Medindo As Desigualdades em Saúde No Brasil

Andr Nunes James Richard Silva Santos Rita Barradas Barata Solon Magalhes Vianna
MEDINDO AS DESIGUALDADES EM SAUDE NO BRASIL

UMA PROPOSTA DE MONITORAMENTO
S ALU
T
O P S
P A H O
VI M UND
OPAS
OMS
CAPTULO I - INTRODUO
Medindo as desigualdades em sade no Brasil: Uma proposta de monitoramento
Autores: Andr Nunes James Richard Silva Santos Rita Barradas Barata Solon Magalhes Vianna
Braslia, 2001
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DESIGUALDADES EM SADE
NO
BRASIL : UMA PROPOSTA
DE
MONITORAMENTO
1 edio - 2001
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte
Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS/OMS Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP 70800-400, Braslia/DF - Brasil www.opas.org.br Produo Editorial: Roberto Astorino Tiragem: 2000 exemplares Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade
Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento / Solon Magalhes Viana ... [et al.]. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, 2001. 224p. : il. Inclui anexos. ISBN 85-87943-02-2 1. Sade Pblica Brasil. I. Viana, Solon Magalhes. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. NLM: WA 100
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Apresentao ----------------------------------------------------------------------------7 I. II. III. IV. V. INTRODUO --------------------------------------------------------------- 9 IGUALDADE E EQIDADE ------------------------------------------- 13 JUSTIFICATIVA ------------------------------------------------------------ 21 OBJETIVOS E ABRANGNCIA ---------------------------------------- 27 NOTAS METODOLGICAS -------------------------------------------- 33 V.1. Fontes --------------------------------------------------------------------37 V.2. Dimenses das desigualdades -------------------------------------39 V.3. Categorias de anlise -------------------------------------------------41 V.4. Seleo dos indicadores ---------------------------------------------43 V.5. Medidas de desigualdades -----------------------------------------48 COMPORTAMENTO DOS INDICADORES----------------------- 53 VI.1. Oferta (Recursos humanos e capacidade instalada) ----------55 VI.2. Acesso e utilizao de servios de sade ---------------------69 VI.3. Financiamento (Despesa federal e familiar) -----------------93 VI.4. Qualidade em sade ---------------------------------------------- 109 VI.5. Situao de sade -------------------------------------------------- 125 VI.6. Sade e condies de vida -------------------------------------- 147 CONCLUSES/SNTESE CONCLUSIVA ------------------------- 159
VI.
VII.
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------- 175
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Apresentao
O interesse em desenvolver metodologias adequadas para o conhecimento e o monitoramento das desigualdades sociais em sade tem crescido em todo o mundo. rea at pouco tempo restrita a alguns grupos acadmicos, agora encontra condies de apresentar maior utilizao pelos gestores do sistema de sade, como um poderoso instrumento para estabelecer agendas de prioridades e avaliar o impacto de polticas adotadas. O trabalho aqui apresentado pelo IPEA, com apoio da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, persegue essa linha. Realiza uma anlise abrangente do perfil da desigualdade social em sade de nosso pas, valendo-se de bases de dados disponveis para uso generalizado, e utilizando indicadores e metodologias possveis de serem, com relativa facilidade, difundidas no Sistema nico de Sade. Trata-se, portanto, de um trabalho relevante pelo seu produto uma anlise acurada, mas acessvel e pelo seu potencial de estimular a incorporao do estudo das desigualdades, como um componente chave na anlise do quadro epidemiolgico nacional.
Jarbas Barbosa
Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia/CENEPI/FUNASA
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gualdade o principio pelo qual todos os cidados podem invocar os mesmos direitos 1. Igualitrio, portanto, o sistema que preconiza a igualdade de condies para todos os membros da sociedade; onde igualdade corresponde a justia, eqidade, relao entre indivduos em virtude da qual todos eles so portadores dos mesmos direitos fundamentais que provm da humanidade e definem a dignidade humana2. Ao revs, desigualdade considerada como sinnimo de injustia, iniqidade, relaes onde os direitos fundamentais so desrespeitados e a dignidade ferida. A Constituio brasileira adota esse conceito de igualdade. Seja por reconhecer que todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza(C. F., art. 5, caput) 3 . Seja porque erradicar a pobreza e a marginalizao e reduzir as desigualdades sociais e regionais, bem como promover o
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KOOGAN/HOUAISS. Enciclopdia e Dicionrio Ilustrado. Edies Delta, Rio de Janeiro, 1997. FERREIRA, A.B.H. Novo dicionrio da lngua portuguesa. Rio de Janeiro, Editora Nova Fronteira, 1986. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, Senado Federal,1988.
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bem de todos sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao constituem objetivos nacionais (C. F., art. 3, III e IV). Neste sentido, diminuir desigualdades - diante da impossibilidade de elimin-las - deve ser o objetivo central de toda poltica pblica. Buscar essa reduo , tambm, requisito para que uma poltica pblica possa ser considerada como social, j que nem toda ao governamental tem essa virtude apenas por que se situa em setores sociais como sade, educao, previdncia, habitao. Este estudo trata das desigualdades em sade. Mais especificamente de como medi-la de forma objetiva para que os efeitos distributivos das polticas pblicas, sejam elas setoriais, extra ou intersetoriais, possam se monitorados. O trabalho est dividido em duas partes. A primeira compreende, alm desta Introduo (I), uma breve anlise dos aspectos conceituais da igualdade e equidade (II), as razes determinantes do estudo (III), seus objetivos e abrangncia (IV). Esta primeira parte se encerra com uma nota metodolgica (V) onde so apresentados as fontes acessadas para obteno dos dados, as dimenses mais usuais das desigualdades, as categorias de anlise, e, ainda, os indicadores e medidas de desigualdades propostos para este estudo. A segunda parte constitui o cerne do texto. Nela so analisados alguns indicadores e medidas aplicveis s diferentes dimenses das desigualdades geogrficas (entre estados e regies) e entre grupos sociais segundo a renda (VI). Ao final (VII) so apresentados, em uma sntese conclusiva, os principais achados e concluses do estudo.
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CAPTULO 2 - IGUALDADE
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IGUALDADE E
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s diferenas histricas flagrantes entre pobres e ricos, tm, progressivamente, cedido lugar, nas sociedades ocidentais modernas, a formas mais sutis de desigualdades. Nessas sociedades, independente do grau de desenvolvimento, as desigualdades passam a assumir a forma de diferenciais relativos entre indivduos situados em distintas posies na organizao social4. Evidentemente, nos pases muito pobres a pobreza absoluta continua sendo fundamental na determinao dos diferenciais sociais 5. Entretanto, nos emergentes, como o Brasil, as desigualdades relativas, no apenas na Renda mas nas demais condies de vida, adquirem importncia crescente, sem que as diferenas absolutas deixem de ser importantes. Nesses pases o crescimento da economia marcado pela maior segregao onde convivem situaes polares de afluncia e pobreza,
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WILKINSON, R. G. Unhealthy societies. London, Routtledge, 1996. KAWASHI,I.; KENNEDY, B.P. The relationship of income inequality to mortality: does the choice of indicator matter? Social Science & Medicine 45(7):11211127, 1997.
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principalmente nos grandes centros metropolitanos, determinando assim a convivncia dos dois tipos de desigualdades: o absoluto e o relativo6. O princpio da igualdade tem base no conceito de cidadania, segundo o qual todos os indivduos so iguais, tendo, portanto, os mesmos direitos. Mas igualdade no o mesmo que eqidade. Esta incorpora em seu conceito algum valor de justia. Por outro lado, nem toda desigualdade constitui iniquidade no sentido de injustia. A iniquidade pode ser considerada como uma desigualdade injusta, que poderia ser evitada, da sua importncia para os tomadores de deciso. Castellanos7, por exemplo, considera que as desigualdades em sade so as desigualdades redutveis, isto , desnecessrias, vinculadas s condies heterogneas de vida. O princpio da eqidade reconhece que os indivduos so diferentes entre si e, portanto, merecem tratamento diferenciado, de modo a eliminar/reduzir as desigualdades existentes. Assim, indivduos pobres necessitam de uma parcela maior de recursos pblicos que ricos. Rawls (1995) desenvolve um critrio para caracterizar a desigualdade justa inerente a eqidade: o tratamento desigual justo quando benfico ao indivduo mais carente. (Rawls, apud Medeiros, 1999, p. 04)8. O critrio desenvolvido por Rawls conhecido como axioma de Maximin. Este axioma critica a noo utilitarista, na qual a justia de uma alocao funo da soma das utilidades dos indivduos envolvidos. Para o utilitarismo, entre as diversas alocaes possveis preferida aquela que maximiza as utilidades individuais. Segundo Rawls, no seu axioma, a soma das utilidades individuais substituda por uma regra baseada na hierarquia de condies dos indivduos, sendo considerada justa a alocao que tenha capacidade de aumentar o nvel de utilidade do indivduo em piores condies.
WAITZMAN, N.J.; SMITH, K.R. Separate but lethal: the effects of economic segregation on mortality in metropolitan America. The Milbank Quartely 76(3):341373,1998. Castellanos, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao de vida e condies de vida. Consideraes conceituais. In: Barata, R. B. (org.) Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro. ABRASCO, 1997. Medeiros, M. Princpios de Justia na Alocao de Recursos em Sade. Texto para Discusso n 687. Rio de Janeiro, dezembro de 1999.
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Como a utilidade uma medida subjetiva, as vezes bastante difcil empreg-la para direcionar decises distributivas. Para resolver esta questo considera-se utilidade como equivalente a consumo. Desta forma os gestores de poltica podem comparar os indivduos sem conhecer suas utilidades, e sim conhecendo uma proxy delas, que o consumo. Esta idia de certa forma utilizada neste trabalho, pois no se sabe ao certo a utilidade do consumo de servios mdicos hospitalares, entretanto se conhece a oferta e utilizao destes servios, da a importncia em identificar a estrutura de desigualdades dos modelos de oferta de sade pblicos ou privados. West (1979)9, por sua vez, distingue duas formas de eqidade: a horizontal (tratamento igual para iguais) que supe o princpio da igualdade, e a eqidade vertical (tratamento desigual para desiguais) que supe que tratamentos iguais nem sempre so eqitativos. O conceito de eqidade horizontal fica um pouco prejudicado quando se considera que, em se tratando de questes relacionadas sade, nunca so encontrados pacientes em situaes iguais; neste caso, sempre ser mais eqitativo proporcionar melhores cuidados ao paciente mais vulnervel. importante distinguir o conceito de eqidade em sade do conceito de eqidade no uso de servios de sade. Os determinantes das desigualdades em sade no so os mesmos das desigualdades no consumo de servios de sade, como tambm a eqidade no uso de servios de sade no resulta, necessariamente, em eqidade na situao de sade. Para Medeiros (1999), igualdade e eqidade fundamentam, respectivamente, estratgias de universalizao e de focalizao. A adoo de uma ou outra estratgia produzir implicaes distintas na estrutura de desigualdades da sociedade e no custo de implementao e controle das polticas pblicas. A separao entre estes princpios no se d na distino de direitos entre os indivduos, j que todos tem igualdade de direitos em ambas as ticas. No caso brasileiro, como j mencionado, esse direito assegurado pela Constituio. A separao ocorre na forma como esse direito atendido, o que resulta em perspectivas diferentes em relao a regras distributivas. (Medeiros, 1999).
WEST, P. e CULLIS, J. Introducin a la Economia de la Salud. Oxford, 1979.
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Exemplificando: a satisfao de algumas necessidades, como a alimentao, crtica para existncia humana. Vale dizer que todos os indivduos so iguais perante esta necessidade bsica natural. Se no h diferenciao das necessidades, o princpio da igualdade, em um entendimento literal, justificaria uma poltica pblica de distribuio universal de cestas bsicas. O relevante, porm, no a necessidade em si mesma, mas a (im)possibilidade de satisfazla. esta possibilidade que determina a elegibilidade de uns, os mais pobres, e no todos, como pblico-alvo dessa poltica pblica. Entretanto, quando se trata de ateno sade, a escolha de quem deve merecer a ateno do estado no to bvia. Neste caso a opo de muitos pases - de diferentes regimes polticos - por sistemas de sade universais est amparada nos seguintes fatores principais: i ii iii iv as imperfeies do mercado; a impossibilidade de a populao em geral (ou sua grande maioria) custear diretamente todos os servios que necessita; as dificuldades operacionais em discriminar quem pode de quem no pode se valer do mercado e em que situaes; e a existncia de externalidades positivas geradas pela presena dos estratos mais afluentes nos servios pblicos de sade. A maior capacidade de presso desse segmento beneficia tambm os mais pobres. Como disse Lord Beveridge, justificando o NHS, sistema pblico de sade britnico, universal e gratuito, polticas que so exclusivas para pobres, so polticas pobres10. No Brasil uma das razes para a distribuio gratuita de medicamentos para portadores do vrus HIV ser considerado, inclusive internacionalmente, um programa bem sucedido, parece estar no fato de a clientela desses programas ser composta por diferentes estratos sociais.
A Constituio de 1988, ao tratar da questo sade de forma ampla e abrangente - pela primeira vez na histria - considera sade como direito de todos e dever do Estado garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e o acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao11.
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SERRA, J. Atacando a indolncia. Folha de So Paulo, 14 novembro, 2000. Constituio Repblica Federativa do Brasil. Braslia, Senado Federal, 1998.
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O entendimento literal do princpio constitucional da igualdade na sade est presente em situaes como a vedao de preconceitos ou privilgios (Lei 8080/90, art. 7, IV), gratuidade do atendimento (Art. 43) e, mais recentemente, na institucionalizao do Piso Assistencial Bsico (per capita federal nico) e na lista nacional de transplantes. Nesta, a prioridade dada - exclusivamente - pela ordem na fila de espera sem qualquer concesso a outras variveis, subjetivas, como a urgncia do caso ou mesmo objetivas como a idade do paciente. Em outras polticas, contudo, sem desatender a diretriz da igualdade de acesso como direito, parece prevalecer o conceito de equidade - igual acesso para igual necessidade - no codificado na legislao mas que , aparentemente, o pensamento predominante entre os formadores de opinio. De fato, embora no explicitado quer na Constituio quer na sua regulamentao (Leis n 8080/90 e n 8142/90), esse entendimento contempla discriminao positiva, a fim de garantir mais direitos a quem tiver mais necessidades. Conforme a Organizao Mundial de Sade eqidade em ateno em sade implica em receber ateno, segundo suas necessidades (OPS, 1998)12. A igualdade no direito de acesso, uma caracterstica dos modelos denominados sistema nico, ou servio nacional de sade, embora tenda a tornar residuais prerrogativas especiais e a discriminao, no assegura, por si s, o uso eqnime dos meios de preveno e tratamento colocados a disposio da sociedade. Sob esse aspecto o caso britnico, exposto no Relatrio Black, paradigmtico. Possivelmente o achado mais surpreedente desse documento (1980), foi a constatao de que as desigualdades na sade naquele pas, paradoxalmente, se acentuaram desde a instalao do Servio Nacional de Sade (NHS). Identificar se o mesmo fenmeno inslito - elevao das desigualdades na vigncia de um sistema de sade universal - tambm ocorreu no Brasil, depois da criao do SUS, um dos objetivos deste trabalho.
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OPAS Inequidades en la situacin de salud, accesso y gasto en atencin de salud (Proyeto de Investigacin) Divisin de Salud y Desarrollo Humano, Washington, DC, s.d.
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s aspiraes individuais e coletivas de viver mais, com a melhor qualidade de vida possvel e, ao mesmo tempo, desfrutar do sentimento de segurana quanto a possibilidade de acesso aos servios de sade sempre que necessrio, esto entre os valores mais cultuados na sociedade brasileira. o que sugerem as pesquisas de opinio ao apontar a sade como o segundo problema mais importante para a populao somente ultrapassado, antes do Plano Real, pela inflao, e depois dele, pelo desemprego. Mas a importncia da sade , de certa forma, ainda maior do que mostram as pesquisas de opinio. At porque, os demais problemas percebidos pela populao como importantes, desemprego, educao, violncia, drogas e falta de saneamento, tm inequvocos rebatimentos na sade. Perda do emprego significa, em ltima anlise, a impossibilidade, total ou parcial, de comprar medicamentos e/ou de pagar a mensalidade do plano de sade. O nvel de escolaridade afeta diretamente as condies de sade; bem conhecida a correlao entre baixa escolaridade da me e alta mortalidade infantil. Violncia, falta de saneamento bsico e uso de drogas so determinantes na demanda por servios mdico-assistenciais.
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Contudo, a questo da eqidade em sade no tem tido o destaque necessrio, seja no campo poltico seja na prpria opinio pblica. A existncia de servios fechados de ateno a sade com financiamento pblico e de subsdios fiscais ao consumo privado, por exemplo, no provocam a mesma indignao da mdia como a motivada pelas filas na madrugada ou pelo sucateamento de hospitais pblicos. Talvez porque, por herana escravocrata e/ou quaisquer outras causas, a sociedade brasileira tenha se acostumado com a iniqidade, j que convive h dcadas com uma brutal concentrao de renda. O fato que a despeito das iniqidades presentes no sistema de sade brasileiro, a questo no tem sido suficientemente avaliada embora comece a despertar interesse de pesquisadores e formuladores de polticas. Parte da escassez relativa de estudos sobre o tema, desproporcional a sua importncia, parece estar na carncia de dados especficos. Incrementar o desenvolvimento de sistemas de informaes integrados que sejam confiveis, abrangentes e acessveis, que tambm possibilitem a anlise das desigualdades em sade, em suas diferentes dimenses alm da geogrfica, facilitaria a definio de prioridades setoriais e melhoraria o planejamento e a avaliao dos programas (Ver item V.1, pgina 37). Ainda que nos ltimos anos tenham sido desenvolvidas bases nacionais de dados bastante abrangentes e razoavelmente sofisticadas, a informao em alguns aspectos limitada, impossibilitando monitorar o problema da eqidade em sade com a qualidade e periodicidade adequadas, salvo no que se refere a abordagem espacial ou geogrfica. Isto acontece, por exemplo, com a mortalidade e a morbidade hospitalar. O SIH/SUS, embora disponibilize, entre outras, informao sobre morbidade hospitalar, no permite identificar que segmentos so mais atingidos pois no fornece dados de renda, escolaridade ou alguma outra proxy do status socioeconmico do paciente. A Declarao de bito, fonte primria dos dados oficiais de mortalidade, mesmo tendo campos prprios para informao sobre escolaridade e ocupao habitual/ramo de atividade, via de regra, preenchida de maneira inadequada pelo menos
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quanto a esses elementos. Somente pesquisas como a POF e a PNAD-Sade, sobretudo esta, por fora de sua abrangncia nacional e representatividade estadual, possibilitam outro enfoque alm do espacial. Tais pesquisas, entretanto, so irregulares no tempo. A ltima PNAD Sade, antes de 1998, foi em 1982. As duas ltimas AMSs (Pesquisa sobre Assistncia Mdica e Sanitria) uma espcie de inventrio da distribuio geogrfica da oferta de servios (recursos humanos e capacidade instalada), foram realizadas em 1992 e 1999. No se sabe quando ser a prxima. Ademais, algumas bases de dados, ao contrrio do que ocorre com as operadas pelo MS (censitrias), tm as limitaes inerentes a alguns estudos amostrais, como a impossibilidade de desagregao municipal/ micro regional - como acontece com a PNAD - ou no tm abrangncia nacional, como a POF. Melhorar a qualidade da informao, integrar as diferentes bases de dados e implantar periodicidade regular para as pesquisas amostrais, so condies crticas para o processo de formulao e avaliao das polticas setoriais. Nesse processo, o monitoramento das desigualdades em sade se configura como essencial, no apenas para os gestores do SUS mas, por igual, para os mecanismos de participao social como os Conselhos e as Conferncias de Sade. De um lado, porque a eqidade um dos princpios da doutrina que conforma o sistema de sade. De outro porque possvel reduzir desigualdades mediante polticas setoriais mesmo na vigncia dos enormes e bem conhecidos desnveis sociais vigentes, onde a concentrao de renda a situao mais emblemtica.
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Organizao Panamericana da Sade - OPAS, considera a eqidade em sade como um princpio bsico para o desenvolvimento humano e justia social. Por conseguinte, garantir maiores nveis de eqidade em sade em uma Regio que experimenta diferentes reformas sociais, sanitrias e econmicas como as Amricas, constitui uma preocupao crescente e um elemento fundamental para orientar a cooperao tcnica internacional. Para a OPAS13 a busca da eqidade na prestao de servios de sade e o acesso a estes servios representa uma das maiores dificuldades em matria de cooperao tcnica aos pases membros. Esse contexto motivou a Organizao a criar, em 1999, uma nova seco em seu Boletim Epidemiolgico e, ainda, promover pelo menos dois estudos sobre o tema: um cobrindo cinco pases entre os quais o Brasil14, e outro, restrito a este pas, cujos resultados so apresentados neste documento. Dada a identidade
13
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OPAS - Inequidades en salud y la Regin de las Amricas. Boletn Epidemiolgico Vol. 17, n 3, sept., 1996. OPAS - Resumenes Metodolgicos en Epidemiologa: Medicin de Inequidades en Salud. Boletin Epidemiologico Vol. 20, n 1, 1999.
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temtica e similaridade de escopo das duas iniciativas possvel que surjam superposies, ainda que os dois estudos possam ter caractersticas distintas, particularmente quanto s fontes preferenciais dos dados utilizados e as diferentes formas de avaliar a eqidade. O estudo internacional ter como fontes principais os inquritos domiciliares e dados censitrios. Em alguns casos tais fontes tm elementos no encontrados nos registros administrativos. Em primeiro lugar, porque - particularmente nos casos do acesso aos servios - recenseamentos e inquritos domiciliares amostrais, alcanam o sistema de sade como um todo e no apenas o SUS. Segundo, porque em relao ao gasto privado, embora no identifiquem o dispndio das empresas, permitem quantificar o gasto familiar (planos de sade e out of pocket). Sua principal limitao no proporcionar o monitoramento de curto prazo, dada a periodicidade irregular de suas fontes principais. J este estudo est ancorado, primordialmente, em registros administrativos. Isto possibilita a gerao de indicadores mais geis de periodicidade mais estreita (em princpio anual; em alguns casos, como no SIA/SIH/SUS, mensal), o que favorece a sua utilizao no processo decisrio e na formulao e monitoramento tanto de curto como de mdio e longos prazos. Alm disto, permite mensurar o gasto pblico federal e, no mbito do SUS tem, para algumas situaes, abrangncia nacional e desagregao estadual/municipal, essencial para a anlise das desigualdades geogrficas, o que no ocorre com os inquritos domiciliares. Mas, ao contrrio destes, ainda no possibilita a utilizao de categorias de anlise das desigualdades como renda e escolaridade. O trabalho, produto da parceria IPEA/OPAS, tem triplo escopo: i desenvolver metodologia e sugerir indicadores e instrumentos de medio para o monitoramento da eqidade em sade, de modo a subsidiar: os gestores federais do SUS no processo decisrio e os fruns de participao social, em particular o Conselho Nacional de Sade, no exerccio de suas atribuies legais (Leis n 8080/90 e n 8142/90);
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ii iii
avaliar a evoluo da desigualdade em sade no Brasil a partir do incio do processo de construo do SUS; e, por fim, estimular os gestores subnacionais na realizao de estudos similares nas respectivas unidades federadas estaduais e municipais.
relevante destacar, aqui, a importncia para este estudo da Oficina de Trabalho sobre Monitoramento das Desigualdades Sociais em Sade no Brasil promovido pelo Ministrio da Sade15 em parceria com a OPS. Realizado em Braslia nos dias 13 e 14 de novembro de 2000, o evento teve como objetivo geral a discusso de estratgias e metodologias para a construo e monitoramento de indicadores de desigualdade de situao de sade no pas, visando identificar disparidades importantes e subsidiar a tomada de decises dos gestores nos diversos nveis do Sistema nico de Sade.
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Fundao Nacional de Sade FUNASA/Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI.
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nfase deste texto est nas desigualdades presentes no SUS, em particular as que permitem um monitoramento anual. Essa linha metodolgica depende essencialmente de dados presentes em registros administrativos e nas bases nacionais de dados operadas pelo Ministrio da Sade. Da porque o documento privilegia as desigualdades geogrficas, j que essas bases de dados, como j referido, ainda no possibilitam outras categorias de anlise como renda e escolaridade. Esta abordagem complementada pelo exame das disparidades no sistema de sade tomando a renda como categoria de anlise. Neste caso as dimenses da eqidade sero consideradas de forma agregada (nacional) sem discriminao geogrfica. Devido a irregularidade temporal das bases de dados disponveis (PNADs, Suplemento Sade, POF e AMSs) para esse tipo de enfoque os indicadores utilizados no permitem um monitoramento de curto prazo ou mesmo com periodicidade predefinida.
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CAPTULO 5 - NOTAS
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V.1 - Fontes
Para construir indicadores com periodicidade anual, as informaes podem ser obtidas a partir das bases de dados nacionais operadas pelo MS (Quadro I).
Quadro I
Sistemas de informao de abrangncia nacional operados pelo MS

