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Comunit Montana Ambito 5 ooMarca Camerinot' di

Ambito SocialeXVII - Camerino

AWISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONEDELLA DOMANDA D'ACCESSO ALL'ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI.
(Delibera Giunta di Regionale 985del 15giugno n. 2009)

Acquacaninu- Bolognola- Camerino- Csstelsantangelo Nera sul - Fio,rdimonte Monte Cavallo- Mucciu - PieveTorinu Fiastra Pieveboviglianu Senavulledi Chienti - Ussitu- Visso
Sono destinatari dell'assegnodi cura le persone anzianenon autosufficientiche, nel territoriodei Comuni dell'Ambito TenitorialeSocialen.18 Camerino(di seguitoATS 18), permangono nel proprio contesto di vita e di rcIazioni attraversointerventi di supporto gestlti:''diiottqrr1e-nte, assistenziale di familiari privatein da-1.1e_-l'o'ro o qon,liaiu.to assistenti &miglie possesso regolare di contratto lavoro. di
Nel caso di compresenza di piu persone non autosufficienti nello stesso nucleo abitativo (famiglia, conventi, monasteri o altro similare), possono essere ammessi a finanziamento massimon. 2 assegni cura. di Sono esclusedall'assegno di cura le personenon autosufficienti che vivono in strutture sociali e socio-sanitarie previstedalle LP.2012002 LR 2012000. e

Comuni di

REQUISITI/MO

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DI'PRSENTAZIONE DELA. DOMANDE

1. La personaanziana assistitadeve: a) aver compiuto i 65 anni di et alla datadi scadenza dell'awiso pubblico, b) essere dichiarata non autosufficiente con certificazione di invalidit pari al 100% e usufruire di indennit di accompagnamento; c) essereresidente,nei termini di legge, in uno dei Comuni dell'ATS n.18 Camerino ed usufruire di una adeguataassistenza presso il proprio domicilio o pressoaltro domicilio
Privato'

2. Per accedere:all?assgno'Oi diitpari'ad 200,00'mensili, necessario presentare una certificazione ISEE,riferitaal periodo imposta di 2010 conun valoremassimo di: a) 11.000,00 casodi anziano autosuffrciente in non residente solo. da b) 25.000,00 casodi anziano in non autosufficiente facente parte di un nucleofamiliare pluricomposto. 3. Possono presentare domanda: a) l'anziano stesso, quandosia in gradodi determinare gestirele decisionicheriguardano e Ia propriaassistenza la pgop-ria g vita; b) i familiari, entroril4e'grad;iche accolgono I'anzian''nel proprionucleo; c) il soggetto incaricato alla tutela dell'anzianoin caso di incapacittemporanea o permanente (tutore,curatore, amministratore sostegno figlio non convivente di o che,di fatto, si occupa dellatuteladellapersona anziana purchsia residente uno dei Comuni in dell'ATSn.18 Camerino).

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ViaV.Varano; - 62032CAMERINOi(MC)''i,,i,,F{u4tcom,montana@comqatrier{lq,$Utp,!9t 2 rcl.0737 61751 fax0737 6175201 http :i/www. comcamerino.sinp.net

c0d.fisc.81001760438 c.c.p.10217628

Comunit Montana Ambito 5 "Marca di Camerino', LE DOMANDE di assegnodi cura, redatte su apposito modello, dovranno pervenire tramite consegna mano o inviate per posta (nel qual caso far fede il timbro postal),pressola sede a della COMI-INITA' MONTANA AMBITO 5 "MARCA DI CAMRINOj' Enre capofila dell'ATS n. 18 - VIA V. VARANO,2 - 62032CAMERINO (MC)

ENTRO IL 30 NOVEMBRE 2011


La domanda deve essere corredata obbligatoriamente,pena l,esclusione, d,alla seguente documentazione:

1. attestazione I.s.E.E.,riferitaal periodo imposta di 2010,in corsodi validit, completa di dichiarazione sostitutiva (D.S.U.); unica 2. copiadi un validordocumento identit di delrichiedente; 3. dell'ultimo verbale di invalidit civile, con riconoscimento
r accom 4. drchiatazionerelativa alle modalit di gestionedell'attivit assistenzialeerosatanell'arco delle 24 ore.

