DIALISIS PERITONEAL: COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

Mara Soledad Sandi, Nilda Micaela Romay, Cecilia Natalia Ros, Andrea Catalina Kuszmiruk. Dr. Cesar Luis Flores

Resumen El objetivo es conocer la complicacin ms frecuente en los pacientes tratados con dilisis peritoneal. La creciente incidencia de Insuficiencia Renal Crnica (IRC), se asocia a patologas como: Hipertensin arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), glomerulonefritis, rin poliqustico, nefritis intersticial, nefropata vascular, alteraciones congnitas, HIV, como causas ms relevantes. La peritonitis es la complicacin ms frecuente de estos pacientes. La contaminacin del efluente pe3 ritoneal con un recuento >100 glbulos blancos/mm con ms del 50% de neutrfilos, asociado a signo-sintomatologa de un cuadro tipo peritontico (dolor abdominal, fiebre, nuseas, vmitos, diarrea con reaccin peritoneal), son suficientes para el inicio del tratamiento. El manejo antibitico inicial es emprico, con drogas de amplio espectro; la asociacin de vancomicina y aminoglucsidos con cefalosporinas son las recomendadas, modificndose de acuerdo a la identificacin del germen y antibiograma. La peritonitis fngica tiene dos pilares en el tratamiento: retirada del catter y antifngicos. La peritonitis tuberculosa se resuelve con tuberculostticos y generalmente extraccin del catter con suspensin de dilisis peritoneal. Palabras claves: Dilisis Peritoneal, complicaciones agudas, revisin bibliogrfica. Summary The aim is to learn the most common complication in patients treated with peritoneal dialysis. The increasing incidence of chronic renal failure (CRF) is associated with diseases such as hypertension (HTA), diabetes mellitus (DM), glomerulonephritis, polycystic kidney disease, interstitial nephritis, renal vascular, congenital disorders, HIV, as most relevant causes. Peritonitis is the most common complication in these patients. Contamination of peritoneal effluent 3 with a count > 100 cells whit/mm with more than 50% neutrophils, associated with symptoms of a sign-type box peritonitis ( abdominal pain, fever, nausea, vomiting, diarrhea with peritoneal reaction), are sufficient for the start of treatment. The initial empiric antibiotic treatment with broad-spectrum drugs, the association of vancomycin with cephalosporins and aminoglycosides are recommended, changing according to the identification of the germ and sensitivity. Fungal peritonitis has two pillars in the treatment: removal of the catheter and antifungal agents. Tuberculous peritonitis and usually resolves with tuberculostatic catheter removal and suspension of peritoneal dialysis. Keywords: Peritoneal dialysis, acute complications, literature review. INTRODUCCION La dilisis es un procedimiento que sustituye en parte la funcin de los riones, y permite la supervivencia de los pacientes con insufi1, 2, 3, 4 ciencia renal crnica (IRC) . La misma se indica cuando la Filtracin glomerular es menor 2 o igual a 15ml/min/1.73m . (Enfermedad Renal 4 Crnica grado V) . Existen dos modalidades de tratamiento sustitutivos de la funcin renal: La Hemodilisis y la Dilisis peritoneal. A su vez la Dilisis Peritoneal se divide en dos grandes tipos: La Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) y la Dilisis Peritoneal Automtica (DPA), esta ltima con diferentes modalidades como ser; la Dilisis Peritoneal Continua Cclica (DPCC), la Dilisis Peritoneal Ambulatoria Diurna (DPAD), la Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI), la Dilisis Peritoneal Intermitente Nocturna (DPIN), y la Dilisis Peritoneal Intermitente Tidal (DPIT) 1, 3, 4 . La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea que utiliza un sistema de tubos y un filtro que actan como un rin artificial. La dilisis peritoneal en cambio utiliza la
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cavidad peritoneal como filtro para el mencionado proceso. Los diferentes tipos de dilisis peritoneal se diferencian en la tcnica utilizada para la reposicin del lquido de dilisis, el lugar fsico donde pueden realizarse, ya sea mbito hospitalario o domiciliario, y en el tiempo 3, 4 que dura cada cesin del tratamiento . Los factores a tener en cuenta para indicar una u otra modalidad de dilisis peritoneal son: tipo de transporte peritoneal, funcin renal residual, 4 superficie corporal, y preferencia del paciente . La eficacia de la DPAC, viene dada por la capacidad de ultrafiltracin y aclaramiento a travs de la membrana peritoneal, evaluada por el Test de Equilibrio Peritoneal (PET), as pes esta debe ser lo suficientemente permeable para permitir el paso de sustancias txicas desde la sangre y adems debe ser lo suficientemente resistente para prevenir la rpida absorcin de glucosa del peritoneo a la sangre de tal manera que exista un gradiente osmtico transperitoneal para mantener una adecuada 4, 5 ultrafiltracin . Las dos causas ms frecuentes de IRC, es la Diabetes Mellitus (DM) y la hipertensin arte-