2000
Sistemas
Sistemas de Informao sobre Mortalidade Sistema de Inf. Sobre Agravos Notificveis Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Sistemas de Informaes Hospitalares do SUS Sistema de Informao sobre Ateno Bsica Sist. de Inf. do Progr. Nacional de Imunizaes Sist. Inf. sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Sist. de Gerenciamento de Unid. Ambulat. Bsica Sist. Integr. Informatizao de Ambiente Hosp.
Sigla
SIM SINAN SINASC SIA-SUS SIH-SUS SIAB SI-PNI SISVAN SICLOM SIGAB HOSPUB
rgo
CENEPI
Tipo de Informao
Relacionadas ao perfil epidemiolgico
DATASUS
Relacionadas assistncia e administrao
Fonte: FERREIRA, Sibele M. G. Principais Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional. Jornal do CONASEMS (Publicao do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade) Ano V Ed. esp. dez, 2000 p. 10. (adaptao dos autores)
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O IDB/RIPSA16 publica, anualmente, grande variedade de indicadores particularmente teis para a anlise de desigualdades geogrficas entre estados. Este trabalho, entretanto, nem sempre se valeu dessa fonte porque procurou divulgar a informao mais atual possvel (1999 ou 2000) e referente a anos prximos de 1990 quando o processo de implantao do SUS teve incio efetivo. O IDB, com duas edies j distribudas, s comeou a circular em 1997. Para os indicadores com periodicidade irregular as fontes so as pesquisas realizadas pelo IBGE, principalmente as pesquisas nacionais domiciliares (PNADs) e as pesquisas sobre Assistncia Mdica e Sanitria (AMS). A fonte bsica dos indicadores de periodicidade irregular, os nicos, por enquanto, que permitem a anlise das desigualdades entre grupos sociais, segundo renda ou escolaridade, so as pesquisas do IBGE, em especial a PNAD e a POF. A AMS, tambm utilizada, embora, por sua natureza, tenha seu uso limitado s desigualdades espaciais, uma fonte importante porque incorpora informaes sobre todo o sistema de sade e no apenas aquele vinculado ao SUS como acontece com as bases de dados do MS (DATASUS).
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IDB (Indicadores e Dados Bsicos para a Sade)/ RIPSA (Rede Interagencial de Informaes para a Sade tem como objetivo disponibilizar informaes consistentes, atualizadas e abrangentes voltadas ao conhecimento e compreenso da realidade sanitria brasileira. A RIPSA integrada por entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos responsveis pela produo e/ou anlise de dados entre as quais o MS, IBGE e IPEA. A OPAS/OMS, por sua Representao no Brasil, atua como Secretaria Executiva da Rede.
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CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
V.2 - Dimenses das desigualdades

A anlise da desigualdade em sade pode cobrir inmeras dimenses. Uma delas a situao de sade coletiva expressa pelos perfis epidemiolgicos dos diferentes grupos sociais. Tais perfs compreendem, de um lado, o conjunto de determinantes da sade e da doena (fatores de proteo e fatores nocivos manuteno da sade) e, de outro, o padro de morbi-mortalidade, isto , o conjunto de doenas e agravos sade, correspondentes queles determinantes. Mas, alm da distribuio do perfil epidemiolgico entre os diferentes grupos sociais, a anlise da desigualdade em sade deve contemplar tambm as diferenas na distribuio e organizao das respostas sociais aos problemas de sade. Ou seja, os aspectos relativos ao financiamento do sistema de sade, acesso e utilizao, qualidade, entre outros, relacionados com a proviso e o uso de servios de sade.
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MONITORAMENTO
Dentro do seu objetivo central, este estudo aborda seis dimenses das desigualdades: i ii iii iv v vi Oferta (recursos humanos e capacidade instalada); Acesso e utilizao de servios; Financiamento (despesa federal e familiar); Qualidade da ateno; Situao de Sade; e Sade e Condies de Vida.
O intuito inicial era limitar a abrangncia a quatro dimenses (i, ii, iii, v). Contudo no seminrio de especialistas, realizado em Braslia (29/03/2000) para discutir subsdios para este trabalho, foi bem acolhida a proposta de incluir a qualidade. Posteriormente, diante de sua importncia sobretudo sobre a situao de sade e o acesso/utilizao, optou-se por incorporar tambm, a questo dos fatores determinantes da sade (Sade e Condies de Vida).
40
CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
V.3 - Categorias de anlise

Cada uma das dimenses relacionadas acima pode ser analisada segundo diferentes categorias, como mostra o Quadro II. Este estudo aborda duas dessas categorias: geogrfica e renda. As bases de dados que permitem periodicidade anual alcanam somente as desigualdades geogrficas e, em alguns casos, de gnero e idade (grupo etrio). As demais categorias dependem de bases de dados geradas por estudos eventuais (PNSN, PNADs -Sade, AMS, POF, PPV). O destaque s desigualdades geogrficas se deve a sua essencialidade, para a formulao de polticas pblicas que (re)orientem a distribuio espacial da oferta em geral e dos recursos financeiros federais em particular. Para essa finalidade, as categorias gnero e grupo de idade, alm de s disponveis nos registros administrativos para determinados eventos como hospitalizao e vacinao, no tm a mesma relevncia. Em se tratando de um estudo nacional, optou-se pela utilizao dos espaos correspondentes s unidade federadas estaduais como
41
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
referncia para o monitoramento, tendo em vista que os espaos socialmente construdos representam a totalidade de condies de vida de uma dada populao. Embora possam existir diferenas intra-estaduais e intra-municipais expressivas, considera-se que diante do mbito nacional do estudo, a anlise das desigualdades entre os estados seria a mais adequada. De resto os indicadores (V.4) escolhidos podem ser adaptados ou substitudos dependendo do espao (estado/municpio) em que forem aplicados.
Quadro II
Brasil: categorias de anlise para medir desigualdades sociais em sade, por tipo de fonte de dados
Categorias de anlise
Geogrfica Classe social Renda Gnero (1) Cor (2) Ocupao/profisso Escolaridade Idade
(1) (2)
Registros administrativos (SUS)
Inquritos domiciliares
(3)
Somente em relao a internao no caso de registros administrativos (SIH). Somente em alguns registros administrativos. (3) No SUS somente nas estatsticas hospitalares e na cobertura vacinal de alguns grupos especiais (idosos, menores de cinco anos).
A idia que tomando como unidade de anlise as unidades da federao se esteja considerando mltiplos aspectos da organizao social. Cada estado significa uma determinada forma de organizao social. Ao trabalhar com variveis isoladas como renda, escolaridade ou outra, no se leva em conta as relaes sociais. Ao contrrio, tomando o espao social como varivel independente, isto , determinante da situao de sade, pode-se conservar as relaes sociais sem fragment-las em variveis isoladas.
42
CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
V.4 - Seleo dos indicadores

V.4.1 - Requisitos Dada a complexidade de cada uma dessas dimenses, optouse pela seleo de um conjunto de indicadores para a mensurao de cada componente, ao invs do desenvolvimento de um ndice sinttico, que demandaria tcnicas de anlise mais sofisticadas e estudos de validao mais demorados e custosos. Os indicadores foram selecionados segundo os seguintes critrios: i ii iii iv v vi simplicidade de clculo; disponibilidade (facilidade de obteno); atualidade; periodicidade; confiabilidade; e adequao ao objetivo do estudo.
V.4.2 - Seleo Os estudos de desigualdades sociais se valem de um elenco bastante diversificado de indicadores para cada uma das dimenses
43
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
estudadas. A situao de sade, por exemplo, tem sido avaliada principalmente mediante a taxa de mortalidade infantil (e seus componentes) e a esperana de vida ao nascer. Nesse campo a maior dificuldade est na mensurao da morbidade, diante da ausncia de dados especficos confiveis. A notificao compulsria de doenas, de um modo geral, mostra apenas a ponta do iceberg. Os registros hospitalares, por sua vez, como da sua natureza, no englobam a nosologia ambulatorial, alm de serem fortemente influenciados pela estrutura e distribuio da oferta de leitos. Diante das limitaes desses registros administrativos, tem sido bastante comum utilizar a informao sobre morbidade autoreferida. Mas, como a informao sob a tica da percepo individual da prpria sade coletada de forma variada pelas diferentes pesquisas (Quadro III), as comparaes ao longo do tempo ficam comprometidas.
Quadro III
Condico informada de sade, por base de dados

Condio informada
Restrio de atividades nos ltimos 15 dias Restrio de atividades nas ltimas 2 semanas Restrio de atividades nos ltimos 30 dias Problema de sade nos ltimos 30 dias Doena crnica (de uma lista) Auto avaliao da sade: regular, ruim/muito ruim Dificuldade de realizao de atividades fsicas
(1)
PNSN 1989
PPV 1996
PNAD 1998
(1)
Nas duas ltimas semanas (pessoas de 14 anos e mais). Fontes: Travassos, C. e Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998 (Sade): tabulaes preliminares (Tab. 24).
Para cada uma das demais dimenses (oferta, acesso/utilizao, situao de sade e assim por diante), este trabalho sugere alguns indicadores bsicos. Nem todos so analisados nesta oportunidade. Faz-lo tornaria o texto demasiado extenso e sem acrscimos qualitativos, na mesma proporo, aos objetivos do estudo.
44
CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
Pela mesma razo nem todas as medidas de desigualdades sugeridas (captulo V.5) foram utilizadas. Os indicadores utilizados so de dois tipos: os de periodicidade anual, indispensveis para o monitoramento de curto prazo e os de periodicidade irregular ou indefinida, teis, por esta razo, somente para acompanhamento de longo prazo (Quadro IV). Os primeiros, em geral desagregados por macro regio ou estado, servem para mensurar as desigualdades geogrficas (tambm chamadas de espaciais ou ecolgicas) e so construdos a partir de registros administrativos (SIA/SUS e SIH/SUS, principalmente) ou de fontes secundrias como o IDB/RIPSA. Inmeros outros indicadores, bastante interessantes, poderiam ter sido includos. No o foram por no atenderem um ou mais requisitos de seleo. o caso, por exemplo, do nmero de hospitais (por 100 mil ou 1 milho de habitantes) com algum certificado de qualidade (b) 17.
17
Pela dificuldade na obteno das informaes, esse indicador foi substitudo por outro menos abrangente (nmero de hospitais acreditados como Amigo da Criana e como Maternidade Segura).
45
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Quadro IV
Indicadores selecionados nas diferentes dimenses da desigualdades e periodicidade, segundo a fonte e o ano coletados
Dimenso
Oferta (recursos humanos e capacidade)
Periodicidade
Indicador
Mdicos / 1.000 habitantes PNAD PNAD PNAD Odontlogos / 1.000 habitantes
Fonte
Ano
1990, 1999 1990, 1999 1990, 1999 1992, 1999 1992, 1999 1991, 2000 1995, 1999 1995, 1999 1998 1998 1998 1998 1998 1999 1999 1995, 1999 1995, 1999 1988, 1996 1988, 1996 1998 1998
Oferta (recursos humanos e capacidade instalada)
Anual
Enfermeiros / 1.000 habitantes Leitos hospitalares SUS / 1.000 habitantes Unidades ambulatoriais SUS / 10.000 habitantes Internaes SUS / 100 habitantes
SIH/DATASUS AMS, DATASUS SIH/SUS/DATASUS SIA/SUS/DATASUS SI-PNI/DATASUS PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD-SADE MS SIA/SUS/DATASUS MS/SAS/DCAS MS/SAS/DCAS POF POF PNAD-SADE PNAD-SADE
Anual Acesso / utilizao dos servios de sade
Consultas mdicas SUS / habitante Cobertura vacinal em menores de 1 ano Cobertura de planos de sade por decil de renda Consultas mdicas per capita por decil de renda
Acesso/utilizao dos servios de sade Irregular
Internaes por 100 habitantes por decil de renda % internaes SUS % de pessoas (5 a 19 anos) que nunca teve atendimento odontolg. Gasto federal (MS) per capita com sade Gasto mdio por atendimento ambulatorial
Anual Financiamento (despesa federal e familiar)
Gasto mdio por internao hospitalar Gasto mdio com internao de alta complexidade % do oramento familiar destinado sade Gasto familiar per capita com sade
Financiamento (despesa federal e familiar) Irregular
% do gasto familiar em sade com planos de sade % do gasto familiar em sade com medicamentos de uso contnuo
continua...
46
CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
...continuao
Taxa (%) de partos cesreos no SUS % de gestantes com mais de 6 consultas prnatal Anual % de bitos por causas mal definidas Razo mortalidade cncer de mama por cncer de colo de tero Qualidade Nmero de hospitais acreditados % de atendimentos (SUS) auto-avaliados como bom e muito bom % de atend. (no-SUS) auto-avaliados como bom e muito bom % de internaes (SUS) auto-avaliados como bom e muito bom % de internaes (-SUS) auto-avaliados como bom e muito bom Taxa de mortalidade infantil Taxa de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias) Taxa de mortalidade ps-neonatal (28 dias a 11 meses e 29 dias) Anual Situao de sade Mortalidade proporcional por diarrias em menores de 5 anos Taxa de mortalidade por homicdios Taxa de incidncia de tuberculose Esperana de vida ao nascer por sexo Distribuio da auto-avaliao da sade por decil de renda Irregular Distrib. de pessoas com restrio de atividades por decil de renda Distr. de pessoas que referem doenas crnicas por decil de renda Sade e condioes de vida % da populao com menos de 4 anos de escolaridade Qualidade
SINASC/DATASUS SINASC/DATASUS SIM/DATASUS SIM/DATASUS MS PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD-SADE MS/DATASUS SIM/DATASUS SIM/DATASUS SIM/DATASUS
1999 1998 1990, 1998 1990, 1998 2000 1998 1998 1998 1998 1990, 1998 1998 1998 1998 1990, 1998 1990, 1998 1999 1990, 1998 1998 1998 1998 1990, 1997 1990, 1999 1991, 1999 1991, 1999 1991, 1999
Irregular
Mortalidade proporcional aos 60 anos ou mais Anurio 1995, SIM Anurio 1995, SIM SIM/DATASUS Anurio 1995, IBGE PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD-SADE PNAD
Situao de sade
Sade e condies de vida
% da populao com renda familiar per capita PNAD inferior a 1/2 S.M. Anual % da populao urbana com abastecimento de gua por rede geral % da populao urbana com esgotamento sanitrio adequado % da populao urbana atendida por coleta regular de lixo Censo 91, PNAD Censo 91, PNAD Censo 91, PNAD
Fonte: Elaborao dos autores.
47
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
V.5 - Medidas de desigualdades

As medidas geralmente utilizadas para a aferio da desigualdade entre diferentes unidades de anlise so de trs tipos: i ii iii medidas relativas baseadas na construo de razes de risco entre cada uma das categorias e a categoria de referncia (risco relativo); medidas relativas e absolutas de diferena de risco entre cada uma das categorias e a categoria de referncia (risco atribuvel e risco atribuvel populacional); ndices de concentrao, distribuio ou dissimilaridade assemelhados ao coeficiente de Gini e curva de Lorenz.
Para o clculo das medidas relativas e de diferena podem ser utilizados trs valores distintos de referncia:
o valor observado para um estado da federao (ou um pas

no caso de anlise de desigualdades entre naes) que, segundo as variveis de condies de vida disponveis, seja aquele que apresente o melhor nvel. No caso brasileiro
48
CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
seria, conforme a dimenso e/ou indicador considerado, So Paulo ou Distrito Federal; o valor nacional como a mdia da realidade do pas; o menor valor observado em cada macro-regio como indicador das possibilidades existentes em cada uma delas, isto , para estados em condies assemelhadas de esenvolvimento qual seria o mnimo ou mximo dependendo do indicador) valor a que cada um, naquele indicador, poderia chegar. Neste trabalho so aplicados - seletivamente, aos indicadores das diferentes dimenses de desigualdades - algumas das seguintes medidas de aferio: V.5.1 - Ranking Medida: Ordenamento, crescente ou decrescente, dos indicadores selecionados (taxas ou propores como indicadores da probabilidade de ocorrncia do evento em questo, dado um certo tempo e lugar). Finalidade: Descrever os diferenciais existentes entre as unidades da federao e seu posicionamento relativo por referncia ao valor nacional. Vantagens: i Facilidade de construo e visualizao; ii Facilidade de compreenso; iii Fornece informaes sobre a magnitude e a amplitude de variao. Desvantagem: Poder analtico reduzido mantendo-se na simples descrio. V.5.2 - Razo entre taxas (risco relativo) Medida: Razo entre taxas de cada uma das classes da varivel e um valor de referncia arbitrado. Nas anlises com periodicidade anual, nas quais as unidades de informao so as unidades federadas, tomou-se como valor de referncia a mdia nacional, valiando assim quanto cada unidade se encontra afastada da mdia (valores acima de um demonstram excesso e valores abaixo de um demonstram falta em relao mdia nacional). Finalidade: Medir as diferenas relativas entre as unidades da federao ou entre classes de rendimento. Vantagens: i Facilidade de clculo; ii Fcil compreenso.
49
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Desvantagem: No apresenta os valores absolutos dos indicadores reduzindo as variaes ao nmero de vezes em que um indicador superou ou ficou abaixo do valor de referncia. Se o valor de referncia arbitrado no for um valor padro - isto , um valor considerado como meta a ser atingida tendo em vista a qualidade corre-se o risco de interpretar de maneira inadequada os resultados esquecendo-se que se trata de uma medida relativa e, assim, tratar a questo da eqidade como redutvel questo da igualdade. V.5.3 - Risco Atribuvel Populacional (RAP) Medida: Diferena relativa proporcional entre cada uma das unidades de anlise e um valor de referncia arbitrado. Finalidade: Medir o impacto que teria, sobre o indicador considerado, a reduo da desigualdade existente entre cada valor e o valor de referncia. Pode ainda ser tomado como meta para orientar as intervenes. Vantagens: i Facilidade de clculo; ii Estabelecimento de metas. Desvantagem: No apresenta os valores absolutos dos indicadores apresentando a variao em termos percentuais. V.5.4 - ndice de efeito (Coeficiente de regresso) Medida: Inclinao da reta de regresso obtida a partir do cruzamento de um indicador de nvel scio-econmico e um indicador de sade. Finalidade: Medir o efeito que a alterao na distribuio de um indicador (varivel independente) teria sobre a distribuio do outro (varivel dependente). Vantagens: i Permite o controle de variveis de confundimento18; ii Mede o efeito potencial das intervenes.
18
Termo que tem sido usado em epidemiologia como aportuguesamento de confounding. Significa controlar, atravs da anlise matemtica, o efeito de variveis que interferem tanto com os determinantes quanto com os resultados. Por exemplo: na relao entre acesso rede de esgoto e diarria h uma srie de variveis que esto associadas tanto cobertura com esgoto sanitrio quanto a incidncia de diarria e que, portanto, podem confundir a associao.
50
CAPTULO 5 - NOTAS
METODOLGICAS
Desvantagens: i Medida mais difcil de ser calculada exigindo conhecimentos de estatstica; ii Requisito de linearidade para as variveis utilizadas. V.5.5 - ndice de dissimilaridade Medida: Diferena entre a distribuio observada e a esperada se todos os grupos apresentassem o mesmo risco. Finalidade: medir a proporo de eventos (recursos humanos, financeiros por exemplo) que deveriam ser redistribudos para que a srie fosse homognea ou igualitria. Vantagens: i Permite o estabelecimento de metas; ii Facilidade de clculo. Desvantagem: Medida sensvel ao tamanho dos grupos extremos e indiferente ao gradiente socio-econmico, isto , seu valor pode ser alto tanto no caso de haver maior concentrao nos grupos de melhor nvel socio-econmico quanto nos grupos de pior nvel. V.5.6 - Curva e ndice de concentrao 19 Medida: a curva construda relacionando a distribuio cumulativa de duas variveis relacionadas. Se a distribuio for perfeitamente equitativa a resultante ser uma reta com inclinao de 45. Vale dizer: para cada decil ou percentil de uma distribuio corresponde a mesma quantidade da outra. A rea entre a curva ideal e a curva observada corresponde ao ndice de concentrao; Finalidade: Medir a distribuio e a concentrao de determinados bens em relao a outros. Vantagens: i Fcil visualizao; ii Permite a comparao ente todos os grupos. Desvantagem: No se aplica a variveis para as quais no se espera um comportamento linear e cumulativo, isto , aqueles indicadores para os quais no se pode estabelecer como premissa que quanto maior melhor ou quanto maior pior e vice-versa.
19
Para mais informaes sobre Curva e ndice de Concentrao ver Medicin de Desigualdades en Salud: Coeficiente de Gini e ndice de Concentracin Boletn Epidemiolgico/OPS Vol. 22, n 1, 2001, p.,3-4.
51
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
52
E ABRANGNCIA
COMPORTAMENTO
DOS INDICADORES
VI
53
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
54
C APTULO 6 - COMPORTAMENTO
DOS INDICADORES
VI.1 - Oferta
(Recursos humanos e capacidade instalada) Os indicadores de oferta, todos de periodicidade anual, so de dois tipos: de recursos humanos e de capacidade instalada. Os primeiros tem como fonte as PNADs 20 e o IDB/RIPSA. Os indicadores de capacidade instalada - leitos e unidades ambulatoriais- foram compilados de informaes de PNADS, RIPSA e AMS (Tabela VI.1.1-I).
20
Para a oferta de recursos humanos foram utilizadas como fontes as PNADs 90 e 99, de modo a assegurar uniformidade na informao nos dois pontos extremos da dcada. O IDB/RIPSA, uma fonte mais gil e que tambm apresenta esses indicadores desagregados por estado, s comeou a ser editado em 1998.
55
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
BRASIL : UMA P ROPOSTA
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.1.1-I
Indicadores de oferta de periodicidade anual, Brasil

