A Estratgia Sade da Famlia como Objeto de Educao em Sade 1

The Family Health Strategy as object of Health Education 1

Candice Boppr Besen
Cirurgi-dentista, Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). E-mail: candice_boppre@bol.com.br

Resumo
Este estudo investigou se a proposta da Estratgia Sade da Famlia (ESF) objeto de discusso com a populao na prtica educativa dos profissionais nela inseridos e a compreenso sobre Educao em Sade que eles possuem. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, exploratrio-descritiva, realizada a partir de entrevistas semi-estruturadas. Na anlise de contedo, identificaram-se as categorias: Educao em Sade; A Universidade no ensina e A ESF como objeto de educao em Sade. Os resultados mostraram que a ESF no objeto de educao; alguns profissionais desconhecem seus fundamentos e a maioria deles tem prticas educativas verticais e patologizantes, distanciando-se da proposta de Promoo da Sade da ESF. Reflete-se acerca das concepes de Educao em Sade que permeiam os discursos dos profissionais, assim como sobre sua participao na capacitao comunitria para a construo da autonomia, cidadania e controle sobre os determinantes de sade na perspectiva da Promoo da Sade. Aponta-se para a importncia da Educao Permanente e a reestruturao da graduao, de modo a aproximar as prxis da Educao em Sade com a realidade social. Palavras-chave: Sade da Famlia; Educao em sade; Recursos humanos em sade.

Mnica de Souza Netto

Cirurgi-dentista, Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Prof. Substituta do Departamento de Estomatologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) E-mail: netto.monica@ig.com.br

Marco Aurlio Da Ros

Mdico, Doutor em Educao, Prof. Titular do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). E-mail: ros@ccs.ufsc.br

Fernanda Werner da Silva

Assistente Social, Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). E-mail: nandawerner2000@yahoo.com.br

Cleci Grandi da Silva

Enfermeira, Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). E-mail: aline_grandi@hotmail.com

Moacir Francisco Pires

Psiclogo, Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Mestre em Educao pela UFSC. E-mail: moacirfranciscop@yahoo.com.br 1 Artigo elaborado a partir do Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Sade da Famlia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

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Abstract
This study investigated whether the proposal of the Family Health Strategy (FHS) is discussed with the population in the educational practice of the professionals inserted in this strategy, and the understanding of Health Education that these professionals have. It is a qualitative, exploratory-descriptive research, carried out through semi-structured interviews. The content analysis identified the following categories: Health Education; The University does not teach; and FHS as Object of Health Education. The results showed that FHS is not an object of education; some professionals are unaware of its principles and the majority of them has vertical educational practices based on diseases, which makes them distance themselves from the proposal of Health Promotion of the FHS. The study provides reflections on the conceptions of Health Education that pervade the discourse of the professionals, as well as on their participation in the community qualification for the construction of autonomy, citizenship and health determinants control in the Health Promotion perspective. The article points to the importance of Permanent Education and to the reorganization of undergraduate studies, so that the Health Education practice is closer to the social reality. Keywords: Family Health; Health Education; Health Manpower.

Introduo
O Programa Sade da Famlia (PSF) teve incio em meados de 1993, sendo regulamentado de fato em 1994, como uma estratgia do Ministrio da Sade (MS) para mudar a forma tradicional de prestao de assistncia, visando estimular a implantao de um novo modelo de Ateno Primria que resolvesse a maior parte (cerca de 85%) dos problemas de sade (Roncolleta, 2003; Da Ros, 2006). O PSF visa ao trabalho na lgica da Promoo da Sade, almejando a integralidade da assistncia ao usurio como sujeito integrado famlia, ao domiclio e comunidade. Entre outros aspectos, para o alcance deste trabalho, necessria a vinculao dos profissionais e dos servios com a comunidade, e a perspectiva de promoo de aes intersetoriais (Da Ros, 2006; Brasil, 1997; Roncoletta, 2003). Obter profissionais aptos a trabalharem nesse novo modelo e repensar as prticas educativas dentro da viso de Promoo da Sade no se constitui uma tarefa fcil (Gil, 2005; Brasil, 2003; Brasil, 2005a). Conforme Cutolo (2000), essa dificuldade acontece como reflexo do modelo de formao destes profissionais: hospitalocntrico, biologicista, fragmentado. Essas caractersticas, do chamado modelo flexneriano, utilizam metodologia de ensino verticalizada e no problematizadora, ou, como dito por Freire (2005), uma educao bancria. Esse modo de pensar e de fazer a Educao em Sade faz parte do Estilo de Pensamento (EP) hegemnico, at hoje adotado nas Universidades. Cutolo (2000) entende Estilo de Pensamento como modos de ver, entender e conceber, que levam a um corpo de conhecimentos e prticas compartilhados por um coletivo com formao especfica. Para Da Ros (2000), um coletivo de pensamento possui uma linguagem especfica, que utiliza certos termos tcnicos e um direcionamento das observaes, dos problemas e mtodos que passam a ter traos comuns. Nas universidades, os EPs sobre o tema Educao em Sade so caracterizados por Da Ros (2000) em dois estilos: a educao crtico-reflexiva e a educao com foco na culpabilizao da populao. Sobre a educao crtico-reflexiva, mais compatvel com o modelo de Promoo da Sade e estruturada no modelo de Produo Social da Sade, Da Ros (2000)