N.B' la dichiarazioneISEE, allegataalla presentedomanda,potr esseresottopostaa verifiche e controlli del ComandoProvinciale della Guardia di Finanza. PERCORSO PER ACCEDERE ALL'ASSEGNO DI CURA Il Coordinatoredell'ATS n.l8 Camerino, in collaborazionecon i competenti servizi sociali e socio sanitai, aftiva un iter proceduraleper definire gli aventi diritto all'assegnodi cura. In particolare verr predisposta graduatoria baseai valori ISEE. la in La graduatoria non d immediato diritto al contributo che sar subordinato anche alla reahzzazione un .rpatto di assistenzat' di domiciliareda sottoscrivere cura delle parti nel quale a vengonoindividuati: 1. i peroorsiassistenziali,argarioo della,farniglia;,,, 2. gli impegni a carico dei servizi, 3. la qualit di vita da garantirealla persona assistita, 4. le conseguenti modalit di utilizzo dell,assegno cura, di 5. la tempisticadi concessione dello stesso.

Al fine di valutarela possibilitdi stipulare oopatto assisten un di zn, pateintegrante piano del di assistenza individualizzato (PAD del qualel'assegno cura supportopersonalizzato, sede di in di presentazione della domanda, sq,ggetto i! richiedente (sia esso-i'a1y1iano, suo tutore o la il famiglia) tenutoa presentare, sottola suaresponsabilit,una dichiarazione (rilasciata sensi ai dell'Art.47DPR 28 dicembre2000,n. 445)nellaqualedevono essere indicate, dettaglio, nel le modalit gestione di dell'attivitassistenziale erogata nell'arco delle24 ore, nelle varie-forme possibilied integrabili (assistente familiarein possesso regolare di contratto lavoro,familiari di del soggetto autosufficiente, non altro specificato). La dichiarazione valutataed eventualmente sar sottoposta verifica, ancheperiodica,da parte a dell'Assistente Sociale dell'UnitValutativa o Integrata. Comestabilitodalla DGR n.98512009la graduatoria non-dimmediato accesso contributo, al essendo stesso lo subordinato valutazione alla dell'Assistente Sociale dell'ATS 18 e dell,Unit ValutativaIntegrata Distretto Sanitario pu essete del che negativain assenza delle condizioni perstipulare oopatto assistenza'r, il di inparticolare: - assenza adeguata di assistenza 24 ore nelle - nongestibilit paziente domicilio del a - arnbiente idoneo non

Via V. Varano, - 62032 2 CAMERINO(MC)

Comunit Montana Ambito 5 "Marca di Camerino', Al termine del percorso sopra indicato ai singoli richiedenti verr trasmessauna comunicazione scrittarelativaall'esito della domanda. La graduatoria avr Ia durata di un anno. L'eventualediritto all'assegnodi cura verr riconosciutodal 0l .0r.2012. L'entit dell'assegno cura sarerogatotrimestralmente. di L'assegnodi cura viene interrotto: f . in caso di inserimento permanente in struttura residenziale sociale, sanitaria o sociosanitaria; 2. in caso di inserimento temporaneocontinuativo per un periodo superiore a 60 giorni in strutturaresidenzialesoci ale, sanitaria o socio-sanitaria; 3. col venir meno delle condizioni previsteall'atto della sottoscrizione degli impegni assunti con i destinafari contributi nel .,patto di assistenza,,; dei 4. col venir meno delle condizioni di accesso e in genere delle finalit previste dall'intervento. In caso di intemrzione si proceder allo scorrimento della graduatoria con decorrenza non retroattiva del beneficio economico. L'Assegno di cura non di norma cumulabilecon il Servizio AssistenzaDomiciliare (SAD); in presenzadi particolari condizioni di bisogno l'eventuale cumulabilit va richiesta e motivata dall'Assistente Socialee dall'UVI del Distretto. PER REPERIRE I MODELLI INFORMAZIONI rivolgersi a: '. DI DOMANDA : ED OTTENERE EVENTUALI

