PROGRAMA

DE ATUALIZAO
EM PEDIATRIA
Infectologia peditrica
Meningitesbacterianas
Denguenacriana
Fascculo 1
2008
programa
Infectologia peditrica
4 Meningitesbacterianas
12 Denguenacriana
21 Perguntas
PROGRAMA
DE ATUALIZAO
EM PEDIATRIA
Fascculo 1
2008
4
Meningites bacterianas
ConCeito
Meningites bacterianas so processos agudos que comprometem as leptomenin-
ges, provocando reao purulenta detectvel no lquido cefalorraquidiano (LCR)
em decorrncia de um processo infamatrio do espao subaracnideo e das
membranas que envolvem o encfalo e a medula espinhal.
A meningite causa de alta morbimortalidade e alvo de grande temor de pacientes
e mdicos em geral. A introduo de antimicrobianos sistmicos efcazes no trata-
mento das meningites bacterianas fez com que elas evolussem de patologias siste-
maticamente fatais para infeces de evoluo favorvel na maioria dos casos, ainda
que prevaleam atualmente elevada letalidade e importantes seqelas neurolgicas.
A faixa etria de acometimento das meningites bacterianas pode ser bastante
ampla: desde recm-nascidos at adolescentes. No Brasil a faixa de idade mais
comum entre o 3 ms e o 3 ano de vida.
Agentes etiolgiCos
Os agentes bacterianos causadores de meningites podem ser os mais diversos, mas
predominam a Neisseria meningitidis, o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus
infuenzae tipo b (Hib). Nos lactentes menores de 2 meses de vida, encontram-se
as enterobactrias, em particular Escherichia coli e Klebsiella sp., e o estreptococo
beta-hemoltico do grupo B.
Com a introduo da vacina conjugada antipneumoccica heptavalente e a am-
pla vacinao para Hib, ocorreu dramtico declnio da meningite bacteriana nos
eitan n. Berezin
Chefe do setor de
Infectologia Peditrica do
Departamento de Pediatria
da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa
de So Paulo (FCMSCSP);
coordenador do Comit
de tica em Pesquisa do
Hospital Sanatorinhos de
Itapevi
oBjetivos de AprendizAdo
n Conhecer os agentes etiolgicos de acordo com a faixa etria.
n Discutir medidas preventivas para saber escolher antimicrobianos
de maneira adequada.
pontos- chave
Meningites bacterianas
so processos agudos
que comprometem
as leptomeninges
provocando reao
purulenta detectvel no
LCR em decorrncia de
um processo infamatrio
do espao subaracnideo
e das membranas que
envolvem o encfalo e a
medula espinhal
No Brasil a faixa de idade
mais comum ocorre
entre o 3 ms e o 3 ano
de vida.
5
Estados Unidos, o que fez com que a mdia etria dos pacientes passasse de 15
meses para 25 anos. Esse fato, entretanto, no se observou no Brasil.
No estado de So Paulo, mais de 50% dos casos de meningite meningoccica
ocorrem antes dos 4 anos de idade, e cerca de 50% dos de meningite pneumo-
ccica, em menores de 1 ano. Nessa faixa de idade, tanto a letalidade quanto as
seqelas so mais freqentes.
Os principais agentes etiolgicos podem ser visualizados na tabela 1. A grande
mudana entre os diversos agentes etiolgicos foi a queda da freqncia de menin-
gite por H. infuenzae tipo b no nosso meio, decorrente da vacinao em massa.
pontos- chave
No estado de So
Paulo mais de 50% dos
casos de meningite
meningoccica ocorrem
antes dos 4 anos de
idade, e cerca de 50%
dos de meningite
pneumoccica, em
menores de 1 ano.
Tabela 1 Principais agentes causadores de meningites e
septicemias de acordo com a idade
idade Agentes Comentrios
0 a 60 dias Enterobactrias (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae),
Streptococcus agalactiae (beta-
hemoltico do grupo B), Listeria
monocytogenes
Menos freqentes:
Staphylococcus sp., Salmonella
sp., Streptococcus pneumoniae,
Hib
Listeria monocytogenes
e Streptococcus
agalactiae so agentes
pouco freqentes ou
raros
30 a 60 dias E. coli, L. monocytogenes,
S. agalactiae, Hib, S. pneumoniae,
N. meningitidis
Idade de transio,
na qual se podem
isolar agentes do
perodo neonatal e
do lactente
2 meses a
5 anos
Hib, S. pneumoniae,
N. meningitidis
Menos freqentes:
Mycobacterium tuberculosis,
Staphylococcus sp., S. agalactiae,
enterobactrias
Meningite por Hib
tornou-se rara com
a ampla cobertura
da vacina conjugada
anti-Hib
Acima de
5 anos
S. pneumoniae, N. meningitidis
Menos freqentes: H. infuenzae,
M. tuberculosis, Staphylococcus
sp., Streptococcus sp.,
enterobactrias
Meningites por
enterobactrias
esto associadas a
imunodepresso, otite
crnica, diabetes,
estrongiloidase etc.
Hib: Haemophilus infuenzae tipo b.
o
evoluo dA epidemiologiA e etiologiA dAs
meningites BACteriAnAs
A letalidade geral das meningites bacterianas no diminuiu atravs do tempo, man-
tendo-se constantemente no nvel de 20%. Entretanto a incidncia de diferentes
etiologias tem variado. Em So Paulo, por exemplo, o nmero de casos de menin-
gite por Hib diminuiu de 375 em 1990 para 48 em 2006, enquanto o nmero de
casos por pneumococo aumentou de 272 para 503 no mesmo perodo, segundo o
Sistema Nacional de Agravos de Notifcao da Secretaria de Vigilncia em Sade
do Ministrio da Sade (SINAN/SVS/MS).
trAtAmento
Antibioticoterapia emprica
As evidncias atuais mostram que o incio do tratamento com antibitico deve
ser o mais precoce possvel e que qualquer retardo pode comprometer o prog-
nstico. A antibioticoterapia emprica efcaz contra os agentes prevalentes na in-
feco menngea em nosso meio deve levar em considerao a prevalncia dos
germes e a resistncia bacteriana local e recente.
Em funo da prevalncia de isolados de Hib ampicilinorresistentes e S. pneumoniae
resistente penicilina (SPRP) em nosso meio, a utilizao de penicilina G ou
ampicilina como drogas de primeira linha no mais recomendvel. Na even-
tualidade de isolamento de N. meningitidis antes da instituio da medicao
antimicrobiana, a penicilina G pode ser utilizada. Quando houver possibilidade
de Hib ou S. pneumoniae como agente causal, necessrio iniciar o tratamento
com uma cefalosporina de terceira gerao (CEF3). Em caso de fracasso clnico
com essa droga ou identifcao de isolados de SPRP, deve ser introduzida a van-
comicina no esquema teraputico. A utilizao de vancomicina no tratamento
inicial emprico das meningites desaconselhada em virtude da excelente ao
das CEF3 sobre os Hib produtores de betalactamase, SPRP e N. meningitidis,
que constituem a imensa maioria dos agentes bacterianos envolvidos nessas
infeces
(18, 19)
. Devemos lembrar tambm que, no Brasil, a resistncia do pneu-
mococo s CEF3 pouco freqente (0% a 5%).
