Resumen: El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la primera causa de muerte traumtica en la infancia, en los pases desarrollados.

Adems es una causa de primer orden de retraso mental, epilepsia e incapacidad fsica. Slo el 4% de los TCE requieren ingreso hospitalario, pero la cuarta parte de estos se consideran graves (capaces de producir regresin y prdida de la capacidad intelectual) y su manejo debe de hacerse en la UCIP. La etiologa vara en las diferentes edades peditricas y difiere mucho de la de los adultos, aunque hay un claro predominio de los accidentes de circulacin (70%). Entre los escolares son ms frecuentes los atropellos y en los adolescentes los accidentes como ocupantes de vehculos o motos. El 30% restante se producen por cadas de altura, bicicletas... no debe olvidarse la posibilidad de malos tratos en lactantes (sndrome del nio sacudido) y la cada vez ms frecuente violencia urbana en los adolescentes. Suele ser ms frecuente en los varones y durante las vacaciones escolares. La mortalidad, estimada actualmente entre el 18-35%, es menor que en los adultos, pero tambin difiere en las distintas edades peditricas. El encfalo del nio est desprotegido en la primera etapa de la vida; la mielinizacin, cierre de las fontanelas, soldadura de las suturas y el desarrollo de la compartimentacin de los espacios cerebrales, hacen que el cerebro se encuentre progresivamente en mejores condiciones de proteccin lo que explica que la mortalidad sea mayor en los nios de menor edad respecto a los mayores. El tratamiento del paciente con TCE grave ir encaminado a evitar aquellos factores que se desencadenan tras la lesin inicial y que son los responsables de la extensin del dao y la aparicin de lesiones secundarias que empeoran el pronstico. La disminucin de la mortalidad en los ltimos aos se debe fundamentalmente a la mejor atencin en el lugar del accidente, la mejora en la recogida y traslado del paciente, la creacin de las UCIPs, el avance de las tcnicas de diagnstico y monitorizacin cerebral y la utilizacin de nuevas terapias sin apreciarse incrementos de secuelas graves.

Cuidados en el traumatismo craneo-enceflico

DEFINICIN El TCE se define como la lesin traumtica producida sobre el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido. Existe una lesin cerebral primaria, inmediata y no modificable por el tratamiento, producida por impacto directo (scalp, fracturas, hematoma epidural, contusin cerebral, hemorragia intraparenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin (hematoma subdural, dao axonal difuso, lesiones por contragolpe), que es el que predomina en los accidentes de trfico y en el que las fuerzas fsicas rotacionales distorsionan el cerebro movindose en direccin contraria al crneo, rompiendo los axones y vainas de mielina. La lesin cerebral secundaria se manifiesta clnicamente en una fase posterior y est en relacin con las lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral, HTIC, isquemia, hipoxia,

alteraciones metablicas e infecciones. La lesin cerebral secundaria puede y debe ser prevenida y tratada precozmente, ya que la morbimortalidad evitable en el TCE severo depende fundamentalmente de ella. LESIONES ESPECFICAS: 1. SCALP o laceracin del cuero cabelludo. 2. FRACTURAS CRANEALES: 1)LINEALES: Constituyen el 90%, la mayora no revisten complicaciones. Una situacin exclusiva de la poblacin infantil, es el quiste leptomeningeo que puede darse fundamentalmente en los menores de tres aos cuando hay una rotura sea y la duramadre se interpone entre los extremos de la fractura impidiendo la consolidacin. 2) FRACTURAS CON HUNDIMIENTO: El tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada, elevacin de fragmentos deprimidos y eliminacin de cuerpos extraos, hemostaxia y antibioterapia. 3) FRACTURAS DE LA BASE DEL CRNEO: frecuentes especialmente en los golpes en la parte posterior del crneo. La actitud ante el paciente incluye la observacin y la exploracin frecuentes de signos vitales y neurolgicos, vigilar aparicin de equmosis retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u odos. La mayora de los casos cursan sin complicaciones y rara vez est indicada la intervencin quirrgica. Entre las complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parlisis del nervio ptico, parlisis facial, vrtigos y trastornos de la audicin. 3. LESIONES CEREBRALES: 1) CONMOCIN: interrupcin transitoria (inferior a diez minutos) del conocimiento. La gravedad depender de la intensidad del dao. En lactantes y preescolares hay una alta incidencia de convulsiones benignas postraumticas, somnolencia y vmitos, en nios mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica y la alteracin del nivel de conciencia sin demostracin de dao cerebral. El pronstico de la conmocin cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones. 2) CONTUSIN CEREBRAL: se define como rea de contusin o hemorragia microscpica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro dao cerebral. El curso clnico suele ser el de gradual deterioro neurolgico, seguido de recuperacin tras el tratamiento mdico. 3) EDEMA CEREBRAL: es una de las complicaciones ms graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse despus a otras zonas. La expresin clnica deriva del aumento de la PIC: hiperventilacin central, hipoxemia, hipertensin arterial... . 4) DAO AXONAL DIFUSO: es de gran importancia por su frecuencia y mal pronstico; se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos ceflicos bruscos de tipo angular y de rotacin. 4. COLECCIONES HEMTICAS INTRACRANEALES: 1)HEMATOMA EPIDURAL: coleccin hemtica entre la tabla interna del crneo y la duramadre. Inicialmente la presin es focal, pero si el hematoma aumenta y se afectan los mecanismos de compensacin del crneo, puede originarse herniacin del lbulo temporal y

compresin del troncoencfalo. Aunque es poco frecuente en nios su tratamiento es una urgencia neuroquirrgica. 2) HEMATOMA SUBDURAL: coleccin de sangre localizada en la superficie del cortex debajo de la duramadre. El tratamiento consiste en craniectoma, control de la hemorragia y reseccin del posible tejido cerebral daado. El pronstico depende de la presentacin inicial y de la intervencin precoz antes de la instauracin del edema cerebral difuso. 3) HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: coleccin de sangre en el parenquima cerebral, poco frecuente en los nios pero de mal pronstico, requieren el mximo soporte de tratamiento mdico. 4) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: se produce por rotura de arterias o venas corticales en los espacios subaracnoideos. Es frecuente en el TCE severo y si la hemorragia es masiva es incompatible con la vida.

TRATAMIENTO DEL TCE GRAVE (SCG10) El objetivo bsico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias y establecer las condiciones ptimas para la recuperacin del tejido lesionado, desde el mismo lugar del accidente si es posible. En la ETAPA PREHOSPITALARIA debe aplicarse el ABC de la reanimacin cardiopulmonar con inmovilizacin cervical, evitando la hipoxemia y la hipotensin. Las reglas de oro de la resucitacin del paciente con TCE son: oxigenacin y ventilacin, normalizacin del volumen circulante y presin sangunea. Cuando en la resucitacin inicial se produzca algn signo de herniacin transtentorial o deterioro neurolgico progresivo no atribuible a causa extracraneal, debe asumirse que se est produciendo hipertensin intracraneal y sta se tratar inmediatamente con hiperventilacin y manitol, esto ltimo slo si existe una adecuada volemia.

Cuando las circunstancias lo permitan debe trasladarse al paciente a un centro hospitalario especializado. La primera medida del TRATAMIENTO HOSPITALARIO ser asegurar la va area y el estado hemodinmico. Se reevaluar neurolgicamente, mediante la escala de Glasgow, patrn respiratorio, tamao de las pupilas y su reaccin a la luz. Si el paciente est sedado nos guiaremos por la exploracin en el lugar del accidente y en caso de duda se podr revertir la sedacin para su valoracin. Se extraer analtica para realizar hemograma, coagulacin, electrolitos en suero, gasometra y pruebas cruzadas. Se practicar Rx de trax y pelvis en AP con un aparato porttil a la cabecera del paciente. Slo cuando se consiga estabilidad hemodinmica y respiratoria, una correcta inmovilizacin del cuello y con canalizacin de va venosa adecuada (una central o dos perifricas), se trasladar al servicio de Rx para proseguir los estudios. En el servicio de Rx se practicar TAC craneal. En el caso de que exista una lesin ocupante de espacio con un volumen de sangre mayor de 25 ml, sea accesible quirrgicamente y el paciente est estable, se trasladar al quirfano para su evacuacin. Debe colocarse un sistema de medicin de presin intracraneal (PIC) despus de evacuar el hematoma. En caso de que no tenga lesiones subsidiarias de ciruga debe trasladarse a la UCI y colocar un sistema de medicin de PIC, por el elevado riesgo de hipertensin intracraneal. Al INGRESAR EN UCIP se monitorizar: FC, FR, SatO2 por pulsioximetra, TA, PVC, PIC, capnografa, diuresis y de forma opcional aunque es recomendable la SjO2. Si el paciente est inestable hemodinmicamente puede ser til la utilizacin de tcnicas que permitan valorar el gasto cardiaco mediante un catter de Swan Ganz o un catter PiCCo. Los objetivos del tratamiento del TCE grave son: Mantener la PIC en el rango deseado (20 mmHg) Adecuada PPC segn la edad del paciente. FSC de acuerdo a las necesidades metablicas del cerebro (SjO2 55-75%). El medio interno ms prximo al estado fisiolgico. MEDIDAS GENERALES para evitar el aumento de la PIC: 1) Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorizacin continua de la Sat O2 y capnografa para: pO2 100 mmHg pCO2 entre 35-40 mmHg. 2) Mantenimiento de la PPC: Si precisa drogas inotrpicas se utilizar noradrenalina, la dopamina y la adrenalina aumentan el consumo cerebral de oxgeno. PPC 40 mmHg RN PPC50 mmHg lactantes PPC60 mmHg adolescentes. 3) Normovolemia con ligera hiperosmolaridad srica: PVC 3-4 mmHg. Deben utilizarse soluciones isotnicas, como cristaloide se emplear SSF y como coloide puede emplearse

