Rev Bras Hipertens vol.15(3):147-151, 2008.

ARTIGO DE REVISO 147

Doena coronria aguda e insuficincia renal crnica

Acute coronary syndrome and chronic kidney disease

Carlos V. Serrano Jr.1, Henrique C. Cecotti1, Thalite M. Uehara1, Rafael Leite1, Maristela Carvalho da Costa2

RESUMO

ABSTRACT

A insuficincia renal crnica (IRC) tem se tornado freqente entre os pacientes portadores de doena arterial coronria (DAC), com expressivos aumentos de morbidade e mortalidade. Por outro lado, a doena renal crnica representa fator de risco independente para o desenvolvimento de DAC, havendo aumento de mortalidade com a progresso da insuficincia renal. O valor prognstico das troponinas cardacas em pacientes com sndromes coronarianas agudas e insuficincia renal encontra-se em estudo. Destaque especial dado troponina cardaca I (cTnI) como marcador de infarto agudo do miocrdio nesse grupo especfico de pacientes. O tratamento mais agressivo desses pacientes no resulta, obrigatoriamente, em melhor prognstico. fundamental o ajuste das doses dos agentes trombolticos. Pacientes com sndromes coronarianas agudas so considerados de risco elevado, recomendando-se o uso de altas doses de estatinas, sendo os benefcios independentes da funo renal. Em resumo, ateno especial deve ser voltada aos portadores de IRC e DAC, considerando-se que evidncias crescentes sugerem que pacientes com graus leves e moderados de insuficincia renal tambm podem apresentar pior prognstico da doena coronariana quando comparados queles com funo renal preservada.
PALAVRAS-CHAVE

Chronic kidney disease is becoming common among patients with acute coronary syndromes and is associated with substantial cardiovascular morbidity and mortality. Recent evidence has shown that chronic kidney disease is an independent risk factor for outcomes in patients with acute coronary syndromes and that there is a dependent increase in mortality with progressive decline of renal function. The prognostic value of cardiac troponins in patients with elevation acute coronary syndromes and chronic kidney disease is debated special attention is given to cTnI for its diagnostic role in an acute myocardial infarction setting. It has been demonstrated that the use of aggressive treatment strategies in these patients may not be associated with improved outcome. It is very critical for the correct dose adjustment of many antithrombotic and antiplatelet therapies, the accurate renal function estimation. Overall, patients with acute coronary syndromes are considered very high-risk patients for events and current guidelines recommend high-dose statin use, however the benefits are independent of renal function. Thus, chronic kidney disease is common, and the severity of chronic kidney disease are strongly related to the risk of adverse in-hospital outcomes.
KEYWORDS

Insuficincia renal crnica, sndrome coronria aguda, marcadores cardacos, trombolticos, estatinas, hemodilise.

Chronic kidney disease, acute coronary disease, cardiac markers, thrombolytics, statins, hemodyalisis.

INTRODUO
A insuficincia renal crnica (IRC), cada vez mais, considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de doena arterial coronria (DAC) e suas complicaes1,2. Esse conceito
Recebido: 7/5/2008 Aceito: 16/7/2008

inclui o aumento da mortalidade aps sndrome coronria aguda e interveno coronria percutnea, com ou sem colocao de stent3. mais provvel que um paciente com IRC venha a falecer de DAC (19% a 45%) do que progredir para fase terminal (1,1% a 19%)4.

1 Unidade Clnica de Coronariopatia Aguda Instituto do Corao (Incor), Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). 2 Mdica responsvel pela UTI da Nefrologia do HC-FMUSP, doutora em Medicina pela FMUSP. Correspondncia para: Carlos Serrano Jr. Instituto do Corao HC-FMUSP Bloco II, 2o andar, sala 12 05403-000 So Paulo, SP . E-mail: carlos.serrano@incor.usp.br

148

Doena coronria aguda e insuficincia renal crnica

Serrano Jr. CV, Cecotti HC, Uehara TM, Leite R, Costa MC

Rev Bras Hipertens vol.15(3):147-151, 2008.