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rial (HTA) ambas se han triplicado en la ltima dcada en contraste con enfermedades como glomrulonefritis, enfermedad del rin poliqustico en las cuales las tasas de prevalencia no han sufrido modificaciones; en menor medida se encuentran la nefritis intersticial, nefropata vascular, alteraciones congnitas entre 1, 4, 6 otras causas . La incidencia de IRC en pacientes con nefropata diabtica es del 36%; (el 4% en la DM tipo I, mientras que en la DM tipo 1, 2 II la misma es del 32%) . El HIV en su historia natural puede llevar a una IRC, y el marcado incremento de esta patologa hace necesaria la utilizacin de diferentes tcnicas de sustitucin renal, las complicaciones que se presentan en estos pacientes no 7, 8 difieren de aquellos sin la enfermedad . Las infecciones peritoneales representan el cuadro ms relevante en estos pacientes, debido a su elevada morbilidad y mortalidad. Hay dos alteraciones fundamentales que explican la elevada incidencia de esta patologa: la comunicacin no natural con el exterior a partir de la introduccin de un catter y la incorporacin reiterativa de lquidos dentro de la cavidad. El advenimiento de la dilisis ha mejorado notablemente la supervivencia en un gran nmero de pacientes con IRC, aunque no est exenta de complicaciones. Teniendo en cuenta la elevada incidencia de pacientes bajo tratamiento de reemplazo renal, resulta meritorio su conocimiento. El presente trabajo tiene como objetivo estudiar las complicaciones ms frecuentes de la dilisis peritoneal, haciendo hincapi en el diagnstico precoz y tratamiento oportuno del inconveniente ms relevante. MATERIAL Y METODOS Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica electrnica a partir de buscadores mdicos (PubMed, Biblioteca Cochran, Lilacs, Scielo, MDConsult), no mdicos (Google) y Bibliografa clsica de Ciencias Mdicas y afines. La bsqueda se restringe a antecedentes publicados desde 1990. No hubo restricciones lingsticas para la bsqueda realizada. El mtodo utilizado fue cumpliendo el estilo de Vancouver para publicaciones de revisiones bibliogrficas. Las palabras claves utilizadas fueron: dilisis peritoneal, complicaciones agudas, revisin bibliogrfica. DESARROLLO Definicin y Patogenia: La peritonitis es la inflamacin de la membrana peritoneal causada casi siempre por una infeccin y es sin duda la complicacin ms 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14 comn en estos pacientes . Se estima un riesgo entre 0,5 a 0,71 episodios por 15 paciente por ao , con una gran tendencia a la recurrencia y en todos los casos aumentan