seroalbmina al 5%. No se aconsejan soluciones glucosadas excepto si hay hipoglucemia. El suero glucosado puede favorecer el edema cerebral al arrastrar agua al interior de la clula. La hiperglucemia puede agravar las lesiones isqumicas. Debe mantenerse una hemoglobina mnima de 11gr/dl. 4) Cabeza en posicin neutra y ligeramente elevada (30%): esta medida esta contraindicada en el shock o si se sospecha inestabilidad de la columna cervical, en este caso se puede utilizar la postura anti-Trendelemburg. Si se comprueba que no hay incrementos de la PIC se pueden realizar movimientos en bloque para prevencin de escaras. 5) Analgesia y sedacin: El dolor, agitacin, inadaptacin al respirador... incrementan la PIC por lo que la sedacin-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda el fentanilo o cloruro mrfico y como sedacin el midazolam, todos ellos en perfusin continua. Algunos pacientes pueden necesitar dosis suplementarias ante cualquier maniobra estresante como: aspiracin de secreciones, curas, realizacin de Rx... . 6) Anticonvulsivos profilcticos: Se recomienda el uso de anticonvulsivos de forma profilctica durante la primera semana, debido a la mayor frecuencia de convulsiones precoces respecto a los adultos. No se debe mantener el tratamiento mas all de 1 a 2 semanas excepto si se han producido crisis. 7) Control de la temperatura: La fiebre puede llegar a producir HTIC refractaria, por ello debe de tratarse inmediatamente mediante MFA y/o antitrmicos, administrados lentamente para evitar la hipotensin. 8) Evitar hiperglucemias y alteraciones metablicas: La hiperglucemia est asociada con un peor pronstico, la hiponatremia y la hipoproteinemia pueden agravar el edema cerebral. Si la PIC es mayor de 20 mmHg se practicarn MEDIDAS DE PRIMER NIVEL: 1) Evacuacin de lesiones subsidiarias de ciruga, si no se ha realizado 2) Relajacin muscular: se recomienda el vecuronio porque produce menor alteracin hemodinmica. 3)Evacuacin de LCR si es portador de catter intraventricular: se abrir el drenaje ventricular hasta que drene entre 5-10 ml (no ms de 20ml/h en los adolescentes)o descienda la PIC a valores normales. Nunca dejar abierto de forma permanente. 4) Administracin de Manitol, reponiendo el exceso de diuresis con SSF durante una o dos horas posteriores. Debe de ser una medida de eleccin en pacientes con HTIC con flujo sanguneo cerebral normal (SjO2 55-70%) o reducido (SjO2 55%). Cuanto ms rpido se administre, el descenso de la PIC es ms precoz, pero de menor duracin. Actualmente se desaconseja la asociacin con furosemida. 5) Administracin de suero salino hipertnico: Es preferible al manitol en los nios con natremia menor de 135 mEq/l o con inestabilidad hemodinmica, por lo que puede ser muy til en el paciente politraumatizado. 6) Hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg) con control de Sjo2. Esta contraindicada si la SjO2 es igual o inferior al 60% o si existen zonas de infarto cerebral. La hiperventilacin disminuye la PIC al producir vasoconstriccin cerebral y disminuir por ello el flujo sanguneo cerebral por eso tambin puede producir o agravar la isquemia. Slo debe de

emplearse de forma puntual y con monitorizacin de SjO2 en aquellos pacientes que no hayan respondido a las anteriores medidas. Cuando la HTIC no responde a las medidas de primer nivel deben de asociarse otras medidas que se denominan MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL: 1) Coma barbitrico: Produce un descenso de los requerimientos metablicos cerebrales, al disminuir el FSC y la PIC. Los efectos adversos son: hipotensin, depresin miocrdica y descenso de la inmunidad que favorece la aparicin de infecciones. Los ms usados son el Pentobarbital y el Tiopental. La retirada debe de ser progresiva y cuando la PIC sea inferior a 20mmHg durante 48h. 2) Hipotermia: En la actualidad parece que podra ser til la hipotermia moderada (32) conseguida a travs del enfriamiento con catteres intravasculares, en pacientes con HTIC refractaria a medidas de primer nivel. Es muy importante que el recalentamiento sea gradual. 3) Hiperventilacin profunda (pCO2 25 mmHg): slo estara indicada de forma transitoria ante la sospecha de herniacin cerebral. 4) Craniectoma descompresiva: Estara indicada en TCE graves en nios con HTIC refractaria y edema cerebral difuso, y se piense que puedan ser recuperables neurolgicamente, generalmente en las primeras 48h del trauma. OTROS TRATAMIENTOS: No existe evidencia que los corticoides sean efectivos en el control de la HTIC o en la disminucin de la mortalidad del TCE grave, por tanto no est indicado su uso. Tampoco estn indicados los antibiticos profilcticos en el TCE grave. Los que presentan lesiones penetrantes podran recibir un curso corto de Ab. Algunos autores utilizan profilaxis si se coloca un catter de PIC o un drenaje ventricular externo. Es esencial una nutricin adecuada, se administrar por sonda gstrica o preferiblemente yeyunal y sino tolera se iniciar alimentacin parenteral. Se aconseja iniciarla a las 48h y que sea completa a los siete das. Si el paciente est estable con PIC menores de 20mmhg durante 48h se irn retirando las medidas en el sentido inverso a su instauracin. ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL TCE GRAVE. MEDIDAS GENERALES Intubacin y ventilacin mecnica (pO2 >100mmHg y pCO2 35-40%) TA estable (SSF, Sangre). Si necesidad de inotrpico: noradrenalina, fenilefrina. Sedacin (midazolam) + Analgesia (fentanilo). Cabeza neutra y elevada 30. Normotemperatura Fenitona profilctica.

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL Relajantes musculares Drenaje ventricular (si es portador de catter intraventricular) Terapia hiperosmolar (manitol o SSH 3-7%) Hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg con sjo2)

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL Hiperventilacin profunda (con control sjo2, PtiO2) Coma barbitrico. Hipotermia moderada. Craniectoma descompresiva.

ATENCIN AL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFLICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Colombia Victoria Caldern Ocampo*, Ximena Senz Montoya**
* Enfermera, Magister en Educacin, Profesora Asociada Universidad de Caldas ** Enfermera, Magister en Enfermera, Profesora Asociada Universidad de Caldas Correspondencia: rfgiraldov@hotmail.com Actual. Enferm. 2003; 6(3):14-18

RESUMEN

l cuidado del paciente con trauma craneoenceflico en el servicio de urgencias demanda del

personal de enfermera conocimientos basados en principios cientficos fundamentales encaminados a evitar la lesin secundaria, la cual aumenta la morbimortalidad en personas con compromiso del sistema nervioso. Este artculo esboza en forma secuencial los cuidados que deben ser considerados en la atencin de estos pacientes, para mantener la actividad fisiolgica del cerebro en un estado ptimo o de balance positivo frente a un proceso patolgico. Se incluye y analiza lo relacionado con la ventilacin, respiracin, circulacin, metablico y musculoesqueltico. Palabras claves: trauma craneoenceflico, presin intracraneana, evaluacin neurolgica. SUMMARY

he care of the patient with cranioencephalic trauma in the emergency room demands from the

nursing personnel knowledge based on the fundamental scientific principles directed to avoid a secondary injury which increases the morbidity death rate in people with This article sketches in a sequential way the care that must be considered in the attention of these patients to keep the physiological activity of the brain in an optimal state or in a positive balance facing a pathological process. The things related to ventilation, breathing and metabolic and musculoskeletal circulation are included and analyzed. Key words: cranioencephalic trauma, intracranial pressure, neurological assessment.

l trauma craneoenceflico y el accidente cerebrovascular son causa frecuente de consulta en los

servicios de urgencias, razn por la cual es necesario disponer no slo de una infraestructura adecuada sino tambin de una preparacin de todo el personal encargado de dar la atencin al usuario. El cuidado de enfermera a los pacientes neurolgicamente comprometidos implica una valoracin exhaustiva y una constante observacin.