Aproximadamente 5% a 10% da populao mundial pode ser portadora de IRC, e uma proporo significativa dos renais crnicos com DAC no identificada. Estima-se que 50% dos casos de infarto de miocrdio ocorrem em pacientes sem histria de DAC, principalmente entre diabticos cuja doena pode se apresentar de forma silenciosa. Os fatores de risco tradicionais falham em prever 33% dos bitos por DAC. Por esse motivo, importante investigar a presena de DAC em pacientes renais crnicos assintomticos com dois ou mais fatores de risco associados (dislipidemia, hipertenso arterial, tabagismo, histria familiar para doena cardiovascular prematura, presena de microalbuminria e doena carotdea e/ou perifrica)5. Neste artigo, sero abordados aspectos prticos relacionados ao manuseio do paciente renal crnico que desenvolve sndrome coronria aguda, enfatizando-se diagnstico do infarto agudo do miocrdio, abordagem teraputica tromboltica, uso de estatinas, medidas de preveno da nefrotoxicidade do radiocontraste e manuseio do portador de DAC em hemodilise.

pode ser decorrente dos nveis relativamente altos de um pool sistlico no ligado de cTnT e ao seu maior peso molecular7. Na avaliao de cTnT como marcador de infarto agudo do miocrdio em pacientes com IRC, vrios estudos reportaram grande porcentagem de resultados falso-positivos para aumentos dos nveis sricos. No estudo GUSTO-IV8, 82% dos dialticos assintomticos apresentavam elevaes constantes dos nveis de cTnT (> 0,01 g/L). Em comparao, os nveis sricos de cTnI esto menos associados a falso-positivos em pacientes com IRC com suspeita de dano miocrdico9. A sensibilidade e especificidade da deteco de leso miocrdica so de 94% e 100%, respectivamente, comparadas com apenas 44% e 56% para a anlise das elevaes de CKMB nesses pacientes. Por outro lado, ao analisar pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST, o estudo CRUSADE mostrou que naqueles pacientes com IRC ambas cTnT e cTnI tiveram o mesmo valor prognstico a curto prazo, ou seja, o impacto prognstico foi dependente do grau de comprometimento da funo renal10.

MARCADORES SRICOS DE NECROSE MIOCRDICA EM PACIENTES COM FALNCIA RENAL

Os nveis plasmticos de marcadores cardacos so usados para avaliar a presena ou ausncia de leso aguda do miocrdio. Tambm representam marcadores preditivos de conseqncias adversas de curto e longo prazos, particularmente entre pacientes com sndromes coronrias agudas. Os principais marcadores cardacos utilizados so troponina cardaca T (cTnT), troponina cardaca I (cTnI) e isoenzima MB da creatinoquinase (CKMB). necessrio enfatizar que a DAC muito prevalente em pacientes com IRC em estgio adiantado. Assim, a interpretao acurada das concentraes sricas desses marcadores extremamente importante.

frao cKmb
As concentraes plasmticas totais de CK so elevadas em 30% a 70% dos pacientes em dilise. As possveis razes para isso incluem miopatia esqueltica, injees intramusculares, deficincias de vitamina D ou creatina, trauma muscular e clearance reduzido11. Na ausncia de disfuno renal ou de dano miocrdico, menos de 5% do total de CKs corresponde frao MB. Com leso miocrdica, a frao CKMB entre pacientes com falncia renal sobe alm desse nvel, num padro bem descrito ao longo do tempo. No entanto, de 30% a 50% dos pacientes dialticos sem evidncia de dano miocrdico apresentam elevao da frao MB21. Por isso, a interpretao de uma elevao de CKMB isolada em dialticos com dor no peito atpica no confivel. De forma prtica, recomendam-se os seguintes papis para os marcadores cardacos no infarto agudo do miocrdio: Uso em prognstico. Embora no faa parte da rotina de avaliao, consideraes devem ser feitas com relao s medidas sricas de troponina, particularmente cTnT, em pacientes assintomticos para leso cardaca com IRC, j que isso pode fornecer informaes prognsticas. Uso em diagnstico de infarto do miocrdio. A determinao de dano miocrdio em pacientes dialticos usando cTnT e CKMB isoladamente est muito associada a falso-positivos. Os mais especficos marcadores de dano miocrdico entre pacientes com IRC so os nveis sricos de cTnI e, portanto, se possvel, devem ser usados como marcadores para o diagnstico de infarto agudo do miocrdio em portadores de IRC.