las prdidas peritoneales de protenas, con una disminucin en la ultrafiltracin. La peritonitis es definida como la contaminacin del efluente peritoneal con un recuento > a 100 glbulos blancos/mm3 con una rela4 cin de neutrfilos > 50% asociado a un cuadro de dolor abdominal, fiebre, nuseas, vmi4 tos, diarrea con signos de irritacin peritoneal . Hay que diferenciar a esta entidad de la tunelitis o infeccin en el sitio de salida del catter, que presenta un riesgo entre 0,6 a 0,72 episodios por paciente por ao y que es definida teniendo en cuenta criterios clnicos con examen fsico sugestivo de inflamacin localizada, asociado a drenaje seroso, hemorrgico y/o puru4, 16 lento espontneo o a la compresin . El riesgo de muerte durante el episodio de 4 peritonitis oscila entre el 0,8% al 15,8% y esta relacionada con la edad del paciente, enfermedades asociadas y presencia de Staphiloccocus aureus en nasofarnge y piel, este ltimo se considera el factor predisponente ms im9, 10, 11, portante para el desarrollo de peritonitis 12 . Otros grmenes menos frecuentes son S. epidermidis, Echerichia coli, Pseudomonas. Klebsiella y las micosis . La peritonitis recidivante es aquella que tras un tratamiento antibitico adecuado y estndar, aparecen a las 2 semanas de concluido el anterior, clnica de peritonitis con cultivo positivo a la misma bacteria. La reinfeccin peritoneal es aquella peritonitis debida a grmenes diferentes y la peritonitis refractaria es aquella que no cura con tratamiento antibitico adecuado. Los pacientes con IRC, estn ms propensos a sufrir infecciones por patgenos oportunistas, entre ellas las micosis y tuberculosis, esto se debe al inmunocompromiso que los ca13, 16 . Aunque la peritonitis tuberculosa racteriza es la forma de manifestacin ms frecuente asociado a DPAC, con una prevalencia que 13 oscila entre el 30% al 40% , tambin se han reportado casos de linfadenitis tuberculosa y tuberculosis pulmonar. Al inicio, el cuadro no se diferencia de una peritonitis bacteriana aunque en el 30% de los pacientes se puede aso13 ciar un cuadro asctico-edematoso . Las peritonitis fngicas representan menos del 15% del total de peritonitis en estos pacientes y se aso13, 15 cian a una mayor mortalidad . El mayor factor predisponente para el desarrollo de peritonitis fngica es la exposicin previa a tratamientos antibiticos, especialmente drogas utilizadas en las peritonitis bacterianas; lo cual se debe a que estos medicamentos destruyen la flora bacteriana normal y facilitan el crecimiento de hongos a nivel intestinal los cuales, por un complejo proceso de translocacin, se introducen en el torrente sanguneo con colonizacin de la cavidad peritoneal; aunque la mayora de las infecciones ocurren por este me-

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canismo, las infecciones de novo pueden deberse a contaminacin directa del catter de dilisis durante el procedimiento o por el desarrollo de patologas intestinales como diverticulosis que favoreceran dicha contaminacin. Una variedad especial es la peritonitis eosinoflica, la cual se define como un cuadro con signos y sntomas de peritonitis asociado a un recuento de eosinfilos mayor del 10% del total de glbulos blancos, tambin cuando el nmero absoluto de eosinfilos es >40/mm3. La frecuencia de esta entidad es del 16-32% en la DPI, y del 63 % en DPAC, puede ocurrir entre la 2-3 semana de iniciado el procedimiento o inclusive iniciarse a los 6 meses de la misma 17 . Es frecuente encontrar una elevacin en el recuento absoluto de eosinfilos entre el primer y sptimo da de colocacin del catter, sin la presencia de un cuadro peritontico. Aunque se desconoce la patogenia de la misma, se la encuadra como una reaccin alrgica por parte 17 del paciente hacia el procedimiento . Una de las posibles consecuencias a largo plazo de los cuadros de peritonitis a repeticin es la esclerosis peritoneal encapsulada (EPE), definida como esclerosis y fibrosis de las membranas peritoneales con adhesin extensa de los rganos intraperitoneales a la misma, con disminucin de la ultrafiltracin y eventualmente obstruccin de los rganos con sntomas de 6, 13, 18,19, 20 leos . Presenta una incidencia del 0,54% al 7,3% que vara de acuerdo al pas es18, 19, 20 . La etiologa es multifactorial tudiado considerndose la duracin del tratamiento de reemplazo renal, el factor ms conocido e importante para su desarrollo; las infecciones por Staphilococcus aureus y los Stafphiloccocus coagulasa negativa, estn involucrados en los cuadros de peritonitis refractaria y recurrente, estas bacterias sintetizan enzimas que convierten el fibringeno en fibrina lo cual promueve 6, 19, 20 las adherencias intestinales . Otra causa posible de esta entidad es la continua exposicin del peritoneo a soluciones de dilisis hipertnicas y bioincompatibles, esto se debe a que la glucosa y sus productos de degradacin son txicos para la clula peritoneal e inducen la formacin de productos finales de glicosilacin que se depositan en los tejidos; por ltimo el uso de B bloqueantes y los factores genticos tambin juegan un rol importante en su pa6 tognesis . Diagnstico: El diagnstico de peritonitis se basa en criterios clnicos de inflamacin abdominal con supuracin y confirmacin bacteriolgica. El signo ms precoz es la salida de lquido turbio, el cual se debe cultivar y colorear con tincin 4, 9, 10, 13 . Los dos parmetros enconde Gram