Considerar unos principios fundamentales encaminados en la atencin al paciente neurolgico es importante para evitar la lesin secundaria la cual aumenta la morbimortalidad en personas con compromiso del sistema nervioso: El tejido nervioso especialmente las neuronas son altamente susceptibles al dficit de oxgeno. El cerebro consume el 20% del oxgeno corporal total y de este porcentaje 60% es utilizado para generar el ATP necesario para mantener energa para la actividad elctrica neuronal. Por el alto consumo de oxgeno, una ausencia significativa de ste por tres a cuatro minutos produce interrupcin de la perfusin cerebral, las reservas de ATP se agotan y se inicia una lesin neuronal irreversible. Las neuronas normalmente utilizan la glucosa como su principal fuente de energa, aproximadamente 5 mg por 100 g de tejido cerebral por minuto, el 90% se metaboliza en forma aerbica lo que significa que la tasa de consumo metablico de oxgeno es paralela al consumo de glucosa. De acuerdo con los anteriores principios, es indispensable que en el servicio de urgencias el equipo de salud asegure en primera instancia, los siguientes criterios: A. Permeabilidad de la va area. Con el fin de disminuir el dao cerebral irreversible y aportar oxgeno, en forma adecuada de igual forma considerar la posibilidad de trauma de columna se debe llevar a cabo con tcnica segura: Levantar el mentn por traccin de la mandbula sin hiperextender el cuello. Revisar la boca en busca de cuerpos extraos que puedan estar obstruyendo la va area superior. Poner una cnula orofarngea en caso de deterioro del nivel de conciencia. (1) Poner un collar de Philadelphia para evitar el trauma sobreagregado de columna, adems evita la obliteracin del cuello manteniendo la cabeza en posicin neutra lo que facilita el adecuado drenaje de las yugulares. Las secreciones se deben aspirar segn necesidad. Hay que oxigenar previamente con FIO2 al 100% durante cinco minutos. La aspiracin no debe prolongarse ms de 15 segundos. Evitar la estimulacin mecnica al momento de la aspiracin la cual lleva a un aumento de la presin intra craneana administrando antes de la aspiracin 2 - 3 cc de xiloca na simple va intravenosa previa prescripcin mdica.(2) Administrar oxgeno al 100% por mscara con bolsa de reservorio a un flujo de 15 litros/min. Lo ideal es mantener una saturacin de oxgeno superior al 95%, concentraciones inferiores al 90% sugieren hipoxemia. Intubar al paciente cuando las medidas anteriores no han sido suficientes para estabilizar la funcin respiratoria. En este caso hay que asegurar que el procedimiento se realice a la luz de las siguientes precauciones: - Hacer intubacin orotraqueal. - Nunca intubar un paciente contra resistencia porque aumenta la presin intracraneana. Es necesario una sedacin con me dicamentos como pentotal en dosis de 3 - 5 mg/Kg; esto permite disminuir el reflejo farngeo. Si no es suficiente se puede adicionar un relajante muscular de accin corta co mo la succinilcolina. - Entre uno y otro intento de intubacin se debe administrar oxgeno al 100%. - El baln del tubo endotraqueal no debe tener una presin mayor a 20 mmHg.

 Si fracasan las medidas anteriores, hay que considerar una traqueostoma para evitar las complicaciones de la intubacin prolongada como estenosis traqueofarngea, erosin, ulceracin y dao de las cuerdas bucales. La traqueostoma disminuye el espacio muerto en la va area, facilita la limpieza del rbol traqueobronquial y en caso de ventilacin mecnica acelera el retiro del ventilador. B. Ventilacin y respiracin. Una vez permeabilizada la va area hay que asegurar mediante la valoracin fsica que el paciente est ventilando en forma adecuada. Hay que detectar la presencia de patrones respiratorios anormales que pueden sugerir el tipo de dao neurolgico; la respiracin de Cheyne-Stokes indica lesin mescenceflica, la hiperventilacin neurognica central indica lesin protuberencial y la respiracin de Biot una lesin bulbar. Es comn en los pacientes con compromiso neurolgico la necesidad de un soporte ventilatorio mecnico, con el objetivo de mantener el cerebro en un estado lo ms fisiolgico posible brin dndole un aporte aporte adecuado de oxgeno para su eficaz funcionamiento; adems, la ventilacin mecnica fa cilita la hiperventilacin para producir hipocapnia la cual a yuda a reducir la presin intracraneana aminorando el riego sanguneo al producir vasoconstriccin; por tanto, la PCO2 debe mantenerse entre 27 y 33 mmHg. Una de las desventajas de la hiperventilacin es la isquemia a la que es sometido el encfalo. La utilidad de la hiperventilacin es mayor durante la fase hipermica del riego sanguneo cerebral que alcanza su pico ms alto a las sesenta horas despus de la lesin; por esto la hipoventilacin debe usarse durante unas pocas horas ya que el uso prolongado causa isquemia cerebral.(3) La oxigenacin y la ventilacin en estos pacientes se evala mediante el anlisis continuo de gases arteriales y dispositivos de vigilancia como la oximetra y los sensores de CO2. C. Circulacin. El cerebro necesita una determinada cantidad de sangre en forma constante a una presin mnima de 70 mmHg para la cual es necesario mantener una presin arterial media de 90 mmHg que se logra con una presin arterial de 130/70 mmHg. La hipertensin arterial, que produce edema cerebral, es la segunda causa de dao cerebral secundario des pus de la hipoxemia y la hipotensin.
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Figura 1. Transporte de Paciente al Servicio de Urgencias.

El flujo sanguneo cerebral parece constante bajo condiciones normales debido a tres factores: la autorregulacin, hipocarbia y la hipoxia. La autorregulacin permite mantener el flujo sanguneo cerebral constante a pesar de las variaciones en la presin arterial media (entre 50 mmHg y 160 mmHg); cuando estos lmites se superan se producen dos fenmenos: si la presin arterial media es inferior a 50 mmHg se produce hipoxia cerebral por disminucin de la presin de perfusin cerebral y por lo tanto edema cerebral. Si la presin arterial media es mayor a 160 mmHg se produce una hiperemia que aumenta la presin intracraneana favoreciendo las posibilidades de sangrado. La hipocarbia produce vasoconstriccin cerebral severa con la consecuente produccin de isquemia y la hipoxia aumenta el flujo sanguneo mediante vasodilatacin cerebral.(4)

El cerebro lesionado pierde la capacidad de autorregulacin y un cerebro hipoperfundido no funciona bien. Las alteraciones neurolgicas en la mayora de las veces por s solas no producen hipotensin (excepto en personas con trauma raquimedular) por lo cual, la causa debe buscarse y corregirse en la periferia; ruptura de vsceras, neumotrax a tensin y fracturas mltiples, entre otras. La hipotensin se corrige con la administracin de lquidos isotnicos entre los cuales la solucin salina normal es la ms indicada porque tiene la osmolaridad ms parecida al plasma; aunque la solucim de Hartman es una solucin isotnica no es la primera opcin porque al metabolizarse el lactato produce radicales libres que son neurotxicos. Las soluciones dextrosadas no se deben usar porque los niveles de glucosa mayores de 200 mg incrementan los resultados neurolgicos negativos. Adems de la presin arterial, el pulso es un parmetro importante pulso es un parmetro importante que orienta a buscar otras lesiones asociadas en caso de trauma. En el trauma raquimedular se produce bradicardia y la prdida sangunea se refleja en taquicardia. La bradicardia asociada con hipertensin arterial y alteraciones en el patrn respiratorio, son conocidos como la Trada de Cushing e indican un incremento de la presin intracraneana. En los pacientes con trauma craneoenceflico y accidentes cerebrovasculares no slo es necesario el mantenimiento del estado circulatorio sino que tambin se debe asegurar el equilibrio hidroelectroltico; son frecuentes los estados hiperosmolares como resultado de la excesiva diuresis inducida por medicamentos como el Manitol o la Furosemida usados para el manejo del edema cerebral. Dentro de los estados hiperosmolares, la hipernatremia es el ms comn. Cuando sta se acompaa de deshidratacin puede ocasionar un desplazamiento brusco del tejido cerebral y producir hemorragias intraparenquimatosa o subdural, factores que complican el cuadro clnico del paciente neurolgico. Otra de las causas que pueden llevar a la hipernatremia es la diabetes inspida, que se manifiesta con eliminacin urinaria mayor a 30 ml/ kg/h en los nios y 200 ml/Kg/h en los adultos, con una densidad urinaria de 2005 y un sodio plasmtico mayor a 145 mEq. La diabetes inspida se produce por lesin del hipotlamo anterior como consecuencia del trauma craneal o tumores de la regin selar (silla turca). La confusin, el estupor y ocasionalmente convulsiones son los signos clnicos que acompaan este trastorno hidroelectroltico.La hiponatremia es una alteracin electroltica frecuente especialmente en pacientes con fractura de base de crneo y en pacientes con ruptura de aneurismas de la arteria comunicante anterior. Tambin puede estar asociada con la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, que parece estar relacionada con el perodo de aparicin del vasoespasmo. Cuando el sodio plasmtico est por debajo de 135 mEq/L en pacientes con lesin cerebral puede causar edema cerebral y aumento de la presin intracraneana. Sospechar hiponatremia especialmente cuando aparece un nuevo dficit focal o convulsiones. El tratamiento incluye restriccin de lquidos y en hiponatremia severa la administracin lenta de solucin salina hipertnica.

