Guia Mobilidades Obtetricas 2nivel P1

COPYRIGHT: MSPAS Y UNFPA
RESPONSABLE DE ELABORACIN: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Consultora facilitadora: Dra. Hilda Gladys Navarrete Marn COMIT TCNICO CONSULTIVO RESPONSABLE DE LA CONSOLIDACIN A NIVEL NACIONAL GERENCIA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER Y NIEZ Dr. Jorge Roberto Cruz Gonzlez Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio Licda. Mara Celia Hernndez Licda. Sofa Viana de brego INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL Dr. Marco Antonio Salazar Colaborador Tcnico Mdico de Normalizacin y estandarizacin HOSPITAL NACIONAL DE MATERNIDAD Dr. Godofredo valos Subdirector Mdico Dr. Jos Enrique Amaya Najarro Coordinador de Investigacin Licda. Rosa Mara Ayala de Reyes Hospital Regional de San Miguel Dr. Rodolfo Avils Licda. Griselda Judit de Marenco Hospital Nacional de San Francisco Gotera Dr. Ronald Equizbal Hospital Nacional de Suchitoto Dra. Beatriz Sandoval Hospital Nacional de Nueva Concepcin Dr. Jaime Serrano Hospital Regional de Santa Ana Dr. Carlos Lpez Hospital Nacional Zacamil Dr. Javier Menjvar Licda. Sara Marisol Lemus
Hospital San Rafael de Santa Tecla Licda. Zonia Maribel Amaya Hospital Nacional Santa Teresa, Zacatecoluca Licda. Bonna Crcamo de Chorro Hospital de Sonsonate Licda. Mara Karina Arvalo INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL Hospital Materno Infantil 1 de Mayo (ISSS) Dr. Eduardo Crdova Macas Jefe del Departamento de Enseanza Dr. Emilio Arnoldo Guerra Mdico Agregado Servicio de Perinatologa Hospital Amatepec (ISSS) Dr. Marvin Moreno Dra. Mercedes brego de Aguilar Licda. ngela de Moreno Hospital Regional de Santa Ana (ISSS) Dr. Manuel Antonio Boto Licda. Ana Vilma Cabrera Aragn Hospital Sonsonate (ISSS) Licda. Aracely Ramrez de Vega Hospital San Miguel (ISSS) Dra. Gregoria del Carmen Vargas Licda. Mara Alicia de Hernndez Licda. Dora Alicia Parada Hospital Militar Dr. Francisco Meja Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de El Salvador (ASOGOES) Dra. Mercedes brego de Aguilar Universidad Dr. Jos Matas Delgado y Universidad Salvadorea Alberto Masferrer Dra. Ana Celia Daz de Uriarte ASISTENCIA TCNICA Dr. Mario A. Morales Velado Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. UNFPA Dr. Jos ngel Portillo PHR-PLUS EL SALVADOR DISEO Y DIAGRAMACIN David Caldern Rodrigo Sergei Durn Primera edicin: 1,000 ejemplares
Guas Clnicas de atencin de las principales Morbilidades Obsttricas en el segundo nivel
Autoridades del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Dr. Jos Guillermo Maza Brizuela Ministro de Salud Dr. Jos Ernesto Navarro Marn Vice Ministro de Salud Dr. Jos Roberto Rivas Director de Regulacin Dr. Humberto Alcides Urbina Director de Aseguramiento de la Calidad Dra. Ena Garca Directora de Planificacin Dr. Mario Vicente Serpas Director de Control y Vigilancia Epidemiolgica Lic. Judit Zrate de Lpez Directora de Administracin y Finanzas
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l Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, como ente Rector del sector salud, consciente de la responsabilidad que le compete en relacin con la Salud Reproductiva en el pas, ha tenido a bien elaborar la siguiente GUIA CLINICA DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTETRICAS EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION, con el propsito de responder a las necesidades de la poblacin, principalmente de las mujeres que demandan atencin. sta Gua establece los lineamientos tcnicos, las responsabilidades de los Mdicos y Enfermeras de los servicios materno perinatales del segundo nivel de atencin, para que aquella mujer que presenta factores de riesgo, morbilidad o complicacin en cualquiera de los perodos relacionados con el embarazo, parto y posparto, que demanda consulta por s misma o referida de cualquier nivel de atencin, reciba atencin oportuna de calidad, con calidez, facilitando su estabilizacin y recuperacin, incidiendo con ello a la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. La presente Gua Clnica de atencin es el instrumento que define y estandariza los procedimientos y tcnicas, con base a la mejor evidencia cientfica de hechos comprobados, congruentes con las necesidades en los hospitales de segundo nivel de atencin. Su estandarizacin no slo asegura la comparacin de los resultados, sino que es una necesidad para lograr el impacto en la prevencin de mayores riesgos y daos en la mujer y su recin nacido. Su cumplimiento est asociada a la cobertura y a la calidad de las acciones y vinculada al cumplimiento estricto de las tcnicas y procedimientos que ya han demostrado ser efectivas. Constituyen el producto de un proceso de participacin y concertacin de un grupo de Profesionales Ginecobstetras y Enfermeras representados por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Instituto Salvadoreo del Seguro Social, Hospital Militar, Universidad Dr. Jos Matas Delgado y de la Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de El Salvador, con asistencia tcnica por parte del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA). Su elaboracin requiri un proceso organizado, participativo y de consenso entre el grupo de profesionales que representaron a cada una de las instituciones involucradas, bajo la coordinacin de la Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer y Niez. Se espera que este documento proporcione a los profesionales en salud del segundo nivel de atencin, los elementos tcnicos y cientficos actualizados para un abordaje temprano y oportuno ante la presencia de una morbilidad obsttrica.
Dr. Jos Guillermo Maza Brizuela MINISTRO
PGINA
Presentacin ..................................................................................................... v Introduccin................................................................................................. 1 Objetivos: General y Especficos....................................................................... 3

MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................. 5 MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL PRIMER TRIMESTRE
1. Sindrome Aborto........................................................................................... 11 2. Hiperemesis Gravdica................................................................................. 18 3. Embarazo Ectpico............................................................................... 23 4. Enfermedad Gestacional del Trofoblasto.................................................. 29 MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 5. Retardo de Crecimiento Intrauterino........................................................... 37 6. Embarazo Mltiple........................................................................................ 43 7. Amenaza y Trabajo de Parto Pretrmino..................................................... 51 8. Desprendimiento Prematuro de Placenta (Abruptia Placentae, Hemorragia Accidental) ............................................................................... 60 9. Placenta Previa (Hemorragia Inevitable) ..................................................... 67 10. Sndrome del Feto Muerto (bito Fetal) .................................................. 75 11. Embarazo Prolongado.................................................................................. 80 MORBILIDADES OBSTTRICAS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y POSPARTO 12. Trabajo de Parto y Parto.......................................................................... 87 13. Estado Fetal No Alentador (Sufrimiento Fetal)............................................ 102 14. Induccin y Conduccin del Parto............................................................... 107 15. Ruptura Prematura de Membranas............................................................ 113 16. Corioamniontis............................................................................................ 119 17. Accidentes del Cordn Umbilical ................................................................ 123 18. Hemorragia Posparto............................................................................... 127 19. Acretismo Placentario.............................................................................. 133 PATOLOGAS MDICAS DURANTE EL EMBARAZO 20. Hipertensin y Embarazo............................................................................ 139 21. Coagulacin Intravascular Diseminada....................................................... 167 22. Infeccin de Vas Urinarias y Embarazo..................................................... 170
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23. Infecciones Perinatales ...... 176 24. Diabetes Mellitus y Embarazo .................................................................... 183 25. Rh Negativo e Isoinmunizacin Materno Fetal....................................... 197 26. Enfermedad Tiroidea y Embarazo ........ 202 27. Shock Hipovolmico............................................................................. 211 28. Shock Sptico.............................................................................................. 214 TCNICAS QUIRURGICAS 29. Procedimientos obsttricos...................................................................... 219 1. Cesrea................. 219 2. Cerclaje Cervical................. 227 3. Episiotoma...................... 229 4. Legrado Uterino Obsttrico............ 230 5. Histerectoma Obsttrica...................................................................... 237 6. Ligadura de vasos plvicos................... 241 7. Inversin Uterina..................... 243 8. Atenciones de enfermera en sala de operaciones.............................. 247 30. Procedimientos de enfermera.............. 248 PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS DE APOYO EN OBSTETRICIA 31. Procedimientos y Estudios de Apoyo en Obstetricia......... 263 1. Amnioinfusin.......................................................................................... 263 2. Ultrasonografa Obsttrica................................................................... 265 32. Pruebas de Bienestar Fetal .................................................................... 267 33. Medicina Transfusional............................................................................ 282 ANEXOS I. II. III. IV. Parmetros Normales y de Laboratorio Durante El Embarazo.............. 293 Uso de Medicamentos durante el Embarazo............................................. 296 Diagnsticos Radiolgicos durante el Embarazo..................................... 299 Medidas Preventivas para Reducir el nmero de Emergencias Obstetricas........ 300 V. Medidas Generales para el Abordaje de Emergencias Obstetricas........ 301 VI. Lineamientos para la Referencia y Contrarreferencia........... 303 Bibliografa................................................................................................. 305 Equipo Tcnico Responsable de Elaboracin de Guas Clnicas ............ 307
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l Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social con base en el Plan de Gobierno de la Repblica y en funcin de su rectora, plantea mejorar el nivel de vida y de salud de la poblacin salvadorea, propiciando la atencin integral de calidad a travs de los servicios de salud en el marco de los Derechos Humanos. En consideracin a lo anterior, el accionar de los servicios de salud requiere de la participacin activa de todos los actores mediante un proceso de interrelacin y coordinacin con las diferentes especialidades mdicas que aseguren la mejor atencin para la mujer y el recin nacido durante el embarazo, parto y puerperio. El presente documento de Gua Clnica para la Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo Nivel de Atencin ha sido elaborado bajo la coordinacin de la Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer y Niez, con la participacin activa de especialistas y enfermeras del Hospital Nacional de Maternidad Dr. Ral Arguello Escoln, Hospitales Nacionales de Segundo Nivel, el Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs del Hospital Materno Infantil Primero de Mayo y Hospitales de Segundo Nivel de Atencin, Hospital Militar, la Universidad Dr. Jos Matas Delgado y la Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de El Salvador (ASOGOES). Estas Guas clnicas son un instrumento que favorecer la atencin de las mujeres que presentan factores de riesgo, morbilidad obsttrica u otra complicacin, que demandan atencin por s mismas o que son referidas por las instituciones de la red de servicios de salud a los niveles de complejidad intermedia (segundo nivel). As mismo, stas guas sern las bases para la formacin a profesionales de ginecobstetricia y en las escuelas de pregrado de las diferentes Universidades responsables de la formacin de recursos humanos en salud y constituye un complemento a la Directiva Tcnica Nacional para la Atencin de la Mujer, durante el Embarazo, Parto, Puerperio y Recin Nacido, la cual se aplica en los diferentes niveles de atencin del sector salud. El esfuerzo compartido en su elaboracin, permiti unificar criterios de: diagnstico, tratamiento y seguimiento para la prestacin de servicios integrales en aquellas mujeres con morbilidad obsttrica, as como la definicin de criterios para la referencia temprana y oportuna, de aquellas mujeres cuya condicin amerita ser manejada en un nivel de mayor complejidad. Para facilitar su abordaje el documento divide por captulos las morbilidades obsttricas, que con mayor frecuencia se presentan y segn el trimestre del embarazo, incorporando manejos mdicos y atenciones de enfermera, tcnicas quirrgicas, procedimientos obsttricos mdicos y de enfermera, tablas de parmetros normales de laboratorio y uso de medicamentos en el embarazo; considera para cada una de ellas definicin, epidemiologa, etiologa, principales factores asociados, diagnstico clnico, exmenes de laboratorio y gabinete, as como el tratamiento y seguimiento, apoyados en su mayora con tablas y flujogramas de atencin para cada morbilidad.
La implementacin de la presente gua, permitir que los profesionales y tcnicos involucrados en la atencin puedan visualizar con un enfoque amplio, una oportunidad para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y facilitar acciones que contribuyan a prevenir y mantener la salud de la mujer en las condiciones mas ptimas posibles. Se insta adems utilizarla como un documento de induccin a los nuevos profesionales que se incorporan a la red de establecimientos de salud, as como apoyo a los programas de educacin continua de mdicos y enfermeras comprometidas con la atencin obsttrica y del recin nacido.
l objetivo de las presentes Guas Clnicas de Atencin es estandarizar entre los profesionales e instituciones del sector, el manejo clnico de la mujer que presenta factores de riesgo, morbilidad obsttrica u otra complicacin que amenza su vida y/o la del recin nacido.
1.
avorecer el acceso oportuno a servicios de calidad para la atencin de la morbilidad obsttrica considerando la identificacin de factores de riesgo, la evaluacin del nivel de riesgo y la referencia oportuna de una mujer con riesgo obsttrico. rientar la atencin de las morbilidades obsttrica en la mujer implementando acciones para favorecer el ejercicio de sus derechos, su participacin activa que contribuya a mejorar su nivel de salud y calidad de vida. roporcionar elementos tcnicos que favorezcan la resolucin eficaz de las morbilidades obsttricas en el segundo nivel de atencin que contribuyan a un feliz trmino del embarazo y el recin nacido.
2.
3.
O P
LA MATERNIDAD SIN RIESGO: UN ASUNTO DE DERECHOS HUMANOS Y DE JUSTICIA SOCIAL Es una injusticia social que una mujer muera a causa del embarazo o el parto. Estas muertes tienen races en la falta de poder de decisin y desigualdad de acceso de las mujeres al trabajo, finanzas, educacin, atencin bsica de la salud y otros recursos. Estos factores preparan el terreno para una salud materna precaria an antes de que ocurra el embarazo y la empeoran a la hora del embarazo y el parto. Para lograr que la maternidad sea menos riesgosa, se requiere algo ms que servicios de salud de buena calidad. Las mujeres deben tener autonoma en sus decisiones y se le deben garantizar sus derechos humanos, incluyendo sus derechos a servicios de buena calidad e informacin durante y despus del embarazo y el parto. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La definicin de la Salud Sexual y Reproductiva en la nueva visin, se enmarca en el Estado completo de bienestar fsico, mental y social de la poblacin salvadorea incluyendo la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos; de procrear con la libertad de hacerlo o no, cuando y con que frecuencia y no solo la ausencia de enfermedades relacionadas con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Implcito en estas condiciones se encuentra el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y servicios adecuados de atencin de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las mximas posibilidades de tener hijos sanos. SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Los servicios de Salud Reproductiva, deben considerar atenciones integrales que puedan dar respuesta al nuevo enfoque, estos elementos son bsicos para los planes de accin a escala nacional por zona y por SIBASI, esto incluye acceso a educacin sexual, atencin prenatal (prenatal, parto, posparto), planificacin familiar, infecciones de transmisin sexual, cncer ginecolgico (de cervix, tero y mama), favoreciendo la deteccin, prevencin y asistencia de la mujer en edad frtil, en los perodos intergensicos y durante la gestacin, en todos los servicios de salud reproductiva. Estos servicios, basados en una informacin correcta, deberan incluir la educacin sobre la maternidad sin riesgo, cuidados prenatales coordinados y eficaces, programas de nutricin materna, asistencia adecuada en los partos evitando el recurso excesivo de las operaciones cesreas y prestando atencin obsttrica de emergencia, servicios de remisin en los casos de complicaciones en el embarazo, el parto, posparto y el aborto.
ENFOQUE DE DERECHOS El enfoque de derechos, plantea que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos a: la vida, seguridad, educacin, alimentacin, vestido, vivienda, agua y saneamiento adecuados, en armona con la naturaleza; considerando al ser humano como el elemento central del desarrollo. En El Salvador, la salud es un derecho humano inalienable, elevado a la categora de bien pblico, segn el artculo 65, de la Constitucin de la Repblica. En el marco de estos derechos estn incluidos los relacionados con la salud reproductiva, que ya estn reconocidos en las leyes nacionales, documentos internacionales y otros aprobados por consenso. ENFOQUE DE GNERO La aplicacin de la Gua de Atencin a las Principales Morbilidades Obsttricas de Segundo Nivel, requiere de proveedores/as que brinden los servicios tomando en cuenta el enfoque de gnero; el cual plantea un abordaje de la realidad buscando la equidad e igualdad de oportunidades entre los hombres y las mujeres, considerando las condiciones econmicas, polticas y sociales en que se desenvuelven. El impulsar la igualdad, la equidad de gnero, el empoderamiento de la mujer y el asegurar que las mujeres cuenten con la capacidad de controlar su propia fecundidad son los pilares de los programas relacionados con la poblacin y el desarrollo. ATENCIN CON ENFOQUE DE RIESGO Es un abordaje de atencin en salud basado en considerar factores potenciales de daos a la salud, identificando factores de riesgo como caractersticas, hechos o circunstancias que determinan la probabilidad de enfermar o morir. Aplicado en la salud reproductiva de la mujer, considera la probabilidad de sufrir algn dao en su salud, ante la presencia de condiciones como: embarazo en edades extremas de la vida reproductiva, la ocurrencia de enfermedades crnicas degenerativas, alteraciones fsicas, as como de factores sociales y psicolgicos que contribuyen a incrementar la morbimortalidad materna y perinatal. La atencin en salud con enfoque de riesgo, implica una necesidad de mayor o menor cuidado de la mujer en su salud reproductiva y planificacin familiar, de acuerdo a su riesgo, lo cual se har tomando en cuenta los recursos y tecnologas existentes en los niveles y grados de complejidad que la atencin requiera, tomando como base los pilares de la maternidad segura. En este marco es trascendental que las personas proveedoras de servicios de atencin durante el embarazo, parto, posparto y post aborto consideren el enfoque de riesgo como una estrategia de salud que conlleva un cambio individual, familiar, social y cultural, acordes con los derechos reproductivos de las personas. Estas premisas deben utilizarse para la aplicacin de la presente Gua de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas de Segundo Nivel, para lo cual se
invita a que se utilice la Hoja de Historia Clnica Perinatal Base (HCPB) y el Carn Materno, en los cuales se identifican los niveles de riesgo y el grado de complejidad para su atencin. QU ES EL ENFOQUE DE RIESGO? Este concepto ha sido tradicionalmente aplicado en la atencin de embarazos ya en curso. Sin embargo, por excelentes que sean los recursos que se utilicen para atender un embarazo de alto riesgo ya establecido, este desembocar inevitablemente en un cierto grado de complicaciones. As, lo ideal podra estar representado por la prevencin de los embarazos de alto riesgo, lo cual puede lograrse mediante el espaciamiento de los hijos con el uso de mtodos anticonceptivos en las mujeres que presentan factores de riesgo. ENFOQUE DE RIESGO "Es la probabilidad o grado de peligro que tienen tanto la mujer en edad frtil como su producto potencial, de experimentar enfermedad, lesin o muerte en caso de presentarse un embarazo". RIESGO REPRODUCTIVO. Podra constituir el ms importante en trminos de reduccin de la morbi - mortalidad materno - infantil, ya que orienta el uso de mtodos anticonceptivos hacia la prevencin del embarazo de alto riesgo y no simplemente a limitar sus consecuencias. "La identificacin sistemtica de las mujeres en edad frtil no embarazadas, que presentan alguna de las condiciones que puedan complicar un posible embarazo".
ENFOQUE DE RIESGO
RIESGO OBSTETRICO
RIESGO REPRODUCTIVO
ATENCION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO
PREVENCION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO
REDUCCIN DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
RIESGO OBSTTRICO Permite la identificacin de las mujeres embarazadas, con alguna complicacin, para que mediante una consulta eficiente y una intervencin de mayor calidad en el parto, resulte posible dirigir la atencin preferencialmente a este tipo de embarazos a fin de reducir sus consecuencias desfavorables. "La identificacin de toda mujer embarazada que presenta alguna patologa previa o dentro del embarazo, que puedan ocasionar problemas para la madre o para el hijo en formacin". CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO. En relacin con las causas especficas de muerte materna y perinatal, es posible sealar los principales factores de riesgo asociados con dichas causas. Es posible agrupar los factores de riesgo en cuatro categoras.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes Generales
Caractersticas de la conducta reproductiva Edad Multigravidez Intervalo Intergensico Peso Corporal
Antecedentes Patolgicos Obsttricos

Historia Reproductiva
Antecedentes Patolgicos Personales

Enfermedades Crnico Degenerativas
Condiciones Econmicas
Salud Reproductiva
Abortos Toxemia Cesreas previas Hemorragias Obsttricas Prematurez Bajo peso al nacer Muertes Perinatales Defectos al nacimiento
Hipertensin arterial Cardiopatas Diabetes Enfermedades Renales
Nivel de ingreso Nivel de educacin Vivienda Enfermedades Psicosociales Desnutricin Desempleo Violencia Intrafamiliar
1. DEFINICION Toda interrupcin del embarazo, espontneo o provocado durante las primeras 20 semanas de gestacin, con un peso fetal menor de 500 gramos. 2. ETIOLOGIA l l l Desarrollo anormal del cigoto (50%). Factores maternos: infecciones, enfermedades crnicas, alteraciones endcrinas, factores nutricionales, alcohol, tabaco, factores inmunolgicos, anomalas de los rganos reproductores, trauma quirrgico, fsico, psquico. Factores Paternos.
3. EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial se estima que el 15% de todos los embarazos terminan en aborto espontneo. El aborto es el responsable del 13% de mortalidad materna a nivel mundial segn la OMS. En El Salvador, la incidencia de aborto es del 10.7%. En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia anual observada ha sido del 9%. En el I.S.S.S. la incidencia de aborto es de 7.9%. 4. VARIEDADES CLINICAS l l l l l l l l AMENAZA DE ABORTO. ABORTO INMINENTE. ABORTO INEVITABLE. ABORTO INCOMPLETO. ABORTO COMPLETO. ABORTO SPTICO. ABORTO RETENIDO O FALLIDO. ABORTO HABITUAL.
5. DIAGNOSTICO En todo cuadro sindrmico de aborto es indispensable: Historia clnica: amenorrea y examen fsico completo: tamao uterino, cambios cervicales y cuanta del sangrado. La exploracin cervico vaginal con espculo para descartar que el sangrado provenga de lesiones cervicales (plipos, erosiones, etc.).
5.1 AMENAZA DE ABORTO.
Presencia de hemorragia uterina (generalmente ligera o discreta) y dolor lumboplvico de leve intensidad. Los sntomas del embarazo persisten. La amenaza de aborto es en extremo frecuente. Una de cada 4 a 5 mujeres embarazadas sangran durante los primeros meses de gestacin.
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De las mujeres que sangran al principio del embarazo aproximadamente la mitad abortan, la hemorragia es frecuentemente ligera, aunque puede persistir durante das e incluso durante semanas.
5.2 ABORTO INMINENTE.
Aumento de la intensidad de la hemorragia uterina, dolor lumboplvico y dilatacin cervical.

5.3 ABORTO INEVITABLE. (En curso)
Variedad que hace imposible la continuidad de la gestacin asociado a dilatacin cervical y ruptura de membranas.
5.4 ABORTO INCOMPLETO.
Expulsin parcial del producto de la concepcin. El sangramiento puede ser de moderado a severo y la paciente puede presentar: palidez, taquicardia e hipotensin, dolor lumboplvico. A la exploracin, el tero es doloroso, cuello entreabierto y/o restos ovulares en vagina. El tamao del tero es menor del que corresponde a la edad de gestacin. La ecografa muestra la existencia de restos ovulares en cavidad uterina.
5.5 ABORTO COMPLETO.
La expulsin del huevo ha sido total (completa) Desaparece la hemorragia y el dolor. La ecografa muestra un tero vaco.
5.6 ABORTO SEPTICO.
Es el aborto al que se le agrega una infeccin intrauterina, fiebre de 38 C ms y se haya descartado otras causas. Generalmente est asociado a maniobras abortivas y/o a infecciones vaginales severas.
5.7 ABORTO RETENIDO O FALLIDO.
El producto de la concepcin es retenido despus de su muerte. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto a repeticin y crecimiento uterino menor en relacin con la edad gestacional. Desaparecen los sntomas subjetivos de embarazo (aunque persiste la amenorrea). A la exploracin ecogrfica ausencia de latidos cardacos o signos de actividad embrionaria, contornos del saco embrionario son irregulares, dimetros pequeos para la edad gestacional.
5.8 ABORTO HABITUAL.
Prdida repetida y espontnea del embarazo en dos o ms ocasiones consecutivas o tres o ms en forma alterna. Se considera aborto habitual primario, cuando todos los embarazos terminaron en aborto y secundario cuando antes de los tres abortos ha ocurrido un embarazo normal. 6. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE l l Exmenes de laboratorio: Prueba de embarazo en orina o en sangre. Ultrasonografia (Ver en Captulo USG Obsttrica) este es el mtodo capaz de evidenciar la vitalidad y predecir el pronstico del embarazo, con una sensibilidad del 95%.
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7. CONDUCTA : Informar a la paciente de su estado, las perspectivas para la evolucin de la gestacin, la teraputica y el pronstico. Seguir las siguientes recomendaciones para cada variedad especfica.
7.1 AMENAZA DE ABORTO
n Si el sangrado es leve el manejo es ambulatorio. Investigar la causa, indicar exmenes orientados segn el cuadro clnico y establecer el manejo. Indicar Ultrasonografa para definir el estado del embarazo. n Dar recomendaciones: reposo absoluto, abstinencia sexual, analgsicos en casos necesarios, control en siete das. Acudir a la emergencia si el sangrado se hace ms intenso mas frecuente, si hay presencia de fiebre o fetidez. n Si la paciente vive lejos tiene antecedentes de abortos previos, hospitalizarla y observarla por 72 horas. Investigar la causa, indicar reposo absoluto. Exmenes, principalmente: Ht, Hb, tipeo y Rh y Exmen general de orina, incluyendo la USG, y conducta segn los resultados.(Ver ms adelante). n Si el sangrado es moderado y/o persistente: Manejo hospitalario, ingreso, indicar exmenes, Ht Hg, tipeo Rh, Examen General de orina, USG, proceda segn resultados. n Si el sangrado es intenso, que amenace la vida de la madre: Manejo segn normas shock hipovolmico, transfusin sangunea si lo amerita, considerar el uso de misoprostol si se dispone en dosis de 800 a 1000 mcgrs. en va rectal y legrado inmediato. (instrumental o AMEU). n Al dar el alta dar asesora de planificacin familiar. Investigar causa si el diagnstico no es concluyente. n Ultrasonografa. Pautas: Si la USG demuestra viabilidad ovular, el manejo es conservador: ambulatorio. Si la ecografa nos revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografa, pero la prueba inmunolgica es positiva, repetir la Ultrasonografa en 2 semanas. Mas reposo mientras se esperan resultados. Si la Ultrasonografa demuestra feto vivo (edad gestacional prxima a las 20 semanas) hospitalizar con reposo y descartar incompetencia de cuello. Si la Ultrasonografa muestra ausencia de saco gestacional intrauterino con prueba de embarazo positiva, indique BHCG cuantitativa, si es mayor de 1000 unidades, descarte embarazo ectpico. (ver capitulo I).
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En general, al dar el alta a la paciente, orientarla sobre abstinencia sexual mientras persista algn sntoma y control en 1 semana. Seguimiento con USG individualizando cada caso, incapacitarla por una semana o considerar caso segn evolucion clnica.
7.2 ABORTO INMINENTE:
Requiere de hospitalizacin, cumplir similar indicacin de amenaza de aborto, conducta segn evolucin.
7.3 ABORTO INEVITABLE (EN EVOLUCION):
Hospitalizacin. n Si el feto est vivo el manejo ser expectante dependiendo de la condicin materna. n Si el feto est muerto, conducta segn tamao uterino: Considerar uso de misoprostol, de acuerdo a caractersticas del cuello, en los siguientes casos: t tero menor de 12 semanas: Practicar Legrado instrumental o AMEU. (similar para aborto incompleto). t Utero mayor de 12 semanas: esperar expulsin para practicar legrado.
7.4. ABORTO INCOMPLETO:
Si el tero es menor de 12 semanas: Practicar legrado instrumental o AMEU. Si el tero es mayor de 12 semanas: Verificar expulsin del producto, si el producto ya ha sido expulsado,practicar legrado uterino, si el producto no ha sido expulsado, promover la expulsin con drogas uteroestimulantes.
7.5. ABORTO COMPLETO:
Confirmacin USG. Si el tero est vaco y no se presenta sangrado, dar alta.