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Ambito Sociale 18, Comunit MontanaAmbito 5 "Marca di Camerino,,.Via V. Varano. n. 2 - Camerino; TeI.07371617 s2I6 Servizi Sociali dei Comuni di Acquacanina- Bolognola- Camerino- Castelsantangelo sul Nera - Fiastra- Fiordimonte - Monte Cavallo - Muccia - Pieve Torina Pievebovigliana Serravalledi Chienti- Ussita- Visso.

Per quanto non specificato nel presehteavviso si rinvia alla Delibera Amministrativa della RegioneMarche n. 985 del 15 giugno 2009. Si precisa che lterogazionedelltassegno cura, di cui al presente bando, subordinata di all'effettivo finanziamento da parte della Regione Marce, nella misura stabilita dal comitato dei sindaci dell'Ambito Socialen. 18 in data 01 luglio 2009. Camerino , 26 ottobre 20ll

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I Direttore/Segretario Generale Dott. Catarini

Via V. Varano, - 62032 2 CAMERINO(MC)

Timbro di arrivo al protocollo dellEnte

Allegato 1

Comunit Montana Ambito 5 Marca di Camerino Ente capofila dellATS 18 Via V. Varano, 2 62032 Camerino (MC)

DOMANDA DI ACCESSO ALLASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2011
(Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009)

Il sottoscritto/a ______________________________________ codice fiscale __________________ nato/a a __________________________________________ (_____) il _______________________ residente a ________________________ (___) CAP _________ in via _______________________ n. _____, telefono ____________________ in qualit di (barrare la voce che interessa): persona anziana in situazione di non autosufficienza familiare convivente con lanziano tutore/curatore/amministratore di sostegno o figlio che, di fatto, si occupa della tutela della persona anziana

presenta domanda di Assegno di Cura


per il/la sig./sig.ra __________________________________________________________________ codice fiscale ______________________ nato/a a _________________________________ (_____) il _______________________ residente a ___________________________(___) CAP _________ in via __________________________ n. _____, telefono ____________________ , (indicare solo se diverso dalla residenza) domiciliato a ___________________________ (___) CAP ______ in via _____________________ n. _____, telefono ____________________ , A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni panali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto DPR, nel caso di dichiarazioni false o comunque non rispondenti al vero, sotto la propria responsabilit: DICHIARA

1. Di essere residente in uno dei Comuni dellATS n.18

2. Che il soggetto non autosufficiente (come sopra individuato), ha compiuto 65 anni alla scadenza dellavviso pubblico per laccesso allassegno di cura, stato dichiarato non autosufficiente con certificazione di invalidit civile pari al 100% e usufruisce di indennit di accompagnamento. 3. Che la situazione economica, calcolata sullISEE, relativa al periodo dimposta 2010, di ___________________________ (max 11.000,00 in caso di anziano non autosufficiente solo, 25.000,00 in caso di anziano non autosufficiente residente presso il nucleo familiare). 4. Che a sostegno del soggetto non autosufficiente (come sopra individuato) sono in atto interventi assistenziali gestiti:
direttamente dalla famiglia del soggetto indicare la persona di riferimento: Sig./Sig.ra________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a _____________________________ (_______) il ____________ residente a _______________________________ CAP __________ in via _______________________, n. _____, telefono ____________________ Sig./Sig.ra________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a _____________________________ (_______) il ____________ residente a _______________________________ CAP __________ in via _______________________, n. _____, telefono ____________________ Sig./Sig.ra________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a _____________________________ (_______) il ____________ residente a _______________________________ CAP __________ in via _______________________, n. _____, telefono ____________________ da assistenti domiciliari privati, in possesso di regolare contratto di lavoro: Indicare le generalit dellAssistente familiare: Sig./Sig.ra________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a _____________________________ (_______) il ____________ residente a _______________________________ CAP __________ in via _______________________, n. _____, telefono ____________________