D. Metabolismo. Posterior a una lesin neurolgica grave, se presenta un estado hiperdinmico inducido por la elevacin de catecolaminas y hormonas catablicas como el cortisol y el glucagn lo que genera un aumento en el metabolismo, gluconeognesis, movilizacin de aminocidos a partir del msculo esqueltico e incremento de la excrecin de nitrgeno con prdida acelerada de peso. Las consecuencias bioqumicas de esta alteracin metablica incluyen hiperglicemia, disminucin de protenas sricas, incremento de la protena C reactiva, de las interleucinas 1 y 6, y depresin de la inmunidad lo que se traduce en cicatrizacin pobre de las heridas, retraso en la funcin gastrointestinal superior, alteracin en la permeabilidad vascular, edema intersticial, dao de la mucosa, traslocacin bacteriana y sepsis.(6) El tipo y mtodo de terapia nutricional est determinada por la funcin gastrointestinal del paciente. La nutricin enteral tiene mayores beneficios que la parenteral ya que la presencia de nutrientes en la luz intestinal tiene efectos protectores sobre la barrera mucosa lo que impide la traslocacin bacteriana. Debe iniciarse en un trmino de 72 horas; sin embargo, en pacientes con fractura de base de crneo y debido al riesgo de desviacin de la sonda hacia el espacio intracerebral se debe insertar por va oral. Las lceras por estrs en el paciente neurolgico, conocidas como lceras de Cushing son frecuentes y estn asociadas con estrs fisiolgico intenso, a la produccin excesiva de cido y pepsina o a la ruptura de los mecanismos protectores de la mucosa. En la profilaxis se utiliza el sucralfate como el medicamento de eleccin.

Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El trmino es extensivo para todo tipo de roturas de

los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas.

Fractura de clavcula.

[editar]Clasificacin

Una fractura es la rotura parcial o total de un hueso. Los mtodos de clasificacin de fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, as como de otros factores asociados. Se pueden clasificar segn su etiologa en "patolgicas", "traumticas", "por fatiga de marcha o estrs" y "obsttricas".
[editar]Exposicin

Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:

Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, sta no comunica con el exterior. Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior.

[editar]Ubicacin

De acuerdo a su ubicacin en el hueso, se clasifican en:

Fractura epifisiaria, ocurre en el tejido seo esponjoso del extremo articular de un hueso, la epfisis, usualmente lugar de insercin de la cpsula articular y ligamentos estabilizadores de laarticulacin.

Fractura diafisiaria, ocurre en la difisis sea, muchas veces son lugares con poca irrigacin sangunea. Fractura metafisiaria, ocurre en la metfisis sea, usualmente muy bien irrigada.

[editar]Gravedad

Si la fuerza traumtica es de poca intensidad, la fractura producida puede ser poco perceptible. En este caso se suele hablar de fisura o fractura de trazo capilar. Si el rasgo de la fractura secciona el hueso, es completa, y si se produce un desplazamiento de alguno de los huesos de denonima fractura con desplazamiento, la cual implica complicadas operaciones para su cura. En el caso de que la seccin del hueso no llegue a ser total, se denomina fractura incompleta.
[editar]Enfermedades

asociadas

Cuando una fractura se produce en un hueso afectado por una enfermedad se habla de fractura en hueso patolgico. A continuacin, se listan las enfermedades de tipo seo ms comunes: Neoplasias: cncer seo primario. Enfermedades del metabolismo calciofsforo: hiperparatiroidismo, raquitismo, osteomalacia. Enfermedades del sistema endocrino: hipertiroidismo y sndrome de Cushing. Patologas seas: osteopenia, osteoporosis y osteognesis imperfecta. [editar]Causas

En general, la fractura se produce por la aplicacin de una fuerza sobre el hueso, que supera su resistencia elstica, en cuanto al mecanismo de aplicacin de dicha fuerza sobre el foco de la fractura, podemos clasificarlas:

Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energa se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificacin se encuentran las fracturas producidas como

consecuencia de una cada, en las cuales el hueso es el medio de transmisin de la accin de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el elemento que reacciona, superando la resistencia sea. Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicacin de la fuerza est alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la cada de un esquiador, con rotacin de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la tibia y el peron, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotacin y cada. Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como lo que ocurre en las cadas de altura de pie sobre las vrtebras, resultando en una compresion del hueso, acortndolo, se denominan fractura por aplastamiento. Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujecin de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento. Por fatiga, tambin denominadas espontneas, son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejrcito, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano)
nios

[editar]En

Las fracturas en nios y adolescentes tienen varias caractersticas que las distinguen de las que se presentan en adultos. En comparacin con el hueso maduro de los adultos, el hueso en crecimiento tiene un coeficiente de elasticidad mayor, debido a su particular composicin histolgica. Esta elasticidad condiciona la aparicin de fracturas que no se acompaan de ruptura completa del hueso en el foco de fractura. Debido a que no existe una ruptura completa, los sntomas observados en muchas fracturas en nios suelen ser de menor intensidad que los que se ven en adultos. Existen diversos tipos de patrones de fractura exclusivos del hueso en crecimiento de los nios y adolescentes:

En "rama verde": El hueso est incurvado y en su porcin convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo su espesor. En su porcin cncava el hueso solamente se encuentra deformado. En "botn o torus": La corteza del hueso se fractura solamente en uno de sus lados, deformndose sobre s misma. Deformacin plstica: La difisis del hueso lesionado se incurva, sin que exista una fractura lineal que pueda observarse en radiografas. Sin embargo, s se puede observar ruptura de las trabculas seas al microscopio.

El tratamiento de las fracturas en nios suele ser ms sencillo y tiene en general mejores resultados que en adultos, debido a la alta capacidad de regeneracin y remodelacin del esqueleto en crecimiento.
[editar]Anatoma

patolgica

La fractura de un hueso comprende habitualmente la destruccin de la continuidad del periostio, el tejido seo propiamente dicho y el endostio.
[editar]En

caso de fractura

En caso de fractura, si no se es mdico o no se ha diagnosticado el problema, lo mejor que puede hacerse es entablillar el miembro (brazo, por ejemplo) con algo moldeable como cartn o madera. El manejo de la fractura es en general el mismo, es decir:

Inmovilizar Reducir Rehabilitar

La forma en que se realiza cada uno de estos pasos es el que vara, variando desde los mtodos ortopdicos hasta quirrgicos (de una resolucin mucho ms rpida, pero de mayor costo y con requerimientos de material tcnico-humano mucho ms elevados).
[editar]Cuadro

clnico

Los siguientes son los signos y sntomas ms habituales de una fractura:

1. Dolor.(hasta shock neurognico) 2. Impotencia funcional. 3. Deformacin. 4. Prdida de los ejes. 5. Equimosis. 6. Crpito seo. 7. Movilidad anormal. 8. Hemorragia (hasta shock hipovolmico)
[editar]

INDICE I.-CONCEPTO DE FRACTURA II.-CLASIFICACIN II.1.CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGIA II.2.CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN II.3.CLASIFICACIN SEGN AFECTACIN DE PARTES BLANDAS II.4.CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN II.5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD III. MANIFESTACIONES CLNICAS III.1. ANAMNESIS III.2. EXPLORACIN III.3. EXPLORACIN RADIOLGICA III.4. DIAGNSTICO Y PRONSTICO IV.PROCESO DE CONSOLIDACIN IV.1. EVOLUCIN DEL CALLO DE FRACTURA IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIN IV.3. PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIN V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA FRACTURA V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO V.2. REDUCCIN DE LA FRACTURA V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN

VI. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS VI.1. COMPLICACIONES GENERALES VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES. 3 I. CONCEPTO DE FRACTURA La fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea cartilaginosa II. CLASIFICACIONES II.1. CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con su mdulo de elasticidad y sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su capacidad de energa A/ FRACTURAS HABITUALES El factor fundamental es un nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las ms frecuentes, su gravedad y pronstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal. B/ FRACTURAS POR INSUFICIENCIA PATOLGICAS En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad sea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades seas fragilizantes constitucionales metablicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastsicos, procedimientos iatrognicos que debiliten un rea circunscrita de hueso. C/ FRACTURAS POR FATIGA ESTRS La fractura es el resultado de solicitaciones mecnicas repetidas. 4 II.2. CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN A./ FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO

Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. B/ FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO Se producen a distancia del lugar del traumatismo. Se pueden clasificar de la siguiente forma: B.1/ FRACTURAS POR COMPRESIN La fuerza acta en el eje del hueso, suele afectar a las vrtebras, meseta tibial y calcaneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximndose el sistema horizontal B.2/ FRACTURAS POR FLEXIN La fuerza acta en direccin perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos, estando el otro fijo. Los elementos de la concavidad sea estn sometidos a compresin, mientras que la convexidad est sometidos a distraccin. Y como el tejido seo es menos resistente a la traccin que a la compresin, se perder cohesin en el punto de convexidad mxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido seo. Al sobrepasar la lnea neutra puede continuar en un trazo nico o dividirse en la zona de concavidad, producindose la fractura en alas de mariposa. 5 B.3/ FRACTURA POR CIZALLAMIENTO El hueso es sometido a una fuerza de direccin paralela y de sentido opuesto, originndose una fractura de trazo horizontal.

