Artigo

Fatores de riscos associados transmisso de malria humana, em reas de ressacas, nos bairros Novo Horizonte e Zero, Macap, Amap, Brasil
Faye Oliveira Maciel1, Raullyan Borja Lima e Silva2 e Raimundo Nonato Picano Souto3
1 Enfermeira. Secretaria de Sade do Municpio de Macap. E-mail: fayemaciel@hotmail.com 2 Bilogo, Doutor em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido, Instituto de Pesquisas Cientficas e Tecnolgicas do Estado do Amap, Rod. Jk, Km 10. E-mail: raullyan.silva@iepa.ap.gov.br 3 Doutor em Zoologia. Laboratrio de Arthropodas do Colegiado de Cincias Biolgicas da Universidade Federal do Amap.Rod. JK Km 02. E-mail: rnpsouto@unifap.br

RESUMO: Esta pesquisa visou identificar os fatores de riscos associados transmisso da malria humana em reas Periurbanas da cidade de Macap. Os dados referentes a incidncia de malria, de espcies de plasmdios e das estratgias de controle foram obtidos junto a Vigilncia Epidemiolgica de Macap. Dos moradores que adoeceram de malria nas reas de estudo investigou-se o provvel local da infeco e os aspectos socioeconmicos. A lista de espcies de Anopheles foi cedida pela diviso de Zoologia do IEPA. Em 2000 a incidncia de Plasmodium vivax Grassi e Feleti no Zero foi de 322(89,69%) e no Novo Horizonte 1.280 (91,96%) e de P. falciparum Welch,18 (5,01%) no Zero e 81 (5,80%) no Novo Horizonte. Em 2001, 112 casos do P. vivax no bairro Zero e 602 no Novo Horizonte e para o P. falciparum 21 no Zero e 160 no Novo Horizonte. Entre os moradores entrevistados, 57,5% no Zero e 52,5% no Novo Horizonte, afirmaram ter contrado a doena no prprio bairro. Os casos importados representaram no Zero e no Novo Horizonte 12,5% e 27,5%, respectivamente. Alguns afirmaram no saber onde foram infectados, 30% no Zero e 20% no Novo Horizonte. A baixa renda, a continua migrao para reas de transmisso de malria, as condies precrias das residncias e suas localizaes prximas aos ambientes naturais de espcies anoflicas, bem como, a ocorrncia de espcies de Anopheles com competncia vetorial so alguns fatores de riscos a transmisso de malria identificados nas reas de estudo.
Palavras-chave: Anopheles, epidemiologia, ocupao desordenada, plasmdios.

ABSTRACT: Risk Factors associated with human malaria transmission in areas of ressacas in districts Novo Horizonte and Zero, Macap, Amap, Brazil. This research
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aimed to identify risk factors associated with human malaria transmission in Peri-urban areas of the city of Macapa. Data on the incidence of malaria, plasmodios species and control strategies were obtained from the epidemiological surveillance of Macapa. Of residents who are diagnosed with malaria in the areas of study investigated the likely location of the infection and socioeconomic aspects. The list of species Anopheles was ceded by the Division of Zoology of IEPA. In 2000 the incidence of Plasmodium vivax Grassi and Feleti in Zero was 322 (89,69%) and Novo Horizonte 1280 (91,69%) and P. falciparum Welch ,18(5,01%) in Zero and 81(5,80%) in Novo Horizonte. In 2001, 112 (83,58%) cases of P. vivax in district Zero and 602 (78,39%) in Novo Horizonte and P. falciparum 21 (15,67%) Zero and 160 (20,83%) in Novo Horizonte. Among residents interviewed, 57.5% in Zero 52.5% in Novo Horizonte stated that they had contracted the disease in their own district. Imported cases represented in Zero and Novo Horizonte 12.5% and 27.5%, respectively. Some said not to know where were infected, 30% in Zero and 20% in the Novo Horizonte. The low-income, continues migrating to areas of malaria transmission, the precarious conditions of households and their locations next to natural environments anofelicas species as well, the occurrence of Anopheles species with vector competence are some risk factors identified malaria transmission along the areas of study.
Keywords: plasmodios. Anopheles, epidemiology, disorderly occupation,