7.6. ABORTO SPTICO:
Ver en captulo IV: Manejo de Shock sptico.

7.7. ABORTO FALLIDO (falla temprana del embarazo):
Diferido o retenido. n Conducta: Establecido el diagnstico enviar pruebas de coagulacin (Fibringeno, TP, TPT) Plaquetas, Ht-Hb y Tipeo Rh. Mtodo de evacuacin: Utilizacin de Prostaglandinas (misoprostol 200mcg c/4horas va vaginal); al expulsarse los productos de la concepcin, realizar legrado uterino instrumental o AMEU (para teros menores de 12 semanas).
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En caso de alteracin de exmenes de laboratorio: plaquetas menor de 100,000 mm3 fibringeno menor de 150 mgr/dl, es necesario evacuar el producto. Si el centro de atencin no cuenta con ninguno de estos recursos, referir al centro de atencin de tercer nivel.
Es vlida la conducta expectante con seguimiento de pruebas de coagulacin, plaquetas y fibringeno, segn disponibilidad institucional. n CONTROL POST EVACUACION Vigilar si hay sangramiento, evaluar posibles signos de infeccin, as como el estado general de la paciente. Si la paciente es Rh (-), y si los anticuerpos especficos son negativos, aplicar Gammaglobulina Anti-D. Esto aplica para todos los casos. Proporcionar soporte psicolgico. Si la evolucin es normal, dar el alta con recomendaciones: no usar duchas vaginales ni tampones. Acudir al hospital si presenta fiebre, dolor suprapbico o hemorragia. Control en consulta externa en 4 semanas.
7.8. ABORTO HABITUAL: Referir al tercer nivel.
Aquellos centros del segundo nivel que cuenten con capacidad resolutiva, continuar estudio de aborto habitual. Es imprescindible enviar muestras a anatoma patolgica para estudio. 8. COMPLICACIONES: Hemorragias, infeccin, shock sptico, insuficiencia renal aguda, CID, perforacin uterina, dao intestinal, evacuacin incompleta de los restos ovulares. 9. ASESORIA POS-ABORTO: Esta ayuda a determinar que pacientes necesitan cuidados especiales debido a su trastorno emocional o a sus circunstancias personales. Los cuidados de seguimiento rutinarios deben incluir una parte o el conjunto de los siguientes elementos psicosociales: l l l l Evaluar el estado emocional de la paciente, el nivel de apoyo a su disposicin y la necesidad de remitirla a otros servicios. Determinar las metas de fecundidad de la mujer y sus necesidades de anticoncepcin. Proporcionar asesora y un mtodo anticonceptivo apropiado, si es necesario. Remitir a la paciente a un establecimiento de tratamiento de infertilidad en caso de repetidos abortos espontneos, o a un servicio de preparacin para el embarazo si planea volver a quedar embarazada.
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En todos los casos de aborto que se practic legrado dar asesora post aborto que incluye mtodos de planificacin familiar: Aclarar dudas y explicar el procedimiento realizado. Explicar sntomas de alarma y cuidados de seguimiento. Recomendar un mtodo de Planificacin Familiar (la paciente podra quedar embarazada en los primeros diez das posterior al aborto). Cita de control (fecha, hora y lugar). Recomendar ot ros servicios en Salud Sexual y Reproductiva como toma de citologa, proteccin contra las ITS/VIH/SIDA entre otros.
10. ATENCIONES DE ENFERMERIA

10.1 SERVICIO DE EMERGENCIA
l Mantener a la paciente en reposo, preferentemente en decbito dorsal. l Tomar signos vitales: Tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca materna, frecuencia respiratoria, peso y talla. l Observar caractersticas del sangrado: cantidad, color, presencia de tejidos y cogulos. l Observar signos de shock: piel fra y hmeda, alteraciones en el estado de conciencia, Tensin arterial sistlica auscultada menor de 90 mm de Hg, pulso mayor de 110 y dbil. l Si el sangrado es intenso: canalizar vena perifrica en miembro superior, con catter No. 18 o 16, administrar soluciones expansoras de volumen: lactato de ringer y/ o solucin salina normal segn prescripcin mdica. l Tomar examenes de laboratorio segn indicacin mdica, enviarlos y reportar resultados al mdico tratante. l Considerar el estado emocional de la paciente, dar soporte psicolgico a ella y su familia. l Ante todo procedimiento y/o ingreso, asegurar que la paciente, familiar o su representante firme hoja de consentimiento informado. l Orientar a la paciente ante procedimiento a realizar y las posibles molestias.
10.2 ANTE LA PRESENCIA DE ABORTO LLEVAR A CABO LAS SIGUIENTES INTERVENCIONES:
l Preparar a la paciente para una intervencin quirrgica: retirar prtesis dental, colocar brazalete con identificacin completa: Nombre y No. de expediente. l Cumplir indicaciones mdicas. l Paciente con patologa sobreagregada o mayor de 40 aos, coordinar nterconsulta con especialistas y cumplir las indicaciones. l Ante el uso de prostaglandinas llevar a cabo las siguientes acciones: Orientar a la paciente sobre las posibles reacciones. Vigilar presencia de contracciones.
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Observar sangramiento y expulsin de producto. Observar los efectos adversos como naseas, vmitos, diarrea, fiebre. Monitorizar signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y reportar cualquier alteracin.
10.3 SI SE REALIZA LEGRADO INSTRUMENTAL O ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) CUMPLIR LAS SIGUIENTES INDICACIONES:
n Brindar consejera acerca del procedimiento. n Cumplir analgsicos segn indicacin mdica. n Cerciorarse del vaciamiento de vejiga, antes del procedimiento. n Preparar material y equipo. n Observar el estado general de la paciente en el trans y Postoperatorio, vigilar sangramiento y reportar cualquier anormalidad.
10.4 EN EL PERODO POSTQUIRRGICO.
n Observar caractersticas del sangrado: cantidad y color. n Evaluar sensibilidad y distensin abdominal. n Monitorizar signos vitales cada 15 minutos en No 4, luego cada 30 minutos en No 2. y luego segn el caso. n Cumplir indicaciones mdicas. n Reportar anormalidades.
10.5 RECOMENDACIONES AL EGRESO:
n Previo al alta, cerciorarse del resultado de los exmenes indicados y reportarlos al mdico tratante. n Aseo vulvar despus de cada evacuacin y cambio de toalla sanitaria las veces necesarias. n Ante la presencia de sangramiento mayor en cantidad y duracin que su regla, signos de infeccin: fiebre, secreciones vaginales ftidas, dolor pelvico, consultar al establecimiento de salud ms inmediato. n Coordinar la prxima cita para control correspondiente y/o respuesta de anatoma patolgica. n Consejera : Informar sobre el retorno de la fertilidad probablemente en las primeras dos semanas y la importancia de usar un mtodo de planificacin familiar posterior al legrado. Aclarar dudas sobre el inicio de relaciones sexuales posterior al legrado. Uso de mtodos anticonceptivos. Evitar Embarazarse en los primeros seis meses, posterior al aborto.
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1. DEFINICION Es la presencia de vmitos persistentes con prdida de peso de ms del 5% y cetonuria, desbalance hidroelectroltico y que generalmente se resuelve a las 16 semanas a excepcin de un pequeo porcentaje que puede llegar hasta el parto. 2. EPIDEMIOLOGIA Incidencia internacional es del 1 a 2 % del total de embarazos. 3. ETIOLOGIA l l l l Desconocida. Asociada a altos niveles de gonadotropina corinica y estrgenos. Asociada a Hipertiroidismo, deficiencia de piridoxina y factores psicolgicos. La incidencia est incrementada en Embarazo Molar y Embarazo mltiple.
4. DIAGNOSTICO
4.1 DIAGNSTICO CLNICO:
n Historia de nuseas y vmitos del embarazo temprano que no responde a medidas simples, sin historia de dolor abdominal ni fiebre. n Al examen fsico se encuentra: prdida de peso, deshidratacin, cambios posturales de presin arterial y pulso.
4.2 PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE:
n Hemograma, electrlitos, osmolaridad urinaria, estudio de funcin heptica, urocultivo, bicarbonato srico, cuerpos cetnicos, TSH, amilasa srica, fosfatasa alcalina, (segn capacidad resolutiva institucional y estado de la paciente). n Ultrasonografia.
4.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
n Cetoacidosis diabtica, gastritis, lcera, gastroenteritis, pancreatitis, pielonefritis, embarazo molar, pseudotumor cerebral y colelitiasis o colecistitis. 5. TRATAMIENTO
5.1 CASOS MODERADOS:
n Medidas generales: evitar olores ofensivos, indicar comidas en pequeas cantidades y con alto contenido en carbohidratos y bajo contenido en grasas. n Apoyo psicolgico.
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n Agregar piridoxina y antiemticos orales parenterales, como Dimenhidrinato 50 mg va oral cada 8 horas (categora B en el embarazo), Meclizina 25 mg cada 6 horas (categora B en el embarazo) ometoclopramida 10 mg cada 8 horas (puede producir extrapiramidalismo, ver cuadro de medicamentos).
5.2 CASOS GRAVES
n Hospitalizacin. n Reemplazo de lquidos con Lactato de Ringer. n Corregir electrlitos, glucosa. n Antiemticos. 6. COMPLICACIONES:
6.1 FETALES
n Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU). n Muerte Fetal.

6.2 MATERNA
n Desequilibrio hidroelectroltico. n Prdida de peso de ms del 5%. n Encefalopata de Wernicke (oftalmopleja, ataxia de la marcha y confusin). n Sndrome de Mallory Weiss. n Ruptura esofgica con neumotrax y neuropata perifrica. n Hepatopatas.
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MEDICAMENTOS RECOMENDADOS DE ACUERDO A DISPONIBILIDAD INSTITUCIONAL:
DOSIS MEDICAMENTO RECOMENDADAS

Dimenhidrinato Meclizina 50 mg cada 8 hrs va IM. O IV. 25 100mg c/6 hrs
MECANISMO DE ACCIN
Antiemtico y antivertiginoso. Depresor de la excitabilidad y bloquea la conduccin en el odo medio Bloqueador de receptores H1 antiemticos y sedante Investigar alergia al medicamento, puede causar mareos y convulsiones Antidopaminrgico y anticolinrgico, depresor del sistema reticular. Evitar en pacientes alrgicos, con glaucoma, dao heptico, depresin de la mdula sea, en el embarazo Antagonista selectivo de 5 HT3 y bloqueador de la serotonina. Acta a nivel central y perifrico. Usado en la prevencin de nusea y vmitos, metabolizado en el hgado. Bloqueador dopaminrgico a nivel central. Reservado para cuando fallan otras terapias. Evitar en pacientes con hipersensibilidad al medicamento, desrdenes convulsivos, feocromocitoma, hemorragia gastrointestinal, puede dar efectos extrapiramidales. Agente neurolptico, reduce la emesis por bloqueo de la dopamina a nivel central. Metabolizado en el hgado. Estabilizador de la membrana del Sistema nervioso Central, realizando bloqueo del reflejo del vmito.
CATEGORA DURANTE EL EMBARAZO

Clase B*. Clase B*.
Prometazina
12.5 25 mg C / 4 horas
Clase C*.
Proclorpromacina
25 mg c/12 hrs
Clase C*.
Ondasetrn
2 4 mg c/8 hrs
Clase B*.
Metoclopramida
10 mg c /8 hrs.
Clase B*.
Droperidol
1.5 2.5 mg EV IM c/4 hrs
Clase C*.
Piridoxina (vit B6) Combinado con Doxilamine

* Ver anexo II
100mg/da IV IM
Clase B*.
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FLUJOGRAMA DE MANEJO EN HIPEREMESIS GRAVIDICA
CAMBIOS EN LA DIETA SOPORTE PSICOLOGICO
PERSISTEN VOMITOS
MEJORAN VOMITOS
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE LOS VOMITOS
VIGILANCIA SISTEMATICA
BUSCAR OTRAS COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONCOMITANTES
HIDRATACION IV Y REPOSICIN DE ELECTROLITOS ALTERADOS Y ANTIEMETICOS VIGILAR PESO Y CETONAS URINARIAS EN FORMA AMBULATORIA
PERSISTEN VOMITOS
PESO ESTABLE, CETONAS NEGATIVAS O EN INDICIOS
HIDRATACION IV INTERMITENTE ANTIEMETICOS ORDINARIOS VIT B6 + DOXILAMINA
VIGILANCIA SISTEMATICA
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7. ATENCIONES DE ENFERMERA
n Canalizar vena con catter 18 o 20 con solucin dextrosada o segn indicacin mdica. n Cumplir medicamentos antiemticos. n Reposo con respaldo a 30 grados.
7.2 SERVICIO DE OBSTETRICIA
n Mantener a la paciente nada por boca, hasta indicacin mdica, n Iniciar con dieta lquida, luego fraccionada en pequeas cantidades, blanda y baja en grasa. n Control de signos vitales: presin arterial, pulso, temperatura y respiracin, segn condicin de la paciente, reportar variaciones. n Control de diuresis y balance hdrico cada ocho horas. n Peso diario de la paciente. n Administrar lquidos y electrlitos para corregir el desequilibrio de los mismos segn prescripcin mdica. n Cumplimiento de medicamentos indicados. n Verificar que las pruebas de laboratorio sean tomadas y reportadas. n Reportar el nmero de vmitos y sus caractersticas (consistencia, cantidad, color). n Orientar sobre el aseo oral, enjuague bucal frecuente. n Proporcionar apoyo emocional, coordinar la atencin especializada con psicloga/o. n Registrar las actividades realizadas y el cumplimiento de indicaciones.
7.3 RECOMENDACIONES AL EGRESO
n Importancia de continuar con la dieta blanda en pequeas cantidades, libre de irritantes y grasas. n Ingesta de lquidos segn tolerancia de la paciente. n Consultar nuevamente si persisten las molestias. n Evitar la exposicin a olores fuertes. n Importancia de cumplir el tratamiento indicado y no automedicarse. n Continuar o referir al control prenatal.
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1. DEFINICIN Implantacin de un ovocito (huevo fertilizado) en cualquier sitio fuera de la cavidad endometrial. 2. EPIDEMIOLOGA: La incidencia vara de acuerdo a cada regin, pero est por el orden de 4.5 - 16.8 por 1000 embarazos. El 98% se encuentra localizado en la Trompa de Falopio, pero tambin pueden encontrarse en el ovario, cuello uterino o el abdomen. En El Salvador, en el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia observada es de 18.5/1000 embarazos y en el Hospital Materno-Infantil Primero de Mayo del Instituto Salvadoreo del Seguro Social es de 7.5 por 1000 embarazos. 3. ETIOLOGA: Trastornos mecnicos que obstaculizan o impiden el pasaje del blastocisto travs de la Trompa de Falopio. Otro fenmeno es la transmigracin.
3.1 FACTORES PREDISPONENTES:
n Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP). n Adherencias peritubricas. n Antecedentes de ectpico previo. n Antecedentes de reproduccin asistida. n Ciruga tubaria. n Anomalas embriolgicas de la trompa. n Tumores y cambios anatmicos (miomas, salpingitis stmica nudosa). n Abortos mltiples inducidos. n Anticonceptivos orales. n Dispositivos intrauterinos (3 - 4%). n Transmigracin. n Motilidad tubrica alterada. n Endometriosis.
3.2 FACTORES DE RIESGO (paciente con alto riesgo de ectpico):
n Ectpico Previo. n Infecciones plvicas repetidas. n Portadoras de DIU. n Esterilidad previa. n Ciruga tubrica.
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4. CLASIFICACIN:
4.1 SEGN SU LOCALIZACIN:
n Implantacin tubrica (98%) Ampular 78% (Fimbrias el 5%) stmica 12% Cornual 2-3%
n Implantaciones cervicales: 0.1% n Implantaciones abdominales: epipln, mesenterio y ovrico (generalmente) son secundarios a embarazos tubricos. n Heterotpico: Presencia simultnea de embarazo intrauterino y extrauterino. 5. DIAGNSTICO: Slo un 50% de las pacientes sern diagnosticadas exclusivamente en base a las caractersticas clnicas. La mayora (75%) presentan inicialmente sntomas subagudos y el 25% o menos un cuadro de abdomen agudo. Adems, el embarazo ectpico puede ser diagnosticado en pacientes asintomticas con alto riesgo de embarazo ectpico. Para el diagnstico se deben correlacionar los hallazgos clnicos, bioqumicos y ultrasonogrficos.
5.1 DIAGNSTICO CLNICO:
Debe de efectuarse una evaluacin clnica completa, con mucha suspicacia y tener presente los factores de riesgo de embarazo ectpico. Los parmetros clsicos: Amenorrea, dolor abdominal inferior, hemorragia vaginal, masa anexial, prueba positiva de embarazo slo se ve en el 14% de las pacientes. Signos y sntomas: Debe sospecharse un embarazo ectpico ante las siguientes manifestaciones: n Amenorrea de pocos das o semanas (puede no presentarse). n Hemorragia vaginal irregular. n Dolor persistente lateral que se irradia hacia la pelvis, regin lumbar o el epigastrio. n Disuria. n Lipotimias. n Al examen abdominal: Dolor a la palpacin ms rebote. n Al tacto vaginal bimanual: presencia de masa anexial dolorosa (en la mitad de los casos). n tero de tamao normal (dos tercios de los casos), cuello uterino con hipersensibilidad unilateral, fondo de saco de Douglas doloroso, ocupado (abombado), acartonado.
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5.2 DIAGNSTICO DE LABORATORIO:
n Anlisis de la sub-unidad beta de gonadotropina corinica humana (HCG) cuantitativa.

5.3 PRUEBAS DE GABINETE:
Ultrasonografa vaginal de mejor resolucin: La evaluacin sistemtica de la pelvis debe incluir: aspecto del endometrio, anexos uterinos y fondo de saco de Douglas. n Culdocentesis (s se sospecha que est roto). n Laparoscopa (segn disponibilidad). 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Embarazo normal acompaado de quiste ovrico pequeo, amenaza de aborto, enfermedad inflamatoria plvica, aborto, apendicitis, sntomas relacionados a DIU, quiste retorcido de ovario, dismenorrea, HUD. 7. CONDUCTA : Si cumple con los criterios de seleccin para el manejo mdico (conservador) y/o de un embarazo ectpico referir a tercer nivel. 8. TRATAMIENTO QUIRURGICO
8.1 CUADRO CLNICO CON ABDOMEN AGUDO
n Tratamiento Quirrgico: Conservando la trompa o salpingectoma. Depender de las condiciones de la paciente, factores de riesgo y de sus deseos de preservar la fertilidad. n Embarazo tubrico con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores vivos: Salpingectoma simple, conservando el ovario. Evaluar esterilizacin contralateral (Consentimiento Informado). n Ectpico tubrico NO roto (y menor de 5 cms.) y con deseos de nuevos embarazos: Salpingostoma lineal en la porcin antimesosalpngea. n Ectpico tubrico asentado en la porcin ms externa de la trompa en paciente deseosa de nueva gestacin: Preservar la porcin sana de la trompa para una futura plasta tubrica. Puede ser suficiente una expresin fmbrica. n Ectpico ovrico: reseccin parcial o total. Ooforectoma. Ante la imposibilidad de efectuar alguno de los procedimientos anteriores, realizar salpingectomia. En estas 4 situaciones, la intervencin puede efectuarse por laparotoma o laparoscopia quirrgica (videolaparoscopa). n En los siguientes casos es necesaria la laparotoma: Ectpico intersticial: Salpingectoma ms metrectoma cuneiforme del cuerno uterino afectado o incluso la histerectoma.
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Ectpico abdominal: Si hay diagnstico previo por ultrasonografa, referir al tercer nivel de atencin. Si el diagnstico es transquirrgico: realizar extraccin del feto. Debe tenerse especial cuidado de NO lesionar los rganos en que pueda estar asentada la placenta (intestino, vejiga, hgado, grandes vasos, etc.). Debe ligarse el cordon umbilical, dejando la placenta in situ y referir inmediatamente a 3er nivel.
Ectpico cervical: referir a 3er. Nivel de atencin.
n La laparotoma de urgencia se reserva en las siguientes condiciones: Pacientes en shock. Ectpico roto. Condiciones desfavorables para realizar laparoscopa.
n En todos los casos es importante tener en cuenta las siguientes normas quirrgicas generales: Irrigar la cavidad abdominal con solucin salina. No efectuar apendicectoma simultnea. Dejar si son necesarios drenajes intra-abdominales.
En el caso de embarazo heterotpico el rgimen teraputico deber ser el menos invasor posible, a fin de preservar la viabilidad del embarazo intrauterino. Se deber individualizar cada caso. Tratamiento mdico conservador debe ser considerado en Tercer Nivel segn protocolo. 9. ATENCIONES DE ENFERMERIA
n Acostar a la gestante en decbito supino, u otra posicin cmoda para la paciente. n Permeabilizar vena con catter #18, iniciar goteo con solucin salina o lactato de ringer. n Controlar signos vitales. n Evaluar signos de choque: palidez, sudoracin, piel fra, pulso rpido, cada de la tensin arterial, dificultad respiratoria y cambios mentales, reportar inmediatamente cualquier anormalidad. n Trasladar o coordinar la toma de ultrasonografa e informar su reporte. n Toma de pruebas de laboratorio. n Preparar regin operatoria. n Preparar y/o colocar sonda vesical.
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n Proporcionar apoyo emocional: relacionado con el procedimiento. n Orientar a la paciente y acompaantes sobre consentimiento informado y asegurarse que firme el formato correspondiente. n Colocar brazalete con datos de identificacin. n Trasladar a sala de operaciones.
9.2 SALA DE OPERACIONES.
n Corroborar la identificacin de la paciente. n Toma y control de signos vitales. n Control de diuresis. n Identificar muestra y enviar a anatoma patolgica. n Registro de procedimientos y cumplimiento de indicaciones mdicas. n Trasladar a recuperacin.
9.3 SALA DE RECUPERACIN.
n Mantener vas areas permeables y vigilar estado de conciencia, reportar anormalidades. n Control de signos vitales segn protocolo. n Mantener catter permeable. n Cumplimiento de analgsicos y otros medicamentos prescritos. n Observar estado abdominal: apsitos de herida operatoria, distensin abdominal. n Vigilar diuresis. n Trasladar a la paciente a su respectiva unidad, al estar estabilizada.
9.4 SERVICIO DE CIRUGA
n Mantener vas areas permeables, vigilar estado de conciencia y reportar anormalidades. n Asegurarse que la paciente ingiera la dieta indicada. n Control de signos vitales. n Cumplimiento de medicamentos prescritos. n Toma de exmenes de control, hematcrito y hemoglobina y reporte de resultados. n Observar estado abdominal: apsitos de herida operatoria, distensin abdominal y reportar anormalidades. n Control de diuresis y retiro de sonda segn indicacin mdica. n Asegurarse de la miccin espontnea. n Orientar a la paciente sobre los ejercicios respiratorios para expulsin de gases. n Ayudar y orientar a la paciente y acompaante sobre la importancia de la movilizacin y deambulacin temprana.
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n Realizar y orientar sobre los cuidados higinicos: bao diario, aseo oral.
9.5 RECOMENDACIONES AL ALTA
Orientacin sobre: n Signos de infeccin. n Cuidados de la herida operatoria, cuidados higinicos . n Importancia de cumplir el tratamiento mdico prescrito. n Importancia de asistir a los controles mdicos. n Importancia de la dieta rica en fibra y lquidos orales abundantes. n Importancia del uso del mtodo de la planificacin familiar. n Signos indicativos de embarazo ectpico por los riesgos de reincidencia.
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1. DEFINICIN. La enfermedad trofoblstica gestacional constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia o disminucin de vasos corinicas y por la produccin de la hormona gonadotropina corinica (HCG), acompaada o no de embrin o feto. 2. ETIOLOGA. l l Factores genticos. Factores de riesgo: socioeconmicos, nutricionales, deficiencia de betacarotenos, tabaquismo.
3. EPIDEMIOLOGA. La incidencia en pases es variable, desde 1 en 1700 a 1 en 87 embarazos. La incidencia observada en el Hospital Nacional de Maternidad es de 5 en 1000 embarazos y el Hospital Materno-Infantil Primero de Mayo del ISSS es 3 en 1000 embarazos. Los grupos de edad con riesgo de presentar un embarazo molar son las mujeres menores de 19 y mayores de 35 aos. Generalmente la quinta parte de EGT primaria desarrollar una enfermedad maligna. El coriocarcinoma ocurre en 1 en 20,000 a 1 en 40,000 embarazos, un 50% se desarrolla despus de un embarazo de trmino. Mundialmente ha sido reportada la asociacin entre los grupos sanguneos ABO y la presencia de coriocarcinoma, el grupo A es el ms frecuente. Hay una serie de factores de alto riesgo ante un embarazo molar, los cuales incrementan la posibilidad de desarrollar una EGT maligna aproximadamente hasta un 30% y son: l l l l BHCG mayor de 100,000 UI/L. tero > 16 semanas. Quistes teca-lutenicos bilaterales > 6 cms. Paciente > 40 aos.
4. DIAGNSTICO. El diagnstico presuntivo de EGT en cualquier mujer se hace mediante el hallazgo de ttulos elevados de gonadotropina corinica en orina o suero (marcador tumoral nico) y ultrasonografa.
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4.1 CLNICO:
El diagnstico de EGT en la mitad de los casos se hace por la expulsin de las vesculas y en ausencia de este hallazgo puede presentarse el siguiente cuadro clnico sugestivo: n Hemorragia durante la primera mitad del embarazo con o sin dolor hipogstrico. n En un 50% crecimiento rpido del tero, tamao uterino mayor del esperado para la fecha de gestacin. n Ausencia de latido y partes fetales. n Titulaciones de BHCG mayores de lo esperado para la edad gestacional n Hipermesis. n Toxemia antes de las 24 semanas de gestacin. n Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos). n Signos de hipertiroidismo. n Sospecha clnica de coriocarcinoma: hemorragia uterina que persiste posterior a un legrado, crecimiento uterino sin relacin actual a un embarazo, lesiones violceas peri-uretrales, en vagina o vulva.
4.2 LABORATORIO Y GABINETE
n Cuantificacin de HCG, sub-unidad beta por radioinmunoensayo. HCG srica con valores de 100,000 UI/ml. son compatibles con mola y debern realizarse en aquellos centros que cuenten con este tipo de servicio. n Ultrasonografa con ausencia de embrin, presencia de vellosidades coriales vesiculares, imgenes en tormenta de nieve. n Rx de trax como parmetro de base o para el diagnstico de lesiones metastsicas. n S se ana el cuadro clnico, la ultrasonografa y la cuantificacin de HCG, el diagnstico se obtiene en un 90%. 5. CLASIFICACIN.
5.1 CLASIFICACIN HISTOLGICA:
n MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA: Benigna, sin desarrollo embrionario. n MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL: Concepcin anormal benigna que puede tener o no elementos embrionarios o fetales y la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con otras que tienen degeneracin hidrpica e hiperplasia sincitial (con presencia de eritrocitos fetales intravellositarios).
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n MOLA INVASORA: El trofoblasto penetra al espesor del miometrio y a las venas uterinas, lo que favorece su diseminacin fuera del tero. Generalmente es benigna porque puede cursar con regresin espontnea, pero puede persistir y progresar a la malignidad. Sus hallazgos histolgicos son similares a los de mola. n TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACIN TROFOBLSTICO: Proliferacin maligna de tejido cito y sincitiotrofoblstico progresiva, rpidamente metastatizante y mortal.
5.2 CLASIFICACIN CLNICA:
Dentro de los mltiples sistemas de clasificacin clnicas; se encuentra la del National Institute of Health (NIH) de 1994, que se presenta a continuacin.
a) Mola hidatidiforme completa ESTADO 1 EGT BENIGNA b) Mola hidatidiforme parcial c) ETG maligna NO metastsicas 1. Buen pronstico o bajo riesgo ausencia absoluta de todo factor de riesgo
ESTADO EGT 2 MALIGNA
2. Mal pronstico o alto riesgo. En d) EGT presencia de factores de riesgo: Maligna Duracin mayor de 4 meses desde Metastsicas concluido el evento gestacional. Sub-unidad B de HCG de 40,000mU/ml. previo al inicio de la terapia. Metstasis en cerebro o hgado. EGT luego de embarazo a trmino. Terapia fallida previa.
Sobre la base de la experiencia del Charing Cross Hospital (Bagshawe, 1976), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), adopt un sistema de puntaje basado en muchos factores pronsticos, modificado en 1983.
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SISTEMA DE PUNTAJE PRONSTICO DE LA OMS

FACTOR PRONSTICO 0 EDAD (aos) Antecedente de embarazo Intervalo de tratamiento HCG sub B inicial Grupos sanguneos Tamao de tumor <3 cms. <39 Mola hidatiforme < de 4 meses. <1,000 mU/mL. >39 Embarazo de Aborto Emb. Ectpico Trmino 4-6 meses 7-12 meses Ms de 12 meses 1 PUNTAJE 2 4
1,000 a 10,000 10,000 a 100,000 Ms de 100,000 MU/mL. MU/mL. MU/mL. OxA AxO B, AB 3-5 cms. Mayor de 5 cms. Tracto Gastrointestinal 4-8 Monodroga Encfalo Ms de 8 Dos o ms
Sitios de metstasis No detectadas Bazo Vagina, pulmn. Rin Nmero de 0 1-4 metstasis
Quimioterapia previa
5.3 LA CLASIFICACIN CLNICA depende del seguimiento de la paciente ms
que del reporte patolgico, y se clasifican como: n Bajo riesgo cuando el puntaje es de 4 o menos. n Riesgo intermedio cuando el puntaje est entre 5 y 7. n Riesgo elevado cuando el puntaje es de 8 ms.
5.4 DEBERN DE REFERIRSE A UN TERCER NIVEL, LAS PACIENTES QUE CUMPLAN CON UNO O MS CRITERIOS:
n BHCG mayor de 100,000 UI/L. n tero > 12 semanas. n Quistes teca-lutenicos bilaterales > 6 cms. n Paciente > 40 aos. n Patologas asociadas: toxemia, tirotoxicosis, etc.
En EGT aquellos hospitales que tengan capacidad resolutiva, debern referirse a guas de tercer nivel para su tratamiento.
6. ATENCIONES DE ENFERMERIA Si se decide que el manejo de la paciente se efectuar en el hospital donde consulta; cumplir las siguientes intervenciones.
6.1 DE EMERGENCIA A SALA DE OPERACIONES.
n Toma de signos vitales.

