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Avaliao e manejo da via area

Prof. Dr. Jos Otvio Costa Auler Jr.


Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Objetivos da aula
Via area e anestesia: o problema Anatomia da via area Definio:
via area difcil / Intubao difcil / Ventilao difcil

Mtodos preditivos das possveis dificuldades Avaliao beira-leito Avaliao imagens / exames radiolgicos

Principais causas de complicaes


Dificuldade ou impossibilidade de ventilar

Dificuldade ou impossibilidade de intubar


Falha em reconhecer intubao esofgica Erros ou omisses tais como: A no observao atenta das vias areas No agir corretamente em tempo hbil.

Tente uma condio tima de intubao, se no conseguir intubar, no insista! O risco aumenta!
N= 2833

Tentativas de intubao X evento adverso


2 TENTATIVAS 11,8% 1,9% 0,8% 1,6% 0,7% > 2 TENTATIVAS 70% 22% 13% 21% 11%
Anesth Analg 2004; 99:607

EVENTO / NMERO DE TENTATIVAS HIPOXEMIA REGURGITAO ASPIRAO BRADICARDIA PARADA CARDACA

Pr-oxigenao: tempo decorrido para a

queda da saturao (spO2) 90%

Berthoud et al. BJA. 1991;67.

Pronturio:procedimentos anestsicos anteriores Relato de problemas com intubao anterior

Sndromes congnitas Obesidade

Condies fisiolgicas: gestao.

Patologias endcrinas e
reumticas associadas traumas, queimaduras infeces Seqela radioterapia ou cirurgia cabea e pescoo

Para evitar problemas...


1. Conhecer a anatomia e fisiologia da via area

2. Conhecer e saber manipular os instrumentos para manejo das vias areas


3. Adequado posicionamento do paciente 4. Reconhecer situaes de potenciais dificuldades 5. Treinamento

Anatomia
Linha de viso para estruturas larngeas

lngua epiglote

Materiais adequados

Mscara facial Cnulas oro e nasofarngeas


Tamanhos adequados

Materiais adequados

Permeabilizao da via area

Jaw-thrust ou Trao da mandbula

Inclinao da cabea e elevao do mento pacientes SEM trauma cervical

Leve extenso do pescoo, elevao da mandbula pacientes COM limitao movimentao cervical

cnulas orofarngeas e nasofarngeas

Cnula orofarngea

Garante perviedade da via area evitando mecanicamente o desabamento da parte posterior da lngua

Cnula nasofarngea

Garante perviedade da via area mesmo com desabamento da parte posterior da lngua

Sistema mscara-balo

Primeiro recurso disponvel para manter via area e a ventilao. A mscara deve ter tamanho e conformao compatveis com a anatomia do paciente. O paciente deve ser colocado em posio olfativa, exceto na suspeita de trauma cervical

Ventilao sob mscara facial

Coxim inflvel: Permite perfeita adaptao face

Tcnicas de ventilao com mscara


SOMENTE UMA DAS MOS UTILIZANDO DUAS MOS

Ventilao sob mscara


Jaw thrust ou trao da mandbula

Evita queda da base da lngua = permeabilidade da via area

Ventilao sob mscara facial


Evitar compresso partes moles
trao na parte ssea mandbula

Preditores de Ventilao Difcil


Presena de dois ou mais. Histria de ronco ou apnia do sono.

ndice de massa corprea >26 kg/m2.


Presena de barba. Ausncia de dentes. Idade > 55 anos.
IMC : peso/alt X2

Ncleo de Via Area Difcil HCFMUSP

A deciso de intubar
H falta de manuteno ou de proteo das vias areas? H falta de ventilao? H falta de oxigenao? Existe uma necessidade antecipada de intubao (isto , o que o curso clnico esperado)?

Definio de
Tentativa de tima de Intubao
Profissional com experincia (> 3 anos) Tnus muscular insignificante

Presso larngea externa tima


B.U.R.P: back up right position ( cartilagem cricide)

Adequar tamanho da lmina


Adequar tipo da lmina tima posio da cabea Sniff position ou posio olfativa

Posicionamento para manejo da via area


Decbito 0 grau Desalinhamento dos eixos: -Oral -Farngeo -Larngeo

Difcil visualizao
Anesthesiology 2001;94:8386

Posicionamento para manejo da via area

Coxim occiptal
Alinha eixos:
Farngeo Larngeo
Anesthesiology 2001;94:8386

Posicionamento para manejo da via area

Extenso cervical
Posio olfativa
Anesthesiology 2001;94:8386

Posicionamento para manejo da via area


Posio olfativa tima - Alinhamento dos eixos oral,farngeo e larngeo

2) Extenso da cabea alinhamento dos eixos oral e larngeo

1) Neutra

3) Flexo da coluna cervical em direo anterior com elevao da cabea, atravs de um suporte firme alinhamento dos eixos larngeo e farngeo

VIA AREA DIFCIL


DEFINIO SITUAO CLNICA EM QUE UM PROFISSIONAL TREINADO TEM DIFICULDADE EM INTUBAR O PACIENTE, MANTER VENTILAO MANUAL SOB MSCARA FACIAL, OU AMBOS.