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coloca que a base histrica para esse EP se encontra na Teoria da Medicina Social, que surgiu na Europa em meados de 1800, e segundo a qual o conceito de sade tem suas bases na Determinao Social do processo sade-doena. Nesse estilo, a educao uma prtica libertadora, de relao bilateral entre educador e educando, em que a postura verticalizadora criticada. Para Buss (2003), esse modelo apresentase como uma estratgia de mediao entre as pessoas e seu ambiente, combinando escolhas individuais com responsabilidade social pela sade, as chamadas polticas pblicas saudveis. A educao culpabilizadora, a qual Da Ros (2000) denomina de Educao Sanitria, enfatiza um EP hegemnico na formao, em que educar em sade praticar higiene como forma de mudar comportamentos pessoais, para que no haja o adoecimento. A higiene individual deve ser de responsabilidade do indivduo, para evitar a presena do agente causal, em uma viso claramente biologicista. H uma negao explcita na determinao social do processo sadedoena (Da Ros, 2000). Nesse caso, o lcus de responsabilidade e a unidade de anlise so o indivduo, que visto como o ltimo responsvel (seno o nico) por seu estado de sade. Esse foco sobre o indivduo e seu comportamento tem sua origem na tradio, na interveno clnica e no paradigma biomdico (Buss, 2003). Esse EP gera um modelo de trabalho na sade que contempla atividades predominantemente curativas e reabilitadoras. No h espao para a integralidade da ateno, com a incorporao das aes de Promoo da Sade, entendidas como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo sua maior participao no controle desse processo (Brasil, 2003). Segundo Lefvre e Lefvre (2004), quando h aes de Educao em Sade no modelo culpabilizante de educao, geralmente o profissional acredita estar socialmente investido de autoridade sanitria. Ele pensa possuir, sob monoplio, o conhecimento verdadeiro e absoluto dos temas que envolvem sade e doena; dessa forma, impe, em nome de interesses maiores da coletividade, o tipo de comportamento que os indivduos devem assumir. O dilogo educativo entre as autoridades sanitrias investidas de funes educativas e informativas e as populaes torna-se um mero discurso, se no vier

acompanhado de um movimento de fortalecimento, empowerment (empoderamento), econmico, poltico, social e cultural dos indivduos e grupos socialmente subordinados (Lefvre, Lefvre, 2004). cada vez mais necessrio oferecer oportunidades para que as pessoas conquistem a autonomia necessria para a tomada de deciso sobre aspectos que afetam suas vidas e capacitar as pessoas a conquistarem o controle sobre sua sade e condies de vida (Pereira e col. apud Lefvre, Lefvre, 2004, p. 152). A autonomia, dessa forma, significa a possibilidade de o indivduo escolher entre as alternativas e as informaes que lhe so apresentadas de forma esclarecida e livre. Na perspectiva da Promoo da Sade, os profissionais devem estabelecer vnculos e criar laos de co-responsabilidade com os usurios que iro decidir o que bom para si, de acordo com suas prprias crenas, valores, expectativas e necessidades (Brasil, 1997; Pedrosa, 2003). A pessoa autnoma necessita de liberdade para manifestar sua prpria vontade, alm de capacidade de decidir de forma racional, optando entre as alternativas que lhe so apresentadas, bem como compreender as conseqncias de suas escolhas (Pedrosa, 2003). Partindo-se da importncia de os profissionais da sade estarem aptos a trabalhar sob a lgica da Promoo da Sade, este estudo investigou a compreenso sobre Educao em Sade de cirurgies-dentistas, enfermeiros e mdicos inseridos na Estratgia Sade da Famlia (ESF). Considerando-se a necessidade do fortalecimento da capacitao da comunidade no controle sobre os determinantes de sua sade, procurouse identificar se esses profissionais trocam informaes ou promovem discusso com a populao sobre a proposta da ESF.

