GUIA PRACTICA DE MANEJO DEL STATUS EPILEPTICO

I. NOMBRE Y CODIGO E l Estado epilptico (G41) puede manifestarse como: 10: G41.0 G41.1 10: G41.2 10: G41.8 10: G41.9 II. DEFINICIONES 1. Status epilepticus (SE) son las crisis que duran ms de 30 min o situacin en que ocurren dos o ms crisis sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). 2. Definicin operativa: El SE en adultos y nios mayores de 5 aos: actividad epilptica presente durante un tiempo superior o igual a 5 minutos, caracterizada por una crisis duradera o dos o ms crisis con recuperacin incompleta de la conciencia entre las mismas.(6,7,9) Estado epilptico sin especificar CEI Otros estados epilptico CEI Estado epilptico parcial complejo CEI Estado epilptico petit mal CEI 10: Estado epilptico grand mal CEI

III. FRECUENCIA Las cifras de incidencia y prevalencia del SE son difciles de precisar, pues la realizacin de estudios epidemiolgicos presenta una serie de dificultades conceptuales y metodolgicas, que justifican la disparidad de los datos existentes. En la poblacin general la incidencia anual del SE se cifra en trmino medio en 3-7 personas por cada 100.000 habitantes. El SE supone un 0,2% de todos los pacientes atendidos en un hospital general, el 3,5% de los ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y hasta el 15% de los pacientes hospitalizados en Unidades de Neurologa. Un 2-10% de los pacientes epilpticos adultos y un 10-25% de los nios tiene al menos una vez un SE durante su enfermedad, siendo ms frecuente en epilpticos sintomticos que en idiopticos. Respecto a la edad, parece existir un patrn bimodal en la incidencia del SE, siendo los grupos de mayor riesgo la poblacin peditrica con edad inferior a 5 aos y los mayores de 60 aos.

En cuanto al sexo, los varones presentan una mayor incidencia de SE, debido a la diferente distribucin de los principales factores etiolgicos (enfermedad cerebrovascular, traumatismo craneal, etc.). La raza blanca podra presentar una incidencia menor que el resto de las razas en conjunto; posiblemente motivos socioeconmicos y culturales puedan explicar las diferencias encontradas en algunos estudios. La variante clnica ms frecuente es el SE convulsivo secundariamente generalizado, tanto en la poblacin peditrica como en la adulta. IV. CLASIFICACION ETIOLOGICA En la definicin de SE est implcita la existencia de tantos tipos clnicoelectrogrficos de SE como variedades de crisis epilpticas. Es decir, cualquier forma de crisis epilptica si se repite o tiene una duracin suficiente puede constituirse en un SE. Esta clasificacin ha sido adoptada oficialmente por la ILAE. I. Status Epilptico Convulsivo a) Generalizado: Tonicoclnico (primario, secundario) Sutil (oligosintomtico) Mioclnico Tnico Clnico b) Parcial simple: Somatomotor Postural motor Epilepsia parcial continua

II. Status Epilptico no Convulsivo a) Generalizado: Ausencias (tpicas/atpicas) b) Parcial: Simple: Somato-sensitivo Sensorial (visual, auditivo, olfatorio y gustativo) Autonmico (vegetativo) Psquico (afectivo) Disfsico Motor inhibitorio Combinacin de los anteriores Complejo V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Epilepsia previa: Modificacin del tratamiento con FAE (siempre excluir otras causas) Abuso/deprivacin de alcohol Infeccin intercurrente Deprivacin de sueo Embarazo y parto Otras (similares a no epilpticos) 2. Status Epilptico de novo: Sintomtico (enfermedad neurolgica o sistmica conocida aguda o remota) Infeccin febril sistmica (nios)

Infeccin aguda del SNC (meningitis, encefalitis) Enfermedad vascular cerebral Traumatismo crneo-enceflico Abstinencia de txicos (alcohol) o frmacos (psicofrmacos) Intoxicacin por frmacos (isoniazida, tricclicos, neurolpticos, cocana, estricnina) Patologa estructural SNC (tumores, abscesos) Alteraciones metablicas (hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia no cetsica, hiponatremia, encefalopata hipxico-isqumica, insuficiencia renal, sepsis) Radioterapia Contrastes va intravenosa Idioptico/criptognico

VI.