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n Cumplir indicaciones mdicas. n Canalizacin de vena con catter No. 18. n Toma de exmenes de laboratorio y de gabinete. n Vigilar y reportar los signos de hemorragia. n Orientar a paciente y familia sobre: Su diagnstico y tratamiento. n Previo al traslado a sala: Cerciorarse del retiro de prtesis dentaria si las tuviese. Colocar brazalete de identificacin. Ante la expulsin de vesculas corinicas colocarlas en frasco con formalina debidamente identificados, llevndolo junto con la paciente al servicio donde ser trasladada. Llevar un registro detallado de las acciones de enfermera. En base a la disponibilidad de recursos; coordinar interconsultas con Especialidades segn indicacin. El traslado de la paciente al servicio ser por personal de enfermera. Asegurarse que paciente o familiar firme hoja de consentimiento informado.
6.2 DE EMERGENCIA A SERVICIO DE ENCAMADOS:
n Toma de signos vitales. n Asignarle unidad cerca de estacin de enfermera. n Cumplir indicaciones mdicas. n Controlar los signos de hemorragia. n Vigilar estado abdominal, epigastralgia, naseas, vmitos. n Orientar a paciente y familia sobre: Su diagnstico y tratamiento.
6.3 ASISTENCIA EN SALA DE OPERACIONES:
n Verificar identificacin de paciente antes de entrar al quirfano. n Verificar permeabilidad de las venas. n Orientacin a la paciente sobre el procedimiento a realizar. n Verificar cumplimiento de indicaciones mdicas y dar continuidad a las mismas. n Asegurar la disponibilidad y funcionalidad del equipo de succin y material a utilizar. n Monitorizar signos vitales en el transoperatorio: T.A, pulso, respiracin y anotacin de los mismos. n Vigilar condicin y estado de la paciente durante el procedimiento y recuperacin. n Verificar que transfusin sangunea (si se indica) y otros lquidos endovenosos pasen en forma correcta, reportando reacciones adversas que puedan presentarse.
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n Colocar muestra en un solo frasco, identificarla correctamente, enviarla al nivel correspondiente, segn mecanismos establecido.
6.4 EN EL POSTOPERATORIO:
n Mantener una vigilancia estricta de sangramiento transvaginal. n Trasladarla a la paciente al servicio correspondiente al estar recuperada. n Cumplimiento de indicaciones mdicas, exmenes de laboratorio y pruebas de gabinete pendiente.
6.5 AL MOMENTO DEL ALTA:
n Consejera sobre: Importancia de continuar con su tratamiento y controles con Especialistas. Orientar a la paciente y su pareja sobre evitar embarazo al menos por 12 meses. Uso de mtodos de planificacin familiar. Alimentacin, ejercicios, reposo, cuidados higinicos.
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1. DEFINICIN Restriccin en la velocidad del crecimiento del feto, establecido en la curva de peso en funcin de la edad gestacional por abajo del percentil 10. Los peores Resultados perinatales se presentan por abajo del percentil 5. 2. ETIOLOGA.
Maternos
A. Constitucionales: Talla Materna: Peso de la madre al nacer Peso Pregestacional (madres con peso inferior a 54 Kg.) Edad Materna: mujeres menores de 20 aos y mujeres aosas Situacin Socioeconmica desfavorable Otros: Tipo de alimentacin, medio social y familiar, educacin y nivel intelectual, tipo de trabajo, Adolescencia. B. Hbitos Txicos: Consumo de cigarrillo (ms de 10 diarios) prdida de peso al nacer de 170 a 200g en hijos. Alcoholismo: Sndrome alcohlico fetal. Los RN tienen peso, talla y permetro Craneal por debajo del tercer percentil. Drogadiccin C. Enfermedades Maternas Enfermedad Renal Crnica: Pielonefritis Crnica, Glomrulo esclerosis, Enfermedad Glomerular Crnica y Glomerulonefritis Lpica. Hipertensin Crnica Enfermedad Cardiorespiratoria Crnica causantes de hipoxemia: Cardiopatas congnitas, Coartacin de aorta, Atresia Pulmonar, Neuropatas y Asma bronquial y Bronquiectasias Diabetes Insulinodependiente
Fetal
Anomalas cromosmicos Fetales: Trisomas 13, 18 y 21. Sndrome de Turner (45 XX) Sndromes con cromosomas sexuales extras (XXX, YYY), Sndromes de delecin, generalmente producen RCIU tipo I (precoz)
tero placentario
Anomalas uterinas ( 1 al 3 %): tero Bicorne, septos y subseptos
Sndromes gnicos no cromosmicos: Ej. Displasias seas: acondroplasia, hipocondroplasia, Sind. de Russe Silver, Condrodistrofias, Osteognesis imperfecta Deficiencia de la sulfatasa Placentaria.
Mala adaptacin circulatoria materna: Aspectos vasculares de la placentacin
Infeccin Fetal Intrauterina: Rubola, citomegalovirus, herpes simple, Toxoplasmosis, paludismo, sfilis congnita, infecciones Bacterianas. Orden del feto al nacer.
Mosaicismos confinada a la placenta: Aneuploidas placentarias: en casos de trisomas Gemelaridad ( 20 30 % de todos los retrasos) 1, 2, 7, 9, 10, 12, 13,15 y 16
Enfermedades Auto inmunes: Lupus Eritematoso Primiparidad en adolescentes o aosas sistmico, Sndrome Antifosfolipidico Anemia moderada entre 6 y 10 g. Infecciones Urinarias: Pielonefritis durante la gestacin.
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3. FACTORES DE RIESGO PARA RCIU

Factor Riesgo Relativo 95 % Ic
Antecedente de RCIU Cigarrillo (>10) Embarazo Mltiple Hemorragia del 2 trimestre Preeclampsia Ganancia de peso menor 8 kg.
1.5 1.6 3.0 1.6 2.1 2.1
1.1 2.7 1.1 2.2 2.0 3.4 1.2 2.7 1.9 3.2 1.5 5.0
PRECISION DE LAS MEDIDAS EN EL DIAGNOSTICO DE RCIU

Sensibilidad Altura uterina Ganancia de peso Altura uterina y Ganancia de peso 56 50 75 Especifidad 91 79 72 Valor predictivo positivo 80 60 63 Valor predictivo negativo 77 72 82
4. DIAGNSTICO
4.1 CLNICO:
El diagnstico clnico se basa en: n Presencia de factores de riesgo. n Ganancia de peso materno por debajo de percentil 10 segn curvas establecidas. n Medida de altura uterina inferior a lo normal de acuerdo a curva de referencia. Estos parmetros clnicos deben ser utilizados slo para tamizaje y luego indicar evaluacin ultrasonogrfica, dado que NO se detectan un tercio de los casos de RCIU y se sobrediagnostican en la mitad de los casos.
4.2 ULTRASONOGRFICO
Si en el tamizaje anterior sospecha RCIU se procede a evaluar: n Dimetro biparietal (DBP). n Circunferencia craneana (CC). n Circunferencia abdominal (CA).
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n Longitud del fmur (LF). n Cantidad de lquido amnitico. n Peso fetal estimado. n ndices segn medidas anteriores. n Confirmacin Con FUR conocida y confiable ultrasonografa temprana de la 16-20 semanas: Medidas ultrasonogrficas seriadas de la circunferencia abdominal por abajo del percentil 10, a partir de la semana 28. Una vez diagnosticado el RCIU, si la Circunferencia Ceflica (CC) y Longitud del Fmur (LF) estn normales para la edad gestacional, el retardo es de tipo asimtrico. Si la Circunferencia Ceflica y la LF tambin estn reducidos para la edad gestacional, el retardo ser de tipo simtrico. Con FUR desconocida, se establece midiendo la circunsferencia abdominal (CA) en dos ocasiones con dos semanas de intervalo, si el incremento fue igual o menor de 10 mm, se confirma el RCIU.
n Diagnstico de Error en FUR. Se establece la verdadera edad gestacional realizando al menos dos ultrasonidos con un perodo de tres semanas de intervalo. Si el producto creci en cada una de las medidas y en el promedio tres semanas arriba de la valoracin inicial, quiere decir que el fechado de la primera ultrasonografa es correcto. Si no sucede as y en particular la CA no crece a las tres semanas, es que est ante un RCIU. n Volumen de Lquido Amnitico. Este es un parmetro diagnstico y pronstico en el RCIU. El oligohidramnios se encuentra en el 77 a 83% de todos los RCIU. Si no se encuentra NO quiere decir que NO hay RCIU, si el resto de parmetros lo hace sospechar. Si hay oligohidramnios severo (Indice de Lquido Amnitico igual o menor de 5) es altamente sugestivo de falla en el crecimiento, indicando aumento en el riesgo de muerte fetal.
Es recomendable la flujometria doppler en el monitoreo de las pacientes con RCIU

n El valor de las siguientes intervenciones es an cuestionable, pero ante la duda es mejor considerar su utilizacin: Reposo en cama en decbito lateral. Suplemento nutricional. Tratar la patologa materna, si existiere. Expansin del volumen plasmtico con lquidos orales.
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Aspirina 100 mg./da. Para el feto de 28 a 32 semanas que nos veamos en la obligacin de evacuar, hay que madurar pulmn con esteroides (referirse a parto prematuro) y referir al 3er. nivel de atencin. Pruebas de bienestar fetal ante parto:
t Respecto a NST, la experiencia general indica que un feto con
trazo reactivo NO est en peligro inmediato de muerte.

t Es recomendable realizar perfil biofsico semanal, revisar
protocolo de pruebas de bienestar fetal. 4.3 RECORDATORIO ESPECIAL. n Ninguna de las pruebas de bienestar fetal utilizadas a la fecha, por muy sofisticadas que sean, tiene un valor predictivo positivo del 100%, por lo que a pesar de un excelente manejo siempre encontraremos muerte fetal aunque en una incidencia menor. n A la fecha NO existe ninguna terapia considerada como efectiva para el tratamiento de fetos afectados con RCIU, por lo tanto la evacuacin es el nico tratamiento ptimo para el feto maduro; para el prematuro dada la elevada tasa de morbimortalidad neonatal por prematurez, es que se disea la conducta expectante y evacuar slo que los parmetros de bienestar demuestren severa afectacin fetal. 5. ATENCIONES DE ENFERMERIA
5.1. ANTE LA DECISIN, DE INGRESO DE PACIENTE A SERVICIO DE ENCAMADOS:
n Reposo en cama en decbito lateral. n Vigilar la ingesta de dieta hiperproteica y suplemento nutricional. n Control de signos vitales por turno. n Cumplir indicaciones mdicas. n Coordinar toma de ultrasonografia y pruebas de bienestar fetal segn indicacin mdica.
Recordar que la atencin del parto tiene que ser en un hospital que cuente con pediatra o neonatlogo para atencin del recin nacido
Paciente en trabajo de parto, segn decisin de va de evacuacin, cumplir protocolo de atencin de parto vaginal o cesrea, segn corresponda.
40
Si se decide por manejo ambulatorio de la embarazada: Orientar sobre: n Ingesta de dieta rica en contenido proteico, segn
disponibilidad local.
n Reposo de la madre a fin de favorecer la ganancia de peso
en el producto.
n Evitar el consumo de bebidas alcohlicas, consumo de tabaco
y otras drogas.
n Asistir a los controles prenatales con especialista. n Vigilar signos y sntomas de alarmas: principalmente la
disminucin de movimientos fetales y consultar oportunamente cuando esto suceda.

n Coordinar con el establecimiento de primer nivel para su
seguimiento comunitario.
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FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE RCIU DE 28 42 SEMANAS

RCIU Sin trabajo de parto RCIU Con trabajo de parto (con capacidad resolutiva)
MONITOREO FETAL INTRAPARTO
NST
NST REACTIVO
NST NO REACTIVO
NORMAL
ANORMAL
PERFIL BIOFISICO COMPLETO
10 - 8
6-4
2-0
Pretrmino
Trmino
LA Normal
Control en consulta de AR
LA Anormal Si presenta EFNA (ver norma)
Pruebas de BF seriadas Individualizar cada caso Al termino

EVACUACIN.
Evacuacin inpedendiente de edad gestacional Si no se cuenta con capacidad resolutiva: Referir a 3er.nivel.
Si no se cuenta con capacidad resolutiva: Referir a 3er. nivel
CESAREA
individualizar la va del parto segn cada caso
Manejo de APP (ver norma)
< de 36 semanas
> de 36 semanas
Decbito Lateral - Monitoreo continuo - Sueros glucosados - Amniotoma Tarda - Parto atendido por Residente de mayor jerarqua - RN atendido por Residente de Neonatologa o pediatra
Si no se cuenta con capacidad resolutiva: Referir a 3er.nivel.
EVACUACIN
P B Perfil biofsico, B F Bienestar Fetal, AR Alto Riesgo, APP, Amenaza de Parto Prematuro
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1. DEFINICION. Desarrollo simultneo de dos o ms fetos. 2. EPIDEMIOLOGIA. La incidencia del embarazo gemelar es del 2-4% con relacin a los nacimientos. En el Hospital Nacional de Maternidad la tendencia observada en el perodo de tres aos fue del 0.9% al 1.2%. En el I.S.S.S. es del 0.9%. La incidencia cuando se usan inductores de la ovulacin tal como citrato de clomifeno esta vara del 7 al 17%, y despus de utilizar gonadotropinas puede alcanzar de 18 al 53%. Las gestaciones dicigticas constituyen el 70% y las monocigticas el 30%. El embarazo gemelar es el responsable del 10% de la mortalidad perinatal (ms en monocigticas que en dicigticos). La mortalidad neonatal en embarazos gemelares es del 78 x 1000 nacidos vivos. Est relacionado con la prematurez. 3. CLASIFICACION.
3.1 NATURAL:
n Divisin nica o mltiple de un solo huevo, fecundado por un nico espermatozoide (poliembriona) n Fecundacin de dos o ms vulos de la misma ovulacin por varios espermatozoides (poliovulacin) n Por combinacin de ambos procesos.
3.2 ARTIFICIAL.
n Tratamiento hormonal n Transferencia intrauterina o intratubrica. 4. DIAGNOSTICO. Es importante establecer el diagnstico de embarazo mltiple y cigosidad (monocigtico/dicigtico) ver mas adelante.
4.1 CLINICO.
n Historia clnica correctamente elaborada. Cuando se sospeche incluir: Antecedentes familiares de embarazo mltiple. Planificacin familiar con anovulatorios o tratamiento con inductores de la ovulacin. n Examen Obsttrico: Desproporcin por exceso entre altura uterina y amenorrea. Durante el primer trimestre, el diagnstico habitualmente es por ecografa (ver mas adelante). A partir del segundo trimestre de la gestacin, la exploracin clnica permite sospecharla por la excesiva altura uterina para la edad de gestacin, la auscultacin clara de varios ritmos cardacos fetales y la palpacin de varios polos fetales.
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4.2 GABINETE Y LABORATORIO:
Ultrasonografa, Rx. n Ultrasonografia: Diagnstico Precoz: La ultrasonografia transvaginal: a las 6 y 7 semanas de edad gestacional, permite establecer el nmero de fetos, el nmero de sacos amniticos y corinicos. Se debe asegurar el diagnstico de cigosidad, monocigoto o dicigoto para establecer el pronstico de la gestacin, ya que el riesgo de defectos congnitos, retardo del crecimiento y sufrimiento fetal crnico son mayores en el monocigtico. Evaluar por ecografa. (Ver algoritmo) 5. COMPLICACIONES.
5.1 OBSTETRICAS:
Amenaza de aborto, aborto, partos prematuros, hidramnios, rotura prematura de membranas, prolapso del cordn, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento prematuro de la placenta, anomalas congnitas, muerte de uno o los dos fetos, sndrome de transfusin feto/fetal, sndrome de perfusin arterial invertida (ver mas adelante), hemorragias, parto traumtico y asfixia fetal, presentaciones anormales, gemelos discordantes, gemelos engatillados, mola/feto, enrrollamiento del cordon monoamniotico.
5.2 MATERNAS:
Hipermesis, anemia, hipertensin arterial inducida por el embarazo, infeccin de vas urinarias, edema, vrices, estreimiento, dificultades de movimiento, dolor lumbar.
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO MLTIPLE. Anemia Incidencia hasta del 29% Hipertensin arterial inducida por el embarazo 2 3 veces ms que las gestaciones nicas Hemorragias Doble ms que embarazo nico (10%Principalmente en el posparto) Polihidramnios 2-5 % Amenaza de aborto Incidencia del 5 al 15 % Parto pretrmino 21 % de los embarazos Gemelos discordantes Diferencia de peso entre los 2 gemelos mayor del 25% Anomalas congnitas* Mayor en los Monocigotos (siameses, fetosacardios) Obito en uno de los gemelos Entre el 0.5 y el 6.8% de los gemelares (2-4%) Parto traumtico y asfixia fetal Especialmente en el 2 gemelo Sndrome de transfusin feto-feto** Mortalidad promedio es del 60-70% Presentaciones anormales.
* Anomalas cardaca, defectos del tubo neural, del sistema urogenital, cromosmicos, hidrocefalia, arteria umbilical nica. ** Debe diferenciarse una discordancia ponderal entre ambos gemelos por RCIU de uno de ellos, de una transfusin feto-fetal. En el primer caso se trata de una discordancia tarda (a partir del sexto mes) con un feto normal u otro pequeo y con sexos que pueden ser diferentes. En el caso de transfusin feto-fetal, el feto mayor tiene un aspecto hidrpico, est dotado de gran actividad y tiene un polihidramnios. El sexo es idntico, la placenta monocorial y la discordancia es temprana (antes del sexto mes).
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6. CONDUCTA. En general el control prenatal es de carcter estricto desde su inicio con mdico obstetra. Cuidados maternos: dieta, peso, vigilancia de tensin arterial y anlisis habituales. Sugerimos las siguientes medidas especficas:
6.1 ANTES DE LAS 28 SEMANAS:
n Limitacin de viajes largos, actividad sexual, deportes y actividades extenuantes. n Control clnico prenatal frecuente (cada 3 semanas o ms cercano segn caso). n Prevenir la anemia: cido flico 1 mg ms 60 mg de hierro elemental cada da. En caso de presentar alguna complicacin obsttrica: Ingresarla y referirla al 3 nivel de atencin si no se cuenta con los recursos ideales para su seguimiento y tratamiento adeacuado
6.2 DESPUS DE LAS 28 SEMANAS:
n Reposo de 9 a 10 horas. Si hay contracciones evale condicin cervical y reposo. n Restricciones de todos los esfuerzos fsicos (incapacidad segn el caso). n Deteccin del riesgo de RCIU: control ecogrfico a partir de la semana 21, idealmente cada mes hasta la semana 35, luego semanal hasta el momento del parto. Perfil biofsico cada semana a partir de la semana 35. n Prohibicin de las relaciones sexuales. n En caso de presentar amenaza de parto pretrmino, (ver manejo pretrmino) preferentemente se debe mantener Toclisis profilctica, y uso de esteroides por debajo de la semana 34, segn criterio mdico. n Ingreso hospitalario las veces necesarias (liberal) segn el caso.
6.3 ATENCIN DEL PARTO
Fecha ptima: 38 semanas (en gemelar), la edad media en el parto de 3 fetos es de 33-34 semanas y en los de 4 fetos son de 29-30 semanas. n Se debe de interrumpir antes la gestacin si existen pruebas de peligro fetal (RCIU, desproporcin marcada de tamaos, toxemia, sufrimiento fetal crnico, etc.) ver manejos especficos segn patologa. n Si existe RCIU, realizar un perfil biofsico dos veces por semana. n El embarazo se interrumpe si existe compromiso fetal y no se cuenta con la capacidad resolutiva de manejar los recien nacidos, debera ser referido al tercer nivel. n No tratar la amenaza de parto prematuro a partir de la semana 35.
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6.4 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
n Vigilancia estricta, monitoreo fetal continuo para cada feto si es posible, reposo en decbito lateral izquierdo. n La va del parto ser segn la condicin obsttrica: depender de la edad gestacional, el nmero de fetos, variedad de situacin, presentacin y del bienestar fetal. Su asistencia es responsabilidad del residente de mayor jerarqua o mdico de staff. En condiciones materno-fetales ideales se recomienda: Presentacin: ceflicas / ceflicas: parto vaginal (si no hay contraindicaciones). Recomendaciones: despus del nacimiento del primer beb, mantener pinzado cordn con pinza recta, luego de determinar la posicin del segundo beb, romper membranas y dirigir la cabeza fetal hacia el cuello, haciendo presin en el fondo del utero con la otra mano. SI NO SE PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA ADECUADA INICIAR OXITOCINA (SI NO HAY CONTRAINDICACIN).Si durante este perodo se presenta sufrimiento fetal o cambia de posicin indicar cesrea. Mantener vigilancia estricta, con monitoreo fetal contnuo. Si el parto se verifica pinzar el cordn del segundo beb con pinza curva para hacer la diferencia con la del primero. Se debe estar preparado con sala de operaciones para una posible cesrea urgente del segundo gemelo. Presentacin anormal de uno o ambos gemelos: CESREA. Menores de 34 semanas: referir al tercer nivel de atencin. Gestaciones de 3 ms: referir al tercer nivel de atencin. Los recien nacidos deben ser atendidos por neonatlogo, pediatra o mdico entrenado en reanimacin neonatal en todos los casos.
7. POSPARTO INMEDIATO. Vigilancia posparto, prevenir atona uterina. 7.1 Monitoreo constante de signos vitales maternos. 7.2 Usar compresin bimanual el tiempo necesario. 7.3 Mantener goteo de oxitocina 20-30 unidades en dextrosa al 5% a 40 gotas/minuto durante 8 horas por lo menos. Puede usarse misoprostol (46 tabletas via rectal) o Metilergonovina IM en pacientes normotensas. 7.4 Si la prdida sangunea ha sido de consideracin indique transfusin sangunea (consultar manejo de hemorragia posparto). 7.5 Revisin placentaria y de las membranas confirma el diagnstico de cigocidad. 7.6 Dar alta en condicin estable.
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8. MUERTE DE UN GEMELO La posibilidad de dao en el gemelo vivo es baja. Puede presentarse necrosis cortical renal y encefalomalacia qustica. La incidencia de dao es mayor en gemelos monocorinicos, en dicorinicos es muy baja. Si la muerte ocurre antes de las 34-35 semanas controlar la paciente cada semana con pruebas de bienestar fetal y fibringeno; si se demuestra compromiso fetal, hipofibrinogenemia o madurez fetal, terminar el embarazo. Si ocurre despus de la semana 34-35 mejor terminar el embarazo. 9. ATENCIONES DE ENFERMERIA
El tipo de intervenciones de enfermera dependern de: edad gestacional, presencia o no de trabajo de parto, presentacin, condicin fetal, condicin materna y el nmero de fetos. n Ante la decisin mdica, de que el manejo sea ambulatorio, dar las siguientes recomendaciones:
Importancia del control prenatal, haciendo nfasis en el cumplimiento de la asistencia en las fechas previstas. Orientar sobre el cumplimiento de indicaciones mdicas y de enfermera. Consumir alimentacin balanceada en base a disponibilidad. Consultar ante signos y sntomas de alarma: presencia de contracciones uterinas, ruptura de membranas, disminucin de movimientos fetales, sangramiento vaginal, visin borrosa, epigastralgia, cefalea, estreimiento, edemas, dolor lumbar y disminucin de movimientos. Insistir que el parto tiene que ser hospitalario.
9.2 ANTE LA DECISIN DE INGRESO (REA DE HOSPITALIZACIN)
n Traslado de la paciente al servicio, en camilla o silla de ruedas. n Toma de signos vitales maternos por turno. n Orientar a la paciente sobre su participacin en la deteccin de movimientos fetales e informar ante su disminucin. n Participar en la deteccin de signos y sntomas de alarma: presencia de contracciones uterinas, ruptura de membranas, disminucin de movimientos fetales, fiebre, sangramiento vaginal, visin borrosa, epigastralgia, cefalea, estreimiento, edemas, dolor lumbar e informar. n Asegurarse del consumo alimentario. n Segn la condicin de la paciente mantenerla en reposo. n Coordinar la toma de muestras de exmenes de laboratorio y de gabinete, segn indicacin mdica. n Cumplir tratamiento prescrito.
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9.3 ATENCIN DURANTE EL PARTO
n Atencin durante el trabajo de parto:
Monitorizar signos vitales maternos y fetales. Cumplir indicaciones mdicas. Control de goteo de lquidos EV y mantener vena permeable. Orientar sobre su participacin activa en el trabajo de parto. Mantener a paciente en decbito lateral izquierdo. Facilitar el vaciamiento vesical. (proporcionar pato). Preparar a la paciente segn la va de evacuacin indicada. Asegurarse que el material y equipo de reanimacin neonatal este disponible y en optimas condiciones. Coordinar la asistencia de los recin nacidos preferentemente por Neonatlogo, o personal capacitado en reanimacin neonatal. Asegurar que el material e instrumental extra, este disponible segn el No. de recin nacidos: perillas, pinzas kocher, clamp umbilical, asi como una enfermera por cada nio.
n Atencin del parto:
Dependiendo de la va de finalizacin del parto (vaginal y/o cesrea) cumplir procedimientos especficos para cada caso. Proporcionar apoyo emocional a la paciente y su contribucin durante el parto. Disponer de equipo de atencin de parto, agregar instrumental necesario (perillas, clamp, pinzas kocher, equipo de reanimacin neonatal, ropa extra, cuna trmica) segn numero de recin nacidos, asi como una enfermera por cada nio. Asegurar que la sala de atencin de parto se encuentre a tempera tura adecuada. Mantener coordinacin efectiva con sala de operaciones en caso de decisin mdica de cesrea, para el segundo gemelo. Cumplir indicaciones mdicas prescritas. Posterior a la expulsin de la placenta, mantener goteo estricto de Oxitocina. Efectuar masaje uterino y asegurarse que el tero este contrado. Pasar a sala de recuperacin al concluir el parto.
n Post parto inmediato, recuperacin.
Monitoreo estricto de signos vitales maternos segn indicacin mdica.

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Cumplir y vigilar goteo de oxitocina segn indicacin mdica. Realizar masaje uterino y orientar a la parturienta para que participe en su realizacin. Vigilar sangramiento transvaginal e involucin uterina y reportar al mdico anormalidades. Toma de muestras sanguneas y enviarlas al laboratorio, reportar resultados. En caso de transfusin sangunea, vigilar el goteo y reacciones adversas en la paciente. Al estabilizarse, trasladar a la paciente al servicio indicado. Cumplir normas y manejo de puerperio (Directiva Tcnica Nacional para la Atencin durante el Embarazo, Parto y Puerperio).
9.4 RECOMENDACIONES ESPECIALES DE ALTA:
n Consejera a los acompaantes para la participacin compartida en el cuidado de los recin nacidos. n Brindar Orientacin que ante presencia de sangramiento, fiebre, secreciones vaginales ftidas, cefalea intensa, consultar al establecimiento de salud ms inmediato. n Consejera nutricional con base a disponibilidad de alimentos, lactancia materna. n Importancia de continuar con su tratamiento mdico y control posparto. n Orientar a la paciente y su pareja sobre inicio de relaciones sexuales. Uso de mtodos de planificacin familiar. n Importancia de ejercicios alternados con reposo y cuidados higinicos. n Coordinar con el establecimiento de salud, de primer nivel para su seguimiento y el de sus recin nacidos, en la comunidad.
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EMBARAZO MULTIPLE.
Ecografa
1) Sexo Fetal
Diferente
Igual
Separados
2) Placenta
Juntas
Bicorinico Biamnitico
Signo pico gemelar twin peak o lambda
3) Membranas
Una bolsa
Signo T
Monocorinico Biamnitico
Monocorinico Monoamnitico
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1. DEFINICION. Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duracin (dos o ms contracciones cada 10 minutos) acompaada de modificaciones cervicales (con o sin rotura de membranas) antes de las 37 semanas completas de embarazo. 2. EPIDEMIOLOGIA. A nivel mundial la incidencia es del 11.8% En El Salvador en el mbito nacional representa el 13.8% En el Hospital Nacional de Maternidad, la tendencia observada para el ao 2001 es del 15%, y en el I.S.S.S. 1 de Mayo de 7.54%. Entre las tres primeras causas de parto pretrmino estan: Ruptura prematura de membranas, Embarazo mltiple y Preeclampsia respectivamente. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO: Maternos, fetales, ovulares, ambientales e idiopticas
3.1 FACTORES MATERNOS
n Generales: Multiparidad, Infecciosos (vas urinarias principalmente), enfermedades endcrinas y metablicas, cardiopatas, neuropatas, hipertensin arterial durante el embarazo. Antecedentes de: Parto prematuro, hemorragia uterina durante el embarazo, abortos. n Locales Malformaciones uterinas, incompetencia stmico-cervical, tumores uterinos y anexiales, DIU in situ. n Condiciones Externas Traumatismos, cirugas, estrs, factores psicgenos. n Hbitos txicos Tabaco, alcohol, drogas.
3.2 FACTORES OVULARES
n Fetales Embarazo mltiple, malformaciones congnitas, presentaciones anmalas, muerte fetal intrauterina.
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n Colaterales Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa, insuficiencia placentaria, polihidramnios, infeccin intra-amnitica.
3.3 FACTORES SOCIALES
n Edad materna (inferior a 18 aos y superior a 35). n Malas condiciones socioeconmicas. n Riesgo laboral (trabajo). n Estado nutricional. n Falta de asistencia prenatal. 4. DIAGNOSTICO. Los pilares fundamentales para el diagnstico son: 4.1 Edad gestacional. 4.2 Caractersticas de las contracciones. 4.3 Estado del cuello uterino. 4.4 La valoracin fetal y datos complementarios. n Gestacin entre 20 y 37 semanas a partir de la fecha de ltima menstruacin confiable. Para confirmar el diagnstico, se debe apoyar o correlacionarse los aspectos clnicos y de gabinete (Ultrasonografia). n Si existe duda sobre la fecha de la ltima menstruacin o sta se desconoce, el peso y la madurez fetal son los signos de mayor importancia. La medida de la altura uterina y la biometra por ultrasonografia son los elementos ms importantes que ayudan al diagnstico del embarazo pretrmino. n Presencia de contracciones uterinas regulares (dos ms contracciones en 10 minutos) ms de 6 en una hora. n Modificaciones cervicales: Borramiento o inicio de dilatacin. 5. CONDUCTA. Los criterios para el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino son: Inmadurez pulmonar, feto sano, que no existan contraindicaciones mdicas ni obsttricas.
5.1 ESTABLECIDO EL DIAGNSTICO LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO SON:
n Inhibir las contracciones uterinas. n Acelerar la madurez pulmonar fetal. n Tratar la patologa asociada. n Coordinacin con neonatologa.
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5.2 CUMPLIR LAS SIGUIENTES INDICACIONES:
n Ingreso al servicio de partos. n Tomar signos vitales, FCF. n Reposo absoluto en decbito lateral. n Carga intravenosa de 500 ml de lactato de Ringer o Solucin salina normal a pasar en una hora. Luego 150 ml/hora. n Tocolticos Endovenosos bajo supervisin mdica (ver cuadro anexo) n Indicar exmenes. n Si es posible: Ultrasonografia, evaluar:
Biometra fetal. Cantidad del lquido amnitico. Posible existencia de anomalas fetales o uterinas (miomas, tabicaciones, etc.). Localizacin placentaria. Grado de madurez (Grannum), presencia de hematomas retrocoriales. Perfil biofsico, peso fetal estimado. (Segn criterio mdico y disponibilidad institucional). La Toclisis es efectiva con dilatacin menor de 4 cm.
Una vez controlada la contractilidad uterina a menos de 3 contracciones por hora, deber ajustarse a la dosis til menor posible y mantenerla por espacio de 4 horas, luego traslaparla a va oral administrando la primera dosis 30 minutos antes de suspender la va intravenosa. El traslape a la via oral podra hacerse con salbutamol, indometacina, de acuerdo a edad gestacional. Si en un lapso de 4 horas contina la actividad uterina patolgica, recuerde descartar la posibilidad de un Abrupcio de placenta, lo cual difcilmente puede ser diagnosticado con ultrasonografia. Considere cambiar el medicamento uteroinhibidor a otro diferente si despus de 4 horas persiste la actividad uterina. Si despus de 4 horas con el nuevo medicamento, no se ha logrado detener la actividad uterina, considere fallida la Toclisis, suspenda el medicamento uteroinhibidor y deje evolucionar espontneamente, en lo posible sin utilizar oxitcicos, dado que en ocasiones puede persistir la contractilidad sin producir avance en los cambios cervicales.
Si el producto tiene menos de 36 semanas y no se cuenta con capacidad resolutiva referir al 3er. Nivel de Atencin
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Maduracin Pulmonar Fetal.

t
En embarazos entre 24 a 34 semanas se administrar esteroides como: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis Dexametasona 8 mg EV cada 6 horas por 24 horas, 4 dosis. NO ESTA INDICADO REPETIR DOSIS SEMANALMENTE. Si hay evidencia de madurez pulmonar fetal los esteroides estn contraindicados, si no se est seguro de madurez pulmonar fetal puede administrarlos segn el caso, las dosis necesarias segn esquema.
n En hospitalizacion.
Tratamiento de sostn: se debe mantener como mnimo 48 horas

t
En el servicio de obstetricia, en su primer da continuar en reposo absoluto en cama, decbito lateral, control cada 4 horas de signos vitales, actividad uterina, FCF, restriccin de exmenes vaginales, cumplir Tocolticos segn esquema de tratamiento. Observar por 48 horas. Evaluar los exmenes solicitados a su ingreso y tratar de establecer el diagnstico de la posible causa que desencaden las contracciones uterinas e indicar tratamiento especfico. En su segundo da permitir reposo relativo, continuar con esquema de tero inhibidores orales (Salbutamol 2-4 mg cada 6-8 horas) mientras este hospitalizada, pudindose dar el alta al tercer da.
En caso de presentarse nuevamente la actividad uterina, reiniciar tratamiento IV (si no hay contraindicaciones), trasladar a la paciente al servicio de partos. Si continua con actividad uterina a pesar de dos sesiones de toclisis, dejar evolucionar.
5.4 SEGUIMIENTO: TRATAMIENTO AMBULATORIO
n Retorno gradual a sus actividades, con prohibicin de esfuerzos fsicos. n En los controles evaluar:
La contractilidad uterina referida por la paciente. El crecimiento fetal (altura uterina y Ecografa). Las condiciones cervicales. El control ser en la consulta externa con obstetra, a los 15 das. Mantener a la paciente incapacitada, hasta la prxima consulta, en donde se evaluar prorrga de la incapacidad.
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RECOMENDACIONES: 1. La paciente debe acudir al Hospital cuando: La dinmica uterina aparezca, Presencia de sangramiento o Expulsin de lquido por vagina, Fiebre. 2. Suspender relaciones sexuales.
5.5 ATENCION DEL PARTO.
En caso de falla del manejo con tero inhibidores o que la paciente se presente con franco trabajo de parto y una dilatacin mayor de 4 centmetros, en embarazos menores de 36 semanas, referir al 3er. Nivel, si el parto no es inminente. n Medidas generales en caso de dilatacin avanzada.
Vigilancia estricta del trabajo de parto, FCF, y signos vitales cada 30 minutos. Monitoreo fetal. Coordinar con pediatra Neonatlogo u hospital de 3er nivel, para la atencin inmediata del Recin Nacido. Evitar oxitcicos, amniotoma, uso de sedantes y uso de frceps. Realizar una episiotomia amplia. Pasarla a sala de partos con la suficiente antelacin, comunicar al pediatra con anticipacin. El parto deber ser atendido por mdico residente de mayor jerarqua.
En embarazos de 26 a 31 semanas con 6/7 das de edad gestacional y con peso fetal estimado (por ultrasonografia) entre 500 y 1250 gr. NO HAY EVIDENCIA de que una cesarea sea mejor que un parto vaginal en nios de este peso, los clnicos deberan evaluar cada caso.
En embarazos de 32 a 35 semanas de edad Gestacional: Presentacin de vrtice, membranas ntegras: Progresin adecuada del trabajo de parto y frecuencia cardaca fetal normal (monitoreo fetal): Parto Vaginal con Episiotoma amplia, Evitar uso de oxitcicos ante parto y frceps. En caso de no cumplirse con estos requisitos o la presentacin es anormal: CESAREA.
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TOCOLITICOS RECOMENDADOS PARA LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