1 Introduo A malria humana uma doena infecciosa, febril, aguda, sistmica, no contagiosa que tem como agente etiolgico protozorios das espcies Plasmodium falciparum, Welch 1897, P. vivax Grassi e Feleti 1890, P. malariae Laveran, 1881 e outra espcie P. ovale Stephens, 1922 ocorrente no continente africano e sudoeste asitico, sendo transmitida ao homem por mosquitos do gnero Anopheles (OPAS, 1996; 2000). Mundialmente, representa a mais sria e impactante das doenas
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transmissveis, colocando sob risco 40% da populao dos trpicos. Atualmente so registrados no mundo cerca de 300-500 milhes de casos de malria a cada ano. Destes, 90% se concentram na frica tropical, com aproximadamente 1,7 milhes de mortes, principalmente entre crianas menores de cinco anos de idade. O restante est distribudo nas Amricas Central e do Sul, sudeste Asitico e ilhas da Oceania. Na Amrica latina, o maior nmero de casos verificado na Amaznia brasileira, com o registro de cerca de 500 mil casos/ano
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(OPAS, 1999). Em 2000, foram registrados 1,14 milhes de casos de malria, dos quais 53,6% notificados no Brasil. De 2,6 milhes de pessoas atendidas no Brasil, em 2000, com suspeita de estar com a doena, confirmaram-se 610.878 casos, correspondendo ao ndice de lmina positiva de 23,9%. Destes casos confirmados, prevaleceram as infeces por Plasmodium vivax (478.212 lminas positivas) e P. falciparum e mista (131.616 lminas positivas). Do total de casos, 99,7% eram da Regio Amaznica, que apresentou o ndice parasitrio anual (IPA) de 21,9 casos por mil habitantes (OPAS, 2002). A Amaznia legal possui caractersticas geogrficas e ecolgicas altamente favorveis interao do plasmdio e do anofelino vetor com os fatores scioculturais, econmicos e polticos, originando nveis endmicos diferentes na dependncia da variedade e intensidade de associao de fatores de risco contribuindo para manuteno da malria na Amaznia (MARQUES e GUTIERREZ, 1994; MARTENS e HALL, 2000). Visando a compreenso da epidemiologia da malria em reas periurbanas de Macap, foram investigados os principais fatores de riscos associados sua transmisso. 2 Material e mtodo 2.1 rea de estudo
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Este estudo foi realizado em reas peri-urbanas da cidade de Macap, em ambientes de ressacas, termo regional usado para definir bacias de acumulao da gua influenciadas pelas chuvas e pelas mars e rios, que se ligam bacia atravs de canais (TAKIYAMA, 2004) localizadas nos bairros Novo Horizonte, Invaso da ressaca do Lago da Vaca (Figura 1) zona norte e Zero, invaso da ressaca do Lago do Tacaca (Figura 2) zona sul. Estas reas foram selecionadas para este estudo em funo da incidncia de casos autctones de malria humana.

Figura 1. Habitaes construdas as margens do Lago da Vaca, bairro Novo Horizonte, Macap.

Figura 2. Habitaes construdas em rea de invaso na ressaca do Tacac, bairro Zero, Macap.