trados ms frecuentemente durante los episo6 dios de peritonitis son: leucocitosis y fiebre . Esta inflamacin se acompaa de una reaccin generalizada no especfica asociada con cambios en las concentraciones de protenas plasmticas; llamados reactantes de fase aguda; entre ellas encontramos a la protena C reactiva, glicoprotena acida, I-antitripsina, haptoglobina y componentes C3 y C4 del comple21 mento . De todos los mencionados la protena C reactiva es el reactante de fase aguda ms sensible y, el que aumenta en sangre dentro de las primeras 24 horas de iniciado el 6, 21 , adems es el que guarda mayor cuadro relacin con el curso de la peritonitis por lo cual se lo considera un importante parmetro para 6, el control y seguimiento de estos pacientes 21 . Las inmunoglobulinas, durante la inflamacin pueden no variar o disminuir levemente 6, 21 sus concentraciones en suero . El diagnstico de las complicaciones a travs de imgenes es sumamente ventajoso. La Tomografa Axial Computada (TAC), es un medio relativamente accesible en centros de mediana complejidad, y es utilizado para el seguimiento de complicaciones de la dilisis peritoneal, sobre todo aquellas relacionadas con la localizacin y evolucin de abscesos, signos de infiltracin a rganos vecinos y compromiso 22 parietal . El manejo teraputico va a depender de la localizacin precisa de las mismas y de la afeccin de rganos concomitantemente 22 . La TAC permite sospechar la peritonitis tuberculosa ante la presencia de linfadenopatas abdominales, circulares u ovoideas con menor densidad en el interior de las mismas y realce perifrico; en algunos ndulos podemos encontrar calcificaciones. El aumento del contraste en la periferia de la adenopata se asocia a una mayor vascularizacin, reaccin inflamatoria o tejido de granulacin; el centro de la misma en 22 cambio, se asocia a necrosis caseosa . Otra forma de diagnosticar la peritonitis tuberculosa es mediante la biopsia peritoneal laparoscpica, aunque este mtodo es rpido tambin es cruento y requiere la interrupcin momentnea de la DPAC, por ello no es de eleccin. Las complicaciones agudas de la dilisis peritoneal ambulatoria continua tambin pueden ser estudiadas con la Peritoneografa Computada (PC). Para este estudio se infunde material de contraste diluido dentro de la cavidad peritoneal antes de la examinacin. A travs del mismo podemos estudiar las complicaciones relacionadas directamente con el catter o con el peritoneo parietal o visceral. Esta tcnica ha sido reportada como ms especfica en relacin a la TAC para la localizacin ms precisa de los abscesos o colecciones lquidas, extravasacin de lquido de dilisis o hernia

