Artigo de Reviso

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BASEAD ASEADA A PRTICA B ASEAD A EM EVIDNCIAS: CONSIDERAES TERICAS SUA IMPLEMENTAO NA ENFERMAGEM PERIOPERATRIA PARA SU A IMPLEMENTAO N A ENFERMA GEM PERIOPERATRIA

Cristina Maria Galvo

Namie Okino Sawada1 Ldia Aparecida Rossi2 Galvo CM, Sawada NO, Rossi LA. A prtica baseada em evidncias: consideraes tericas para sua implementao na enfermagem perioperatria. Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro; 10(5):690-5. A prtica baseada em evidncias possibilita a melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao cliente/paciente. O presente artigo tem como objetivo oferecer subsdios que proporcionem reflexes no cenrio da enfermagem perioperatria. Assim, fundamentadas na literatura, tecemos consideraes acerca da prtica baseada em evidncias; conceitos gerais, importncia e barreiras para sua implementao na prtica profissional com a finalidade de incentivar o enfermeiro cirrgico a buscar conhecimento cientfico por meio do desenvolvimento de pesquisas e utilizao de seus resultados. DESCRITORES: enfermagem perioperatria, pesquisa, planejamento de assistncia do paciente

EVIDENCE-BASED PRACTICE: CONSIDERATIONS EVIDENCE-B ASED PRA CTICE: THEORETICAL CONSIDERATIONS ON ITS IMPLEMENTA PERIOPERATIVE IMPLEMENTATION IN PERIOPERATIVE NURSING
Evidence-based practice enables the quality improvement of the nursing care delivered to clients/patients. This work aimed at providing elements that will lead to reflections on the scenario concerning perioperative nursing. Accordingly, based on literature, authors have made considerations regarding evidence-based nursing practice, general concepts, its importance and the obstacles to its implementation in professional practice, aiming at encouraging surgical nurses to seek for scientific knowledge by developing research and applying its results. DESCRIPTORS: perioperative nursing, research, patients care planning

BASAD ASADA CONSIDERACIONES LA PRCTICA B ASAD A EN EVIDENCIAS: CONSIDERA CIONES TERICAS IMPLEMENTA PERIOPERATRIA PARA SU IMPLEMENTA CIN EN LA ENFERMERA PERIOPERATRIA
La prctica basada en evidencias posibilita la mejora de la calidad de la atencin de enfermera ofrecida al paciente/ cliente. Este artculo tiene como objetivo ofrecer subsdios para reflexiones en el escenario de la enfermera perioperatria. As, fundamentadas en la literatura, las autoras elaboraron consideraciones sobre la prctica de enfermera basada en evidencias; conceptos generales, importancia y dificultades para su implementacin en la prctica profesional con la finalidad de incentivar el enfermero quirrgico a buscar conocimiento cientfico a travs del desarrollo de investigaciones y utilizacin de sus resultados. DESCRIPTORES: enfermera perioperatria, investigacin, planeacin de la atencin al paciente
Enfermeira, Professor Doutor, e-mail: crisgalv@eerp.usp.br; Enfermeira, Professor Associado. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem
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INTRODUO

apresenta preocupaes em relao a problemas financeiros, responsabilidades familiares e compromissos no emprego. Diante das caractersticas especficas do paciente cirrgico, entendemos que a sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria possibilita a melhoria da qualidade da assistncia prestada ao paciente, pois torna-se um processo individualizado, planejado, avaliado e, principalmente, contnuo, ou seja, abrange os perodos pr, intra e ps-operatrio da experincia cirrgica do paciente. A visita pr-operatria de enfermagem ao paciente cirrgico o incio da sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria. Esse procedimento indispensvel para o preparo fsico e emocional do
(3) paciente . Consiste em uma atividade do enfermeiro que