EFECTOS SECUNDARIOS EN FETO YNEONATO Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertrofia septal y miocrdica, isquemia miocrdica. Taquicardia neonatal, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensin, hemorragia intraventricular.
TOCOLITICO
DOSIS Y ADMINISTRACIN
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS Arritmia cardaca o cardiopulmonar, edema pulmonar, isquemia miocrdica, hipotensin y taquicardia. Hiperglicemia metablica, hiperinsulinemia, hipocalemia, antidiuresis, alteracin de la funcin tiroidea. Temblor fisiolgico, palpitaciones, nerviosismo, naseas y vmitos, fiebre, alucinaciones.
Terbutalina .25 mg SC cada 20 minutos a 3 horas (mantener el pulso no mayor de 120 latidos por minuto) Ritodrine dosis inicial 50 a 100 g/min, incrementar 50 g/min cada 10 minutos Beta Mimticos hasta que las contracciones cesan o cesan los efectos adversos. Dosis mxima 350 g/min. Fenoterol: ampollas de 0.5 mgr/10ml en 240cc de Dextrosa al 5% a pasar de 1 4 microgramos por minuto
Arritmia cardiaca
Enfermedad tiroidea no controlada Diabetes mellitus no controlada
Sulfato de Magnesio
4-6 gr de inicio a pasar en 20 minutos, luego 2-3 gr/hr
Miastemia grave
Calores, Letargia, cefalea, dolor muscular, dipoplia, edema pulmonar, resequedad bucal, arresto cardiaco
Letargia, hipotona, depresin respiratoria, desmineralizacin con su uso prolongado
30 mg dosis inicial, luego Bloqueadores de 10-20 mg cada 4-6 horas. canales de Calcio
Enfermedad cardaca, use con precaucin en insuficiencia renal, hipotensin materna (90/50 mmhg), evitar usar concomitante con sulfato de magnesio
Mareos, Cefalea, nauseas, hipotensin transitoria.
Aun no descritos.
Inhibidor de Prostaglandinas sintticas
Indometacina iniciar dosis a 50 mg rectal o 50-100 va oral oral, luego 25-50 mg oral cada 6 horas por 48 horas. Ketorolaco dosis inicial de 60 mg intramuscular, luego 30 mg intramuscular cada 6 horas por 48 horas. Sulindac, 200 mg oral cada 12 horas por 48 horas.
Presencia de dao hepatico y renal significativo,
Nauseas, pirosis
Constriccin del ductus arterioso, hipertensin pulmonar, decremento revesible de la funcin renal con oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante
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CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICION DEL TRABAJO DE PARTO ABSOLUTAS Ruptura de membranas con sospecha o evidencia de infeccin corioamnitica Abruptio Placentae. Placenta previa con hemorragia importante Cetoacidosis Diabtica Nefropatas graves Preeclampsia severa o Eclampsia. Retardo severo del crecimiento intrauterino Cardiopata descompensada Trabajo de parto avanzado (dilatacin cervical de mayor de 4cm) y membranas que protruyen. Madurez pulmonar documentada. Feto muerto. Malformaciones graves incompatibles con la vida. RELATIVAS Polihidramnios. Eritroblastosis fetal Hipertensin Arterial Crnica Rotura prematura de membranas Infeccin urinaria no tratada. Deterioro del grado de bienestar fetal
HOSPITAL NACIONAL DE LA MATERNA TASA DE SUPERVIVENCIA POR PESO AL NACER PESO AL NACER (gr) < 500 gr. 500 - 999 gr. 1000 - 1499 gr. 1501 - 2499 gr. > 2500 gr. % DE SUPERVIVENCIA 0% 26 % 80.5 % 98.8 % 99.7 %
HOSPITAL 1 DE MAYO I.S.S.S. TASA DE SUPERVIVENCIA POR EDAD GESTACIONAL EDAD % DE GESTACIONAL SUPERVIVENCIA 500 - 749 750 - 999 1000 - 1249 1250 - 1499 1500 - 1999 2000 - 2499 2500 - 2999 3000 - 3499 3500 - 3999 > 4000 18.52 27.27 59.32 83.78 93.92 98.14 99.54 99.81 99.60 99.12
Fuente Unidad Neonatologa Hospital Nacional de Maternidad. Datos 2004. Unidad Neonatologa Hospital 1 de Mayo I.S.S.S. Datos establecidos con criterios neonatales. 2000
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6. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
n Mantener a la paciente en reposo, en decbito lateral izquierdo. n Control de signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. n Canalizar una o dos venas perifricas con catter No. 18 de preferencia en miembro superior izquierdo y administrar solucin lactato de Ringer u otra segn indicacin. n Toma de muestra de exmenes de laboratorio: hematcrito, hemoglobina, tipeo y otros segn indicacin mdica. n Cumplir tocolticos segn indicacin mdica en bomba de infusin o microgotero segn disponibilidad. n Considerar el estado emocional de la paciente y dar soporte psicolgico a ella y su familia. n Ante todo procedimiento y/o ingreso, asegurar que la paciente, familiar o su representante firme hoja de consentimiento informado.
6.2 SERVICIO DE PARTOS.
n Mantener a la paciente en reposo, en decbito lateral izquierdo y en ambiente tranquilo. n Mantener vigilancia estricta del goteo de tocolticos. n En ausencia del mdico vigilar trabajo de parto cada 30 minutos. (FCF, contracciones uterinas. Tensin arterial y pulso) y reportar anormalidades. n Cumplir medicamentos segn indicacin mdica. n Realizar cuidados higinicos. (bao en cama, aseo vulvar, aseo bucal) n Reportar resultados de exmenes de laboratorio a mdico tratante. n Coordinar la toma ultrasonografa, si es necesario. n Al ceder actividad uterina asegurar el cumplimiento de traslape de tero-inhibidores segn prescripcin mdica. n Asistir a la usuaria en la satisfaccin de las necesidades fisiolgicas. n Proporcionar apoyo al estado emocional de la paciente. n En caso de falla del manejo, se proceder a la atencin del parto preparando a la paciente segn va de evacuacin. n Coordinar la asistencia del mdico pediatra o neonatlogo para la atencin inmediata del recin nacido en el momento del parto.
Cuando el establecimiento no cuente con las condiciones para el manejo del recien nacido, se referira a la paciente a un establecimiento de mayor complejidad.
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6.3 SERVICIO DE GINECOLOGA Y ENCAMADOS:
n Orientar a la paciente sobre su participacin en el reposo. n Monitoreo de signos vitales segun indicacin mdica. Frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas. n Asegurar el cumplimiento de dieta rica en fibra ms ingesta de lquidos orales abundantes. n Vigilar signos de alarma: salida de lquido transvaginal, actividad uterina, sangramiento y ausencia de movimientos fetales. n Orientar a la paciente sobre su participacin en identificar la presencia de signos de alarma y reportarlos oportunamente. n Continuar el cumplimiento de indicaciones mdicas. n Asistir a la usuaria en la satisfaccin de las necesidades fisiolgicas. n Proporcionar cuidados higinicos y de confort: bao en cama, lavado de cabello, aseo vulvar. n Establecer una comunicacin efectiva con la paciente que facilite la expresin de sus dudas, temores y preocupaciones. n Prevenir a la familia sobre situaciones que le generen stress en la paciente.
n Proporcionar consejera a la familia sobre: el cumplimiento del tratamiento mdico indicado, alimentacin, reposo (evitar ejercicio fsico extenuante), controles prenatales y relaciones sexuales. n Consultar ante la presencia de signos y sntomas de alarma: inicio de contracciones, fiebre, salida de lquido transvaginal, sangramiento transvaginal y ausencia de movimientos fetales. n Coordinar con el primer nivel para su visita domiciliar. n Promover el parto institucional. n Prevenir a la familia sobre situaciones que generen stress en la paciente. n En caso que la paciente verifique parto, ver recomendaciones del posparto.
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8. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (Abruptio Placentae, Hemorragia Accidental)

1. DEFINICION: Es la separacin total o parcial de la placenta normalmente insertada en la decidua basal en la cavidad uterina, que ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto. 2. EPIDEMIOLOGIA: La frecuencia reportada mundialmente es de 0.5 a 1.3%, ocurre en aproximadamente 1 de 200 partos. El 75% de abruptio placentae se produce antes de la semana 38 de gestacin. La mortalidad perinatal es superior al 30%. Del Total de las muertes fetales el abruptio representa el 12% y un 25% de los sobrevivientes presenta dficit neurolgico al primer ao de vida. (Kargard y Gennser, Pritchard). La mortalidad materna es menor del 1%. En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de 1 en 249 partos. 3. ETIOLOGIA: Es desconocida. Se cree que se debe a los siguientes factores: Defectos placentarios vasculares, stos provocan rotura de los pequeos vasos arteriales de la decidua basal o a partir de vasos feto-placentarios, formando un hematoma retroplacentario. 4. FACTORES ASOCIADOS: 4.1 Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos asociados (50%). 4.2 Historia previa de abruptio placentae (10%). 4.3 Gran multpara. 4.4 Cordn umbilical corto. 4.5 Sndrome de hipotensin supina (Compresin de la vena cava inferior). 4.6 Hiperdinamias (hipertona). 4.7 Trauma abdominal o uterino. 4.8 Deficiencias nutricionales (cido flico). 4.9 Interferencia con el desarrollo del trofoblasto. 4.10 Malformaciones o tumoraciones uterinas (teros septados, miomas). 4.11 Ruptura de membranas en presencia de polihidramnios. 4.12 Descompresin rpida en amniocentesis. 4.13 Tabaquismo. 4.14 Alcoholismo. 4.15 Paciente usuaria de cocana. 4.16 Uso de oxitcicos.
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4.17 Trombofilias. 4.18 Trastornos del colgeno (sndrome Antifosfolpido). 5. DIAGNSTICO Es eminentemente Clnico, la USG detecta solamente un 25% de los casos.
5.1 CLNICO:
Generalmente cuando el caso es severo el diagnstico es fcil, no as cuando es leve ya que plantea dudas diagnsticas. Habitualmente existe: n Sangrado oscuro (80%), la hemorragia puede ser interna (oculta) o externa (visible). n Dolor abdominal (uterino) de intensidad variable, puede ser localizado o generalizado 66%. n Anomalas de la contractilidad uterina: irritabilidad uterina o Hipertona uterina 17%, taquisistolia 17%. n Incremento del tamao del tero (Hemorragia oculta). n El lquido amnitico puede ser sanguinolento o de color vinoso. n Alteraciones del estado materno (Shock). n Alteraciones del estado fetal: no alentador (EFNA), muerte fetal 15%. n Coagulopata de consumo: Fibrinolisis con disminucin de los niveles de fibringeno, esta es la causa ms comn de instalacin sbita de CID con hipofibrinogenemia. La Coagulopata es progresiva si el tero no es evacuado. n Anemia: Se correlaciona con la intensidad de la prdida hemtica. n Salud fetal normal previa al evento en la mayora de los casos (la evaluacin del bienestar fetal no es predictiva). GRADOS CLNICOS
GRADO I (LEVE) Desprendimiento de menos del 30% Hemorragia vaginal es leve (menos de 100ml). Dolor es mnimo. No hay signos de hipovolemia, shock o no hay cambios en la FCF. No coaugulopata Contracciones uterinas son normales o solo revelan cierto grado de polisistolia (hipertona leve). GRADO II (MODERADO) Desprendimiento placentario del 30 al 50% Taquicardia materna e hipotensin ortosttica. La cuanta de sangramiento es de 100-500 ml. La hemorragia puede no ser visible (oculta) Dolor abdominal es intenso e intermitente (dolor a la palpacin de las paredes del tero) Hipertona moderada. Puede presentarse estado fetal comprometido, con cambios en la FCF (hipoxia) Estado subclnico de CID. GRADO III (SEVERO) Desprendimiento placentario 50 y el 100% Hemorragia: interna o externa profusa ms de 500ml. Hipovolemia materna que puede llegar hasta el Shock. Dolor abdominal importante y persistente (generalizado) Hipertona, polisistolia uterina(tero tetnico y muy reactivo a la palpacin) CID clnica. Insuficiencia renal aguda Muerte Fetal.
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5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.
n Los exmenes bsicos incluyen:
Hemograma completo y plaquetas. Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina. Fibringeno. Prueba del tubo (Lee white). Monitorizacin biofsica de la madre y el feto (MFE). Ultrasonografa.
n Generalmente el diagnstico diferencial se realiza con placenta previa.

SIGNOS Y SINTOMAS PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
Dolor Uterino Tono Muscular Uterino Caractersticas de la Hemorragia Interna Feto Exploracin Ecogrfica n
No Normal
Abundante, Reiterativa, Rutilante, Sin cogulos Generalmente Vivo Insercin baja de la placenta
Si
Genealmente elevado; a veces aumento brusco de la altura uterina Escasa Unica Oscura Con Cogulos Habitualmente Muerto Insercin Normal de la Placenta; hematoma retroplacentario
Otros dx diferenciales:
Rotura del seno marginal. Amenaza de Parto Prematuro. Lesiones de cervix, vagina y vulva (vrices). Rotura uterina (excepcional). Rotura de vasa previa. Causas Extragenitales (Hemorroides, hematuria).
No olvidar tomar en cuenta en diagnstico diferencial la amenaza de parto prematuro.
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6. COMPLICACIONES: Generalmente estn en relacin al grado de desprendimiento:

6.1 MATERNAS:
Shock hipovolmico (falla multisistmica), hipertona uterina, alteraciones de la coagulacin, CID (10%), embolismo pulmonar, tero con infiltracin hemorrgica en el miometrio (tero de Couvaliere) y Atona uterina.
6.2 FETALES: hipoxia y muerte perinatal.
7. CONDUCTA: Depende de los grados de severidad. Esta orientado a terminar con la gestacin. Una vez establecido el diagnstico deber ser manejado por mdico gineclogo, est deber establecer el grado de severidad del abruptio y de las condiciones materno fetales para decidir va de evacuacin y envie al hospital de referencia, de ser factible.
7.1 MEDIDAS GENERALES EN EMERGENCIA.
n Hospitalizacin. n Ingrese al servicio de partos. n Reposo en decbito lateral. n Oxgeno con mascarilla. n Manejo del estado de shock de ser necesario:(ver norma de shock hipovolemico). n Pruebas de coagulacin: Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina, prueba del tubo (Lee-White). n Nitrgeno ureico, creatinina. n Sangre completa, crioprecipitado, concentrado de plaquetas (si valor es menor de 50,000), plasma fresco (si hay disponibilidad). n Si se presentan trastornos de la coagulacin (coagulopata): REFIERA n NO USAR HEPARINA. n Monitorizacin fetal intensiva pre-parto n Ultrasonografa (si es posible) Una unidad de plasma fresco incrementa la concentracin de fibringeno en aproximadamente 25 mg/dl. Los crioprecipitados contienen 25 mg. de fibringeno por bolsa.
7.2 MEDIDAS ESPECFICAS:
La finalizacin de la gestacin depender de la supervivencia fetal, la edad gestacional, estado cervical y la condicin materno-fetal. n MANEJO EXPECTANTE: Uso exclusivo de hospitales de referencia; si no hay capacidad resolutiva referir.
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Est indicado slo en los grados leves con feto prematuro vivo, sin trabajo de parto y condicin materno-fetal estable. Debe de realizarse monitoreo fetal estricto y ultrasonografas seriadas para evaluar si el grado de abruptio avanza. Determinacin de hematocrito y hemoglobina (de forma seriada segn el caso). Madurez pulmonar fetal. Est contraindicado el uso de teros inhibidores. n Terminacin de la gestacin: Est indicada cuando la condicin materna o fetal es inestable, si existe estado fetal no alentador (EFNA) independiente de la edad gestacional y cuando el embarazo es de trmino o las expectativas de sobrevida neonatal son favorables. n Va del parto:
Parto vaginal espontneo o conducido a corto plazo, s condiciones obsttricas son favorables: Multpara, cuello con modificaciones de dilatacin y borramiento, condicin materno-fetal estable. Practicar amniotoma precoz y Conduccin del parto. Cesrea. Condiciones: Si parto no se da a corto plazo, EFNA, hemorragia materna severa con pruebas de coagulacin normales, sangre disponible, gineclogo disponible, se har cesrea, sino se enviar a hospital de referencia.
Un abruptio de placenta moderado y severo NO DEBER ser manejado por mdico residente general, por lo que se debe referir al tercer nivel. n Manejo de CID: deber mejorar condiciones en la medida de lo posible y referir a tercer nivel. n Conducta posparto.
Monitorizacin materna de signos vitales (TA, pulso) con balance hdrico, volumen urinario horario, hematocrito y hemoglobina seriados. Transfundir sangre completa segn pruebas de laboratorio y de coagulacin: Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina. Cuantificacin del sangramiento e involucin uterina, si presenta atona uterina siga protocolo especfico de manejo de atona segn gua. Uso de macrodosis de oxitocina de 20 a 40 mU/min por 24 horas. Continuar manejo de coagulopata en caso exista. Uso de prostaglandinas por va rectal.
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8.1 SERVICIO DE EMERGENCIA Y ENCAMADOS
n Colocar a la paciente en posicin de trendelenburg invertido. n Canalizar dos venas perifricas con catter No 18. n Tomarle exmenes de laboratorio de urgencia: Hematcrito, Hemoglobina, prueba cruzada y pruebas de coagulacin y coordinar la disponibilidad de sangre. n Tomarle signos vitales: T.A, pulso, FCF. n Proporcionar orientacin a la paciente y familia, acerca de su estado o condicin y procedimientos a realizar. n Ante indicacin de cesrea, cumplir procedimiento especfico de cesrea. Tener en cuenta que el tiempo transcurrido en el manejo de estas pacientes es vital para salvar la vida de la mujer y su recin nacido
8.2 ASISTENCIA EN SALA DE OPERACIONES:
n Verificar identificacin de paciente antes de entrar al quirfano. n Verificar permeabilidad de las venas. n Orientacin a la paciente sobre el procedimiento a realizar. n Verificar cumplimiento de indicaciones mdicas y dar continuidad de las mismas. n Asegurar la disponibilidad y funcionalidad del equipo de succin y material a utilizar. n Monitorizar signos vitales en el transoperatorio y anotacin de los mismos, T.A., pulso, respiracin. n vigilar condicin y estado de la paciente durante el procedimiento y recuperacin. n Verificar que transfusin sangunea y otros lquidos endovenosos pasen en forma correcta, reportando reacciones adversas que puedan presentarse.
8.3 EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO.
n Recuperacin:
Cumplir la toma de signos vitales: T.A., pulso, respiracin, cada 15 minutos por dos horas. Mantener una vigilancia estricta de sangramiento transvaginal y de la involucin uterina, revisar apsitos en herida operatoria. Vigilar estado de conciencia. Asegurar que los lquidos endovenosos y medicamentos especiales (Oxitocina), se cumplan de acuerdo a indicacin.
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Cumplimiento de indicaciones mdicas, exmenes de laboratorio, de control u otros. Trasladarla al servicio correspondiente al estar recuperada. Registro de procedimientos, y medicamentos cumplidos a la paciente. Cumplir intervenciones de enfermera post cesrea.
8.4 RECOMENDACIONES AL ALTA
n Importancia de no interrumpir el tratamiento mdico. n Orientar que ante la presencia de signos de infeccin: fiebre, expulsin de secreciones ftidas consultar al establecimiento de salud mas cercano. n Importancia de asistir a su control posparto. n Orientar sobre los cuidados y curacin de la herida operatoria por personal de salud. n Importancia de realizar los cuidados higinicos. n Consejera sobre:
Consumo de alimentos ricos en hierro con base a disponibilidad. Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar, lactancia materna, cuidados para ella y su recin nacido, reposo alternado con ejercicio.
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1. DEFINICION Es la condicin en la cual la placenta se implanta en el segmento inferior del tero, pudiendo llegar a cubrir o no el orificio cervical interno. 2. EPIDEMIOLOGIA. La frecuencia reportada es variable de 1/200 a 250 partos (0.4 al 0.5%) en pacientes que han cursado con sntomas clnicos. Por estudio confirmado por Anatomia patolgica puede incrementarse su frecuencia. En el Hospital Nacional de Maternidad la prevalencia es el 2.3% del total de partos, un promedio anual de 89.7casos, con una frecuencia de 1/175 partos. 3. FACTORES ASOCIADOS. 3.1 Anomalas en el momento de la nidacin ovular (retraso), fecundacin tarda, hipermotilidad tubrica, transformacin irregular del endometrio en la segunda mitad del ciclo. 3.2 Legrados a repeticin, endometritis, miomas, multiparidad, ciruga uterina previa, embarazo mltiple, edad materna avanzada. 4. CLASIFICACION. En trminos generales la placenta previa puede ser Oclusiva y No Oclusiva. Al final del embarazo y de acuerdo a la localizacin placentaria con relacin al orificio cervical interno pueden presentarse las siguientes variedades anatmicas:
El Orificio cervical interno est completamente cubierto por la placenta El Orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la placenta El borde de la placenta est en el margen del orificio cervical interno La placenta est implantada en el segmento uterino inferior de tal forma que el borde placentario no alcanza el Orificio cervical interno pero est situado muy cerca de ste
1. PLACENTA CENTRAL TOTAL. (Tipo I) 2. CENTRAL PARCIAL. (Tipo II) 3. MARGINAL. (Tipo III) 4. INSERCION BAJA. (Tipo IV)
Fuente. Obstetricia de Williams. 21 edicin.
5. DIAGNOSTICO.
5.1 CLINICO
n Generalmente existe como datos cardinales hemorragia genital espontnea de color rojo rutilante en cantidad variable, esta no se acompaa de dolor, es de carcter intermitente, con tendencia a hacerse progresivamente ms frecuente y ms intensa (grave).
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CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA VAGINAL. Espontneo (inesperado), no se acompaa de dolor, cesa espontneamente, generalmente se presenta despus de las 28-30 semanas (no excluye que se pueda presentar antes) Ms cuantiosa (intervalo de aparecimiento es variable), igual caracterstica. Ms intensas y frecuentes en forma progresiva, presencia de anemia materna.
PRIMER EPISODIO
SEGUNDO EPISODIO
SIGUIENTES EPISODIOS
Durante el trabajo de parto la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. n Examen fsico obsttrico: A la palpacin: tero blando, indoloro de tamao adecuado para la edad gestacional, permite apreciar las partes fetales, las condiciones del feto son estables y pueden acompaarse de presentaciones anormales.
5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.
Ultrasonografa: Ofrece seguridad diagnstica del 95% en cualquier semana de la gestacin. Si la placenta previa se diagnostica en las primeras 20 semanas se debera reevaluar con ultrasonografia posterior a las 28 semanas.
Cualquier causa que produzca sangrado, debera hacerse diagnstico diferencial: n Principalmente con desprendimiento prematuro de placenta (ver Abruptio de placenta). n Rotura de vasa previa. n Rotura del seno marginal. n Insercin velamentosa del cordon. n Lesiones de cervix, vagina y vulva( vrices). n Rotura uterina. n Causas Extragenitales (Hemorroides, hematuria).
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6. CONDUCTA. Toda paciente que llegue a Emergencia con sangramiento del segundo trimestre tardo o tercer trimestre, a la cual a travs de la historia clinica y examen fsico se le ha sospechado Placenta Previa debe determinarse los siguientes parmetros a ser utilizados en su manejo posterior: 6.1 Edad gestacional. 6.2 Curso y magnitud de la hemorragia. 6.3 Estado de frecuencia cardiaca fetal. 6.4 Presencia o no de trabajo de parto. 6.5 Presencia o no de complicaciones adicionales. 6.6 Tomar vena con catter grueso y pasar solucin de lactato de Ringer de acuerdo a gravedad del sangrado. 6.7 Indicar exmenes: Ht-Hb, prueba cruzada, preparar dos unidades de sangre completa, Tipeo - Rh, pruebas de coagulacin. 6.8 Si el sangrado es leve: Indicar Ultrasonografa para determinar: sitio de implantacin de placenta, presentacin, peso fetal-edad gestacional y cantidad de lquido amnitico. 6.9 Si el sangrado es abundante se pasara a sala de operaciones para realizar vaginal estril, con cesrea lista. 6.10 Pasarla a trabajo de partos donde continuar vigilancia materna fetal mientras se reportan exmenes de laboratorio, se estabiliza en casos graves y se decide manejo ulterior de acuerdo a los parmetros anteriores. En el caso de una placenta previa con cesarea anterior, donde no se disponga de una adecuada reserva de derivados sanguineos y recurso idoneo, ante la posibilidad de una cesarea- histerectoma, debera ser referido al nivel que corresponda. 7. MEDIDAS ESPECFICAS. 7.1 Si la hemorragia es severa o grave, independiente de la edad gestacional, variedad de placenta previa, presencia o no de trabajo de parto: tratar el choque hipovolmico y realice cesrea urgente por mdico especialista o residente de mayor jerarqua. No olvide que en una paciente con placenta previa puede presentar acretismo placentario
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7.2 Si el sangramiento no es grave y la condicin materna fetal es estable aplicar el siguiente algoritmo:
Placenta Previa Insercin Baja o Marginal Placenta Previa Total
< 36 semanas
> 36 semanas
< 36 semanas
> 36 semanas
Cesrea
Sin trabajo Con trabajo Sin trabajo Con trabajo de parto de parto de parto de parto
Sin trabajo de parto
Si no se cuenta con capacidad resolutiva referir al hospital que corresponda
Observacin Toclisis Observacin Placenta Otro caso de marginal Maduracin* MgS04 marginal o insercin baja en Pulmonar maduracin* posterior primigesta pulmonar y referir al hospital que corresponda Cesrea
*Maduracin pulmonar en < de 34 sem
7.3 En pacientes con sangramiento no grave, menor y mayor de 36 semanas, con placenta de insercin baja o marginal, sin trabajo de parto y condicin materna fetal estable, la observacin consistir en: n INGRESO en servicio de Obstetricia. n Reposo absoluto en cama. n No tacto vaginal. n Monitoreo fetal. n Vigilar sangramiento y actividad uterina. n Ht-Hb seriado de acuerdo al caso. n Prueba cruzada. n Mantener sangre lista y transfundir segn necesidad.
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n En gestaciones menores de 34 semanas aplicar esquema de maduracin pulmonar. n Protocolo de observacin:
Si es de Insercin baja, observar por 72 horas, en ausencia de sangrado y presencia de bienestar fetal, dar alta con recomendaciones precisas y por escrito. Si es marginal o parcial, de preferencia la hospitalizacin debe de ser permanente hasta que se indique evacuacin por haber alcanzado las 36 semanas, inicie trabajo de parto, presente hemorragia o Estado Fetal No Alentador (EFNA). Al continuar sangrado leve a repeticin estando en perodo de observacin, transfundir cuando sea necesario y permitir opcionalmente solo dos episodios de sangrado, al tercero evacuar por cesrea.
Si se decide manejar en su maternidad asegurarse de tener sangre disponible y personal idoneo para el manejo, sino referir.
7.4 LA CESAREA.
n Respecto a la anestesia, si la placenta previa es de insercin baja, marginal o parcial, puede administrarse anestesia regional. n La Celiotoma recomendable es la infraumbilical media. n Si la placenta es central total, dada la posibilidad de hemorragia intensa transciruga o de necesitar histerectoma, es recomendable realizar la cesrea con anestesia general sin halogenados. n La incisin en tero ser segmentara transversa tipo Kerr, excepto en placenta central total con extensin a la cara anterior del tero en la cual se realizar incisin vertical o Krning o corporal. n El Gineclogo, con la informacin del posicionamiento de la placenta que d la ultrasonografa podr variar la recomendacin anterior y adicionalmente podr disear con antelacin hacia donde va a apartar la placenta, y como extraer al feto. n Asegrese de tener listas dos unidades de sangre para utilizar en cualquier necesidad, as como oxitcicos y prostaglandinas. 7.5 CONSIDERACIONES ESPECIALES. n Recuerde que la placenta previa al sangrar se puede despegar y producir un cuadro de desprendimiento de placenta con presencia de dolor y cambios en la frecuencia cardiaca fetal, dado que la morbilidad neonatal se incrementa hay que ser ms agresivo en la conducta de evacuacin. n La placenta previa central se acompaa de Acretismo en un 25% de los casos, por lo que la cesrea debe ser realizada por personal entrenado en histerectoma obsttrica. n En una cesrea por cualquier otra causa en donde no existe un diagnstico previo de placenta previa, se sospecha observando vrices en el segmento inferior, antes de realizar la histerotoma preprese a encontrar dificultad para apartar la placenta y extraer al feto.
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n Si existe ausencia de ultrasonografista por nocturnidad o da festivo:
Si el sangrado es leve, obsrvela y realice la ultrasonografa al menor tiempo disponible el da siguiente, no la examine plvicamente. Si el sangrado es grave, tenga o no trabajo de parto, con la paciente en sala de operaciones, realizar vaginal estril con cesrea lista.
NO DUDE EN HACER HISTERECTOMIA EN CASO DE SOSPECHAR ACRETISMO PLACENTARIO 8. COMPLICACIONES.