1990/1999
Indicadores de oferta
1. Mdicos/mil habitantes 2. Odontlogos/mil habitantes 3. Enfermeiros/mil habitantes 4. Leitos hosp. SUS /mil habitantes 5. Unid. Ambulat. (SUS)/10 mil habitantes
Fonte: (1) PNAD 1990; (2) PNAD 1999; (3) AMS 1992; (4) RIPSA 1999; (5) AMS 1992. Elaborao dos autores.
1990
(1) (1) (1) (3) (5)
1999
(2) (2) (2) (4) (4)
Variao %
30,0 6,15 64,0 (11,3) 19,7
1,23 0,65 0,25 3,37 2,84
1,60 0,69 0,41 2,99 3,40
Todos os indicadores de recursos humanos para sade apontam para uma elevao expressiva da oferta, sobretudo de enfermeiros e mdicos nesta ordem. Entre 1990 e 1999, segundo a PNAD, a taxa, por mil habitantes, de enfermeiros, mdicos e dentistas aumentou em 64%, 30% e 6,15%, respectivamente. Na capacidade instalada, observa-se uma pequena queda no nmero de leitos SUS por mil habitantes e uma elevao de 19,7 % no nmero de unidades ambulatoriais. A reduo do nmero de leitos e a ampliao nas unidades ambulatoriais coerente com a proposta de mudana no modelo assistencial do SUS, que abrange intervenes precoces, ampliao das redes municipais de servios ambulatoriais, e utilizao de tecnologias mdicas substitutivas a internao, de modo a reduzir tanto o nmero como a durao das hospitalizaes. VI.1.1 - Mdicos /mil habitantes A oferta de mdicos na regio Sudeste se situa bastante acima da mdia brasileira que de 1,60 mdicos/mil habitantes (Grfico VI.1-I). As regies Sul e Centro-Oeste so as que mais se aproximam dessa mdia. Nordeste e Norte oferecem menor disponibilidade. Esta ltima possui
56
DOS INDICADORES
quatro vezes menos mdicos que a mdia brasileira e um sexto da mdia da regio Sudeste. A concentrao de profissionais nas regies mais desenvolvidas costuma ser relacionada s melhores condies de trabalho decorrentes de maior acesso a servios especializados, sobretudo de apoio diagnstico e teraputico, maior possibilidade do aperfeioamento profissional e, no menos importante, s vantagens comparativas nas condies gerais de vida oferecidas pelos centros urbanos de maior porte.
Grfico VI.1-I
Nmero de mdicos por mil habitantes, por regio, Brasil

1990 e 1999
2,50
2,34
Nmero de mdicos por mil habitantes
2,00
1,81 1,57
1,50
1,60 1,43
1,14
1,00
1,23 1,10
0,85 0,63 0,50 0,38
0,50
0,00 Norte Nordeste Sudeste

Regio Regio 1990 1999
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
1990
1999
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1990 e 1999. Elaborao dos autores. 1. H problemas de representatividade amostral no nmero de mdicos da regio Norte em 1999.
A desagregao por estado proporciona um retrato mais detalhado das diferenas regionais (Grfico VI.1-II). Rio de Janeiro
57
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
e So Paulo lideram o ranking21, com aproximadamente 2,8 mdicos por habitante. Paraba, um estado reconhecidamente mais pobre, tem, de acordo com os dados da PNAD, um nmero relativo de mdicos aproximado a esses dois estados e superior ao do DF, onde tambm h pletora profissional. Os maiores dficits, com menos de 0,5 mdicos por mil habitantes, encontram-se nos estados do Norte e Nordeste (CE, RN, PA, MA, TO, PI, AM, RO, AP). Entretanto, bastante provvel que a elevada reduo no nmero de mdicos ocorrida em quatro destes estados (PI, AM RO e AM) possa decorrer de problemas de representatividade amostral, comuns nas unidades federadas onde a amostra pequena. (Anexo, Tabela 1).
Grfico VI.1-II
Nmero de mdicos por mil habitantes, por estado, Brasil

1990 e 1999
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00 Rondnia Sergipe Cear Bahia Paraba Paran Par Acre Maranho BRASIL Gois Piau Rio de Janeiro Roraima Alagoas So Paulo Minas Gerais Tocantins Pernambuco Santa Catarina Rio Grande do Norte Distrito Federal Mato Grosso Mato Grosso do Sul Rio Grande do Sul Esprito Santo Amazonas Amap
Estado Estado 1990 1999

1990 1999
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1990 e 1999. Elaborao dos autores. Nota: H problemas de representatividade amostral em vrios estados nos dois anos.
21
Ver captulo V.5.1 (Pgina 49).
58
DOS INDICADORES
Quando se examina a razo do nmero de mdicos por mil habitantes em relao a mdia brasileira (Grfico VI.1-III) verificase que a regio Sudeste possui 46% mais mdicos que a mdia brasileira. Em contrapartida, a regio Norte alcana apenas 24% da mdia brasileira. Nota-se ento que ao longo da dcada poucas mudanas ocorreram que pudessem reduzir a iniqidade da istribuio espacial de mdicos. Registra-se uma pequena melhora no Nordeste e uma sensvel reduo da oferta na regio Norte. A concentrao de mdicos na regio Sudeste aumentou na dcada.
Grfico VI.1-III
Razo do nmero de mdicos por mil habitantes, em relao mdia nacional, por regio, Brasil
1990 e 1999
1,60 1,47 1,40 Razo do nmero de mdicos por mil habitantes com relao a Brasil 1,46
1,20
1,00
0,98 0,93 0,89 0,89
1,00
1,00
0,80
0,60 0,51 0,40 0,40 0,24 0,20
0,53
0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
Regio Regio 1990 1999 1990 1999 Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1990 e 1999. Elaborao dos autores. 1. H problemas de representatividade amostral no nmero de mdicos da regio Norte em 1999.
59
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
O Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade, recentemente lanado pelo MS, pode ser um bom comeo para corrigir ou, pelo menos, atenuar essa situao. Baseado na adeso voluntria de profissionais de sade, principalmente mdicos e enfermeiros, o Programa j contabiliza (at 20 de maro ltimo) 15.880 inscritos entre os quais 2.118 mdicos e um nmero - de certa forma surpreendente22 - de enfermeiros quase cinco vezes maior (10.555). Os profissionais selecionados sero alocados em 500 municpios23, selecionados segundo critrios epidemiolgicos e de carncia especfica 24 . Embora em um primeiro momento possa contribuir pouco para corrigir a distribuio interegional - no este o objetivo central do programa - a iniciativa, alm da sua focalizao nos municpios mais carentes, tem vantagens adicionais como (i) ser fonte potencial de quadros para o Programa de Sade da Famlia - PSF; e (ii) estimular - se bem sucedido - desdobramentos levando a aes de desconcentrao da capital para o interior no s de outros profissionais, como tambm de mdicos especialistas de modo a viabilizar a implementao de servios de referncia em municpios plo. VI.1.2 - Odontlogos e enfermeiros /Mil habitantes Conforme j referido, o nmero de enfermeiros por mil habitantes (aumento de 80% entre 1990 e 1999) evolui bem mais rapidamente que o nmero de odontlogos (crescimento de 6,45%), como mostram as tabelas 2 e 3 (Anexo). Observa-se que a distribuio espacial dos dentistas bastante parecida com a de mdicos. Os estados do Sul, Sudeste e CentroOeste possuem mais profissionais que a mdia brasileira, enquanto o Norte e Nordeste encontram-se abaixo desta mdia. As regies Sudeste e Centro-Oeste tem em mdia quatro vezes mais odontlogos que a regio Norte (Tabela VI.1.2-I).
22
23 24
A surpresa decorre do fato de o enfermeiro ser um recurso mais escasso. A disponibilidade relativa desses profissionais cerca de quatro vezes inferior a de mdicos. MS Informe Sade Ano V, n 103, 4 semana de maro de 2001. MS Secretaria de Polticas de Sade/SPS Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (Informaes prestadas ao Conselho Nacional de Sade em maro de 2001).
60
DOS INDICADORES
Tabela VI.1.2-I
Nmero de odontlogos e enfermeiros, por mil habitantes, por regio, Brasil

1999
Regio
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Odontlogos
0,21 0,43 0,89 0,73 0,86
Enfermeiros
0,54 0,34 0,42 0,34 0,63
Brasil
Fonte: PNAD 1999. Elaborao dos autores.
0,69
0,41
A distribuio dos profissionais de enfermagem mais eqitativa. Apenas a regio Centro-Oeste encontra-se bem acima da mdia, com 0,63 enfermeiros por 1000 habitantes. As regies mais carentes de enfermeiros so o Nordeste e o Sul com apenas 0,34 profissionais por 1000 habitantes, enquanto a mdia brasileira de 0,41 (Tabela 3 do anexo). VI.1.3 - Leitos/Mil habitantes O nmero de leitos por mil habitantes foi escolhido como indicador representativo da capacidade instalada, seja pela facilidade na obteno da informao, seja porque o leito um insumo assistencial crtico. Como acontecia em 1992, trs regies brasileiras, Centro-Oeste com 3,54 leitos por habitante, Sudeste com 3,13 e Sul com 3,18 permanecem, em 1999, acima da mdia brasileira, que de 2,99 leitos por habitante (Grfico VI.1.3-I). Tambm neste caso, o dficit mais elevado observado na regio Norte. Embora tenha havido uma reduo das desigualdades entre as macroregies, ela se deu mais pela reduo da oferta de leitos na regio Sudeste, Sul e Centro-Oeste do que pela elevao da oferta nas regies de maior dficit. Verifica-se que as diferenas na disponibilidade de leitos so menos expressivas que as observadas na oferta de mdicos.
61
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.1.3-I
Leitos cadastrados no SUS por mil habitantes, por macro regio, Brasil
1992 e 1999
4,50
4,00 3,71
3,85
3,82 3,54
3,50 3,13 Nmero de leitos do SUS por mil habitantes 3,00 2,87 2,81 3,18
3,37 2,99
2,50 2,02 2,00 1,91
1,50
1,00
0,50
Regio Regio
dez/92 dez/92
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
1999 1999
Fonte: AMS - 1992 e 1999. Elaborao dos autores.
Alm de apresentar um diferencial menor que o nmero de mdicos, as desigualdades foram reduzidas no perodo 1992 a 1999 (Grfico VI.1.3-II). A elevao da oferta se deu na regio onde havia maior dficit relativo, Norte (5,76%). A menor reduo ocorreu na regio Nordeste, com uma variao negativa de 2,10%. As demais regies apresentaram variao negativa na oferta de leitos, reduo esta bastante importante nas regies Sul (17,4%) e Sudeste (15,63%). Na mdia a reduo da oferta de leitos SUS no perodo foi de 11,3 %.
62
DOS INDICADORES
Grfico VI.1.3-II
Variao percentual na taxa de leitos SUS por mil habitantes, por regio, Brasil
1992/1999
10,00
5,76 5,00
0,00
-2,10 % -5,00
-7,33 -10,00 -11,30
-15,00 -15,63 -17,40 -20,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
Regio Regio
Fonte: AMS/1992 e 1999. Elaborao dos autores.
A distribuio da oferta de leitos por estado da federao (Grfico VI.1.3-III) apresenta aspectos inusitados: a maior disponibilidade no est, como seria esperado, nos estados da regio Sul e Sudeste. A maior oferta de leitos se encontra nos estados de Gois e Maranho 25, que lideram o ranking. Este quadro parece configurar a existncia de uma correlao fraca entre nmero de leitos SUS e oferta de mdicos 26.
25
26
Gois e Maranho foram em 1991, respectivamente, o 13 e o ltimo estado no ranking do ndice de Desenvolvimento Humano IDH. (PNUD/IPEA/IBGE/Fundao Joo Pinheiro. Desenvolvimento Humano e Condies de Vida: Indicadores Brasileiros. Braslia, setembro, 1998). O coeficiente de correlao de Pearson, varia entre 0 e 1. Entre as variveis mdicos/mil habitantes e Leitos hosp. SUS/mil habitantes o coeficiente de correlao vale 0,39 - o que significativo a um nvel de significncia de 1%. Ou seja, com 99% de confiana, h uma pequena correlao positiva significativa entre nmero de mdicos e nmero de leitos, o que no significa, necessariamente, uma relao de causa-efeito entre as duas variveis.
63
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Os dois estados com maior oferta de leitos esto entre aqueles que possuem menor oferta de mdicos. Gois, o primeiro em nmero de leitos SUS em 1999 (4,64 leitos/mil habitantes) possui apenas 0,96 mdicos/mil habitantes, bem abaixo da mdia nacional (1,60/1000). Mais inslito ainda o caso do Maranho. Este estado (1999) tem uma oferta de apenas 0,3 mdicos/1000 habitantes, mas conta com 4,59 leitos/1000. Em contrapartida no Distrito Federal a taxa de 2,63 mdicos/1000 hab. - a quarta mais alta do pas - contrasta com a taxa de 2,04 leitos/1000, a quarta mais baixa (Tabela 4 no anexo).
Grfico VI.1.3-III
Leitos SUS por mil habitantes, por estado, Brasil

1992 e 1999
6,00
5,00
4,00 Leitos/mil hab
3,00
2,00
1,00
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Roraima
Rondnia
Cear
Bahia
Minas Gerais
Sergipe
Maranho
Paraba
Paran
Piau
BRASIL
So Paulo
Mato Grosso
Tocantins
Gois
Distrito Federal
Alagoas
Par
Acre
0,00
Amap
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Pernambuco
Mato Grosso do Sul
Estado Estado 1992 1992 1999 1999
Fonte: RIPSA - 1999 e SIH/SUS 1992. Obs.: O estado de Roraima apresenta a informao para 1992 e 1997. Elaborao dos autores.
64
Esprito Santo
Amazonas
DOS INDICADORES
Comparando-se a distribuio do nmero de leitos em 1992 e 1999, percebe-se que as desigualdades se reduziram. Alguns estados onde os dficits eram maiores (Rondnia, Bahia e Par) tiveram uma elevao na oferta. Ao se utilizar a Razo27 absoluta como medida de desigualdade, nota-se que as disparidades entre os estados da federao continuam elevadas (Grfico VI.1.3-IV). Destacam-se Gois, Maranho e Rio de Janeiro, os dois primeiros com oferta de leitos 50% superior a mdia nacional. Os maiores dficits esto nos estados do Amazonas e Amap, abaixo de 60% da mdia nacional.
Grfico VI.1.3-IV
Razo do nmero de leitos SUS por mil habitantes, em relao mdia nacional, por estado, Brasil
1992 e 1999
1,80 1,60 1,40 1,20 Leitos/mil hab 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Gois Maranho
Mato Grosso do Sul
Rio Grande do Sul
Esprito Santo
Tocantins
Rio de Janeiro
Pernambuco
Rio Grande do Norte
Santa Catarina
Minas Gerais
Distrito Federal
Mato Grosso
Estado Estado 1992 1999 1992 1999
Fonte: RIPSA - 1999 e SIH/SUS 1992. Obs.: O estado de Roraima apresenta a informao para 1992 e 1997. Elaborao dos autores.
27
Ver captulo V.5.2 (Pgina 49).
65
Amazonas
BRASIL
So Paulo
Roraima
Alagoas
Rondnia
Sergipe
Acre
Paraba
Paran
Amap
Piau
Cear
Bahia
Par
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
As diferenas entre regies, todavia, so menores que aquelas observadas entre os estados (Grfico VI.1.3-V). Essas diferenas, embora significativas, so menores que aquelas observadas na oferta de mdicos. As regies Nordeste (0,94), Sudeste (1,05) e Sul (1,06), esto bem prximas da mdia brasileira. A regio Centro-Oeste tem uma oferta 18% superior a mdia brasileira, enquanto que a regio Norte apresenta apenas 68% da oferta de leitos SUS comparada mdia nacional.
Grfico VI.1.3-V
Razo do nmero de leitos SUS por mil habitantes, em relao mdia nacional, por regio, Brasil
1992 e 1999
1,40
1,20 1,10 1,05 1,00 0,85 0,80 Razo 0,68 0,60 0,57 0,94
1,18 1,14 1,06 1,00 1,00 1,13
0,40
0,20
Regio Regio dez/92 1999 1999 dez/92 Fonte: RIPSA - 1999 e SIH/SUS 1992. Elaborao dos autores.
66
DOS INDICADORES
VI.1.4 - Unidades ambulatoriais SUS/10 Mil habitantes28 O nmero absoluto destas unidades cresceu de 42.246 para 55.735 entre 1992 e 1999, representando um acrscimo de cerca de 32%. A tabela VI.1.4-I apresenta a evoluo da taxa por 10.000 habitantes por regio brasileira.
Tabela VI.1.4-I
Nmero de unidades ambulatoriais por 10 mil habitantes, por regio, Brasil

1992 a 1999
Regio
1992
2,87 2,54 2,70 3,90 2,62
1999
3,74 3,74 2,48 4,92 4,02
Brasil
Fonte: PNAD 1999. Elaborao dos autores.
2,84
3,40
No perodo analisado houve um crescimento dessas unidades em todas as regies do Brasil, com exceo da regio Sudeste onde o crescimento da oferta foi inferior ao da populao. A taxa de unidades ambulatoriais/dez mil habitantes mostra distribuio mais eqitativa, principalmente quando se compara a evoluo entre as regies. A comparao entre os estados, entretanto, revela uma distribuio bastante desigual, aparecendo o Acre com 7,71 unidades por 10.000 habitantes e Roraima com 1,76 unidades (Tabela 5 do anexo). Em sntese, pode-se concluir que existe uma grande iniqidade na oferta espacial de mdicos e de leitos no pas. As medidas de
28
Inclui: posto de sade, centro de sade, unidade mista, ambulatrio/clnica e complementao diagnstica com regime de atendimento sem internao.
67
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
razo apresentadas nos grficos VI.1.1-III e VI.1.1.3-V no deixam dvidas a respeito das diferenas regionais. Contudo, na oferta de mdicos onde se observa os maiores diferenciais. O Norte possui seis vezes menos mdicos que o Sudeste. A evoluo temporal mostra que as iniqidades no se reduziram; apenas o Nordeste mostra uma pequena alterao positiva (de 0,51 para 0,53). No Norte ocorreu uma reduo da oferta (de 0,40 para 0,24). As medidas para o Sudeste e CentroOeste permanecem praticamente constantes. No Sul h uma elevao da oferta de 0,93 para 0,98. No que se refere a oferta de leitos, utilizando-se tambm da medida de Razo (Grfico VI.1.3-V) nota-se que os diferenciais no so elevados como ocorre com os mdicos, pois o CentroOeste, regio de maior oferta em 1999 (1,18), possui aproximadamente 75% mais leitos que o Norte, regio de menor oferta (0,68). Tanto para o Norte quanto para o Nordeste a razo leito por mil habitantes se elevou. O contrrio ocorreu nas regies Sudeste e Sul, que hoje possuem apenas 5% e 6% mais leitos que a mdia brasileira. Com exceo do Centro-Oeste, onde houve uma elevao da razo leito/habitante, todas as demais variaes apontam para uma reduo das iniqidades neste indicador.
68
DOS INDICADORES
VI.2 - Acesso e utilizao de servios de sade

V.2.1 - Indicadores de periodicidade anual Para o monitoramento anual do acesso e utilizao de servios de sade so propostos cinco indicadores, referentes s aes e servios mais representativos do elenco de prestaes oferecido pelo SUS. Todos esses dados esto disponveis no IDB/RIPSA, embora este trabalho tenha recorrido, eventualmente, a outras fontes de modo a mostrar dados mais atualizados ou anteriores a criao da RIPSA (1997).
69
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.2.1-I
Indicadores de periodicidade anual de acesso/utilizao aos servios de sade, Brasil

1995/1999
Indicadores de acesso/utilizao
1. Internaes hospitalares SUS /100 habitantes (1) 2. Consultas mdicas SUS/habitante (2) 3. Cobertura vacinal DPT (3a dose)
(3)
1995
9,24 1,91 95,4 103,5 92,7
1999
7,19 2,19 94,6 99,5 99,1
Variao %
(22,2) 14,7 (0,84) (3,86) 6,90
4. Cobertura vacinal sarampo (1 dose) (3) 5. Cobertura vacinal poliomielite (3 dose) (3)
Fonte: (1) MS/SE/Datasus - SIH/SUS, 1999 e 2000; (2) MS/SE/Datasus - SIA/SUS; (3) MS/FNS/CENEPI/Datasus - SI-PNI - cobertura da imunizao, considerando a populao alvo menor que um ano. Elaborao dos autores. Nota: As informaes para o perodo 1995-1999 mostram altos nveis de cobertura vacinal. Provavelmente, estimativas populacionais incorretas, subdimensionadas, podem estar sendo usadas nos clculos, gerando resultados mais elevados que os verdadeiros valores de cobertura vacinal existentes no pas, exemplificados por estimativas acima de 100% para as vacinas contra o sarampo e BCG.
VI.2.1.1 - Cobertura hospitalar: Internaes SUS/100 habitantes Este indicador de cobertura assistencial, disponvel no IDB/ RIPSA desagregado por regio/estado, afetado pela composio etria da populao, perfil epidemiolgico, oferta de leitos e financiamento da assistncia em cada estado. A anlise do indicador, todavia, pede certa cautela. Um percentual alto no significa, necessariamente, que as necessidades de sade da populao estejam sendo atendidas de maneira adequada. A diminuio do nmero de internaes por habitante/ano e do nmero de dias que o paciente permanece hospitalizado29 uma tendncia universal desde quando um conjunto crescente de procedimentos passou a ser executado no ambulatrio ou mediante seguimento domiciliar. Por outro lado, uma cobertura anual muito baixa pode sugerir insuficincia da oferta. Outro aspecto a ser considerado diz respeito estrutura
29
A mdia de permanncia no SUS (MS/SAS/DCAS Assistncia Hospitalar no SUS 1995-1999 MS, 2000, p.45) caiu 4,5% entre 1995 (6,26 dias) e 1999 (5,98 dias).
70
DOS INDICADORES
etria da populao, uma vez que, nos dois extremos da vida, abaixo de um ano de idade e acima de sessenta h maior ocorrncia de problemas mdicos demandando internaes. Observa-se no grfico VI.2.1.1-I que a cobertura, no ano de 2000, varia de mais de 10% no Piau a 3,2 % em Roraima. O valor nacional observado de 7,37%. No apogeu da assistncia mdica previdenciria, no final dos anos setenta, esteve em torno de 10% (mdia nacional) chegando a valores superiores nas regies mais afluentes, principalmente a Sudeste. Dezenove estados apresentam (em 2000) indicadores acima da mdia nacional e oito valores inferiores. A variao no indicador parece no depender do nvel de desenvolvimento socioeconmico, visto que no primeiro grupo encontram-se tanto estados com nveis mais altos de desenvolvimento, como o Rio Grande do Sul, quanto estados menos desenvolvidos, como Alagoas. O mesmo pode ser observado entre aqueles que se encontram abaixo da mdia nacional, que incluem estados como So Paulo e Rio de Janeiro ao lado de Amap e Roraima. A maioria dos estados apresenta valores entre 6 e 8 internaes por 100 habitantes, exceo feita aos estados do Piau, com valor prximo a 10 e Roraima e Amazonas com taxas abaixo de 5. Os dados (Tabela VI.2.1-I) mostram reduo de 22,2% na ateno hospitalar durante a dcada de 90. Para seis estados, entretanto, houve aumento no indicador no perodo considerado: DF, RO, AC, PA, BA e AM. Destes, todos exceto o DF, apresentavam valores baixos em 1991. O grfico VI.2.1.1-I mostra a tendncia homogeneidade do indicador no ano 2000.
71
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.2.1.1-I
Cobertura hospitalar no SUS, por estado, Brasil