B.4/ FRACTURA POR TORSIN La torsin se define como la deformacin de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotacin sobre su eje, estando un extremo fijo. Tambin puede definirse como la accin de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas. B.5. FRACTURAS POR TRACCIN Se produce por el resultado de la accin de dos fuerzas de la misma direccin y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones I I .3. CLASIFICACIN SEGN LA AFECTACIN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondr: - Un mayor riesgo de infeccin - Reduccin del potencial de consolidacin sea - Modificacin de las posibilidades teraputicas La consideracin de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirn para establecer un pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; segn exista no comunicacin de la fractura con el exterior. 6 Las fracturas abiertas pueden clasificarse segn su pronstico, la ms usada es la de Gustilo: herida contaminacin afectacin partes blandas I: 1 cm limpia mnimo simple, mnima conminucin dao seo

II:

1 cm

moderada

moderada Afecta algn Msculo

conminucin moderada

III A 1 0 cm III B 1 0 cm

alto alto

aplastamiento severo grave, perdida de cobertura

conminuta, se puede cubrir cobertura pobre

IIIC : 10 cm

alto

lesin vascular nerviosa

cobertura pobre

II.4. CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir: A/ FRACTURAS INCOMPLETAS: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar: - Fisuras. Que afecta a parte del espesor - Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles(nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa. 7 - Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresin del eje vertical B/ FRACTURAS COMPLETAS Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir: - Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento

- Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y dependiendo de su localizacin pueden ser: - Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento Distasis Rotacin decalaje - Segn el eje transversal: Desviacin lateral Desviacin angular - Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura. II.5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD A/ ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reduccin. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45. B/ INESTABLES Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende ms de las partes blandas que del plano de fractura. 8 III. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS FRACTURAS III.1. ANAMNESIS Toda interrupcin sea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que ser, absoluta (s los fragmentos estn desplazados) relativa (en las fisuras y fracturas engranadas). Dolor; que podr originar un shock traumtico. Habr crepitacin de los fragmentos y hemorragias. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumtico, si se trata de fracturas por sobrecarga patolgicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cmo ha sido el

accidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo. III.2. EXPLORACIN Debe comenzarse con la inspeccin y palpacin de la zona lesionada, seguido de una evaluacin de la movilidad y del estado neuro-vascular. La lesin nerviosa podr ser inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia del traumatismo secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarn, contundirn seccionarn al nervio. III.3. EXPLORACIN RADIOLOGICA Es imprescindible para la evaluacin de la fractura. No solo no confirma el diagnostico, sino que establece las caractersticas de la fractura. Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares(deber girarse el aparato de Rx, no el miembro) y deber incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas. En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografas en estrs o recurrir a tcnicas de imagen como TAC, ganmagrafas o tomografas. Pueden ser necesario radiografas de los dos miembros para comparacin, como ocurre en la infancia, solicitar radiografas en ocasiones sucesivas. 9 III.4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y poder establecer un pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se pueden encontrar. Favorable Edad Estado general Energa Menor 15 aos Bueno Baja ( domstico) Desfavorable Mayor 15 aos Malo Alta ( trfico)

Mecanismo Desplazamiento Estabilidad Conminucin Lesin partes blandas

Indirecto No mnimo S No Gustilo I

Directo s No S Gustilo II .III

IV. PROCESO DE CONSOLIDACIN La reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso de restauracin que se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de la fractura. IV.1. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA A/ FASE DE IMPACTO La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de un hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activacin y que comprender tres fases: 10 Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos Diferenciacin celular regulada por factores inductores B/ FASE DE INFLAMACIN La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura. Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se

concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferacin, emigracin y diferenciacin de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco. Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo sanguneo local. La regularizacin del proceso de consolidacin va a depender en parte de la electronegatividad y la relativa falta de oxigeno. C/ FASE DE FORMACIN DE CALLO BLANDO Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin vascular. La proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que lo componen: Capa fibrosa externa 11 Capa fibrosa interna cambium Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico. Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de las clulas del cambium, se produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan

sustancia intercelular amorfa). La interrupcin del endostio y de la medular tambin producir una diferenciacin celular, formando el callo medular endstico y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todo esto se ve acompaado por la generacin de focos de angiognesis que establecern un nuevo sistema de perfusin local D/ FASE DE FORMACIN DE CALLO DURO Se produce la mineralizacin del callo blando y variara dependiendo del tejido subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar. E / FASE DE REMODELACIN Durara meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo. 12 El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelacin

IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIN A/ CLULAS Un gran numero de clulas participan en la consolidacin, algunas estan predeterminadas

para este proceso, y otras slo participan si son inducidas. Se distinguen, clulas predeterminadas(como el osteoblasto) y clulas inducibles (como el condroblasto y el fibroblasto). Las clulas presentes en el endostio y el periostio( osteocitos y clulas mesenquimales de tejidos blandos ) participan en el callo de fractura, adems las clulas endoteliales como el pericito pueden diferenciarse tanto en sentido osteognico, como participar en la angiognesis que caracteriza al inicio de la formacin del callo. B/ VASCULARIZACON Se observa un rpido restablecimiento de la circulacin axial, y por otra la inversin del flujo sanguneo cortical de centrfugo a centrpeto. La gran proliferacin vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta formacin del mismo, y una hipoxemia como hipovolemia la retardarn. C/ FACTORES BIOQUMICOS SISTMICOS C.1/ HORMONAS Las que tienen ms influencia sobre el callo son: GH; que aumenta la proliferacin celular a travs del IGF-1 en la vida fetal y del IGF2 de la vida postnatal Estrgenos; Presente en todas las fases del proceso PTH: aumenta la proliferacin celular y la sntesis de proteoglicanos 13 Corticoides: inhiben la sntesis de ADN y la absorcin de calcio y vitamina D, aumenta el catabolismo proteico afectando negativamente a la formacin del callo. C.2/ VITAMINAS La disminucin de la 1-24-dihidroxi-vit.D; disminuye la calcificacin de la matriz del callo por descenso de los niveles de calcio y fsforo srico. La 24-25-dihidroxi-vitD aumentaran la matriz calcificada Vitamina D ; interviene en la maduracin celular

 Vitamina C ; que participa en la sntesis de colgeno. C.3/ FARMACOS Indometacina; inhibe la osteognesis fractuaria por interferencia del tejido de granulacin Corticoides,con efecto negativo sobre la formacin seas Difosfonatos ,inhiben la reabsorcin osteoclastica, alterando la fase de remodelacin. D/FACTORES BIOQUMICOS LOCALES Los factores locales tienen ms influencia que los sistmicos, aunque esto se apoya en estudios experimentales: Factor similar a la insulina (IGF-II) que estimula la proliferacin celular, la matriz cartilaginosa y la del colgeno I. Factor transformador del crecimiento beta (TGF-): producido por las plaquetas del hematoma fractuario, como por clulas mesenquimales, osteoblastos y condroblastos del callo en fases iniciales, y condrocitos hipertroficos de las fisis. Produce un aumento de la sntesis de proteoglicanos, colag4eno tipo II, proliferacin osteoblstica, inicindose el callo de fractura. Protena sea morfogentica (BMP) = Osteogenina. Produce diferenciacin rpida del tejido mesenquimatoso hacia la osteogenesis. 14 Factor derivado de las plaquetas ( PDGF): Aumenta la sntesis de colgeno tipo I, atrae clulas inflamatorias y facilita la proliferacin celular que iniciara el tejido de granulacin Prostaglandinas: Aumentan el AMP-c, la formacin de IGF, proteoglicanos Existen otros factores como el Factor de crecimiento epidermoide, factor fibroblastico de crecimiento, interleukinas y factor de crecimiento tumoral , que tambin se le relacionan con la formacin sea.

IV.3. PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIN Se pueden observar diversas modalidades de regeneracin en el foco de fractura: Respuesta primaria. Es rpida y de predominio subperistico, no hay conexin entre los fragmentos y no se ve influenciada por la movilidad interfragmentaria Callo extramedular . Rpido. Se ve estimulada por la movilidad interfragmentaria e inhibida por la inmovilizacin rgida. Callo endomedular. Lento. Favorecido por la inmovilizacin y debilitado por la movilizacin interfragmentaria. Sirve para rellenar espacios entre corticales. Consolidacin per priman. Muy lento. Requiere contacto cortical y fijacin rgida. V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El objetivo principal es conseguir la mxima recuperacin funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biolgicos normales de consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos fractuarios. Las fases del tratamiento pueden resumirse en: Reduccin Contencin Rehabilitacin 15 Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: Tambin hay que aadir una analgesia adecuada. El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general ( politraumatizado) como local( fractura abierta, fractura- luxaciones ) V.2. REDUCCIN DE FRACTURA Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relacin anatmicamente deseable

para: Conseguir una buena funcin Acelerar la consolidacin Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulacin cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con traccin mecnica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reduccin estable una reconstruccin anatmica perfecta. Mediante control quirrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstruccin anatmica perfecta.. El tratamiento quirrgico es de eleccin cuando la restitucin anatmica no se consiga con la manipulacin. Cuando se prevea es por sus caractersticas, irreducible y cuando, por algn otro motivo, es conveniente realizar una osteosntesis. V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese. 16 En la practica diaria, se usan los trminos de inmovilizacin y contencin de forma intercambiables, pero en realidad suele hacerse( salvo en las osteosntesis) una contencin, que persigue los fines siguientes: Reducir el dolor Procurar una consolidacin en buena posicin Impedir la movilidad del foco

