UNIVERSIDAD EVANGLICA DE EL SALVADOR DOCTORADO EN MEDICINA

PEDIATRA II

Historia Clnica #1 14/04/2011

Estudiante: Robert Maltez Batars Carn: 0101-002-2368 Tutor: Dr. Henrquez Molina

Hora y Fecha de Historia: 09:00, 08/04/11 Hora y Fecha de Nacimiento: 09:15, 05/04/11 Nombre: RN Pleitez Gomez Sexo: Femenino Edad en horas: 35:45 Edad Gestacional por FUR: 40 semanas Edad Gestacional por Ballard: 39 semanas Madre: Ana Camila Plietez Gomez Edad de Madre: 23 aos Formula Obsttrica: G3P2P0A1V2 Control Prenatal: #5 en U/S de Barrios Consulta por: Parto Cesarea Madre de recin nacido femenina con edad gestacional de 40 semanas segn FUR y 39 semanas segn Ballard, vino a consultar al emergencia de este centro hospitalario hace 45 horas por inicio de EDLP de 4 horas. Madre refiere haber

cumplido CPN #5 en U/S de Barrios. El recien naci hacia 23 horas y 41 minutos via Cesrea Baja Transversa por Cesrea anterior. Presentacin de producto era longitudinal, ceflico y nico. Liquido Amnitico Claro sin grumos. Producto recibe APGAR de 8,9. No haba aspiracin. Embarazo sin complicaciones. Al nacer se cumple vitamina K profilctico y profilaxis ocular con oxitetraciclina. Se inicio apego precoz. Atecedentes Medicas Maternas: Madre niega antecedentes medicas contributorias. Antecedentes Qx Maternas: Hubo Cesaria anterior por presentacin podlico, en este mismo centro hospitalario el ao 2009. Alergias Maternas: No alergias conocidos por el momento. Complicaciones de embarazos anteriores: aborto 2007, embarazo con presentacin podlico 2009 y como recin nacido presento ictericia donde indicaron baos de sol. Frecuencia Cardiaca: 145 lpm Frecuencia Respiratorio: 29 rpm Temperatura: 36.5oC Peso: 2940 g Talla: 48 cm Permetro Ceflico: 32 cm Permetro Torcico: 30.5 cm Permetro Abdominal: 28.5 cm

Apariencia: Alerta, Activo, Rosado con llanto fuerte, sin malformaciones congnitas, con ictericia Kramer 3 Cabeza: Normocraneo, sin fontanelas abombadas sin depresiones o tumoraciones. Ojos: PIRL, simtricos, reflejo rojo (+) Nariz: Fosa nasal permeable, simtrico sin epitaxis, sin secreciones Orejas: Simtricos, normoimplantacion Boca: simtrico, mucosa hmedas, sin lesiones Cuello: Simtrico, sin adenopatas Trax: Simtrico, pezn bien definido Respiratorio: Murmullo vesicular (+) normal, expansin torcico simtrica. CV: Ritmo Cardiaca regular sin soplos Abdomen: Globoso, blando y depresible, cordn umbilical con clamp con dos ateras y una vena. Extremidades: Simertricas, normotensas, normotroficos, Ortolani y Barlow (-) Genitales: Femeninas, sin sinequias Ano: Permeable Nuerologico: Alerta, Activa y consciente, Moro (+), Succin (+), Bsqueda (+), Prensin (+). Plan Diagnostico: Tamizaje neonatal, Tipeo sanguneo Materno y fetal, Hemograma Completa, Reevaluacion.

Plan Terpeutico: Alojamiento conjunto, Seno materno a libre demanda, Bao de sol. Plan Educacional: Explicar los beneficios de la lactancia materna, y haga referencia para que vayan a un U/S que tienen grupos de apoyo con respecto de la lactancia materna.