8.1 MATERNAS: Shock hipovolmico, injurias en rganos vecinos, Infecciones,
Embolismo pulmonar, desprendimiento de Placenta, Acretismo Placentario. Consultar las conductas o manejos especficos de cada patologa en esta gua.
8.2 FETALES: Prematurez, asfixia intrauterina, trauma durante el nacimiento.
Si se presenta alguna complicacin, la conducta ser de acuerdo a la patologa. Ver en esta gua segn caso. 9. CONDUCTA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO: Si el parto fue vaginal vigilar cuidadosamente el alumbramiento: 9.1 Si la expulsin placentaria no se produce y la hemorragia es abundante, recurrir a la extraccin manual de la placenta inmediatamente. 9.2 Coordinar con el profesional de los servicios de anestesia para la extraccin manual de la placenta, el manejo de shock hipovolmico si se presenta. 9.3 Despus de expulsada la placenta administrar oxitocina. 9.4 Control estricto de signos vitales. 9.5 Si la expulsin placentaria se produce sin ninguna complicacin: oxitcicos. 10.ATENCIONES DE ENFERMERIA
n Orientar a la paciente sobre la patologa y procedimientos a realizar. n Reposo absoluto en posicin de fowler alta, o lateral. n Canalizar dos venas con catter #18, con solucin de lactato de Ringer. n Cumplimiento de espansores de volumen (haemacel u otros segn indicacin mdica) n Control de signos vitales maternos: presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y frecuencia cardaca fetal. n Vigilar signos de choque hipovolemico cada 15 minutos: observacin continua y cuidadosa de sangrado vaginal con nfasis en cantidad, color.
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n Toma de muestras de laboratorio hematcrito, hemoglobina, tipeo y Rh, tiempo y valor de protombina, prueba cruzada y otros segn indicacin mdica, reportar resultados. n Administrar oxgeno por mascarilla para evitar o llevar al mnimo la hipoxia fetal. n Vigilar actividad uterina en busca de signos de trabajo de parto.
10.2 INGRESO A SERVICIO ENCAMADOS:
n Trasladar a la paciente en camilla. n Reposo absoluto en posicin de fowler alta, o lateral, evitar posicin supina. n Control de signos vitales maternos cada cuatro horas: presin arterial, frecuencia cardiaca , respiracin y frecuencia cardaca fetal. n Vigilar actividad uterina en busca de signos de trabajo de parto. n Vigilar signos de choque hipovolemico cada 15 minutos: observacin continua y cuidadosa de sangrado vaginal con nfasis en cantidad, color. n Toma de muestras seriadas de hematcrito y hemoglobina. n Coordinar la toma de ultrasonografa y otras pruebas de gabinete. n Cumplir indicacin mdica prescrita. n Realizarle cuidados higinicos asistidos. (bao en cama, aseo perianal) n Si la paciente tiene trabajo de parto y es embarazo pretrmino, su atencin y la del recin nacido deber ser en un hospital que cuente con los recursos para su atencin. n Si se decide evacuacin del parto por va vaginal, Consultar Directiva Tcnica Nacional para la Atencin durante el Embarazo, Parto y Puerperio. n Ante decisin de traslado a sala de operaciones:
Preparar regin operatoria. Cumplir o asistir cateterismo vesical. Cumplir preanestsicos indicados
10.3 Traslado a Sala de Operaciones:
n Verificar identificacin de paciente antes de entrar al quirfano. n Verificar permeabilidad del catter. n Orientacin a la paciente sobre el procedimiento a realizar. n Verificar cumplimiento de indicaciones mdicas y dar continuidad de las mismas.
73
n Asegurar la disponibilidad y funcionalidad del equipo de succin y material a utilizar. n Monitorizar signos vitales en el transoperatorio y anotacin de los mismos, T.A., pulso, respiracin. n Vigilar condicin y estado de la paciente durante el procedimiento y recuperacin. n Verificar que transfusin sangunea y otros lquidos endovenosos pasen en forma correcta, reportando reacciones adversas que puedan presentarse. n Coordinar la atencin del recin nacido por pediatra o neonatlogo. n Trasladar a la paciente a sala de recuperacin.
10.4 EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO.
n Servicio de Recuperacin
Cumplir la toma de signos vitales: T.A, pulso, respiracin, cada 15 minutos por dos horas luego cada 30 minutos # 2 hasta estabilizarse. Mantener vigilancia estricta de sangramiento transvaginal y de la involucin uterina, revisar apsitos en herida operatoria. Vigilar estado de conciencia. Asegurar que los lquidos endovenosos y medicamentos especiales (Oxitocina), se cumplan de acuerdo a indicacin. Toma de exmenes de laboratorio de control u otros. Trasladarla al servicio correspondiente al estar recuperada.
n Recomendaciones al Alta Importancia de no interrumpir el tratamiento mdico. Orientar que ante la presencia de signos de infeccin: fiebre, expulsin de secreciones ftidas consultar al establecimiento de salud ms cercano. Importancia de asistir a citas mdicas y control posparto y de la inscripcin precoz del recin nacido. Orientar sobre los cuidados y curacin de la herida operatoria por personal de salud. Importancia de realizar los cuidados higinicos.
n Consejera sobre: Consumo de alimentos ricos en hierro en base a disponibilidad. Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar, lactancia materna, cuidados para ella y su recin nacido, reposo alternado con ejercicio.
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1. DEFINICION Se define como la muerte fetal in tero a partir de las 20 semanas y/o un peso mayor de 500 gramos hasta el momento del parto. 2. INCIDENCIA: 546 muertes fetales, lo que corresponde a una tasa de 9 por 1,000 nacidos vivos. 3. ETIOLOGIA: 3.1 Causas desconocidas 57% 3.2 Causas fetales 25%. n Malformaciones mltiples. n Anomalas cromosmicas. n Metablicas. n RCIU. 3.3 Causas maternas 4% n Hipertensin arterial. n Diabetes mellitus. n Isoinmunizacin Rh. n Sndrome antifosflipido. n Trauma materno. n Embarazo prolongado. n Infecciones intrauterinas:TORCH. 3.4 Causas placentarias y cordn 14% n Corioamnionitis. n Abrupcio de placenta. n Accidentes de cordn. n Signos de insuficiencia placentaria.
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4. DIAGNOSTICO
4.1 CLINICO:
n Ausencia de movimientos fetales. n FCF ausente. n Altura uterina menor a la edad gestacional.
4.2 MTODOS DE GABINETE:
n Ultrasonografa: Ausencia de latido cardaco y movimientos fetales. n Rx de abdomen: Superposicin de los huesos del crneo, curvatura exagerada de la columna vertebral fetal. 5. COMPLICACIONES: 5.1 CID, porque al liberarse substancias tromboplsticas del producto de la concepcin que se degeneran, produce hipofibrinogenemia y coagulopata de consumo por la activacin de la va extrnseca de la coagulacin con consumo de factores V, VIII, Fibringeno, plaquetas y protrombina. Un 25% de las pacientes con feto muerto por mas de 4 semanas, desarrollan CID, por coagulopata de consumo.
5.2 INFECCIONES 5.3 TRASTORNOS PSICOLGICOS
6. MANEJO CLINICO:
6.1 MANEJO ACTIVO:
Maduracin cervical con Misoprostol previo al uso de oxitocina o induccin con oxitocina. Eficacia de las prostaglandinas es ms del 90%.
6.2 MANEJO CONSERVADOR:
Si la paciente opta por el manejo conservador, esperando la evacuacin espontnea, debe realizarse perfil de coagulacin cada semana y si el fibringeno es menor de 150 y plaquetas menor de 100,000 se procede a evacuacin. Pronstico: 90% desarrollan parto espontneo dentro de las siguientes 3 semanas de la deteccin de la muerte fetal.
6.3 MUERTE FETAL EN EMBARAZO GEMELAR CON UN FETO VIVO.
Una vez hecho el diagnstico referir para vigilancia de feto vivo

6.4 ESTUDIO POST-FETO MUERTO.
n FETO:
Estudio de placenta. Autopsia del feto si es posible, con consentimiento de Los Padres.
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n ESTUDIOS ETIOLOGICOS COMPLEMENTARIOS:
Materno: Glucosa, Tipeo, aglutininas, VDRL.
Pruebas para infeccin TORCH y Sndrome antifosfolpido o de acuerdo a patologa sospechada. RECORDAR QUE SE CUENTA CON CLINICAS DE ASESORIA GENETICA EN HOSPITAL DE MATERNIDAD Y HOSPITAL 1 DE MAYO
6.5. CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO.
n Control de HT-Hb, pruebas de coagulacin 6 horas posparto. n Si desarrolla CID refiera al tercer nivel. n Si todo normal aplica Gua de puerperio normal. n Si madre Rh negativo no sensibilizada, administrar inmunoglobulina Rh (300 microgramos) 1 ampolla IM No. 1. n Suprimir lactancia. n Asesora en planificacin familiar, psicolgica y gentica. 7. ATENCIONES DE ENFERMERIA
7.1 SERVICIO DE EMERGENCIA:
n Ante usuaria con Dx establecido de feto muerto cumplir los siguientes cuidados:
Preparar a la usuaria para el examen mdico: proporcionar bata, vaciamiento vesical. Toma de signos vitales, talla y peso. Asistir a la usuaria en el examen fsico. Tomar pruebas de laboratorio segn indicacin mdica. Traslado de la usuaria al servicio indicado, previa consejera y consentimiento informado. Anotacin de acciones de enfermera, especificando condicin de la usuaria, producto y cumplimiento de indicaciones mdicas. Traslado de la paciente al servicio, en camilla o silla de ruedas segn su condicin.
n Ante manejo conservador:
Orientar a la usuaria sobre la presencia de signos de alarma de: fiebre, salida de secreciones o sangramiento.
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La importancia de continuar con su tratamiento indicado. Asistir a sus citas segn indicacin. Que acuda de inmediato al centro hospitalario, al iniciar trabajo de parto.
n Proporcionar consejera a la familia sobre: el cumplimiento del tratamiento mdico indicado, alimentacin, reposo (evitar ejercicio fsico extenuante), controles prenatales y relaciones sexuales. n Consultar ante la presencia de signos y sntomas de alarma: inicio de contracciones, fiebre, salida de lquido transvaginal, sangramiento transvaginal y ausencia de movimientos fetales. n Coordinar con el primer nivel para su visita domiciliar. n Ante manejo activo:
Seguir los siguientes cuidados:

t
Orientar a la usuaria y familia, sobre: Dx y procedimientos a realizar. Explicar posible va de evacuacin del parto. Involucrar a la familia, en el apoyo emocional que debe dar a la usuaria. Cumplir indicaciones mdicas. Reportar resultados de pruebas de laboratorio. Preparar a la usuaria y/o familia sobre las posibles condiciones fsicas en las que nacer el producto: macerado, desfacelado, malformaciones, otros. Vigilar y reportar la actividad y progreso del trabajo de parto. Dependiendo de la va de finalizacin del parto (vaginal y/o cesrea) cumplir procedimientos especficos para cada caso. Segn disponibilidad e indicacin mdica: Coordinar trmite de estudio en Anatoma Patolgica de placenta y producto. Hacer tramite de Defuncin del Recin nacido.
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7.3 DURANTE EL PUERPERIO:
n Control de:
Signos vitales segn indicacin mdica. Exmenes segn criterio mdico. Signos de alarma. Sangramiento e involucin uterina.
n Cumplimiento de Indicaciones mdicas. n Asistir en cuidados higinicos.

7.4 RECOMENDACIONES DE ALTA:
n Proporcionar consejera a la paciente y su familia sobre: el cumplimiento del tratamiento mdico indicado, alimentacin, reposo, control posparto, mtodos de planificacin familiar, espaciamiento de embarazos y relaciones sexuales. n Aplicacin de vendajes compresivos en mamas. n Consultar ante la presencia de signos y sntomas de alarma. En estos casos es imprescindible el apoyo emocional a la usuaria y familia.
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1. DEFINICIN. Toda gestacin que cumple ms de 42 semanas o 294 das de amenorrea a partir del primer da del ltimo perodo menstrual de un ciclo regular de 28 das. 2. ETIOLOGA. No se conoce con exactitud. Se ha observado en: malformaciones fetales como anencefalia (insuficiencia adenohipofisiaria), deficiencia de produccin de prostaglandinas: refractariedad del cervix a las prostaglandinas endgenas, deficiencia de esteroides suprarrenales y desequilibrio hormonal con predominio de progesterona y deficiencia de sulfatasa placentaria. 3. EPIDEMIOLOGIA. En el mbito mundial su frecuencia oscila entre el 3 y el 14%. 4. FACTORES DE RIESGO. La morbilidad fetal se ve incrementada principalmente en 4 aspectos: n 25% de los embarazos prolongados presentan estado fetal no alentador. n Ms frecuente la presencia de sndrome de aspiracin de meconio. n Aumento de partos distcicos por su asociacin con macrosoma fetal. n El sndrome de post madurez se presenta del 5 al 10% de los casos, se caracteriza por: disminucin de la grasa subcutnea, piel rugosa con tinte verdoso y acidosis al nacimiento. 5. DIAGNOSTICO
5.1 CLINICO
n Edad gestacional confiable. n Ciclos menstruales previos regulares. n Sin antecedentes de administracin de hormonales (anticonceptivos y/o analogos) en tres ciclos menstruales previos a la FUM. n Fecha de aparecimiento de nuseas, vmitos, percepcin de movimientos fetales. n Correlacin adecuada y precoz entre amenorrea y crecimiento uterino en su control prenatal.
5.2 LABORATORIO Y GABINETE
n Ultrasonografa:
Estimacin sonogrfica previa y temprana de la edad gestacional (menor de 20 semanas).
80
Determinar el grado de madurez placentaria, volumen de lquido amnitico y Fetometra.
6. CONDUCTA. Ante la evidencia de la alta morbimortalidad fetal que genera el embarazo post termino, la edad de resolucin no deber sobrepasar las 41 semanas cumplidas
6.1 INTERVENCIONISTA:
Consiste en la interrupcin del embarazo al confirmar las 41 semanas, independiente de la condicin materno fetal. n Si no hay trabajo de parto y las condiciones cervicales no son favorables.
Antes de utilizar cualquier procedimiento practicar Pruebas de bienestar fetal. Si todas las pruebas son normales y presentacin de vrtice. Indicar maduracin cervical con Misoprostol (ver maduracin cervical). Si el cervix es favorable para induccin (ver Bishop) proceda a induccin con Oxitocina ms monitoreo fetal intraparto. Practicar anmiotoma temprana para evaluar lquido amnitico. De encontrarse evidencia de deterioro del estado fetal, se deber proceder de forma inmediata a la interrupcin del embarazo va abdominal. (ver flujograma).
n En caso de trabajo de parto espontneo, se efectuar monitoreo fetal intraparto.
Practicar amniotoma temprana, evaluar el lquido amnitico. Si el lquido es claro o teido de meconio y no presenta alteraciones en las pruebas fetales, continuar con monitoreo estricto. En el caso de presentar alteraciones compatibles con EFNA, indicar cesrea. (Ver protocolo de EFNA).
n Atencin del parto
Si el parto es vaginal, seguir la gua de atencin correspondiente. La atencin del parto ser por el mdico de mayor experiencia, y para la atencin del recin nacido se deber coordinar con recurso que est capacitado en tcnicas de reanimacin neonatal. (mdico neonatologo residente de pediatra).
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n Interrogar a la paciente sobre edad gestacional, presencia o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, ruptura de membranas y sangrado transvaginal. n Toma de signos vitales (T/A, FC, T y FCF). n Canalizar vena en miembro superior derecho con catter # 18 e iniciar lquidos endovenosos segn indicacin mdica. n Exmenes segn indicacin mdica. n Asistir a la usuaria cuando le indican NST y otros exmenes de gabinete. n Preparar y trasladar a la usuaria segn va de evacuacin. n Orientar a la usuaria sobre: causa de ingreso, condicin y bienestar materno-fetal.
7.2 ATENCIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
n Monitorizar signos vitales maternos y fetales. n Cumplir indicaciones mdicas. n Reportar exmenes indicados. n Control de goteo de lquidos EV y mantener vena permeable. n Orientar sobre su participacin activa en el trabajo de parto. n Mantener a paciente en decbito lateral izquierdo. n Facilitar el vaciamiento vesical. (proporcionar pato). n Preparar a la paciente segn la va de evacuacin indicada. n Asegurarse que el material y equipo de reanimacin neonatal este disponible y en optimas condiciones. n Coordinar la asistencia del recin nacido preferentemente por Neonatlogo, o personal capacitado en reanimacin neonatal. n Cumplir rutina de posparto inmediato. n Realizar cuidados de rutina del recin nacido. n Coordinar el traslado del recin nacido en caso de ser referido al 3er nivel de atencin.
7.3 SERVICIO DE PUERPERIO.
n Monitoreo estricto de signos vitales maternos segn indicacin mdica. n Cumplir y vigilar goteo de oxitocina segn indicacin mdica. n Realizar masaje sobre el fondo uterino y orientar a la usuaria para que participe en su realizacin. n Vigilar sangramiento transvaginal e involucin uterina y reportar al mdico anormalidades.
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n Realizar aseo vulvar tres veces al da. n Fomentar el alojamiento conjunto y lactancia materna.
7.4 RECOMENDACIONES ESPECIALES DE ALTA:
n Importancia de no interrumpir el tratamiento mdico. n Importancia de cuidados higinicos: bao diario, aseo vulvar, cambio de toallas sanitarias las veces necesarias y otros. n Orientar que ante la presencia de signos de infeccin: fiebre, salida de secreciones ftidas vaginales, dolor abdominal consultar al establecimiento de salud ms cercano. n Importancia de asistir a su control posparto. n Consejera sobre:
Consumo de alimentos ricos en hierro en base a disponibilidad. Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar, relaciones sexuales, lactancia materna, cuidados de su recin nacido, reposo alternado con ejercicio.
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MANEJO DE EMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO PROLONGADO
VIGILANCIA DE ESTADO DE SALUD FETAL ( Pruebas de bienestar fetal, perfil Biofsico y NST)
Anormal
Normal
Cuello Favorable
Cuello No Favorable
Induccin Oxitocina
Maduracin Cervical
Monitoreo
Monitoreo al iniciar trabajo de parto
Amniotoma (si meconial, ver protocolo) Cesrea (Evite S. de aspiracin meconial)
Si presenta EFNA
84
85
1. El proceso del parto se divide en tres etapas:

1.1 Primer perodo:
Desde el inicio de las contracciones hasta total dilatada. Este a su vez se divide en: n Fase latente, desde el inicio de las contracciones hasta el inicio de la fase activa que generalmente ocurre a los 4 cms. n Fase activa, desde los 4 cms. de dilatacin hasta total dilatada.
1.2 SEGUNDO PERODO
Desde total dilatada hasta el nacimiento.

1.3 TERCER PERODO
Desde el nacimiento hasta el alumbramiento. VALORES NORMALES NULIPARA

Fase latente Fase Activa: Dilatacin Descenso 20 horas mximo 1 cm/hora MNIMO 1 cm/hora MNIMO
MULTIPARA
14 horas mximo 1.5 cms./hora MNIMO 2 cms./hora MNIMO 1 hora mximo
Segundo Perodo 1 hora mximo
2. TRABAJO DE PARTO ANORMAL 2.1 2.2 Prolongacin del trabajo de parto, cuando ste evoluciona ms lento que los valores normales. Detencin del trabajo de parto, cuando la evolucin se detiene por completo. CRITERIOS DE TRABAJO DE PARTO ANORMAL NULIPARA
FASE LATENTE PROLONGADA FASE ACTIVA PROLONGADA (dilatacin) DETENCIN DE FASE ACTIVA (dilatacin) DESCENSO PROLONGADO DETENCIN DEL DESCENSO
PROLONGACIN DEL SEGUNDO PERODO
MULTIPARA
>14 horas <1.5 cms/hora >2 horas < 2 cms/hora >1 hora >1 hora
>20 horas <1 cm/hora >2 horas <1 cm/hora >1 hora >1 hora
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3. PROTOCOLO DE INGRESO. La paciente que consulta por trabajo de parto ser evaluada inicialmente en emergencia o admisin de partos, as: 3.1 Historia Clnica y anlisis de la hoja de seguimiento prenatal (HCPB). 3.2 Exmen fsico completo. 3.3 Toma de frecuencia cardaca fetal. 3.4 Evaluacin obsttrica que incluye altura uterina, maniobras de Leopold, borramiento y dilatacin cervical, estacin, estado de membranas, color de lquido amnitico (si hay Ruptura de Membranas), pelvimetra clnica y contractilidad uterina. 3.5 El mdico ingresar a la paciente a trabajo de parto si est en fase activa, si no lo est, puede manejarse ambulatoriamente (considerando la historia obsttrica de cada paciente y la capacidad resolutiva de cada hospital), con recomendaciones de signos y sntomas de alarma excepto en los siguientes casos: n Ruptura de membranas. n Deteccin de anormalidad o riesgo en la madre. n Irregularidad de frecuencia cardaca fetal. n Anormalidad obsttrica (presentacin anormal, hemorragia, disminucin de movimientos fetales, etc.). n Riesgo Social (ubicacin geogrfica, embarazo en adolescente, pobreza, etc.).
3.6 UNA VEZ INGRESADA:
n Revalorar la informacin obtenida en la emergencia. n Toma de exmenes de laboratorio, si no los tiene del prenatal Ht, Hb, tipeo y Rh, VDRL, VIH (previa consejera) examen general de orina. n Con control prenatal repetir al momento del ingreso Ht, Hb, VDRL, examen general de orina. n Apertura del Partograma, llenando todos los datos que all se incluyen. n Monitoreo fetal (electrnico o clnico). 4. EL PARTOGRAMA. El partograma ha sido diseado para llevar la evolucin del trabajo de parto de forma continua y de la manera ms objetiva posible. Permite ver la normalidad del proceso y diagnosticar los prototipos de trabajo de parto anormal y tomar las medidas necesarias cuando se presenten. A nivel mundial los ms utilizados son el de Friedman, del CLAP y OMS. En nuestro medio se ocupan los dos ltimos, los cuales son vlidos y de preferencia institucional. Se escribirn otras notas diferentes al partograma slo en situaciones especiales.
88
PARTOGRAMA
Nombre Hospital Grvida Para Edad Fecha de Admisin Ruptura de Membranas Factor de Riesgo No. Exp. Hora de Admisin Horas. AU. AM.
Cesrea Anterior
180 170 160 150 140 130 120 110 100 FRECUANCIA CARDIACA FETAL
LIQUIDO AMOLDAMIENTO
10 9 8 7 6 5 4 3 2 N DE HORAS 1 0
CERVIX (cm)
PRESION ARTERIAL
3 2 1 0 +1 +2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 +3
HORA
CONTRACCIONES CADA 10 MINS.
5 4 3 2 1
Oxilocina mU / min.
TEMP C
Form. No. 510401 - 013 - 11 - 96
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ENDOVENOSOS 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60
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GERENCIA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER

NOMBRE Y APELLIDO
AO DIA MES
N DE HISTORIA CLINICA
POSICION
PARIDAD
PARTOGRAMA - CLAP - OPS / OMS

PLANO: I Hodge II III -4 Hodge -2 0 IV +4
MEMBRANAS
VERT. HORIZONTAL TODAS MULTIPARAS NULIPARAS INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS GRAS GRAS GRAS
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
(en horas) p10
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
VALORES PARA LA CONSTRUCCION
DE LAS CURVAS DE ALERTA*
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
LINEA DE BASE DESDE QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA
PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION
Fuerte Normal Dbil
* * * * * *
Suprapbico Sacro
SP S
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
HORAS DE REGISTRO 0 b c d e f g 1 2 3 4 5 6 h 7 i 8 j 9 k 10 l 11 12 m n 13 o 14 p
REFERENCIAS
Dips tipo I (Desceleracin precoz) Dips tipo II (Desceleracin tarda) Dips Variables (Desceleracin variable) Mecorio
II
HORAS REAL
V M
POSICION MATERNA
Lat. derecho lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o caminando
LO LI O SS S PC
* SCHWARCZ. R. DIAZ., AG NIETO, F CLAP Pub. Scientific N 1153. 1967 Montevideo, Uruguay
a HORA POSICION MATERNA TENSION ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACION CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR LOCALIZ. INTENS. RESPONSABLE
DILATACION CERVICAL (cm)
90
DILATACION CERVICAL
ROTURA ESPONTANEA MEMB.
(REM)
ROTURA ARTIFICIAL MEMB.
(RAM)
INTENSIDAD
LOCALIZACION
5. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO El manejo activo del tercer periodo (expulsin activa de la placenta) ayuda a prevenir la hemorragia posparto. En este se incluye: n La administracin inmediata de oxitocina. n La traccin controlada del cordn umbilical. n El Masaje uterino.
5.1 OXITOCINA
n Dentro del minuto despus del nacimiento del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebs y administre oxitocina 10 unidades IM. n La oxitocina se prefiere porque produce efecto 2 3 minutos despus de su aplicacin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede utilizar en todas las mujeres. Si no se dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM o prostaglandinas. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de que no exista ningn otro beb. No administre ergometrina a mujeres con Preeclampsia, Eclampsia o presin arterial alta porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares
5.2 TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL
n Pince el cordn umbilical cerca del perineo, usando una pinza de esponjas. Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. n Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina. n Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (2 3 MINUTOS). n Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue, hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn. Con la otra mano, contine ejerciendo contratraccin sobre el tero. n Si la placenta no desciende despus de 30 40 segundos de traccin controlada del cordn umbilical ( es decir, si no hay ningn signo de separacin placentaria) no contine halando del cordn, sino:
Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est bien controlado nuevamente. Si es necesario, utilice una pinza de esponjas para pinzar el cordn ms cerca del perineo a medida que se alargue. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn umbilical, manteniendo la contratraccin.
91
Nunca aplique traccin al cordn umbilical (haln) sin aplicar contratraccin (pujo) por encima del pubis con la otra mano n Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas. n Hale lentamente para completar la extraccin. n Si las membranas se desagarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel y utilice una pinza de esponjas para retirar cualquier trozo de membrana retenido. n Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarros de membranas vascularizadas, sospeche retencin de fragmentos placentarios. n Si se produce inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin. n Si se ha arrancado el cordn umbilical, puede ser necesaria la remocin manual de la placenta.
5.3 MASAJE UTERINO
n Masajee de inmediato el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga. n Repita el masaje uterino cada 15 minutos durantes las 2 primeras horas. n Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino. 6. CONDUCTA SEGN TIPO DE PARTO DISFUNCIONAL.
6.1 FASE LATENTE PROLONGADA.
n Posibles causas:
Falso trabajo de parto. Analgesia obsttrica precoz. Ansiedad. Inmadurez cervical.
n Manejo: OPCIN 1:
t t
Reposo en decbito lateral. Sedacin, ejemplo: Prometazina 50 mg. IM, con ello entrarn en trabajo de parto el 80% de las pacientes en 6 horas. En el 15% se detendrn las contracciones, si es de trmino tiene la opcin de inducir. 5% volver al mismo problema, entonces, conducir.
92
OPCION 2:
t
Conducir con oxitcicos desde un inicio.
La fase de latencia prolongada en ausencia de otra anormalidad no es indicacin de cesrea. No se asocia a aumento de morbimortalidad perinatal.
6.2 FASE ACTIVA PROLONGADA (DILATACIN LENTA)
n Posibles causas
Relaciones feto-plvicas lmites. RPM. Disfuncin uterina. Decbito supino. Anestesia o analgesia. Sobredistensin uterina.
n Manejo: Valoracin clnica de la relacin feto-plvicas por mdico de mayor jerarqua. Valoracin clnica de las contracciones por 10 minutos en decbito lateral.
n Si se sospecha DCP por:
Moldeamiento en cono de la cabeza fetal. Presentacin alta.
En estos casos realizar cesrea. No olvidar que en una paciente primigesta con edad gestacional de 40 semanas y que an no ha encajado se debe considerar posible DCP, cordn corto, circular de cordn o placenta previa. n Si no se sospecha DCP:
S la paciente est ansiosa: sedacin. Vaciamiento Vesical. S las membranas estn ntegras: ammiotoma. Decbito lateral. Deambulacin, hidratacin.
n S las contracciones son ineficientes: OPCION 1, esperar 2 horas a que mejore el trabajo con las acciones anteriores.
93

6.3
OPCION 2, conducir con oxitcicos. (prueba de trabajo de parto de 2 horas).
DETENCIN DE LA FASE ACTIVA (APLANAMIENTO DE LA CURVA POR 2 HORAS O MS).
n Posibles causas:
DCP. Posicin posterior o transversa. Deflexin de la cabeza fetal. Contractilidad deficiente.
n Manejo: Evaluar contractilidad por 10 minutos. Investigar signos de DCP o reconsiderarlos. Si existe buena contractilidad realizar cesrea. Si la contractilidad es deficiente y si membranas estn ntegras practicar ammiotomia, decbito lateral, hidrate y conduzca con oxitocina. Reevale en 2 horas, si el trabajo de parto contina detenido o prolongado mejor realice cesrea. Tome frecuencia cardaca fetal cada 15 minutos.
Recuerde que en casos de desproporcin marcada el tero detiene la contractilidad como reaccin de defensa. n Ante la aparicin de lquido meconial espeso o trazos no alentadores, ante una detencin de la fase activa, realice cesrea.
6.4 DESCENSO PROLONGADO Y DETENCIN DEL DESCENSO.
n Posibles causas:
DCP. Posicin anmala de la cabeza fetal. Anestesia regional. Disfuncin uterina hipotnica.
n Manejo: Investigue presencia de signos de DCP, si los encuentra realice cesrea. En ausencia de signos de DCP:
t t t t t
Hidratacin con cristaloides. Posicin en decbito lateral. FCF cada 15 minutos. Amniotoma. Vaciamiento vesical.
94
t t
Conduccin con oxitocina si hay disfuncin uterina hipotnica Realice cesrea, si a pesar de estas medidas, despus de 2 horas, contina detenido el descenso.
6.5 PROLONGACIN DEL SEGUNDO PERODO.
n Posibles causas:
DCP. Mala posicin de cabeza fetal (OPP). Fatiga materna al pujo. Globo vesical. Disfuncin uterina hipotnica. Anestesia regional.
n Manejo: Si hay signos de DCP realice cesrea. Si hay mala posicin de cabeza fetal, coloque a la madre en decbito dorsal con respaldo y orientar sobre forma de pujar. Si hay globo vesical, cateterize. Si hay disfuncin uterina hipotnica, conducir con oxitocina. Si hay anestesia regional, dirigir el momento en el que tiene que pujar. Vigile la FCF cada 15 minutos. Si despus de una hora, con FCF normal y sin meconio, no se verifica el parto, realice cesrea. (Considerar la necesidad de rechazar la cabeza por vagina al momento de realizar la cesrea). Si el estado fetal no es alentador, realice cesrea.
7. DISTOCIAS FETALES Criterios: Presentacin anormal, malformaciones fetales, macrosoma.