CUADRO CLINICO A. Status epilepticus generalizado tonicoclnico Es la forma ms frecuente y grave de SE tanto en nios como en adultos. Puede ser: primario (20-30% de los casos), de fcil control teraputico en el 95% de los casos, y secundario a un inicio parcial (7080%). Ambos tipos se consideran desde el punto de vista teraputico como una emergencia mdica, a pesar de que la etiologa pueda ser diferente. Los eventos clnicos del SE generalizado tonicoclnico (SEGTC) siguen una secuencia ordenada. Inicialmente las crisis adoptan una morfologa tpica; segn pasa el tiempo la actividad motora es primero continua y luego decrece hasta desaparecer o ser mnima (SE sutil). B. Status epilepticus generalizado oligosintomtico o sutil Describe pacientes con manifestaciones motoras leves o muy discretas (faciales, nistagmus, desviacin tnica ocular, extremidades y musculatura abdominal) y profunda alteracin de conciencia. Electroencefalograma (EEG) revela descargas epileptiformes bilaterales continuas. 5

En ocasiones el diagnstico slo se obtiene mediante EEG. Suele ser debido a encefalopatas graves (habitualmente hipoxicoisqumicas, txicas y metablicas o infecciosas) o ser el resultado de SEGTC prolongados y no controlados. C. Status epilepticus generalizado mioclnico Consiste en contracciones de uno o varios grupos musculares, breves y repetidas, simtricas o no, sin alteracin de la conciencia; pueden evolucionar a crisis generalizadas tnicoclnicas. El trmino status epilepticus generalizado mioclnico (SEGM) engloba: Sndrome primario (ocurre generalmente en nios y adolescentes con epilepsia generalizada primaria, con frecuencia existe una base gentica y su respuesta teraputica es excelente) Sndrome secundario (en pacientes no epilpticos, sobre todo en adultos, casi siempre en el seno de encefalopatas agudas graves y suele ser resistente al tratamiento). D. Status epilepticus generalizado tnico El status epilepticus generalizado tnico (SEGT) es mucho menos frecuente que el SEGTC, suele ocurrir en nios y adolescentes con epilepsia crnica, en general asociado al sndrome de Lennox- Gastaut. E. Status epilepticus generalizado clnico El SEG clnico (SEGC) es raro y tambin suele ocurrir en nios y adolescentes. Es idioptico en el 50% de los casos (sobre todo en nios normales durante un cuadro febril), un 25% se asocia a encefalopatas agudas y otro 25% ocurre en nios con dficits neurolgicos crnicos. F. Status epilepticus parcial simple convulsivo El SE parcial simple (SEPS) convulsivo es la segunda forma ms frecuente de SE y, por lo general, se observa en epilepsias parciales sintomticas. Siempre se conserva la conciencia. La forma ms comn es el SEPS somatomotor en el que las contracciones musculares focales generalmente suelen afectar prpados, labios o dedos de las manos; con menor frecuencia pueden propagarse segn la representacin somatotpica de la corteza motora primaria (marcha jacksoniana). 6