troPoninas
Troponinas cardacas I e T so protenas reguladoras que controlam a interao clcio-mediada entre actina e miosina. Por sua maior especificidade, quando comparadas com CKMB e outros marcadores, troponinas sricas so os marcadores preferenciais para o diagnstico de dano cardaco em pacientes com funo renal normal. O uso apropriado dessas enzimas em pacientes com insuficincia renal menos claro, uma vez que elevaes em troponinas sricas, particularmente de cTnT, so comumente observadas em pacientes com insuficincia renal que no apresentam evidncias clnicas de leso miocrdica6. O achado de que a cTnT mais freqentemente elevada que a cTnI entre pacientes com insuficincia renal assintomticos

Rev Bras Hipertens vol.15(3):147-151, 2008.

Doena coronria aguda e insuficincia renal crnica

Serrano Jr. CV, Cecotti HC, Uehara TM, Leite R, Costa MC

149

TERAPIA MEDICAMENTOSA NAS SNDROMES CORONRIAS AGUDAS

Muitos dos agentes farmacolgicos disponveis no manuseio das sndromes coronrias agudas, tais como angina instvel e infarto agudo do miocrdio (com e sem elevao do segmento ST), podem ser utilizados nos pacientes com disfuno renal. Assim, se no houver contra-indicao objetiva, aspirina, betabloqueadores e/ou nitroglicerina devem ser administrados. Em relao enoxaparina, importante ressaltar que os pacientes em hemodilise apresentam maior sensibilidade, podendo haver acmulo de metablitos ativos da heparina, os quais no so detectados pelo ensaio antifator Xa. Dessa forma, no aconselhvel o uso da enoxaparina para a populao de pacientes dialticos12,13. Embora no seja evidente se pacientes em dilise com infarto miocrdico com elevao de segmento ST obtm as mesmas vantagens com trombolticos como aqueles com funo renal normal, recomenda-se a administrao apropriada para os portadores de insuficincia renal. A presena de pico hipertensivo um fator de risco significativo para hemorragia em pacientes com insuficincia renal, portanto fundamental o controle da presso adequado para que se possa administrar trombolticos como estratgia de reperfuso. Existe uma tendncia, na prtica clnica, de subtratar os pacientes renais crnicos com infarto agudo do miocrdio com trombolticos. Entre as razes, ressaltam-se a possibilidade de coagulopatias e a presena de distrbios plaquetrios na IRC. Dragu et al., em publicao recente14, questionaram se a interveno coronria percutnea primria seria a melhor estratgia de reperfuso no paciente com IRC no dialtica (creatinina srica > 1,5 mg/dL) na vigncia de infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST. Curiosamente, demonstrou-se que esse grupo de pacientes se beneficia com a tromblise em vez de angioplastia coronria. Como se observa na figura 1, o risco de bito aumenta quatro vezes no primeiro ano ps-infarto quando se opta pela interveno percutnea. A principal razo para essa mortalidade exacerbada a piora da funo renal secundria toxicidade do contraste. De forma prtica, para os pacientes renais crnicos, por serem de alto risco, a interveno coronria percutnea primria ainda a modalidade de reperfuso preferencial. Os cuidados ps-contraste devem ser institudos imediatamente. As vantagens da interveno percutnea no infarto agudo do miocrdio so muito bem estabelecidas. Por outro lado, dados recentes demonstraram que nos casos em que o paciente foi reperfundido com at trs horas de evoluo, a terapia tromboltica se mostrou to eficaz quanto a interveno coronria percutnea primria, cuja superioridade ficou demonstrada nos casos de maior risco e maior tempo de

evoluo. Sendo assim, a tendncia selecionar o mtodo de recanalizao considerando tais fatores15.
1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sobrevida

Tromblise

Sem reperfuso ICP 10 11 12

Figura 1. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para pacientes com disfuno renal tratados com tromblise, interveno coronria percutnea primria (ICP) ou sem terapia de reperfuso.