7.1 DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN.
n OCCIPITO POSTERIOR:
Criterio: (10-15% de los partos) Situacin longitudinal, occipucio situado en uno de los cuadrantes posteriores de la pelvis con relacin al sacro materno. Sospechar cuando: Parto de evolucin lenta, contracciones uterinas de escasa calidad, perodo expulsivo prolongado (an con actividad uterina adecuada), pelvimetria clnica le sugiere pelvis antropoide. Tacto vaginal: Sutura sagital localizada en sentido anteroposterior, la fontanela menor en relacin con el sacro y fontanela mayor con el pubis.
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Causas: Tipo de pelvis:

t t
Antropoide (por acortamiento de los dimetros transversos). Androide por dimetro interespinoso acortado y una excavacin sacra amplia.
CONDUCTA: Valorar la existencia de DCP, si existe: Realice Cesrea.

t
Si se descarta: Conducta expectante: monitorizacin fetal, hidratacin, analgesia materna y administracin de oxitocina, si contracciones uterinas son poco eficaces. Se debe controlar el descenso y la rotacin, hasta el perodo expulsivo. Si no se produce el encajamiento de la presentacin se debe de realizar cesrea. Si ocurre encajamiento de la presentacin, la evolucin marca la conducta: Pelvis materna adecuada: Evolucin normal Evolucin en occipito posterior persistente, pelvis no adecuada, posible DCP: Valorar cesrea. Pelvis adecuada, intentar: Actitud expectante, permitiendo la rotacin interna espontnea a occipito anterior y la expulsin espontnea, realizar episiotomia amplia.
n POSICIN OCCIPITO TRANSVERSA
Criterio diagnstico por tacto vaginal: Sutura sagital ocupa el dimetro plvico transverso. La fontanela menor y mayor se sitan en los lados opuestos de la pelvis. Si existe cierto grado de Deflexin, el occipucio y la frente se encuentra a la misma altura.
Causas: Disminucin de las dimensiones antero-posteriores de la pelvis(excavacin pelviana), estrecho medio e inferior (pelvis platipeloide, Estenosis plvica). Otras: Inercia uterina y la relajacin del suelo de la pelvis(multiparidad) o anestesia raqudea.
Conducta:
t
Si DCP: cesrea. Si pelvis es adecuada con Incapacidad de la fuerza expulsiva: Administracin de oxitocina. Vigilar evolucin, descenso y encajamiento. Si el encajamiento no ocurre practicar cesrea.
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n DISTOCIAS POR ANOMALIAS DE LA ACTITUD DE LA CABEZA FETAL: SINCIPUCIO, CARA Y FRENTE.
PRESENTACION DE SINCIPUCIO
t
Criterios: Feto presenta en el estrecho superior de la pelvis polo ceflico en extensin.
Causas: Factores que favorecen la extensin o impiden la flexin de la cabeza fetal, desproporcin plvico-ceflica relativa o absoluta, parto pretrmino, macrosoma fetal, anencefalia, placenta previa, tumor del segmento uterino inferior, hipertrofia tiroidea fetal, hidramnios, desplazamiento uterino asociado con multiparidad, circular de cordn, encefalocele, higromas qusticos del cuello.
Consecuencias: Inercia uterina, parto prolongado, retraso o detencin de la dilatacin cervical y retraso o detencin del descenso de la presentacin.
PRESENTACIN DE CARA:
t t t t
Criterio: Se realiza durante el trabajo de parto. Confirmacin diagnstica es radiolgica. Diagnstico diferencial: Presentacin podlica, compuesta, anomalas fetales (anencefalia). Causas: Presentacin de frente que se ha deflexionado completamente en el curso del parto. Punto gua de la presentacin: mentn. CONDUCTA:
Presentacin sin existencia de anomalas fetales. Realizar cesrea. Excepto en aquellos casos que el parto sea inminente con pelvis adecuada y tamao fetal adecuado para la pelvis.
PRESENTACIN DE FRENTE:
t
CONDUCTA: Considerar: Relacin feto-plvica. Generalmente el dimetro presentado es el mayor de la cabeza fetal, es un tipo inestable que evoluciona a vrtice o a cara. Realizar confirmacin radiolgica.
7.2
DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL:
Macrosoma fetal, distocia de hombros, malformaciones fetales.
97
n MACROSOMA FETAL:
Criterio diagnstico: Peso fetal superior a 4,000 gramos. La ultrasonografa da apoyo al diagnstico.
Causas: Factores asociados: obesidad, diabetes mellitus, embarazo prolongado, multiparidad, antecedentes de nacido macrosmico.
Riesgos: Desproporcin feto-plvica, distocia de hombros. CONDUCTA: Valorar la capacidad plvica o la indicacin de cesrea cuando el peso fetal estimado es superior a 4,000 gramos.
n DISTOCIA DE HOMBROS:
Criterio diagnstico: Perodo expulsivo prolongado. Se sospecha cuando, despus del desprendimiento de la cabeza, se observa como sta retrocede, aplicndose firmemente el hombro anterior atrapado detrs de la snfisis.
Causa: Dimetro biacromial es demasiado grande para pasar por el estrecho superior de la pelvis y el hombro anterior se impacta detrs de la snfisis pbica impidiendo la expulsin fetal.
Factor predisponente: Macrosoma fetal en diabetes materna (Riesgo por 6). Fuera de esta condicin la distocia de hombros NO ES PREDECIBLE (ACOG-OMS).
CONDUCTA: El objetivo es la extraccin rpida y atraumtica del feto mediante maniobras que permitan sacar el hombro anterior por debajo de la snfisis pbica.
MANIOBRAS:
t
Realizar presin descendente suave para liberar el hombro anterior. Si esto falla, retirar las piernas de los estribos y flexionarlas fuertemente sobre el abdomen (Maniobra de McRoberts). De esta forma la rotacin de la snfisis del pubis hacia arriba puede liberar el hombro anterior impactado sin manipulacin fetal. Si la maniobra anterior fracasa, realizar presin manual sobre la regin suprapbica para llevar el hombro anterior por debajo de la snfisis pbica( Maniobra de Hibbard), el dedo
98
ndice de la otra mano se tracciona de la axila posterior para hacer progresar el hombro posterior por la concavidad.
t
Si la maniobra anterior fracasa, realizar presin digital sobre la escpula, intentar girar progresivamente el hombro posterior hasta lograr una rotacin de 180 grados y convertirlo en anterior debajo del pubis (Maniobra de Woods). Si no se logra resolver la distocia con todo lo anterior, identificar el brazo posterior para mediante traccin hacerlo pasar por encima del pecho para sacar el hombro posterior y desplazar el anterior por debajo de la snfisis, el riesgo que se corre es la rotura del hmero.
Recordar que todas las maniobras son dificiles de realizar.

t
La distocia de hombro se asocia a: Lesiones del plexo braquial (Parlisis de Erb), parlisis diafragmtica o fracturas de hmero y clavcula, asfixia perinatal, muerte y lesin residual; stas son resultado de la distocia y no de falta de destreza mdica.
Complicaciones maternas: Hemorragia. Hematomas. Desgarro vaginal. Rotura uterina.
La distocia de hombros puede ocurrir con cualquier peso fetal, la habilidad para estimar el peso fetal es menos que ptima, y casi todos los casos de distocia de hombros y de traumatismos en el momento del nacimiento ocurren en recin nacidos no macrosmicos. Si el objetivo es reducir la lesin neonatal, se ha informado que las lesiones del plexo braquial y fracturas de huesos ocurren en ausencia de distocia de hombros e incluso despus de una cesrea.
7.3 MALFORMACIONES FETALES
EN CASO DE MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES COMPATIBLES CON LA VIDA DETECTADAS PREVIAMENTE POR ULTRASONOGRAFIA REFERIR A TERCER NIVEL. SI SE ENCUENTRA EN TRABAJO DE PARTO VER GUIA DE TERCER NIVEL 8. ATENCIONES DE ENFERMERA.
n Evaluar las condiciones de la embarazada: inicio de trabajo de parto, intensidad y frecuencia de contracciones, salida de lquido transvaginal, expulsin de tapon mucoso, sangramiento, presencia o ausencia de movimientos fetales, tacto vaginal. n Toma de signos vitales. n Exmenes de laboratorio segn indicacin mdica.
99
n Coordinar toma de pruebas de gabinete. n Disponer de equipo de atencin de parto precipitado y perilla. n Traslado inmediato a sala de expulsin si llega total dilatada. n Cumplir indicaciones mdicas. n Coordinar la estancia de paciente que presenten riesgo social (ubicacin geogrfica, embarazo en adolescente, pobreza, etc.).
8.2 SERVICIO DE LABOR DE PARTO
n Control de signos vitales cada 4 horas. n Participar en la evaluacin del trabajo de parto: frecuencia e intensidad de contracciones, salida de liquido transvaginal, presencia de meconio, dilatacin. n Mantener a paciente en decbito lateral izquierdo. n Registro en la hoja de partograma sobre el progreso del trabajo de parto y reportar variaciones de parmetros esperados. n Reportar signos de sufrimiento fetal: alteraciones de la FCF, ausencia o disminucin de movimientos fetales, salida de liquido meconial. n Ofrecer apoyo emocional a la usuaria sobre participacin activa en el trabajo de parto: ejercicios respiratorios, fuerza del pujo. n Asegurar la higiene, confort y privacidad de la paciente. n Cuando las condiciones institucionales lo permitan, promover la participacin del compaero de vida o familiar, durante el trabajo de parto y parto. n Ofrecer sorbos de agua y humedecer los labios. n Facilitar la miccion y evacuacin de la usuaria. n Cumplimiento de indicaciones mdicas. n Disponer de equipo de atencin de parto precipitado y perilla. n Pasar a sala de expulsin al estar total dilatada.
8.3 SALA DE EXPULSIN
n Guardar el respeto y la privacidad de la usuaria. n Asegurar la existencia de material y equipo para la atencin del parto y el recien nacido. n Proporcionar atencin emocional a la paciente, (esfuerzo de pujo en cada contraccin, respiracin-jadeo en cada relajacin, animar a la usuaria en cada contraccin. n Aseo con agua y jabn en area vulvo perineal. n Colocacin de campos estriles. n Proteccin del perin con un campo.
100
n Asistencia del recin nacido: aspiracin de secreciones oronasales, valoracin de APGAR, ligadura del cordn umbilical, curacin del cordn umbilical con alcohol de 70 grados, secado del recin nacido, profilaxis ocular, aplicacin de vitamina K, identificar permeabilidad del ano, evitar la hipotermia, medicin de permetro ceflico, peso y talla, afiliacin del recin nacido, identificarlo con brazalete. n Presentacin del recin nacido a la madre. n Promocin del apego precoz y lactancia materna si la condicin de la madre y el recin nacido lo permite. n Monitoreo de signos vitales. n Vigilar signos de desprendimiento placentario. n Masaje uterino y orientar a la usuaria sobre su participacin activa en el mismo. n Disponer y cumplir oxitocina para el manejo activo del tercer periodo del parto. (ver protocolo especfico) n Cumplir otras indicaciones mdicas. n Realizar cuidados higinicos y de confort n Trasladar a la usuaria al servicio de puerperio.
8.4 SERVICIO DE PUERPERIO
n Control de signos vitales segn indicacin mdica. n Vigilar sangramiento transvaginal: Cantidad y caracteristicas del sangrado. n Vigilar miccin espontnea n Vigilar, si presenta involucin uterina. n Cumplir indicaciones mdicas. n Promover la lactancia materna.
8.5 RECOMENDACIONES DE ALTA:
n Importancia de no interrumpir el tratamiento mdico. n Importancia de cuidados higienicos: bao diario, aseo vulvar, cambio de toallas sanitarias las veces necesarias y otros. n Orientar que ante la presencia de signos de infeccin: fiebre, salida de secrecin ftida vaginal y dolor abdominal, consultar al establecimiento de salud ms cercano. n Importancia de asistir a su control posparto. n Consejera sobre:
Consumo de alimentos ricos en hierro en base a disponibilidad. Espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar, relaciones sexuales, lactancia materna, cuidados de su recin nacido, reposo alternado con ejercicio.
101
1. DEFINICION: Es un estado fetal no alentador producido por una marcada alteracin en los intercambios metablicos entre el feto y la madre con disminucin en el aporte de oxigeno y retencin de anhdrido carbnico en el feto. El termino Sufrimiento Fetal Agudo ha sido considerado como impreciso y no especfico dado su escaso valor predictivo positivo, an en poblaciones de alto riesgo y ha sido sustituido por el trmino estado fetal no alentador, dado que sufrimiento fetal implica un feto enfermo, mientras que el estado fetal no alentador describe la impresin clnica de informacin acerca del estado fetal. A partir de Octubre de 1,998, se elimin el sufrimiento fetal de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. El trmino de Asfixia Neonatal de un feto que tuvo hipoxia cerca del parto conlleva los siguientes hallazgos:
1.1 1.2 1.3
ACIDEMIA MENOR DE 7 EN MUESTRA ARTERIAL DE CORDN, SI SE OBTIENE. APGAR PERSISTENTE DE 0-3 POR MS DE 5 MINUTOS. EVIDENCIA DE DAO NEUROLGICO.
2. ETIOLOGIA
2.1 REDUCCIN DE LA CIRCULACIN UTERINA:
Hipotensin supina inducida por narcticos, anestesia epidural, Betamimticos en dosis excesivas que provoquen hipotensin materna, choque hipovolemico, insuficiencia cardaca materna.
2.2 DISMINUCIN DE LA OXIGENACIN MATERNA:
Hipoxia, hipercapnia, anemia, tabaquismo.

2.3 DISMINUCIN DE RIEGO SANGUINEO AL ESPACIO INTERVELLOSO:
Uso inadecuado de Oxitocina, hipertona, taquisistolia, trabajo de parto prolongado.

2.4 COMPROMISO CIRCULATORIO:
Placenta previa, Abrupcio, anomalas placentarias estructurales, hipertensin, Isoinmunizacin Rh, Diabetes. Compresin de cordn como: circular al cuello cuerpo, procbito, prolapso.
2.5 FALTA DE RESERVA PLACENTARIA:
RCIU, Embarazo prolongado.
102
CAUSAS DE ESTADO FETAL NO ALENTADOR (EFNA)

SECTOR MATERNO
Inadecuada cantidad de O2 al espacio ntervelloso (agudo o crnico) Posibles razones: Las que condicionan inadecuada cantidad de O 2 en la sangre: Hipoxia materna Aguda o Crnica, Alteraciones en la Hb. Materna, Alteraciones en equilibrio cido bsico materno Dficit de llegada al espacio ntervelloso. Hipotensin Supina, Hipercontractilidad uterina: Taquisistolia, hipersistolia Hipertona uterina, Trabajo de parto Prolongado Shock: Hipovolemico, Txico, cardiaco, Neurgeno Farmacolgicos: Oxitocina, anestsicos, Meperidina, fenobarbital, Beta mimticos Esclerosis y constriccin de los vasos uterinos: Toxemia estados hipertensivos Dficit de intercambio ( + frec.) Distocia dinmica, Placenta Previa, Abruptio Placentae, Otros
SECTOR PLACENTARIO
Anomalas Vasculares, Fibrosis., Vellosidades, avasculares,edema Vellocitaros, Vasoconstriccin Hipertensin arterial con o sin toxemia, Iso inmunizacin por Rh, Diabetes Anomalas de insercin Desprendimientos totales o parciales de placenta
SECTOR FETAL
A n o m a l a s funiculares Compresin de los vasos (nudos, circulares, procidencias, prolapsos)
Vasoconstriccin de los vasos Umbilicales, anemia fetal
Anomalas tumorales Dficit Enzimticos
Malformaciones (transposicin de grandes vasos) Traumatismos
4. CLASIFICACION:
4.1 AGUDO:
El que se presenta durante el trabajo de parto.

4.2 CRNICO:
El que se presenta durante toda la gestacin, sin presencia de actividad uterina. 5. DIAGNSTICO
5.1 MECONIO :
n El lquido meconial puede estar ausente y el feto estar afectado, y puede estar presente y el feto no estar afectado, dado que un 15% de los fetos a trmino pasan meconio, sin demostrarse sufrimiento. n El lquido meconial espeso amarillo oro debe de ser muy tomado en cuenta, por la posibilidad de aspiracin, que tiene elevada morbimortalidad neonatal.
5.2 ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL:
(ver Monitoreo Fetal Intraparto)
103
5.3
ALTERACIONES DE TRAZO NO ALENTADOR QUE REFLEJAN COMPROMISO FETAL :
n Taquicardia ms de 160 latidos por minuto. n Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente. n Desaceleraciones tardas con variabilidad presente. n Patrn sinusoidal.
5.4 ALTERACIONES DE TRAZO NO ALENTADOR QUE REFLEJAN CONDICIN FETAL SEVERA:
n Desaceleraciones variables moderadas a intensas, sin variabilidad. n Desaceleraciones tardas, sin variabilidad. n Bradicardia fetal sostenida, cadas de ms de tres minutos de duracin, excepto en perodo de pujo. n Trazo plano sin variabilidad.
5.5 VALORACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO:
Medicin del Ph de cuero cabelludo, positivo menor de 7.20. Esta valoracin es de uso muy limitado debido a no contar con la tecnologa necesaria. 6. CONDUCTA
6.1 ANTE LA PRESENCIA DE UN TRAZO NO ALENTADOR:
n En lo posible, determine el factor etiolgico del problema. n Trate de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema primario. n Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso de cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas prolongadas de la frecuencia. n El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo plazo. n Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, realice amniotomia cuando haya dilatacin mayor 3 cms. n Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar cesrea. n Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusin (ver norma), en lo factible, esto disminuir la compresin del cordn y diluir el meconio disminuyendo el riesgo de aspiracin de meconio. n Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene utilizar agentes tocolticos. (Segn protocolo de Amenaza de Parto Prematuro). n Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle solucin de Hartman 500 cc. a gota rpida. n Corregir hipoxia materna aplicando mascarilla con oxgeno de 8-10 litros por minuto.
104
n Realizar Estimulacin Vibroacstica pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est acidtico. 6.2 Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesrea inmediata. 6.3 Ante la presencia de un trazo con patrn de EFNA y careciendo de test de Ph de cuero cabelludo mejor realizar cesrea sin las maniobras anteriormente descritas. 6.4 Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no est contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de solucin de lactato de Ringer gota rpida, rechazo del tero a la izquierda y uso de frmacos en caso de hipotensin. 6.5 El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con anticipacin, para realizar las maniobras necesarias de atencin. 7. ATENCIONES DE ENFERMERIA
n Control de signos vitales: P/A, FC, FR. y frecuencia cardaca fetal. n Identificar signos de hipotensin. n Administrar oxgeno con mascarilla facial de 8 a 10 litros, segn prescripcin mdica. n Canalizar vena con catter # 18 y cumplir lactato de Ringer u otra segn indicacin. n Vigilar las caractersticas duracin, intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. n Vigilar y reportar caractersticas de salida de lquido transvaginal. n Toma de muestra de laboratorio hemograma completo, tipeo y Rh, prueba cruzada y otros segn indicacin mdica. n Segn decisin mdica trasladar a usuaria a sala de partos o de operaciones, segn caso. n Preparar a la usuaria para procedimiento quirrgico si es pertinente.
7.2 SERVICIO DE TRABAJO DE PARTO.
n Control de frecuencia cardiaca fetal, reportar variaciones en relacin a parmetro normal. n Control de signos vitales: P/A, frecuencia cardiaca, frecuencia Respiratoria y reportar anormalidades. n Administrar oxigeno con mascarilla facial segn prescripcin mdica. n Vigilancia del trabajo de parto.
105
n Vigilar y reportar caractersticas de salida de liquido transvaginal. n Asegurar el estricto cumplimiento de medicamentos segn indicacin mdica. n Mantener a la usuaria en decbito lateral izquierdo. n Coordinar la atencin del recin nacido por pediatra o neonatlogo.
7.3 SERVICIO DE PARTO
Usuaria en trabajo de parto, segn decisin de va de evacuacin, cumplir protocolo de atencin de parto vaginal o cesrea, segn corresponda.
7.4 RECOMENDACIONES AL EGRESO.
n Importancia de cumplir el tratamiento mdico prescrito. n Consejeria sobre: planificacin familiar y espaciamiento de embarazos, lactancia materna. n Identificacin de signos de infeccin:Fiebre, enrojecimiento, salida de secreciones, dolor, calor de la herida operatoria o episiotoma. n Curacin de herida operatoria por personal de salud. n Realizarse cuidados higinicos de la madre y del recin nacido. n Importancia de asistir al control post natal e inscripcin precoz del recin nacido al establecimiento de salud mas cercana. n Importancia de la dieta rica en protenas, vitaminas y minerales segn la disponibilidad de la familia y lquidos orales abundantes.
106
1. INDUCCIN DEL PARTO

1.1 DEFINICIN.
Es la provocacin artificial del parto, de tal forma que se reproduzcan lo mas fisiolgicamente posible los fenmenos (dinmica uterina) que ocurren durante el parto y que culminan con la dilatacin total del cervix y el nacimiento del feto.
1.2 INDICACIONES
La induccin del trabajo de parto debe considerarse cuando la continuacin del embarazo, conlleva riesgo al binomio madre-hijo y cuando no se contraindica el parto va vaginal. n REQUISITOS:
Evaluacin cervical favorable para la induccin, puntaje de Bishop mayor de 6 (ver puntaje de Bishop), si no cumple con este requisito indicar madurez cervical (ver madurez cervical). Patologa materna - fetal que amerite la terminacin del embarazo. Diagnstico preciso de la presentacin, posicin y actitud fetal. Estimado de la adecuacin plvica, pelvis adecuada. Monitoreo fetal humano o electrnico. Uso de Partograma. Aceptacin del procedimiento por parte de la paciente.
1.3 CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS
Desproporcin cefalo plvica Presentaciones anormales Sufrimiento fetal Placenta previa Cicatriz uterina previa (miomectoma, correccin uterina, penetracin al endometrio) Cesrea anterior Liquido meconial espeso o amarillo oro Cardiacas clase III y IV Macrosoma fetal Presentacin plvica.
RELATIVAS
Gran Multpara Sobredistencion uterina
107
1.4
MTODOS PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO
n Farmacolgicos: oxitocina, prostaglandinas. n Mecnicas: amniorrexis, uso de baln intracervical. TCNICA DE LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO Mtodo Farmacolgicos: Oxitocina ampollas o viales de 5 unidades. n Obtener el puntaje de Bishop, un ndice superior a 6 es el ideal para iniciar la induccin. La valoracin del cervix segn la calificacin de Bishop es muy predictiva para las posibilidades de xito en la induccin. n La administracin de oxitocina es parenteral (endovenosa) de preferencia diluida en una solucin de dextrosa al 5% o solucin salina isotnica utilizando una bomba de infusin. n Agregar a un litro de dextrosa o SSN 5U de oxitocina, para obtener una concentracin de 5 mU /ml. Inicie con 2.5 mu/minuto y aumentar 2.5mU cada 30 min, hasta lograr buena actividad uterina (3 contracciones moderadas en 10 min) y hasta una dosis mxima de 32 mU/min. La dilucin varia segn el tipo de bomba de infusin y la institucin que lo utilice.
1.5 CONDUCTA.
En el pas los mtodos empleados actualmente para la induccin del trabajo de parto son: la oxitocina en infusin endovenosa y para la maduracin cervical el uso de prostaglandinas va vaginal. Toda paciente que se le indica induccin deber de cumplir con la siguientes indicaciones: n Utilizar el registro grfico de trabajo de parto (Partograma). n Evaluacin cervical: Puntaje de Bishop, si ndice de Bishop esta debajo de 6 inicie maduracin cervical. Si ndice de Bishop es superior a 6 inicie induccin segn la tcnica descrita. n Control intraparto materno fetal estricto por medico o enfermera cada 30 minutos de FCF, contractilidad uterina, monitoreo fetal clnico o electrnico externo, TA, pulso materno. n Control cada cuatro horas de progreso en la dilatacin del cervix y descenso de la presentacin.
1.6 COMPLICACIONES EN LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
MATERNAS
Hiperestimulacin uterina Fatiga del msculo uterino Ruptura uterina Abruptio de placenta Parto precipitado Embolismo de liquido amnitico Intoxicacin hdrica Efecto antidiurtico Hemorragia posparto
FETALES
Sufrimiento fetal agudo Bradicardia fetal Distress
108
n Induccin fallida: Se considerara una induccin como fallida si la evolucin del trabajo de parto es insatisfactoria despus de 8 horas de iniciada. Se considerara insatisfactoria sino se logra contractilidad adecuada o no hay progresin en el borramiento y dilatacin cervical. El mdico de mayor jerarqua evaluara en ese momento la indicacin de cesrea o descanso para una segunda induccin si existe bienestar materno y fetal. n Hiperestimulacin: Es la presentacin de un patrn persistente de mas de 5 contracciones en 10 minutos o contracciones que duren mas de dos minutos con desaceleraciones tardas de la frecuencia cardaca fetal. n Manejo:
Suspender la oxitocina. Colocar a la paciente en decbito lateral. Colocar oxigeno por bigotera. Lquidos endovenosos a gota rpida. Evaluar uso de uteroinhibidores.
Al normalizarse la contractilidad y FCF establecer de nuevo la induccin una dosis menor de la utilizada previamente.
1.7 MADURACION CERVICAL:
Si se indica la induccin y el estado del cervix no es favorable (Puntaje de Bishop menor de 6) se indica maduracin cervical. Mtodos ms utilizados son el misoprostol y el baln intracervical. n Misoprostol:
Disponible en tabletas de 200 microgramos. Se utiliza de tab. (50 mcg.) colocada en fondo de saco. Si no se logran cambios cervicales o actividad uterina de al menos 2 contracciones en 10 minutos, tomar y registrar un monitoreo fetal electrnico (si esta disponible) previa colocacion de la segunda dosis y en un lapso de 6 horas. Si despus de transcurrir ese segundo lapso de tiempo la situacin no es exitosa, la paciente puede ser trasladada al servicio de encamados para reposar, toda vez que este documentado el bienestar fetal y materno, bajo aprobacin del jefe del rea. Si la maduracin es exitosa y la labor es activa dejarla que contine espontneamente.
Antes de 6 horas de colocada la ultima dosis de Misoprostol, no debe usarse oxitocina.
Efectos secundarios: Taquisistolia, patrn anormal FCF, fiebre, vmitos y diarrea.
109
Contraindicaciones de uso de Misoprostol. Hay que distinguir las contraindicaciones en la maduracin del cuello o aborto de las contraindicaciones propias del Misoprostol, las cuales son:
t
Historia de enfermedades cerebro vasculares o cardiovasculares, hepatopatas, neuropatas, diabetes mellitus e hipertensin arterial descompensadas. Asma Bronquial descompensada. Coagulopatas. Alergia a las prostaglandinas.
t t t
Contraindicaciones para el uso de Misoprostol en la maduracin del cuello:

t
La principal contraindicacin es el antecedente de cirugia uterina (miomectomia, cesrea o de otra), por el mayor riesgo de ruptura uterina.
Contraindicaciones para un trabajo de parto espontneo

t t t t
Desproporcin cfalo plvica. Placenta Previa total o parcial. Posicin transversa. Carcinoma crvico uterino invasor.
n Balon intracervical:
Este mtodo es una alternativa cuando se carece de misoprostol. Consiste en colocar a la paciente en litotoma, luego coloque el especulo y realice asepsia, traccione el cuello con pinza allis, introduzca una sonda Foley con ayuda de pinza de anillos a travs del canal endocervical, posterior a su introduccin de unos 3 cm a partir del orificio cervical interno (OCI), se insufla el baln con unos 30 cc. de solucin salina, se tracciona gentilmente y se fija al muslo con esparadrapo manteniendo traccin moderada. Usualmente la expulsin se realiza en unas 4 horas y con 3cm. de dilatacin. La continuacin con oxitocina depender de la actividad uterina y se utilizar las dosis normales de induccin. Efectos secundarios: Ruptura de membranas, infecciones y sangramiento.
TABLA DE BISHOP
VALOR DILATACIN BORRAMIENTO ESTACIN CONSISTENCIA POSICIN CERVIX
0 1 2 3 ND 1-2 3-4 5-6 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80 -3 -2 1, 0 1, 2 Firme Media Blando Posterior Medio Anterior
110
2. CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

2.1 DEFINICIN
Es la estimulacin artificial de las contracciones uterinas cuando el trabajo de parto ya se ha iniciado espontneamente.
2.2 INDICACIONES
n n n
Fase de latencia prolongada, inercia primaria Incoordinacin o disminucin de la contractilidad uterina Detencin del descenso y la dilatacin
2.3 CONTRAINDICACIONES: ver contraindicaciones de induccin 2.4 CONDUCTA: Toda paciente que se le indica conduccin deber cumplir
con las siguientes indicaciones: n Comprobacin previa de bienestar materno-fetal n Registro grfico de trabajo de parto (Partograma obligatorio) n Mantener el decbito lateral izquierdo n Vigilancia constante intraparto del estado materno-fetal, cada 30 minutos evaluando: FCF, Tensin arterial, contractilidad uterina y dosis de oxitocina hasta alcanzar trabajo de parto efectivo. n Control cada 2 a 4 horas de progreso en la dilatacin del cervix y descenso de la presentacin. n Vigilar el estado de hidratacin materna y que la vejiga se mantenga vaca. n Valorar uso de analgesia obsttrica con meperidina o prometazina n Realice amniorexis, si la dilatacin cervical lo permite. n Individualizar cada caso para decidir amniotoma. n Si no se ha logrado el resultado esperado, reevaluar caso para la toma de decisiones segn Partograma. 3. ATENCIONES DE ENFERMERA
n Control de signos vitales: P/A, FC, FR. y frecuencia cardiaca fetal n Pesar y tallar a la usuaria. n Canalizar vena con catter # 18 y cumplir lactato de Ringer u otra segn indicacin. n Vigilar las caractersticas duracin, intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas.
111
n Vigilar y reportar caractersticas de salida de lquido transvaginal. n Toma de muestra de laboratorio hemograma completo, tipeo y Rh, prueba cruzada y otros segn indicacin medica. n Segn decisin mdica trasladar a la usuaria a sala de partos. n Orientar oportunamente a la usuaria y familia.
3.2 SERVICIO DE TRABAJO DE PARTO.
n Orientar a usuaria sobre actitud en el trabajo de parto. (evitar pujar durante las contraciones, forma de respiracin) n Cambio de solucin endovenosa y asegurar el estricto cumplimiento de utero estimulante y otros medicamentos segn indicacin medica. n Vigilar goteo estricto de solucin utero estimulante. n Control de frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos, reportar variaciones en relacin a parmetro normal. n Control de signos vitales: P/A, frecuencia cardiaca, frecuencia Respiratoria y reportar anormalidades n Vigilancia del trabajo de parto: caractersticas de contraciones. n Vigilar y reportar caractersticas de salida de lquido transvaginal. n Mantener a la usuaria en decbito lateral izquierdo n Coordinar la atencin del recin nacido por pediatra o neonatlogo. n Proporcionar apoyo emocional a la usuaria n Asegurar vaciamiento vesical. n Segn decisin de via de evacuacin, trasladar a la usuaria al rea respectiva.
3.3 AREA DE ATENCIN DE PARTO
Segn decisin de va de evacuacin, cumplir protocolo de atencin de parto vaginal o cesrea, segn corresponda.
112
1. DEFINICIN. Es la ruptura de las membranas ovulares antes de iniciar trabajo de parto. Conceptos a considerar:
1.1 PERODO DE LATENCIA:
Tiempo que transcurre entre el momento en que se produce la ruptura y el inicio del trabajo de parto.
1.2 RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS:
Cuando el perodo de latencia de la ruptura supera las 24 horas. 2. EPIDEMIOLOGA: n Ocurre en el 10% de todos los embarazos, de este porcentaje el 94% es un embarazo de trmino, el 5% es pre-trmino y el 0.65% es inmaduro. n Es responsable del 10% de mortalidad perinatal y factor predisponente de parto pretrmino en un 30 a 40%. 3. FACTORES ASOCIADOS: Alteraciones Fetales
Malformaciones congenitas Anomalias en la presentacion Enfermedades de transmisin sexual Sangrado vaginal Conizacin previa Cerclaje Sobredistensin uterina (hidramnios, gemelar) Amenaza de parto prematuro Incompetencia cervical Malformaciones uterinas Traumatismos Antecedentes de partos pretrmino Deficiencia de vitamina C, zinc y cobre. Fumadoras
Patologa Maternas
4. CLASIFICACIN:
A trmino: 37 semanas o ms. Pre-trmino: debajo de las 37 semanas.
113
5. DIAGNSTICO:
5.1 5.2 CLNICO: Historia de salida de lquido por vagina, con humedad, fuga
sostenida lenta o salida abundante, con olor suigneris (lejia).