A teraputica emprica escolhida de acordo com as faixas de idade como mos-
tra a tabela 2. De forma geral preferimos o uso de CEF3 exclusiva nas crianas
acima de 3 meses porque esse antimicrobiano ainda ativo contra S. pneumoniae,
Hib e N. meningitidis. Esses antibiticos apresentam bons nveis liquricos e vanta-
gens do ponto de vista farmacocintico, com possibilidades posolgicas de uma a
duas doses a cada 24 horas. Na tabela 3, as doses recomendadas para tratamen-
to das meningites bacterianas.
pontos- chave
A letalidade geral das
meningites bacterianas
no diminuiu atravs do
tempo, mantendo-se
constantemente no nvel
de 20%.
As evidncias atuais
mostram que o incio
do tratamento com
antibitico deve ser o
mais precoce possvel
e que qualquer retardo
pode comprometer o
prognstico.
Quando houver
possibilidade de Hib ou S.
pneumoniae como agente
causal, necessrio iniciar
o tratamento com uma
CEF3.
De forma geral
preferimos o uso de
CEF3 exclusiva nas
crianas acima de 3
meses.
7
CEF 3: cefalosporina de terceira gerao; NM: Neisseria meningitidis; SP: Streptococcus pneumoniae;
Hib: Haemophilus infuenzae tipo b.
Tabela 2 Escolha do antibitico emprico para meningites
segundo a faixa etria
idade patgenos Antibitico
esquema
alternativo
Comentrios
< 3 meses
Streptococcus do
grupo B, Listeria
monocytogenes,
E. coli sp.
Ampicilina
+
CEF 3
Ampicilina
+
aminoglicosdeo
3 meses a
5 anos
NM, SP, Hib CEF 3
Ampicilina
+
cloranfenicol
CEF 3 +
vancomicina
em reas
com mais de
10% de SP
resistente
cefalosporina
> 5 anos NM, SP
Ampicilina ou
penicilina G
CEF 3
Tabela 3 Doses recomendadas para tratamento das
meningites bacterianas
Antibitico para crianas para adultos
Ampicilina 75 mg/kg/dose, 6/6h 2 g/dose, 4/4h
Cefotaxima 50-75 mg/kg/dose, 6/6h 2 g/dose, 4/4h
Ceftriaxona 50-75 mg/kg/dose, 12/12h 2 g/dose, 12/12h
Ceftazidima 75 mg/kg/dose, 8/8h 2 g/dose, 8/8h
Cloranfenicol 25 mg/kg/dose, 6/6h 1 g/dose, 6/6h
Gentamicina 2 mg/kg/dose, 8/8h 2 mg/kg/dose, 8/8h
Meropenem 40 mg/kg/dose, 8/8h 1 g/dose, 8/8h
Penicilina G 50 mil U/kg/dose, 4/4h 4 milhes U/dose, 4/4h
Rifampicina
10 mg/kg 1 x dia (mx.
600 mg)
600 mg 1 x dia
Trimetoprima +
sulfametoxazol
10 mg/kg/dose, 12/12h 10 mg/kg/dose, 12/12h
Vancomicina 15 mg/kg/dose, 6/6h 1 g/dose, 12/12h
8
medidAs de suporte
Em virtude da alta freqncia de choque associada doena meningoccica e s
meningites, a teraputica de suporte de vital importncia.
A manuteno de vias areas prvias, o fornecimento de oxignio e a estabilidade
hemodinmica e eletroltica, institudos precocemente, podem defnir o progns-
tico. A monitorizao de sinais vitais, nvel de conscincia, diurese e a avaliao
neurolgica seqencial devem ser rigorosamente mantidas nas primeiras 48 horas
de evoluo. A constatao de instabilidade hemodinmica, sinais de irregularidade
respiratria, oscilaes de nvel de conscincia e sinais de hipertenso intracrania-
na so condies clnicas para a indicao, sempre que possvel, de transferncia
para a unidade de atendimento tercirio, preferencialmente para uma unidade de
terapia intensiva (UTI).
trAtAmento AdjuvAnte Com CortiCosteride
O uso de potentes antibiticos bactericidas, como as CEF3, acarreta a liberao de
produtos da parede bacteriana que estimulam a produo de fator de necrose tu-
moral alfa (TNF-alfa) e interleucina 1 (IL-1), potentes ativadores da infamao e da
permeabilidade da barreira hematoliqurica, responsveis pela resposta infamatria
decorrente e parte da letalidade e das seqelas da meningite, especialmente a surdez.
A dexametasona, ao bloquear a produo dessas citocinas, diminui a resposta infama-
tria secundria administrao dos antibiticos parenterais, mas essa ao depende
de fatores como momento de administrao da droga, severidade da doena antes
do diagnstico, tipo de antibitico e concentrao bacteriana no liquor.
O uso de dexametasona tem sido alvo de controvrsias h anos. Inicialmente
recebidos com entusiasmo por causa da reduo da mortalidade e das seqelas,
estudos posteriores no conseguiram confrmar os achados iniciais. Ainda assim,
com base em pesquisas bem conduzidas, a maioria dos autores defende o uso
rotineiro da dexametasona, o que fez com que essa droga passasse a fazer parte
da rotina das meningites, inclusive em nosso meio.
A grande maioria dos estudos, mesmo aqueles em que no houve signifcn-
cia estatstica, mostra taxas menores de letalidade e seqelas neurossensoriais,
motivo pelo qual o Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) recomenda o uso de dexametasona como rotina nas menin-
gites bacterianas, exceo das ocorridas no perodo neonatal. A dosagem
0,6 mg/kg/dia, dividida em quatro doses por dois dias.
N. meNiNgitidis
A N. meningitidis a maior causa de septicemia bacteriana e meningite no Brasil.
Estima-se que ocorram cerca de 1.400 casos de doena meningoccica anual-
pontos- chave
A monitorizao de
sinais vitais, nvel de
conscincia, diurese e
a avaliao neurolgica
seqencial devem ser
rigorosamente mantidas
nas primeiras 48 horas de
evoluo.
A constatao
de instabilidade
hemodinmica, sinais
de irregularidade
respiratria, oscilaes
de nvel de conscincia
e sinais de hipertenso
intracraniana so
condies clnicas para
a indicao, sempre que
possvel, de transferncia
para a unidade de
atendimento tercirio,
preferencialmente para
uma UTI.
O Departamento de
Infectologia da SBP
recomenda o uso de
dexametasona como
rotina nas meningites
bacterianas, exceo
das ocorridas no perodo
neonatal. A dosagem
0,6 mg/kg/dia, dividida
em quatro doses por
dois dias.
A N. meningitidis a maior
causa de septicemia
bacteriana e meningite no
Brasil.
Nos Estados Unidos
a taxa de letalidade
relatada como de 10%
a 14%.
9
mente. Apesar da suscetibilidade da bactria aos antimicrobianos, a taxa de leta-
lidade bastante elevada, atingindo cerca de 20%. Nos Estados Unidos a taxa de
letalidade relatada como de 10% a 14%. Alm disso, h grande freqncia de
seqelas como amputaes e alteraes neurolgicas. A maior taxa de doena
ocorre em crianas menores de 1 ano (10:100 mil).
A N. meningitidis um diplococo gram-negativo com pelo menos 13 sorogrupos.
As cepas pertencentes aos grupos A, B, C, Y e W-135 so as mais freqentemen-
te implicadas nas doenas sistmicas. Os meningococos so tambm classifca-
dos em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das
protenas de membrana externa (OMP).
A distribuio dos sorogrupos varia nos diferentes locais do mundo. Nos
Estados Unidos os sorogrupos B, C e Y so responsveis por cerca de 30%
dos casos.
O sorogrupo A associado a epidemias, particularmente na frica. No Brasil
esse sorotipo foi responsvel pela grande epidemia ocorrida em So Paulo
nos anos 1970. No momento o sorotipo tem-se apresentado com baixa fre-
qncia.