A. PROCEDIMIENTOS NO QUIRRGICOS A.1.YESOS Y SIMILARES Los vendajes y frulas convencionales se elaboran mediante la impregnacin de criolina con yeso de Pars. Cuando se sumerge en el agua, el yeso de Pars se transforma en un yeso slido, cristalino y liberador de calor. En los ltimos aos se han comercializado otros materiales para sustituir el yeso de Pars, la mayora de ellas son de fibra de vidrio impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales ms duros, ligeros y resistentes al agua. Un yeso bien almohadillado con una adaptacin suave y con tres puntos correctos de fijacin puede proporcionar una inmovilizacin satisfactoria. Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vrtice del yeso. Siempre hay que instruir al paciente sobre los sntomas y signos de compresin, indicarle que debe tener levantada la extremidad, cuando esta autorizado a la carga, como debe ejercitar las articulaciones 17 A.2. TRACCIN CONTINUA Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. La traccin puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la

extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a travs de un sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo de tracciones: Traccin por simple gravedad. Se aplica en los traumatismo del miembro superior a travs de un cabestrillo Traccin cutnea blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilizacin, puede ocasionar lesiones cutneas Traccin transesqueltica o dura, proporciona una traccin directa sobre el huso a travs de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante. Es un mtodo muy agresivo, aunque origina una inmovilizacin muy estable. Para que la traccin sea eficaz debe existir una contratraccin, un peso que impida que la traccin arrastre al paciente. A.3. FIJACIN QUIRRGICA Este trmino agrupa los procedimientos de fijacin de la fractura que requiere el abordaje quirrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirrgica del foco de fractura en s. 18 a) Principios generales del tratamiento quirrgico de las fracturas Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta: Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminacin

bacteriana y reduce el potencial biolgico local vascular y tisular para la regeneracin sea La fijacin debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mnimo hasta que el proceso de regeneracin y reparacin del foco, proporcionen la solidez suficiente. La apertura del foco de fractura no est nunca justificada si es previsible obtener un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirrgico. Si el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirrgico no permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya expuestos. b) Indicaciones de la fijacin quirrgica. La necesidad de emplear los procedimientos de fijacin quirrgica de una fractura puede derivar de alguno de los siguientes motivos Fracaso de la reduccin cerrada Fracturas en las que la reduccin anatmica y la movilizacin precoz son requisitos imprescindibles Epifisilisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento. Lesin vascular asociada. Fracturas patolgicas Necesidad de movilizacin precoz. c/ Principios generales de la fijacin quirrgica. La estabilidad es la base mecnica, y la vascularizacin la base biolgica de la consolidacin. La estabilizacin rgida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando el miembro es sometido a carga o actividad muscular. La estabilizacin rgida es difcil de obtener y no es imprescindible para la adecuada consolidacin. 19 d/ Modalidad de fijacin quirrgica:

Se emplea un elemento de fijacin que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre s. Cuando la compresin es insuficiente, los micromovimientos del foco conducen a la reabsorcin de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad. La compresin interfragmentaria puede ser esttica, dinmica o mixta. Compresin esttica; se comprime el foco en virtud de las caractersticas propias del dispositivo de fijacin, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiolgicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de traccin. Compresin dinmica, transforma, debido al diseo y posicin del implante, las fuerzas fisiolgicas ejercidas sobre el fragmento seo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresin interfragmentaria. Hay cuatro dispositivos que permiten la aplicacin de esta modalidad de fijacin quirrgica: el tirante o banda de tensin, las placas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el enclavado intramedular no bloqueado o con bloqueo dinmico. Ferulizacin intramedular; Consiste en la colocacin de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fijarlos en ningn punto a la cortical del mismo. Controlan slo parcialmente la movilidad del foco, controlan la angulacin y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento slo son controlados en determinadas condiciones Fijacin en puente; cuando es tcnicamente imposible reducir los

mltiples fragmentos, lo ms apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo. Hay tres tipos de fijacin puente: dos internas(el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placa 20 puente) y una externa (el fijador externo). Estos sistemas de fijacin en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y la fijacin externa para las abiertas. Las indicaciones de los fijadores externos son: - fracturas abiertas (tipo II y especialmente III) - fracturas cerradas con lesin grave de partes blandas - fracturas conminutas epifisometafisarias - fracturas inestables de pelvis. VI. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Hay un gran nmero de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales estn relacionadas entre s, pudiendo conducir unas a otras. VI.1: COMPLICACIONES GENERALES: Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico) Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar Coagulacin intravascular diseminada Sndrome de embolia grasa Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Fracasos multiorgnicos y multisistmico Ttanos Complicaciones psiquitricas

VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas Sndrome compartimental Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas Alteracin del proceso de consolidacin 21 Consolidacin en mala posicin Alteracin del crecimiento en longitud de los huesos por lesin fisaria Necrosis avascular Rigidez articular Artrosis postraumtica Osificacin periarticular postraumtica (miosistis osificante)22 Bibliografa 1. Clavel-Sinz M. Meseguer Olmo L.R: Garca Novalvos. Estudio sobre la estructura del tejido seo. Ciencias bsicas aplicadas a la Ciruga Ortopdica. Curso bsico Findacin SECOT.93-105.1999 2. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y traumatologa. Masson 1997 3. Lpez- Duran Stern. M. Patologa Quirrgica. Tomo I , capitulo 3 .Luzan S.A. Ediciones 4. Mc Rae Ronald. Tratamiento prctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill. Interamericana-1998 5. Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesin, regeneracin y reparacin seas ,capitulo 7.Ciencias Basicas en ortopedia. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons. 23 1.- En una fractura por flexin la lnea de fractura comienza en : A. Convexidad

B. Concavidad C. En el centro D. En la concavidad y convexidad E. En el punto neutro 2.- Se entiende por foco de fractura: A. El espacio comprendido entre los extremos seos B. Los extremos seos fracturados C. El conjunto de tejido interesados en la fractura D. Los msculos que rodean los huesos fracturados E. El hematoma producido en la fractura 3.-En las luxaciones pueden producirse fracturas por: A. Arrancamiento B. Impacto C. Compresin D. Necrosis avascular E. Por todas 4.- Las fuerzas de traccin sobre un callo de fractura produce mayor cantidad de: A. Tejido cartilaginoso B. Tejido seo C. A +B D. Precipitacin de sales clcicas E. Tejido fibroso 5.- Las fuerzas de compresin en el callo de fractura producen mayor cantidad de: A. Tejido seo B. Tejido fibroso

C. Tejido cartilaginoso D. Vasodilatacin E. Precipitacin de sales clcicas. 6.- El orden seguido en el tratamiento de los fracturados debe ser A. Salvar la vida; conservar el miembro ; recuperar la funcin; restitucin anatmica B. Salvar la vida; conservar el miembro ; restitucin anatmica; recuperar la funcin C. Salvar la vida; recuperar la funcin conservar el miembro ; restitucin anatmica D. Salvar la vida; restitucin anatmica; recuperar la funcin; salvar el miembro E. Salvar la vida; restitucin anatmica; salvar el miembro; recuperar la funcin 7.- La reduccin es : A. La correccin de todas las desviaciones B. Llevar el fragmento distal al proximal C. Afrontar los fragmentos 24 D. Corregir el acabalgamiento E. Mantener la continuidad sea 8.- El uso de tutores externos en el tratamiento de las fracturas es una tcnica de :

A. Osteosntesis externa B. Traccin continua C. Inmovilizacin D. Enclavamiento a cielo cerrado E. Osteosntesis interna 9.- El cerclaje es una tcnica de : A. Osteosntesis B. Reduccin

C. Enclavamiento intramedular D. A cielo cerrado E. Traccin 10.- De las fases de evolucin del callo de fractura Cual no corresponde? A. Fase de impacto B. Fase de inflamacin C. Fase de formacin del callo D. Fase de remodelacin E. Todas son falsas 11.- En las fases de callo blando Que afirmacin no es exacta? A. Los osteoclastos y condroblastos son los responsables del callo blando B. Los osteoclastos son los responsables del callo blando C. Si la oxigenacin es buena las clulas del cambium se diferencian en osteoblastos D. Si la oxigenacin es pobre se diferencian en condroblastos. E. El callo medular se diferenciara en osteoblastos 12.- La respuesta primaria en la estabilizacin del foco de fractura. Seale la cierta A. Es rpida y de predominio peristico B. Existe conexin entre los fragmentos C. Esta influenciada por la movilidad interfragmentaria D. Todas son ciertas E. Todas son falsas 13.-De los siguientes moduladores de la regeneracin Que afirmacin no es exacta? A. El callo extramedular es lento B. El callo extramedular es rpido C. El callo extramedular esta inhibido por la inmovilizacin rgida

D. El callo extramedular se favorece por la movilidad nter fragmentaria E. Todas son ciertas 25 14.- del callo endomedular que afirmacin es falsa A. Es lento B. Es rpido C. D. E. Favorecido por la inmovilizacin Inhibido por la movilizacin interfragentaria Todas son ciertas

15.- En cuanto a los enclavamientos endomedulares es falso: A. Se denominan tambin tutores internos B. Deben mantenerse al menos un ao C. Si se atornilla en sus dos extremos hablamos de un clavo dinmico D. Tiene la ventaja que se coloca sin abordar el foco de fractura E. Todas son ciertas

16.- En las fracturas cual de los siguientes tipos de desplazamiento no es correcto? A Lateral

B. Longitudinal C. Angular D. Axial E. Rotacional 17.- En las fracturas de los nios menores de 10 aos, se puede permitir un acortamiento por acabalgamiento de los huesos largos de hasta: A. 1 cm B. 1.5 cm C. 2 cm

D. 2..5 cm E. 3 cm 18.-en las fracturas de antebrazo, las angulaciones convergentes: A. Son las ms frecuentes B. Son mejor toleradas C. Son asintomticas D. Tienen mayor repercusin funcional E. Son indiferentes. 19.-en las fracturas los desplazamientos rotatorios: A B. C. D. No hay que corregirlos Hay que corregirlos siempre Se corrigen por remodelacin Son tolerados funcionalmente

