpan en cuello adenopat�as de 0,3 x 0,5 cm de di�metro.
Peso en Pc 50 y Talla en Pc 90.

4) Ante esta situaci�n Ud decide:

(puede marcar varias opciones)

a. conversar con la madre sobre prevenci�n de accidentes en la via p�blica y el viaje de los ni�os sin la
compa��a de un adulto;
b. citar a los hermanos para realizar control cl�nico;
c. indicar vacuna Sabin;
d. indicar vacuna Cu�druple;
e. indicar vacuna BCG;
f. resolver el problema de la rinitis antes de vacunar al ni�o;
g. indicar amoxicilina por la rinitis prolongada;
h. recomenzar todo el plan de vacunas como si el ni�o no hubiera recibido ninguna inmunizaci�n.
Por lo ocurrido hasta aqu� Ud supone ahora que Carlos podr�a pertenecer a una familia de riesgo.

5) Entre las siguientes opciones, se�ale los indicadores que le permitieron sospechar este diagn�stico:
(puede se�alar varias opciones)
a. trabajo materno y paterno con muchas horas fuera de la casa;
b. abandono por parte de los padres;
c. ausencia de inmunizaciones de acuerdo al calendario vigente;
d. desnutrici�n mixta de Carlos;
e. nivel de instrucci�n de los padres;
f. tipo de barrio en que viven;
g. n�mero de hijos;
h. falta de controles adecuados;
i. no concurrencia de Carlos al Jard�n de Infantes;
j. repitencia escolar de la hermana;
k. escasos salarios de la familia;
l. inaccesibilidad a la atenci�n m�dica adecuada;
m. quedar al cuidado de una adolescente;
n. h�bito de viajar en colectivo con su hermana de 10 a�os de edad;
o. ausencia de controles m�dicos adecuados.
SU EJERCICIO CLINICO HA FINALIZADO
A B C D E F G H I J K L M N O

1 0 5 -5 2 2 0 1 -5 -5 -5 -5 -5 -5 -5

2 5 -5 0 0 -3 0 5 0 5 -5 -5

3 -5 -5 5 5 5 -5 -5 -5 -5

4 5 5 5 5 5 -5 -5 -5

5 0 5 5 -5 -5 -5 -3 5 -5 0 0 0 5 5 5

HUGO
Son las 21.30 horas. Usted est� por retirarse del Sanatorio en donde trabaja cuando le avisan que tiene un llamado
telef�nico. Es la se�ora Mercedes, quien le comenta que su hijo Hugo de tres a�os de edad se encuentra con fiebre
(38.5-39� C) desde ayer. Por tal causa el ni�o fue asistido hace doce horas en su domicilio por un m�dico de
guardia, quien no habiendo constatado causa de la temperatura despu�s de un completo examen f�sico y debido
al buen estado general del paciente, sugiri� administrar aspirina a 50 mg/Kg/d�a y esperar la evoluci�n del cuadro.
La se�ora refiere que la medicaci�n disminuy� la hipertermia. En esos espacios de tiempo el ni�o juega, pero
preocupada y por sugerencia de una vecina (madre de un paciente el cual usted asiste) se comunica ahora para
conocer su opini�n.
 1. Ante la multiplicidad de preguntas a realizar y conductas a sugerir, �cu�l/cu�les de los siguientes �tems
resultar�an de mayor valor en ese momento ?:
(PUEDE SELECCIONAR MAS DE UNA RESPUESTA)
a. recabar datos sobre el tipo de vivienda familiar;
b. averiguar sobre la presencia de otros s�ntomas o signos;
c. interesarse por el cumplimiento de roles familiares;
d. preguntar acerca del estado general del ni�o;
e. comentar que por �tica profesional no puede responder a su consulta;
f. averiguar sobre la administraci�n de f�rmacos previo al cuadro;
g. aconsejar duplicar la dosis del antit�rmico empleado;
h. restar importancia al cuadro e indicar que se comunique nuevamente con usted al d�a siguiente sin dar
pautas de alarma;
i. citarlo de inmediato para una evaluaci�n cl�nica;
j. averiguar si alg�n conviviente est� enfermo actualmente;
k. indicar la administraci�n de amoxicilina a 30-50 mg/Kg/d�a;
l. advertir sobre la aparici�n de signos de alarma y citar a consulta al d�a siguiente:
m. sugerir que el ni�o sea controlado nuevamente y en forma urgente por el m�dico de guardia domiciliaria;
n. valorar como riesgo si el ni�o est� deca�do cuando desciende la fiebre.
Cuando el ni�o es examinado nuevamente se constata:

