CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIN DE ANESTESIA

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________ ____ EDAD:_______ SEXO:_________FECHA:_________________ DOMICILIO:________________________________________________________________TEL:___________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:___________________________________________EDAD:_________________ RELACION CON EL PACIENTE:________________________________________________________________________ DOMICILIO:_______________________________________________________________________________________
Yo ___________________, en pleno de mis facultades mentales y en mi calidad de paciente o representante legal de este: DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE: En base a mi derecho inalienable de elegir a mi medico, acepto al Dr. (a) ________________________________ como mi medico Anestesilogo, quien esta avalado por el Colegio de Anestesilogos de la Ciudad de Mxico A.C avalado por la Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C., y debidamente autorizado para ejercer la Anestesiologa por la Direccin General de Profesionales de la Ciudad de Mxico. Se me ha informado que esta institucin cuenta con equipo electro medico de la mas alta calidad para mi anestesia. Entiendo que las complicaciones, aunque poco probables, son posibles, y pueden ser desde leves, tales como: perdida o dao de una pieza dental, dolor de espalda o en el sitio de puncin, dolor de cabeza, alteraciones asociadas con la posicin quirrgica, dificultad transitoria de orinar, molestias oculares o de garganta, heridas en boca y tos, hasta severas tales como la aspiracin de contenido gstrico, descompensacin de mis enfermedades crnicas, alteraciones cardiacas, renales, de la presin arterial, complicaciones pulmonares, reacciones medicamentosas, tranfusionales, lesiones nerviosas o de la medula espinal. Todas ella pudieran causar secuelas permanentes e incluso llevar al fallecimiento. El beneficio que obtendr con la aplicacin de la anestesia es que pueda llevara cabo el procedimiento diagnostico y/o quirrgico llamado _______________________________ para intentar mejorar mi estado de salud. Entiendo tambin que todo acto medico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi estado de salud, alteraciones congnitas o anatmicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades, tratamientos actuales y previos, a la tcnica anestsica o quirrgica al equipo medico utilizado y/o a la enfermedad que condiciona el procedimiento medico o quirrgico al que he decido someterme. Estoy consiente de que puedo requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi estancia hospitalaria con la participacin de otros servicios o unidades medicas con el aumento consecuente de costos. El Medico Anestesilogo ha respondido a mis dudas y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo las alternativas anestsicas posibles y ACEPTO anestesia de este tipo ________________________, que es de carcter electivo ____ urgente _____ y he entendido los posibles riesgos y complicaciones de esta tcnica anestsica. Se me ha explicado que mi atencin pudiera intervenir mdicos en entrenamiento de la especialidad de anestesiologa, pero siempre bajo la vigilancia y supervisin de mi medico anestesilogo En mi presencia han sido llenados o cancelados todos los espacios en blanco que se presentan en este documento Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podr llevara acabo el procedimiento planeado. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o representado, pueda ser anestesiado con los riesgos inherentes al procedimiento y autorizo al anestesilogo para que de acuerdo a su criterio cambie la tcnica de anestesia intentando con ello resolver cualquier situacin que se presente durante el acto anestsico-quirrgico o de acuerdo a mis condiciones fsicas y/o emocionales.

I.

II. III.

IV.

V. VI.

VII. VIII. IX. X.

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

_______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL ________________________________________ NOMBRE Y FIRMA TESTIGO

_________________________________ NOMBRE Y FIRMA TESTIGO

NEGACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean practicados en mi o en mi representado el manejo de la tcnica anestsica y lo derive de ella, consiente de qu he sido informado de las consecuencias que resulten de esta negativa _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE ENTERADO DEL PACIENTE

REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Por la presente REVOCO el consentimiento otorgado en fecha ____________ y es mi deseo no proseguir el manejo anestsico que se indica en mi o en mi representado a partir de esta fecha _______________, relevando de toda responsabilidad al anestesilogo toda vez que he entendido los alcances que conlleva esta revocacin. ______________________________ NOMBRE Y FRIMA DE ENTERADO DEL PACIENTE