1991 e 2000
14,00
12,00
Internaes/100 hab
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
Rio Grande do Norte
Mato Grosso do Sul
Rio Grande do Sul
Esprito Santo
Distrito Federal
Santa Catarina
Rio de Janeiro
Mato Grosso
BRASIL
Minas Gerais
Maranho
Pernambuco
So Paulo
Rondnia
Tocantins
Estado 1991 2000 Estado 1991 2000
Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), 1991 e 2000. Elaborao dos autores.
Utilizando como medida das desigualdades entre as regies a Razo entre a taxa de internaes por 100 habitantes em cada uma delas e a mdia nacional (Grfico VI.2.1.1-II), observa-se que os valores ficam todos prximos a 1, demonstrando assim, uma certa homogeneidade. Tal resultado pode ser decorrente da adoo, pelo MS, de tetos financeiros uniformes baseados no tamanho da populao e tambm na capacidade instalada. Merece ateno o fato de o menor valor ser observado justamente na regio sudeste que, antes do SUS, apresentava a cobertura mais elevada. Longe de indicar uma escassez de oferta, tal taxa deve estar refletindo dois aspectos que concorrem para reduzir a taxa de internaes SUS: maior proporo de populao usuria de planos e seguros de sade e maior utilizao de outras modalidades de atendimento.
72
Amazonas
Roraima
0,00 Piau
Paraba
Alagoas
Paran
Sergipe
Amap
Acre
Cear
Gois
Bahia
Par
DOS INDICADORES
A regio Norte apresentou o maior crescimento, saindo de uma posio prxima metade da mdia nacional em 1991, para a mdia em 2000.
Grfico VI.2.1.1-II
Razo do nmero de internaes SUS por 100 habitantes de cada regio, pelo valor observado como mdia nacional
1991/2000
1,40
1,20
1,17 1,03 1,07 0,96 1,01 0,89 1,12
1,15 1,10 1,00 1,00
1,00
0,80
Razo
0,61
0,60
0,40
0,20
0,00
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
Regio Regio 1991 2000 1991 2000
Se fosse tomado como referncia a taxa de internaes observada em So Paulo - assumindo-se que esse estado, o mais desenvolvido da federao, conte com uma oferta suficiente para o atendimento das necessidades - apenas trs estados, todos pertencentes regio Norte, apresentariam taxas insuficientes: Amazonas, Amap e Roraima. Entretanto, preciso levar em conta que So Paulo tem a maior proporo de populao coberta por planos e seguros de sade e que, supostamente, no demanda internaes custeadas pelo SUS, levando assim a uma reduo na taxa naquele estado.
73
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
O grfico VI.2.1.1-III apresenta a evoluo no nmero de internaes por 100 habitantes por regio brasileira. A comparao entre os dados obtidos em 1991 e em 2000 permite avaliar a evoluo do indicador entre o momento inicial de instalao do SUS e as transformaes ocorridas a partir da.
Grfico VI.2.1.1-III
Nmero de internaes SUS por 100 habitantes, por regio, Brasil

1991 e 2000
12,00
10,83
Nmero de internaes hospitalares SUS por 100 habitantes 10,00
10,66 9,24 8,02 7,88 7,19
8,86
8,00
9,30 7,70 6,41
7,37
6,00
5,64
4,00
2,00
Regio Regio 19911 199 22000 000
O grfico VI.2.1.1-IV mostra um crescimento de 30% na taxa de internaes por 100 habitantes na regio norte e reduo percentual em todas as demais regies. A maior reduo foi observada na regio sudeste (31,06%). Observa-se ainda que em 1991 a diferena na taxa entre as regies era mais acentuada do que aquela observada em 2000. Assim, em 1991, a razo entre a maior taxa e a menor foi de 1,92 vezes enquanto em 2000 este valor se reduz para 1,25 vezes. Os dados sugerem, portanto, que
74
DOS INDICADORES
a implantao do SUS propiciou maior homogeneidade na utilizao de internaes hospitalares entre as regies brasileiras.
Grfico VI.2.1.1-IV
Variao no nmero de internaes por 100 habitantes, provida pelo SUS, por regio, Brasil
1991/2000
40,00
30,66
30,00
20,00
10,00
0,00
-10,00
-13,11
-20,00
-22,24
-30,00
-25,98 -31,06
-26,09
-40,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
Regio Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus -Sistema de Informaes mbulatoriais (SIA/SUS). Elaborao dos autores.
VI.2.1.2 - Consultas mdicas SUS por habitantes/ano O nmero mdio anual de consultas/habitante, uma medida de concentrao, utilizado, na falta de instrumento mais apropriado, como indicador de cobertura. Como acontece no caso das internaes hospitalares este indicador afetado pela composio etria da populao, perfil epidemiolgico, financiamento do sistema, bem como pela dimenso e estrutura da oferta de servios.
75
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
O nmero mdio de consultas por habitante/ano (Grfico VI.2.1.2-I) varia de 2,99 (RJ) a 1,25 (PA). A mdia nacional 2,19. Apenas cinco estados apresentam valores acima desta mdia. Novamente, como observado para a taxa de internaes, no parece haver relao entre este indicador e o nvel scio-econmico, uma vez que tanto estados mais desenvolvidos quanto estados mais pobres apresentam valores acima da mdia nacional, embora haja uma tendncia para estados da regio sudeste apresentarem valores mais altos enquanto estados da regio norte apresentam os menores valores. A maioria dos estados apresenta valores entre 1,5 e 2,5 (24 estados) enquanto trs (RJ, SP e RN) superam a marca de 2,5 consultas/ habitante ano e 2 (PA e RR) ficam abaixo de 1,5 consultas/ habitante (Tabela 6 no anexo).
Grfico VI.2.1.2-I
Consultas SUS por habitante, por estado, Brasil

1995 e 1999
3,50
3,00
Consultas por habitante
2,50
2,00
1,50 ccc 1,00
0,50
Tocantins
0,00 So Paulo BRASIL Minas Gerais Paran Sergipe Rio de Janeiro Rio Grande do Norte
Esprito Santo
Rondnia
Piau
Paraba
Alagoas
Mato Grosso do Sul
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
Santa Catarina
Pernambuco
Amazonas
Roraima
Gois
Amap
Mato Grosso
Estado Estado 1999 1995 1999

1995
Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus - Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS). Elaborao dos autores.
76
Maranho
Cear
Bahia
Par
Acre
DOS INDICADORES
As diferenas entre os estados so maiores para 1995 com coeficiente de variao de 22,77% entre os estados. Em 1999 observa-se maior homogeneidade e o coeficiente de variao reduz-se para 18,92%. A tendncia foi aumentar o nmero de consultas por 100 habitantes/ano, com apenas trs estados mostrando reduo no indicador: Distrito Federal, Paran e Amap. Provavelmente nos dois primeiros estados a reduo no significa menor oferta de servios mas maior proporo da populao utilizando servios fora do SUS, enquanto no Amap a reduo pode estar significando diminuio na oferta e/ou na produtividade. A Razo apresentada no grfico VI.2.1.2-II apresenta a melhoria no que tange a igualdade no nmero de consultas, exceo feita a elevao ocorrida no Sudeste. O ndice cresce no Norte e Nordeste e se reduz no Sul e Centro-Oeste, caminhando em direo a mdia brasileira.
Grfico VI.2.1.2-II
Razo do nmero de consultas SUS por habitante de cada regio, pelo valor observado como mdia nacional, Brasil
1995/1999
1,40
1,20
1,16 0,98 0,89 0,84
1,17 1,02 0,91 0,93 1,00 1,00
1,00
0,80 Razo
0,64
0,60
0,68
0,40
0,20
Regioo Regi 1995 5 1999 199 1999 Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus - Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS). Elaborao dos autores.
77
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
As mdias regionais, observadas no grfico VI.2.1.2-III, mostram um padro mais ntido de relao entre desenvolvimento e nmero de consultas/habitante ano. H um gradiente diretamente proporcional, com as regies mais desenvolvidas apresentando valores mais altos. A exceo fica por conta da regio Sul com valores um pouco abaixo daqueles observados nas regies Centro-Oeste. Tomando como referncia o nmero de consultas/habitante/ ano para o Brasil, a Razo entre o indicador em cada regio e esse valor mostra que apenas a regio sudeste ultrapassa, discretamente, a mdia nacional. Todas as demais regies apresentam dficit em relao ao valor de 2,19 consultas. O grfico VI.2.1.2-IV mostra que a variao entre 1995 e 1999 foi positiva em todas as regies, com exceo da regio Sul, onde houve decrscimo no nmero de consultas por habitante financiadas pelo SUS. O crescimento foi mais expressivo na regio sudeste mas, apesar disso, o estado do Esprito Santo permanece com valor abaixo da mdia nacional. O crescimento importante verificado na regio sudeste, que concentra a maior parte da populao brasileira elevou a mdia nacional, fazendo com que a maioria dos estados ficassem abaixo deste valor.
78
DOS INDICADORES
Grfico VI.2.1.2-III
Nmero de consultas SUS por habitante, por regio, Brasil

1995 e 1999
3,00
2,55
2,50
2,24
2,00
2,19 1,94 2,00 1,88 2,03 1,91
1,95 1,61 1,48
Consultas por habitante
1,50
1,23
1,00
0,50
Regio Regio 19955 1999 199 1999 Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus - Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS). Elaborao dos autores.
A maior diferena entre a mdia regional e a mdia nacional ocorre na regio Norte, que tambm a mais heterognea internamente. Os estados desta regio, para atingirem a meta nacional, precisariam ampliar o acesso a consultas mdicas desde 2% em Tocantins at 43% no Par, passando por aumentos de 25% para Rondnia e Amazonas e 30 a 40% para Roraima e Acre. Na regio Nordeste todos os estados so deficitrios com exceo de Sergipe. Os mais deficitrios so Maranho, Alagoas e Bahia (18,19 e 23% respectivamente). Na regio Sul, Santa Catarina apresenta deficit de 11%. Na regio Centro-Oeste, Mato Grosso do Sul precisaria de um aumento de 19% para atingir a mesma taxa observada no Brasil como um todo. VI.2.1.3 - Cobertura vacinal Os dados referentes a cobertura vacinal em menores de um ano para trs das vacinas que compem o esquema oficial bsico - DPT, anti-polio e anti-sarampo - esto nas tabelas 8, 9 e 10 do anexo.
79
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
A cobertura mdia para DPT de 78,7%, abaixo, portanto do recomendado (em torno de 95%) para impedir a ocorrncia de epidemias. O maior valor observado no Distrito Federal 30 e o menor em Alagoas (32,9%). Em dezenove estados a cobertura est abaixo de 90%. Para a vacina anti-sarampo a cobertura varia entre 134,7% em So Paulo e 65,2% em Alagoas, com mdia nacional de 108,5%. H oito estados com cobertura abaixo de 90%. Para a vacina Sabin (anti-poliomielite), a despeito da campanha continental de eliminao do vrus selvagem, a cobertura nacional de 89,5%, variando entre 128% em Pernambuco e 49,7% no Par. H 14 estados com coberturas menores do que 90%. Os dados mostram que, mesmo para uma interveno de sade pblica, potencialmente universal, como o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), os diferenciais entre os estados so expressivos, revelando a diversidade de estruturas existentes, bem como o grau de prioridade que se atribui a uma ao de baixo custo e alta eficcia. H que se considerar, ainda, que inquritos domiciliares realizados em algumas cidades brasileiras, demonstram que os dados registrados no so confiveis, havendo sempre coberturas menores do que as registradas. VI.2.2 - Indicadores com periodicidade varivel Os indicadores de acesso e utilizao com periodicidade varivel so aqueles que dependem de dados obtidos atravs de inquritos domiciliares como as Pesquisas Nacionais por Amostragem de Domiclios (PNADs), realizadas pelo IBGE. Essas fontes - sempre preciosas, inclusive por serem as uncas disponveis para algumas informaes - tm, contudo, duas limitaes: (i) freqncia irregular da pesquisa; e (ii) dificuldade para realizar comparaes entre duas pesquisas diferentes, porque quesitos similares foram formulados de forma distintas (Quadro no Captulo IV.3), ou porque o desenho da amostra no propiciou a mesma representatividade para as diferentes reas geogrficas.
30
Percentuais superiores a 100 podem ser explicados por erros no registro das doses aplicadas e nas estimativas de populao e do nmero de doses a partir dos frascos utilizados, entre outros motivos.
80
DOS INDICADORES
Tabela VI.2.2-I
Indicadores de periodicidade varivel de acesso/utilizao aos servios de sade, Brasil

1998
Indicadores de acesso/utilizao
1. % de pessoas com principal atendimento no SUS 2. % da populao com plano de sade 3. Consultas per capita 4. % de consultas pelo SUS 5. Internaes SUS/100 habitantes 6. Internaes no SUS/100 habitantes 7. % de pessoas (5-19 anos) que nunca procuraram dentista
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. (1) Nmero de consultas per capita nas duas ltimas semanas de referncia da Pnad multiplicado por 24. Nota: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
1998
48,9 24,2 2,0(1) 49,1 4,4 2,3 25,2
VI.2.2.1 - Proporo de atendimentos no SUS No pas como um todo, praticamente metade das pessoas referiram utilizao de um servio financiado pelo SUS. A outra metade corresponde s pessoas que demandaram servios custeados direta (pagamento out of pocket) ou indiretamente mediante a intermediao de plano ou seguro sade. O grfico VI.2.2.1-I mostra que apenas em sete estados a utilizao de um servio privado suplantou, em valores relativos, a utilizao dos servios pblicos ou contratados (inclusive os privados vinculados). Os dados do Distrito Federal, So Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul provavelmente refletem a maior cobertura por planos e seguros de sade nestes estados. Nos casos de Rondnia, Amap e Acre podem estar mostrando insuficincia da oferta de servios custeados pelo SUS.
81
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.2.2.1-I
Distribuio percentual das pessoas cujo principal atendimento recebido nas duas ltimas semanas foi SUS ou no SUS, por estado, Brasil
1998
90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 % 40,00 30,00 20,00 10,00 Rio Grande do Norte Minas Gerais 0,00 Maranho Alagoas Bahia Sergipe Cear Par Paraba Piau Tocantins Roraima Amazonas Pernambuco Mato Grosso Rondnia Rio de Janeiro Acre
Esprito Santo
BRASIL
So Paulo
Gois
Distrito Federal
Paran
Rio Grande do Sul
Unidad d federa Unidadese daa Federao o SUS U S No U S S N o - S SUS Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Nota: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
A utilizao de servios no SUS varia de 80% em Roraima a apenas 25% no Acre; enquanto a utilizao de servios fora do SUS varia de 20% em Roraima a 60% em So Paulo e no Distrito Federal. Cinco estados apresentam uma distribuio equilibrada (50/50) semelhante mdia nacional: Santa Catarina, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois e Esprito Santo. Apenas em seis estados (RO, RJ, RS, SP, DF e AC) mais de 50% do atendimento do problema principal se deu fora do SUS. Em dezessete mais de 50% dos atendimentos do problema principal foram realizados pelo SUS. O grfico VI.2.2.1-II mostra a Razo entre a proporo de atendimentos do problema principal no SUS observadas em cada unidade da federao e a mdia nacional. possvel observar que os servios do SUS representam papel importante no atendimento s populaes dos estados do Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul, exceo feita ao Rio Grande do Sul e parte
82
Mato Grosso do Sul
Santa Catarina
Amap
DOS INDICADORES
da regio Sudeste. As baixas taxas de utilizao observadas em Mato Grosso do Sul, Rondnia, Amap e Acre podem ser atribudas uma possvel insuficincia/ inadequao de oferta, enquanto os dados de So Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal e Rio Grande do Sul devem estar assinalando maior diversidade de opes para seus habitantes.
Grfico VI.2.2.1-II
Razo do percentual de pessoas que foram atendidas pelo SUS nas duas ltimas semanas, com relao mdia Brasil, por estado, Brasil
1998
1,80 1,60 1,40 1,20
Razo
1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Paraba Roraima Piau Maranho Cear Alagoas Tocantins Amazonas
Rio Grande do Norte
Esprito Santo
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
Mato Grosso
Minas Gerais
Santa Catarina
BRASIL
So Paulo
Bahia
Sergipe
Paran
Par
Rondnia
Amap
Pernambuco
Unidade da federao
Unidades da Federao
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Nota: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
83
Gois
Acre
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
VI.2.2.2 - Cobertura por planos de sade segundo decis de renda A cobertura por planos de sade segundo decis de renda familiar per capita est na tabela 11 do anexo. O primeiro decil, isto , aquele que corresponde aos 10% mais pobres da populao, tem at R$ 31,54 de renda per capita enquanto o ltimo decil, os 10% mais ricos, tem renda entre R$ 566,67 e R$ 40.500,00. Em termos nacionais a cobertura dos planos de sade varia de 1,62% no primeiro decil a 83% no ltimo, ou seja, as pessoas pertencentes ao ltimo decil tem cobertura 51 vezes maior do que as do primeiro. Entre as regies brasileiras a cobertura para o primeiro decil variou de 0,69% na regio Nordeste a 3,46% na Sudeste. Para o ltimo decil a variao foi de 62,4% na regio Norte a 87,8% na regio Sudeste. A Razo entre as coberturas observadas no primeiro e no ltimo decil, por regies de: 17,5 vezes na regio Norte; 112,8 vezes na regio Nordeste; 25,4 vezes na regio Sudeste; 41,1 vezes na regio Sul e 33,3 vezes na regio Centro-Oeste. Assim, embora a desigualdade no acesso a planos de sade exista em todas as regies, ela menos acentuada na regio Norte e muitssimo acentuada na regio Nordeste. VI.2.2.3 - Consultas totais per capita e % de consultas SUS Tambm no anexo, as tabelas 12 e 13 apresentam o nmero mdio de consultas segundo grupos de renda per capita e a proporo de consultas atendidas atravs do SUS por limites de renda. Nestas tabulaes o grupo de menor renda corresponde a de salrio mnimo e o de maior a mais de 15 salrios mnimos. Em termos nacionais os grupos com melhor renda per capita tiveram acesso a 2,64 vezes mais consultas do que aqueles pertencentes ao grupo de menor renda. Em termos regionais novamente se observa a menor desigualdade na regio Norte (1,29 vezes) e a maior no Nordeste (3,02 vezes). Para as demais regies os valores observados foram: regio Sudeste, 2,36 vezes; regio Sul, 2,48 vezes e regio Centro-Oeste, 2,05 vezes. A utilizao de servios do SUS para consultas ambulatoriais em geral (mdicas, odontolgicas e outras) variou de 3,06% no grupo de maior renda a 81,5% no de menor, em termos nacionais. Assim, os indivduos com at de salrio mnimo de renda per capita usaram 26 vezes mais os servios do SUS do que aqueles com renda per capita acima de 15 salrios mnimos. Nos grupos de maior renda a utilizao de consultas no SUS varia de 1,89% na regio Sudeste a 6,10% na regio Norte; enquanto no grupo
84
DOS INDICADORES
de menor renda a variao vai de 73% na regio Centro-Oeste a 85,4% na regio Sul. Diferentemente dos indicadores anteriores, a maior desigualdade observada na regio Sudeste, onde as pessoas com menor renda utilizam os servios do SUS 42 vezes mais do que as de melhor renda. A menor desigualdade observada na regio Nordeste, onde este valor cai para 11 vezes. Com relao a este indicador h um ntido gradiente entre maior desigualdade e maior nvel de desenvolvimento, com as regies mais ricas apresentando diferenas mais acentuadas entre os grupos de renda do que as regies mais pobres. VI. 2.2.4 - Internaes SUS e no-SUS A taxa de internaes por 100 habitantes praticamente mantm-se invarivel nos diferentes grupos de renda per capita, assumindo valores em torno de 7 internaes. Entretanto, quando se considera separadamente as internaes custeadas pelo SUS das demais, observa-se grande disparidade segundo o limite de renda. A distribuio das internaes entre SUS e no-SUS praticamente se iguala na faixa de renda de R$ 151,00 a R$ 302,00. Abaixo de R$ 151,00 de renda per capita predominam amplamente as internaes pelo SUS (3 a 7 vezes mais freqentes conforme se passa dos grupos de maior para menor renda) e, acima de R$ 302,00 observa-se o movimento inverso com predomnio das internaes no-SUS variando de 2 a 13 vezes medida em que se passa dos grupos de menor para maior renda. A Razo entre valores extremos, com base na tabela VI.2.2.4-I, mostra que a taxa de internaes atravs do SUS 12,6 vezes maior nos grupos de menor renda (at R$ 37,75) e que a taxa de internaes no-SUS 7,22 vezes maior para o grupo de maior renda (acima de R$ 1.812,00) A anlise permite supor que o acesso a internaes relativamente igualitrio variando, entre os nveis de renda per capita, a utilizao proporcional de servios do SUS ou fora dele, de acordo com o que seria esperado, isto , maior utilizao dos servios do SUS pelos indivduos com menor renda e menor utilizao por aqueles com maior renda.
85
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.2.2.4-I
Brasil: cobertura hospitalar (internaes por 100 habitantes) segundo classes de renda per capita domiciliar
1998
Limites de Renda (R$)

0 a 37,8 37,9 a 75,56,9 75,6 a 151 152 a 302 303 a 453 454 a 679 680 a 906 907 a 1.208 1.209 a 1.812 1.813 a 40.500
Total
7,2 7,4 7,3 6,4 6,2 6,6 6,4 6,8 6,9 7,0
SUS
6,3 6,3 5,5 3,4 1,9 1,3 0,9 0,8 0,7 0,5
TOTAL
7,0
4,4
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), 1998. Elaborao dos autores. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Nota: O nmero absoluto que permite o clculo do percentual em negrito itlico na tabela no estatisticamente representativo.
A curva de concentrao (Grfico VI.2.2.4-I) 3 1 mostra a distribuio acumulada das internaes no Brasil (SUS e no SUS) segundo os percentis de renda per capita domiciliar. A reta azul escura representa uma distribuio terica perfeitamente igualitria, ou seja, para cada 10% da distribuio de renda corresponderia 10% das internaes. Quanto maior o desvio da curva em relao a esta reta maior a concentrao. A curva azul clara, das internaes SUS, mostra, portanto, que quanto menor a renda, maior a proporo de internaes.
31
Ver captulo V.5.6 (Pgina 51)
86
DOS INDICADORES
Por exemplo: at o percentil 50 da distribuio de renda j se acumularam 70% das internaes e assim por diante. A curva preta mostra que quanto mais alta a renda maior a proporo de internaes no SUS. Assim, at o percentil 50 da renda haviam se acumulado apenas 20% das internaes. Cabe destacar que na curva azul clara (internaes SUS) o afastamento da reta menor, isto , h maior homogeneidade na cobertura hospitalar segundo os nveis de renda o que compatvel com o princpio constitucional da universalizao do acesso. A curva preta (internaes no SUS), compatvel com um quadro de acesso regulado pelo mercado, revela uma cobertura maior nas faixas de renda mais alta.
87
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.2.2.4-I
Distribuio percentual da cobertura hospitalar (internaes SUS e no SUS) por decil de renda (Curva de Concentrao), Brasil
1998
100 90 80 % do nmero de internaes 70 60 50 40 30 20 10 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Centil de renda per capita domiciliar Centil de renda per capitadomiciliar SUS No SUS SUS Perfeita igualdade Perfeita igualdade No-SUS
O mesmo pode ser observado em relao s consultas ambulatoriais (Grfico VI.2.2.4-II). A curva azul clara segue muito prxima reta nos dois primeiros decis, afastando-se progressivamente, atingindo praticamente o valor de 100% das consultas na altura do percentil 90. A curva preta segue praticamente a mesma distribuio observada para as internaes.
88
DOS INDICADORES
Grfico VI.2.2.4-II
Distribuio percentual das consultas (SUS e no SUS) por decil de renda (Curva de Concentrao), Brasil
1998
100 90 80 % do nmero de consultas 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Centil de rendaper capita domiciliar Centil de renda per capita domiciliar SUS Perfeita igualdade No SUS SUS Perfeita igualdade No-SUS Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Obs: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Nota: Considerou-se consultas mdicas, odontolgicas e de outros profissionais de sade.
VI.2.2.5 - % de pessoas (5 a 19) anos que nunca foram ao dentista A falta de acesso a servios odontolgicos contrasta com a situao j analisada do acesso a consultas e a internaes. As diferenas entre os diversos grupos de renda per capita extremamente acentuada. Cerca de 25% da populao brasileira entre cinco e dezenove anos, ou seja, aproximadamente 42 milhes de pessoas nunca tiveram acesso a esse servio (Grfico VI.2.2.5-I). Entretanto, este valor sofre grandes oscilaes segundo a renda variando de 50,7% naqueles domiclios com renda de at
89
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
R$ 37,75 a 1,5% naqueles domiclios com renda per capita entre R$ 1.813,00 e R$ 40.500,00.
Grfico VI.2.2.5-I
Distribuio percentual da populao de crianas e jovens (5-19 anos) que nunca procuraram dentista, por decil de renda domiciliar per capita, Brasil
1998
60,0
50,7
50,0
40,0
34,5
%
30,0
25,2 20,7
20,0
11,2
10,0
7,3 5,1 3,9 2,9