E. Se corrigen en el adulto pero no en el nio 26 20.-En las tracciones transesqueleticas, el peso tractor para miembros inferiores en adulto debe ser de: A. 1/5 del peso del individuo B. del peso del individuo C. 1/3 del peso del individuo D. es indiferente siempre que se tracciones adecuadamente E. ninguna es correcta 21.- En las inmovilizaciones funcionales de sarmiento, no es cierto A. Permite disminuir el tiempo de inmovilizacin articular B. Permite el apoyo precoz C. Solo debe bloquear los movimientos rotatorios

D. No precisa controles peridicos E. Pueden ser retirados de forma temporal para limpiar la zona inmovilizada. 22.- En la osteosntesis , cual de las afirmaciones es errnea? A. Reduce el tiempo de hospitalizacin B. Acelera la rehabilitacin C. Permite la movilizacin activa precoz D. Es el mtodo de eleccin en el tratamiento de las fracturas E. La superficie sea bajo compresin, debe ser lo ms amplia posible. 23.- La maduracin de los callos corticales en las fracturas diafisarias tratadas por enclavamiento endomedular, exige un tiempo: A. Superior a 3 meses B. Superior a 6 meses C. Superior a 9 meses D. Superior a 12 meses E. Superior a 18 meses. 24.-En el tratamiento de la fractura del miembro superior, la traccin al zenit mantendr: A. Entre 1 y 2 sem B. Entre 2 y 3 sem C. Entre 3 y 4 sem D. Entre 4 y 5 sem E. Ms de 5 sem 25.- La osteosntesis busca: A B. Estabilidad Adaptacin fragmentaria duradera

C. Compresin interfragmetaria

D.

Todo lo anterior. 27

Respuestas 1.-A 2.-C 3.-E 4.-E 5.-C 6.-A 7.-A 8.- C 9.-A 10.-E 11.-B 12.-A 13.-A 14.-B 15.-C 16.-D 17.-C 18.-D 19.-B 20.-E 21.-D 22.-D 23.-D

24.-B 25.-D

QUEMADURAS EN NIOS

Las quemaduras se encuentran entre las lesiones ms graves que puede padecer el ser humano. El manejo y atencin del paciente con traumatismos trmicos importantes, causa gran angustia al personal que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se tiene sobre la materia. Dado que las quemaduras cutneas constituyen un hallazgo fsico tan evidente y que a menudo el nio lucha y se muestra dolorido se obvia con frecuencia la exploracin fsica habitual, error ste, que debe evitarse procedindose adems a la bsqueda de lesiones asociadas, las cuales deberan tratarse lo ms pronto posible. Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes a cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 aos son los accidentes producidos en el hogar (cadas, quemaduras e intoxicaciones) y los accidentes de trnsito; en los actuales momentos vemos con preocupacin el nmero de heridos por arma de fuego. Los traumatismos trmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 ao, tornndose en un problema de salud pblica, no slo por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias orgnicas, psquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas de informacin y educacin adecuadas. La quemadura es una lesin provocada generalmente por un agente fsico (fuego, vapor caliente, lquidos calientes, electricidad, productos qumicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o totalmente. El dao tisular comienza cuando la temperatura natural alcanza 44C y progresa logartmicamente conforme la temperatura aumenta. Cmo se queman nuestros nios? Menores de 5 aos: Lquidos calientes (agua, ropa, caf, teteros) accidente sufrido en el hogar y ms especficamente en la cocina y en presencia de adultos. Mayores de 5 aos: Lquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes qumicos. Los nios con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas durante su hospitalizacin inicial tales como: 1) Compromiso de la va area debido al edema, 2) Lesin de la va area inferior por inhalacin de humo, 3) Sndrome de distress respiratorio (SDRA), 4) Restriccin de la movilidad de la pared torcica debido a constriccin provocada por la escara rgida de las quemaduras y el edema subcutneo, 5) Alteracin de la perfusin de un miembro debido a la constriccin y edema provocados por una escara 6) Manejo de lquidos y electrlitos, 7) Procedimientos quirrgicos mltiples con problemas anestsicos en cuanto a control de lquidos, reposicin de sangre y regulacin de temperatura corporal, 8) Sepsis y uso de mltiples antibiticos en un husped inmunocomprometido, 9) Crecimiento de grmenes oportunistas como hongos y virus, 10) Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo, 11) Control del dolor, 12) Problemas psicolgicos que afectan al paciente y su entorno familiar, 13) Rehabilitacin funcional y esttica. El presente captulo versar sobre la atencin inmediata del nio quemado, poniendo nfasis en la restitucin de la volemia, tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de mencionar. Etiologa de las Quemaduras La etiologa de las quemaduras es mltiple: sol, llamas, qumicas, contacto, electricidad (bajo voltaje: domstica), elctrica (alto voltaje), radiacin, microondas, aunque la profundidad de la quemadura a menudo est determinada por su causa, esta relacin no siempre es constante. Siempre debe pensarse en la posibilidad de maltrato infantil, siendo ms frecuentes el descuido o la vigilancia inadecuada (maltrato por omisin) de los nios, que los verdaderos malos tratos intencionados. Fisiopatologa

Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen 3 caractersticas: dao microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran rea destruida ofreciendo una puerta abierta a la infeccin. La quemadura trmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de stasis (dao microvascular) y por ltimo la zona de hiperemia (vasodilatacin). La zona de coagulacin es el rea ms cercana y ms afectada por la exposicin trmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensin del contacto trmico. Rodeando el permetro de la zona de coagulacin est la zona de stasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminucin gradual de la viabilidad tisular. El permetro tisular ms perifrico, la zona de hiperemia muestra vasodilatacin en respuesta a estmulos desde las reas daadas vecinas, as como por el estmulo trmico. De particular inters en la lesin drmica ocurrida secundaria a dao trmico, es la zona de stasis. Debido a que la necrosis tisular en esta rea ocurre gradualmente durante 24-48 horas post-quemadura, el reto del xito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de una muerte inevitable, tal intervencin se basa en la premisa de que al tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperacin potencial hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrtico en la zona de stasis es la formacin de edema con aglutinacin progresiva de eritrocitos y plaquetas, adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias vasoactivas y necrotizantes liberadas despus de la quemadura. Inmediatamente posterior al contacto trmico suceden cambios microvasculares tales como vasoconstriccin de arteriolas > de 12 micras en 30" con posterior vasodilatacin. Dilatacin venular 3-4 horas post-quemadura, agregacin eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan microtrombos plaquetarios y microembolos en 90 minutos a 48 horas, los cuales estn ligados a los efectos de stasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el dimetro de los vasos. El edema posterior a la quemadura trmica es causado por prdida de lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La prdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmticas aumentadas creadas en el tejido daado y de la permeabilidad aumentada de las protenas del plasma, siendo implicados varios mediadores endgenos en la produccin de la inflamacin post-quemadura, produciendo varios eventos cronolgicos tales como: liberacin de histamina, activacin del sistema de cinina-calicrena, y por ltimo la activacin del sistema de coagulacin y fibrinlisis, todos ellos responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatacin capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. Adems del edema local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la liberacin de histamina, adems de la adherencia de leucocitos al endotelio vascular despus de quemadura mayor. La adherencia leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presin intraluminal y a la formacin de edema. Ocurre asimismo activacin de la va alterna del complemento posterior a lesin trmica, lo cual se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock sptico. Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2 ) que inducen vasodilatacin local, edema y vasoconstriccin e isquemia local respectivamente. La repercusin de la lesin trmica adems de los tegumentos, se evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a continuacin: Pulmonar: La disfuncin pulmonar asociada a lesin trmica, puede ser secundaria a inhalacin, aspiracin, sepsis, ICC, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases: 1.- Fase de resucitacin (0-36 horas): resultante de hipoxia y reoxigenacin, CO y toxicidad por cianuro, obstruccin de va area superior por edema de mucosa, complaince torcica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensin pulmonar. 2.- Fase postreanimacin (2-6 das): dao pulmonar debido a obstruccin contnua de va area, edema pulmonar y SDRA. 3.- Fase tarda (7 das en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumona nosocomial.

Cardiovascular: Inicialmente hay disminucin del gasto cardaco por deplecin del volumen sanguneo, PVC y presin de capilares pulmonares usualmente bajo la normal. Renal: El riego sanguneo renal est disminudo inmediatamente despus de la lesin trmica. Hay redistribucin intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusin preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con caractersticas retenedoras de sal. Heptica: Hay disminucin del potencial celular transmembrana. Histolgicamente se evidencia vacuolacin citoplasmtica de hepatocitos centrolobulares, congestin de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia. Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros das, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la primera semana. b.- Factores de coagulacin: PT, PTT y TT muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibringeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronstico y debe sospecharse sepsis. c.- Glbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminucin en la masa de glbulos rojos asociados a clulas rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la hemoconcentracin por la prdida de fluido desde el intravascular. SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes peditricos quemados, asocindose la disfuncin como una toxina no identificada, como la causa de encefalopata postquemadura. Hipoxemia temprana y tarda asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilacin, coma o alucinaciones. Gastrointestinales: Las lceras de stress (Curling) en estomgo o duodeno son una complicacin amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocacin de bacterias intestinales, as como tambin colecistitis acalculosa e ileo gstrico. Metablico: En grandes quemados el estado metablico est caracterizado por ruptura de msculo esqueltico, consumo de O2 aumentado, liplisis y gluconeognesis heptica. Inmunidad: El compromiso inmunolgico est asociado con la extensin de la quemadura. La lesin trmica causa ruptura de la barrera mecnica local contra las bacterias, otros defectos inmunolgicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentracin y actividad del complemento (C5), disminucin de fibronectina circulante, disminucin de actividad opsnica srica, disminucin de la actividad de los macrfagos, linfocitos y neutrfilos y SER, as como disminucin de los anticuerpos circulantes. Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensin, profundidad, localizacin, agente etiolgico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves, moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir: 1. Leves: Quemaduras superficiales < 15%SC. Profundas < 2% 2. Moderadas: Quemaduras superficiales 15-30% SC Profundas 2-10% 3. Graves: Quemaduras superficiales > 30% SC Profundas > 10% Lesiones va area, cara, manos, pies, genitales. Lesiones viscerales o enfermedades asociadas Quemaduras circunsferenciales en los miembros o trax.