2.2 Coleta de dados

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Os dados sobre a incidncia de malria, de espcies de plasmdios e das estratgias de controle dos vetores referentes aos anos 2000 e 2001 para o estado do Amap e em especial para as reas de estudo, foram obtidos junto a Vigilncia Epidemiolgica de Macap da Secretaria Municipal de Sade. Com os moradores que adoeceram de malria foram preenchidos 80 questionrios, sendo 40 em cada rea, para a investigao do provvel local da infeco e da situao econmica. A lista de espcies de Anopheles foi cedida pela diviso de Zoologia do Instituto de Pesquisas Cientificas e Tecnolgicas do Estado do Amap, IEPA. Todas as variveis levantadas foram inseridas em planilhas do programa Excel do Office 2007 e determinadas as freqncias relativas. 3 Resultados e discusso 3.1 Casos de malria registrados no estado do Amap No estado do Amap, no ano de 2000, foram registrados 35.278 casos de malria, destes 7.817 (22,2%) em Macap, sendo 1.396 no Novo Horizonte (3,96% em relao ao estado e 17,86% ao municipio de Macap) e 359 (1,02% em relao ao estado e 4,59% a Macap) no Zero. Em 2001, o registro no estado foi de 24.487; em Macap 7600 (31%); o bairro Novo Horizonte 768 (3,14% em relao ao estado e 10,11% ao
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municipio) e o Zero 134 (0,55% em relao ao estado e 1,76% ao municipio) casos. Em 2000, no Novo Horizonte, os meses de maiores incidncias foram agosto, outubro e novembro, com 142, 244 e 248 casos, respectivamente. No Zero, os maiores registros tambm ocorreram em agosto, outubro e novembro, com 59,74 e 43, respectivamente. Em 2001, no Novo Horizonte, as maiores notificaes foram em agosto, setembro e outubro com 95, 72 e 92 casos, respectivamente. No Zero, o pico mximo de infeco foi no ms de fevereiro com 21 casos. 3.2 Prevalncia de espcies de Plasmdios expressa em nmero de laminas positivas Com relao prevalncia de espcies de Plasmodium no ano de 2000, a de P. vivax, foi de 1.280 (91,69%) no Novo Horizonte e de 322 (89,69%) no Zero. Quanto a P. falciparum foram notificados no Zero 18 (5,01%) e 21 (15,67%) no Novo Horizonte. Da forma mista (falciparum+vivax) foram registrados no Novo Horizonte 23 (1,65%) e 7 (1,95) no Zero. No houve notificaes do P. malariae em ambos os bairros. No ano de 2001, 112 (83,58%) casos de P. vivax foram notificados no bairro Zero e 602 (78,39%) no Novo Horizonte. A espcie P. falciparum no Zero apresentou 21(15,67%) registros e no Novo Horizonte 160 (20,83%). No Novo Horizonte houve uma elevao em quase 100% dos
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casos de P. falciparum em relao ao ano de 2000. Outro fato merecedor de destaque foi o registro de 2 (0,26%) casos do P. malariae no bairro Novo Horizonte. A maioria das infeces malricas na Amrica do Sul causada pelos P. vivax e P. falciparum (PAHO 1998). Na Amaznia brasileira o P. malariae sistematicamente sub-notificado (CAVASINI et al. 2000).

A renda familiar mensal dos entrevistados concentrou-se entre um a dois salrios mnimos, com (57,5%) no Zero e (47,5%) no Novo Horizonte. Apenas (7,5%) dos entrevistados no Zero e (2,5%) no Novo Horizonte, ganham entre seis ou mais salrios mnimos (Tabela 2). Os baixos salrios contribuem para as condies precrias das habitaes, bem como, na falta de utenslios usados como medidas 3.3 Local provvel de infeco dos antivetoriais, como, mosquiteiros, entrevistados que adoeceram de inseticidas, repelentes e etc. malria De acordo com Marques e Guitierrez (1994), os fatores scioEntre os moradores entrevistados culturais influenciam nas atitudes que adoeceram de malria (57,5%) das pessoas de forma a evitar a no Zero e (52,5%) no Novo infeco e tambm no Horizonte afirmaram ter contrado comportamento quando doentes, malria no bairro em que residem. enquanto os fatores econmicos e Os relatos de casos importados polticos esto mais envolvidos no representaram no Zero e no Novo tocante s medidas de proteo e Horizonte (12,5%) e (27,5%), cuidados sade das populaes em respectivamente. Alguns moradores risco. afirmaram no saber onde foram Gonalves e Alecrim (2004) infectados, sendo (30%) no Zero e relataram que o crescimento urbano (20%) no Novo Horizonte (Tabela 1). causa alteraes no ecossistema que, Tabela 1. Freqncia relativa da somados condio social dos procedncia dos casos de malria habitantes, contribuem para a declarados pelos entrevistados que adoeceram, residentes nos bairros Zero reduo da qualidade de vida, (Lago doTacaca) e Novo Horizonte (Lago confirmada pelos surtos de malria da Vaca) Macap, Amap. coincidentes com este processo de AutcImporNo urbana, degradao Bairros tone % tados % sabem %ocupao ambiental e explorao dos recursos Zero 23 57,5 5 12,5 12 30 naturais. Novo
Horizonte 21 52,5 11 27,5 8