5. Che il Medico di Medicina Generale del soggetto non autosufficiente il Dott. ______________________________________________________________________________ 6. Di impegnarsi a comunicare in forma scritta, pena linterruzione dellerogazione dellassegno di cura, nel termine di 30 giorni e comunque ogni qual volta il Servizio Sociale lo richieda, ogni variazione dovesse intervenire rispetto a quanto dichiarato nella presente domanda (es. ingresso in
una struttura residenziale, ricovero temporaneo, decesso, cambiamento di indirizzo di residenza o di domicilio, cambiamento della persona di riferimento, cambiamento dellassistente familiare, variazioni delle modalit di riscossione del beneficio, ecc)

7.

Di essere consapevole che la dichiarazione ISEE, allegata alla presente domanda, potr essere sottoposta a verifiche e controlli del Comando Provinciale della Guardia di Finanza.

Allega alla presente: attestazione I.S.E.E. (dellanziano solo o del nucleo familiare convivente) completa di Dichiarazione Sostitutiva Unica periodo dimposta anno 2010; copia di un valido documento di riconoscimento del richiedente; copia fronte-retro dellultimo verbale di invalidit civile, con riconoscimento dellindennit di accompagnamento; dichiarazione sulle modalit di gestione dellattivit assistenziale erogata nellarco delle 24 ore (all.2)
informativa privacy sottoscritta (all. 3)

Luogo, ______________________

Data ____/____/____

IL DICHIARANTE _____________________________________ (firma leggibile)

Allegato 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA (Art.47 DPR 28 dicembre 2000,n.445) MODALITA DI GESTIONE ATTIVITA ASSISTENZIALE

Il/la sottoscritto/a ..., in relazione alla domanda daccesso allassegno di cura per anziani non autosufficienti (DGR 982/2009), presentata in qualit di .. ai sensi dellart.47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445; consapevole che la dichiarazione mendace, la falsit di atti e luso di atto falso costituiscono reato ai sensi dellart.76 del DPR 28 dicembre 2000 n.445 e comportano lapplicazione della sanzione penale; DICHIARA che, per lanno 2012 per il quale si richiede lassegno di cura, lAssistenza h 24 al Sig. /Sig.ra , richiesto, organizzata come di seguito riportato: beneficiario/a del contributo

(Giorno o giorni della settimana, periodo dellanno) .. Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo

(Giorno o giorni della settimana, periodo dellanno) .. Dalle ore alle ore assistente (nome).

definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo

(Giorno o giorni della settimana, periodo dellanno) .. Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome). definizione ruolo

In Fede.

Luogo e data _______________________ Firma

__________________________________

Allegato 3

INFORMATIVA PRIVACY

Gentile Signore/a, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il trattamento delle informazioni che La riguardano sar improntato ai principi di correttezza, liceit e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003 Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti al servizio "Servizi Sociali" verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, unicamente per la corretta esecuzione dei compiti istituzionali attinenti al servizio (prestazioni socio assistenziali), 2. Il trattamento dei dati avverr presso la Comunit Montana, quale titolare del trattamento dati, attraverso modalit cartacee e/o informatizzate. I dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio, che debbano partecipare al procedimento amministrativo (Servizio protocollo, Ragioneria, ASUR Marche ZT. di riferimento, Provincia, Regione Marche, Istituti di Credito, ecc.) 3. Il presente trattamento, poich riguardante dati sensibili, svolto sulla base delle seguenti disposizioni normative, ovvero di regolamento: D.G.R. Marche n. 985 del 15 giugno 2009 4. Il conferimento dei dati obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo, e poter accedere ai benefici di cui alla D.G.R. Marche n. 985 del 15 giugno 2009. L'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta quindi l'impossibilit di beneficiare della prestazione finale prevista. 5. In ogni momento potr esercitare i Suoi diritti nei confronti del Comune/ Comunit Montana, titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Codice della privacy, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento o la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonch di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. 6. Lavvio del procedimento decorre dalla data di presentazione della domanda. I termini di conclusione del procedimento sono indicati in 180 giorni dalla data di erogazione allATS n. 18 del contributo regionale. CONSENSO AL TRATTAMENTO Il sottoscritto, preso visione dellinformativa sopra riportata, esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini del presente procedimento, ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/03.