INTUBAO DIFCIL
QUANDO A INTUBAO TRAQUEAL POR LARINGOSCOPIA CONVENCIONAL REQUERER MAIS DE 3 TENTATIVAS OU DEMORAR MAIS DE 10 MINUTOS PARA SER REALIZADA
Devemos identificar uma possvel via area difcil atravs das seguintes avaliaes:

Escore de Mallampatti
Exame fsico
Modificado por Samsoon e Young
Palato duro

Paciente sentado Maior Abertura bucal possvel

Pilar palatofarngeo

Pilar palatoglosso

Sem fonao Avalia o grau de visualizao das estruturas da orofaringe

Palato mole

amigdala vula

Escore de Mallampatti

Classificao Comarck Lehane

Grau I: glote bem visvel; Grau II: somente a parte posterior da glote visualizada; Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada; Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

Distncias

Distncia interincisivos Maior que 3 cm

DistnciaTireo-mentoniana: Maior ou igual a 6 cm

Mobilidade cervical
Flexo paciente capaz de tocar o mento no torx Extenso extenso da cabea em direo ao dorso >12,5 cm

12,5cm

Mobilidade da mandbula upper lip bit test

Solicitando ao paciente para morder com os incisivos superiores o lbio superior se verifica a mobilidade da mandbula
( um bom preditor de dificuldade quando o paciente no consegue fazer este movimento)

Critrios do Ncleo VAD HCFMUSP


1. Mallampati III ou IV

1 e 3 somados. ou 2 isolado; ou 4 isolado. pressupem Via Area Difcil

2. Abertura da boca< 3cm

3. Distncia tireomento < 6 cm

4. Flexo<35
Extenso<80

Ncleo de Via Area Difcil HCFMUSP

AVALIAO OBJETIVA DA VIA AREA Exemplos para lembrar!

Incisivos centrais grandes

Retrognatismo

Distncia inte-incisivos < 3 cm

AVALIAO OBJETIVA DA VIA AREA Exemplos para lembrar!

TRAUMA DE FACE
O posicionamento pode facilitar o acesso via area

neutra

OBESIDADE

AVALIAO OBJETIVA DA VIA AREA Exemplos para lembrar!

Distncia tireo-mento < 6 cm e esterno-mento < 12,5 cm Mobilidade cervical prejudicada Mallampati 3 e 4

Exames subsidirios

Estreitamento traquia

Massa tumoral

Paciente com metstase cervical de CA renal

Intubao orotraqueal
Lmina: da esquerda para direita - para ganhar espao na orofaringe

Intubao orotraqueal

Intubao orotraqueal

Intubao orotraqueal

Sentido anti-horrio
Evita leso aritenides

Intubao orotraqueal

Sondas trocadoras
Utilizadas para troca de tubo traqueal e na extubao do paciente com Via Area Difcil

Ncleo de Via Area Difcil HCFMUSP

Mscara larngea

Dispositivo supra-gltico que permite ventilao, mesmo em situaes difceis

- Avanar at a faringe

Mscara fica ao redor da glote

Mscara larngea

Combitube
Vantagens: -Fcil manipulao

Desvantagens:
-No protege vias areas -Risco de trauma larngeo -Dificuldade na ventilao (posicionamento)

Combitube

Via area cirrgica Emergncia


No intubo, no ventilo

Membrana cricotireoidea

Via area cirrgica Emergncia

Ateno: vasos tireoidianos e nervos (laringeo)

Via area cirrgica Emergncia

Cricotireoidostomia

por puno

Material para via area difcil


No centro cirrgico temos um carro com todos os materiais para manipulao da via area difcil, permitindo maior agilidade no atendimento. O material organizado e fica em um carro separado, lacrado, semelhante ao carro de parada.

VII Curso de via area difcil HC FMUSP

Velocidade de dessaturao aps o uso de bloqueador neuromuscular de curta durao

Mesmo com recuperao rpida, a induo com relaxamento muscular na impossibilidade de ventilao pode resultar em hipxia. Ateno! Sempre que possvel manter ventilao espontnea!!!

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