> 906 a 1.208
2,9
> 1.208 a 1.812
1,5
> 1.812 a 40.500 BRASIL
0,0 0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906
Nvel de Nvel de renda per capita domiciliar (R$) renda per capita domiciliar (R$)
Quanto ao acesso a servios de sade observa-se a mudana do modelo de assistncia com reduo das internaes hospitalares e aumento das consultas por habitante ano, no perodo correspondente dcada de 90. As desigualdades entre os estados diminuram acentuadamente no caso das internaes mas ainda se mantm presentes para as consultas. As coberturas vacinais registradas, ainda que sujeitas a muitos erros, indicam a persistncia
90
DOS INDICADORES
de grandes diferenas entre os estados, havendo muitos com taxas inaceitveis. Os indicadores construdos a partir das informaes da PNAD mostram que a maioria dos estados tem predomnio de servios financiados atravs do SUS, havendo apenas 7 para os quais o financiamento privado mais importante. H marcadas desigualdades na cobertura por planos de sade conforme os nveis de renda, assim como para o acesso a consultas. A distribuio de internaes e consultas custeadas pelo SUS apresenta distribuio mais homognea em termos dos decis de renda, enquanto as internaes e consultas privadamente custeadas apresentam ntido desvio em relao distribuio regular. H marcada desigualdade no acesso a servios odontolgicos. A proporo de indivduos que nunca teve acesso a servios, segundo nveis de renda, assume a forma de um J invertido. Os dados apresentados sugerem que a implantao do SUS tem contribudo para a reduo nas desigualdades no acesso a servios de sade, enquanto o consumo de outras modalidades de assistncia, fortemente vinculados com a renda, continuam extremamente desiguais.
91
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
92
DOS INDICADORES
VI. 3 - Financiamento
(Despesa federal e familiar com sade) Os indicadores de gasto com sade, selecionados para este estudo, referem-se ao gasto pblico e privado, limitados todavia aos dispndios federal e das famlias (no inclui empresas), respectivamente. Os primeiros, baseados em registros administrativos do MS, tem periodicidade anual. A despesa familiar, foi obtida nas Pesquisas de Oramento Familiar de 1988 e 1996 (POF) e as despesas com planos de sade e medicamentos na PNAD 98. VI.3.1 - Indicadores de periodicidade anual O gasto federal em sade refere-se aos gastos do Ministrio da Sade. Tendo como pontos de comparao os anos de 1994 e 1999 verifica-se um incremento nos gastos federais per capita. Os valores foram convertidos em reais de dezembro de 1999. As despesas totais foram de R$ 12.366.949,00 em 1994 e de R$ 16.005.320,00 em 1999. O incremento foi de aproximadamente 20%, elevando-se as despesas federais per capita de R$ 81,59 para R$ 98,92, a preos de dezembro de 1999.
93
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.3.1-I
Indicadores de periodicidade anual de gastos pblico e privado com sade, Brasil (em reais de dez. 1999)
1994/1999
Indicadores de gasto
Gasto do MS per capita Gasto mdio (SUS) por atend. ambulatorial Gasto mdio por internao hospitalar Gasto mdio c/ internao de alta complexidade
Fonte: MS/SAS/DCAS. (1) Datasus/1999. (2) MS (1994/1999) valores inflacionados pelo INPC-IBGE.
1994 81,59 ... 357,48(1) 3.122,42(2)
1999 98,92 3,45(2) 380,58 2.292,54
Variao % 21,24 ... 6,46 (26,6)
Os gastos mdios com internao passaram de R$ 357,48 em 1994 para R$ 380,58 em 1999. Entretanto, os gastos mdios com internao de alta complexidade tiveram uma reduo significativa de R$ 3.122,00, em 1994, para R$ 2.292,00, em 1999. A elevao do gasto mdio por internao pode estar refletindo a melhor remunerao ao procedimento de parto e a incluso do pagamento de anestesia para o parto normal. Como o parto a principal causa de internao, uma elevao da remunerao deste procedimento deve refletir no valor total. VI.3.1.1 - Despesa per capita do Ministrio da Sade A igualdade, expressa por um gasto pblico (federal, estadual e municipal) per capita igual em todos os estados, seria um objetivo desejvel. Seja porque, do ponto de vista tico, todas as vidas tem o mesmo valor, seja porque as necessidades mdias de um agregado populacional, a partir de uma certa dimenso populacional, no diferem de forma significativa. O que varia, e muito, entre as unidades federadas a capacidade de cada uma custear sozinha o respectivo servio de sade. Por isto, cabe ao governo federal compensar essa desigualdade mediante transferncias de recursos per capita necessariamente diferenciados. Um per capita federal nico seria igualitrio, mas no eqitativo. Para ser equnime o MS deveria gastar mais - em valores per capita - com os estados mais pobres.
94
DOS INDICADORES
No o que tem ocorrido. Em 1999, os maiores valores per capita 32 foram destinados a SP, PR, RS e RJ, e os menores para RR, AP, AM e PA. Isto porque, a despeito de algumas polticas igualitrias (per capita nacional nico do PAB, por exemplo)33, no conjunto prevalece o comportamento histrico da cultura alocativa inampiana baseada na oferta. Os estados que recebem valores maiores so os que concentram maior capacidade instalada, principalmente as de maior densidade tecnolgica. O grfico VI. 3.1.1-I compara os valores da mdia nacional (ndice 100) com os estados da federao. Em 1999 ficaram acima da mdia os estados de SP, PR, RS, RJ, CE e PE. Observa-se que as variaes em torno da mdia no so muito significativas (exceto para RR, AM, PA e AC, com despesas per capita 25% abaixo da mdia).
32
33
Corresponde apenas parcela geograficamente identificvel e divisvel do gasto federal per capita (R$ 10,9 milhes em 1999). O gasto federal total foi de R$ 20,8 milhes em 1999. O Reforsus seguiu uma orientao eqitativa ao decidir a definio dos tetos estaduais para investimentos o que gerou valores per capita polares: R$ 3,7 (AP) e R$ 1,6 (PR) para uma mdia nacional R$ 2,3.
95
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.3.1.1-I
Razo do gasto federal (Ministrio da Sade) per capita com sade em relao mdia nacional, por estado, Brasil
19891/19992
5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 Razo 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50
Rio de Janeiro Esprito Santo BRASIL So Paulo Paraba Piau Tocantins Alagoas Minas Gerais Rio Grande do Sul Distrito Federal Santa Catarina Rondnia Sergipe Paran Gois Amap Bahia
Roraima
Maranho
Par
Acre
Rio Grande do Norte
Estados Estado 198 19899 1 9 9 9 1999
Fonte: (1) Vianna, Solon M. et al. - O financiamento da descentralizao dos servios de sade: Critrios para transferncias de recursos federais para estados e municpios. Srie Economia e Financiamento, n 1 (OPAS, Representao no Brasil) Braslia, 1990, 70 p; (2) Datasus. Elaborao dos autores.
A comparao entre 1989 e 1999, no grfico acima, fica um pouco prejudicada porque a fonte consultada para 1989 inclua no gasto do MS por estado as despesas com a rede prpria de hospitais (fortemente concentrada no Rio de Janeiro) e o pagamento - feito pela Unio (sem passar pelo oramento do MS) - da folha de salrio da Secretaria de Sade/Fundao Hospitalar do DF. O caso de Roraima deve ser melhor investigado. Entretanto, as desigualdades diminuem bastante quando se compara as despesas de 1999 com as de 1989, onde a disperso era significativamente superior. O coeficiente de variao para 1989 era de 0,84, reduzindo-se para apenas 0,14 em 1999. Os ndices de variao para cada estado encontram-se na tabela VI.3.1.1-I.
96
Mato Grosso do Sul
Pernambuco
Mato Grosso
Amazonas
Cear
DOS INDICADORES
Tabela VI.3.1.1-I
ndice do gasto federal per capita com sade, com base na mdia nacional
19892/19993
% necessrio para igualar
UF
So Paulo Paran Rio G. Sul Rio de Janeiro Cear Pernambuco Piau Distrito Federal Santa Catarina Tocantins Minas Gerais Rio G. Norte Alagoas Mato Grosso Sergipe Maranho Paraba Esprito Santo Gois Mato G. do Sul Bahia Rondnia Acre Par
1989
84,15 67,59 103,00 225,81 81,98 81,48 75,25 454,12 76,78 71,00 102,32 89,43 65,72 90,00 79,04 97,73 82,80 106,66 72,70 56,65 136,66 131,14 76,67
1999 Variao
118,11 107,54 106,87 106,14 102,07 101,48 100,71 100,56 98,16 95,95 94,80 92,71 92,68 92,59 92,46 88,12 87,61 87,53 86,87 86,57 84,48 83,10 75,07 74,12 1,40 1,59 1,04 0,47 1,24 1,25 1,34 0,22 1,28 1,34 0,91 1,04 1,41 1,03 1,11 0,90 1,06 0,81 1,19 1,49 0,61 0,57 0,97
1989 40,09 74,40 14,45 (47,80) 43,79 44,67 56,65 (74,04) 53,53
(s/ outliers) 1989 (9,67) 12,45 (26,20) (7,29) (6,72) 1,01 (1,01) -
1999 (22,93) (15,35) (14,83) (14,24) (10,82) (10,30) (9,61) (9,48) (7,27) (5,14) (3,98) (1,82) (1,78) (1,69) (1,55) 3,30 3,90 3,99 4,79 5,15 7,75 9,54 21,26 22,81 continua...
66,04 15,21 31,81 79,38 30,97 49,15 20,62 42,37 10,52 62,15 108,10 (13,74) (10,11) 53,75
7,06 (25,72) (15,01) 15,66 (15,55) (3,83) (22,22) (8,20) (28,73) 4,56 34,18 (44,38) (42,04) (0,86)
97
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
...continuao % necessrio para igualar
UF
Amazonas Amap Roraima
1989
123,79 99,73 450,39
1999 Variao
68,50 66,47 66,33 0,55 0,67 0,15
1989 (4,77) 18,20 (73,83)
(s/ outliers) 1989 (38,60) (23,79) -
1999 32,88 36,94 37,24
Brasil
C. de variao CV CV Exclusive outliers
100,00 0834 ,4
0,23
100,00
0,14
1,00
47,49%
19,41%
20,00%
Fonte: (1) ndice de base Brasil - 100. (2) Vianna, Solon M. et al. - O financiamento da descentralizao dos servios de sade: critrios para transferncias de recursos federais para estados e municpios. Srie Economia e Financiamento, n 1 (OPAS, representao no Brasil) Braslia, 1990, 70 p; (3) Datasus. Elaborao dos autores.
As comparaes da tabela tm sempre o Brasil como referencial. Nmeros abaixo de 100 significam gastos menores que a mdia brasileira. Nmeros acima de 100 significam gastos acima da mdia. A coluna variao mostra as diferenas entre os anos de 1989 e 1999. Um bom exemplo o caso do estado de So Paulo, onde ocorre uma elevao no ndice de 84,15, em 1989, para 118,11 em 1999, ou seja, um aumento de 40%. Com a excluso de RJ, DF e RR do clculos o comportamento se inverte, ficando So Paulo com um dficit de 9,67% no perodo considerado. Em sntese, para que houvesse uma distribuio igualitria dos recursos em 1999, os estados que teriam tido mais perdas seriam SP, PR, RS e RJ. Os estados que mais deveriam ganhar seriam RO, AP, AM e PA. VI.3.1.2 - Gasto mdio do MS por internao hospitalar O gasto mdio por internao hospitalar35, no pas como um todo (Grfico VI.3.1.2-I), se eleva de R$ 357,47, em 1995, para R$ 380,55, em 1999. As regies Sudeste, com gasto mdio, no ano de
34
35
O coeficiente de variao (CV), embora no aparea entre as medidas relacionadas no Captulo V, parece til neste caso. O CV uma medida relativa da distncia das observaes mdia, indicando heterogeneidade ou homogeneidade dos dados no que diz respeito s distncias dos mesmos com relao mdia, sem se preocupar com o valor absoluto dessa distncia. O coeficiente de variao do ano de 1989 reduz-se de 0,84 para 0,23 quando retiramos os estados que apresentam comportamento atpico como RJ, DF e RR. A tabela com os gastos mdios por internao de alta complexidade, por estado da federao, encontra-se na tabela 18 do anexo.
98
DOS INDICADORES
1999, de R$ 444,33, e a Sul com R$ 433,27 apresentam gastos acima da mdia nacional. Os menores gastos mdios com internao so observados nas regies Norte (R$ 245,88) e Nordeste (R$ 306,85). Com exceo da regio Centro-Oeste, no se verifica outra alterao significativa no padro de desigualdade ao longo do espao de tempo observado. Em outras palavras, percebe-se que o padro de iniqidade se perpetuou ao longo do tempo.
Grfico VI.3.1.2-I
Gasto mdio do MS por internao hospitalar, por regio

1995/1999
500,00 450,00 400,00 350,00
444,33 396,08
433,27 411,36 392,94 353,64 380,55 357,47
306,85 298,87
R$ de 1999 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL Regio Regio 1995 1999
1995 1999
245,88 202,07
Fonte: Datasus - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS - SIH/SUS, 1995 e 1999. Obs.: Fator de correo: INPC/IBGE. Elaborao dos autores.
A Razo, como medida dos diferenciais inter-regionais entre os gastos mdios de internao (Grfico VI.3.1.2-II), mostra os diferenciais entre as regies e a mdia nacional, e a pequena mudana ocorrida no perodo 1995 a 1999. Entre essas alteraes, possvel destacar a elevao das despesas na regio Sudeste e a reduo na regio Centro-Oeste. Observa-se, novamente, uma
99
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
maior despesa mdia nas regies Sudeste e Sul em contraste com o que ocorre no Norte e Nordeste, ao que tudo indica devido s caractersticas da estrutura da oferta nessas regies.
Grfico VI.3.1.2-II
Razo entre o gasto mdio com AIH de cada regio e a mdia nacional, Brasil
1995 e 1999
1,40
1,20
1,17 1,11
1,15 1,14
1,10 1,00 1,00 0,93
1,00
0,84 0,81
Razo 0,80
0,65
0,60
0,57
0,40
0,20
Regio Regio 1995 1999 1995 1999 Fonte: Datasus - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS - SIH/SUS, 1995 e 1999. Obs. Fator de correo: INPC/IBGE. Elaborao dos autores.
VI.3.1.3 - Gasto mdio do MS com atendimento ambulatorial O gasto mdio com atendimento ambulatorial apresenta uma estrutura similar ao caso das internaes, tambm - como se pode presumir - em funo da concentrao espacial da oferta sobretudo dos equipamentos de alta tecnologia (quimioterapia, hemodilise, radioterapia, transplantes).
100
DOS INDICADORES
O grfico VI.3.1.3-I mostra que, enquanto de R$ 3,56 na mdia nacional, na regio Norte o gasto ambulatorial per capita de apenas R$ 2,75. Novamente, a regio Sudeste apresenta-se com o valor mdio de gasto mais alto. Aqui a regio Nordeste apresenta gastos ligeiramente superiores regio Centro-Oeste.
Grfico VI.3.1.3-I
Gasto mdio do MS por atendimento ambulatorial, por regio, Brasil

1999
4,50
4,00
3,84 3,66 3,45 3,18 2,98 2,56
3,50
3,00
2,50 R$ 2,00 1,50 1,00 0,50 Norte Nordeste Sudeste

Regio Regio
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
Fonte: MS/SE/Datasus - SIH/SUS, 1999. Elaborao dos autores.
VI.3.2 - Indicadores de periodicidade varivel Em um primeiro momento, pensou-se em utilizar apenas a PNAD para construo dos indicadores de periodicidade varivel. Entretanto, para analisar o comportamento dos indicadores antes e depois do advento do SUS, foi necessrio recorrer POF. necessrio ressaltar que a POF abrange apenas as regies metropolitanas e no, como a PNAD, todo o pas.
101
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.3.2-I
Indicadores de periodicidade varivel de gastos pblico e privado com sade, em reais, Brasil
1988/1999
Periodicidade varivel
% do oram. familiar destinado sade Gasto familiar per capita c/ sade % do gasto familiar c/ planos de sade (36) % do gasto familiar c/ medicamentos
Fonte: (1) POF 1998; (2) POF 1996; (3) PNAD 1998. Elaborao dos autores.
(37)
1988
5,31 (1) 428,52(1) ... ...
1999
6,50 (2) 294,49(2) 25,15 (3) 52,08 (3)
Variao %
22,4 31,3 ... ...
Entre 1988 e 1999 ocorreu um aumento de 5,31% para 6,50% dos gastos das famlias com sade, em relao ao gasto familiar total, em especial nas famlias das classes de rendimento inferior. No entanto, o gasto per capita das famlias em todas as classes de rendimento diminuiu. A mdia ponderada era de R$ 428,52 em 1988 e baixou para R$ 294,49 em 1996. Essa reduo foi menos expressiva nas classes de rendimento familiar at 3 salrios mnimos, cuja capacidade de consumo per capita com assistncia sade dez vezes menor do que os indivduos situados nas famlias de classe de rendimento superior (mais de 30 salrios mnimos). Para Reis et al (200038) a reduo dos gastos das pessoas devese ao "efeito SUS", que teria sido eqitativo, pois as de renda menor estariam gastando menos com sade aps a criao do Sistema nico (Tabela 19 no anexo).
36
37
38
Este indicador se refere ao percentual de gasto familiar com planos de sade em relao ao gasto das famlias com sade. Este indicador se refere ao percentual de gasto familiar com medicamentes de uso regular em relao ao gasto das famlias com sade. Para uma anlise mais detalhada ver: Reis, Carlos Octavio Ock; Silveira, Fernando Gaiger e Andreazzi, Maria de F. Siliansky em O gasto das Famlias com Planos de Sade, Texto para Discusso, IPEA, DF, 2000.
102
DOS INDICADORES
VI.3.2.1 - Gastos das famlias com planos de sade A despesa familiar anual per capita com planos de sade quando se pondera as despesas com planos de sade por toda a populao - so residuais nas trs primeiras classes de renda consideradas. O grfico VI.3.2.1-I mostra o grande diferencial de despesas per capita. A partir da quarta classe de renda, estes gastos se elevam exponencialmente, atingindo quase R$ 900,00 na classe de renda mais elevada. Utilizando o critrio de despesa per capita o gasto mdio com planos de sade de aproximadamente R$ 77,00.
Grfico VI.3.2.1-I
Gasto anual per capita com planos de sade, segundo nvel de renda per capita domiciliar, em reais, Brasil
1988/1999
1000,00
898,34
900,00 800,00 700,00 600,00 R$ 500,00
587,77
409,59
400,00
321,36
300,00
222,11
200,00 100,00
133,12 52,35 1,75 3,17 12,87

> 151 a 302 > 302 a > 453 a 453 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a > 1.208 > 1.812 1.208 a 1.812 a 40.500 Total
76,94
0,00 0a 37,75 > 37,75 > 75,5 a a 75,5 151
Limites de renda Limites de Renda
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores.
103
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Entretanto, quando se pondera a despesa no por toda populao, mas sim entre aqueles que declararam possuir despesas com sade, a situao se modifica bastante. (Grfico VI.3.2.1-II). As trs primeiras classes de renda que, utilizando a ponderao por toda a populao, possuam despesas insignificantes, passam a ter despesas relevantes, quando ponderamos entre aqueles que realizaram efetivamente despesas com sade (Grfico VI.3.2.1-II). Para a primeira classe de renda a despesa mdia mais elevada que a renda anual mdia domiciliar per capita, o que mostra como significativo este dispndio. Uma anlise mais detalhada do perfil deste consumidor poderia informar mais sobre o motivo de "tanta disposio a pagar". Como este no o objeto central deste trabalho, pode-se apenas sugerir que esta "disposio a pagar" esteja relacionada com a idade elevada ou com a existncia de doenas crnicas. Ponderando-se as despesas entre aqueles que tiveram despesas em sade e no mais por toda a populao, verificase um perfil mais homogneo de despesas entre as classes de renda consideradas. A mdia de gasto familiar per capita entre aqueles que possuem despesas com sade (R$ 1.010,80) cerca de 13 vezes mais elevada que a mdia de gasto para toda populao (R$ 77,00).
104
DOS INDICADORES
Grfico VI.3.2.1-II
Gasto anual per capita com planos de sade, das pessoas que tiveram gastos com planos, segundo nvel de renda domiciliar per capita, Brasil
1988
2.500,0
2.225,9
2.000,0
1.735,8 1.416,2 1.238,9 1.028,6

1.000,0
1.500,0 R$
1.010,8
825,2 602,8
500,0
625,5 370,2 434,5
0 a 37,75 > 37,75 a > 75,5 a 75,5 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a > 906 a 906 1.208 > 1.208 a > 1.812 a BRASIL 1.812 40.500
Limites Limites de renda de renda
VI.3.2.2 - Gastos das famlias com medicamentos de uso regular Utiliza-se para este indicador a mesma forma de apresentao do anterior. Apresenta-se a despesa per capita ponderada por toda a populao e a despesa per capita realizada por aqueles que declararam possuir despesas mdicas. O grfico VI.3.2.2-I apresenta o gasto per capita com medicamentos de uso regular, segundo as classes de renda domiciliar per capita. Apenas a primeira, segunda e terceira classes de renda possuem despesas abaixo da mdia brasileira, entretanto as
105
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
desigualdades so imensas. A classe de renda mais rica despende em mdia 20 vezes mais com medicamentos de uso regular que a classe mais pobre. A mdia de gastos de R$ 7,34 per capita. Os gastos com medicamentos representam 52,08% do gasto com servios e bens de sade. As despesas de mensalidades de planos de sade representam 25,15%. Ambas acumulam mais de 77% dos gastos totais39 com sade.
Grfico VI.3.2.2-I
Gasto mensal per capita com medicamentos de uso regular, segundo classes de renda domiciliar per capita, Brasil
1988
35,00
31,19
30,00
25,00
22,29
20,00 R$
17,31 14,20 11,93
18,43
15,00
10,00
8,38 5,64
7,34
5,00
1,52
0,00
2,89
0 a 37,75 > 37,75 a 75,5
> 75,5 a 151
> 151 a 302
> 302 a 453
> 453 a 679,5
> 679,5 a 906
> 906 a 1.208
> 1.208 a > 1.812 a 1.812 40.500
Total
Classes de renda Classes de renda
39
Os outros itens relevantes so: tratamentos dentrios e prteses (7,84%); consultas mdicas (4,52%); culos e lentes (3,86%); exames em geral (2,35%). Fonte: PNAD 98.
106
DOS INDICADORES
Alterando o enfoque para analisar as despesas com medicamentos de uso regular apenas daqueles que declararam possuir despesas com sade (Grfico 3.2.2-II), percebe-se um padro de distribuio de despesas mais eqnime. A mdia de despesas se eleva para R$ 51,12. As quatro primeiras classes de renda continuam com despesas abaixo da mdia. Mas a classe de maior rendimento despende, agora, apenas 3,3 vezes mais em medicamentos de uso contnuo que a classe mais pobre.
Grfico VI.3.2.2-II
Gasto mensal per capita com medicamentos de uso regular das pessoas que tiveram gastos com remdios, segundo classes de renda domiciliar per capita, Brasil
1988
120,00
102,91
100,00
86,84
80,00
75,69 65,22 60,46
78,83
R$
60,00
48,48 39,60
40,00
51,12
30,03
20,00
32,58
0,00
0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a > 1.812 a BRASIL 1.812 40.500
Classes de renda Classes de renda, em Reais
107
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
A desigualdade no consumo de medicamentos no teria graves implicaes na eqidade, caso as doenas crnicas se distribuissem de forma heterognea. Ocorre que a distribuio dessas doenas pelas diferentes classes de renda bastante uniforme, como ser mostrado no captulo sobre situao de sade (VI.5). Isto pode sugerir que os mais pobres possuem um grande dficit de medicamentos de uso contnuo. Um programa no sentido de ampliar o acesso regular a remdios de uso continuado seria bastante efetivo na reduo da iniqidade em sade no pas40. Em sntese pode-se dizer, de um modo geral, que a poltica alocativa do MS tem evoludo, ainda que abaixo da velocidade desejvel, na direo de um sistema de sade mais eqitativo. O gasto federal per capita (Grfico VI.3.1.1-I e Tabela VI.3.1.1-I), embora esteja mais concentrado nos estados mais desenvolvidos, apresentou uma melhora significativa entre os anos de 1989 e 1999. O Coeficiente de Variao se reduziu de 0,84 para 0,14. A medida de desigualdade apresentada no grfico VI.3.1.2-II, para gastos com internao, mostra que ocorreram pequenas mudanas no modelo. No obstante, a despesa federal ainda favorece as regies Sul e Sudeste. A desigualdade no consumo de medicamentos de uso regular (Grfico VI.3.2.2-I e II) pode ser um indicativo de grande iniqidade quanto ao acesso a estes bens essenciais, qualidade de vida e at sobrevivncia dos doentes crnicos.
40
No foi considerado o efeito do programa de Assistncia Farmacutica, que direcionado para distribuio gratuita de medicamentos de uso regular. A incorporao e quantificao dos impactos deste programa deve ser fator importante na reduo da iniqidade quanto ao acesso a estes medicamentos.
108
DOS INDICADORES
VI.4 - Qualidade em sade