Em nosso pas, segundo dados do Ministrio da Sade (MS), os sorotipos mais
freqentes so os B e C.
No estado de So Paulo os outros sorotipos (A, Y e W135) so responsveis
por cerca de 7% dos casos. O mais freqente deles o W135.
Em relao s vacinas para proteo contra o meningococo, existem diver-
sas opes. A vacina Meningo A + C est recomendada para pessoas acima
de 2 anos e necessita de revacinao a cada cinco anos. Para o meningococo A
essa vacina imunognica a partir dos 3 meses de idade e pode ser utilizada
durante surtos epidmicos de meningococo A em esquema de duas doses. Para
o meningococo C a vacina induz baixa resposta imunolgica.
A necessidade de repetir a vacina a cada cinco anos leva a uma tolerncia imu-
nolgica com pouca resposta nas doses subseqentes. O fenmeno da tolern-
cia imunolgica, apesar de comprovado laboratorialmente, no o na prtica.
As vacinas conjugadas so as que melhor imunizam contra o meningococo C.
Analisando todos esses fatos e tambm a incidncia da doena, o Reino Unido
iniciou vacinao de toda a populao menor de 18 anos a partir de novembro
de 1999. Um dos motivos da escolha da idade de vacinao foi a importncia
dessa doena em adultos jovens. A campanha foi efetiva, com signifcativa redu-
o da freqncia da doena meningoccica no Reino Unido.
A doena meningoccica, no entanto, tambm causada por outros sorotipos
de meningococo. No Brasil, os mais freqentes so os sorotipos B e C, segundo
dados do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) do estado de So Paulo. Os
outros sorotipos (A, Y e W135) so responsveis por 10% dos casos (2006).
Com proteo para os sorotipos anteriormente citados, alm do sorotipo C,
existe uma vacina conjugada com toxide diftrico liberada nos Estados Unidos
pontos- chave
A N. meningitidis um
diplococo gram-negativo,
com pelo menos 13
sorogrupos. As cepas
pertencentes aos grupos
A, B, C, Y e W-135 so
as mais freqentemente
implicadas nas doenas
sistmicas.
Em nosso pas, segundo
dados do MS, os
sorotipos mais freqentes
so os B e C.
A vacina Meningo A + C
est recomendada para
pessoas acima de 2 anos e
necessita de revacinao
a cada cinco anos.
As vacinas conjugadas so
as que melhor imunizam
contra o meningococo C.
10
para utilizao a partir dos 2 anos. Por oferecer cobertura de maior nmero de
sorotipos, a vacina, assim que liberada no Brasil, poder ser utilizada em acrs-
cimo s conjugadas para o meningococo C.
QuimioprofilAxiA de ContACtAntes
Pacientes que entraram em contato com meningococo devem receber profla-
xia antimicrobiana e, se possvel, a vacina. Os portadores temporrios so ca-
ractersticos das infeces pneumoccicas, meningoccicas e por H. infuenzae
tipo b. A quimioproflaxia a arma para eliminar as bactrias da pessoas por
risco de doena em contactantes prximos e est indicada para contactantes
de N. meningitidis e H. infuenzae (tabela 4).
streptococcus pNeumoNiae
A infeco pelo Streptococcus pneumoniae continua sendo grande causa de preocu-
pao para os clnicos por sua freqncia, letalidade e morbidade, que persistem
altas em todas as faixas etrias. O S. pneumoniae a bactria mais associada a otite
mdia, meningites e pneumonia. Mais de 1 milho de crianas morrem antes dos 5
anos devido a infeces bacterianas associadas ao pneumococo. As infeces que
ocorrem em crianas pequenas so as que acarretam maiores letalidade e mor-
bidade, pois essas crianas apresentam pouca capacidade de reao imunolgica.
No nosso meio a doena pneumoccica muito importante. Os dados do CVE
para meningites meningoccicas indicam cerca de 450 casos por ano, com 25% de
letalidade, alm de alta taxa de seqelas graves.
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Tabela 4 Conduta em contactantes de meningite bacteriana
meningococo
Rifampicina 600 mg, 12/12 h, 2 dias ou 10 mg/kg 12/12 h, 2 dias
Haemophilus infuenzae tipo b
Rifampicina 20 mg/kg uma vez ao dia, 4 dias
meningococo
Alternativas
Ceftriaxona IM 250 mg Adultos dose nica
125 mg Criana < 12 anos
Ciprofoxacina 500 mg Dose nica
Azitromicina 500 mg Dose nica
IM: intramuscular.
11
Essa bactria ganhou ainda maior importncia nos ltimos anos, principalmente
com o surgimento de cepas resistentes. Durante as dcadas de 1950 e 1960 o
Streptococcus pneumoniae era invariavelmente suscetvel penicilina. A resistncia
penicilina mediada pela diminuio da afnidade dos antibiticos betalactmicos a
enzimas conhecida como penicilin-binding protein (PBP). Na realidade o S. pneumoniae
consiste em diversas cepas distintas uma das outras pela cpsula polirribossacardi-
ca que envolve a bactria. A sua tipagem realizada por reaes de aglutinao da
cpsula, com classifcao por nmero e letras (ex.: sorotipos 1, 6B, 14 etc.).
A cpsula bacteriana permite que o pneumococo evite a fagocitose realizada pe-
los leuccitos e possa eventualmente atingir a corrente sangnea ou o sistema
nervoso central. Mais de 90 sorotipos diferentes de pneumococos foram identif-
cados em todo o mundo, sendo 1, 5, 6, 14, 19 e 23F os mais importantes no Brasil,
onde so responsveis por 75% das infeces invasivas.
Alm da alta letalidade e do elevado nmero de seqelas provocadas pela menin-
gite pneumoccica, ainda existe o agravante da presena de cepas com suscetibi-
lidade diminuda penicilina.
vACinAs ContrA pneumoCoCo
Existem dois tipos de vacina contra pneumococo disponveis no comrcio:
1. vacina polissacardica 23-valente, que inclui uma mistura de polissacrides
capsulares, no conjugados, de 23 sorotipos de pneumococo (1, 2, 3, 4, 5, 6B,
7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F e 33F). Essa
vacina, por ser polissacardica, indicada para crianas acima de 2 anos e adultos
e utilizada no Programa Nacional de Imunizao (PNI/MS) para os idosos, tendo
cobertura estimada em 90%;
2. vacina conjugada 7-valente que inclui os sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F,
prevalentes como causa de doena invasiva nos pases do hemisfrio norte. Essa
vacina indicada para crianas at 5 anos, com cobertura potencial estimada en-
tre 60% e 75% sobre as cepas invasivas isoladas no Brasil.
A vacina conjugada 7-valente foi liberada no incio do ano 2000 nos Estados
Unidos. Essa pneumoccica conjugada abrangendo sete sorotipos foi a primeira
vacina liberada com efccia comprovada. Aps a liberao nos Estados Unidos
houve recomendao para uso em toda a populao infantil naquele pas. A vacina
mostrou grande efcincia na diminuio da incidncia de doenas, particular-
mente em crianas abaixo de 2 anos, faixa em que houve queda de 69% em 2001
(59/100 mil para 18/100 mil).
Um achado relevante em avaliao recente dessa vacina nos Estados Unidos foi
o impacto da vacina em outras faixas de idade que no receberam a vacina. O
efeito possvel devido ao conceito de imunidade de rebanho, uma vez que a
vacina diminui a colonizao de nasofaringe e, conseqentemente, a transmisso
da doena para contactantes de pacientes colonizados.