EN EL EXAMEN FSICO la altura uterina puede estar menor que la
amenorrea. Proceder a examen vaginal con especulo estril, visualizar si hay lquido en fondo de saco, realizar maniobra de Tarnier y tomar muestra para el test de Ferm. No realizar tacto a menos que la paciente est en trabajo de parto o presente alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. Considerar edad gestacional.
5.3 LABORATORIO:
n Prueba de nitrazina, determina el pH de la secrecin, es positiva si el pH es mayor de 6 la tira toma color azulado; lo cual es sugestivo de ruptura de membranas. Puede dar falso positivo en presencia de sangre, semen, antispticos alcalinos y vaginosis bacteriana. Si no tiene nitrazina ocupe una cinta para evaluar pH. n Prueba de cristalizacin en helechos: Tome la muestra con un hisopo del fornix posterior, NO DEL ORIFICIO CERVICAL, extienda en una laminilla evitando contaminar con moco cervical, deje secar al medio ambiente y observe en un microscopio la presencia de arborizacin en helecho, si existe es sugestivo de lquido amnitico. n Estudios nacionales muestran que la combinacin de Tarnier y nitrazina positivas muestran sensibilidad del 71% y especificidad del 73%, internacionales dan para nitrazina sensibilidad del 97% y especificidad del 99% y para helechos sensibilidad del 98% y especificidad del 97%. n Tomar muestra del endocervix para cultivo.
5.4 GABINETE:
n Prueba no invasiva: Indice de lquido amnitico por ultrasonografa, perfil biofsico bajo. 6. CONDUCTA: Toda paciente con ruptura de membranas debe ser ingresada o referida a 3er nivel si no existe la capacidad resolutiva para atender a la madre o al recin nacido, en los siguientes casos: n Menor de 36 semanas con o sin trabajo de parto. n Evidencia de infeccin indistintamente de la edad gestacional. n Bienestar fetal comprometido. n Anomalas fetales que son compatibles con la vida.
6.1 EVACUAR TODO EMBARAZO ARRIBA DE 36 SEMANAS:
n Con presencia de trabajo de parto n Puede permitirse un perodo de latencia de doce horas si se demuestra el bienestar fetal, cuello no favorable (score de Bishop < 6), despus de este perodo, si no hay contraindicacin para parto vaginal, iniciar: Ingreso al servicio de partos.
114
Registro de signos vitales materno fetales. Reposo absoluto en decbito lateral. Hidratacin parenteral. Maduracin cervical con misoprostol o induccin con oxitocina segn Score de Bishop. Conduccin si hay distocia de la contractilidad. Antibiticoterapia en ruptura prolongada de membranas y/o con presencia de signos de infeccin (Ver norma 3 nivel). Tactos vaginales restringidos. Leucogramas seriados. Cesrea si hay indicacin obsttrica. Todo recin nacido sptico debe ser atendido por pediatra o por mdico residente.
PARMETROS CLNICOS Y VALORES NORMALES DE LABORATORIO PARA DESCARTAR INFECCIN CLINICOS LABORATORIO
n Temperatura materna oral menor de n Leucograma menor de 15,000. 38 grados centgrados. n Pulso materno menor de 100x
minuto. n Ausencia de sensibilidad uterina
n Neutrofilia menor de 80%. n Eritrosedimentacin menor de 70 mm/hr. n Protena C reactiva (depende del
mtodo a utilizar) entre 0.6 y 2.4.
n Ausencia Actividad uterina. n Ausencia Hidrorrea ftida.
n Cultivo en L.A. Negativo. n Perfil biofsico: NST reactivo, USG:

presencia de movimientos respiratorios y corporales.
LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS NO NECESARIAMENTE ES INDICACION DE CESAREA.

6.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES.
n Resultado de la evolucin de los parmetros de infeccin:
Si uno o ms estn alterados, repetir inmediatamente. Si hay sospecha razonable de infeccin, evacuar. Si presenta actividad uterina, evacuar. Perfil biofsico bajo con ausencia de movimientos respiratorios, evacuar.
115
n La va de evacuacin depender de las caractersticas clnicas de cada caso:
Pruebas de bienestar fetal. Presencia de infeccin. Presentacin al momento de decidir la evacuacin. Si hay presencia de Corioamniontis se manejar con antibiticos parenterales y se agregara otro medicamento para cubrir anaerobios. Recordar que los corticosteroides producen leucocitosis y neutrofilia, pero no alteran los neutrofilos en banda. Es importante insistir en que el diagnstico de ruptura de membranas algunas veces es difcil y ser el conjunto de datos clnicos, de laboratorio y de gabinete lo que establecer su diagnstico y tratamiento.
n Manejo post parto
Si hay infeccin materna (ver manejo de corioamnionitis). Si no hay infeccin,continuar Antibiticoterapia hasta completar tratamiento: t Ampicilina 2 gm IV de inicio, luego 1 gm. IV c/6 horas, por 48 horas, luego amoxicilina 500 mgr. 3 veces al dia a completar 5 a 7 dias, segn caso. t En pacientes alergicas Eritromicina 500 mgr. C/6 horas a completar 5 a 7 das segn caso. t Vigilar curva febril diariamente. t Dar ALTA despus de 48 horas afebril.
7. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
n Canalizar vena con catter 18 con lactato de Ringer u otra solucin segn indicacin mdica. n Control de signos vitales: Temperatura, tensin arterial, pulso y reportar cualquier alteracin. n Control de Frecuencia cardaca fetal y reportar si es menor de 120 por minuto o mayor de 160 por minuto. n Asegurar la toma de pruebas de laboratorio: recuento leucocitario, vaginal estril. n Reportar caractersticas del lquido amnitico. n En caso de ingreso, trasladar a la usuaria al servicio en camilla.
7.2 SERVICIO DE HOSPITALIZACIN.
a) Verificar que la usuaria ingiera la dieta indicada.
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b) Control de signos vitales cada seis horas: Temperatura, tensin arterial y pulso, reportar cualquier alteracin. c) Verificar la hora de la ruptura prematura de membranas. d) Vigilar signos de infeccin: elevacin de temperatura, caractersticas del liquido (color, olor, consistencia: grumos, meconio, sangre) y reportar cualquier anormalidad. e) Proporcionar cuidados higinicos y de confort: bao diario en cama, aseo vulvar tres veces al da. Tener en cuenta que el tacto vaginal en este caso esta estrictamente restringido. n Mantener la usuaria en reposo absoluto y en decbito lateral izquierdo. n Cumplimiento estricto de medicamentos: antibiticos, analgsicos, tocolticos y otros, observando y reportando tolerancia a los mismos. n Control estricto de la frecuencia cardaca fetal (FCF), cada 30 minutos, si hay variacin verificarla cada 15 minutos. n Cumplimiento de corticoesteroides si el embarazo es pretrmino. (21 a 34 semanas). n Realizar prueba de la sabana y reportar caractersticas del lquido amnitico. n Proporcionar apoyo emocional, informndole sobre el proceso del parto, y su participacin en la vigilancia de las contracciones uterinas. n Vigilar trabajo de parto, descenso y dilatacin y reportar anormalidades. n Si la usuaria es referida a un hospital regional o de Tercer nivel y lleva trabajo de parto: siempre deber ser acompaada por mdico y enfermera. Llevar consigo, equipo de parto, material y medicamentos necesarios. n Registro de las actividades realizadas y del cumplimiento de indicaciones.
n Orientar sobre importancia de completar el tratamiento indicado. n Orientar sobre la importancia de asistir al control posparto y de la inscripcin precoz del Recin nacido. n Consejeria, sobre:
Importancia de ingerir dieta que contenga protenas, carbohidratos, grasas, minerales y vitaminas. Lquidos orales abundantes. Ventajas de la lactancia materna. Cuidados para la madre: bao diario, aseo de pezones, aseo oral, limpieza de genitales, cambio de ropa diaria. Cuidados del recin nacido: bao diario, curacin del mun umbilical, bao de sol 8:00am 9:00am. Cambio de ropa. Orientar a usuaria y su pareja sobre inicio de relaciones sexuales. Uso de mtodos de planificacin familiar.
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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
RPM
PRETERMINO
EMBARAZO A TRMINO
MAYOR O IGUAL A 34 SEMANAS
MENOR DE 34 SEMANAS
EVACUACIN
EVACUAR
MANEJO CONSERVADOR EN NIVEL III
SI ALCANZA LAS 34 SEMANAS
ALTERACIN DE LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
SIGNOS DE INFECCIN
EVACUACIN
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1. DEFINICIN. Infeccin de las membranas ovulares, cordn umbilical, placenta, lquido amnitico, amnios, la decidua y del feto provocado por la invasin microbiana de la cavidad amnitica,durante el transcurso del embarazo y parto. 2. EPIDEMIOLOGIA. Tasa de Corioamniontis en RPM es del 5 al 11%. Los cultivos positivos en el liquido amnitico en gestantes con RPM es del 29% en el embarazo pretermino y del 34% en el embarazo de termino, incrementando la mortalidad perinatal de 2.6 a 4.1 veces. En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia de Corioamninitis es del 1.3%, el mayor numero de casos se da en gestaciones de pretermino que se acompaan de RPM (71%). El agente mas frecuentemente encontrado fue E. Coli (2.3%). La metritis es la complicacin ms frecuente y la mortalidad neonatal signific el 9.5% debido a Sepsis y Neumona. 3. FACTORES PREDISPONENTES. Ruptura prolongada de membranas, deficiencia de la actividad antimicrobiana del liquido amnitico, ausencia de moco cervical (cuello dilatable o permeable), maniobras diagnsticas o teraputicas, mltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado, incompetencia cervical, cerclaje cervical, coito, polihidramnios, oligoamnios, sangrado vaginal, anemia materna, enfermedades de transmisin sexual. Todos estos factores pueden actuar independientemente del estado de la membranas ovulares. 4. VIAS DE INFECCIN. Transcervical o Ascendente: Directa (ruptura de membranas, corioamniorrexis). n Corioamnitica (con membranas integras) n Extraamnitica (con membranas integras) n Transuterina: Amniocentesis, funiculocentesis, teraputica: transfusin intrauterina, amnioinfusin. n Hematgena o transplacentaria. Microorganismos mas frecuentemente detectables: Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Streptococcus B Hemoltico agalactiae (viridans y pneumoniae), Gardnerella, Bacteroides, Clamydia tracomatis, Peptoestreptococcus y lysteria monocitogenes.
119
5. DIAGNSTICO. En su inicio no es fcil. Los criterios clnicos precoces, no son sensibles ni especficos, pero debe de sospecharse cuando:
5.1 CLNICA: CORIOAMNIONITIS AGUDA
Los signos y sntomas ms frecuentes: Fiebre mayor de 38 C y la ruptura de membranas (mas de 6 horas) pueden coexistir al menos con dos ms de los siguientes signos: taquicardia materna y fetal (menos constantes), liquido amnitico mal oliente, tero irritable, hipersensibilidad uterina, contracciones inefectivas y disfuncin uterina (signos tardos). La fiebre puede aparecer tambin en el puerperio inmediato. Signos y sntomas Indirectos: n Por ecografa disminucin de movimientos fetales y de movimientos respiratorios. n Taquicardia fetal con o sin disminucin de la variabilidad. n Oligoamnios. n Perfil Biofsico patolgico. En los casos de Corioamniontis con membranas integras, los signos maternos son escasos: n No hay secrecin sospechosa por vagina. n La fiebre y taquicardia es moderada o pueden no existir. n Puede presentarse estado fetal no alentador sin razn aparente. El RN puede presentar distress respiratorio y signos de infeccin grave: neumona, septicemia, meningitis, otitis media, etc.
5.2 HISTOLGICA:
Comprobacin microscpica de lesiones inflamatorias de membranas, placenta, cordn umbilical mas infiltracin de leucocitos y polimorfonucleares en el espacio intervelloso, inmediatamente por debajo de la placa corial.
5.3 LABORATORIO:
n Hemograma: Leucocitosis materna mayor de 15,000 cel/ mm (con desviacin hacia la izquierda), aumento en los neutrofilos no segmentados o en banda (mayor 7%). n La velocidad de eritrosedimentacin sobrepase en la primera hora los 70 mm. n La protena C reactiva alcance los 2.4 mg por 100ml. n Hemocultivo dudoso o negativo. n Los cultivos del fondo de saco y endocervicales son poco tiles por su potencial contaminante.
120
5.4
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Infeccin Urinaria principalmente y de otros rganos sistmicos. 6. CONDUCTA. Interrupcin de la gestacin dentro de las 12 horas de realizado el diagnstico ms antibiticoterapia. Independientemente de la edad gestacional. Se debe de individualizar cada caso para la eleccin de la va del parto (vaginal o cesrea). Si no existe la capacidad resolutiva para tratar estas pacientes referir al 3er nivel
6.1 TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS:
Mientras se obtienen los resultados de laboratorio se debe iniciar con: n Penicilina Sodica 4 millones IV cada 4 horas o Ampicilina 2 gr. IV cada 4 horas y Gentamicina 160 mg. IM cada da, por 48 a 72 horas, posterior a remision de signos de infeccion. n Se podr utilizar Clindamicina o Cefalosporinas. Obtenida las respuestas de laboratorio. Si los grmenes son bacterias anaerobias agregar al tratamiento anterior: Clindamicina 300-600 mg IV cada 6 horas.
6.2 ALTERNATIVAS:
Ampicilina 2 gr. IV cada 6 horas + Clindamicina 600 mg. IV cada 8 horas (al pinzar el cordn puede utilizarse Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas como alternativa a Clindamicina). El uso de antibiticos especficos queda supeditado a cada centro de atencin de acuerdo a disponibilidad y su flora bacteriana en particular.
6.3 INDUCCIN DEL PARTO O DEJAR EVOLUCIONAR ESPONTNEAMENTE.
n Induccin si es ceflico, no hay estado fetal alentador y puntuacin de Bishop de 7 o ms. n Cesrea: si presentacin anormal, signos de Sufrimiento Fetal y contraindicacin del parto vaginal. Si la infeccin es grave y no existe la capacidad resolutiva para tratar estas pacientes referir al 3er nivel. De acuerdo a la evolucin posparto la conducta es similar a la de infeccin puerperal.
Ante una corioamnionitis debe considerarse el parto via vaginal como primera opcin. La cesrea deber indicarse en los casos que lo ameriten.
7. COMPLICACIONES.
7.1 MATERNAS
Metritis, choque sptico, hemorragia, infertilidad y muerte materna.

7.2 FETALES.
Infeccin fetal con severa sepsis neonatal y muerte.

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8. ATENCIONES DE ENFERMERIA Las intervenciones de enfermera estn encaminadas a prevenir complicaciones infecciosas para la madre y el recin nacido.
8.1 SERVICIO DE EMERGENCIA Y SERVICIO DE ENCAMADOS.
n Mantener a la usuaria en reposo absoluto. n Tomarle signos vitales: Temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial, frecuencia cardiaca materna y fetal. n Indagar acerca de signos relacionados a ruptura de membranas: tiempo de ocurrencia; disminucin de movimientos fetales, e inicio de dolores lumbopelvicos. n Asistir a la usuaria en sus necesidades de eliminacin. n Cumplir indicaciones mdicas. n Tomar exmenes de laboratorio segn indicacin: Leucograma, examen general de orina, urocultivo, eritrosedimentacin, si no se han tomado previamente. n Proporcionar orientacin acerca de su estado de salud, participacin en el cumplimiento del tratamiento y posible condicin del recin nacido al momento del parto. n Vigilar inicio del trabajo de parto. n Bajar temperatura por medios fsicos, si es mayor de 38 C. n Dependiendo de indicacin de evacuacin del producto, preparar a la usuaria segn corresponda. n Coordinar con mdico pediatra o neonatlogo la atencin del recin nacido. n Cumplir oxgeno en caso necesario. n Observar el estado de conciencia, y signos de shock sptico: disnea, desorientacin, diaforesis, taquicardia, palidez, oliguria, hipotensin y reportar al mdico tratante. n Al momento del parto asegurar la disponibilidad del equipo de reanimacin neonatal. n Cumplir cuidados del posparto, segn va de evacuacin.
8.2 RECOMENDACIONES AL ALTA:
n Importancia de no interrumpir el tratamiento mdico. n Orientar que ante la presencia de signos de infeccin: fiebre, expulsin de secreciones ftidas consultar al establecimiento de salud mas cercano. n Importancia de asistir a su control posparto al establecimiento de salud ms inmediato. n Consejera sobre: espaciamiento de embarazos, uso de mtodos de planificacin familiar, lactancia materna, cuidados para ella y su recin nacido, reposo alternado con ejercicio. Coordinar con el establecimiento de primer nivel, para su seguimiento en la comunidad.
122
1. DEFINICIN: Son aquellas situaciones que se presentan cuando existe alguna alteracin de la posicin del cordn en relacin con la presentacin fetal o existen nudos verdaderos o falsos de cordn que comprometen la circulacin maternofetal. 2. TIPOS 2.1 LATEROCIDENCIA. 2.2 PROCBITO. 2.3 PROLAPSO PROPIAMENTE DICHO. 2.4 NUDOS. 2.5 CIRCULAR DE CORDN. 3. EPIDEMIOLOGA. A nivel mundial la frecuencia del prolapso de cordn es del 0.3 - 0.6% de todos los partos. Con una tasa de mortalidad perinatal hasta del 30%. 4. ETIOPATOGENIA: En relacin al prolapso de cordn es provocado por una mala adaptacin de la presentacin Fetal al segmento uterino inferior mas un exceso de longitud del cordn umbilical y puede ocurrir posterior a una amniotoma o a una ruptura espontnea de membranas. 5. FACTORES DE RIESGO:
5.1 5.2 MATERNOS:
Multiparidad, estenosis plvica y tumoraciones genitales.

FETALES:
n Situacin transversa (8%). n Presentacin podlica (11.2%). n Embarazo pretermino (7%). n Embarazo mltiple (9%).
5.3 Ovulares:
Placenta de implantacin baja, longitud del cordn mayor de 75 cm, Hidramnios, amniotoma. 6. DIAGNSTICO
6.1 LATEROCIDENCIA ( PROLAPSO OCULTO):
El cordn umbilical ha descendido colocndose al lado de la presentacin, sin rebasarla. No puede diagnosticarse por el tacto vaginal. Puede ocurrir con membranas integras o rotas. Debe sospecharse cuando se realiza monitoreo fetal por la presencia de desaceleraciones variables una bradicardia sostenida. Se puede
123
comprobar mediante la ecografa o cuando se realiza la cesrea por sufrimiento fetal.

6.2 PROCBITO:
El cordn ha descendido por delante de la presentacin dentro de la bolsa amnitica. Puede diagnosticarse mediante el tacto vaginal al palparse un cuerpo blando, pulstil con frecuencia del latido fetal dentro de la bolsa amnitica y por delante de la presentacin.
6.3 PROLAPSO PROPIAMENTE DICHO:
Las membranas ovulares se encuentran rotas y el cordn desciende por delante de la presentacin en vagina e incluso fuera de la vulva. Al tacto vaginal se palpa el cordn. 7. CONDUCTA La conducta depender de la vitalidad y la situacin fetal. Si el feto esta muerto y no hay contraindicacin obsttrica, parto va vaginal. Confirmada la procidencia del cordn, proceder con las siguientes medidas generales:
7.1 LATEROCIDENCIA Y PROCBITO:
n Sin trabajo de parto: realizar pruebas de bienestar fetal, si estas son normales, repetirlas cada semana e instruir a la paciente sobre signos de alarma, si hay deterioro fetal realizar cesrea. n Con trabajo de parto: Monitoreo fetal intraparto, si hay deterioro fetal realizar cesrea, considerar el uso de tocolticos.
7.2
Prolapso de cordn: una vez establecido el diagnstico si el feto est vivo, realizar evacuacin de emergencia por cesrea; mientras tanto se rechazar la presentacin con el puo, no intentar introducir el cordn.
Si est total dilatada, la estacin a ms 3 y la expulsin es inminente se podr optar por la va vaginal, recordando que es necesario acortar el segundo perodo del parto. Si no hay disponibilidad para realizar cesarea de emergencia, referir a la paciente en posicin de Maometano.
Posicin de rodillas pegadas al trax
124
Agregar tocoliticos Fenoterol 5 mg, 1 ampolla en 240 cc de solucin cristaloide, iniciando a 10 gotas por minuto. Si persisten las contracciones, aumente la velocidad de infusin 10 gotas por min, cada 30 min, hasta llegar a 40 gotas,que cesen las contracciones o el pulso materno no exceda de 120 por minuto.
7.3
NUDO DE CORDN:
la mayora de las veces el diagnstico se efecta post parto y es causa importante de mortalidad perinatal.
7.4 CIRCULAR DE CORDN:
Ante el diagnstico ultrasonogrfico, a partir de las 32 semanas, realizar pruebas de bienestar fetal para la toma de NST, si no se dispone de monitor fetal, referir a 3er nivel para toma de NST. n En embarazo de trmino: pruebas de bienestar fetal normales y circular de cordn, efectuar NST cada 4 das y parto vaginal, si no existiere contraindicacin. n En embarazo de trmino: pruebas de bienestar fetal alteradas con Circular de cordn, realizar cesrea. El circular de cordn NO es una indicacin ABSOLUTA de cesarea. CIRCULAR DE CORDN: Considerando los casos de nudo verdadero, o que el cordn se encuentre por delante de la cabeza fetal, en todos estos casos el cordn se puede apretar y producirse la muerte fetal; es improbable saber en que casos y cuando se podra producir el acontecimiento, por lo que la literatura mundial califica estas muertes de no prevenibles. El cordn umbilical es una estructura larga y el feto es mvil, este se puede enrollar en cualquier parte del feto como pies, brazos, cuerpo en bandolera y nuca, este suceso es comn encontrndolo en un 30% de todos los partos atendidos en el ISSS 8. ATENCIONES DE ENFERMERIA
8.1 SERVICIO DE EMERGENCIA:
Confirmada la procidencia del cordn, iniciar con las siguientes intervenciones de enfermera. n Colocar a usuaria en carro con barandales, en posicin genu pectoral (ver dibujo anterior) o posicin de Sims modificada n Orientar y brindar apoyo emocional a usuaria y familia. n Canalizar venas perifricas con catter de grueso calibre No 18. n Tomarle exmenes de laboratorio de urgencia: Hematcrito, Hemoglobina, prueba cruzada. n Preparar regin operatoria, y colocar sonda vesical, si la condicin materno fetal lo permite.
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n Cumplir indicaciones mdicas. n Coordinar con sala de operaciones el traslado de la usuaria. n Coordinar con el pediatra o neonatlogo la asistencia del recin nacido. La conducta depender de la vitalidad y la situacin fetal. Si el feto esta muerto y no hay contra indicacin obsttrica, parto va vaginal Por ningn motivo hacer maniobras para introducir el cordn Recordar que el recin nacido tiene probabilidades de nacer con asfixia, por lo que se deber tener listo equipo de reanimacin neonatal
126
1. DEFINICIN: Prdida sangunea calculada mayor de 500 ml despus del parto vaginal y mayor a 1000 ml poscesrea una disminucin del Ht del 10% desde el momento del ingreso hasta el perodo posparto. 2. ETIOLOGA:
2.1 CAUSA UTERINA (90%)
n Atona uterina. n Retencin placentaria. n Placentacin anormal (acretismo). n Laceracin y ruptura uterina. n Inversin uterina. n Infecciones uterinas.
2.2 CAUSA NO UTERINA
n Laceraciones vaginales y vulvares. n Coagulopata (heredada adquirida). n Hematomas. 3. EPIDEMIOLOGIA: n Causa del 30% de las muertes maternas. n Incidencia 3.9% parto vaginal y 6.4 % parto abdominal. 4. FACTORES PREDISPONENTES: n Edad materna avanzada. n Multiparidad. n Antecedente de hemorragia posparto. n Sobredistensin uterina. n Partos instrumentales. n Usos de ocitcicos. n Trabajo de parto menor de 3 horas. Trabajo de parto prolongado. n Miomas uterinos. n Preeclampsia- eclampsia. n Abrupcio de placenta. n Placenta previa.
127
n Discrasia sangunea. n Infecciones uterinas. n Medicamentos. 5. CLASIFICACION: 5.1 Hemorragia post parto temprana o precoz. n Inmediata: se presenta en la primera hora despus del parto. n Mediata: aparece despus de la primera hora y antes de las 24 horas.
5.2 HEMORRAGIA POS PARTO TARDA: 24 horas a 6 semanas pos parto.
6. DIAGNOSTICO: Se realiza por la presencia de sangrado transvaginal abundante a excepcin de la ruptura uterina con hemorragia intraperitoneal.
6.1 SIGNOS Y SNTOMAS:
n Sangrado transvaginal. n Hipotona uterina. n Signos de shock hipovlemico. 7. CONDUCTA: Este depender de la etiologa de la hemorragia.
7.1 MEDIDAS GENERALES:
n Evaluacin de cuanta de sangramiento. n Chequeo de los signos vitales: TA, PULSO (determinar hipotensin, reflejo vagal, etc.). n Canalizar dos venas con cateter No. 18. n Manejo de shock:
Colocar sonda vesical para medir diuresis. Indicar pruebas sanguneas, Tipeo, Rh. Prueba cruzada, hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulacin. Preparar unidades de sangre (2 unidades de sangre completa o glbulos rojos empacados). Transfusin si es necesario. ( si esta hipotensa o si esta persiste). Administrar expansores de volumen como lactato de Ringer, Sol. Salina normal. Revisar antecedentes, factores de riesgo de hemorragia, expediente clnico, eventos.
Si despus de estas medidas, no cede el sangramiento, NO RETARDE EL MANEJO ESPECFICO
128
7.2
HEMORRAGIA POST PARTO.
n Revisin del canal del parto. n Colocar paciente en posicin de litotoma. n Revisin de canal vaginal para descartar desgarros laceraciones sangrantes y si las hay suturarlos. n Si no hay causa local de sangrado:
Sedacin anestesia general (no halogenados) Revisin manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer restos placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque ruptura uterina.
n Si se descarta causa local maneje como atona uterina:
Realizar compresin bimanual con masaje en fondo uterino. Si la paciente no es Hipertensa, se cumplir Metilergonovina 0.2 mg IM (1 2 dosis), si no se logra contraccin uterina a pesar de compresin bimanual y masaje uterino se aadir gluconato de calcio al 10% 1 gramo EV diluido al doble, a pasar lento. Si la paciente es Hipertensa la medida anterior no funciona colocar 4 tabletas de Mysoprostol intrarectal y continuar masaje y compresin bimanual. Transfundir a paciente segn normas de transfusin y colocar vena central. Si a pesar del tratamiento mdico la atona persiste, ya habiendo descartado causa local y el sangrado proviene del tero, de acuerdo a la paridad de la paciente y experiencia en el manejo de cada hospital evaluar el uso de 6 a 8 sondas Foley con baln de 35-40 cc e insuflar intrauterinamente. Si logra contraer el tero, estabilizar signos vitales. Mantener sonda vesical Profilaxis con antibiticos Goteo con oxitocina por 24 horas. Retirar balones en 24 a 36 hrs.
n Tratamiento quirrgico Si las medidas anteriores fracasan se realizar LAPAROTOMIA. Paridad incompleta: Ligar arterias uterinas o ligar arterias hipogstricas. Si esta medida fracasa realice histerectoma. Paridad completa. Histerectoma abdominal. La paciente debe ser vigilada estrictamente en UCI.
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7.3 HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA:
Aparece generalmente 1 2 semanas posparto, se acompaa de sangrado que suele ser escaso y tero subinvolucionado y blando. n Hemorragia posparto tarda con sangrado escaso
ULTRASONOGRAFIA:
t
Cavidad sin ecos: Ergotrate va oral o I.M. o misoprostol 200 mcr.cada 8 horas. Va oral. Antibiticos va oral. AINES. Manejo ambulatorio. Control en 72 hrs.
Cavidad con ecos Ingreso. Legrado. Oxitocina. Antibitico.
Hemorragia posparto Tarda sangrado abundante.

8.1
Ingreso. Manejo de shock hipovlemico y considerar la posibilidad de una discrasia sangunea. Legrado con oxitocina pasando. Antibitico.
SERVICIO DE EMERGENCIA: (PARTO EXTRAHOSPITALARIO)
n Control de signos vitales: presin arterial, pulso, respiracin, temperatura y reportar variantes de los parmetros normales. n Cateterizar vena con catter # 18, iniciar lquidos endovenosos a chorro con lactato de Ringer. n Toma de exmenes de laboratorio: hematcrito, hemoglobina, tipeo y Rh, tiempo y valor protombina, prueba cruzada, tiempos de coagulacin, reportar resultados. n Realizar masaje del tero para expulsar sangre y cugulos. n Cumplir prescripciones mdicas (oxgeno, oxitocina, expansin volumtrica). n Coordinar y pasar a la usuaria a sala de partos o sala de operaciones para realizar su respectivo procedimiento.
130
n Asegurarse que la usuaria o persona que la acompaa firme el formato de consentimiento informado.
8.2 SALA DE PARTO (CUANDO EL PARTO ES HOSPITALARIO).
n Con fines preventivos: Cumplir manejo activo del tercer perodo. (Administrar 10 U de oxitocina va I. M.) n Ante hemorragia posparto:
Canalizar vena con catter # 18 con lactato de Ringer. Toma de muestra de Laboratorio, hemograma completo, tipeo, prueba cruzada, tiempos de coagulacin, y reportar resultado de los mismos. Cumplimiento de 20 U de Oxitocina posterior al alumbramiento de la placenta y realizar masaje manual en el tero hasta que este contrado. Control de signos de choque hipovolmico: plidez, frialdad, cianosis. Control de signos vitales: presin arterial, pulso, respiracin y reportar variacin de los parmetros normales. Mantener catter venoso permeable. Cumplir indicaciones mdicas. Reponer volumen con sangre total o expansores plasmtico (Haemacel u otros). Ante decisin de intervencin quirrgica, preparar a la usuaria para legrado o histerectoma. Asegurarse el cumplimiento de la medicacin preanestsica a la usuaria. (Segn normas hospitalarias). Cumplir rutina posparto o quirrgica, segn corresponda. Si la usuaria es referida a un Hospital de Tercer nivel o regional deber ser acompaada por medico, anestesista y enfermera, llevar consigo equipo de emergencia.
8.3
RECOMENDACIONES AL ALTA
n Orientacin sobre:
Espaciamiento de embarazo. Importancia del uso de mtodos de planificacin familiar. Cuidados de la herida operatoria y signos de infeccin. Realizar los cuidados higinicos. Cumplir el tratamiento mdico prescrito. Asistir a los controles mdicos indicado al establecimiento de salud ms cercano. Dieta hiperproteica rica en hiero y lquidos abundantes.
131
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HEMORRAGIA POSPARTO
HEMORRAGIA POSPARTO
VENOCLISIS CON LACTATO DE RINGER
TRANSFUSION DE ELEMENTOS SANGUINEOS
HT, HB, Y PRUEBA CRUZADA PRUEBAS DE COAGULACION,
DETERMINAR ETIOLOGA
ATONA
RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS
TRAUMA OBSTTRICO (CERVICAL, VAGINAL, PERINEAL, RUPTURA UTERINA)
MASAJE UTERINO COMPRESIN BIMANUAL UTEROTNICOS
REVISIN CAVIDAD LEGRADO MANUAL
REVISIN CANAL DEL PARTO Y CAVIDAD REPARO QUIRRGICO
CIRUGA
EVALUAR USO DE BALONES
LIGAR UTERINAS
LIGAR HIPOGSTRICAS
HISTERECTOMA
132
1. DEFINICION: Defecto de placentacin donde el trofoblasto puede invadir o penetrar el miometrio debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y una deficiente formacin de la capa de Nitabuch. 2. EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial se conoce que el acretismo placentario: l Es la Primera causa de histerectoma por hemorragia post-parto. l Tiene una Incidencia 1/2500 partos (ACOG). l En un 10-25% es concomitante con placenta previa, primordialmente variedad total o central. l Tiene una Mortalidad materna de 0.8-1%. 3. FACTORES DE RIESGO: l Cesrea previa. l Cirugas previas uterinas (miomectoma, legrado). l Infecciones (endometritis). l Implantacin cornual. l Malformacin uterina. l Miomas Submucosos. l Multiparidad. l Placenta previa. l Edad materna mayor de 35 aos. 4. CLASIFICACION:
4.1 SEGN EL GRADO DE PENETRACIN:
n Acreta: Las vellosidades coriales se adhieren al miometrio superficial. n Increta: Las vellosidades coriales Invaden miometrio. n Percreta: La penetracin de las vellosidades coriales perforan el miometrio y alcanzan la serosa del tero (puede haber penetracin de estructuras vecinas como recto o vejiga)
4.2 SEGN EXTENSIN:
n Total: Ms frecuente, abarca todos los cotiledones. n Parcial: Dos o ms cotiledones. n Focal: Un cotiledn.
133
5. DIAGNOSTICO:
5.1 ANTEPARTO:
Sospecharla en placenta previa, cesrea anterior o la combinacin de ambas e indicar ultrasonido, siendo enftico en buscar Acretismo (ausencia de la linea miometrial, invasin a rganos vecinos principalmente vejiga, prdida de la capa de Nitabuch). Puede presentarse un cuadro clnico abdominal agudo causado por la hemorragia intraabdominal (hemoperitoneo) provocado por la perforacin del miometrio por la placenta y/o a la invasin a rganos adyacentes que puede llevar a la perforacin uterina, hematuria y enterorragia inexplicable. Debe tomarse en cuenta los factores de riesgo antes mencionados (ver numeral 3). n U/S Prdida interfase miometrio placenta.
Lagunas placentarias cercanas a placa basal (imagen Queso Suizo). Disrupcin serosa uterina por focos ecognicos placentarios.
n U/S doppler color: Aumento vascularizacin subplacentaria, vesicouterina y cuello uterino. Flujo venoso pulstil. Lagunas placentarias con turbulencias.
El diagnstico casi en su totalidad es post-parto (vaginal o cesrea).