Os indicadores de qualidade de periodicidade anual, ou seja, aqueles que permitem monitoramento de curto prazo, esto, quase todos, disponveis no IDB/RIPSA. Os trs primeiros j calculados. O quarto, razo de mortalidade por cncer de mama e cncer de colo de tero, pode ser facilmente calculado a partir de dados da mesma fonte. O quinto indicador, que apresenta os hospitais acreditados como amigo da criana e maternidade segura, embora no esteja disponvel no IDB, tem tambm como fonte o Ministrio da Sade. Os indicadores de periodicidade varivel tm como fonte a PNAD 98 e referem-se percepo do usurio do SUS e no SUS sobre a qualidade do atendimento em internaes hospitalares e em consultas mdicas, odontolgicas e de outros profissionais de nvel superior, assim como da qualidade do atendimento em cirurgias em ambulatrio e exames complementares. VI.4.1 - Indicadores de periodicidade anual Nem sempre muito claro o motivo pelo qual um indicador pode ser utilizado como "proxy" de qualidade. Os cinco
109
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
indicadores foram selecionados para este trabalho pelas seguintes razes: i o percentual de partos cesreos quando acima do limite considerado tecnicamente justificvel denota menor qualidade na assistncia s mulheres e aos recm nascidos, uma vez que a exposio a um procedimento cirrgico desnecessrio acarreta riscos s mes e aos recm nascidos; o percentual de gestantes que receberam mais de seis consultas de pr-natal um indicador da qualidade desse servio, visto que so necessrias ao menos seis consultas para que este procedimento preventivo tenha impacto positivo sobre a sade das mes e de seus filhos. Na ausncia de informaes mais detalhadas sobre o contedo das consultas, o acesso aos servios em mais de seis oportunidades indica, ainda que grosseiramente, a qualidade da assistncia oferecida; o percentual de bitos por causas mal definidas um indicador tradicional de qualidade da assistncia, visto que no identificar adequadamente a causa de um bito est relacionado geralmente a falta ou deficincias de assistncia mdica; a razo entre a mortalidade por cncer de mama e a mortalidade por cncer de colo, visto que h evidncias epidemiolgicas de maior ocorrncia de cncer de mama em populaes mais desenvolvidas do ponto de vista socioeconmico e maior ocorrncia de cncer de colo entre populaes menos desenvolvidas. Estas diferenas decorrem da distribuio dos fatores de risco para cada um dos tipos de cncer, mas tambm envolvem a maior ou menor capacidade diagnstica existente para cada um deles; e, finalmente, porque o credenciamento de um hospital como amigo da criana/ maternidade segura depende do cumprimento de um rol de medidas indicativas de qualidade na ateno.
ii
iii
iv
A tabela VI.4.1-I apresenta a evoluo destes indicadores no perodo de 1990 a 1998. Os partos cesreos apresentaram uma grande reduo neste perodo. Na verdade, a grande inflexo deve ter ocorrido em 1998, quando se inicia a poltica de pagar o mesmo valor para o procedimento de parto normal e de parto cesreo. Em 1997, os partos cesreos representavam 31,97 % dos partos. Em 1998, com a nova forma de remunerao, os partos cesreos caram para 24,89% do total.
110
DOS INDICADORES
Tabela VI.4.1-I
Indicadores de qualidade em sade de periodicidade anual, Brasil

1990/1998
Indicadores de qualidade em sade

Partos cesreos (SUS) % de gestantes c/ mais de 6 consultas % de bitos por causas mal definidas(2) Razo mortalidade Ca mama/Ca colo de tero(2) Hospitais Credenciados como Amigo da Criana/Maternidade Segura
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - (SINASC); (1) 1999; (2) MS/Funasa/CENEPI - SIM. Elaborao dos autores.
1990
32,67 ... 18,17 2,07 ...
1998 Variao %
24,89(1) 49,48 14,92 2,21 177 (23,81) ... (17,9) 6,8 ...
Os indicadores de gestantes com mais de seis consultas pr natais, de percentual de bitos por causas mal definidas, da razo mortalidade de cncer de mama por cncer de colo de tero e hospitais acreditados sero analisados nos trs tpicos seguintes. VI.4.1.1 Mortalidade proporcional por causas mal definidas Observa-se (Grfico VI.4.1-I) uma grande desigualdade quanto a mortalidade proporcional por causas mal definidas. Os ndices da regio Nordeste so bastante elevados. Um sistema de ateno a sade que no identifica a causa de 30% das mortes - como acontece no Nordeste - no pode ser considerado qualitativamente satisfatrio. O ndice da regio Norte tambm bastante elevado (24,2%). Os ndices da regio Sul, Sudeste e Centro-Oeste so bem melhores, 7,68%, 9,95 % e 10,63%, respectivamente.
111
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.4.1-I
Taxas (%) de bitos por causas mal definidas, por regio, Brasil
1990 e 1998
45,00 40,00 35,00 30,00
42,14
29,02 24,25
29,82
25,00 % 20,00 15,00 10,00
18,17 14,92 12,02 9,95 8,71 7,68 12,38 10,63
5,00 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
Regio Regio 1990 1998 1990 1998
Fonte: MS/DATASUS. Elaborao dos autores.
A despeito da grande diferena entre as regies, neste indicador as desigualdades se reduziram com o passar do tempo. Embora a situao no Norte e Nordeste ainda seja ruim, ela melhorou bastante quando comparada com o ano de 1990. As taxas se reduziram de 29,02% para 24,25% no Norte e de 42,14% para 29,82% no Nordeste. Todas as demais regies tiveram reduo de causas mal definidas, com exceo da Sudeste, que teve um pequeno aumento de 8,71% para 9,95%. O grfico VI.4.1-II facilita o entendimento das desigualdades entre as regies. A Razo das taxas em relao mdia nacional mostra a melhor posio da regio Sul, com um ndice que a metade da mdia nacional. Fica evidente a desvantagem das
112
DOS INDICADORES
regies Norte e Nordeste, que apresentam, respectivamente, taxa de bito por causa indefinida de 1,63 e 2,00 vezes maior que a mdia brasileira.
Grfico VI.4.1-II
Razo da taxa de bitos por causas mal definidas em relao media nacional, por regio, Brasil
1990 e 1998
2,50
2,32 2,00
2,00
1,60 1,63
1,50 Razo
1,00 1,00
1,00
0,67
0,50
0,66 0,51
0,68 0,71
0,48
Regio Regio 1990 1998 1990 1998
Fonte: MS/DATASUS. Elaborao dos autores.
As assimetrias regionais ficam ainda mais evidentes quando o indicador desagregado por estado (Grfico VI.4.1-III). Enquanto o DF apresenta apenas 3% de causas mal definidas, na Paraba o percentual (48%) 16 vezes maior. O ranking dos estados, utilizado como medida de desigualdade, mostra de maneira indireta as enormes diferenas na qualidade do sistema de sade. No topo do ranking esto DF, RS, SP e PR. Os piores indicadores, acima de 30%, esto em cinco estados do nordeste (PB, MA, AL, PI e SE) e um da regio Norte (AC).
113
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.4.1.1-III
Mortalidade proporcional por causas mal definidas, por estado, Brasil

1998
50 45 40 35 % de bitos 30 25 20 15 10 5 0
Piau Par Acre Alagoas Sergipe Bahia Paraba Maranho Tocantins Pernambuco Rio Grande do Norte
Cear
Gois
Rondnia
Rio de Janeiro
Minas Gerais
Santa Catarina
Mato Grosso
Amazonas
So Paulo
Roraima
BRASIL
Paran
Amap
Estado
Estado Fote: MS/DATASUS. Elaborao dos autores. Obs.: No leva em conta a subenumerao de bitos do SIM, entre os quais devem predominar as causas mal definidas.
Embora as desigualdades sejam expressivas, tanto no que se refere s regies quanto aos estados, de um modo geral, o percentual de bitos mal definidos se reduziu. A reduo pode estar sinalizando os resultados positivos da ampliao da cobertura de servios nas regies mais carentes. A queda de diferenciais na estrutura de oferta, como a oferta de leitos, tambm pode estar relacionada reduo das desigualdades no percentual de bitos por causas mal definidas. VI.4.1.2 - % de gestantes com seis ou mais consultas Para a qualidade da assistncia pr-natal, desejvel conseguir que no mnimo 70% das gestantes recebam seis ou mais consultas
114
Mato Grosso do Sul
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
Esprito Santo
DOS INDICADORES
no pr natal. Nenhuma regio brasileira atingiu esse patamar (Grfico VI. 4.1.2-I). Assim, como nas causas de morte mal definidas, as desigualdades se repetem neste indicador. A regio Sudeste a de maior cobertura com 56,26%. As regies Norte e Nordeste, com 38% de cobertura, esto bem abaixo da mdia nacional, que de 49,48% de cobertura.
Grfico VI.4.1.2-I
Assistncia pr-natal com seis ou mais consultas, por regio, Brasil

1998
60
56,26 53,88
55,34 49,48
50
40
38,02
38,83
30
20
10
0 Norte Nordeste Sudeste

Regio Regio
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
Fonte: MS/DATASUS Elaborao dos autores. No abrange todo o universo de gestantes; ficam de fora as que perderam seus conceptos durante a gestao.
Como no indicador anterior, tambm neste as desigualdades ficam ainda mais expressivas quando discriminadas por estado (Grfico VI.4.1.2-II). Mato Grosso do Sul o estado com maior cobertura, 70%, seguido pelo Paran, So Paulo e Rio de Janeiro, todos com aproximadamente 60%. Os estados que se encontram
115
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
em pior situao quanto qualidade da assistncia gestante, com aproximadamente 30 % de cobertura, so Maranho, Tocantins, Acre e Amap.
Grfico VI.4.1.2-II
% de gestantes com seis ou mais consultas, por estado, Brasil

1998
80 % de atendimentos com 6 ou mais consultas 70 60 50 40 30 20 10 0
Rio Grande do Norte
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Esprito Santo
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
Mato Grosso
Minas Gerais
BRASIL
Paraba
Santa Catarina
Roraima
Alagoas
Piau
So Paulo
Maranho
Paran
Sergipe
Bahia
Rondnia
Par
Pernambuco
Estado Estado
Fonte: MS/DATASUS. Elaborao dos autores. No abrange todo o universo de gestantes, no foram consideradas as que perderam seus conceptos durante a gestao.
O grfico VI.4.1.2-III apresenta - utilizando uma Razo como medida - os diferenciais de cobertura deste indicador. A regio Sudeste possui uma cobertura 14% acima da mdia brasileira. As regies Sul e Centro-Oeste esto em patamar um pouco acima da mdia, 9 e 12%, respectivamente. Em contrapartida, as regies Norte e Nordeste possuem apenas 78% da mdia da cobertura nacional.
116
Amazonas
Tocantins
Amap
Cear
Gois
Acre
DOS INDICADORES
Grfico VI.4.1.2-III
Razo da assistncia pr-natal no SUS em relao mdia nacional, por regio, Brasil
1998
1,20
1,14
1,09
1,12 1,00
1,00
0,80
0,77
0,78
0,60
0,40
0,20

Regio
Sul Regio
Centro-Oeste
BRASIL
Fonte: MS/DATASUS. Elaborao dos autores. No abrange todo o universo de gestantes, ficam de fora as que perderam seus conceptos durante a gestao.
VI.4.1.3 - Razo da taxa de mortalidade CA da mama/CA de colo Este indicador de qualidade (VI.4.1.3-I), pouco usual, uma Razo de duas taxas disponveis no IDB/RIPSA: taxa de mortalidade por cncer de mama e taxa de mortalidade por cncer de colo de tero. Espera-se que em um bom modelo de ateno preventiva sade da mulher, o nmero de bitos por cncer de tero seja menor que os de mama. Os ndices mais elevados foram encontrados nos estados de So Paulo (3,4) e do Rio de Janeiro (3,1). Os piores indicadores so dos estados do Amap (0,12) e do Tocantins (0,39). A tabela com a Razo por estado encontra-se no anexo (Tabela 24).
117
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.4.1.3-I
Razo da taxa de mortalidade por cncer de mama pela taxa de mortalidade por cncer de tero, por regio, Brasil
1990 e 1998
3,50
3,10
3,00
2,76
2,50
2,27 2,07 2,07
2,21
2,00 %
1,50
1,42 1,18 1,05
1,45
1,00
0,72 0,59
0,50

Regio
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - SIM. Elaborao dos autores.
Regio 1990 1998 1990 1998
A regio Sudeste (Grfico VI.4.1.3-I) a nica a apresentar, em 1998, ndice acima da mdia brasileira (3,10 para uma mdia de 2,21). Este indicador revela uma grande iniqidade com relao qualidade da sade da mulher, em especial para a regio Norte (indicador de 0,72), nica regio onde os casos de cncer de colo de tero so mais elevados que os de mama. Entretanto, quando se compara os anos de 1990 e 1998, notase que em todas as regies, com exceo da regio Sul, houve uma melhora do indicador. A mdia brasileira tambm melhora de 2,07 para 2,21. O crescimento da razo entre a mortalidade por cncer de mama e cncer de colo pode ser explicado pela maior capacidade de deteco de cncer de mama com diagnstico correto dos bitos, reduo da mortalidade por cncer de colo resultante da expanso dos programas de ateno mulher e
118
DOS INDICADORES
maior oferta do exame de preveno ou pela melhoria das condies de vida da populao feminina. VI.4.1.4 - Nmero de hospitais acreditados O mapa a seguir apresenta a distribuio espacial dos hospitais acreditados como "Amigo da Criana" e "Maternidade Segura". Observa-se grande concentrao desses hospitais na Regio Nordeste, que conta com 101 instituies credenciadas, ou seja, mais do dobro do nmero alcanado nas duas regies mais ricas (Sul e Sudeste). No que se refere aos hospitais "Maternidade Segura", apenas quatro instituies foram acreditadas, uma na regio Sul, duas na Sudeste e uma no Centro-Oeste. O pequeno nmero de instituies credenciadas pode ser atribudo ao fato de ser uma iniciativa recente e, aparentemente, pouco divulgada.
Hospitais acreditados, Brasil, 2000
Nmero de estados com Maternidade Segura e Amigo da Criana, Brasil Nenhum hospital - 6 Mais de 1 hospital - 21
Total de hospitais acreditados por regio: 4 norte; 22 Centro-Oeste; 24 Sul; 26 Sudeste; 101 Nordeste.
Fonte: Ministrio da Sade, dezembro de 2000. Elaborao dos autores. Nota: ver Tabela 25 no anexo. Obs.: Dos 22 hospitais acreditados no Centro-Oeste, 10 esto no DF.
VI.4.2 - Indicadores de qualidade de periodicidade varivel Os indicadores de qualidade de periodicidade varivel tem todos como fonte a PNAD 1998. Na verdade, o que se tem a
119
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
percepo do usurio sobre a qualidade dos atendimentos (consultas mdicas, odontolgicas e de outros profissionais de nvel superior, atendimentos de cirurgia em ambulatrio e exames complementares) e das internaes realizadas.
Tabela VI.4.2-I
Indicadores de qualidade em sade de periodicidade varivel, Brasil

1998
Indicadores de qualidade em sade

% de atendimentos (SUS) considerados bom e muito bom % de atendimentos (no SUS) considerados bom e muito bom % internaes (SUS) considerados bom e muito bom % internaes (no SUS) considerados bom e muito bom
1998
80,0 92,8 84,6 92,8
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), 1998. Nota: 1. Principal atendimento de sade das pessoas que procuraram atendimento de sade para consultas mdica, odontolgica ou de outro profissional de sade, cirurgia em ambulatrio e exames complementares, nas duas ltimas semanas de referncia da aplicao do questionrio do PNAD. 2. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
No que se refere aos indicadores de periodicidade variada selecionados neste trabalho, vale lembrar que eles indicam a percepo do usurio, enfoque que s recentemente passou a ter mais aceitao, no mnimo como complemento indispensvel aos chamados indicadores tcnicos. Em relao a estes indicadores, no foi feita anlise sobre sua evoluo no tempo pela ausncia de dados anteriores a PNAD 98 que permitissem as comparaes com um nvel de desagregao desejvel. VI. 4.2.1 - Percentual de atendimentos considerados como Bom/Muito Bom Verifica-se no grfico VI.4.2.1-I que para todas as classes de renda o atendimento de sade recebido no SUS tem um maior nmero de respostas bom/muito bom. Embora isto acontea, o nmero de respostas bom/muito bom no SUS bastante elevado, sempre acima de 80%, at a stima classe de renda (de R$ 679,00 a R$ 906,00). A partir desta classe de renda a percepo de qualidade do SUS cai e a do "no SUS" se eleva.
120
DOS INDICADORES
Grfico VI.4.2.1-I
Distribuio percentual das pessoas que consideraram o principal atendimento de sade, SUS e no SUS recebido como sendo bom/muito bom, segundo nvel de renda per capita domiciliar, Brasil
Brasil, 1998
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 R$ > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a > 1.812 a 1.812 40.500 Total
SUS SUS
R$ no-SUS no-SUS
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
Como atendimento aqui est representado por consultas mdicas, odontolgicas (ou outro profissional de sade), cirurgia em ambulatrio e exames complementares, pode-se considerar que quando a renda cresce a utilidade do SUS cai. Em outras palavras, o "desconforto" de filas e esperas mais longas percebido de forma mais intensa pelas classes de renda mais elevada. A resposta mdia indica um comportamento que surpreende: 80% das pessoas que utilizam os atendimentos do SUS consideram-
121
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
no bom/muito bom, resultado prximo da resposta do no SUS, onde o percentual de respostas positivas foi de 92%. VI. 4.2.2 Percentual de internaes consideradas como Bom/Muito Bom A percepo de atendimento bom/muito bom quando se trata de internaes SUS e "no SUS" ainda mais homogneo (ver Grfico VI.4.2.2-I). Nas duas primeiras classes de renda a diferenciao quase imperceptvel. Da terceira classe em diante, nota-se que a percepo de melhor atendimento de internaes sempre mais elevada no "no SUS". Interessante notar que na classe de renda mais elevada, quase no existe diferencial entre SUS e "no SUS".
122
DOS INDICADORES
Grfico VI.4.2.2-I
Distribuio percentual das pessoas que consideraram o atendimento de sade recebido, SUS e no SUS, na nica ou ltima internao nos ltimos doze meses como sendo bom/ muito bom, segundo nvel de renda per capita domiciliar, Brasil
1998
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0 a 37,75 > 37,75 a > 75,5 a 75,5 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a > 679,5 a 679,5 906 > 906 a > 1.208 a > 1.812 a 1.208 1.812 40.500 Total
R$ R$ SUS SUS no-SUS no-SUS
Este indicador de qualidade foi o que apresentou menores variaes no que se refere ao nvel de renda. A percepo da qualidade da ateno sade no ap r e s e n t o u g r a n d e s d i f e r e n c i a e s n o q u e t a n g e a o s diferentes nveis de renda da sociedade.
123
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Em sntese, no que tange a desigualdade entre os ndices de qualidade utilizados neste trabalho, nota-se que eles seguem os padres de iniqidade espacial dos demais, ao revelar uma grande desigualdade, desfavorvel s regies Norte e Nordeste. Embora, ao longo do tempo de implantao do SUS, praticamente todos os indicadores tenham melhorado, muitas iniqidades ainda so acentuadas, principalmente no que se refere aos percentuais de bitos mal definidos e para a razo entre a mortalidade por cncer de mama e cncer de colo uterino. Na cobertura de pr-natal as diferenas so menos acentuadas.
124
DOS INDICADORES
VI.5 - Situao de sade

VI.5.1 - Indicadores de periodicidade anual Os indicadores selecionados incluem dois indicadores globais (esperana de vida em homens e mulheres), sete especficos (quatro de situao de sade infantil e trs indicadores de sade do adulto).
125
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.5.1-I
Indicadores de periodicidade anual de situao de sade, Brasil

1990/1998
Periodicidade anual
Taxa de mortalidade infantil (mil NV) Taxa de mortalidade neonatal tardia Taxa de mortalidade ps-neonatal Mortalid. prop. por doena diarreica aguda (< 5 a) Mortalidade proporcional (60 anos e mais) Taxa de mortalidade por homicdios Taxa de incidncia de tuberculose Esperana de vida ao nascer (masculino) Esperana de vida ao nascer (feminino)
1990(1)
49,4 ... ... ... 49,2 22,2 ... 62,28 69,09
1998
36,1 4,2 13,3 6,8 53,8 25,9 48,0(2) 64,3(3) 72,3(3)
Variao %
(26,9) ... ... ... 9,4 16,4 ... 3,2 4,7
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - (SINASC); SIM; e IBGE/Estimativas demogrficas; (1) Anurio Estatstico 1995 - SIM, 1990; (2) 1999; (3) IBGE/Contagem populacional e projees demogrficas preliminares, 1999. Elaborao dos autores.
VI.5.1.1 - Taxa de Mortalidade Infantil A taxa de mortalidade infantil um dos melhores indicadores de situao de sade e condies de vida, sendo amplamente utilizado em estudos de desigualdades. Ele pode ser desdobrado em trs componentes principais de acordo com o perfil de causas bsicas associadas a cada um dos perodos do primeiro ano de vida. O perodo neonatal precoce (0 a seis dias) fortemente influenciado pelas condies de gestao e parto; o perodo neonatal tardio (7 a 29 dias) marcado pela presena de alguns efeitos do parto e tambm pela presena de infees; e, finalmente o perodo ps-neonatal (30 a 364 dias), sensvel s condies do meio ambiente onde a criana se desenvolve. Entre 1990 e 1998 a taxa de mortalidade infantil reduziu-se em 24% para o pas. O grfico V.5.1.1-I mostra maior reduo naqueles estados onde as taxas no incio da dcada eram mais altas.Para 1990, Alagoas apresentou taxa 4,1 vezes maior do que o Rio Grande do Sul. Em 1998 a diferena cai para 3,7 vezes.
126
DOS INDICADORES
GrficoVI.5.1.1-I
Taxa de mortalidade infantil, por estado, Brasil