3.4 Aspectos socioeconmicos dos entrevistados

20 Tabela 2. Proporo dos entrevistados residentes nos bairros Zero (Lago do Tacaca) e Novo Horizonte (Lago da Vaca) de acordo com a renda mensal.

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reas < de de um estudo salr io Mni mo Zero 17,5 Novo 22,5 Horizo nte

1 a 2 salr ios mni mos 57,5 47,5

3a5 salr ios mni mos 17,5 22,5

> de 6 salr ios mni mos 7,5 2,5

No respo ndeu

0,0 5,0

Em relao aos movimentos migratrios dos residentes do Lago do Tacaca no Zero, 55% relatou no viajar. Os que viajavam correspondiam a 35%, sendo 25% para o interior do Amap e 10% para o do Par. No Novo Horizonte 62,5% no viajavam e 37,5% confirmaram viajar e destes, 27,5% com destino ao interior do Amap (Tabela 3). A maioria das localidades do interior do Amap para onde os moradores se deslocaram, h transmisso de malria e alguns declararam ter contrado essa parasitose durante suas viagens.
Tabela 3. Freqncia relativa dos entrevistados (N=80) residentes nos bairros Zero (Lago do Tacaca) e Novo Horizonte (Lago da Vaca) de acordo com as localidades de viagens. Localidades de Zero Novo destino das (%) Horizonte viagens (%) Regio de 2,5 2,5 Garimpo Interior do 25 27,5 Amap Interior do Par 10 2,5 Belm Outros estados No viajam 5 2,5 55 2,5 2,5 62,5