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24. Whitney CG, et al. Decline in
invasive pneumococcal disease
after the introduction of protein-
polysaccharide conjugate vaccine.
N Engl J Med 2003; 348: 1737-46.
12
introduo
A dengue considerada a enfermidade viral transmitida por mosquito mais importan-
te no mundo. Nas Amricas, exceo do Canad, todos os demais pases convivem
com a ameaa da doena. No Brasil ela j endmica, com perodos epidmicos.
O vrus se apresenta em quatro sorotipos, denominados DENV-1, DENV-2,
DENV-3 e DENV-4; os trs primeiros circulam pelo pas, variando de local e
perodo. O vetor em nosso pas o mosquito Aedes aegypti.
A infeco pelo vrus da dengue pode determinar vrias formas de apresentao da doena,
como as oligossintomticas, a da dengue clssica ou febre da dengue, a da dengue hemorr-
gico ou febre hemorrgica da dengue, e as chamadas formas atpicas ou pouco usuais.
mAnifestAes ClniCAs dA dengue
Nos adultos, a febre geralmente de incio sbito, pode alcanar at 40C e decresce
dia a dia como uma escada, durando em mdia dois a sete dias. Pode ser bifsica, com
melhora em torno do terceiro ou quarto dia, por 12 a 24 horas, para ressurgir em segui-
da por mais um a dois dias. Nos primeiros dias responde mal a todos os analgsicos.
A cefalia geralmente holocraniana. A dor retroorbital costuma piorar com o
movimento dos olhos e pode-se associar a discreta congesto conjuntival. As do-
res articulares e sseas so generalizadas, e os pacientes com freqncia dizem
sentir-se com o corpo todo quebrado. As mialgias, que tendem a predominar na
regio lombar, podem ser to intensas que difcultam a deambulao. Esses sinais e
sintomas seguem o curso da febre, tendendo a melhorar quando esta regride.
O quadro febril e o de dor osteomioarticular podem ser mais brandos ou ter
um curso mais curto em pacientes com infeco secundria.
oBjetivos de AprendizAdo
n Conhecer as manifestaes clnicas da doena.
n Entender o racional do exame fsico no sangue.
n Conhecer as formas de estadiamento clnico da doena.
n Saber reconhecer pacientes com potencial de gravidade evolutiva.
Dengue na criana
snia maris oliveira
zagne
Mestre em Clnica Mdica;
professora da Faculdade de
Medicina da Universidade
Federal Fluminense (UFF)
luisa oliveira zagne
Acadmica do 5 ano da
Faculdade de Medicina de
Campos (FMC)
pontos- chave
A dengue considerada
a enfermidade viral
transmitida por mosquito
mais importante no
mundo.
No Brasil ela j
endmica, com perodos
epidmicos.
O vrus se apresenta
em quatro sorotipos,
denominados
DENV-1, DENV-2,
DENV-3 e DENV-4; os
trs primeiros circulam
pelo pas, variando de local
e perodo. O vetor em
nosso pas o mosquito
Aedes aegypti.
Nos adultos, a febre
geralmente de incio sbito,
pode alcanar at 40C e
decresce dia a dia como
uma escada, durando em
mdia dois a sete dias.
13
A anorexia pode ocorrer desde o incio. Por volta do terceiro ou quarto dia, ou
seja, quando h remisso do quadro febril, podem surgir nuseas ou vmitos ps-
prandiais (um a dois episdios). Alguns pacientes apresentam diarria com at cinco
dejees ao dia. Manifestaes respiratrias e adenomegalias podem ocorrer em
crianas, porm costumam ser raras em adultos.
Eritemas de face e, curiosamente, nos joelhos, vistos principalmente nos pacientes
brancos, podem estar presentes desde o incio da doena. Na fase de deferves-
cncia, entre o terceiro e o sexto dia, aproximadamente 30% a 50% dos pacientes
exibem exantema morbiliforme centrfugo, que pode acometer tambm ps e mos
e estar associado ou no a intenso prurido, de durao mdia de 12 a 36 horas. No
Brasil se observou exantema maculopapular semelhante rubola, o qual ocorreu
com maior freqncia nas infeces pelo DENV-2 que nas por DENV-1.
A maioria das infeces por dengue nas crianas assintomtica ou oligossintom-
tica. Inqurito sorolgico realizado no Rio de Janeiro encontrou sorologia positiva
em 33% dos escolares, apesar de os pais informarem que eles no tinham contrado
a doena
(7)
.
Na infncia, muitas vezes difcil diferenciar a dengue de outras doenas febris
agudas. Estudo de Rodrigues, realizado em Belo Horizonte, avaliou crianas com do-
ena febril aguda e comparou as crianas com dengue a outras com doenas febris
inespecfcas. O estudo no evidenciou associao estatisticamente signifcativa en-
tre dengue e a maioria dos sintomas analisados. Mesmo cefalia, dor retroorbitria,
mialgias e artralgias tiveram freqncias semelhantes nos dois grupos.
Somente o exantema associou-se mais dengue (p = 0,08), com prevalncia 1,49 vez
maior nesses casos. Manifestaes hemorrgicas foram pouco freqentes e a aspartato
aminotransferase (AST) atingiu valores superiores a 1.000 U/l em alguns casos.
O critrio de caso suspeito do Ministrio da Sade (MS), caracterizado por fatores
clinicoepidemiolgicos, mostrou-se de pouca utilidade, principalmente nas crianas
menores e em perodos de menor incidncia. O trabalho aponta para a necessidade
da valorizao dos dados epidemiolgicos e laboratoriais nessa faixa etria.
As hemorragias podem ocorrer em 5% a 30% dos casos e caracteristicamente acon-
tecem na fase de melhora da febre e dos sintomas dolorosos. Costumam ser peque-
nas hemorragias em pele e mucosas que podem ser provocadas, como a prova do
lao, o sangramento gengival, pela escovao; ou espontneas, como as petquias, pr-
puras, epistaxe e hemorragias de mucosa conjuntival. Em situaes de maior gravidade
podem suceder hemorragias viscerais, como a digestiva, a vaginal e a renal.
Outras formas de apresentao pouco freqentes so a miocardite, a pancreatite,
a colecistite alitisica, a dor abdominal e a prpura trombocitopnica. Na literatu-
ra existe descrio de leso ocular.
Derrames cavitrios podem estar presentes nas formas graves de dengue, sendo
o pleural e a ascite os mais comuns.
As alteraes do sistema nervoso podem cursar com quadro de dor de cabea
intensa, de neurites como a do nervo auditivo, com agitao e irritao. Em quadros
pontos- chave
Alguns pacientes
apresentam diarria com
at cinco dejees ao dia.
A maioria das infeces
por dengue nas crianas
assintomtica ou
oligossintomtica.
O critrio de caso
suspeito do Ministrio
da Sade, caracterizado
por fatores clnicos
epidemiolgicos,
mostrou-se de pouca
utilidade, principalmente
nas crianas menores e
em perodos de menor
incidncia.
As hemorragias
podem ocorrer em
5% a 30% dos casos
e caracteristicamente
acontecem na fase de
melhora da febre e dos
sintomas dolorosos.
Outras formas
de apresentao
pouco freqentes
so a miocardite, a
pancreatite, a colecistite
alitisica, a dor
abdominal e a prpura
trombocitopnica.
Derrames cavitrios
podem estar presentes
nas formas graves de
dengue, sendo o pleural e
a ascite os mais comuns.
14
pontos- chave
Manifestaes tardias
incluem paralisia
de extremidades,
epilepsia, tremores de
extremidade, dfcit de
memria e sndrome de
Guillain-Barr.