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abdominal. La extravasacin de lquidos es un problema comn en pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal o que han sido tributarios de la misma; como consecuencia de ello surgen edemas visibles o infiltracin de fluidos dentro de los tejidos subcutneos con el correspondiente fallo en el drenaje de fluidos y 22 balance positivo de lquidos . El diagnstico de EPE se basa en dos pilares: sntomas clnicos como nuseas, vmitos y disconfort abdominal e imgenes patolgicas en tomografa axial computada (TAC), o ecografa abdominal, aunque el primer estudio es 6, 19 de mayor especificidad , el estudio histolgico mediante biopsia tambin es factible de realizar, describindose infiltracin de tipo inflamatorio con clulas gigantes originadas de los macrfagos, microabscesos, calcificaciones y alteraciones vasculares severas. Tratamiento: El tratamiento de la peritonitis se realiza en forma emprica con la colocacin de antibiticos dentro de la cavidad peritoneal hasta el re6, 13, 14 sultado del antibiograma . El rgimen antibitico emprico ideal para el tratamiento de las peritonitis relacionadas con la CAPD sera aquel medicamento de amplio espectro, es decir que cubra a organismos gram negativos y gram positivos, de fcil administracin, que ca14 rezca de efectos adversos y sea accesible . De acuerdo a las guas The International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) del 2005 las drogas de primera eleccin es la asociacin de gentamicina y vancomicina asociado a cefazolina o cefalotina, las dosis varan de acuerdo a la diuresis del paciente; el tratamiento se mantiene por dos semanas o hasta siete das de 4, 14 negativizado el cultivo . La asociacin de cefalosporinas y quinolonas tambin ha demostrado buenos resultados as como el carbapenem, sobre todo en pacientes con elevada 4, 14 resistencia bacteriana . La presencia en cultivos de anaerobios, como Clostridium sp. y Bacteroides sp. asociados o no a otros grmenes, es patognomnico de perforacin intestinal, el tratamiento consiste en intervencin quirrgica asociado a metronidazol. Ante el diagnstico de peritonitis fngica y esclerosis peritoneal encapsulada resulta meritorio la extraccin del catter de dilisis lo antes posible, ya que el mantenimiento del mismo esta asociado a un mayor riesgo de mortalidad por fallo en la tcnica de dilisis y dificultad en la erradicacin de la infeccin. En los restantes casos, quedara a criterio mdico la extraccin del mismo. Para el caso de peritonitis tuberculosa no hay un consenso de tratamiento, duracin y rgimen de las drogas para pacientes bajo

DPAC. Usualmente el rgimen de tratamiento consiste en isoniazida, rifampicina y levofloxacina diariamente durante un ao, con piraci13 namida los primeros tres meses . La estreptomicina y el etambutol no son drogas de primera lnea en estos pacientes debido a su potencial txico y sus efectos a nivel renal, solo 13 deberan utilizarse como segunda lnea . Para el tratamiento emprico convencional de las peritonitis fngicas se utiliza anfotericina B y flucitocina intravenosa o flucitocina y fluconazol en forma oral; en el caso de que el agente causal fueran especies de Candida el tratamiento oral con fluconazol solo tambin presenta buenos resultados. El tratamiento se mantiene durante 3-4 semanas despus de la remocin del catter. Estas dos medidas, son consideradas la base del tratamiento de este tipo de peritonitis. Las medidas coadyuvantes van desde el uso de heparina hasta el aumento 4, 13 en la frecuencia de los recambios . Para la peritonitis eosinoflica, el tratamiento se basa en corticosteroides orales o intraperi17 toneales y difenhidramina . El tratamiento de la esclerosis peritoneal encapsulada se basa en la discontinuacin de la dilisis, terapia inmunosupresora, quirrgica y si resulta necesario nutricin parenteral o en6, 18, 19, 20 . La terapia inmunosupresora ha teral demostrado utilidad en algunos casos y mayor supervivencia de los pacientes. El uso de corticosteroides, se lleva a cabo en aquellos pacientes que evidencian elevacin de la protena C reactiva e interleukina-6 en sangre perifrica 6 . El tratamiento quirrgico es til cuando se evidencia signosintomatologa de abdomen agudo. Para la prevencin de la esclerosis peritoneal encapsulada se promueve: la discontinuacin preventiva de la dilisis peritoneal al finalizar el tratamiento o cuando se presenten signos tempranos de EPE, lavado peritoneal profilctico luego de cada cesin de dilisis peritoneal, y el uso de medicacin que pueda mi18, nimizar la inflamacin y el depsito de fibrina 19, 20 . En el caso de la tunelitis el tratamiento tambin es emprico pero se inicia por va oral, solo en caso de resistencia o cuando no hay respuesta al tratamiento se indica tratamiento parenteral y asociacin de drogas, a diferencia de la peritonitis la retirada del catter no es nece4 sario . El tratamiento inicial es con cefalosporinas de primera generacin en caso de organismos gram positivos, otras alternativas econmicas para este grupo son las penicilinas y trimetoprima-sulfametoxazol; quinolonas en organismos gram negativos y en caso de resistencia vancomicina; el ajuste del medicamento se realiza con los resultados de cultivos y antibiogramas. El tratamiento se mantiene una semana despus de la mejora del paciente. El