Percurso Metodolgico
Este estudo baseia-se em uma pesquisa de campo qualitativa, do tipo exploratrio-descritiva. Para sua execuo, procurou-se compreender a essncia dos fenmenos que envolvem o tema proposto, contemplando as relaes sociais, entendendo os determinantes e os modos pelos quais se organizam na sociedade e a explicam. Os dados foram coletados nos meses de setembro e outubro de 2005, a partir de entrevistas semi-estruturadas e dirio de campo, cujo questionrio foi sub-

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metido a um pr-teste com trs profissionais. As entrevistas foram gravadas e guiadas por duas questes centrais: O que voc entende por educao em sade?, Voc explica o que PSF para os usurios?. Foram entrevistados onze profissionais que atuam, no mnimo, h um ano em unidades de sade de Florianpolis, inseridos nas equipes da ESF. Para definir o nmero de entrevistados, utilizou-se o recurso do esgotamento do discurso. Inspirada por Minayo (1994) e Bardin (1977), a anlise das entrevistas foi realizada conforme processo de ordenao dos dados, processo de categorizao inicial, processo de reordenao dos dados empricos e processo de anlise final. Como se trata de pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto desta pesquisa foi submetido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) projeto 281/05 de acordo com a resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS), no 196/96. Cada entrevistado assinou um termo de consentimento, declarando sua livre participao na pesquisa, aps ter recebido os devidos esclarecimentos sobre objetivos e mtodo do estudo. Assim, para a preservao de sua identidade, utilizaram-se codinomes (E1, E2, E3 etc.). Nesta pesquisa, originalmente, emergiram oito categorias de temas distintos. Para a temtica de Promoo e Educao em Sade, qual se destina este artigo, destacam-se trs destas categorias: Educao em Sade (com as subcategorias educao patologizante e vertical, educao promotora de sade e educao horizontal centrada na doena); Aprendi no Servio/A Universidade no Ensina; e A Estratgia Sade da Famlia como Objeto de Educao em Sade, desdobradas conforme se segue.

1. Educao em Sade
Esta categoria rene elementos que identificam as concepes de Educao em Sade que permeiam os discursos dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia. Assim, achamos necessrio decompor essa categoria em trs subcategorias. 1.1. Educao Patologizante e Vertical Esta subcategoria baseou-se nos profissionais que possuem um Estilo de Pensamento (EP) curativista na Educao em Sade, com foco nas patologias, e impositivo na relao profissional-paciente. A maio-

ria dos entrevistados, no total de seis, apontam para essa lgica do processo educativo, em que os discursos so permeados por orientaes preventivistas. Aqui a idia educar para prevenir. Vaitsman (1992) afirma tratar-se de uma herana do modelo cartesiano que ainda domina as prticas educativas e de sade. Se, por um lado, apresenta melhorias das condies de sade da populao, aumento da perspectiva de vida, por outro, desenvolve uma sociedade medicalizada, estruturada em uma tecnologia mdica de alto custo, com enfoque reducionista, que sempre parece correr atrs de respostas para as doenas produzidas pelo modo de organizao da vida social (Stotz, 1993; Illich, 1990; Gazzinelli e col., 2005). Assim, o conhecimento cientfico e a tecnologia de alto custo tm posio de destaque passando a ser divulgados como verdade. Passaram a opor e, at mesmo, a desprezar o senso comum; ou seja, negam e tratam como erro o modo como as classes populares, teoricamente no detentoras deste conhecimento oficial, entendem e explicam o mundo (Valla, 2000; Fonseca, 2000). Para Pedrosa (2003), essa concepo cientfica, que poderamos chamar de clssica, impregna as aes ditas pedaggicas nos servios de sade, com o agravante de serem pontuais e focalizadas nas especificidades de cada programa, interveno ou situao. Dessa forma, so desenvolvidas aes educativas, por exemplo, para diabticos, hipertensos, cardacos, gestantes, nutrizes, adolescentes e outros, tipificando cada ser humano com o grau de risco que determinado modo de viver o enquadra. O Estilo de Pensamento nas aes educativas desta subcategoria preconiza, verticalmente, a adoo de novos comportamentos, como por exemplo, parar de fumar, vacinar-se, ter melhor higiene, entre outros, e de estratgias geralmente ditas coletivas, como a comunicao de massa (Stotz, 1993). Seguindo essa concepo, percebe-se que a fala est voltada para a preveno de doenas: Educao em Sade so os procedimentos que voc faz, que voc agrega comunidade que voc trabalha para prevenir as doenas [...] Ento, so todas as aes bsicas simples que voc possa formar a cabea daquelas pessoas com as quais a gente trabalha. So noes bsicas de higiene. (E1)