Verifcar presso
arterial na busca de
sinais precoces de
hipotenso postural, j
que parte dos pacientes
pode ter agravamento
no momento que a
temperatura tende ao
normal.
mais severos, depresso sensorial, meningismo, paresias e coma. Manifestaes
tardias incluem paralisia de extremidades, epilepsia, tremores de extremidade,
dfcit de memria e sndrome de Guillain-Barr.
Mendez e Gonzalez descreveram 168 casos de formas pouco usuais em pacientes
com dengue. As manifestaes clnicas mais freqentes foram hepatite, 53 casos (27%);
alteraes neurolgicas, 49 casos (25%); dor abdominal aguda, 21 casos (11%); perda
da funo renal, 14 casos (7%); alteraes cardacas, 15 casos (8%); alteraes pulmo-
nares, 18 casos (9%); colecistite alitisica, 18 casos (9%). Dez pacientes faleceram.
At que haja a completa recuperao dos pacientes podem ser necessrias trs
a quatro semanas. Na fase de convalescena comum a persistncia de anorexia,
emagrecimento, prostrao, edemas de mo com ou sem parestesias e quadros psi-
colgicos variando de tristeza a franca depresso. Nesse perodo no infreqente
o aparecimento de infeces bacterianas, principalmente as respiratrias altas.
HistriA ClniCA dirigidA
A conduta tem por base a escuta cuidadosa da histria, enfatizando a cronologia, os
sinais de alerta e a epidemiologia, que so a base para um bom diagnstico.
Nos menores de 2 anos de idade, os sintomas cefalia, mialgia e artralgia em geral
manifestam-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade. possvel que em
crianas menores de 5 anos o incio da doena no seja percebido. O exantema
costuma ser a primeira manifestao clnica, que, quando presente, maculopapu-
lar, podendo-se apresentar sob todas as formas, com ou sem prurido. As formas
graves na criana sobrevm geralmente aps o terceiro dia de doena, quando a
febre pode ceder e recorrer, ou se manter sem interrupo.
Na histria patolgica pregressa o conhecimento de quadro de dengue anterior
importante, pois 2% a 5% dos pacientes que tm a doena mais de uma vez tendem
a contra-la de forma mais grave. Nas crianas a presena de doenas de base, como
manifestaes hiperrgicas (asma e dermatite atpica), uso de medicamentos, doen-
as hemorrgicas familiares e epidemiologia para dengue devem ser valorizados.
O profssional de sade deve estar sempre informado sobre a situao epide-
miolgica da doena, fcando alerta diante de quadros febris agudos de etiologia
indefnida, para diagnstico precoce e acompanhamento adequado.
exAme fsiCo
Verifcar presso arterial (PA) usar manguito apropriado para a idade e freqncia
do pulso em duas posies, na busca de sinais precoces de hipotenso postural.
A temperatura deve ser monitorada, j que parte dos pacientes pode ter agrava-
mento no momento que a temperatura tende ao normal.
Ao exame de pele e mucosas, buscam-se basicamente sinais de sangramento, do
grau de hidratao, do enchimento capilar e da colorao das escleras.
15
pontos- chave
Prova do lao: manter
o manguito na presso
mdia por cinco minutos.
Considerar positiva:
20 petquias/rea do
polegar.
No exame do trax
tenta-se evidenciar a
presena de derrames
pleural ou pericrdico,
assim como arritmias,
podendo a bradicardia
ocorrer ao fnal da
doena, de forma
transitria.
No abdome o foco
principal a pesquisa de
hepatomegalia.
O estadiamento
dinmico e o paciente
pode ter uma classifcao
a cada dia.
Prova do lao: manter o manguito na presso mdia por cinco minutos. Considerar
positiva: 20 petquias/rea do polegar em adolescentes; em crianas menores, o
tempo de durao da prova deve ser de 3 min e ser positiva com 10 petquias.
No exame do trax tenta-se evidenciar a presena de derrames pleural ou peri-
crdico, assim como arritmias, podendo a bradicardia ocorrer ao fnal da doena,
de forma transitria.
No abdome o foco principal a pesquisa de hepatomegalia, dor abdominal e ascite.
Deve-se lembrar que essas podem estar ausentes no primeiro exame, mas surgir
poucos dias depois, o que torna o registro, mesmo que negativo, de suma importn-
cia. O exame neurolgico deve ser orientado pela histria clnica.
estAdiAmento
Esse conceito tem por lgica identifcar as formas potencialmente graves e pro-
por acompanhamento diferenciado, reduzindo a morbimortalidade da doena. O
estadiamento dinmico e o paciente pode ter uma classifcao a cada dia.
grupo A: dados epidemiolgicos
Existncia do vetor, aumento de casos febris ou de enfermidades exantemticas
na comunidade, ou casos de dengue em familiares ou local de trabalho.
Quadro clnico: febre de dois a sete dias, associada a pelo menos duas das seguin-
tes manifestaes: cefalia, mialgia, artralgia, dor retroorbital, prostrao, exante-
ma, prurido ou eritema facial e pouca ou nenhuma manifestao respiratria.
Ausncia de manifestaes hemorrgicas provocadas (prova do lao) ou
espontneas, ou de sinais de alerta.
grupo B
Dados epidemiolgicos e quadro clnico iguais aos do grupo A, acrescidos da pre-
sena de alguma manifestao hemorrgica, como prova do lao positiva, sangra-
mentos em pele e mucosa, como petquias ou equimoses, gengivorragia, epistaxe,
metrorragia, hematmese, melena ou outras hemorragias.
grupo C
Dados epidemiolgicos e quadro clnico iguais aos do grupo A, acrescidos de sinais de
alerta. Pode haver ou no as manifestaes hemorrgicas observadas no grupo B.
sinais de alerta:
dor abdominal intensa e contnua (geralmente no passa com os remdios);
vmitos persistentes (freqentes e intensos, que necessitam de medicamento
parenteral);
hepatomegalia dolorosa (geralmente referida pelo paciente como peso ou
dor na regio superior direita do abdome);
1o
derrames cavitrios (acmulo anormal de lquido em alguns locais do organis-
mo; se for no pulmo, a queixa do paciente pode ser de falta de ar);
sangramentos importantes (todo paciente com dengue que apresente hemor-
ragia deve ser orientado a procurar o mdico);
hipotenso arterial e/ou postural, pulso fliforme, taquicardia e lipotimia (todos
representam a perda de plasma para o terceiro espao e sero referidos pelo
paciente como vista escura ou sensao de desmaio associada a corao agi-
tado ou rpido ao levantar);
agitao e/ou letargia (principalmente em crianas e idosos);
queda brusca de temperatura (se o paciente passar de 39C para 35,5C de
um dia para o outro sem uso de remdio).
grupo d (paciente com choque)
Sinais de choque: presso sistlica < 90 mmHg no adulto ou < 80 mmHg na crian-
a, ou queda bruta de 50 mmHg no paciente hipertenso, associada a taquicardia,
taquipnia, oligria, acidose metablica, pulso dbil ou ausente, palidez, cianose,
sudorese e pele fria.
CondutA
grupo A
Local de atendimento: consulta inicial por livre demanda, geralmente ocorre na
emergncia ou nos ambulatrios.
Laboratrio: os exames de laboratrio no so obrigatrios para todos os pa-
cientes durante epidemias de dengue, porm, em caso de dvida, devem ser soli-
citados exames complementares pertinentes.
Fora da fase epidmica, todos os casos suspeitos devem ter sua sorologia colhida
aps o sexto dia.