Em 1889, nos Estados Unidos da Amrica (EUA),

a enfermagem de sala de operao (SO) foi considerada uma rea de especializao, tornando-se a primeira especialidade na enfermagem. Nas primeiras dcadas do sculo XX, o enfermeiro de SO era responsvel pelo preparo do ambiente cirrgico, auxlio da equipe mdica e orientao de estudantes de enfermagem. A Association of Operating Room Nurses (AORN) foi fundada em 1949, com os principais objetivos de formar um corpo de conhecimento para os enfermeiros de SO, promover ao paciente cirrgico um timo cuidado por meio de programas educacionais e constituir uma associao para beneficiar todos profissionais que atuam nessa rea. A partir da dcada de 60, uma das metas assumidas pela AORN foi a melhoria da qualidade da assistncia prestada ao paciente cirrgico. O incio da prtica de enfermagem em centro cirrgico, no Brasil, ocorreu devido ausncia de pessoal capacitado para atender s necessidades da equipe mdica, principalmente em relao ao preparo da sala de operao, artigos mdico-hospitalares e equipamentos . Com o desenvolvimento da cirurgia, no final da dcada de 60 e incio dos anos 70, surgiram os primeiros estudos orientados para a assistncia de enfermagem prestada ao paciente na unidade de centro cirrgico. A enfermagem perioperatria inclui os perodos pr-operatrio, intra-operatrio e ps-operatrio da experincia cirrgica do paciente . O enfermeiro elabora o levantamento de dados sobre o paciente; coleta, organiza e prioriza os dados do paciente; estabelece o diagnstico de enfermagem; desenvolve e implementa um plano de cuidados de enfermagem; e avalia aqueles cuidados em termos dos resultados alcanados pelo paciente(2). Em outras palavras, o enfermeiro utiliza o processo de enfermagem como metodologia assistencial para o planejamento e implementao dos cuidados de enfermagem no perodo perioperatrio. Fundamentadas na nossa experincia profissional e na literatura, podemos afirmar que o procedimento anestsico cirrgico uma situao estressante tanto para o paciente como para as equipes mdica e de enfermagem envolvidas. O paciente, ao deparar-se com a cirurgia, acometido de medos, tais como: medo da morte, da anestesia, do desconhecido, do cncer; alm disso,
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possibilita uma interao efetiva, e esse profissional poder detectar, solucionar e, quando necessrio, encaminhar os problemas enfrentados pelo paciente. A fase seguinte da sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria a assistncia ao paciente no perodo trans-operatrio, ou seja, o perodo que compreende a recepo do paciente no centro cirrgico, at o seu encaminhamento para a sala de recuperao ps-anestsica. O enfermeiro por meio de intervenes de enfermagem efetivas poder minimizar os riscos decorrentes do procedimento anestsico cirrgico. A ltima fase da sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria o perodo ps-operatrio, e a equipe de enfermagem necessita estar preparada para possveis complicaes que possam ocorrer ao paciente nesse perodo. A complexidade de aes e a inter-relao das trs fases da experincia cirrgica do paciente, a nosso ver, justificam a importncia da sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria e a utilizao de conhecimento cientfico para esse embasamento. Nesse cenrio, entendemos que o processo de enfermagem pode ser empregado como metodologia assistencial pelo enfermeiro para o planejamento e implementao dos cuidados de enfermagem necessrios ao paciente cirrgico. O processo de enfermagem uma atividade deliberada, lgica e racional, por meio da qual a prtica de enfermagem desempenhada sistematicamente. Enquanto um mtodo para organizao da assistncia, essa metodologia compreende cinco passos interrelacionados: coleta de dados, diagnstico, planejamento,

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implementao e avaliao. Assim, o processo de enfermagem um mtodo sistemtico e organizado para prestar cuidados de enfermagem individualizados, enfocando as respostas humanas de uma pessoa ou grupos, a problemas de sade reais ou potenciais . A realizao de cada etapa dessa metodologia de assistncia implica a prtica baseada em evidncias, tanto no que se refere aos dados coletados pelo enfermeiro (evidncia baseada nas informaes e nas condies clnicas do paciente) quanto ao julgamento clnico realizado por esse profissional para estabelecer os diagnsticos de enfermagem, planejar e avaliar as respostas assistncia implementada. A prtica baseada em evidncias um processo de descoberta, avaliao e aplicao de evidncias cientficas para o tratamento e gerenciamento da sade . o cuidado guiado por meio de resultados de pesquisas, consenso de especialistas ou a combinao de ambos(6). Procurando oferecer subsdios que proporcionem reflexes no cenrio da enfermagem perioperatria, apresentaremos, neste artigo, os conceitos gerais, importncia e barreiras para a implementao da prtica baseada em evidncias.
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em evidncias, a qual definida como o consciencioso, explcito e criterioso uso da melhor evidncia para tomar deciso sobre o cuidado individual do paciente. A prtica da medicina baseada em evidncias significa a integrao da experincia clnica individual com a melhor evidncia externa avaliada, oriunda de reviso sistemtica de pesquisas(8). A medicina baseada em evidncias consiste em um novo paradigma, desenvolvido por estudiosos da Universidade McMaster (Canad), na dcada de 80; tratase de um processo seqencial, constitudo pelas seguintes etapas: 1 - levantamento do problema e formulao da questo, 2 - pesquisa da literatura correspondente; 3 - avaliao e interpretao dos trabalhos coletados mediante critrios bem definidos; 4 - utilizao das evidncias encontradas, em termos assistenciais, de
(9) ensino e/ou de elaborao cientfica .