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Esse modo de pensar a Educao em Sade tem sempre um agente externo causador da doena que deve ser combatido como o inimigo. o caso do cigarro, que causa cncer e doenas coronarianas; do acar e do sal, que causam a diabetes e a hipertenso arterial; das gorduras, que causam o aumento do colesterol e o infarto, a obesidade e assim por diante (Laplantine, 1991). Refora-se nesse depoimento, o modelo biolgico ou exgeno do adoecimento, segundo Laplantine (1991). Oriento que no se deve comer fora de hora, falo bastante sobre doces, perguntando: Tu adoas muito o caf ou suco? No tem problema fazer isso, no que no se possa comer bala ou adoar muito o suco para quem gosta de doce, mas tem que saber que aps, tem que escovar os dentes e no aps muitas horas. Eu sempre falo isso. (E2) Para Buss (2003), a preveno difere-se da promoo, porque direciona mais s aes de deteco, o controle e o enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupo de enfermidades ou de uma enfermidade especfica; seu foco a doena e os mecanismos para atac-la, mediante o impacto sobre os fatores mais ntimos que a geram ou a precipitam. Nota-se que alm de centrar-se na doena, a educao, nessa subcategoria, segue um modelo tradicional de imposio de conhecimentos ao paciente. Quando a relao linear entre o saber institudo e o comportamento acontece, via de regra, a educao se torna normativa (Gazzinelli e col., 2005). muito comum encontrar atividades educativas que fazem uma transposio para o grupo da prtica clnica individual e prescritiva, tratando a populao usuria de forma passiva, transmitindo conhecimentos tcnicos sobre as patologias e como cuidar da sade, desconsiderando o saber popular e as condies de vida dessas populaes. Muitas vezes, a culpabilizao do prprio paciente por sua doena predomina na fala do profissional de sade, mesmo que ele saiba dos determinantes sociais da doena e da sade (Vasconcelos, 2000 apud Valla, 2000; Briceo Len, 1996). O princpio que est por trs da norma de comportamento a de que algum, alm do sujeito, conhece melhor o que apropriado para ele e para todos, indistintamente: Educao em Sade so aes que partem do servio,

dos profissionais em direo ao usurio, no sentido de ajudar o usurio no seu entendimento sobre as questes de sade, das questes dos cuidados que ele possa ter com o corpo etc. (E3) Nas atividades ditas educativas, como as palestras e as aulas, sejam em grupos ou em consultas individuais, passa-se a idia de que a doena se deve, principalmente, falta de cuidado e ao desleixo da populao com a sua sade, deixando a vtima com sentimento de culpa pelo problema que apresenta. Como resultado dessa prtica, dentre outros problemas, foram identificados por Chiesa e Verssimo (2001), os seguintes: baixa vinculao da populao aos servios de sade, baixa adeso aos programas e aos tratamentos e frustrao dos profissionais de sade. Esses problemas ficaram evidentes nas entrevistas a seguir: A gente no remarca, peo para que anote na caderneta e bote na geladeira. Os pais que tm interesse retornam, quando a gente marcava era um desastre total, a inadimplncia era grande. (E1) J tentamos fazer grupos algumas vezes, mas as pessoas no vm (...) (E4) Autores como Briceo-Len (1996) e Cceres (1995) deixam explcito o fato de que os programas de Educao e Sade no devem se limitar a iniciativas que visem a informar a populao sobre um ou outro problema. O trabalho educativo a ser feito deve extrapolar o campo da informao, integrar a considerao de valores, de costumes, de modelos e de smbolos sociais, que levam a formas especficas de condutas e prticas. Ensinar algo profundo e dinmico; portanto, torna-se imprescindvel a solidariedade social e poltica, para evitar um ensino elitista e autoritrio, como quem tem o domnio exclusivo do saber articulado (Freire, 1997). Segundo esse autor, educar no a mera transferncia de conhecimentos, mas sim a conscientizao e o testemunho de vida, do contrrio no ter eficcia. A autonomia, a dignidade e a identidade do educando, no caso, a comunidade e seus sujeitos, tm de ser respeitadas, caso contrrio, o ensino se tornar inautntico, palavreado vazio e inoperante. Neste sentido, qualquer iniciativa de educao s toma dimenso humana quando se realiza a expulso do opressor de dentro do oprimido, como libertao da culpa (imposta) pelo seu fracasso no mundo (Freire, 2005).