CONSULTORIO MEDICO SAN MARTIN CARTA DE CONSENTIMIENTO

ANESTESIA
1. Introduccin Un procedimiento anestsico se refiere a aquella situacin clnica en la que el paciente experimenta amnesia, analgesia y relajacin muscular, por el efecto de diversos agentes farmacolgicos. Adems dentro de los cuidados anestsicos se vigilan los signos vitales, la respiracin, el control de lquidos, y la reposicin de sangre cuando axial es necesaria. Los tipos de anestesia varan de acuerdo a las necesidades del paciente, del medico tratante, ya sea cirujano o intervencionista y van desde anestesia local, sedacin, analgesia, anestesia, anestesia general, anestesia regional (bloqueo epidural, bloqueo subaracnoideo, bloqueo de plexos, bloqueo de nervios perifricos) y tcnicas mixtas. 2. Objetivo del procedimiento El propsito del medico anestesilogo es el cuidado integral del paciente antes, durante y despus del acto quirrgico y/o durante un estudio de diagnstico y/o teraputico de manera que se proporcione seguridad, alivio del dolor de la ansiedad, amnesia y mantenimiento delas constantes vitales. 3. Beneficios de un procedimiento anestsico La amplia variedad de tcnicas anestsicas permite realizar procedimientos invasivos que antiguamente se asociaban con el dolor, incomodidad, ansiedad y mortalidad. Actualmente, debido al avance tecnolgico y cientfico axial como a la capacitacin de los mdicos anestesilogos es posible realizar procedimientos diagnostico-teraputicos y actos quirrgicos extensos con altas probabilidades de recuperacin de la salud y de la vida. 4. Riesgos de un procedimiento anestsico Los procedimientos anestsicos no estn libres de riesgo y/o efectos adversos como son: nausea, vomito, dolor de garganta, somnolencia, dolor de cabeza, dolor de cuerpo, fractura/luxacin de piezas dentales o protsicas, dolor y hematomas en los sitios de venopuncion, complicaciones cardiacas como arritmias, hipertensin, hipotensin e infarto al miocardio, reacciones alrgicas y adversas a medicamentos, debilidad de miembros inferiores, cambios de sensibilidad, retencin urinaria, ceguera, insuficiencia respiratoria, embolias, bronco aspiracin, reacciones tranfusionales, delirio y muerte entre otras. 5. Opciones alternativas Usted podr rechazar el procedimiento anestsico que le haya sido programado. Sin embargo la mejor opcin deber ser resultado de la conversacin con su medico anestiologo tratante quien le explicara la ventajas y desventajas de los procedimientos anestsicos aplicables a su padecimiento. 6. Proteccin durante el procedimiento Adems de los cuidados de su medico, contara con la atencin del personal de salud especializado, que si bien apoyara al medico tratante, tambin podr intervenir en el caso de contingencias y urgencias que pudieran ser requeridas durante o despus de su procedimiento. 7. Costos Un procedimiento anestsico conlleva honorarios profesionales y costo de la clnica. Su medico tratante le dar el costo de los honorarios profesionales, que incluyen medico anestesilogo. Para el costo del hospital su medico podr darle a su estimado, sobre todo cuando existen paquetes especficos, sin embargo, el costo real o definitivo del procedimiento depender de diversos factores (complejidad y duracin de la ciruga, materiales y medicamentos requeridos, presencia o ausencia de complicaciones durante la ciruga y evolucin post-operatoria). El personal de rea de administracin le informara de sus gastos diarios que se generen, siendo usted responsable de los mismos. 8. Privacidad y Confidencialidad El grupo de profesionales de clnica el Nuevo Mundo y su medico tratante manifiestan el respeto a la privacidad de sus datos y ratifican su compromiso para mantener confidencialidad de la informacin que usted le proporciona. En caso de utilizar informacin medica, de laboratorio o de imagen con fines educativos o de investigacin queda estrictamente prohibido mencionar la identidad del paciente con fin de garantizar la confidencialidad de los datos de paciente. 9. tica y apego a las Leyes y Normas Oficiales Con el fin de proteger sus derechos como su paciente, contamos con un comit de tica que podr ser consultado en caso de que usted lo requiera. Este consentimiento cumple con los requerimientos establecidos en la ley de salud y sus reglamentos establecidos en la ley general de salud, sus reglamentos y normas oficiales, y criterios de la CONAMED y de la comisin Conjunta Internacional.