Tauil et al. (1985) e Martins e Hall (2000) relatam que, a migrao humana fator de risco para a transmisso da malria. Alm disso, o movimento populacional aumenta a transmisso de agentes resistentes, pois h a transio de pessoas de diferentes graus de imunidade de reas endmicas para no endmicas. Marques (1986), investigando os casos de malria oriundos da Amaznia, evidenciou o movimento migratrio interno como fator responsvel pela disseminao da doena na regio. Com relao localizao das residncias visitadas no Zero, 57,5 % esto em rea alagada, enquanto que no Novo Horizonte 95,5% em terra firme. Foram constatados terrenos mistos (alagado e terra firme), sendo 17,5% no Zero e 5% no Novo Horizonte. As localizaes dos domiclios prximos s ressacas podem representar risco a transmisso de malria, pois so ambientes ecologicamente propcios a criadouros de espcies de Anopheles. Segundo Tauil et al. (1985) e Mrquez e Gutierrez (1994) a Amaznia legal possui caractersticas geogrficas e ecolgicas altamente favorveis a interao do plasmdio e do mosquito vetor, constituindose, portanto, numa rea de mdio a alto e risco de infeco. Mais de 70% dos habitantes da ressaca do Lago da Vaca moram em terra firme, que parece estar mais preservada em sua totalidade do que
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a do Tacaca, no Zero. A proximidade das casas com o criadouro aumenta o contato homem-vetor. De acordo com Martins e Hall (2000) pode-se aumentar o risco de adquirir a doena atravs de mudanas nos ambientes e novas tecnologias introduzidas, por exemplo, o desmatamento. A maioria das habitaes construda de madeira (82,5% no Zero e 60% no Novo Horizonte). So casas simples, das quais 55% no Zero e 60% no Novo Horizonte compem-se de um a trs cmodos, onde nem todas esto totalmente divididas por paredes. Hoek et al. (1998), constatou que as casas com paredes incompletas apresentavam as mais altas densidades do mosquito e a maior chance de seus habitantes contrair a malria. 3.5 Ocorrncia de espcies de Anopheles nas reas de estudo Na rea de ressaca do Lago do Tacaca, no Bairro Zero, foram registradas as espcies Anopheles (Nyssorhyncus) marajoara Galvo e Damasceno, An. (Nys) braziliensis Chagas, An. (Nys) matogrossensis Lutz e Neiva, An. (Nys) darlingi Root, An. (Nys) triannulatus Neiva e Pinto e An. (Nys) nuneztovari Gabaldn. No Lago da Vaca no Novo Horizonte foram registradas as espcies: An. marajoara, An. braziliensis, Anopheles (Anopheles) intermedius Peryassu, An darlingi , An. triannulatus e An. nuneztovari.
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A espcie An. darlingi apresenta grande susceptibilidade infeco, ampla distribuio geogrfica e considerada o mais importante transmissor no Brasil, que juntamente com o An. marajoara membro do complexo An.(Nys.) albitarsis Lynch-Arribalzaga, so os vetores primrios ou principais da malria na cidade de Macap (SEGURA, 1998; CONN et al. 2002). Comparando-se a fauna das duas reas de estudo, observou-se uma variao qualitativa e quantitativa na composio das espcies prevalentes. Todas as espcies amostradas apresentaram uma maior densidade nos perodos concernentes ao incio (janeiro) e final (julho) da estao chuvosa. A incidncia de mosquitos nas regies tropicais varia geralmente de acordo com as precipitaes pluviomtricas. A distribuio estacional de mosquitos est influenciada por trs fatores climticos: precipitao pluviomtrica, umidade relativa do ar e temperatura. Sendo que, o perodo chuvoso atua como fator limitante para a maioria das espcies na Amaznia brasileira (BATES, 1949; CAUSEY; SANTOS, 1949; GALINDO et al. 1950). 3.6 Medidas antivetoriais Na tabela 4 esto demonstradas as freqncias relativas dos entrevistados que usam as medidas antivetoriais individuais nas reas de estudo.
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Tabela 4. Freqncia relativa dos entrevistados residentes nos bairros Zero (Lago do Tacaca) e Novo Horizonte (Lago da Vaca) que usam as medidas de proteo individual contra os vetores da malria. Mtodos Antivetoriais Zero Novo Horizonte Mosquiteiros 32,5 42,5 Repelentes 0,0 0,0 Inseticidas 12,5 2,5 Ventiladores 7,5 10,0 Roupas de mangas 0,0 0,0 longas Mosquiteiro e 17,5 35,0 ventilador Mosquiteiro e 12,5 7,5 inseticida Inseticida e ventilador 2,5 0,0 Mosquiteiro, inseticida 2,5 2,5 e ventilador No utilizam nenhum 12,5 0,0 mtodo