Data_______________

IL DICHIARANTE __________________________________

Comunit Montana Ambito 4

Ambito Territoriale Sociale 17 Matelica / San Severino

Comuni di

Castelraimondo Esanatoglia Fiuminata Gagliole Matelica Pioraco San Severino M. Sefro AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DACCESSO ALLASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI.
(Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009)

Sono destinatari dellassegno di cura le persone anziane non autosufficienti che, nel territorio dei Comuni dellAmbito Territoriale Sociale n.17 Matelica/San Severino (di seguito ATS 17), permangono nel proprio contesto di vita e di relazioni attraverso interventi di supporto assistenziale gestiti direttamente dalle loro famiglie o con laiuto di assistenti familiari private in possesso di regolare contratto di lavoro. Nel caso di compresenza di pi persone non autosufficienti nello stesso nucleo abitativo (famiglia, conventi, monasteri o altro similare), possono essere ammessi a finanziamento massimo n. 2 assegni di cura. Sono escluse dallassegno di cura le persone non autosufficienti che vivono in strutture sociali e socio-sanitarie previste dalle LR 20/2002 e LR 20/2000. REQUISITI/ MODALIT DI PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE 1. La persona anziana assistita deve: a) aver compiuto i 65 anni di et alla data di scadenza dellavviso pubblico, b) essere dichiarata non autosufficiente con certificazione di invalidit pari al 100% e usufruire di indennit di accompagnamento; c) essere residente, nei termini di legge, in uno dei Comuni dellATS n.17 Matelica/San Severino ed usufruire di una adeguata assistenza presso il proprio domicilio o presso altro domicilio privato. 2. Per accedere allassegno di cura, pari ad 200,00 mensili, necessario presentare una certificazione ISEE, riferita al periodo di imposta 2010, con un valore massimo di: a) 11.000,00 in caso di anziano non autosufficiente residente da solo. b) 25.000,00 in caso di anziano non autosufficiente facente parte di un nucleo familiare pluricomposto. 3. Possono presentare domanda: a) lanziano stesso, quando sia in grado di determinare e gestire le decisioni che riguardano la propria assistenza e la propria vita; b) i familiari, entro il 4 grado, che accolgono lanziano nel proprio nucleo; c) il soggetto incaricato alla tutela dellanziano in caso di incapacit temporanea o permanente (tutore, curatore, amministratore di sostegno o figlio non convivente che, di fatto, si occupa della tutela della persona anziana purch sia residente in uno dei Comuni dell'ATS n.17 Matelica/San Severino). LE DOMANDE di assegno di cura, redatte su apposito modello, dovranno pervenire tramite consegna a mano o inviate per posta (nel qual caso far fede il timbro postale), presso la sede dellente capofila dellATS n. 17: COMUNITA MONTANA Ambito 4, VIALE MAZZINI, 29 62027 SAN SEVERINO MARCHE (MC)

Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

Ambito Territoriale Sociale 17 Matelica / San Severino

ENTRO IL 30 NOVEMBRE 2011


La domanda deve essere corredata obbligatoriamente, pena lesclusione, dalla seguente documentazione: 1. attestazione I.S.E.E., riferita al periodo di imposta 2010, in corso di validit, completa di dichiarazione sostitutiva unica (D.S.U.); 2. copia di un valido documento di identit del richiedente; 3. copia fronte-retro dellultimo verbale di invalidit civile, con riconoscimento dellindennit di accompagnamento; 4. dichiarazione relativa alle modalit di gestione dellattivit assistenziale erogata nellarco delle 24 ore. N.B. la dichiarazione ISEE, allegata alla presente domanda, potr essere sottoposta a verifiche e controlli del Comando Provinciale della Guardia di Finanza. PERCORSO PER ACCEDERE ALLASSEGNO DI CURA Il Coordinatore dellATS n.17 Matelica/San Severino, in collaborazione con i competenti servizi sociali e socio sanitari, attiva un iter procedurale per definire gli aventi diritto allassegno di cura. In particolare verr predisposta la graduatoria in base ai valori ISEE. La graduatoria non d immediato diritto al contributo che sar subordinato anche alla realizzazione di un patto di assistenza domiciliare da sottoscrivere a cura delle parti nel quale vengono individuati: i percorsi assistenziali a carico della famiglia, 1. 2. gli impegni a carico dei servizi, 3. la qualit di vita da garantire alla persona assistita, 4. le conseguenti modalit di utilizzo dellassegno di cura, 5. la tempistica di concessione dello stesso. Al fine di valutare la possibilit di stipulare un patto di assistenza, parte integrante del Piano di assistenza individualizzato (PAI) del quale lassegno di cura supporto personalizzato, in sede di presentazione della domanda, il soggetto richiedente (sia esso lanziano, il suo tutore o la famiglia) tenuto a presentare, sotto la sua responsabilit, una dichiarazione (rilasciata ai sensi dellArt.47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) nella quale devono essere indicate, nel dettaglio, le modalit di gestione dellattivit assistenziale erogata nellarco delle 24 ore, nelle varie forme possibili ed integrabili (assistente familiare in possesso di regolare contratto di lavoro, familiari del soggetto non autosufficiente, altro specificato). La dichiarazione sar valutata ed eventualmente sottoposta a verifica, anche periodica, da parte dellAssistente Sociale o dellUnit Valutativa Integrata. Come stabilito dalla DGR n.985/2009 la graduatoria non d immediato accesso al contributo, essendo lo stesso subordinato alla valutazione dellAssistente Sociale dellATS 17 e dellUnit Valutativa Integrata del Distretto Sanitario che pu essere negativa in assenza delle condizioni per stipulare il patto di assistenza, in particolare: assenza di adeguata assistenza nelle 24 ore non gestibilit del paziente a domicilio ambiente non idoneo

Al termine del percorso sopra indicato ai singoli richiedenti verr trasmessa una comunicazione scritta relativa allesito della domanda.
Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

Ambito Territoriale Sociale 17 Matelica / San Severino

La graduatoria avr la durata di un anno. Leventuale diritto allassegno di cura verr riconosciuto dal 01.01.2012. Lentit dellassegno di cura sar erogato trimestralmente. Lassegno di cura viene interrotto: 1. in caso di inserimento permanente in struttura residenziale sociale, sanitaria o socio-sanitaria; 2. in caso di inserimento temporaneo continuativo per un periodo superiore a 60 giorni in struttura residenziale sociale, sanitaria o socio-sanitaria; 3. col venir meno delle condizioni previste allatto della sottoscrizione degli impegni assunti con i destinatari dei contributi nel patto di assistenza; 4. col venir meno delle condizioni di accesso e in genere delle finalit previste dallintervento. In caso di interruzione si proceder allo scorrimento della graduatoria con decorrenza non retroattiva del beneficio economico. LAssegno di cura non di norma cumulabile con il Servizio Assistenza Domiciliare (SAD); in presenza di particolari condizioni di bisogno leventuale cumulabilit va richiesta e motivata dallAssistente Sociale e dallUVI del Distretto. PER REPERIRE I MODELLI DI DOMANDA ED OTTENERE EVENTUALI INFORMAZIONI rivolgersi a: Ambito Sociale 17, Comunit Montana Alte Valli del Potenza e dellEsino, Viale Mazzini, 29 San Severino M. Tel. 0733/637246 Servizi Sociali dei Comuni di Castelraimondo Esanatoglia Fiuminata Gagliole Matelica Pioraco San Severino M. Sefro