Diagnstico diferencial: as principais doenas so infuenza, rubola e outras
doenas infecciosas virais ou bacterianas.
Conduta: acompanhamento ambulatorial com retorno previsto para 48 ou 72 horas.
Lembrar que gestantes, idosos, pacientes com hipertenso arterial, anemia falciforme,
asma brnquica, diabetes mellitus (DM), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC),
alergias, cardiopatias, doena reumtica, bem como passado de doena pptica ou uso
de medicao que implique risco de sangramento, podem evoluir com quadros mais
severos e merecem procedimento como se pertencessem ao grupo B.
grupo B
Local de atendimento: ver a seguir.
Laboratrio: monitorizar o hematcrito e as plaquetas para acompanhar a evolu-
o pelo menos uma vez por dia. O resultado deve ser avaliado em at 12 horas.
Se for normal, o paciente deve retornar 48 a 72 horas depois, em regime ambula-
pontos- chave
Exames de laboratrio
no so obrigatrios
para todos os pacientes
durante epidemias de
dengue.
Fora da fase epidmica,
todos os casos suspeitos
devem ter sua sorologia
colhida aps o sexto dia.
Exames de laboratrio
no so obrigatrios
para todos os pacientes
durante epidemias de
dengue.
Fora da fase epidmica,
todos os casos suspeitos
devem ter sua sorologia
colhida aps o sexto dia.
17
torial. Se o resultado apresentar hematcrito entre 10% e 20% acima dos valores
esperados para o sexo e a idade e as plaquetas estiverem superiores a 50 mil, o
paciente pode ser enviado para casa com hidratao oral e retornar em 24 horas
para nova avaliao. Se o hematcrito estiver 20% acima dos valores esperados
para o sexo e a idade ou se as plaquetas estiverem abaixo de 50 mil, recomenda-
se a internao por curta permanncia com hidratao venosa, acompanhamento
pelo menos a cada quatro horas, com novo estadiamento.
Diagnstico diferencial: leptospirose, febre maculosa, malria, meningococcemia,
hepatites infecciosas, hantavrus, febre amarela e outras febres hemorrgicas.
grupo C
Local de atendimento: solicitar internao hospitalar pelo risco eminente de choque.
Laboratrio: monitorizar hematcrito a cada quatro a seis horas se o paciente
no estiver estvel hemodinamicamente. Plaqueta uma vez ao dia. Diagnstico la-
boratorial para dengue obrigatrio. Raios X de trax, ou ultra-som, para buscar
derrames cavitrios pequenos.
Diagnstico diferencial: os mesmos do grupo B, acrescidos de septicemia.
grupo d (paciente em choque)
Local de atendimento: solicitar internao hospitalar em unidade com acompanha-
mento mdico contnuo. Pela boa resposta clnica ao tratamento precoce, geral-
mente no h necessidade de internao em unidade de terapia intensiva (UTI).
Laboratrio: monitorizar hematcrito a cada duas horas, dosagem de eletrlitos sricos
e gasometria arterial. Contagem de plaquetas, tempos de trombina e protrombina, tem-
po parcial de tromboplastina, albumina srica e provas de funo heptica pelo menos
uma vez por dia. Dosagem, raios X de trax e outros exames complementares.
Em geral, os pacientes dos grupos C ou D so atendidos inicialmente em unidades
de baixa complexidade. A infuso venosa com soluo salina em etapa rpida (10
a 20 ml/kg/h) obrigatria enquanto o paciente aguarda a transferncia ou os
trmites burocrticos da internao.
Todos os pacientes devem receber medicao sintomtica, principalmente para
reduzir a dor e a febre, sendo hoje usual a prescrio de dipirona ou paraceta-
mol. No existe at o momento nenhum trabalho cientifco estudando o uso do
ibuprofeno em dengue.Todos os pacientes devem receber orientao por escrito
sobre sinais de alerta, indicando procura imediata pelo servio de sade na presen-
a deles, dada a alta probabilidade de choque em at 12 h.
Na presena de derrames cavitrios a conduta expectante, pois os mesmos cos-
tumam regredir sem necessidade de interveno.
No se indica transfuso de plaquetas, mesmo que essas sejam inferiores a
20.000 mm
3
, se no houver sangramento visceral signifcativo. Recomenda-se
acompanhamento desses pacientes com fundo de olho na busca de evidncias
precoces de hemorragia cerebral.
pontos- chave
No grupo B, monitorizar o
hematcrito e as plaquetas
para acompanhar a
evoluo pelo menos uma
vez por dia.
Se o hematcrito estiver
20% acima dos valores
esperados para o sexo e
a idade ou se as plaquetas
estiverem abaixo de
50 mil, recomenda-se
a internao por curta
permanncia com
hidratao venosa.
No grupo C, solicitar
internao hospitalar
pelo risco eminente de
choque.
No grupo D, solicitar
internao hospitalar
em unidade com
acompanhamento mdico
contnuo.
A infuso venosa com
soluo salina em etapa
rpida (10 a 20 ml/kg/h)
obrigatria enquanto
o paciente aguarda a
transferncia ou os
trmites burocrticos da
internao.
No se indica transfuso
de plaquetas, mesmo que
essas sejam inferiores
a 20.000 mm
3
, se no
houver sangramento
visceral signifcativo.
Recomenda-se
acompanhamento desses
pacientes com fundo
de olho na busca de
evidncias precoces de
hemorragia cerebral.
18
ClAssifiCAo dAs formAs de ApresentAo dA
doenA
febre da dengue (fd)
Doena febril aguda com durao mxima de sete dias, acompanhada de dois ou
mais dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgias, artralgias, exante-
mas ou prostrao. Alm desses sintomas, o paciente deve ter estado nos ltimos
15 dias em rea em que esteja ocorrendo transmisso da dengue. Nessa forma de
apresentao podem ocorrer pequenas hemorragias e/ou plaquetopenia. J que a
defnio de caso suspeito de FD (Organizao Mundial da Sade [OMS] 1997)
bastante inespecfca, a hiptese diagnstica deve estar centrada em uma boa
anamnese. Outras causas de febre devem ser afastadas.
febre hemorrgica da dengue (fHd)
todo caso de dengue que tambm apresente febre ou histria recente de sete
dias ou menos; manifestaes hemorrgicas provocadas ou espontneas; trombo-
citopenia (plaquetas < 100.000mm
3
); e extravasamento de plasma manifestado. A
perda de lquido para o terceiro espao pode ser evidenciada por:
1. variao do hematcrito:
se houver um nico exame, aumento do hematcrito em pelo menos 20% sobre
a mdia para idade, sexo e populao (criana 40%, mulher 44% e homem 48%);
se houver dois ou mais hematcritos, variao em 20% aps o tratamento;
se houver dois ou mais hematcritos, o primeiro anterior hidratao venosa
e o segundo aps esta, sendo o ltimo superior ao primeiro, existe uma res-
posta antifsiolgica que deve ser interpretada como evidncia de extravasa-
mento de lquidos para o terceiro espao;
2. hipoproteinemia/hipoalbuminemia;
3. derrames cavitrios.
Para o diagnstico de acordo com a defnio atual da OMS, obrigatria a pre-
sena de todos os parmetros. A febre hemorrgica da dengue estadiada em
critrios de gravidade.
Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecfcos sem manifestaes hemor-
rgicas espontneas.
Grau II: febre acompanhada de sintomas especfcos com manifestaes hemorr-
gicas espontneas.
Grau III: febre acompanhada de sintomas inespecfcos com hemorragias espontneas
ou provocadas e colapso circulatrio.