El SEPS motor postural suele manifestarse con desviacin conjugada culo-ceflica, contra e ipsilateral, rotacin del tronco y diversas posturas de los miembros. G. Epilepsia parcial continua (sndrome de Kojewnikow) Se caracteriza por la aparicin combinada de crisis somatomotoras, en general con marcha jacksoniana, y mioclonas repetidas que afectan a la extremidad contralateral. Su duracin es muy prolongada, pudiendo persistir horas, das o semanas. Se admiten dos tipos. El primer tipo ocurre en nios y adultos y es originado por una lesin esttica (vascular) o dinmica (neoplasia) de la regin rolndica; no sigue una evolucin progresiva y su pronstico depende de la etiologa. Un segundo tipo es caracterstico de nios y adolescentes (inicio 2-10 aos), su causa es desconocida (se ha postulado un origen viral, encefalitis de Rasmussen) y sigue un curso progresivo asociando otras manifestaciones focales). H. Status epilepticus generalizado de ausencias tpicas Es el tipo de SE no convulsivo ms frecuente. Consiste en crisis de ausencia prolongadas ms que en crisis individuales repetidas y puede ser muy duradero (horas o das). Suele ocurrir en nios mayores de 10 aos y adultos jvenes con epilepsia generalizada primaria. El SEG de ausencias (SEGA) atpicas ocurre en pacientes con encefalopatas difusas (sndrome de Lennox-Gastaut). Los episodios de SE de este tipo son ms frecuentes y duraderos, suelen ocurrir crisis generalizadas tnico-clnicas al inicio o al final del mismo y responden peor al tratamiento. I. Status epilepticus parcial simple no convulsivo Las distintas formas de SEPS no convulsivo son muy raras. Se han descrito con sntomas somatosensitivos, sensoriales (auditivos, gustatorios, olfatorios y visuales), autonmicos, psquicos (temor, dj vu, jamais vu, alteraciones conductuales y pensamiento forzado), neurolgicas (retraso mental, signos deficitarios

disfasia o una combinacin de los anteriores; en todos se preserva la conciencia. J. Status epilepticus parcial complejo El SEP complejo (SEPC) consiste en una serie continua de crisis parciales complejas y siempre cursa con alteracin de la conciencia. Puede manifestarse de dos formas: Cclica Es la forma ms frecuente. En ella existen crisis parciales complejas recurrentes sin recuperacin de conciencia entre ellas, que varan cclicamente con perodos de nula respuesta a estmulos, automatismos oro-alimentarios, movimientos estereotipados y fases de reactividad parcial con automatismos reactivos. No cclica Consiste en crisis parciales complejas continuas que se manifiestan mediante episodios prolongados de confusin mental o conducta psictica, asociados con automatismos reactivos, con o sin componente motor, postural o movimientos culo- ceflicos. La diferenciacin entre el SEPC (fundamentalmente en su forma no cclica) y el SEGA puede resultar muy difcil. VII. COMPLICACIONES DEL STATUS EPILPTICO a. Neurolgicas Encefalopata hipxica Dao cerebral selectivo inducido por las crisis Edema cerebral HIC Trombosis senos venosos Vasculares (infartos, hemorragias)

b. Alteraciones autonmicas Fiebre Hiperhidrosis Sialorrea

Aumento de secreciones bronquiales Vmitos

c. Alteraciones cardiovasculares y respiratorias Hipertensin / hipotensin Insuficiencia cardaca Isquemia miocrdica Arritmias Shock cardiognico Parada cardaca Insuficiencia respiratoria Alteraciones frecuencia respiratoria Apnea Edema pulmonar Hipertensin pulmonar Embolia pulmonar Broncoaspiracin Isquemia perifrica

d. Endocrino-metablicas e. Otras Leucocitosis Discreta pleocitosis LCR Coagulacin intravascular diseminada 9 Acidosis metablica (lctica) y respiratoria Hipoglucemia / hiperglucemia Alteraciones de la funcin endocrina (aumento prolactina, Hipercaliemia / hipocaliemia Deshidratacin Hiponatremia Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular, deshidratacin, Fallo heptico Pancreatitis aguda

vasopresina y cortisol)

mioglobinuria)