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Freire (1997) insiste tambm na especificidade humana da educao, como competncia profissional e generosidade pessoal, sem autoritarismos e arrogncia. S assim nascer um clima de respeito mtuo e de disciplina saudvel entre a autoridade docente e as liberdades dos alunos, [...] reinventando o ser humano na aprendizagem de sua autonomia. 1.2. Educao Promotora de Sade Nesta subcategoria, so reunidas as percepes dos profissionais que tm outro Estilo de Pensamento (EP), que est voltado para a Promoo da Sade no seu processo de trabalho educativo. Embora no se tratando de uma pesquisa quantitativa, chama a ateno o dado de que somente trs profissionais foram identificados dentro deste EP. Neste EP, a Educao em Sade abordada como estratgia fundamental, entendida de forma ampliada e no somente como um momento cronolgico anterior doena. Isso s ocorre quando a Promoo da Sade vista como um jeito de pensar e de fazer a sade, no qual as pessoas so vistas em sua autonomia e em seu contexto poltico e cultural como sujeitos capazes de superar o institudo e serem os seus prprios instituintes de um modo de vida saudvel (Buss, 2003). Nesse sentido, os entrevistados comentam: A Educao em Sade uma educao diferente de consultrio. uma educao que leva em considerao as pessoas da comunidade, a questo cultural dela [...] (E5) Ento, em Educao em Sade, tu quer que as pessoas saibam as coisas que tu sabe, mas a vai muito a forma que tu faz isso, n? Por exemplo, a gente parte do pressuposto que quer promover a sade e fazer preveno de algumas doenas. Ento, a gente vai pegar e dar uma palestra para as pessoas, a no d, n? [sorriu]. No d, tu no est utilizando o conhecimento das pessoas, no est sendo estratgico, no t respeitando o conhecimento dessas pessoas, no est discutindo com elas, no est levando em considerao o que elas sabem, o contexto de vida que elas vivem, a histria de vida deles para aquilo que tu queres buscar: a melhor qualidade de vida, daqueles tanto saudveis como com os doentes. Voc deve utilizar a sabedoria delas para tu discutires, fazer com que estas pessoas sejam agentes da melhora da qualidade de vida deles. (E6)
2 Denominao popular para a pessoa nascida em Florianpolis.

Aqui, so estabelecidas condies favorveis superao do carter meramente instrumental da Educao em Sade cujos princpios se apiam exclusivamente no saber cientfico. medida que se observa a progressiva importncia conferida s representaes e aos saberes do senso comum na relao dos sujeitos com a doena, mais apurada se torna a crtica ao absolutismo e autonomia do saber cientfico. O saber cientfico desconsidera a dimenso socioeconmico-cultural do sujeito, tornando o processo educativo no eficaz, uma vez que suas intenes divergem da realidade social e no proporcionam uma interao efetiva. Se a educao no se voltar realidade concreta do indivduo ela no se realiza, pois extrapola o universo do qual ele faz parte (Vasconcellos, 2004; Valla, 2000). Pedrosa (2003) defende que as prticas educativas devem considerar a construo compartilhada de saberes que fundamentam as vises de mundo das pessoas e respeitar esses saberes forjados no mundo da vida, potencializando, dessa forma, o protagonismo das pessoas e dos coletivos sociais. Nessa perspectiva, as aes educativas assumem um novo carter, mais aderente aos princpios propostos pela ESF, destacando-se o direito sade, como eixo norteador, e a capacidade de escolha do usurio, uma condio indispensvel. Assim, fundamental que o setor sade embase a educao no apenas na transmisso de conhecimentos historicamente acumulados, mas que, principalmente, trabalhe na perspectiva da construo de conhecimentos e de qualidade de vida por todos aqueles que a integram. A fala a seguir expe esse pensamento promotor de sade e de qualidade de vida: A gente est abrindo tambm espao aqui na unidade para a comunidade realizar atividades que no envolva doena, como yoga, ginstica, resgate cultural, por exemplo. Ns temos a dona Lurdes, que nossa anci, ela faz renda de bilro e pensamos dela fazer aula de renda de bilro. Tem tambm o motorista da ambulncia que toda vida dele ele fez rede de pesca. E isso est se perdendo, a importncia cultural, est se perdendo. A dona Lurdes fala igual manezinha2 e no tem vergonha. J os filhos mais velhos dela falam mais

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ou menos, e o mais novo faz questo de dizer que no man, ento, isso est se perdendo. Outra idia tambm seria a projeo de filme por semana, algo mais cultural. (E5) A Promoo da Sade, na prtica das aes de educao, pressupe que os indivduos aumentem o controle sobre suas vidas atravs da participao em grupos, visando transformar a realidade social e poltica. Assim, h uma profunda distino da abordagem tradicional centrada na mudana de comportamento individual. Assim, a preveno dos agravos sade no tratada isoladamente, mas como uma das metas a serem atingidas para a melhoria da qualidade de vida e para a justia social (Valla, 2000; Stotz, 1993) Nesta subcategoria, as condies de vida e a estrutura social so colocadas como as causas bsicas dos problemas de sade. Neste enfoque, a Educao em Sade entendida como uma atividade cujo intuito o de facilitar a luta poltica pela sade (Valla, 2000). 1.3. Educao Horizontal Centrada na Doena Nesta subcategoria, parece surgir um terceiro EP em Educao em Sade. As diferenas de EP, distanciamentos (ou proximidades), ou diferenas na preciso dos limites entre alguns Estilos de Pensamento so chamados por Fleck (1986) de matizes de Estilo de Pensamento (Fleck, 1986; Cutolo, 2000). A relao profissionalpaciente aparece de modo horizontal, sem imposio ou autoritarismos; entretanto, no consegue se despir do rigor do conhecimento cientfico voltado para a preveno, para o biolgico, como verdade absoluta e nica a ser inserida no conhecimento dos indivduos. Percebe-se que o profissional, teoricamente, tem a conscincia da necessidade de considerar o conhecimento do paciente, respeita sua cultura e troca experincias com ele, porm seu discurso no se descola do tema doena. Esse estilo de pensar, para Mendes (1985), tem sua fundamentao advinda do aparelho formador ainda Flexneriano. No processo educativo, o profissional parte do conhecimento do paciente, mas no promove sade no seu conceito amplo, seu foco educativo est direcionado s doenas: A educao no feita toda de uma vez, aos poucos, partindo do que ele j sabe, perguntando: o que o se-