Grau VI: choque profundo com PA e pulso imperceptveis.
A maior difculdade dessa classifcao que ela deve ser feita na concluso do
caso, pois um paciente que por volta do terceiro dia apresente febre, cefalia,
mialgia e artralgia, com histria epidemiolgica de dengue e prova do lao positiva,
pode ser classifcado da seguinte forma:
pontos- chave
Febre hemorrgica
da dengue todo
caso de dengue que
tambm apresente
febre ou histria
recente de sete dias ou
menos; manifestaes
hemorrgicas provocadas
ou espontneas;
trombocitopenia
(plaquetas < 100.000mm
3
);
e extravasamento de
plasma manifestado.
19
se nesse momento o hemograma for normal e assim persistir, o diagnstico
fnal ser de dengue clssica com manifestaes hemorrgicas;
se houver plaquetopenia, o diagnstico ser de dengue clssica com manifes-
taes hemorrgicas e plaquetopenia;
se, alm disso, o hemograma apresentar um hematcrito 20% superior ao es-
perado para o sexo e a idade, o diagnstico ser de dengue hemorrgica (DH)
grau I.
Portanto essa classifcao tem mais valor epidemiolgico do que prognstico, de-
vendo o paciente ser estadiado em A, B, C ou D.
Vale lembrar que toda dengue visceral, pois se isola o vrus em crebro, fgado,
bao, pulmes e msculos, no sendo pertinente essa denominao para descrever
os quadros neurolgicos, como a encefalite, ou os cardiolgicos, como a miocardite,
ou as leses hepticas, que podem ocorrer em at 50% dos casos com o sorotipo
DENV-3. O quadro clnico costuma ser de hepatite anictrica, s que com incio por
volta do stimo dia, e pode durar at trs semanas.
Na epidemia de dengue ocorrida no municpio do Rio de Janeiro em 2002, apro-
ximadamente dois teros dos que faleceram de dengue no cumpriram o critrio
de DH. Por isso propomos uma mudana de paradigma, ou seja, de um olhar emi-
nentemente clnico, que capaz de prever pacientes com potencial de gravidade,
dando-nos, assim, tempo de interveno oportuna e minimizao dos riscos para
os pacientes.
mediCAmentos sintomtiCos e HidrAtAo em
CriAnAs
Antitrmicos e analgsicos: No h tratamento especfco para o pa-
ciente com dengue clssico. Os sintomas, como a febre e as dores de cabea
e no corpo, podem ser tratados com analgsicos e antitrmicos (paracetamol
e dipirona). importante tambm que o paciente fque em repouso e ingira
bastante lquido.
Antiemticos: O uso de antiemticos pode ser feito de acordo com a prti-
ca mdica, para aliviar a nusea, sintoma muito comum nos casos de dengue.
sugesto de hidratao oral vigorosa: Oferecer 50 ml/kg em 4 a 6
horas de soro oral, sob superviso da equipe de sade, seguida de reavaliao
clnica. Orientar hidratao oral no domiclio, de forma abundante com lquidos
e soro de reidratao oral, de acordo com a aceitao da criana. Orientar so-
bre sinais de alarme e de desidratao.
sugesto de hidratao venosa: 1) fase de expanso: soro fsiolgico (SF)
ou Ringer lactato: 20 ml/kg/h, podendo ser repetida at trs vezes; 2) fase de
manuteno (necessidade hdrica basal); 3) fase de reposio de perdas estima-
das (causadas pela fuga capilar): SF a 0,9% ou Ringer lactato 20 a 40 ml/kg/24
horas, com avaliao peridica.
pontos- chave
Vale lembrar que toda
dengue visceral, pois se
isola o vrus em crebro,
fgado, bao, pulmes e
msculos.
Um olhar eminentemente
clnico capaz de prever
pacientes com potencial de
gravidade.
20
CAso ClniCo
V. O. G., branco, 8 anos, residente no municpio de Niteri foi levado ao posto de
sade com febre elevada de incio sbito trs dias antes, associada a cefalia, mialgias
nos membros inferiores, anorexia e vmito alimentar ps-prandial. Nesse dia acor-
dou com febre de menor intensidade, mas apresentou trs episdios de diarria.
Foi diagnosticado quadro suspeito de dengue, com prescrio de analgsico, ingesto
hdrica abundante e orientao para retorno se no houvesse melhora.
O paciente regressou aps dois dias com dor no quadrante superior direito do abdo-
me (no melhorou com o uso de ch e paracetamol). Ao exame clnico apresentava
algumas petquias no mento e prova do lao negativa. Outros dados do exame fsico
foram normais. O paciente foi encaminhado unidade de urgncia. Na admisso, en-
contrava-se ativo, com hiperemia conjuntival e petquias no mento e nas conjuntivas.
A presso arterial (PA) no membro superior direito era 90/70 mmHg em posio
sentada, com 108 bpm; o pulso radial no mesmo membro era 80 bpm em posio
deitada. O exame do trax era normal e havia dor palpao do hipocndrio direito.
Prova do lao negativa. Os exames complementares demonstravam leucopenia com
discreta linfocitose, hematcrito de 43,3% e 52.000 plaquetas/mm
3
.
Procedeu-se hidratao venosa rpida. Aproximadamente 11 horas aps a internao
o paciente queixava-se de tonteira ao sentar e a me observou rpido aumento do
abdome. Ao exame apresentava-se prostrado, com pulso de 80 bpm, porm fliforme,
PA de 50 mmHg em posio deitada, enchimento capilar lentifcado, taquipnico, com
murmrio vesicular diminudo no tero inferior do hemitrax direito. ausculta carda-
ca havia hipofonese de bulhas, com ritmo regular em trs tempos. inspeo, o abdome
estava aumentado em volume e a percusso revelava maciez mvel de decbito, eviden-
ciando ascite livre. No houve diurese no perodo noturno.
Comproram-se alcalose respiratria gasometria arterial, hematcrito de 45%, 19.000
plaquetas/mm
3
, protenas totais e albumina baixas. A radiografa do trax evidenciou
derrame pleural direito, e a ultra-sonografa lombar confrmou a presena de ascite. O
ecocardiograma no demonstrou derrame pericrdico
Foi realizada infuso venosa de soluo salina e colide. No segundo dia de interna-
o, a PA estava em nveis normais em posio deitada, porm ocorria hipotenso
e taquicardia postural com enchimento capilar melhorado. Manteve-se a conduta de
infuso rpida de lquidos por veia perifrica. Pela manh novos exames evidenciaram
hematcrito de 38% e 155.000 plaquetas/mm
3
. No terceiro dia de internao, havia
normalizao dos nveis de PA as bulhas cardacas estavam normofonticas e o fgado
foi palpado a 1 cm do rebordo costal.
No dia seguinte houve diminuio do derrame pleural e normalizao do hemograma.
No 10 dia de internao e no 15 dia de doena a radiografa do trax, o eletrocardiogra-
ma (ECG) e a ultra-sonografa abdominal eram normais. O paciente obteve alta hospitalar
curado. Sorologia no stimo dia: Mac Elisa (Ig M) positivo. Inibidores da hemaglutinao (HI)
para os vrus da dengue: foi observado um ttulo 1/10.240 para vrus DEN-1 e DEN-2.
refernCiAs
1. Ministrio da Sade, Fundao
Nacional de Sade (FUNASA).
Dengue: diagnstico e manejo
clnico. Braslia: Fundao Nacional
de Sade; 2002.
2. Organizao Mundial da Sade.
Dengue hemorrgica: diagnstico,
tratamento, preveno e controle.