Rabdomiolisis Lesiones ortopdicas Infecciones (pulmonar, cutnea, urinaria) Tromboflebitis, Lesiones cutneas Fracaso multiorgnico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a. Crisis cerebrales no epilpticas (pseudo SE de origen psicgeno). b. Antecedentes previos de trastornos de la personalidad c. Crisis de semiologa atpica e influenciables desde el exterior d. Sexo femenino e. Irregular respuesta al tratamiento f. Trazados electroencefalogrficos sin hallazgos patolgicos pueden sugerir este diagnstico. g. Difcil puede resultar diferenciar SE no convulsivos (SEGA y SEPC) de cuadros orgnicos (encefalopatas txico-metablicas, sepsis, amnesia global transitoria, amnesia postraumtica, patologas neurolgicas agudas: vasculares e infecciones) e incluso de determinados trastornos psiquitricos. h. En estos casos el EEG puede ser el mtodo ms valioso para establecer un diagnstico diferencial.

VIII.

EXAMENES AUXILIARES

1. Hemograma 2. Hemoglobina 3. Urea 4. Creatinina 5. Dosaje de electrolitos 6. Electroencefalograma 7. TC cerebral y /o Resonancia Magntica segn etiologa especfica. IX. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Uno de los siguientes cuatro criterios (6,7,8,9): 10

1. Crisis convulsivas de duracin superior a cinco minutos. 2. Dos o ms crisis repetidas en breve tiempo sin recuperacin o con recuperacin incompleta de la conciencia entre ellas. 3. Una crisis convulsiva a la llegada al servicio de urgencias. 4. Crisis recurrentes o en salvas en un corto perodo, con recuperacin de conciencia entre ellas, por considerarlas premonitorias de un posible estado epilptico X. CRITERIOS DE INGRESO Todos los pacientes con cualquiera de los criterios diagnsticos XI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA I. Tratar el estado epilptico convulsivo generalizado(6,7,9): 0 minutos: a. Asegurar via respiratoria, signos vitales (presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, oximetra), determinacin de glucemia, administrar oxgeno y canalizar una va endovenosa. b. Exmenes auxiliares: Hm, Hb, urea, creatinina, dosaje de electrolitos. 2 a 3 minutos: a. Canalizar va con NaCl 0,9%, b. Tiamina 100mg EV diluido en 10cc de NaCl 0,9% c. Si se sospecha o confirma hipoglicemia o se desconoce causa del estado, administrar 25 gr de glucosa ( 250 ml de dextrosa al 10%, 50 ml de dextrosa al 50% o 4 ampollas EV de dextrosa 33%) No dar dextrosa antes de tiamina (riesgo de encefalopatia de Wernike) 5 minutos:

a. Diazepam 10 mg EV a menos de 5mg/min (mximo 20 mg)

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b. Infusin simultnea de fenitoina sdica a 20 mg/Kg a 50 mg/min (para paciente 60 Kg 5 amp de 250 diluidas en NaCl 0,9% hasta 100 ml, pasar EV en 25 minutos) 30 minutos, si persisten Fenitoina: adicionar 5-10 mg/Kg Para paciente de 60 Kg. 1 a 2 amp. De 250 mg en 5 a 10 minutos mas) 40 minutos, si persisten convulsiones: a. Fenobarbital 20 mg/Kg, (para paciente de 60 Kg. 6amp de 200 mg diluidas en NaCl 0,9% hasta 100ml, pasar en 15 a 20 min.) a 75 - 100 mg/min . 50 a 60 minutos Si persisten convulsiones manejo en Unidad de cuidados intensivos por probabilidad de ventilacin mecnica: a. Intubacin endotraqueal (*) por anestesilogo e iniciar midazolam a 0,3 mg/Kg seguidas de infusin a 0,1 a 0,4 mg/Kg/h (en paciente de 60 Kg. 1 amp de 50 mg/10ml diluida en NaCl al 0.9% 90 ml iniciar con 9 ml en bolo seguidos de infusin de 12 a 48 ml/h) 90 min, si persisten convulsiones b. Pentotal sdico: Bolo EV de 3 a 10 mg/Kg en 30 minutos a 3 horas, luego Infusin de 0,5-3 mg/Kg/hora. Tratamiento de edema cerebral (protocolo de hipertensin

endocraneana). Tratar alteraciones metablicas y factor etiolgico Tratar las consecuencias del estado epilptico. * Intubacin endotraqueal se hace en el momento que sea necesario por personal capacitado con objetivo de asegurar via area.