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seguimiento de las tunelitis es mediante cultivos semanales. Una de las medidas para disminuir la incidencia de peritonitis es el tratamiento profilcti4, 13 co en mucosas, piel o a nivel sistmico para prevenir la infeccin en el sitio de salida del catter, y con sta la peritonitis, sin embargo el incremento de la resistencia antimicrobiana es un problema creciente en esta poblacin, la misma se relaciona con dos factores: el uso indiscriminado de antimicrobianos y la transmisin de la resistencia de las diferentes cepas de paciente a paciente; adems el S. aureus en particular presenta otros mecanismos de resistencia que incluyen: estafiloquinasas, modificacin de los lpidos de membrana, pptidos 9, 10, 11, antimicrobianos catinicos, entre otros 12 . El empleo de antifngicos tras el uso reiterado de antibiticos de amplio espectro, pre4 viene las peritonitis fngicas . En caso de que el paciente sea portador nasal de S. aureus, debe ser tratado con pomada de mupirocina nasal dos veces al da en las dos fosas nasales durante una semana, este tratamiento tambin debe ser realizado en los convivientes del paciente con la misma caracterstica; una vez terminado el tratamiento debe volver a reevaluarse ya que esta droga presenta una elevada resistencia. CONCLUSION En los ltimos aos ha aumentado notablemente la incidencia de pacientes bajo terapia de reemplazo renal por diferentes enfermedades, pero ms notablemente por el aumento paralelo de dos patologas en todo el mundo; la HTA y la DM. El conocimiento de las diferentes modalidades de tratamiento en estos pacientes as como las complicaciones que se pueden presentar es de vital importancia ya que la eleBIBLIOGRAFIA 1. Stein G, Funfstuck R, Schiel R. Diabetes mellitus and Dialysis. Minerva Urol. Nefrol 2004; 56: 289-303. 2. Prez-Garca R, Bentez Rodrguez P, Verde E, y col. El aumento de la terapia de reemplazo renal (RRT) en pacientes diabticos en Madrid. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:2525-2527 3. Rabindranath KS, Adams J, Ali TZ, y col. Automated vs continuous ambulatory peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2991-2998. 4. Sociedad Espaola de Nefrologa. Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. [en lnea] Octubre 2005. [Fecha de acceso 15 de julio de 2009]; URL disponible en: http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guas_d e_dilisis_peritoneal.pdf. 5. Digenis GE, Khanna R, Mathews R. Abdominal hernias in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Per. Dial. Int 1982; 2:115-117. 6. Moon SJ, Han SH, Kim DK y col. Risk factors for adverse outcomes alter peritonitis-related technique failure. Per. Dial. Int. 2008; 28:352-360.

vada morbi-mortalidad asociado a las mismas as lo demuestra. La peritonitis, inflamacin de la membrana peritoneal, es la complicacin ms frecuente en estos pacientes. La contaminacin del efluente peritoneal con un recuento > 100 gl3 bulos blancos/mm con ms del 50% de neutrfilos, asociado a signosintomatologa de un cuadro tipo peritontico (dolor abdominal, fiebre, nuseas, vmitos, diarrea con reaccin peritoneal), son suficientes para el inicio del tratamiento emprico. La sospecha de peritonitis y el tratamiento antibitico emprico precoz son las bases para la resolucin del cuadro. Se inicia con antibiticos de amplio espectro que cubra tanto gram positivos como negativos; la asociacin de vancomicina y aminoglucsidos con cefalosporina son las recomendadas, y se modifican los mismos de acuerdo a la identificacin del germen y antibiograma. La peritonitis fngica tiene dos pilares en el tratamiento; retirada del catter y antifngico. La peritonitis tuberculosa se resuelve con tuberculostticos y generalmente extraccin del catter con suspensin de dilisis peritoneal. Las peritonitis recurrentes y refractarias implican la retirada del catter y tratamiento antibitico adecuado. La medicina preventiva es una herramienta fundamental para disminuir las complicaciones infecciosas en estos pacientes, as pues dentro de las recomendaciones para la prevencin de la peritonitis encontramos: antibioticoterapia profilctica, asepsia en la implantacin del catter peritoneal, cuidados diarios del orificio, enseanza correcta de la tcnica, uso de sistemas de fcil manejo, tratar a los portadores nasales de S. aureus, hacer profilaxis en maniobras o procedimientos sobre los diferentes aparatos de la economa.

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