nhor ou a senhora sabe sobre sua doena? O que ouviu falar? O senhor/senhora conhece algum com este problema? Como essa pessoa vive? (E7) Os profissionais de sade acreditam que o modo de vida dos indivduos pode ser a causa de doenas e que, quando necessrio, sem autoritarismos, ele deve ser mudado com base no que considerado comportamento correto, conforme o ponto de vista biomdico. Este pressuposto, segundo Illich (1990), pode levar o comportamento humano dependncia de uma definio mdica de correo, ou ao que tem sido chamado de medicalizao da vida. Isso pode ser considerado um problema, porque pressupe a aceitao social da medicina como fonte legtima de verdade, apesar da postura aberta de alguns profissionais aos valores e cultura dos indivduos, constituindo-a em uma instituio de controle social. A ideologia do individualismo tem conduzido escolha do convencimento como principal estratgia educativa do modelo tradicional de educao em sade (Mendes, 1985). Modos de vida no saudveis, que fogem s regras, so relacionados ignorncia dos indivduos quanto ao correto estilo de vida, segundo a viso biomdica. Ao instruir os indivduos quanto relao entre o comportamento incorreto e as patologias, os educadores em sade esperam persuadi-los a assumir diferentes condutas. Mesmo aquele profissional que busca acolher e ver os sujeitos enquanto integrantes de um meio sociocultural diverso acaba por deslizar no rigor do seu conhecimento cientfico profissional a medida em que impe regras comportamentais, como se percebe a seguir: No s aquela consulta de voc chegar e dar remdio. As pessoas me procuram muito mais pra conversar, pra ter algum que oua. [...] Quando eu atendo primeiro o paciente eu digo que a presso dele est alta, porque ele est comendo muito salgado ou no est caminhando e no est tomando muito lquido. A ele [o usurio] vai sair daqui com uma informao maior. Vai pensar melhor nisso a, no que fazer. Porque no uma vez que voc consegue mudar o hbito de vida de uma pessoa. E ele [o usurio] vindo e tu falando sempre a mesma coisa para ele, a gente cobrando no consegue assim uns 100%, mas aos pouquinhos, de grozinho em grozinho (...) (E8)

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2. Aprendi no Servio/ A Universidade no Ensina

A capacitao dos profissionais nos cursos da rea da sade tem demonstrado limitaes quanto formao bsica, no caso desta pesquisa, na ESF. Essas limitaes podem ser percebidas, conforme alguns depoimentos dos profissionais quando questionados onde aprenderam a fazer Educao em Sade: Na universidade eu sei que no foi. Foi com os pacientes mesmo, n? Ns trabalhamos muito prximos das comunidades em Florianpolis, isto muito real. [...] E aprende. uma troca. Na realidade sai uma troca. Eu j aprendi muito com meus pacientes. (E9) A atual formao das Universidades gera um modelo de trabalho na sade que contempla atividades predominantemente curativas e reabilitadoras, no permitindo a integralidade da ateno, em que as aes de sade devem tambm incorporar as prticas educativas promotoras de sade (Brasil, 2003). A maioria dos profissionais que atuam no Sistema nico de Sade (SUS) ainda segue esse modelo, curativista, que no abre espao para as prticas de educao e sade efetivas (Pedrosa, 2003). Alm disso, percebe-se, nos depoimentos, que a Universidade tem sido uma instituio de ensino que usa do mtodo de transmisso de conhecimento, basicamente de maneira verticalizada, negligenciando o processo de ensino-aprendizagem e a interao do educador-educando, conforme expressa a fala: [Aprendi] No dia-a-dia, porque na Universidade at quando eu tava na graduao, aquele grupo de sempre. A gente vai com a palestra pronta, e passa, igual na Universidade quando a gente assiste uma aula. Vai e fala o que , e o que no [...] e deu. E Educao em Sade no isso. (E10) preciso que a universidade lance mo de uma pedagogia no-normativa, problematizadora e dialogal do tipo proposto por Freire (2002) na formao dos profissionais, para que eles possam, segundo Lefvre e Lefvre (2004), propiciar oportunidades de encontro e de troca entre o campo sanitrio e o campo de senso comum e o fortalecimento deste ltimo (associaes de bairro, conselhos comunitrios de sade, clubes de mes etc.). Caso contrrio, os profissionais acabaro sendo meros reprodutores daquela Educao em Sade autoritria e prescritiva que os formou na universidade.