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XII.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia: Los niveles I II segn realidad geogrfica y capacidad de resolucin deben evacuar inmediatamente a nivel III. Contrarreferencia: Los niveles III-2 pueden recibir con epicrisis del hospital general, si fue referido por relacionada a la medicina interna.

XIII.

FLUXOGRAMA

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XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Campos M. Epiplesia: Diagnstico y Tratamiento.Cap.18 Estado Epilptico. Edit. Mediterrneo. Stgo de Chile. 2004 2. Lowenstein D. Status Epilepticus. N Engl J Med 1998; 338:970-976, Apr 2, 1998 3. Treiman D. Status Epilepticus. N Engl J Med 1998; 339:792-798, Sep 17, 1998 4. Groba C. Status Epilepticus. N Engl J Med 1998; 339:409-410, Aug 6, 1998 5. Sociedad 6. Espaola de Neurologa. Epilepsia.Cap 25(I).Status epilepticus.Liga Espaola contra la Epilepsia.Madrid.2003. Tejeiro Martnez. Status epilepticus. Medicine. 2007;9(75):4830-4837 de prctica clnica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia: recomendaciones teraputicas ante una crisis epilptica y en el estado epilptico. REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495. 8. Corral L, Herrero J, Falip M, y Aiguabella M. Estatus epilptico. Med Intensiva. 2008;32(4):174-82. 9. Meierkord H, Boon P, Engelsen B , Gockee K, Shorvonf F et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal of Neurology 2010, 17: 348355. 10. Garcia M, Garcia I y Matas J .Modelos experimentales en epilepsia. Neurologa. 2010;25(3):181-188. 7. Mercad J., Snchez J., Barranco J., Moreno V., Serrano P. et al. Gua

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 Apertura palpebral - Espontnea - A la voz - Al dolor - Ninguna Respuesta verbal - Orientada - Confusa - Palabras inhapropiadas - Sonidos incomprensibles - Ninguna Respuesta motora - Obedece rdenes - Localiza dolor - Retira (dolor) - Flexin (dolor) - Extensin (dolor) - Ninguno Total 6 5 4 3 2 1 15 5 4 3 2 1 4 3 2 1

XV. ANEXOS Escala coma Glasgow de de

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XIII

RECURSOS MATERIALES 13.1. EQUIPOS BIOMDICOS: Nivel II y III

Laringoscopio Glucmetro Bombas de infusin Doppler transcraneal porttil Monitor para PA y EKG porttil Electrocardigrafo Ventiladores mecnicos (UCI, manejo de HSA) Pulsoximtros Equipo de aspiracin Equipo de Rx Tomgrafo Angigrafo Equipo de laboratorio clnico 13.2 MEDICAMENTOS Cloruro de Sodio al 9%0 fco x 1 L Cloruro de potasio al 14% Fenitoina 100 mg amp y tab Diazepan 10 mg amp Manitol 20% 1L Insulina de accin rpida amp Paracetamol 1g tab Codena 60 mg amp Morfina 10 mg amp Clonacepan 0.5 mg tab Diazepan 10 mg amp Haloperidol gotas

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13.3. MATERIAL FUNGIBLE Tubo endotraqueal, Mscara de Ventura Esparadrapo Equipo de venoclisis Catter venoso periferico Tiras reactivas Electrodos Hoja de registro de funciones vitales y glicemia. Hoja de registro de exmenes solicitados Tubos para obtencin de muestras de sangre Guantes Sondas de aspiracin 13.4. MATERIAL NO FUNGIBLE Equipos biomdicos

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