A enfermagem baseada em evidncias definida como o uso consciencioso, explcito e criterioso de informaes derivadas de teorias, pesquisas para a tomada de deciso sobre o cuidado prestado a indivduos ou grupo de pacientes, levando em considerao as necessidades individuais e preferncias
(10)

A prtica baseada em evidncias no conta com a intuio, observaes no sistematizadas ou princpios

A PRTICA BASEADA EM EVIDNCIAS

A prtica baseada em evidncias nasceu no Canad e tem sido integrada no Sistema Nacional de Sade do Reino Unido. A promoo da prtica baseada em evidncias no Reino Unido no ocorreu no vcuo, mas sim, como reflexo da necessidade de aumentar a eficincia e qualidade dos servios de sade, bem como diminuir os custos operacionais. Em 1991, o Departamento de Sade, numa tentativa de remediar o dficit de conhecimento baseado em pesquisas, lanou um programa nacional com dois objetivos principais: o primeiro era assegurar que o cuidado prestado pelo Sistema Nacional de Sade fosse baseado em pesquisas relevantes para melhorar a sade da nao, e o segundo era que a utilizao de pesquisas e o seu desenvolvimento deveria tornar-se parte integral dos servios de sade e que os administradores, equipe mdica, de enfermagem e outros profissionais deveriam tomar decises dirias baseadas nos resultados de
(7) investigaes .

patolgicos. Ela enfatiza o uso de pesquisas para guiar a tomada de deciso clnica. Essa abordagem requer o aprendizado de novas habilidades para o uso de diferentes processos para a tomada de deciso. Essas habilidades incluem a aplicao formal das regras da evidncia ao avaliar a literatura. Assim, a prtica baseada em evidncias combina a pesquisa com a experincia clnica e as preferncias do paciente para realizar uma deciso sobre um problema especfico
(11)

A evidncia caracterizada como alguma coisa que fornece provas para a tomada de deciso, abrange resultados de pesquisas, bem como consenso de especialistas reconhecidos; dentro de uma organizao deve ser includo fatos ou dados oriundos do trabalho desenvolvido
(12)

A fora da evidncia pode ser categorizada em cinco nveis, a saber: nvel 1, evidncia forte de, pelo menos, uma reviso sistemtica de mltiplos estudos randomizados, controlados, bem delineados; nvel 2, evidncia forte de, pelo menos, um estudo randomizado, controlado, de delineamento apropriado e tamanho adequado; nvel 3, evidncia de estudos bem delineados

A origem da enfermagem baseada em evidncias pode ser considerada no movimento da medicina baseada

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sem randomizao, grupo nico pr e ps-coorte, sries temporais ou caso-controle pareado; nvel 4, evidncia de estudos bem delineados no experimentais, realizados em mais de um centro ou grupo de pesquisas; nvel 5, opinies de autoridades respeitadas, baseadas em evidncias clnicas, estudos descritivos ou relatrios de comits de especialistas(13). A enfermagem, em comparao com a medicina, ainda no tem pesquisas suficientes para formar um corpo cientfico de conhecimento necessrio para sustentar a prtica baseada em evidncias, principalmente estudos com evidncias nvel 1
(12,14)

variveis com escores maiores foram: atitude negativa da equipe mdica frente pesquisa de enfermagem seguida pela falha desses profissionais na implementao dos resultados; no fator 4, ficou evidenciado que a falta de confiana de outros profissionais da sade e o descrdito dos prprios enfermeiros foram as variveis com escores mais relevantes; e, no fator 5, a deficincia de impacto das pesquisas na prtica de enfermagem foi a varivel com maior escore
(18)