ESTATINAS E CONSEqNCIAS CARDIOVASCULARES NA IRC

A recomendao geral que IRC, quando associada microalbuminria, deve ser considerada um risco equivalente de DAC aumenta de maneira significativa o nmero de pacientes com disfuno renal que eventualmente podem se favorecer das terapias de reduo lipdica16. Sabe-se que em pacientes sem doena renal, a estatina tem demonstrado benefcios cardiovasculares e melhora nas complicaes cardiovasculares. No entanto, a patognese da aterosclerose em pacientes com doena renal pode ser consideravelmente diferente daquela da populao geral. Assim, os efeitos da estatina nas conseqncias ps-infarto do miocrdio ainda so incertos. Em pacientes crnicos, uma anlise do Treating to New Targets (TNT) sugere que pacientes com ligeira a moderada disfuno renal tm benefcio ainda maior com a reduo dos lipdios do que pacientes com funo renal normal17. Um grande estudo randomizado, 4D trial18, foi realizado para avaliar a eficcia da reduo dos lipdios em pacientes em estgio final de doena renal. O estudo que foi limitado a pacientes diabticos no encontrou diferenas entre a terapia com estatina e a terapia com placebo com relao a bito cardiovascular, infarto agudo do miocrdio no-fatal e acidente vascular cerebral19.

ABORDAGEM DA DAC EM PACIENTES EM TRATAMENTO HEMODIALTICO

Como citado anteriormente, a doena cardiovascular representa o melhor preditor de mortalidade em pacientes com IRC20. Alm das caractersticas demogrficas desfavorveis desse

150

Doena coronria aguda e insuficincia renal crnica

Serrano Jr. CV, Cecotti HC, Uehara TM, Leite R, Costa MC

Rev Bras Hipertens vol.15(3):147-151, 2008.

grupo, outros fatores de risco adicionais devem ser levados em considerao: anemia passvel de correo com eritropoietina; nveis elevados de homocistena; nveis elevados de fibrinognio mais expressivos na dilise peritoneal; estresse oxidativo aumentado; doena renal crnica fator de risco independente para o desenvolvimento de DAC; uremia e terapia de substituio renal; alteraes do metabolismo sseo a calcificao vascular que acometer nos pacientes dialticos est associada a aumento da ingesta de clcio, alteraes do produto clcio x fsforo, tempo em dilise, hipertenso, entre outros fatores; inibio do xido ntrico. Tendo-se em vista que os pacientes dialticos com DAC apresentam elevadas taxas de mortalidade, uma adequada avaliao cardiovascular deve ser realizada logo no incio do tratamento dialtico. Existem circunstncias especiais em que os pacientes dialticos devem ser avaliados a intervalos regulares aqueles em lista de transplante renal a cada 12 a 36 meses, a depender da existncia ou no de diabetes melito. A avaliao da doena cardaca tambm deve ser realizada em pacientes que apresentam hipotenso recorrente e insuficincia cardaca no responsiva a mudanas do peso seco. A angiografia coronariana o padro-ouro para o diagnstico de DAC. Est indicada a pacientes sintomticos que possam necessitar de angioplastia ou revascularizao do miocrdio ou pacientes em avaliao pr-transplante. importante enfatizar que, diante de um paciente em tratamento hemodialtico com leses coronarianas crticas, na escolha entre tratamento clnico e cirrgico, deve-se considerar que cada sesso de hemodilise representa um esforo cardiovascular. Em resumo, ao se iniciar a dilise, todos os pacientes devem ser avaliados para doena cardaca coronariana eletrocardiograma, ecocardiograma e testes adicionais de acordo com o grau de risco cardiovascular, presena ou desenvolvimento de sintomas.

Em especial, com relao ao contraste iodado, existem estratgias de preveno j bem definidas22: hidratao vigorosa, se possvel, 1 mL/kg/h de soluo salina antes do procedimento; uso de baixas doses de contraste, evitando-se exames repetidos em curtos intervalos de tempo (48 a 72 horas); evitar depleo volmica e antiinflamatrios no-hormonais que podem aumentar a vasoconstrio renal; administrao de bicarbonato de sdio, 3 mL/kg/h de soluo bicarbonatada (Bic Na+ a 8,4% 150 mL + SG a 5% 850 mL) uma hora antes do exame seguido de 1 mL/kg/h por mais seis horas; administrao de N-acetil-cistena, 1.200 mg, duas vezes ao dia, na vspera e no dia do exame; uso simultneo de soluo bicarbonatada e N-acetilcistena.