Da mesma forma, essencial que o investimento na formao profissional no se limite qualificao puramente tcnica. A universidade precisa responder s necessidades da sociedade. O processo de formao que pretende ser eficiente jamais pode perder de vista a importncia da comunidade na definio de suas necessidades, pois a prestao de atendimento somente tem sentido quando responde s demandas dos usurios (Severino, 2002). Sisson (2002) afirma que a ESF possui limitaes em sua operacionalizao relacionada aos recursos humanos, gestores e recursos financeiros. Entre esses limites, aparece com destaque a formao inadequada dos profissionais. Segundo a mesma autora, o modelo assistencial hegemnico mantm-se inalterado ao privilegiar a ateno individual e hospitalar. Conseqentemente, na rede bsica, as atividades centrais continuam sendo a consulta mdica, realizada como pronto-atendimento, em prejuzo ao cuidado integral de ateno e ao controle sobre os determinantes principais das condies de sade. A necessidade de mudana no processo de trabalho, na gesto e na formao de recursos humanos amplamente reconhecida e acompanhada de crticas inrcia do aparelho formador, s universidades, em que existe grande resistncia e dificuldades de mudanas, e nas quais continuam sendo formados profissionais que realimentam modelos assistenciais que algumas reformas buscam superar. As crticas concentram-se na educao mdica, embora estejam relacionadas formao dos demais profissionais (Sisson, 2002).

3. A Estratgia Sade da Famlia como objeto de Educao em Sade

Essa categoria se prope a trazer reflexes sobre a ESF como um possvel objeto de Educao em Sade para o acesso da populao s informaes sobre sua sade, construo da cidadania e busca de autonomia. Pretende-se fomentar a socializao dos saberes acerca do ESF/SUS, com o intuito de incentivar a participao social nos determinantes de sua sade. A ESF, vista como objeto de Educao em Sade, tem como papel central uma prtica educativa voltada para a Promoo da Sade, como um conjunto de atividades orientadas a propiciar o melhoramento de condies de bem-estar e acesso a bens e a servios sociais.

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Dessa forma, os autores entendem que dedicar um espao da Educao em Sade para trabalhar questes que vo alm do biolgico com a populao propulsionar o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis ao cuidado da sade mediante o processo de empowerment e luta pelo alcance de estratgias que permitam um maior controle sobre suas condies de vida, individual e coletivamente. A Educao em Sade pode ser feita dentro da famlia, na escola, no trabalho ou em qualquer espao comunitrio. Este um componente que est presente na Carta de Ottawa, resultante da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em 1986, no Canad, que resgata a dimenso da Educao em Sade, alm de avanar com a idia de empowerment, ou seja, o processo de capacitao (aquisio de conhecimentos) e conscincia poltica comunitria (Buss, 2003). A percepo de que a mudana na Educao em Sade deve acompanhar a formao dos profissionais de sade tambm est presente na declarao resultante desta conferncia (Buss, 2003). Segundo Pedrosa (2003), faz-se necessrio repensar a Educao em Sade sob a perspectiva da participao social; compreender que as verdadeiras prticas educativas s tm lugar entre sujeitos sociais e considerar a Educao em Sade uma estratgia para a constituio de sujeitos ativos, que se movimentam em direo a um projeto de vida libertador. Diante dessas e de outras consideraes que so apresentadas neste estudo, a partir da anlise de trechos das entrevistas realizadas, discute-se se os profissionais entendem a proposta da ESF e se trocam informaes com a populao sobre a ela. Os trechos abaixo nos conduzem reflexo sobre a relao imediatista e curativista qual esto acostumados os profissionais da ESF, quando questionados se promovem discusso sobre a ESF com a populao: No. O pessoal quer saber, ao bater na porta ali, , que ele t preocupado em resolver a necessidade dele, no quer saber se PSF. (E1) As colocaes abaixo evidenciam, com transparncia, a falta de esclarecimento populao sobre a que se prope ESF Sabe que eu nunca parei para falar sobre isso. Na verdade, eles [os usurios] no tm uma noo boa ainda sobre o PSF. Acho que nem mesmo a gente tem. A gente fala que trabalha no PSF, mas eu nunca parei