Em uma investigao para identificar os fatores incentivadores e desencorajadores para a utilizao de pesquisas na enfermagem, as atividades de pesquisa desenvolvidas pelos enfermeiros e que obtiveram maior freqncia foram a leitura dos estudos, seguida pelo intercmbio de informaes entre os profissionais, mais do que a implementao dos resultados de pesquisas. Quando os enfermeiros foram indagados sobre o tipo de assistncia necessria para incentivar a utilizao dos resultados de pesquisas, esses profissionais opinaram que um mtodo adequado e maior tempo para o desenvolvimento de atividades de pesquisa eram cruciais. Salientaram, ainda, que o auxlio de profissionais como estaticista e enfermeiro/pesquisador, bem como acesso fcil literatura e servios informatizados so estratgias fundamentais para a implementao dos resultados de pesquisa. A falta de tempo e de suporte organizacional foram os fatores desencorajadores que sobressaram no estudo. Em relao aos fatores incentivadores, os enfermeiros relataram que um boletim informativo mensal sobre pesquisas o meio mais estimulador, seguido pelos eventos cientficos, programas de educao continuada, informaes via computador, software e guias de estudos de pesquisas
(19)

. Em contrapartida, existe uma

cultura que no reconhece a importncia de pesquisas com abordagem qualitativa, a qual dificulta o incremento da enfermagem baseada em evidncias
(15)

O desenvolvimento de pesquisas na enfermagem fundamental, pois permite a construo de um corpo de conhecimento prprio, propicia a melhoria da assistncia de enfermagem prestada ao cliente/paciente, embasada em conhecimento cientfico, enriquecimento do profissional e da sua prtica, bem como possibilita a busca de solues para os problemas vivenciados no cotidiano
(16)

Para a implementao da enfermagem baseada em evidncias, o enfermeiro necessita ter conhecimento e competncia para interpretar os resultados oriundos de pesquisa, os quais auxiliaro na tomada de deciso em relao assistncia de enfermagem. Acrescido a esse aspecto, existe a necessidade de uma cultura gerencial e organizacional que favorea a utilizao de pesquisas
(17)

A seguir, apresentaremos alguns estudos encontrados na literatura internacional, os quais abordam as barreiras para a utilizao de pesquisas na enfermagem. Em um estudo cujo objetivo consistia em analisar a atitude dos enfermeiros para com a pesquisa, os resultados evidenciaram cinco fatores considerados barreiras para a utilizao de pesquisa, a saber: fator 1 barreiras pessoais (subjetivas) dos enfermeiros; fator 2 barreiras organizacionais (estruturais); fator 3 - reaes dos mdicos frente pesquisa de enfermagem; fator 4 reaes de profissionais da sade e fator 5 - impacto da pesquisa de enfermagem
(18)

Uma pesquisa realizada com enfermeiros perioperatrios, para identificar o interesse, barreiras e experincia com pesquisa clnica em enfermagem, evidenciou que 58% dos enfermeiros investigados relataram um interesse acurado por pesquisa, 55% nunca tiveram aula sobre pesquisa, e apenas 40% tm lido pesquisas realizadas. Em relao s barreiras percebidas pelos participantes do estudo, a falta de tempo para realizar pesquisa, a falta de suporte organizacional e a falta de reconhecimento dos colegas foram as mais mencionadas
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No fator 1, as variveis que obtiveram escores maiores foram: a falta de motivao, seguida pela falta de convico do valor da pesquisa, no fator 2, as variveis foram a pesquisa no ser considerada como atividade do enfermeiro, e a falta de preparo e de tempo foram as que obtiveram escores maiores. Em relao ao fator 3, as

Em uma investigao elaborada para identificar as barreiras para o uso da pesquisa, os sujeitos participantes apontaram como as mais significativas: tempo