Per quanto non specificato nel presente avviso si rinvia alla Delibera Amministrativa della Regione Marche n. 985 del 15 giugno 2009. Si precisa che lerogazione dellassegno di cura, di cui al presente bando, subordinata alleffettivo finanziamento da parte della Regione Marche, nella misura stabilita dal Comitato dei Sindaci dellAmbito Sociale n. 17 in data 16 luglio 2009. San Severino Marche , li .. ottobre 2011

Il COORDINATORE ATS n. 17 San Severino M. - Matelica Dott. Valerio Valeriani

Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

Ambito Territoriale Sociale 17 Matelica / San Severino

Timbro di arrivo al protocollo dellEnte

Allegato 1

AllEnte capofila dellATS n.17 Comunit Montana Ambito 4 Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche (MC)

DOMANDA DI ACCESSO ALLASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2011
(Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009)

Il sottoscritto/a ____________________________________ codice fiscale ________________________ nato/a a __________________________________________ (_____) il ____________________, residente a ________________________ (___) CAP _________ in via __________________________ n. _____, telefono ____________________ in qualit di (barrare la voce che interessa): persona anziana in situazione di non autosufficienza familiare convivente con lanziano tutore/curatore/amministratore di sostegno o figlio che, di fatto, si occupa della tutela della persona anziana

presenta domanda di Assegno di Cura


per il/la sig./sig.ra ___________________________________________________________________ codice fiscale ______________________ nato/a a _____________________________________ (_____) il _______________________ residente a ________________________(___) CAP _________ in via __________________________ n. _____, telefono ____________________ , (indicare solo se diverso dalla residenza) domiciliato a _______________________ (___) CAP _________ in via _________________________ n. _____, telefono ____________________ , A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni panali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto DPR, nel caso di dichiarazioni false o comunque non rispondenti al vero, sotto la propria responsabilit: DICHIARA
Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

Ambito Territoriale Sociale 17 Matelica / San Severino

1. Di essere residente in uno dei Comuni dellATS n.17 2. Che il soggetto non autosufficiente (come sopra individuato), ha compiuto 65 anni alla scadenza dellavviso pubblico per laccesso allassegno di cura, stato dichiarato non autosufficiente con certificazione di invalidit civile pari al 100% e usufruisce di indennit di accompagnamento. 3. Che la situazione economica, calcolata sullISEE, relativa al periodo dimposta 2010, di ___________________________ (max 11.000,00 in caso di anziano non autosufficiente solo, 25.000,00 in caso di anziano non autosufficiente residente presso il nucleo familiare). 4. Che a sostegno del soggetto non autosufficiente (come sopra individuato) sono in atto interventi assistenziali gestiti:
direttamente dalla famiglia del soggetto indicare la persona di riferimento: Signor/a __________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a ____________________________ (______) il ______________ residente a ________________________________ CAP __________ via __________________________ n. _____, telefono ____________________ Signor/a __________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a ____________________________ (______) il ______________ residente a ________________________________ CAP __________ via __________________________ n. _____, telefono ____________________ Signor/a __________________________________codice fiscale _______________________ nato/a a ____________________________ (______) il ______________ residente a ________________________________ CAP __________ via __________________________ n. _____, telefono ____________________

da assistenti domiciliari privati, in possesso di regolare contratto di lavoro: Indicare le generalit dellAssistente familiare: Signor/a ___________________________ codice fiscale _______________________ nato/a a _____________________________ (_______) il ______________ residente a _______________________________ CAP __________ via _____________________, n. _____, telefono ____________________

5. Che il Medico di Medicina Generale del soggetto non autosufficiente il Dott. ________________________________________________________________________________ 6. Di impegnarsi a comunicare in forma scritta, pena linterruzione dellerogazione dellassegno di cura, nel termine di 30 giorni e comunque ogni qual volta il Servizio Sociale lo richieda, ogni variazione dovesse intervenire rispetto a quanto dichiarato nella presente domanda (es. ingresso in una
struttura residenziale, ricovero temporaneo, decesso, cambiamento di indirizzo di residenza o di domicilio, cambiamento della persona di riferimento, cambiamento dellassistente familiare, variazioni delle modalit di riscossione del beneficio, ecc)
Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

Ambito Territoriale Sociale 17 Matelica / San Severino

7.