para explicar especificamente o PSF para o paciente. At porque, deveria ter tempo, mas ele [o usurio] vem aqui com outras coisas, e a gente acaba conversando e no fala do programa. uma lacuna mesmo. (E10) A partir da anlise das consideraes feitas pelos sujeitos de pesquisa, verificamos que, dos onze profissionais entrevistados, somente dois responderam que discutem com usurios a proposta da ESF: [...] No grupo, quando se fala do Programa Sade da Famlia, eles ficam bem interessados, eles perguntam, mas voc tem de estimular. difcil algum chegar do nada e perguntar o que PSF, a no ser quando uma semana depois que a gente publicou um jornalzinho local falando sobre o PSF. outra forma que complementa. Tivemos uma tiragem de 8 mil exemplares, pouco, mas so oito mil que lem. (E5) Para todos os entrevistados, se no fosse pela induo da pergunta, a ESF no iria surgir como proposta que faa parte da educao em sade dos profissionais. Ela considerada pelos autores como uma categoria por ausncia. Sugere-se, neste estudo, que os profissionais da ESF sejam capacitados a trabalharem neste novo modelo de sade, pois, mediante as anlises de contedo, constatou-se que muitos deles ainda no tm bem claro o que realmente seja a ESF e que, portanto, pouco tm a contribuir como multiplicadores de informaes a esse respeito. Ocorre que o EP hegemnico ainda se pauta em um processo de ensino, para a formao universitria, que valoriza a prtica intervencionista, com uma relao sujeito-objeto, e no modelo biologicista, que no trata de emponderar a populao (Da Ros, 2004). Por outro lado, podemos identificar que aqueles profissionais que tentam promover uma discusso com a populao acerca dessa proposta no conseguem faz-lo de modo mais aprofundado e contnuo, em funo, entre outros, da demanda de usurios incompatvel com a capacidade de atendimento. Alm disso, os gestores (tambm malpreparados) no possibilitam a esses profissionais a possibilidade de Educao Permanente. Premidos pela formao flexineriana e pela realidade de um servio que no valoriza a formao de sade, o modelo no avana. (Brasil, 2003). Esse fato tende a fazer com que os processos de educao e comunicao na perspectiva da Promoo da Sade sejam relegados a uma questo de segunda ordem.
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Consideraes Finais
Constatou-se que a formao dos profissionais de sade uma das problemticas centrais. Eles demonstram no estar preparados para o trabalho na lgica da Promoo da Sade requerida pela ESF. Ao contrrio, a maioria dos discursos permeada por uma educao voltada para as doenas e para a tentativa de mudana de comportamento dos indivduos, com relao vertical e impositiva. Por essa razo, reitera-se a relevncia da Educao Permanente e da reestruturao da graduao, de modo a aproximar as prxis da Educao em Sade da realidade social. Assim, afirma-se que a Educao Permanente aprendizagem no trabalho, em que o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes deste trabalho. Prope-se que os processos de capacitao dos trabalhadores da sade tomem como referncia as necessidades de sade das pessoas e das populaes e tenham como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, estruturadas a partir do processo de problematizao (Brasil, 2003; Brasil, 2005a). Alm disso, prope-se que o processo de trabalho dos profissionais da ESF possa ser um veculo de empoderamento da populao mediante a discusso sobre o que prope a ESF e/ou o SUS e como devem ser estruturados conforme a legislao. No somente os profissionais j formados e integrantes das equipes da ESF devem ser capacitados para uma Educao em Sade adequada. Tendo em vista a importncia de todo o processo de formao do profissional, eles precisam, desde a graduao, se formar na lgica do modelo da Determinao Social da Sade, capacitando-se para trabalhar na ESF/SUS. Assim, essencial a articulao do Ministrio da Sade (MS)/Ministrio da Educao e Cultura (MEC) a fim de efetivar a reforma curricular. O MS, por intermdio da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), em conjunto com a Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (SESU/MEC), vem conduzindo o processo de implantao do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade PR-SADE. Inspirado no que foi o PROMED, dirigido s escolas mdicas, que incentivou e manteve 19 escolas mdi-

cas, incrementando processos de transformao, o PR-SADE tem como eixos bsicos: a realizao do ensino nos ambientes reais onde se d a assistncia sade pelo SUS, o uso de metodologias e estratgias educacionais, nas quais os estudantes assumam papis mais ativos, e a prpria expanso do objeto do ensino, que no deve ser apenas a doena j instalada, mas a Produo Social da Sade como sntese de qualidade de vida. Essa iniciativa visa aproximao entre a formao de graduao no pas e as necessidades da Ateno Primria, que se traduzem no Brasil pela ESF. A desarticulao entre os mundos acadmicos (saber cientfico) e o saber popular vem sendo apontada, em todo mundo, como um dos responsveis pela crise do setor da sade, no momento em que a comunidade global inicia a tomada de conscincia acerca da importncia da formao dos trabalhadores de sade, valorizando-os cada vez mais (Brasil, 2005b; Brasil, 2003; Brasil, 2000).

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Recebido em: 05/09/06 Aprovado em: 19/12/06

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