CONSIDERAES FINAIS
As expressivas taxas de mortalidade em pacientes portadores de IRC e DAC sugerem que mandatria uma adequada avaliao cardiovascular nesse grupo, particularmente no incio do tratamento hemodialtico. Existem evidncias crescentes de que pacientes com graus leves e moderados de insuficincia renal tambm podem apresentar pior prognstico da doena coronariana quando comparados queles com funo renal preservada.

MANUSEIO DA NEFROPATIA PS-CONTRASTE

A administrao de radiocontraste pode levar a leso renal aguda ou agudizao de doena preexistente. Esse quadro, com freqncia, reversvel e tem incio em 24 a 48 horas aps a administrao do contraste. Entretanto, apesar da habitual evoluo benigna, h evidncias de que o desenvolvimento da nefrotoxicidade esteja associado piora do prognstico geral do paciente21.

Ix JH, Shlipak MG, Liu HH, Schiller NB. Association between renal insufficiency and inducible ischemia in patients with coronary artery disease: The Heart and Soul Study. J Am Soc Nephrol 2003;14:3233-9. 2. US Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2008;51 (Suppl 1):S1-7. 3. Gibson CM, Pinto DS, Murphy SA. Association of creatinine and creatinine clearance on presentation in acute myocardial infarction with subsequent mortality. J Am Coll Cardiol 2003;42:1535. 4. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108:2154-60. 5. Inrig JK, Patel UD, Briley LP, et al. Mortality, kidney disease and cardiac procedures following acute coronary syndrome. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:934-40. 6. Robitaille R, Lafrance JP, Leblanc M. Altered laboratory findings associated with end-stage renal disease. Semin Dial 2006;19:373-9. 7. Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. Cardiac troponin elevations in patients without acute coronary syndrome. Circulation 2002;106:2871-6. 8. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N Engl J Med 2002;346: 2047-51. 9. McCullough PA, Nowak RM, Foreback C. Performance of multiple cardiac biomarkers measured in the emergency department in patients with chronic kidney disease and chest pain. Acad Emerg Med 2002;9:1389-92. 10. Melloni C, Alexander KP, Milford-Beland S, et al. Crusade Investigators. Prognostic value of troponins in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes and chronic kidney disease. Clin Cardiol 2008;31:125-9. 11. Green TR, Golper TA, Swenson RD. Diagnostic value of creatine kinase MB isoenzyme in chronic hemodialysis patients: a longitudinal study. Clin Nephrol 1986;25:22-8.

REFERNCIAS
1.

Rev Bras Hipertens vol.15(3):147-151, 2008.

Doena coronria aguda e insuficincia renal crnica

Serrano Jr. CV, Cecotti HC, Uehara TM, Leite R, Costa MC

151

12. Apple FS, Sharkey SW, Hoeft P. Prognostic value of serum cardiac troponin I and T in chronic dialysis patients: a 1-year outcome analysis. Am J Kidney Dis 1997;29:399-409. 13. Brophy DF, Martin EJ, Gehr TW, et al. Enhanced anticoagulant activity of enoxaparin in patients with ESRD as measured by thrombin generation time. Am J Kidney Dis 2004;44:270-7. 14. Brophy DF, Carr ME Jr, Martin EJ, et al. The pharmacokinetics of enoxaparin do not correlate with its pharmacodynamic effect in patients receiving dialysis therapies. J Clin Pharmacol 2006;46:887-94. 15. Dragu R, Behar S, Sandach A, et al. Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction? Am J Cardiol 2006;97:1142-5. 16. Nicolau JC, Maia LN. Teraputica medicamentosa no infarto agudo do miocrdio. Nobre F, Serrano CV, eds. Tratado de Cardiologia SOCESP. So Paulo: Manole, pp. 662-74, 2005.

17. Hyre AD, Fox CS, Astor BC. The impact of reclassifying moderate CKD as a coronary heart disease risk equivalent on the number of US adults recommended lipid-lowering treatment. Am J Kidney Dis 2007;49:37-43. 18. Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease: the TNT (Treating to New Targets) study. J Am Coll Cardiol 2008;51:1448-53. 19. Wanner C, Krane V, Marz W. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-42. 20. Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO study. Kidney Int 2004;65:2380-9. 21 Rudnick M, Feldman H. Contrast Induced nephropathy: what are the true clinical consequences?. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:263-72. 22. Briguori C, Airoldi F, DAndrea D, et al. Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7.