5.2 POSPARTO:
n Retencin placentaria. n Alumbramiento incompleto de placenta. n Hemorragia post-parto inmediata que en la revisin de cavidad no se puede despegar porciones retenidas de placenta. 6. MANEJO:
6.1 DIAGNSTICO ANTEPARTO
n Recomendacin general:
Informacin riesgo. Consentimiento informado. Precauciones generales: Banco de sangre. Precauciones quirrgicas: Cesrea con anestesia general. Posible histerectoma.
134
n Manejo transoperatorio con sospecha diagnstica previa:
Extraer R.N, Seccionar cordn, ligar. Placenta se deja in situ, no traccionarla. Histerorrafia, para disminuir sangrado. Histerectoma.
Si no se tiene la capacidad resolutiva para realizar este procedimiento referir al nivel que corresponda.
6.2 DIAGNSTICO TRANSPARTO:
n Va abdominal:
Si al tratar de extraer la placenta no se logra, considerar diagnstico. Dejar placenta in situ, se recomienda realizar histerorrafia y proceder inmediatamente histerectoma subtotal o total de acuerdo a localizacin de la placenta.
n Va vaginal:
Al encontrar imposibilidad de extraer la placenta en la remocin posparto por personal capacitado, si se diagnstica acretismo placentario, realizar lo siguiente:
t t t t t t t
Detener el esfuerzo de traccin. Aplicar Oxitcicos. Indicar Hemograma y pruebas de coagulacin urgentes. Obtener dos unidades de sangre completa. Informar a la paciente del procedimiento quirrgico a realizar, histerectoma an en caso de baja paridad o edad. Histerectoma con placenta in situ. En casos de invasin a rganos vecinos, finalizar procedimiento quirrgico y referir inmediatamente al tercer nivel.
En el hospital donde no se cuenta con los recursos adecuados para realizar laparotoma, se debe estabilizar y referir oportunamente al hospital que corresponda. Si se realiza laparotoma y se observan signos de invasin a rganos vecinos, cierre y refiera al hospital que corresponda 7. ATENCIONES DE ENFERMERIA
7.1 ANTE LA PRESENCIA DE ACRETISMO PLACENTARIO EN UN PARTO CUMPLIR LAS ACCIONES SIGUIENTES:
n Tomar signos vitales: T.A, pulso, frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca. n Canalizar dos venas perifricas con catter de grueso calibre # 18.
135
n Tomarle exmenes de laboratorio de urgencia: Hematcrito, Hemoglobina, prueba cruzada y pruebas de coagulacin. n Coordinar la disponibilidad de sangre. n Proporcionar orientacin a la usuaria y familia acerca de su estado o condicin y procedimientos a realizar. n Ante indicacin de pasar a la usuaria a sala de operaciones:
Preparar regin operatoria, y colocar sonda vesical. Cumplir indicaciones mdicas. Coordinar con sala de operaciones el traslado de la usuaria. Consentimiento informado sobre procedimiento a realizar.
Ante usuaria que no ha completado su paridad y a quien se le realiza histerectoma: ofrecer consejera, apoyo emocional a ella y a su pareja
136
137
Los trastornos hipertensivos son las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, constituye una de las primeras causas de muerte materna segn OMS y actualmente es la primera causa de muerte materna en El Salvador a nivel institucional. 1. EPIDEMIOLOGA: A nivel mundial un 7 a 10 % de los embarazos se complican con hipertensin. Las dos formas ms frecuentes de hipertensin son la enfermedad hipertensiva asociada con el embarazo, la cual es responsable de un 70% del total de casos y la hipertensin crnica es responsable de los casos restantes. Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo 7 veces mayor de morbimortalidad neonatal. 2. CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Segn ACOG)
2.1 HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO
n Preeclampsia leve: Hipertensin: Tensin arterial igual o mayor de 140/90 y menor de 160/110mmHg. Incrementos: Sistlicos mayores o iguales a 30 mmHg, sobre las presiones bsales conocidas. Diastlicos mayores o iguales a 15 mmHg sobre las presiones bsales conocidas. Puede acompaar a la hipertensin arterial: Protenuria superior a 300 mg en orina de 24 horas y edema, el cual puede no estar presente. n Preeclampsia grave: Hipertensin: Valores absolutos iguales o mayores a 160/110 mmHg en dos ocasiones, con seis horas de intervalo y con la paciente en reposo. Protenuria: Mayor de 5 gramos en 24 horas o mayor de 3 a 4 cruces en una tira de muestras al azar. Oliguria: Menor o igual a 400 ml en 24 horas. Creatinina srica superior a 1.2 mg/dl. Dolor epigstrico severo y persistente o de hipocondrio derecho. Edema pulmonar o cianosis. Trombocitopenia: 100,000 plaquetas o menos por mm3. Alteraciones hepticas con elevaciones de transaminasas. Alteraciones cerebrales o visuales y auditivos, cefalea, escotomas, hiperreflexia o trastornos de la conciencia. RCIU. Oligohidramnios.
139
Un cuadro hipertensivo aun con presiones menores a 160/110 mm de Hg con la presencia de uno o ms de estos criterios se hace diagnstico de Preeclampsia Grave. n Eclampsia: Crisis convulsivas generalizadas o estado comatoso, generalmente aparece bruscamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, en el curso de la gestacin (50%), durante el parto (20%) o en el puerperio (30%). No se correlacionan con la severidad del cuadro hipertensivo. No olvidar que la amaurosis es equivalente de una convulsin eclmptica.
2.2 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA ASOCIADA AL EMBARAZO:
Cuyo diagnstico se establece antes de las 20 semanas de gestacin, con presencia indefinida de la misma despus del nacimiento o historia de hipertensin previa a la gestacin.
2.3 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA:
Se define como la preeclampsia que se observa en una paciente con hipertensin crnica preexistente. Con frecuencia es difcil diferenciar esta con respecto a la exacerbacin de la hipertensin crnica.
2.4 HIPERTENSIN TRANSITORIA:
Es el aumento de la presin arterial en etapas avanzadas del embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin ms signos de preeclampsia o hipertensin crnica. 3. ENTIDADES ASOCIADAS: SNDROME DE HELLP:
3.1 DEFINICIN
Trmino acuado por Weinstein en 1982, representa un acrnimo de las palabras en ingls: H: EL: LP: Hemlisis Enzimas hepticas elevadas Plaquetas baja
Es una complicacin de la preeclampsia o puede actuar como entidad independiente (de un 15 a 20% son normotensas). Siendo un cuadro clnico que puede complicar la evolucin de una preeclampsia.
3.2 EPIDEMIOLOGA:
A nivel mundial representa un 4-12% de los casos de preeclampsia grave, se presenta anteparto en 66% y posparto 33% (en posparto a las 48 horas).
140
Tiene una morbilidad materna de 1-25%, con mortalidad materna del 3.3 al 24%. En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de un 15% en Preeclampsia Grave y de un 21% en las Eclampsias. En el perodo de 1993- 2000 la proporcin de muertes maternas fue de 54%.
3.3 SIGNOS Y SNTOMAS.
n Debilidad, fatiga 90%. n Sntomas gripales. n Nusea y vmitos (30%), diarrea. n Dolor en hipocondrio derecho 90% y/o epigstrico 65%. n Dolor en hombro derecho o cuello. n Cefalea 31%, trastornos visuales.
3.4 SE DIAGNOSTICA CON LOS SIGUIENTES PARMETROS:
n Hemlisis:
Aumento de bilirrubina mayor de 1.2 mg./dl. LDH mayor de 600 UI/L.
n Elevacin de transaminasas: SGOT-AST mayor de 70 UI/L. Plaquetas menores de 100,000/mm3. TIPO I: Plaquetas menor de 50,000/mm3. TIPO II: Plaquetas de 50,000 a 100,000/mm3. TIPO III: Plaquetas 100,000 a 150,000/mm3. n Plaquetopenia: n Clasificacin de Martin:
La importancia de la clasificacin por tipos es su valor pronstico tanto materno como fetal. n CLASIFICACIN DE SIBAI:
COMPLETO: Es en el que se presentan todos los criterios de laboratorio. PARCIAL: Es la presencia de un criterio de laboratorio ms un criterio clnico.
La importancia de esta clasificacin por criterios es su valor tanto clnico como pronstico.
141
4. SINTOMATOLOGA Y EXAMEN FSICO.

4.1 MARCADORES PRECOCES DE PRE ECLAMPSIA
MARCADORES BIOFISICOS MARCADORES BIOQUIMICOS
Signos de probable desarrollo SUGERIDOS : posterior de Preeclampsia: a. Niveles de cido urico: Uricemia normal en el embarazo: no La presencia de NOTCH, sobrepasa los 3.5 mgs/dl. incisura proto diastlica, en la onda de velocidad del flujo de la Valores por encima de este, arteria uterina registrada tienen una sensibilidad mediante doppler color y que diagnstica para predecir la persiste an despus de las 24 enfermedad en el 60% de los semanas. casos de Pre eclampsia leve y La Sensibilidad es de un 85% en en el 85% de los casos graves. Preeclampsia Grave y 95% en b. Creatinina: Eclampsia. Niveles de creatinina en sangre mayores de 0.8mg/dl. Son sugestivos de deterioro renal en Preeclampsia. La depuracin de creatinina en orina de 24 horas debajo de 100 mg/minuto. c. Niveles de calcio urinario: Calcio urinario en la embarazada normal: entre 200-400 mgs/dl cifras menores a 195 mg/dl existe la posibilidad diagnstica de pre eclampsia. Sensibilidad del 88% y especificidad diagnstica: 84%.
FACTORES DE RIESGO
a. Embarazo en los extremos de la vida Reproductiva: < 18 aos y > de 35 aos. b. Pre eclampsia PREVIA c. Patologa amnitica: polihidramnios d. EGT e. Hidrops fetal f. Hipertensin crnica g. Diabetes h. Gestacin mltiple i. Sndrome Antifosfolipido primario j. Nefropatia k. Obesidad
4.2
SINTOMATOLOGIA DE LAS FASES AVANZADAS (ESTA PUEDE SER POLIMORFA)
SINTOMAS
CARACTERISTICAS
CEFALEAS 40% en los casos de pre eclampsia Frontales, menos frecuentemente occipitales, y 80% de los casos que evolucionan analgsicosson resistentes a los a eclampsia. TRASTORNOS VISUALES NAUSEAS Y VOMITOS EPIGASTRALGIA Y DOLOR DEL HIPONCONDRIO DERECHO 35% en pre eclampsia. Puede tener origen retiniano o cortical. Origen probable es la anoxia cerebral Sntomas por la vasoconstriccin en el rea esplcnica y la posible distensin de la cpsula heptica. En casos graves puede deberse a hematoma subcapsular o rotura heptica. Ocasionada por disminucin del flujo plasmtico renal y de la tasa de filtracin glomerular.
OLIGURIA
142
4.3
EXAMEN FISICO. Debe incluir:
n Clasificacin evolutiva y aparente grado de severidad n Exploracin del fondo de ojo, clasificando su resultado n Exploracin del sistema cardiovascular: pulso, tensin arterial, ruidos cardacos. n Exploracin neurolgica: especialmente estado de conciencia y de los reflejos osteotendinosos profundos. n Exploracin abdominal, valorar hipersensibilidad heptica (congestin o hemorragia subcapsular heptica) y / o ascitis. n Considerar la presin venosa central, con catter en la aurcula derecha en casos seleccionados. n Valorar grado de ingurgitacin yugular, tensin ocular, auscultacin de las bases pulmonares y estimar diuresis, la cual debe ser de 30 ml/hr. como mnimo. n Estado de la coagulacin: hemorragias, hematuria, equimosis, sangramiento en sitios de venopuncin o gingivorragias.
4.4 EXAMENES DE LABORATORIO
n Hemograma: valorar especialmente una posible hemoconcentracin y trombocitopenia. n cido rico: debe ser superior a 3.5 / 100 ml n Urea y Nitrgeno ureico: muestran un ligero incremento, puede ser progresivo, conforme la gravedad del caso. n Protenas sricas totales: estn disminuidas (principalmente albmina) debido a la fuga que existe por la orina. n Calcio en orina de 24 hrs (ver marcadores bioqumicos). n Creatinina: (ver marcadores bioqumicos). n Depuracin de creatinina en orina de 24 hrs: (ver marcadores bioqumicos). n Enzimas hepticas. n Pruebas de coagulacin: fibrinogeno, conteo plaquetario y tiempos de coagulacin. Los controles sucesivos, dependern de los resultados iniciales y de la severidad de la pre eclampsia.
4.5 EXMENES DE GABINETE:
Rx. de trax, electrocardiograma, USG obsttrica y heptica, se indicarn a toda paciente que presente preeclampsia grave y Eclampsia.
143
HALLAZGOS DE LABORATORIO TILES PARA EL DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA

ESTUDIO HEMATCRITO ACIDO RICO RECUENTO PLAQUETARIO TRANSAMINASA GLUTMICO OXALACTICA SRICA (TGO) TRANSAMINASA GLUTMICO PIRVICO SRICA (TGP) NITRGENO UREICO EN SANGRE CREATININA PROTEINURIA VALOR SUGESTIVO HEMOCONCENTRACIN
> 4.5 MG / DL
<150.000/mm3 > 41 IU / L > 30 IU / L > 14 MG / DL (VALOR EN AUMENTO) > 0.9 MG / DL 1 + al azar ms de 300 MG / 24 HRS
5. MANEJO. La interrupcin del embarazo es el nico tratamiento definitivo de esta patologa. En situaciones especiales se debera referir a 3er. Nivel si no existe capacidad resolutiva, como en los casos siguientes: n Preeclampsia Grave en condicion inestable de la paciente. n Preeclampsia Grave ms prematurez. n Dificultad de apoyo de laboratorio y banco de sangre durante las 24 horas del da.
5.1 MANEJO DE LA PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO
Las medidas se basan especficamente en la prevencin de la preeclampsia clnica. Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente aquellas con marcadores biofsicos y bioqumicos de preeclampsia, pueden beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilcticas: n Control prenatal de buena calidad: donde se puedan identificar los factores de riesgo de preeclampsia. n Dieta equilibrada: normosdica n Suplementos de calcio de 600 - 2000 Mg / da n Instruir a la paciente sobre signos de alarma. n Registrar la tensin arterial adecuada y peridicamente n Reposo. n Registro de la ganancia de peso en cada control prenatal. n Hematcrito, hemoglobina, cido rico y proteinas en orina al azar, al inicio y repetir segn el caso. n Individualizar cada caso, la frecuencia de los controles prenatales.
144
5.2
MANEJO MATERNO FETAL EN PACIENTE CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA LEVE.
n Hospitalizacin para:
Exmen Fsico.
t t t t t t t t
Exploracin del sistema cardiovascular, tensin arterial, pulso, yugulares. Sistema nervioso, estado de conciencia, reflejos. Fondo de ojo. Exploracin abdominal, valorar dolor epigstrico y en hipocondrio derecho, altura uterina. Estado pulmonar. Edemas. Estado renal, diuresis en 24 horas (sin sonda). Presentacin fetal, Bishop.
Laboratorio.
t t t t t
Hemograma completo. General de Orina (haciendo nfasis en proteinura). Cuerpos nitrogenados. Depuracin de creatinina, si la creatinina srica est incrementada. Protenas en orina de 24 horas.
Gabinete.
t t t
Ultrasonido obsttrica: Biometra fetal. Perfil biofsico. Flujometra doppler.
Estos Parmetros de evaluacin son dependientes de disponibilidad institucional.

5.3 MANEJO EN SERVICIO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA LEVE Y EMBARAZO PRETRMINO:
n Todo lo establecido anteriormente. n Mantener hospitalizacin. n Reposo relativo en decbito lateral. n Dieta normosdica. n Anlisis de orina con tiras reactivas para buscar proteinuria diaria. n Control de tensin arterial cada 4 horas. n Peso corporal diario. n Frecuencia cardaca fetal por turno.
145
n Percepcin de los movimientos fetales por parte de la paciente. n Suplemento de calcio oral. n Exmenes de laboratorio para evaluacin materna de acuerdo a evolucin. n Ultrasonido una vez por semana para perfil biofsico (incluir NST). n Instruir a la paciente sobre agravamiento del cuadro, cefalea, trastornos visuales, dolor epigstrico y disminucin de movimientos fetales. n Criterios de Alta para Manejo Ambulatorio:
Que la tensin arterial, peso y examenes de laboratorio estn en lmites aceptables y estables y se compruebe bienestar fetal.
n Recomendaciones al Alta:
t t t t t t
Reposo. Incapacitar por 15 das, prorrogables segn el caso. Percepcin de movimiento fetal por una hora cada da. Dieta normosdica. Acudir inmediatamente al hospital si presenta signos y sntomas de alarma, darlo por escrito. Programar cita semanal en consulta con gineclogo.
n Manejo en cada Control Ambulatorio:

5.4
NST al menos una vez a la semana. Ultrasonido semanal. Signos Vitales. Pruebas renales y protenas en orina. Peso semanal.
PREECLAMPSIA LEVE CON AMENAZA DE PARTO PREMATURO
n Ingreso a trabajo de parto. Manejo segn APP. n Manejo de preeclampsia leve pretrmino. n Dar alta al estar estable. n Control en 7 das en consulta externa con gineclogo. En los casos de preeclampsia leve, no permitir que el embarazo rebase de las 38 semanas, cualquiera sea su condicin obsttrica.
5.5 EMBARAZO MAYOR DE 37 SEMANAS COMPROBADAS
n Sin Trabajo de Parto (Con o sin el cervix favorable).
Hospitalizacin y cumplir indicaciones de preeclampsia leve. Indicar maduracin cervical o induccin con oxitocina de acuerdo a caractersticas del cuello.
146
n Con Trabajo de Parto
Ingreso a trabajo de parto y manejo de preeclampsia leve. Reposo en decubito lateral. Monitoreo de signos vitales cada hora. Control de trabajo de parto y FCF cada 30 minutos. Hidratacin con lactato de ringer, a razn de 100 a 125 cc/ hora. Evaluar conduccin si es necesario. Valorar uso de analgesia obsttrica con meperidina o prometazina. Exmenes de laboratorio.
n Evacuacin del Producto, en Pacientes con Preeclampsia Leve El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta ltima a indicacin puramente obsttrica como presentacin anormal, abrupcio de placenta, pruebas de bienestar fetal alteradas, etc. Adicionalmente debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el pronstico del xito para la evacuacin vaginal. S Bishop es mayor de 6, inducir con oxitocina. S Bishop es menor de 6 y la condicin materno fetal es estable, maduracin de cuello con oxitocina (No se recomienda el uso de misoprostol debido a su absorcin errtica, que puede condicionar a una actividad uterina no controlable). S la condicin materno fetal est deteriorada el parto ser preferible por cesrea. Si la la condicin materno fetal est estable y siendo conducida, esperar el parto en 8 horas, realizar amniotoma precoz. El parto debe ser atendido por Residente de mayor experiencia u obstetra y mdicos capacitados en reanimacin neonatal. Manejo activo del tercer perodo.
n Anestesia. (ver Anestesia en Preeclampsia grave) n Manejo en el Posparto Inmediato. Primeras 24 horas posparto
Control de signos vitales cada 30 minutos, este perodo es de mayor vulnerabilidad para el shock hemorrgico, recordar la mayor sensibilidad de estas pacientes a las prdidas hemorrgicas estimadas an como normales. Use lactato de Ringer para mejorar la volemia en todos los casos. Evaluar el estado del tero, prevenga la atona uterina usando oxitcicos en todos los casos. Vigilar y reportar la presencia de signos y sntomas de alarma. Evaluar los exmenes de laboratorio pendientes de reportar, e indicar exmenes de control de acuerdo al estado de la paciente.
147

5.6
Si la paciente est estable en el transcurso de 4 horas trasladarla al servicio que le corresponda. Recuerde siempre que est paciente puede desarrollar Preeclampsia grave en las primeras 24 horas, por lo que el monitoreo de su TA debe ser cada 4 horas al menos por 24 horas. Dar el alta, si la paciente presenta tensiones arteriales en lmites aceptables y estables Al dar el alta, referencia en una semana en consulta externa.
MANEJO MATERNO FETAL EN PACIENTE CON PREECLAMPSIA GRAVE
El nico tratamiento definitivo para esta entidad es la interrupcin del embarazo, se podr otorgar manejo conservador temporal slo en hospitales de tercer nivel. n Objetivos Primordiales del Tratamiento.
Prevenir las convulsiones. Controlar la hipertensin. Preservar las mejores condiciones materno-fetales. Atencin del parto.
n Conducta. Si se tiene la capacidad resolutiva, hacer lo siguiente: Ingreso al servicio de partos lo ms libre de estmulos posible. Exmen fsico. Monitoreo de signos vitales. Estado de conciencia, reflejos, por lo menos cada treinta minutos. Evaluar estado fetal con monitoreo electrnico. Tomar dos venas con catter nmero 18, colocando lactato de Ringer, recordar que el total de lquidos administrados debe ser de 125 cc/hr. Enviar exmenes de laboratorio: Hemograma, plaquetas, nitrgeno ureico y creatinina, cido rico, transaminasas, fibrinogeno, TP, TPT, protenas en plasma, Tipeo sanguneo y prueba cruzada con dos unidades de glbulos rojos empacados, bilirrubina y LDH(si esta disponible). Cumplir el protocolo de sulfato de magnesio (ver protocolo de sulfato de magnesio). Colocar sonda vesical permanente para diuresis horaria y balance hdrico, anlisis de protenas en orina. Evaluar el estado obsttrico, presentacin, estado del cervix con puntaje de Bishop para planificar la va del parto. Instaurar el protocolo de hipotensores. Ultrasonido obsttrico si la movilizacin de la paciente lo permite.
148
Realizar US heptica (en caso de elevacion de enzimas hepticas y sospecha de hematoma heptico). Presin venosa central y Rx de trax slo si el caso lo amerita. Idealmente cateter central en vena perifrica. Al estabilizar la paciente y tener la evaluacin del estado maternofetal decidir la evacuacin segn protocolo. PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO
REGIMEN DE PRITCHARD Dosis de impregnacin: 4 gr. al 20% EV lento (15 20 minutos). Forma de preparar la dilucin al 20%: n Diluir 8 cc de sulfato de magnesio al 50% en 12 cc de agua destilada. n Luego cumplir dosis IM 5 gr (50%) en cada glteo. Dosis de mantenimiento: n Control en 4 horas y cumplir nueva dosis IM profundo en gteos alternos, a intervalo de 4 horas. n El sulfato de magnesio debe cumplirse en esta frecuencia hasta 24 horas posparto o posterior a la ltima convulsin.
REGIMEN DE ZUSPAN (USO UNICAMENTE CON BOMBA DE INFUSIN) Dosis de impregnacin: 4 gr. EV lento (en 15 a 20 minutos). Dosis de mantenimiento: n 1 2 gr EV/hora en bomba de infusin. n Realizar control clnico de signos de intoxicacin con sulfato de magnesio c/hora. n Evaluar Magnesio Srico c/4 horas. Forma de preparacin: Diluir 4 ampollas de sulfato de magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5%. Impregnacin: de esta dilucin pasar 200 cc en 20 minutos, luego de 50 a 100 cc por hora (dosis de mantenimiento).
REGIMEN DE SIBAI (USO UNICAMENTE CON BOMBA DE INFUSIN) Dosis de impregnacin: Rgimen EV. Dosis de carga: 6 gr EV lento (en 20 30 minutos). Dosis de mantenimiento: n 2 3 gr EV/hora en bomba de infusin. n Realizar control clnico de los niveles sricos de sulfato de magnesio c/hora.
Con cualquier esquema de Sulfato de Magnesio empleado y en pacientes con deterioro de la funcin renal, se debe controlar peridicamente los niveles plasmticos de magnesio. La dosis estandar inicial puede ser administrada sin peligro aunque no se conozca el estado de la funcin renal. En adelante se estima midiendo la creatinina y cuando es mayor de 1.3 mg/dl, administrar solo el 50% de la dosis. (Williams Obstetricia pagina 518, edicin 21, ao 2003.)
149
CONTROL CLINICO DEL SULFATO DE MAGNESIO PARMETRO

n ESTADO DE CONCIENCIA n RESPIRACION n REFLEJOS
FRECUENCIA
CADA HORA CADA 30 MINUTOS CADA HORA HORARIA
CONDICIN
NORMAL NO MENOS DE 14 R / MIN NORMALES NO MENOS DE 30 CC / H
OSTEOTENDINOSOS n DIURESIS
NIVELES SERICOS DEL SULFATO DE MAGNESIO
SINTOMAS Y SIGNOS
NIVELES SERICOS
NIVEL TERAPEUTICO ABOLICIN DEL REFLEJO PATELAR DISMINUCIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO PARO CARDIACO
6 8 meq / L 10 12 meq / L 12 15 meq / L 15 20 meq / L Ms de 25 meq / L
ANTDOTO DEL SULFATO DE MAGNESIO GLUCONATO DE CALCIO AL 10 %. Ampollas de 10 cc equivalentes a 1 GR EN CASO DE INTOXICACIN CON SULFATO DE MAGNESIO SUSPENDERLO INMEDIATAMENTE Y APLICAR GLUCONATO DE CALCIO 1 GR EV LENTO HASTA QUE COMIENZE LA RESPIRACIN. Control de frecuencia cardaca materna ( con estetoscopio), al pasar gluconato no debe ser menor de 60 por minuto. En apnea marcada asistir la respiracin con amb Si apnea no revierte: ventilacin mecnica mientras disminuyen los niveles de magnesio.
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ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LINEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN SEVERA EN PACIENTES EMBARAZADAS

NITROPRUSIATO SODICO Potente vasodilatador arterial y venoso
PARAMETROS MECANISMO DE ACCION: VIDA MEDIA ELIMINACION:
HIDRALACINA Relajacin directa del msculo liso 1 hora Hgado-intestino
NIFEDIPINA Bloqueo de los canales de calcio 1.8 horas Heptica
LABETALOL Bloqueo alfa 1 y beta no selectivo 4-6 horas Heptica
DOSIS:
10 Mg EV lento en Bolos crecientes (20,40,60,80 mg) cada 10 min, hasta 10 Mg va oral cada una dosis mxima de 5-10 mg EV. en bolos 30 min. Sin exceder 300 mg puede repetir cada 10-20 min. de los 120 Mg en 24 emplearse en bomba de Segn necesidad hasta horas. infusin 0.5 mg/Kg/hr y un mximo de 30-40 mg, No administre este se Incrementa cada 30 Continu con bomba medicamento por minutos en 0.5 mg/Kg/hr de infusin continua a va sublingual, hasta una dosis mxima dosis de 3-7 mg/ hora. especialmente si de 3 mg/Kg/hr. ideal sospecha para pacientes Forma de preparacin: hipertensin resistentes a Diluir 5 ampollas de arterial crnica HIDRALACINA. hidralazina en 240 cc de base Produce un efecto de Dextrosa al 5% hipotensor ms rpido No utilizarse en que la hidralacina, efecto pacientes con taquicardizante ausente. falla heptica Contraindicado en bloqueo cardiaco materno. Cefalea, taquicardia, nausea, rubor, hipotensin, angina. sndrome similar al lupus eritematoso sistmico si se excede de dosis de 200 Mg. Trombocitopenia, Taquicardia Hipotensin postural, bradicardia, hipertensin de rebote, Hipotensin exacerbacin ortostatica, rubor, cefalea y taquicardia de asma, enmascaramiento de cuadros de hipoglucemia. Ninguno conocido Depresin Respiratoria y bradicardia. Puede usar este frmaco para prevenir el reflejo simptico hipertensivo provocado por la intubacin.
En BOMBA DE INFUSION a velocidad inicial de 0.2 microgramos/kg/min, Dosis reducible segn modificaciones de la presin arterial. Este frmaco solo debe usarse en casos de suma urgencia durante el embarazo. Cuando la paciente cursa con fallo renal NO DEBE UTILIZARSE
EFECTOS ADVERSOS MATERNOS
Hipotensin marcada, intoxicacin con tiocinatos.
EFECTOS ADVERSOS FETALES Al utilizar niveles teraputicos, mantenga a su paciente hemodinamicamente estable, con PVC entre 6-8 cms de agua, no tendr efectos adverso maternos, que son generalmente atribuibles a embolias del frmaco o a su efecto acumulativo cuando la funcin heptica esta considerablemente deteriorada.
Acidosis metablica fetal por la accin del cianuro.
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Autoridades del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

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Dr. Jos Guillermo Maza Brizuela MINISTRO

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ATENCION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

PREVENCION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

REDUCCIN DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

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Antecedentes Patolgicos Obsttricos

Antecedentes Patolgicos Personales

Hipertensin arterial Cardiopatas Diabetes Enfermedades Renales

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Aumento de la intensidad de la hemorragia uterina, dolor lumboplvico y dilatacin cervical.

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Confirmacin USG. Si el tero est vaco y no se presenta sangrado, dar alta.

Ver en captulo IV: Manejo de Shock sptico.

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7.8. ABORTO HABITUAL: Referir al tercer nivel.

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10. ATENCIONES DE ENFERMERIA

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n Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU). n Muerte Fetal.

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MEDICAMENTOS RECOMENDADOS DE ACUERDO A DISPONIBILIDAD INSTITUCIONAL:

DOSIS MEDICAMENTO RECOMENDADAS

CATEGORA DURANTE EL EMBARAZO

1.5 2.5 mg EV IM c/4 hrs

Piridoxina (vit B6) Combinado con Doxilamine

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FLUJOGRAMA DE MANEJO EN HIPEREMESIS GRAVIDICA

CAMBIOS EN LA DIETA SOPORTE PSICOLOGICO

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE LOS VOMITOS

BUSCAR OTRAS COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONCOMITANTES

PESO ESTABLE, CETONAS NEGATIVAS O EN INDICIOS

HIDRATACION IV INTERMITENTE ANTIEMETICOS ORDINARIOS VIT B6 + DOXILAMINA

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5.2 DIAGNSTICO DE LABORATORIO:

n Anlisis de la sub-unidad beta de gonadotropina corinica humana (HCG) cuantitativa.

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Ectpico cervical: referir a 3er. Nivel de atencin.

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ESTADO EGT 2 MALIGNA

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SISTEMA DE PUNTAJE PRONSTICO DE LA OMS

5.3 LA CLASIFICACIN CLNICA depende del seguimiento de la paciente ms

n Toma de signos vitales.

6.2 DE EMERGENCIA A SERVICIO DE ENCAMADOS:

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