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insuficiente para implementar novas idias no trabalho, tempo insuficiente para a leitura de pesquisas, a falta da organizao em adotar estratgias para facilitar a utilizao de pesquisas e dificuldades na compreenso da anlise estatstica existente nas investigaes(21). Os estudos mencionados at agora permitem-nos visualizar as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros, tanto para o desenvolvimento de pesquisas, como para a utilizao de seus resultados, ou seja, mostram que a implementao da prtica baseada em evidncias ter que percorrer um longo caminho. No Canad, medidas esto em andamento para o desenvolvimento da prtica baseada em evidncias; hospitais e instituies de sade tm formalmente definido o vnculo entre a pesquisa e a prtica, e estratgias importantes esto sendo implementadas, como, por exemplo, a formao de comisses orientadas para a pesquisa na enfermagem, desenvolvimento de planos estratgicos, articulao de foras voltadas, para a pesquisa e o uso de modelos na prtica profissional. Esto sendo introduzidos programas que identificam idias provenientes da prtica, promovem diretrizes baseadas em pesquisa e encorajem decises baseadas na prtica em evidncias pela equipe de enfermagem. Os hospitais esto implementando uma variedade de medidas para promover o uso de pesquisa na prtica, a saber: programas educativos para a equipe de enfermagem, desenvolvimento de projetos de pesquisa nas unidades de trabalho, clarificao do papel de pesquisador para o avano da prtica de enfermagem, por meio da utilizao de pesquisas; e, em alguns servios, o acesso informao est sendo agilizado atravs da informtica(22). Do enfermeiro perioperatrio esperado que ele seja competente tecnicamente, demonstre julgamentos independentes e tenha habilidade para a tomada de deciso. Assim, esse profissional deve ser capaz de analisar dados de pesquisa e utilizar os seus resultados para proporcionar assistncia de enfermagem, com resultados positivos para o paciente, ou seja, necessita de conhecimento cientfico para empregar na prtica profissional. Para tanto, esse profissional precisa compreender o processo de pesquisa e da investigao sistemtica dos problemas da prtica
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assistncia prestada ao cliente/paciente e reduo de custos, uma vez que existem atividades desenvolvidas na prtica profissional que devem ser questionadas, como, por exemplo, a degermao e escovao das mos, o uso de proprs e o preparo da pele do paciente. Aps a formulao de questes, o enfermeiro deve buscar as evidncias disponveis, ou seja, pesquisas que podem responder s questes levantadas, depois deve realizar uma avaliao dos resultados oriundos dessas pesquisas sobre a viabilidade de aplicao na prtica e implementar as mudanas necessrias baseadas nas informaes coletadas(24). Para a implementao da prtica baseada em evidncias, o enfermeiro perioperatrio necessita de um ambiente organizacional que proporcione recursos, para a obteno das evidncias disponveis, e tempo, para as discusses necessrias entre os profissionais envolvidos na assistncia sobre a viabilidade das mudanas necessrias. Assim, o enfermeiro, utilizando sua competncia clnica e as evidncias disponveis, realizar o planejamento e implementao da assistncia de enfermagem embasada em conhecimento cientfico(24). Participao em pesquisas, leitura e anlise das pesquisas publicadas, aplicao dos resultados de pesquisa na prtica profissional, conduo de projeto de pesquisa so caminhos que o enfermeiro perioperatrio dever usar para tornar-se preparado enquanto pesquisador e melhorar suas habilidades para a tomada de deciso(23).

CONSIDERAES FINAIS
A prtica baseada em evidncias vem sendo discutida na literatura e, conforme j mencionamos, vrias so as barreiras para sua implementao. Entretanto, essa abordagem poder contribuir para a mudana da prtica de enfermagem baseada em tradio, rituais e tarefas para uma prtica reflexiva baseada em conhecimento cientfico, promovendo a melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem(22). O planejamento da assistncia de enfermagem no perodo perioperatrio proporcionar uma assistncia integral e individualizada para o paciente cirrgico e sua famlia, possibilitando a implementao de intervenes que atendam s reais necessidades do paciente, minimizando sua ansiedade e os riscos inerentes ao

Acreditamos que a implementao da prtica baseada em evidncias na enfermagem perioperatria poder contribuir para a melhoria da qualidade da

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procedimento anestsico cirrgico. Nesse cenrio, entendemos que a prtica baseada em evidncias uma abordagem que incentiva o enfermeiro

a buscar conhecimento cientfico por meio do desenvolvimento de pesquisas ou aplicao na sua prtica profissional dos resultados encontrados na literatura.
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Recebido em: 27.6.2001 Aprovado em: 18.6.2002