1990/1998
100 90 80 Nmero de bitos / mil NV 70 60 50 40 30 20 10
Rio Grande do Norte Esprito Santo Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Mato Grosso BRASIL Rio Grande do Sul Minas Gerais Paraba
0
Alagoas
Estado Estado
Fonte: Datasus/IDB 2000.
A taxa de mortalidade infantil, para 1998, varia de 71,9 bitos por 1000 nascidos vivos em Alagoas a 19,4 no Rio Grande do Sul. O valor nacional observado de 36,1/1000. H maior concentrao de estados entre os valores 20 e 40 (16 estados). As taxas mais altas so observadas nos estados do Nordeste. Tomando-se como referncia a taxa nacional, os estados das regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentam taxas sempre mais baixas, os da regio norte tm taxas prximas taxa nacional, enquanto os estados da regio nordeste apresentam taxas de 1,4 a 2 vezes mais elevadas. Nenhum dos estados brasileiros apresentou aumento da mortalidade infantil na dcada. Dos onze estados com taxas acima da mdia nacional, nove pertencem regio Nordeste e dois regio Norte. Todos os demais apresentam mortalidade infantil abaixo da mdia nacional.
127
Santa Catarina
Maranho
Roraima
Piau
Pernambuco
Amazonas
So Paulo
Bahia
Sergipe
Rondnia
Paran
Par
Amap
Cear
Acre
Tocantins
Gois
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
O Risco Atribuvel Populacional (RAP) por regio (Grfico V.5.1.1-II), tendo por valor de referncia a taxa nacional, permite observar que a reduo da taxa geral s ser obtida aps a reduo das taxas observadas nos estados do Nordeste. H, nesta regio, um excesso de mortalidade infantil de 60%, isto , para que esta regio apresente a mesma taxa do pas seria necessrio reduzir a mortalidade infantil em 60%. As demais regies apresentam valores inferiores: a regio Norte apresenta 3% menos bitos infantis; a regio Centro-Oeste, 30% menos; a regio Sudeste, 31% menos e a regio Sul, 38% menos. Dentre os estados da regio Norte destaca-se o Acre que apresenta um excesso de mortalidade infantil de 24% em relao taxa nacional. No Nordeste os casos extremos so os de Alagoas (99%), Paraba (79%) Pernambuco (71%), Maranho (67%) e Rio Grande do Norte (65%).
Grfico VI.5.1.1-II
Risco Atribuvel Populacional (RAP) da mortalidade infantil, por regio, Brasil

1998
80,0
60,4
60,0 Diferena relativa com referncia Brasil
40,0
20,0
0,0
-2,5
-20,0
-40,0
-31,4 -38,0
-30,5
-60,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Regio Fonte: DATASUS/IDB 2000. Elaborao dos autores.
Regio
128
DOS INDICADORES
A desigualdade apontada por essa medida - Risco Populacional Atribuvel - bem mais acentuada do que aquela observada para o acesso/utilizao dos servios de sade, chamando a ateno para a importncia que as condies de vida, em geral, tm sobre esse indicador. VI.5.1.2 - Mortalidade neonatal tardia e psneonatal Em anexo (tabelas 31 e 32) so apresentadas as tabulaes para estes indicadores que, por serem componentes do indicador anterior, tendem a apresentar comportamento semelhante. Para o componente neonatal precoce as taxas variam de 32,16 no Maranho a 9,82/1000 no Rio Grande do Sul com mdia nacional de 18,58. A Razo entre Valores Extremos de 3,3 vezes, ou seja, h no Maranho 3,3 vezes mais mortes na primeira semana de vida do que no Rio Grande do Sul. Proporcionalmente este componente responde por 32 a 64% da taxa de mortalidade infantil em cada estado. No que se refere ao Risco Atribuvel Populacional, observa-se mortalidade neonatal precoce excessiva apenas na regio Nordeste (38%). Para o componente neonatal tardio as taxas variam entre 7,29 em Alagoas e 2,21 em Santa Catarina. A taxa para o Brasil de 4,19. A Razo entre Valores Extremos de 3,3 vezes. O componente neonatal corresponde a 8 a 17% da mortalidade infantil em cada estado. As nicas regies a mostrar excesso de bitos neonatais tardios em relao ao valor nacional so a Regio Nordeste, onde o Risco Atribuvel Populacional de 38,2%, e a Regio Norte, onde o RAP de 1,9% . O componente ps-neonatal responde por 24 a 58% da mortalidade infantil. As taxas variam de 41,64 em Alagoas a 6,12 no Distrito Federal. A mdia nacional de 13,33. A Razo entre Valores Extremos de 6,8 vezes, mostrando que as desigualdades so mais acentuadas exatamente no componente mais sensvel s condies de nutrio, moradia, saneamento bsico, escolaridade materna, etc. O Risco Atribuvel Populacional, tambm neste componente - a medida que mostra a maior discrepncia. A Regio Nordeste registra um excesso de bitos ps-neonatais da ordem de 98%. Neste mesmo componente ps-neonatal, a regio com melhores indicadores a Sudeste, seguida da Sul e da CentroOeste. A regio Norte apresenta valores cerca de 1,5% menores do que a taxa nacional e a regio Nordeste 98% maiores.
129
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Os componentes neonatais, precoce e tardio, mais vinculados s condies de assistncia gestao, ao parto e ao recm nascido mostram valores um pouco diversos. A melhor situao observada na regio Sul, com relativa deteriorao das condies na regio Norte. A vantagem da regio Sudeste com relao s condies de vida diminui, indicando, assim, piores condies assistenciais, isto , condies assistenciais incompatveis com o desenvolvimento socioeconmico da regio.
Tabela VI.5.1.2-I
Risco Atribuvel Populacional (RAP) para a mortalidade neonatal precoce, neonatal tardia e ps neonatal, por regio, Brasil
1998
Regio
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Neonatal precoce(1)
3.4 41.8 (21.5) (33.3) (22.0)
Neonatal tardia
1,9 38,2 (26,0) (43,9) (14,3)
Psneonatal
(1,5) 98,3 (44,0) (43,1) (33,2)
Fonte: IBGE/Estimativas demogrficas e MS/FNS/CENEPI - SIM, 1998; (1) 1997. Elaborao dos autores.
Apenas trs estados apresentam a predominncia do componente ps-neonatal: Alagoas Cear e Roraima. Todos com taxas muito altas para os trs componentes, mas onde pelo menos 50% da mortalidade infantil se encontra no componente psneonatal. Para Pernambuco, Paraba e Acre a taxa de mortalidade ps-neonatal ultrapassa a taxa neonatal precoce, indicando o predomnio das condies de vida precrias. Para os demais, apesar das taxas serem ainda muito altas, mesmo se comparadas s de alguns pases da Amrica do Sul, predomina o componente neonatal sobre o ps-neonatal.
130
DOS INDICADORES
VI.5.1.3 - Mortalidade proporcional por diarria em menores de 5 anos A mortalidade proporcional por diarrias em menores de 5 anos depende da morbidade por essa doena neste grupo etrio, da gravidade desses casos e das condies de tratamento disponveis (acesso a servios). A ocorrncia de casos infantis de diarria est relacionada com a incidncia de infees virais, bacterianas e parasitrias, freqncia de desnutrio e condies de saneamento bsico da comunidade, principalmente o abastecimento de gua. A mortalidade proporcional no um indicador de risco , visto que o denominador no a populao exposta. Trata-se de uma medida relativa que, neste caso, est apontando a importncia da doena diarreica, no total de bitos registrados em menores de 5 anos. Assim, sempre que houver aumento no nmero de bitos por outras causas, haver reduo na proporo de bitos por diarria, sem que isto, necessariamente, signifique reduo dos riscos. A importncia proporcional da diarria como causa bsica de bito em menores de 5 anos varia de 16,69% no Cear a 2,47% no Distrito Federal. Isto , a mortalidade por diarria 6,9 vezes mais importante como causa de bito de crianas no Cear do que no Distrito Federal. O valor correspondente ao pas de 6,81%.
131
MEDINDO
AS
DESIGUALDADES
EM
SADE
NO
DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.5.1.3-I
Risco Atribuvel Populacional(RAP) da mortalidade proporcional por doena diarreica aguda abaixo de 5 anos, por regio, Brasil
1998
100,0
74,4
60,0
40,0
20,0
11,5
0,0
-20,0
-27,3
-40,0
-38,2 -51,2
-60,0
Regio Regio
Fonte: DATASUS. Elaborao dos prprios autores.
O Risco Atribuvel Populacional (RAP) calculado por referncia ao valor nacional (Grfico VI.5.1.3-I), mostra que a regio Norte apresenta um excesso de bitos por diarria em menores de 5 anos de 11,5%. No Nordeste o excesso de 74,4%. Portanto, para que ocorra reduo na mortalidade proporcional no pas como um todo, os bitos por diarria deveriam sofrer reduo de 11,5% na regio Norte e 74,4% na regio Nordeste. Os menores valores correspondem s regies Sul e Sudeste, respectivamente, 38,2 e 51,2% abaixo da mdia nacional. Na regio Norte as piores situaes correspondem
132
DOS INDICADORES
aos estados de Roraima (108%) e Tocantins (70%). Na regio Nordeste a situao pior no Cear (149%), Alagoas (122%), Pernambuco (84%) e Sergipe (62%). Os dados apresentados mostram, de um modo geral, a reduo da mortalidade infantil em todo o pas na ltima dcada, mantendo-se, porm, diferenciais importantes entre os estados. A regio Nordeste a mais afetada, apresentando taxas muito altas em vrios estados. Alm disso a participao proporcional de cada um dos componentes da mortalidade infantil tambm bastante varivel. A mortalidade proporcional por diarrias em menores de 5 anos, embora corresponda a somente 7% dos bitos nacionais neste grupo etrio, tambm apresenta grande variao entre os estados, refletindo as condies de vida mais precrias nas regies Norte e Nordeste.
VI.5.1.4 - Mortalidade proporcional em maiores de 60 anos Como o anterior, este indicador no avalia risco mas serve para medir a importncia relativa dos bitos totais em cada faixa etria. Quanto mais desenvolvida uma sociedade e quanto melhores as condies de vida, maior dever ser a mortalidade proporcional acima dos 60 anos, indicando que parte considervel dos bitos ocorre apenas, ou principalmente,nos grupos mais velhos. Dito de outra maneira, significa que quanto maior for o valor do indicador, menor a mortalidade evitvel nos grupos mais jovens. A mortalidade proporcional acima de 60 anos ainda baixa no Brasil, correspondendo apenas a 54% dos bitos. Nos pases desenvolvidos esse valor supera os 95%. O indicador varia de 30% em Roraima a 62% no Rio Grande do Sul. Assim, praticamente 70% dos bitos em Roraima ocorrem antes dos indivduos alcanarem a idade de 60 anos enquanto no Rio Grande do Sul cerca de 38% dos bitos ocorrem precocemente. H 14 estados com valores menores do que 50%, estando a maioria deles localizados nas regies Norte e Centro-Oeste. O grfico VI.5.1.4-I mostra que a regio norte apresenta a pior situao nesse indicador. A mortalidade proporcional acima
133
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
de 60 anos 23% abaixo do valor nacional, ou seja, precisariam ser evitadas 23% das mortes que ocorrem antes dos 60 anos para que a regio se equiparasse ao pas. Em seguida, aparece a regio Centro-Oeste com valor 14 % abaixo da mdia do pas. Apenas a regio Sul apresenta situao relativamente favorvel com 11% a mais de bitos acima de 60 anos do que o pas.
Grfico VI.5.1.4-I
Risco Atribuvel Populacional (RAP) da mortalidade proporcional de 60 anos ou mais, por regio, Brasil
1998
15,0
10,7
5,0
1,4
0,0
-5,0
-2,4
-10,0
-15,0
-13,8
-20,0
-25,0
-23,2
Regio Fonte: DATASUS. Elaborao dos prprios autores.
Regio
No deixa de ser inusitada, no caso deste indicador, a semelhana entre as regies Nordeste e Sudeste, a despeito da diversidade de condies de vida que as separam. A aparente contradio se deve ao fato de, embora mais desenvolvido que o Nordeste, o sudeste brasileiro concentra a violncia urbana, o que compromete a sobrevida de homens jovens e adultos, acrescentando proporo significante de bitos s idades abaixo de 60 anos.
134
CAPTULO 6 - COMPORTAMENTO DOS INDICADORES
VI.5.1.5 - Taxa de mortalidade por homicdio A taxa de mortalidade por homicdio foi selecionada por sua estreita vinculao com as situaes de desigualdade social. Tem sido bastante estudada a relao entre violncia e desigualdades intra-urbanas. As taxas de homicdio variam de 5,16 bitos por 100.000 habitantes no Piau a 58,77 em Pernambuco. O Brasil apresenta taxa de 25,91/100.000 habitantes. Em dez estados as taxas de homicdio esto acima da mdia nacional. Os maiores valores so observados para Pernambuco, com excesso de 127% em relao ao Brasil, Esprito Santo, com excesso de 123% e Rio de Janeiro com excedente de 114%. Taxas altas aparecem tambm em So Paulo, Roraima, Rondnia, Amap, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal (Grfico VI.5.1.5-I).
Grfico VI.5.1.5-I
Risco Atribuvel Populacional (RAP) da taxa de mortalidade por homicdios, por estado, Brasil
1998
Diferena relativa com referncia Brasil (%) 150
100
50
-50
Rio Grande do Norte
Esprito Santo
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Fonte: DATASUS. Elaborao dos autores.
Regio Regio
135
Distrito Federal
Minas Gerais
Santa Catarina
Pernambuco
Mato Grosso
So Paulo
Rondnia
Roraima
Paraba
Piau
Maranho
Alagoas
Bahia
Sergipe
Paran
Par
-100
Amap
Cear
Acre
Amazonas
Tocantins
Gois
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
H, aparentemente, dois ambientes distintos favorecendo a violncia: (i) reas metropolitanas como Rio, So Paulo, Pernambuco e DF; e (ii) reas "de fronteira" correspondendo aos estados do Norte: Roraima, Amap e Rondnia. A pior situao a da regio Sudeste, com excesso de risco de 38,4%. O menor risco observado na regio Sul com 43% a menos do que o pas, seguindo-se as regies Norte e Nordeste, respectivamente com 24% e 29% a menos. Dessa forma, o excesso de risco em Pernambuco compensado pelo menor risco em outros estados nordestinos o mesmo ocorrendo na regio Norte, embora trs dos seus sete estados tenham riscos excessivos. VI.5.1.6 - Taxa de incidncia de tuberculose A incidncia de tuberculose determinada por um conjunto de fatores que incluem a taxa de infeo passada prevalente na comunidade, o agravamento das condies de pobreza que favorecem a emergncia do quadro clnico, a associao com a AIDS e as condies de diagnstico e tratamento. Por se tratar de molstia crnica, cuja aquisio freqentemente ocorre na infncia a partir de contatos familiares, as manifestaes clnicas aparecem no incio da idade adulta e o bito ocorre, principalmente, nos extremos da vida, as taxas atuais so resultantes de diversas situaes anteriores (efeito coorte). Em outras palavras: a taxa de incidncia atual pode ser o resultado de altas taxas de infeo cerca de 20 a 30 anos atrs ou do agravamento das condies de vida no momento atual. A taxa de incidncia por tuberculose varia de 21,3 casos por 100.000 habitantes em Gois a 82,7 casos por 100.000 habitantes no Amazonas (3,9 vezes mais). O pas como um todo apresenta valor intermedirio com taxa de 48,0 casos por 100.000 habitantes.
136
Grfico VI.5.1.6-I
Risco Atribuvel Populacional (RAP) da taxa de mortalidade por homicdios, por estado, Brasil
1998
80,0 Diferena relativa com referncia Brasil (%) 60,0 40,0 20,0 0,0 -20,0 -40,0 -60,0 -80,0
Rio Grande do Norte
Mato Grosso do Sul
Esprito Santo
Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro
Santa Catarina
Fonte: DATASUS. Elaborao dos autores.
Unidades da Federao
Unidade da federao
O grfico VI.5.1.6-I mostra que 11 estados apresentam taxas acima da mdia nacional. As piores situaes so observadas nas regies Norte, Nordeste e Sudeste. A situao da regio Sudeste determinada quase que exclusivamente pela incidncia observada no Rio de Janeiro, correspondendo a 63 % de aumento em relao taxa brasileira. Na regio Norte, Roraima (55%), Amazonas (72%) e Acre (49%) apresentam a situao mais grave. A regio Nordeste mostra um pequeno excesso, 5,2% , em relao ao valor nacional, graas s taxas de incidncia registradas no Maranho (13% acima do valor nacional) e na Bahia (25%). As regies Sul e CentroOeste apresentam valores inferiores mdia nacional, respectivamente, 22% e 29%. VI.5.1.7 - Esperana de vida ao nascer (homens) A esperana de vida um indicador global da condio de sade de uma populao, pois sintetiza o impacto da mortalidade nos
137
Distrito Federal
Pernambuco
Minas Gerais
Mato Grosso
Roraima
Amazonas
Amap
So Paulo
Rondnia
Paraba
Cear
Bahia
Acre
Piau
Maranho
Alagoas
Tocantins
Sergipe
Paran
Gois
Par
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AS
NO
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MONITORAMENTO
diferentes grupos etrios dada uma determinada estrutura epidemiolgica. Costuma-se analisar separadamente os dois sexos, pois a fora da mortalidade diferente entre homens e mulheres para as mesmas faixas de idade, havendo, sempre, maior sobrevida feminina, exceo feitas s populaes nas quais se pratica o infanticdio feminino ou as condies de risco materno so excessivamente graves. A esperana de vida masculina varia de 59,95 anos em Pernambuco a 67,34 anos no Paran, com diferena de 7,4 anos entre os extremos. Para o Brasil a esperana de vida masculina de 65,34 anos. A esperana de vida masculina est acima da mdia nacional em 10 estados (Grfico VI.5.1.7-I). Os maiores ganhos so observados em Santa Catarina e no Paran, correspondendo a acrscimos de 3% na vida mdia equivalentes a 2 anos de vida. Seguem-se os estados do Centro-Oeste onde, em mdia, se observam acrscimos de 1,6 anos (2,54%). A regio Sudeste apresenta situao semelhante, com acrscimos mdios de 1,2 anos (1,9%), exceo feita ao Esprito Santo e Rio de Janeiro, que apresentam perda em relao mdia nacional. A regio Nordeste apresenta perda mdia de 4 anos (6,64% negativos).
138
Grfico VI.5.1.7-I
Risco Atribuvel Populacional (RAP) da esperana de vida ao nasce do homem, por estado, Brasil
1999
4,0 Diferena relativa com referncia Brasil (%)
2,0
0,0
-2,0
-4,0
-6,0
-8,0
Rio Grande do Norte
Mato Grosso do Sul
Esprito Santo
Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro
Santa Catarina
Unidade da federao Unidades da Federao
Fonte: DATASUS/IDB 2000. Elaborao dos autores.
As maiores perdas so registradas em Pernambuco (5 anos), Paraba e Rio Grande do Norte (4 anos), Maranho e Tocantins (3 anos). ntida a situao de desvantagem em que se encontram os estados do Nordeste e o Esprito Santo. Ambos tm sua vida mdia reduzida por fora das condies de vida, ainda que por fatores especficos distintos: no Nordeste as condies de vida esto mais fortemente relacionadas com a pobreza, enquanto o Esprito Santo sofre com o impacto da taxa de homicdios analisada no item anterior. VI.5.1.8 - Esperana de vida ao nascer (feminino) Para o sexo feminino, os valores variam entre 65,84 anos em Pernambuco e 75,67 anos em Santa Catarina, com uma diferena ainda maior entre os extremos que aquela observada para os homens.
139
Distrito Federal
Pernambuco
Minas Gerais
Mato Grosso
Amazonas
Roraima
So Paulo
Amap
Tocantins
Rondnia
Paraba
Sergipe
Cear
Bahia
Acre
-10,0
Piau
Maranho
Alagoas
Paran
Gois
Par
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Para o Brasil a esperana de vida feminina de 71,41 anos. Esta taxa foi alcanada (ambos os sexos) na Dinamarca no incio da dcada de sessenta, quando a esperana de vida era de 54,8 anos no Brasil.41 O grfico VI.5.1.8-I revela que h quinze estados com esperana de vida feminina acima da mdia nacional. Em termos regionais tanto a regio Sul quanto a Sudeste apresentam, em relao ao Risco Atribuvel Populacional - RAP, desempenho acima da mdia com acrscimos de 2 e 2,4 anos ao valor brasileiro (2,9% e 3,4%). Os maiores ganhos so observados em Santa Catarina (4 anos), Paran, So Paulo e Rio de Janeiro (3 anos). A regio Centro-Oeste tambm apresenta acrscimos mdios de 1,8 anos e as regies Norte e Nordeste apresentam valores abaixo da mdia nacional, respectivamente, 0,4 e 3 anos a menos. As maiores perdas so observadas nos estados de Pernambuco e Paraba onde as mulheres vivem em mdia 5 anos menos, e, no Rio Grande do Norte, onde a perda de 4 anos. Maranho, Tocantins, Piau e Cear tambm apresentam valores mais baixos com perda de 2 anos.
41
BRASIL Plano Decenal de Desenvolvimento Econmico e Social. Sade e Saneamento (Diagnstico Preliminar) Ministerio do Planejamento e Coordenao Econmica/Escritrio de Pesquisa Econmica Aplicada (EPEA), maio, 1966.
140
Grfico VI.5.1.8-I
Risco Atribuvel Populacional (RAP) da esperana de vida ao nasce da mulher, por estado, Brasil
1999
Diferena relativa com referncia Brasil (%) 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 -2,0 -4,0 -6,0 -8,0 -10,0
Rondnia
Acre
Cear
Bahia
Par
Piau
Roraima
Alagoas
Rio de Janeiro
Sergipe
Minas Gerais
Amazonas
Amap
Maranho
Paraba
So Paulo
Tocantins
Paran
Esprito Santo
Mato Grosso
Pernambuco
Gois
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Fonte: DATASUS/IDB 2000. Elaborao dos autores.
Unidades da Federao
Unidade da federao
Novamente a regio Nordeste apresenta a maior desvantagem. Entretanto, chama a ateno o fato de que os diferenciais so ainda maiores para as mulheres, ou seja, as condies de vida na regio produzem uma diferena ainda mais marcante para a sobrevida feminina. A comparao entre a esperana de vida de homens e mulheres mostra maior descompasso na regio Sudeste, onde o saldo de 7,21 anos para as mulheres. Tal fato deve-se ao grande diferencial observado no Esprito Santo, onde as mulheres vivem em mdia 11,35 anos a mais do que os homens, e no Rio de Janeiro onde a diferena de 9,29 anos. Na regio Nordeste a diferena de 7,18 anos por conta da Bahia, onde as mulheres vivem em mdia 9,13 anos a mais do que os homens. Nas demais ela fica em torno de 6 anos. Para a situao de sade dos adultos os indicadores selecionados mostram grandes desigualdades. A mortalidade acima
141
Mato Grosso do Sul
Distrito Federal
Santa Catarina
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
dos 60 anos mostra dficits importantes para as regies Norte e Centro-Oeste, sugerindo excesso de mortes precoces em ambas. A mortalidade por homicdios tambm bastante diferente, predominando em grandes reas urbanas e naquelas de ocupao mais recente, onde os conflitos pela posse da terra, a explorao de garimpos e as atividades ilegais como o contrabando nas fronteiras aumenta o risco de violncia. A incidncia de tuberculose est associada a situaes de pobreza e tambm maior incidncia de AIDS em certas populaes. Finalmente, a esperana de vida ao nascer, masculina e feminina, sinalizam a existncia de situaes bastante desiguais, ora apontando para o desenvolvimento socioeconmico, ora sofrendo o impacto de piores condies assistenciais. VI.5.2 - Indicadores com periodicidade varivel Foram selecionados trs indicadores, todos eles baseados na auto-avaliao ou em morbidade referida em inquritos domiciliares. (Tabelas 38, 39 e 40 do anexo).
Tabela VI.5.2-I
Indicadores de periodicidade varivel de situao de sade, Brasil