Di essere consapevole che la dichiarazione ISEE, allegata alla presente domanda, potr essere sottoposta a verifiche e controlli del Comando Provinciale della Guardia di Finanza.

Allega alla presente: attestazione I.S.E.E. (dellanziano solo o del nucleo familiare convivente) completa di Dichiarazione Sostitutiva Unica periodo dimposta anno 2010; copia di un valido documento di riconoscimento del richiedente; copia fronte-retro dellultimo verbale di invalidit civile, con riconoscimento dellindennit di accompagnamento; dichiarazione sulle modalit di gestione dellattivit assistenziale erogata nellarco delle 24 ore (all.2)
informativa privacy sottoscritta (all. 3)

Luogo, ______________________

Data ____/____/____

IL DICHIARANTE _____________________________________ (firma leggibile)

Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

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Allegato 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA (Art.47 DPR 28 dicembre 2000,n.445) MODALITA DI GESTIONE ATTIVITA ASSISTENZIALE

Il/la sottoscritto/a ..., in relazione alla domanda daccesso allassegno di cura per anziani non autosufficienti (DGR 982/2009), presentata in qualit di .. ai sensi dellart.47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445; consapevole che la dichiarazione mendace, la falsit di atti e luso di atto falso costituiscono reato ai sensi dellart.76 del DPR 28 dicembre 2000 n.445 e comportano lapplicazione della sanzione penale; DICHIARA che, per lanno 2011 per il quale si richiede lassegno di cura, lAssistenza h 24 al Sig. /Sig.ra , richiesto, organizzata come di seguito riportato: beneficiario/a del contributo

(Giorno o giorni della settimana, periodo dellanno) .. Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo

(Giorno o giorni della settimana, periodo dellanno) .. Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore
Viale Mazzini, 29 62027 San Severino Marche Tel. 0733.637245/6/7 Fax 0733.634411 E-mail dellAmbito Territoriale Sociale servizi.sociali@comsanseverino.sinp.net

Comunit Montana Ambito 4

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assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo

(Giorno o giorni della settimana, periodo dellanno) .. Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo Dalle ore alle ore assistente (nome).definizione ruolo

In Fede.

Luogo e data _______________________ Firma

__________________________________

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Allegato 3

INFORMATIVA PRIVACY

Gentile Signore/a, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il trattamento delle informazioni che La riguardano sar improntato ai principi di correttezza, liceit e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003 Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti al servizio "Servizi sociali" verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, unicamente per la corretta esecuzione dei compiti istituzionali attinenti al servizio (prestazioni socio assistenziali), 2. Il trattamento dei dati avverr presso la Comunit Montana, quale titolare del trattamento dati, attraverso modalit cartacee e/o informatizzate. I dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio, che debbano partecipare al procedimento amministrativo (Servizio protocollo, Ragioneria, ASUR Marche ZT. di riferimento, Provincia, Regione Marche, Istituti di Credito, ecc.) 3. Il presente trattamento, poich riguardante dati sensibili, svolto sulla base delle seguenti disposizioni normative, ovvero di regolamento: D.G.R. Marche n. 985 del 15 giugno 2009 4. Il conferimento dei dati obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo, e poter accedere ai benefici di cui alla D.G.R. Marche n. 985 del 15 giugno 2009. L'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta quindi l'impossibilit di beneficiare della prestazione finale prevista. 5. In ogni momento potr esercitare i Suoi diritti nei confronti del Comune/ Comunit Montana, titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Codice della privacy, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento o la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonch di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. 6. Lavvio del procedimento decorre dalla data di presentazione della domanda. I termini di conclusione del procedimento sono indicati in 180 giorni dalla data di erogazione allATS n. 18 del contributo regionale. CONSENSO AL TRATTAMENTO Il sottoscritto, preso visione dellinformativa sopra riportata, esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini del presente procedimento, ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/03.

Data_______________

IL DICHIARANTE __________________________________

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