Temperatura axilar: 38.8� C.

Referencia de dolor bucal, odinofagia e inapetencia.
Escurrimiento de secreci�n salival por comisura labial.
Presencia de peque�as ves�culas de contenido seroso amarillento en mucosa gingival, paladar blando y lengua,
con algunas erosiones.
Paladar ojival e inadecuada oclusi�n bucal.
Adenopat�as submaxilares dolorosas y m�viles, de 0.5 cent�metros de di�metro.
Resto del examen f�sico sin particularidades.

2. Ante �stos hallazgos, su diagn�stico de presunci�n es:

(PUEDE SELECCIONAR UNA SOLA OPCION)
a. faringitis estreptoc�cica aguda;
b. moniliasis orofar�ngea;
c. sindrome mononucle�sico;
d. faringogingivitis por etiolog�a viral;
e. reacci�n toxomedicamentosa por acido acetilsalic�lico.

3. De acuerdo a su presunci�n. �Cu�l/cu�les ser�an las medidas adecuadas?

(PUEDE SE�ALAR MAS DE UNA RESPUESTA)

a. mantener una adecuada hidrataci�n oral;

b. indicar aspirina en mayores dosis: 10 mg/k/d�a;
c. indicar nistatina 50.000-100.000 UI/Kg/d�a;
d. indicar lavados bucales con soluci�n alcalina;
e. solicitar hisopado de fauces;
f. indicar penicilina 50.000 UI/Kg/d�a por v�a oral (tres dosis diarias)
g. indicar antit�rmicos a dosis adecuadas;
h. suspender temporariamente la alimentaci�n s�lida;
i. solicitar monotest;
j. indicar topicaci�n con anest�sicos locales (lidocaina o xilocaina);
k. solicitar hemograma completo;
l. indicar topicaciones con aciclovir;
m. suspender la ingesta l�ctea;
n. indicar aciclovir (jarabe) a dosis adecuada;
o. indicar "spray" con corticoide de acci�n local.

Superado el episodio agudo que motiv� la consulta, los padres acuden a solicitar su consejo profesional. Como
dispone de pocos datos sobre el ni�o y su familia, decide realizar una anamnesis mas completa (recuerde que
Hugo tiene 3 a�os de edad):

El padre, Julio, tiene 28 a�os, es sano y no presenta antecedentes hereditarios de importancia. La madre,
Mercedes, tiene 23 a�os, es profesora de ingl�s (no trabaja en escuelas desde su maternidad), sin antecedentes
de relevancia
Alimentaci�n materna exclusiva hasta el quinto mes, y a partir de esa fecha incorporaci�n de semis�lidos y
 biber�n de leche de vaca dilu�da a los 2/3 con agregado de az�car. Recibi� suplementaci�n vitam�nico-mineral.
Alimentaci�n completa a los once meses.
Vacunas para la edad: BCG (se constata cicatriz), cuatro dosis de vacuna cu�druple y vacuna Sabin y una dosis
de vacuna triple viral.

