MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Infeccin del Tracto Urinario. Pielonefritis

SECCION 6.RENALES

TRASTORNOS

Qu es Urinario?

la

Infeccin

del

Tracto

Cules son sus factores de riesgo? Cul es la etiologa, diagnstico tratamiento? y

30. Pielonefritis
Octubre 15, 2004. CONTENIDO 1. Introduccin 2. Conceptos y clasificacin 3. Epidemiologa y factores de riesgo 4. Patogenia 5. Etiologa 6. Anatoma patolgica 7. Clnica 8. Diagnstico 9. Tratamiento 10. Bibliografa

Cul es el tratamiento especfico de la pielonefritis?

1. Introduccin Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las entidades clnicas ms prevalentes, estimndose que de un 20 a un 35 % de las mujeres presentan al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. Puede afectar a individuos de cualquier edad y condicin, con una especial incidencia en mujeres de cualquier edad, hombres en edades extremas de la vida, receptores de trasplante renal y en pacientes con cualquier anomala estructural o funcional del tracto urinario. De forma adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis en pacientes hospitalizados y hasta un 50 % de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario, en relacin en su mayora con catteres

urinarios. Un 10 a 15 % de los enfermos incluidos en programa de hemodilisis llegan a esta situacin como consecuencia de infecciones urinarias de repeticin. 2. Conceptos y clasificacin El trmino infeccin urinaria engloba a diversas entidades clnicas caracterizadas por la colonizacin e invasin del tracto urinario por microorganismos patgenos. La clasificacin de las ITU se basa en la localizacin y frecuencia de la infeccin, as como en factores que pueden complicarla. La pielonefritis o infeccin del tracto urinario alto afecta al rin y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo. A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Por el contrario, una ITU complicada implica la existencia de factores del husped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infeccin, tales como embarazo, anomalas estructurales o funcionales del sistema excretor, una infeccin adquirida en el hospital, manipulacin reciente de la va urinaria, diabetes mellitus, estados de inmunosupresin (incluyendo infeccin por VIH), enfermedad renal poliqustica y uso reciente de antimicrobianos. La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfeccin; una recidiva es una infeccin recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por regla general en las dos semanas que siguen a la conclusin del tratamiento antimicrobiano; una reinfeccin es producida por especies diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre ms all de dos semanas de la finalizacin del tratamiento. La bacteriuria significativa denota la presencia de ms de 105 bacterias patognicas popr mililitro de orina, con o sin sntomas. La bacteriuria asintomtica es una bacteriuria significativa sin manifestacin clnica. La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de ms de 10 leucocitos/mL en una cmara cuentaglbulos, o de forma menos precisa, un recuente superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento. 3. Epidemiologa y factores de riesgo La epidemiologa de una ITU puede analizarse desde diferentes perspectivas. Una de las formas se basa en el germen aislado. El tipo de microorganismo puede orientarnos si se trata de una ITU no complicada o complicada. En la ITU complicada, Escherichia coli es un germen menos prominente, y otros bacilos gramnegativos como Enterobacter, Pseudomonas, Providencia y Morganella sp, microorganismos grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphilococcus sp y hongos, especialmente Candida sp, son responsables de estas infecciones.

Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del husped es la que determina la epidemiologa de una ITU. Durante el primer ao de vida, las ITU son ms frecuentes en el varn, probablemente en relacin con la existencia de anomalas congnitas de la uretra, estimndose que un tercio de los nios en los que se establece el diagnstico de pielonefritis tienen reflujo vesicoureteral. Otros investigadores demuestran que los nios no circuncidados en el primer ao de vida tienen una incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los circuncidados. En el nio y en el adulto joven tanto la bacteriuria como la infeccin sintomtica son muy raras. La homosexualidad y la actividad sexual con una pareja infectada son dos factores de riesgo asociados al desarrollo de ITU no complicada en varones de 20-50 aos de edad. A partir de los 50 aos la prevalencia de ITU aumenta de forma progresiva en el varn, quizs en relacin con patologa prosttica o manipulaciones del tracto urinario. En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1 % en la edad escolar al 5 % a la edad de 20 aos, epidemiolgicamente asociada con el inicio de relaciones sexuales. El uso de diafragma y espermicida tambin se han relacionado con una mayor incidencia de ITU en la mencionada poblacin. A partir de los 20 aos la prevalencia de ITU en la mujer sigue en aumento, a razn de 1-2 % por cada dcada de vida, de modo que a los 70 aos, ms del 10 % de las mujeres tienen bacteriuria asintomtica. En la mujer postmenopusica existe una mayor predisposicin a la infeccin urinaria, como resultado del incremento del pH vaginal y la subsecuente alteracin de la flora endgena. El embarazo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU, con una prevalencia de bacteriuria del 4-10 % de las mujeres gestantes. Un 20-40 % de tales pacientes podrn desarrollar pielonefritis en el embarazo y est bien documentada la relacin entre bacteriuria asintomtica en la gestacin y riesgo de prematuridad, parto pretrmino y posiblemente efectos adversos fetales. 4. Patogenia La patognesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos: factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del husped. 4.1. Vas de acceso.- El mecanismo habitual de produccin de una ITU es el ascenso de grmenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y rin (pielonefritis). Menos de un 3 % de los casos de ITU y pielonefritis obedecen a infeccin hematgena. En condiciones normales la orina y las vas urinarias son estriles. El primer paso en la patognesis de una ITU es la colonizacin de la uretra distal y vestbulo vaginal por microorganismos patgenos. El reservorio de estos grmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer la uretra es corta y permite el paso de grmenes hacia la

vejiga, en especial durante el coito; en el varn la uretra tiene mayor longitud y junto a las propiedades bactericidas de las secrecin prosttica se evita el ascenso de microorganismos. 4.2. Factores de virulencia.- Existen cepas especficas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y causar ITU, cuyo mecanismo ms importante est basado en la presencia en el uroepitelio de receptores especficos para la fijacin de serotipos del germen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias), denominada fimbria P. 4.3. Factores dependientes del husped.- El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilucin de los grmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminacin peridica con la miccin. La interaccin entre el vaciamiento de grmenes durante la miccin e integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostticas en la orina y los mecanismos de defensa intrnsecos de la mucosa vesical son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la concentracin de urea o de cidos orgnicos, la presencia de protenas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunogloblulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los grmenes. 5. Etiologa La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayora de las ITU estn producidas por un grupo limitado de patgenos y el 95 % de las infecciones estn producidas por una nica especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de ms del 80 % de las ITU no complicadas. Las restantes estn producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y 6. Anatoma patolgica La cistitis es, por regla general una inflamacin superficial de la pared vesical, caracterizada por aparicin de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infeccin progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento. En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectacin de la mucosa plvica (pielitis) a afectacin global de lbulos de mdula y corteza. Macroscpicamente los riones de enfermos con pielonefritis aguda grave estn aumentados de tamao, con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscpicamente existe afectacin parcheada tubulointersticial, con infiltracin neutrfilica predominante y, en casos de formacin de abscesos, fenmenos de necrosis tubular. Los glomrulos estn respetados. 7. Clnica