O mtodo de proteo individual tido como uma medida eficaz na preveno da malria. Nas reas de estudo devido ao baixo nvel econmico das famlias a utilizao desse mtodo fica reduzido apenas para alguns membros, como exemplo, o uso de mosquiteiros, mais para proteo das crianas. Enquanto que os adultos, idosos e adolescentes, ficam mais suscetveis a ao dos anofelinos. Segundo a Vigilncia Epidemiolgica Municipal, responsvel pelo controle da malria no municpio de Macap, so utilizadas como medidas antivetoriais a borrifao e a termonebulizao. Na ressaca do Lago doTacaca, no Zero, 85% dos entrevistados disseram que suas casas foram borrifadas, enquanto
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que no Novo Horizonte a freqncia foi de 67,5%. No que diz respeito ao uso da termonebulizao as freqncias relativas foram 57,5% e 47,5%, nos respectivos bairros. Cresce a adoo de medidas diversificadas de controle, abrangendo: a luta antivetorial, incluindo a preveno da formao dos criadouros, uso de larvicidas, controle biolgico, uso de inseticidas residuais; a preveno dos contatos homem-vetor, atravs de medidas de proteo individual, tais como o uso de mosquiteiros, telagem, repelentes, roupas protetoras etc.; a quimioprotilaxia em massa para grupos de alto risco (gestantes e crianas em reas hiperendmicas). Desta forma a conduta padronizada da campanha, baseada exclusivamente na borrifao dos domiclios e na busca ativa e tratamento presuntivo dos casos febris, d lugar a uma diversidade de abordagens que visa adequar a proposta de interveno s caractersticas epidemiolgicas de cada regio (AYALDE, 1976; SCHLIESSMAN, 1974). 3.7 Tratamento da malria Entre os entrevistados que adoeceram de malria 7,5% no Lago do Tacaca, no Zero e 9,2% no Lago da Vaca, no Novo Horizonte no procuram assistncia mdica logo que adoecem. Todavia, no foi investigado quanto tempo eles permaneceram com os sintomas at a realizao do tratamento. Alm das
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pessoas que no procuram o servio de sade, existem as assintomticas, portadoras de gametcitos que circulam na rea. A demora no incio do tratamento amplia o risco de evoluo da doena em sua forma mais grave e incrementa o potencial de transmisso pela circulao da forma infectante do parasito no sangue. As medidas necessrias para interromper a transmisso da malria so o diagnstico precoce e o tratamento imediato e adequado (MINISTRIO DA SADE, 1995). 4 Concluso Entre os provveis fatores de riscos associados transmisso de malria nas reas de estudo pode-se destacar: (1) a presena de espcies anofelicas com competncia vetorial; (2) construo de moradias precrias e prximas aos criadouros, facilitando o acesso dos anofelinos; (3) o baixo nvel de escolaridade; (4) atraso e interrupo do tratamento; (5) a baixa renda familiar que dificulta o acesso s medidas antivetoriais individuais; (6) o continuo deslocamento de alguns moradores a localidades onde h transmisso de malria; (7) desequilbrio ambiental devido a ocupao desordenada; (8) a questo poltica e operacional dos rgos competentes pelo controle da malria, como por exemplo a falta de recursos humanos capacitados para a busca ativa e diagnstico precoce e a m aplicao dos recursos financeiros de acordo com os
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objetivos do controle da malria e (9) falta de posto de notificao no bairro Zero. A partir dos fatores de riscos associados transmisso da malria, identificados nesta pesquisa, sugerese como medidas preventivas: Vigilncia epidemiolgica constante com busca ativa para deteco de diagnstico e tratamento precoce das pessoas acometidas pela malria; contratao de recursos humanos capacitados; viabilizao de recursos financeiros e humanos para a aplicao e avaliao das medidas antivetoriais nas reas de riscos; monitoramento da resistncia dos plasmdios aos antimalricos; incentivo aos Institutos e Universidades para a realizao de pesquisas. Alm disso, propem-se que sejam implantados programas que visem a preservao das ressacas, uma vez que elas influenciam diretamente no ecossistema da cidade, podendo trazer srios problemas ecolgicos e de sade pblica pela depredao das mesmas. 5 Agradecimentos Agradecemos a Vigilncia Epidemiolgica do Municpio de Macap pela disponibilizao dos dados sobre a incidncia de malria no estado do Amap e Diviso de Zoologia do Instituto de Pesquisas Cientificas e Tecnolgicas do estado do Amap, pela cesso dos dados sobre as espcies de anfeles ocorrentes nas reas de estudo.
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Artigo recebido em 17 de dezembro de 2010. Aprovado em 03 de fevereiro de 2011.

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