El tamao de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes mayores de 15 aos, en nios menores necesita una medida ms exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatmicas. Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el clculo. La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado en trminos de grados (1-4 grado), actualmente se clasifican en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total. 1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La lesin est limitada al epitelio. No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposicin al sol. 2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesin ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja, suave, edema importante, hmedas, ampollas y dolor severo, en pocos das se tornan plidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas drmicas como pequeos puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 das sin restricciones o muy pequeas. 3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay necrosis a travs de casi toda la dermis, con preservacin de la porcin ms profunda de las papilas drmicas y de los apndices cutneos, curan en 6 semanas pudiendo acompaarse de retraccin. Si se produce desnutricin o infeccin pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clnicamente es hmeda y suave, la escara es ms blanca que la anterior y ms gruesa. Las papilas drmicas no son visibles a travs de la escara o si son visibles estn separados por una distancia de 2-3 mm. 4..- Quemaduras de espesor total: el rea necrtica se extiende a travs de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutnea. Curan con retraccin. La apariencia es usualmente secas y grisceas y no blanquean a la presin y no dolorosos al tacto, con escaso edema. El clculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas ms importantes en el tratamiento de las quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de lquidos, electrlitos y protenas que se deben administrar durante el primer da y repercuten en la evolucin del paciente. Al calcular la extensin total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total. Criterios de Hospitalizacin: Quemaduras de ms de 10% SCT. Quemaduras en reas crticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexin. Quemaduras elctricas. Atencin inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vas areas. Pacientes menores de 2 aos. Quemaduras intencionales. Qu pacientes deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Peditricos?. Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total. Quemaduras faciales. Dificultad respiratoria. Deshidratacin grave. Quemaduras por fuego directo o elctricas. Manejo inicial: El cuidado inicial de la vctima quemada recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Ciruga est dirigido al manejo de la va area comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitacin

hdrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sinttico puede convertirse en residuo plstico caliente que contine quemando al paciente. Los sitios quemados por qumicos deben ser lavados con abundante agua. Pacientes cuya quemadura abarque ms del 20% SC generalmente requieren reposicin de volmen IV. La atencin del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una lista detallada de prioridades evita prdidas de tiempo y requiere cierto orden. En la sala de urgencias medidas que requieren accin inmediata: evitar confusin, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clnica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas. 1.- Fluidoterapia Inicial: La restauracin del volumen intravascular con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas frmulas tiles han sido usadas para estimar los volmenes requeridos para reponer las prdidas y mantener la hidratacin intravascular. Existen controversias en relacin en cuanto al uso de soluciones isotnicas vs. Hipertnicas, coloides vs. Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rgidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusin tisular. La liberacin masiva de catecolaminas despus de la agresin trmica ayuda a mantener la presin arterial sistmica a pesar de la hipovolemia significativa. Los nios con quemaduras > 15% SC requieren resucitacin intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catter IV de preferencia central o 2 vas perifricas de buen calibre. La frmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios "J. M. de los Ros" para la restitucin hdrica: Frmula de Carvajal: Primeras 24 horas: Ringer Lactato: 5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Segundas 24 horas: 4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC Iniciando la administracin de coloides (albmina, plasma) a partir de las primeras 8 horas postquemaduras. Otras frmulas usadas son: Frmula Parkland: Primeras 24 horas: 4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT. Segundas 24 horas: Lquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/da iniciando con glucosa hipotnica. Frmula de Duke: Primeras 24 horas: 3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/da. Despus de completado el 2do. da de postquemaduras, la alimentacin enteral puede ser iniciada, pero si se necesita an fluidoterapia IV, debe suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K. En las primeras horas de postquemaduras las prdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos segn la frmula: PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solucin 0,9%.

Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las prdidas insensibles se reducen en un 50%, La prdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensin trmica. Si estas prdidas no son compensadas puede aparecer deshidratacin con hipernatremia grave y coma hiperosmolar. El uso de soluciones hipertnicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el volmen de lquido para la reanimacin en un 40% sin incrementar la carga neta de Na. Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma ntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas, etc). Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenacin y cubrirlo con sbanas estriles. Garantizar la permeabilidad de la va area y la adecuada ventilacin y oxigenacin. Si es necesario intubar el paciente va orotraqueal o nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijndolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotoma. La intubacin est indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parmetros ventilatorios de forma precoz. As mismo est indicada la intubacin endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vas areas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exmen fsico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial. Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubacin es imperativo la administracin de la clase no despolarizantes en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El perodo de riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 das posterior a la quemadura hasta 3-16 meses. La causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infeccin ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endgenas del paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibiticos sistmicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tpicos, los cuales logran reducir el nmero de bacterias en la escara, no mantienen estril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argntica (Silvadene), Mafenida, Furacina. Los antibiticos sistmicos usados de rutina son la Penicilina cristalina ms un aminoglicsido en aquellos pacientes quemados "vrgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bin tratadas estn estriles. De acuerdo a la evolucin del paciente y los cultivos reportados se ir rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los grmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalizacin. Es importante conocer el esquema de vacunacin del paciente quemado para decidir la administracin del toxoide tetnico o antitoxina tetnica segn sea el caso. En nios sin inmunizacin activa iniciar la Terapia Antitetnica con la primera dosis de Toxoide Tetnico 0,5 cc IM y simultneamente pero en otra rea corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetnica Humana o la heterloga 1500 Uds. En pacientes con inmunidad activa, si han pasado ms de 5 aos, pero menos de 10 aos de la ltima dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetnico, si han pasado ms de 10 aos 0,5 cc de Toxoide Tetnico y 250 UI de Globulina Tetnica Humana. Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,5-1 cc/Kg/h. Sonda nasogstrica ya que en las primeras 48 horas se presenta Ileo Gstrico y Colnico, disminuyendo as el riesgo de aspiracin y regurgitacin gstrica. Colocar catteres venosos (mnimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, lnea arterial para monitorizacin de presin arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes reas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catteres venosos en las reas quemadas (que se suponen estriles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotacin de catteres. Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los pacientes quemados as como el manejo del stress, por lo cual est indicado sedacin con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis). Se deben realizar de rutina cultivos peridicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los ms exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Adems de la administracin sistmica de antibiticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyeccin de antibiticos bajo la escara. La escisin precoz agresiva de

las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura. El soporte nutricional del nio quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletreo de la nutricin insuficiente y de la malnutricin sobre el sistema inmunitario y la curacin de las heridas. Se pueden usar varias frmulas para calcular los requerimientos nutricionales: Necesidades de mantenimiento ms Kcaloras para el rea quemada: 1800 Kcal/m2 CST/da + 2000 Kcal/m2 SCQ/ da o 60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ Con una relacin de caloras no protecas/ N2 : 150:1 hasta 100:1. Suministrar proteccin gstrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o anticidos por sonda nasogstrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la produccin de gastritis erosiva y lceras de stress (Ulceras de Curling). De ser posible se debe iniciar la alimentacin enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilrica) ya que es ms fisiolgica contribuyendo a el mantenimiento de la integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocacin bacteriana. Debe monitorizarse la nutricin mediante el peso corporal y determinaciones de protenas plasmticas, en especial albmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que atravs de la quemadura se pierden numerosas protenas. De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el nio, la familia, as como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del nio posterior a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crnica de soporte psicolgico jugando un rol importante el psiclogo clnico, como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalizacin hasta su reinsercin a las actividades cotidianas. 11

Esta ilustracin muestra la Regla de los Nueve para reas corporales.

Divide el cuerpo en secciones que representan el nueve por ciento del total del rea de la superficie del cuerpo (TBSA). Puede ser utilizado conjuntamente con los pacientes adultos quemados para determinar el TBSA quemado. Las secciones incluyen la cabeza y cuello, brazos, torso (pecho, abdomen anterior, regin dorsal y regin lumbar), perineo y piernas.

A mayor extensin, mayor gravedad. Las quemaduras en cara, genitales, manos o pies por si mismas ya son graves. En cualquier caso, sea cual sea el rea quemada, si supera el 15% tambin se considerar grave.

Se estima que el reparto en porcentaje sera el siguiente:

Cabeza y cuello: 9% Tronco anterior: 18% (Trax 9 y abdomen 9) Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9 y baja 9)

miembros inferiores (cada uno): 18% miembros superiores (cada uno): 9% perin: 1%