Las manifestaciones clnicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localizacin de la infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse por bacteriuria en el urocultivo. La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria, polaquiuria y miccin urgente (sndrome cstico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapbico que aumenta con la miccin y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistmicas son raras. Sin embargo hasta un 30 % de los pacientes con bacteriuria significativa y clnica de cistitis tienen una infeccin urinaria de vas altas. La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente por escalofros, fiebre, dolor lumbar, nusea y vmitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpacin renal como percusin en el ngulo costovertebral son dolorosas. La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isqumica del parnquima renal con infeccin por grmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus. 8. Diagnstico El diagnstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 1) la anamnesis y examen clnico; 2) diagnstico de laboratorio, basado en el examen microscpico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugacin de sta y en la demostracin de infeccin por urocultivo. 8.1. Anamnesis y examen clnico.- La mayora de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones bsicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y sntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarn un manejo hospitalario, con administracin parenteral de antimicrobianos. En la historia clnica se har especial hincapi en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin urolgica reciente, presencia de catter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neurolgica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patologa prosttica conocida o sospechosa. 8.2. Diagnstico de laboratorio.- La recogida de una muestra de orina vlida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por miccin espontnea (porcin media del chorro); 2) puncin suprapbica, tcnica empleada fundamentalmente en la poblacin peditrica y 3) cateterizacin, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteracin del estado mental o control esfinteriano.

8.2.1. Deteccin de piuria.- Denota la presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina en recuente de cmara cuentaglbulos. 8.2.2. Deteccin de bacteriuria.- Cuantificar el nmero de colonias bacterianas por mililitrto de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina vlida en un recipiente estril, se remitir al laboratorio antes de 1 hora desde su obtencin para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0.01 o 0.001 mL de orina podemos obtener el nmero de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas ms para identificar el germen y conocer el antibiograma. En la mujer asintomtica un recuento superior a 105 UFC/mL corresponde en el 80 % de los casos a una bacteriuria significativa. En el varn un recuento nico de 104 UFC/mL debe considerarse significativo. 9. Tratamiento El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del husped, del microorganismo y en factores farmacolgicos. Las consideraciones farmacolgicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mnimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicacin de los patgenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibitico en cuestin. 9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. En ausencia de nuseas, vmitos o afectacin importante del estado general puede prescribirse un antibitico oral durante 10-14 das con cualquiera de los siguientes de la Tabla No. 1
Tabla No. 1. Dosis orales recomendadas Cefixima 400 mg/da Ceftibuteno 400 mg/da Cefuroxima 500 mg/12 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Ofloxacino 200 mg/12 horas

nefritis bacteriana focal; c) existencia de una coleccin supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa. 9.2. Infeccin urinaria en la embarazada.- El tratamiento de la bacteriuria asintomtica y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administracin durante tres y siete das respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantona o la cefalexina se muestran seguras durante la gestacin. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartlago fetal, estn contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administracin parenteral de betalactmicos y/o aminoglucsidos durante dos semanas. 10. Bibliografa 1. Garca GD, Pastorn RJ, Querol CA. Infecciones del tracto urinario. En: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarios. 2002. 2. Bonacorsi S, Lefevre S, Clermont O, Houdouin V, Bourrillon A, Loirat C, Aujard Y, Bingen E. Escherichia coli strains causing urinary tract infection in uncircumcised infants resemble urosepsis-like adult strains. J Urol 2005;173(1):195-7. 3. Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, Kahan E. Empiric treatment of uncomplicated UTI in women: wasting money when more is not better. J Clin Pharm Ther 2004;29(5):437-41. 4. Franco P, Ylbe V, Espinola G, Canese J. Alta frecuencia de infeccin urinaria en el embarazo: unestudio de 100 pacientes. Med Actual 2001;2(1):15-21. 5. Brenner F, Nercelles M, Pohlenz A, Otaiza O. Cisto de las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infectol 2003;20(4):285-290.
DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud MASS Olga Magdalena Flores Bringas Jefe de Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad MASS Agustn Benjamn Canseco Rojano Jefe del Departamento de Informacin en Salud MSP Jorge Snchez Zrate Centro Estatal de Informacin en Salud (recopilacin, revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55

Cuando se comprueba la afectacin del estado general, nuseas o vmitos se proceder al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administracin parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de la Tabla No. 2:
Tabla No. 2. Dosis intravenosas recomendadas Ceftriaxona 1-2 gr/da Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h Ceftazidima 1-2 gr IV/8 h Imipenem 500 mg/6 h Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h Amikacina 1 gr/da

La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravacin clnica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infeccin por un germen resistente; b)

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