Hugo present� cuatro episodios de otitis media aguda (uno de ellos con supuraci�n) entre los 6 y 18 meses, los
cuales requirieron tratamiento antibi�tico. Adem�s, ellos comentan que el ni�o est� casi siempre con mucosidad
nasal, motivo por el cual se le administr� durante un tiempo prolongado descongestivos nasales y
antihistam�nicos por v�a oral.
A veces tose durante la noche y suele respirar por la boca. "Es un ni�o mimoso y tranquilo, de poco hablar pero se
hace entender" , dice la se�ora.
El examen f�sico revela datos antropom�tricos normales y buen estado nutricional, respiraci�n bucal y voz de tipo
nasal, paladar elevado y lengua geogr�fica; resto sin datos de importancia.
El motivo de consulta es que por razones econ�micas, la mam� debe reintegrarse a su tarea de docente por lo cual
solicitan su consejo ya que ellos desear�an inscribir a Hugo en un Jard�n de Infantes (recuerde que el paciente
tiene tres a�os).

4. Ante �sta situaci�n se decide:

(PUEDE SELECCIONAR MAS DE UNA RESPUESTA)

a. posponer el ingreso por la escasa edad del ni�o;

b. explicar que el ni�o podr�a concurrir, sugiriendo la concurrencia y aconsejando que la ubicaci�n del Jard�n
sea cercana al hogar;
c. aconsejar la permanencia en el hogar al cuidado de una persona de confianza;
d. recomendar la aplicaci�n de vacuna antihepatitis A;
e. recomendar la aplicaci�n de vacuna antimeningoc�ccica;
f. recomendar la aplicaci�n de vacuna antigripal;
g. aconsejar la concurrencia al Jardin como pauta para mejorar el comportamiento competitivo;
h. referir la utilidad de concurrir al Jard�n como parte del proceso de socializaci�n del ni�o:
i. comentar que la concurrencia al Jardin podr�a mejorar la calidad del lenguaje;
j. referir que, probablemente presente mayor cantidad de afecciones si el ni�o concurre a Jardin;
k. desaconsejar la concurrencia por ser causa de frustraciones y eventual g�nesis de trastornos conductuales.

Hugo ahora tiene cinco a�os. Mercedes llama por tel�fono y comenta que su ni�o padeci� un nuevo episodio de
otitis por el cual lo asisti� un m�dico del sanatorio y le indic� amoxicilina durante 10 d�as. A ella le preocupa que
el hijo ronca muy ruidosamente por la noches.
Tra�do a la consulta, se constata mediante otoscop�a, ambos t�mpanos p�lidos, despulidos y retra�dos, con una
membrana de motilidad reducida al realizar neumatometr�a.
Se observa respiraci�n bucal, moderada hipertrofia amigdalina y abundantes secreciones en cavum far�ngeo y
fosas nasales de aspecto mucopurulento. No se refieren apneas nocturnas.
5. Ante �sta situaci�n usted cree conveniente:
( PUEDE ELEGIR MAS DE UNA RESPUESTA)
a. solicitar estudio radiol�gico de cavum;
b. solicitar estudio polisomnogr�fico;
c. modificar el antibi�tico indicado;
d. indicar descongestivos nasales;
e. indicar corticoideoterapia;
f. solicitar audiometr�a dentro de las 24 a 48 horas;
g. solicitar estudio de potenciales evocados auditivos;
h. solicitar dosaje de inmunogammaglobulina A secretoria;
i. solicitar timpanometr�a dentro de las 24 a 48 horas;
j. solicitar tratamiento de reeducaci�n respiratoria una vez resuelto el cuadro;
k. realizar tratamiento antial�rgico y eventual indicaci�n de terapia de desensibilizaci�n;
l. indicar amigdaloadenidectom�a;
m. solicitar audiometr�a, timpanometr�a e impedanciometr�a de control dentro de 30 d�as.
SU EJERCICIO HA FINALIZADO

A B C D E F G H I J K L M N O
1 0 5 -2 4 -3 5 -5 -3 0 3 -5 3 -1 2

2 -5 -5 3 0 -5

3 5 -5 -3 2 -3 -5 3 0 -3 -4 -3 0 -5 -3 -5

4 -5 4 2 5 -2 -2 -5 2 2 5 -5

5 5 -3 3 0 0 -5 -5 -5 -5 2 -5 -5 3