CHOQUE HIPOVOLMICO POR DIARREA AGUDA

DEFINICIN Insuficiencia circulatoria aguda, generalizada, grave, que determina el suministro de sangre insuficiente para proporcionar oxigenacin y nutricin celular adecuadas debido a prdida de lquidos por diarrea. CONSIDERACIONES GENERALES El choque hipovolmico por diarrea es una condicin clnica que requiere atencin inmediata ya que cualquier demora puede resultar en la muerte, en complicaciones graves o en lesiones orgnicas que disminuyen la capacidad funcional del paciente para el resto de su vida. La reposicin de las prdidas gastrointestinales puede ahora hacerse fcil y eficazmente desde el momento que aparecen las primeras evacuaciones liquidas en el hogar con el uso de la teraputica de hidratacin oral. Sin embargo, el clera grave puede llevar a choque hipovolmico en pocas horas aun cuando se est administrando suero oral. CAUSAS La deshidratacin causada por diarrea acuosa aguda es un proceso progresivo cuya velocidad de instalacin e intensidad depende tanto de la magnitud de las perdidas gastrointestinales como de si se reponen estas prdidas de forma adecuada. Los nios deshidratados por diarrea aguda pierden hasta 10% de su peso de manera sbita; la prdida de ms de 10% casi siempre se asocia con choque hipovolmico. PATOGENIA La diarrea, al disminuir la ingesta e incrementar la prdida de lquidos, repercute rpidamente en el volumen del liquido extracelular del nio pequeo y lo conduce a deshidratacin, con mayor frecuencia y rapidez que al adulto. La mayor sensibilidad del nio radica, en primer trmino, en las caractersticas fisiolgicas del espacio "transcelular". Este espacio, que es parte del lquido extracelular, est constituido esencialmente por los lquidos que se encuentran en el tubo digestivo. En tanto que las prdidas de agua por heces en los lactantes sanos varan entre 5 y 10 ml/kg de peso, cada 24 horas o en los casos de diarrea suelen observarse volmenes semejantes cada hora. El segundo factor involucrado se refiere a la proporcin del recambio de agua para mantener el equilibrio hdrico en relacin con el volumen del lquido extracelular. Esta proporcionalidad del nio, comparada con la del adulto, fue llamada por Gamble "la desventaja de ser pequeo, (fig. 10-l). Cuando hay prdidas intestinales, el agua fluye desde el espacio intravascular al exterior del organismo. El espacio intracelular a su vez cede agua al espacio intravascular. Como consecuencia de estas prdidas hay contraccin del espacio intravascular e intracelular. Los mecanismos homeostticos reordenan la afluencia de sangre para mantener irrigados a los rganos ms nobles, como el cerebro, seguido por el corazn, los pulmones y el hgado. La redistribucin del flujo sanguneo es desencadenada por la contraccin del espacio intravascular y por la acidosis en forma independiente y para que haya normalizacin de este fenmeno se necesita que haya correccin de ambos factores; de lo contrario, la persistencia de la redistribucin conlleva a edema agudo pulmonar y muerte del paciente.

Cuando las prdidas de lquidos sobrepasan la cantidad repuesta y la mxima capacidad de reabsorcin renal compensadora, en un nio deshidratado por diarrea, otros mecanismos de equilibrio de primera lnea, como taquicardia y taquipnea, no pueden sostener el gasto cardiaco ni la disponibilidad de O2 a un nivel adecuado para satisfacer las demandas tisulares, lo que obliga al organismo a efectuar medidas de compensacin cada vez ms extremas, como vasoconstriccin selectiva de algunos territorios capilares, en un intento por redistribuir la circulacin hacia rganos y sistemas considerados preferentes. Esta redistribucin de flujo "sacrifica" rganos como riones, piel e intestino, 1o cual explica la oliguria, la piel marmrea y fra, y la enterocolitis necrosante. La hipoperfusin con hipoxia de estos y otros tejidos, obliga a utilizar vas metablicas anaerobias, 10 cual favorece la acidosis lctica. Como no hay reconversin de los metabolitos a trifosfato de adenosina (ATP), se acumulan hidrogeniones y baja el pH celular para producir acidosis. La disminucin del bicarbonato y del pH plasmtico, el aumento en la concentracin de cloro y de la osmolaridad plasmtica son algunos factores que influyen en la salida de potasio intracelular, que aunado a la prdida de potasio en las heces diarreicas puede significar el dficit de 40% del potasio corporal total. El paciente con diarrea y deshidratacin tiene hiperpotasemia con disminucin del potasio corporal. Este dficit se manifiesta como debilidad muscular, problemas de contractilidad cardiaca, distensin de asas intestinales o leo paralitico y disminucin de la capacidad de concentracin renal. Durante la hipovolemia se produce resistencia insulnica, e hiperglucemia. La expansin del espacio intravascular vuelve a llevar oxigeno a los tejidos hipxicos y la resistencia insulnica desaparece. Cuando revierte el estrs, la neoformacin de glucosa disminuye. Los pacientes con hipoglucemia por el ayuno a que fueron sometidos durante la enfermedad diarreica, tienen muy poca reserva de glucgeno y, durante la rehidratacin la hipoglucemia se acenta, causando la muerte de estos enfermos. Durante la enfermedad diarreica tambin se pierde sodio. La deshidratacin usualmente es normonatremica. La hiponatremia est condicionada por la administracin de lquidos con escasez de sodio e hipoosmolares; la hipernatremia por el contrario, es resultado de la administracin de lquidos con concentracin alta de sodio o hiperosmolares. En cualesquiera de las tres condiciones, el sodio total est disminuido. En la deshidratacin hiponatrmica, que se observa con mayor frecuencia en nios desnutridos o con diarrea de evolucin prolongada, la reduccin de la concentracin osmolar extracelular determina el paso de agua al interior de las clulas acentuando el colapso vascular, 1o cual condiciona mayor frecuencia de choque hipovolmico. DATOS CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO Para establecer el diagnstico de choque hipovolmico por diarrea se requiere la presencia de dos o ms signos clnicos de deshidratacin y de dos o ms de los siguientes signos clave de choque: inconsciencia o hipotonicidad, pulso dbil 'ausente, llenado capilar de ms de cinco segundos o incapacidad para beber.