2. ed. So Paulo: 2001.
3. Ministrio da Sade, Fundao
Nacional de Sade (FUNASA).
Departamento de Operaes.
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Doenas Transmitidas por Vetores.
Manual de dengue: vigilncia
epidemiolgica e ateno ao
doente. 2. ed. Braslia: DEOPE,
1996.
4. Rodrigues MBP, et al. possvel
identifcar a dengue em crianas
a partir do critrio de caso
preconizado pelo Ministrio da
Sade? J Pediatr 2005; 81(3): 209-
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5. Mendez A, et al. Abnormal
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children. An Pediatr 2006; 64(6):
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8. Ferreira MLB, et al. Manifestaes
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9. Vabo KA, et al. Achados ultra-
sonogrfcos abdominais em
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10. Moura P, et al. Neurological
aspects of the dengue infection
in Brazilian patients during the
DENV3 epidemicas. An Fac Med
Univ Fed Pernamb 2004; 49(2):
115-8.
Meningites bacterianas
1. em relao ao meningococo:
a) o sorotipo capsular mais freqente no Brasil o A
b) o sorotipo capsular mais freqente no Brasil o C
c) a distribuio de sorotipos igual em todo o mundo
d) o sorotipo B mais importante em adolescentes
2. em relao ao pneumococo, a resistncia penicilina mediada por qual dos mecanismos a seguir?
a) presena de betalactamase de amplo espectro
b) alterao da permeabilidade dos canais de porina
c) alterao nas protenas ligadoras de penicilina
d) inativao enzimtica
3. Criana de 2 anos admitida com febre, vmitos, prostrao e leses petequiais mais concentradas em
tronco e membros. Aps a admisso da criana os familiares referem trs irmos pequenos em casa. H
indicao de proflaxia ou necessrio aguardar o resultado do bacteriolgico do liquor para defnio?
a) h indicao de proflaxia sem necessidade de aguardar o resultado do bacteriolgico do liquor
b) no h indicao de proflaxia, pois esse quadro clnico no especfco
c) pode haver indicao de proflaxia, mas necessrio aguardar o resultado do bacteriolgico do liquor para defnio
d) devemos vacinar todos os que tiveram contato no domiclio
4. em relao dexametasona em meningites, correto afrmar:
a) deve ser utilizada preferencialmente antes da dose inicial de antibitico, por dois dias
b) somente indicada para meningite por meningococo
c) o tempo de utilizao de uma semana
d) nunca deve ser utilizada em meningite por Haemophilus B
5. em relao a agentes etiolgicos em meningite, incorreto afrmar que:
a) durante o primeiro ano de vida o agente mais freqente o Haemophilus B
b) o meningococo o agente etiolgico de meningite mais freqente no Brasil
c) o pneumococo o agente etiolgico mais associado a mortes e seqelas
d) durante o primeiro ms devemos nos preocupar tambm com listria e estreptococo do grupo B
Perguntas
21
Dengue na criana
Baseado no que discutimos no captulo e usando o caso clnico da pgina 20 como referncia,
responda as questes abaixo
6. marque a resposta correta em relao segunda consulta do paciente:
a) estadiamento B, caso suspeito de DH, necessita colher hemograma para definio de conduta
b) estadiamento B, caso de dengue clssico com manifestaes hemorrgicas, tratamento sintomtico e
hidratao em casa
c) estadiamento C, apresenta sinal de alerta e deve ser internado
d) estadiamento C, fazer etapa rpida e alta posterior
7. marque a resposta correta sobre os sinais de alerta apresentados pelo paciente:
a) dor abdominal, hemoconcentrao, hipotenso postural, derrame pleural, ascite
b) petquias, dor abdominal, hipotenso postural
c) mialgia, prostrao, vmitos, diarria
d) hipotenso postural, hemoconcentrao, petquias, hiperemia conjuntival
8. marque a opo incorreta:
a) ao evidenciar plaquetopenia severa de 19.000 plaquetas/mm no hemograma da criana devem-se infundir
plaquetas com urgncia
b) a alterao encontrada no hematcrito de 43% para 45% indicativa de hemoconcentrao
c) a leucopenia com linfocitose encontrada no quadro um dado inespecfico sugestivo infeco viral
d) sempre que houver sinais de alerta no paciente com dengue este deve receber hidratao venosa adequada
para idade/peso e ser internado
9. Assinale o principal sinal de gravidade laboratorial da dengue citado abaixo:
a) plaquetopenia de 19.000 plaquetas/mm
b) hemoconcentrao 45%
c) leucopenia com discreta linfocitose
d) prova de funo heptica aumentada
10. entre os medicamentos abaixo, qual no est indicado para o tratamento dos sintomas dor
e febre da dengue?
a) cido acetilsaliclico
b) dipirona
c) paracetamol
d) nda
22
Edi o e pr odu o C ome r c i a l i z a o e c ont a t os m di c os
Edi t or Ne wt o n Ma r i n s , Edi t or C i e nt f i c o M r i o Ag u i a r, Di r e t or de Ar t e H l i o Ma l k a Y Ne g r i ,
Ge r e nt e Edi t or i a l Ve r n i c a C o b a s , C oor de na dor a Edi t or i a l J a n e C a s t e l o , Re v i s or a- Che f e C l a u d i a Go u v a ,
Re v i s or e s L e i l a Di a s e J e o v P e r e i r a , Pr ogr a ma dor Vi s ua l J o o L u i s G. P. P e r e i r a
Toda correspondncia deve ser dirigida Av. Paulo de Frontin, 707 Rio Comprido CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2502-7405
www.diagraphic.com.br e-mail: editora@diagraphic.com.br. As matrias assinadas, bem como suas respectivas fotos de contedo
cientfco, so de responsabilidade dos autores, no refetindo necessariamente a posio da editora nem do laboratrio.
Distribuio exclusiva classe mdica.
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Novalgina
Referncias Bibliogrficas: 1) Wong A, et al. Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin Pediatr (Phila) 2001 Jun;40(6):313-24. 2) Novalgina - dipirona sdica [bula online]. In:
Ministrio da Sade/ANVISA. Bulrio eletrnico da ANVISA. Braslia, 2005. [capturado 2005 Dec 19]. Disponvel em: http://bulario.bvs.br.
Informaes resumidas do produto: Novalgina

(dipirona sdica). Indicao: analgsico e antitrmico. Contra-indicaes: hipersensibilidade dipirona ou a qualquer pirazolona, porfiria heptica, deficincia congnita de glicose-6-fosfato-desidrogenase, funo da medula ssea insuficiente ou
doenas do sistema hematopoitico, asma analgsica ou intolerncia analgsica do tipo urticria-angioedema; nos 3 primeiros e 3 ltimos meses da gravidez, em crianas com menos de 3 meses de vida ou com menos de 5 kg; em pacientes com condies circulatrias instveis. Precaues/Advertncias:
reaes anafilactides ou anafilticas; pacientes com intolerncia a componentes da frmula como por exemplo a corantes (ex.: tartrazina presente na apresentao gotas); agranulocitose ou trombocitopenia, deve-se interromper o tratamento. Reaes Adversas: erupes cutneas, urticria, distrbios
respiratrios e renais, discrasias sangneas. Reg. M.S.: 1.1300.0058. Farm. Resp.: Antonia A. Oliveira - CRF-SP n 5854. Data da ltima reviso: outubro/2007.
Av. Major Sylvio de Magalhes Padilha, 5.200 Ed. Atlanta Jardim Morumbi So Paulo SP CEP 05693-000
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