1998
Indicadores com periodicidade varivel

Pessoas que consideraram ter sade boa/muito boa Pessoas que deixaram de realizar atividade hab por prob de sade Pessoas que declararam sofrer de uma ou mais doenas crnicas
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), 1998. Nota: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Elaborao dos autores.
1998 (em %)
79,1 6,3 31,6
142
VI.5.2.1 - Sade muito boa/boa A proporo de pessoas que avaliam sua sade como boa ou muito boa varia de 74,4% na regio Norte a 81,4% na regio Sudeste. O valor nacional mdio de 79,1%. Os valores so, aparentemente, altos. Na verdade, significam que entre 20 e 25% da populao brasileira est insatisfeita com seu estado de sade, ou seja, entre 33 e 42 milhes de pessoas, aproximadamente, apresentam - segundo a prpria percepo - algum problema de sade. Em termos relativos, a regio Norte apresenta cerca de 5% a menos de pessoas que consideram sua situao boa ou muito boa, enquanto a regio Sudeste apresenta um excesso de 2,3%. H uma tendncia de aumento discreto na proporo de pessoas que avaliam positivamente sua situao de sade, medida que aumenta o nvel de renda. As diferenas observadas so maiores na regio Norte, onde entre um extremo e outro da escala de renda, h acrscimo de 17 pontos percentuais. A menor alterao observada na regio Nordeste, onde entre os extremos h acrscimo de apenas 6%. VI.5.2.2 - Proporo de pessoas que deixaram de realizar alguma atividade habitual por motivos de sade Cerca de 6,3% da populao brasileira referem que problemas de sade tm interferncia nas suas atividades habituais. A maior proporo observada na regio Norte, seguindo-se a CentroOeste (8,4 e 7,2%). As regies Nordeste e Sul apresentam taxa semelhante e prxima ao valor nacional, enquanto a regio Sudeste a que apresenta a menor proporo (5,6%). Essa informao, quando vista segundo nveis de renda per capita domiciliar, revela um gradiente decrescente para todas as regies. Os maiores diferenciais entre os extremos distribuio so observados na regio Norte (1,99 vezes), regio Sul (1,62 vezes) e na regio Centro-Oeste (1,64 vezes). Novamente a regio Nordeste a que apresenta o menor diferencial. VI.5.2.3 - Proporo de pessoas que referem sofrer de uma ou mais doenas crnicas Cerca de 30% da populao declara ser portadora de uma ou mais doenas crnicas no pas. Em termos regionais, o menor valor referido na regio Nordeste e o maior na regio Sul, refletindo provavelmente as distintas estruturas etrias dessas regies.
143
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
O grfico VI.5.2.3-I mostra que a regio Sul teria 8% a mais de doentes crnicos em relao mdia nacional. Esse excedente seria de 2% na regio Centro-Oeste. J a regio Nordeste apresentaria 6% a menos de doentes crnicos.
Grfico VI.5.2.3-I
Distribuio percentual de pessoas que declararam sofrer de uma ou mais doenas crnicas, por regio, Brasil
1998
35,0
34,4
34,0
33,0
32,4
32,0 % de pessoas
31,6
31,7
31,6
31,0
30,0
29,7
29,0
28,0
27,0 Norte Nordeste Sudeste Regio Regio Sul Centro-Oeste Brasil
144
A anlise segundo nveis de renda domiciliar per capita mostra tendncia de aumento na proporo de doentes crnicos medida que cresce a renda, efeito possivelmente associado maior presena de pessoas mais velhas nos estratos mais ricos. Com exceo da regio Norte, em todas as demais observa-se proporo maior de doentes crnicos nas faixas mais ricas quando comparadas com as mais pobres. Para o Brasil a diferena de 1,5 vezes, assim como para a regio Nordeste. Na regio Sul a diferena de 1,4 vezes caindo para 1,25 nas regies Sudeste e Centro-Oeste. O grfico VI.5.2.3-II mostra a distribuio dos trs indicadores em relao aos decis de renda. Pode-se observar que, praticamente, os trs seguem o padro de distribuio regular indicado pela reta cinza. Na curva preta, doenas crnicas, at o percentil 50 h menos doentes crnicos do que se esperaria se a distribuio fosse de perfeita igualdade (linha reta cinza). A partir desse ponto a curva se sobrepe reta hipottica. Para a proporo de pessoas que deixaram de realizar alguma de suas atividades habituais, curva verde, observa-se a correspondncia at o percentil 20 e um excesso discreto a partir desse ponto, isto , um nmero ligeiramente superior de pessoas com problemas em relao a cada decil de renda. Finalmente, para a proporo de pessoas que avaliam sua sade como boa ou muito boa, curva azul clara, h correspondncia perfeita com a reta hipottica (linha cinza) mostrando distribuio igualitria em todos os grupos de renda.
145
MEDINDO
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DE
MONITORAMENTO
Grfico VI.5.2.3-II
Distribuio percentual da situao de sade, por centil de renda (Curva de Concentrao), Brasil
1998
100 90 80 70 % de pessoas 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Centil de Renda per capita domicilar Centil de renda per capita domiciliar
Pessoas com uma ou mais doenas crnicas Perfeita igualdade Pessoas que deixaram de realizar atividades habituais por problemas de sade Pessoas que consideram ter sade boa/muito boa
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Obs.: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
146
CAPTULO 6 - COMPORTAMENTO
DOS INDICADORES
VI.6 - Sade e condies de vida

Os cinco indicadores selecionados (Tabela VI.6-I) para este captulo tm periodicidade anual (IDB/RIPSA, PNAD), servindo, por conseguinte, para o monitoramento das desigualdades tanto no curto como no mdio e longo prazos. Outra especificidade deste captulo em relao aos demais utilizar, como ferramenta de anlise, a regresso linear entre determinado fator de condio de vida e um problema de sade especfico. O objetivo dessas anlises mostrar a desigualdade atravs de relaes entre determinadas variveis que indicam condies de vida e variveis que indicam situao de sade. Este tipo de abordagem permite analisar no apenas a posio relativa de cada unidade da federao, mas, por igual, o grau de ajustamento entre a situao de sade e as condies de vida existentes em cada uma delas.
147
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela VI.6-I
Indicadores de condies de vida com periodicidade anual, segundo fontes, Brasil

1991/1999
Indicadores de condies de vida

1. % da populao(1) com menos de 4 anos de estudo 2. % da pop. com renda familiar per capita at SM 3. % da pop. urb. coberta com gua da rede geral 4. % da pop. urbana com esgoto sanit. adequado 5. % da pop. urbana com coleta regular de lixo
1991
41,5 30,0 87,0 61,8 78,0
1999 Variao %
34,8 28,4 91,9 73,9 93,0 (16,1) (5,3) 5,6 19,6 19,2
Fonte: DATASUS. Elaborao dos autores. Nota: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
VI.6.1 - Escolaridade A escolaridade utilizada com muita freqncia em estudos epidemiolgicos para indicar as condies socioeconmicas, em parte, pela maior facilidade de obteno e preciso em comparao a outros indicadores; e, em parte, porque a escolaridade est diretamente relacionada a comportamentos importantes para a sade. A proporo da populao com menos de quatro anos de escolaridade alta em todas as unidades da federao, embora com grande variao entre elas. As maiores propores so observadas nos estados das regies Nordeste e Norte, e as menores nos estados do Sul e Sudeste. As piores situaes so observadas no Piau, Maranho e Alagoas e as melhores no Rio Grande do Sul, Distrito Federal e So Paulo. No Nordeste, a baixa escolaridade 53,3% maior do que no pas como um todo. A melhor situao observada na regio Sul, seguindo-se a Sudeste. As demais regies apresentam valores abaixo da mdia nacional. Praticamente 1/3 de nossa populao ainda permanece com menos de 4 anos de estudo, embora comparado com a dcada de 90 a proporo de pessoas com menos de 4 anos de escolaridade tenha sido reduzida nacionalmente em 16,1%.
148
DOS INDICADORES
A regresso apresentada no grfico VI.6.1-I relaciona escolaridade com a proporo de bitos por causas mal definidas. Quanto maior a proporo de indivduos com baixa escolaridade, maior dever ser a proporo de bitos mal definidos, uma vez que quanto piores as condies socioeconmicas, pior dever ser a qualidade da assistncia e de preenchimento dos atestados de bito.
Grfico VI.6.1-I
Distribuio dos estados segundo mortalidade proporcional por causas mal definidas e taxa de escolaridade, Brasil
1997
60 PB Percentual de bitos por causas mal definidas 50 MA AL SE TO RN PA PE PI CE BA
mortalid.
40 AC AM 20 ES RO GO MG SC RJ MS RR PR MT AP
30
definidas
10 0 30
SP RS DF
Correlao Rsq = 0,8700 40 50 60 70
% da pop < 4 anos est

Fonte: IDB 1998/Datasus. Elaborao dos autores.
A correlao entre as variveis alta e a maioria dos pontos coincide com a reta de regresso, mostrando que h relao diretamente proporcional entre elas. Os estados com menores propores de populao com menos de 4 anos de escolaridade tambm apresentam as menores taxas de bitos por causas mal definidas. Praticamente no h casos discrepantes em relao ao esperado. Tanto o quadrante superior esquerdo quanto o inferior
149
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
direito so vazios. Apenas os estados do Acre e da Paraba apresentam maior afastamento da reta, sugerindo um excesso de bitos por causas mal definidas em relao ao que seria esperado para seu nvel de desenvolvimento mensurado pela proporo de populao com baixa escolaridade. O ndice de Efeito 42 () igual a 1,045, ou seja, para cada reduo de 10% na proporo de pessoas com menos de 4 anos de escolaridade haveria reduo de 10% na proporo de bitos mal definidos. VI.6.2 - Taxa de pobreza43 As taxas de pobreza variam de 10% em So Paulo a 64% no Maranho (Razo entre valores extremos: 6,5), para uma mdia nacional da ordem de 28%. Na regio Norte a taxa de pobreza 1,21 vezes maior do que para o pas como um todo. Os estados do Nordeste tem taxas 1,86 vezes maiores do que a do Brasil. Seria necessria uma reduo de 21,44 % na taxa de pobreza no Norte e 83,77% no Nordeste para que essas regies pudessem atingir o nvel mdio nacional. Em seis estados (MA, PI, CE, TO, AL e BA) 50% da populao est abaixo da linha de pobreza. No outro extremo da distribuio, com menos de 20% da populao abaixo da linha de pobreza, esto outros seis estados: Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Roraima e So Paulo. O grfico VI.6.2-I apresenta os percentuais da populao com renda familiar per capita menor que meio salrio mnimo por estado.
42 43
Ver captulo V.5.4 (Pgina 50). Proporo de pessoas com renda familiar per capita de at salrio mnimo (taxa de pobreza).
150
DOS INDICADORES
Grfico VI.6.2-I
Taxa de pobreza, por estado, Brasil

1999
% da populao com renda familiar per capita <1/2 SM 70
60
50
40
30
20
10
Rio Grande do Norte
Mato Grosso do Sul
Santa Catarina
Rio de Janeiro
Minas Gerais
Distrito Federal
Esprito Santo
Maranho
Pernambuco
Amazonas
Mato Grosso
Estado Estado
Fonte: Datasus. Elaborao dos autores. Obs.: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
A correlao entre taxa de pobreza e cobertura pr-natal deve ser inversamente proporcional, isto , quanto menor a pobreza maior a cobertura (percentual de gestantes que receberam seis ou mais consultas antes do parto) e vice-versa. O coeficiente de correlao entre estas duas variveis relativamente significativo (r = 0,6953), pois, evidentemente, h uma srie de outros fatores alm da pobreza que interferem na cobertura. Por outro lado, espera-se justamente que uma poltica pblica de expanso da ateno bsica seja capaz de, pelo menos em parte, compensar os efeitos da pobreza. A reta de regresso apresentada no grfico VI.6.2-II define o ajuste entre as variveis. Pode-se observar que a maioria dos estados posiciona-se prximo reta, demonstrando que a
151
So Paulo
Tocantins
Rondnia
Alagoas
Paraba
Sergipe
Piau
Amap
BRASIL
Paran
Roraima
Cear
Gois
Bahia
Rio Grande do Sul
Par
Acre
MEDINDO
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NO
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MONITORAMENTO
cobertura com pelo menos seis consultas de pr-natal compatvel com seu nvel econmico. Os valores em cinco estados so discrepantes, estando fora do intervalo de confiana. O Distrito Federal, embora se encontre no quadrante dos estados com menores taxas de pobreza, apresenta cobertura inferior quela que seria esperada para seu nvel de desenvolvimento, indicando assim desempenho insatisfatrio nessa rea. Acre e Amap tambm mostram coberturas inferiores ao que seria esperado para seu nvel econmico, mesmo tendo em conta que so estados com maiores taxas de pobreza. Mato Grosso do Sul, por sua vez, apresenta cobertura superior ao que seria esperado considerando seu nvel econmico, o que sugere bom desempenho na ateno bsica. A mesma observao cabe no caso da Paraba.
Grfico VI.6.2-II
Distribuio dos estados segundo % de gestantes com mais de seis consultas pr-natal e taxa de pobreza, Brasil
1997
70
Percentual das gestantes com mais de seis consultas pr-natal
MS SP RJ PR ES GO MT MG RR SC RS RO DF AM PA AC PB SE
60
% das gestantes com 50 mais de 40 seis consultas pr-natal

30
PE RN BA AL TO CE
PI MA Correlao Rsq = 0,6953
AP 20 0 10 20 30 40 50 60 70
% pop renda fam < 1/2 sm
O ndice de Efeito () de -0,695. Em outras palavras, a cada reduo de 10% na taxa de pobreza haveria o aumento de 7 % na cobertura do pr-natal.
152
DOS INDICADORES
A segunda regresso, relacionando o ndice de pobreza com um indicador de sade, apresentada no grfico VI.6.2-III. A correlao entre taxa de pobreza e mortalidade infantil forte, com coeficiente igual a 0,8057. A relao diretamente proporcional, ou seja, quanto maior a taxa de pobreza, maior ser a mortalidade infantil. A pobreza determina as condies ambientais nas quais a criana ir viver e tambm as possibilidades de manter ou no sua sade. Assim, exerce influncia direta sobre o risco de sobrevivncia no primeiro ano de vida. A reta de regresso define o ajuste ideal entre as variveis, ou seja, define a disposio dos pontos caso existisse correspondncia perfeita entre elas. A maioria dos estados est posicionada sobre a reta ou prxima a ela, indicando que apresentam taxas de mortalidade infantil compatveis com seus indicadores econmicos. Os estados que esto no quadrante inferior esquerdo so aqueles com menores taxas de pobreza e menores taxas de mortalidade infantil. Os estados dispostos no quadrante superior direito correspondem queles com maiores taxas de pobreza e maiores taxas de mortalidade infantil.
Grfico VI.6.2-III
Distribuio dos estados segundo mortalidade infantil e taxa de pobreza, Brasil

1997
80 AL PB PE RN SE AC RR RO RJ SPDF SC MG PR MT MS ES GO RS 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 Correlao Rsq = 0,8057 A AM P AP CE BA 50 40 30 PI
Taxa de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos)
Taxa de 70 mortalid. infantil 60
MA
TO
% pop renda fam < 1/2 sm

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MEDINDO
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MONITORAMENTO
Tambm neste caso cinco estados mostram comportamento discrepante. Roraima, onde a taxa de mortalidade infantil mais alta do que seria esperado para sua taxa de pobreza. Ao contrrio, o estado de Tocantins apresenta taxa mais baixa do que seria esperada dado seu nvel econmico. Os estados de Pernambuco e Paraba apresentam mortalidade infantil um pouco acima do que seria esperado para seus nveis de pobreza, enquanto Alagoas apresenta excesso da mortalidade infantil, visto que seu nvel de pobreza comparvel com a do estado do Cear, mas sua TMI muito maior. O ndice de Efeito () igual a 0,8057, indicando que para cada reduo em 10% na taxa de pobreza pode se esperar reduo de 8 % na taxa de mortalidade infantil. VI.6.3 - Saneamento bsico O acesso gua tratada reconhecido como um dos principais determinantes de sade. Porm, dada a tendncia homogeneidade entre os estados neste indicador, sua capacidade de indicar situaes de desigualdade fica cada vez mais diminuda. Entretanto, para anlises feitas tomando como base unidades territoriais menores, sua validade permanece permitindo identificar e contrastar diferenciais locais. O grfico VI.6.3-I apresenta os percentuais da populao urbana, por estado, coberta com gua da rede geral de distribuio. A taxa de populao adequadamente abastecida com gua varia de 54,42% em Rondnia a 99,22% em Roraima, ou seja, uma Razo entre Valores Extremos de 1,8 vezes. Em seis estados a cobertura inferior a 80% da populao. A cobertura nacional mdia de 91,93%. No anexo (Tabela 43) so apresentados os dados relativos cobertura de gua, isto , a proporo da populao que recebe gua tratada intradomiciliar.
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DOS INDICADORES
Grfico VI.6.3.1-I
Percentual da populao urbana coberta com gua da rede geral de distribuio, por estado, Brasil
1999
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 Rio Grande do Norte Mato Grosso do Sul Distrito Federal Santa Catarina Rio de Janeiro Minas Gerais Esprito Santo So Paulo Pernambuco Maranho Tocantins Amazonas Mato Grosso Rondnia Alagoas Paraba Sergipe Piau Roraima BRASIL Paran Amap Cear Gois Bahia 0 Rio Grande do Sul
Estado
Estado Fonte: Datasus. Elaborao dos autores. Obs: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
A cobertura nacional da rede esgoto na populao alcana a 73,87%. A Razo entre Valores Extremos entre estados de 5,0 vezes. Tocantins, apresenta a pior situao: a proporo da populao cujos domiclios tem esgotamento sanitrio adequado de apenas 19,51%. Em contrapartida, no Distrito Federal a cobertura atinge a 97,15%. Em dez estados, menos de 50% da populao conta com esse servio. A situao relativa ao esgotamento sanitrio , portanto, bem mais insatisfatria do que a relativa ao abastecimento de gua e as diferenas entre os estados so mais acentuadas. Mas, do mesmo modo que para a rede de gua, a rede de esgotos sanitrios tem se
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Par
Acre
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MONITORAMENTO
ampliado na ltima dcada. Contudo, apenas Distrito Federal e So Paulo tm cobertura acima de 90%. Em seis estados as coberturas situam-se entre 80 e 90%. Nos demais as taxas so mais baixas. Chama a ateno o fato de que, para este indicador, as condies dos estados da regio Centro-Oeste, salvo o DF, mostram-se mais precrias do que para os estados do Nordeste. O grfico VI.6.3.1-II apresenta o percentual da populao urbana, por estado, atendida por servios de esgotamento sanitrio adequado.
Grfico VI.6.3.1-II
Percentual da populao urbana atendida por servios de esgotamento sanitrio, por estado, Brasil
1999
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 Mato Grosso do Sul Santa Catarina Rio de Janeiro Distrito Federal Minas Gerais Esprito Santo So Paulo Pernambuco Maranho Rondnia Amazonas Mato Grosso Tocantins Alagoas Paraba Sergipe Piau BRASIL Roraima Paran Amap Cear Gois Bahia 0 Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul
Acre
Estado Estado
Fonte: Datasus. Elaborao dos autores. Obs: Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
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Par
DOS INDICADORES
A existncia de esgotamento sanitrio tambm se constitui em determinante de sade, estando diretamente relacionada com a ocorrncia de doenas diarreicas. Entretanto, a correlao entre a cobertura pela rede de esgoto e a mortalidade proporcional por diarria em menores de 5 anos no to forte quanto se esperaria (r=0,5367), pois parte dos casos produzidos no resultaro em bito desde que estas crianas tenham acesso ao tratamento adequado. Assim, a relao que forte na determinao dos casos perde parte desta fora na determinao da mortalidade. A reta de regresso destas variveis apresentada no grfico VI.6.3-III. Espera-se uma relao inversamente proporcional, isto , quanto maior a cobertura pela rede de esgotos menor dever ser a mortalidade proporcional por diarrias em menores de 5 anos. O ndice de Efeito () igual a 0,54, indicando que para cada incremento de 10% de cobertura com esgotamento sanitrio adequado se reduz em 5,3% a mortalidade proporcional por doena diarreica aguda. A maioria dos estados est posicionada sobre a reta ou prximo a ela, dentro do intervalo de confiana calculado. No quadrante superior esquerdo esto aqueles estados que apresentam baixas coberturas pela rede de esgotos, com valores inferiores a 75%, e alta mortalidade proporcional por diarrias em menores de 5 anos, acima de 5%. No quadrante inferior esquerdo esto os trs estados (GO, AP e PR) que, apesar de terem coberturas de esgoto inferiores mdia nacional, apresentam mortalidade proporcional por diarrias, em menores de 5 anos, mais baixa do que a mdia nacional, embora seus valores estejam dentro do esperado. No quadrante inferior direito esto aqueles estados com maiores coberturas pela rede de esgoto e menor mortalidade proporcional por diarria em menores de cinco anos. No quadrante superior direito tambm encontram-se dois estados, cuja posio no ultrapassa os limites de confiana, porm apresentam cobertura pela rede de esgotos acima da mdia nacional e mortalidade proporcional por diarria em menores de 5 anos tambm acima dessa mdia. Esses estados so Sergipe e Rondnia. Cear e Roraima mostram-se discrepantes. O caso de Roraima o mais paradoxal pois a cobertura de 100% pela rede de esgotos contrasta com a mais alta taxa de mortalidade proporcional por
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diarrias em menores de 5 anos. Esta situao sugere a existncia de erros na coleta e registro das informaes ou manejo clnico extremamente inadequado dos casos de diarria na infncia. O estado do Cear, que apresenta coberturas pela rede de esgotos comparvel aquela observada em Pernambuco, Par, Mato Grosso e Gois, mostra um excesso considervel na mortalidade proporcional por diarrias, sugerindo mortalidade acima do que seria esperado para seu nvel de saneamento. A coleta regular de lixo outro importante determinante do estado geral de sade, alm de associar-se diretamente com a ocorrncia de determinados problemas de sade como as epidemias de dengue. Como sabido, a existncia de lixo domstico como latas vazias, garrafas, recipientes de plstico e pneus facilita a criao dos mosquitos vetores da doena. A cobertura populacional por coleta de lixo varia de 47% no Maranho a 99% em So Paulo. Para o Brasil o valor de 93%. Em doze estados a cobertura ainda inferior a 80%. Os maiores dficits de cobertura so observados nas regies Norte e Nordeste. No anexo (Tabela 45) so apresentadas as propores de populao urbana atendidas por coleta regular de lixo. Este item do relatrio visou apenas a exemplificao de algumas relaes que podem ser estabelecidas entre indicadores dos determinantes socioeconmicos e indicadores de problemas de sade ou desempenho do sistema, visando dar anlise das desigualdades outra dimenso. A observao de indicadores isolados no permite aquilatar at que ponto os valores observados so ou no coerentes com a estrutura de determinao existente em cada lugar. A anlise de duas variveis conjuntas, embora no permita observar toda a complexidade existente no processo sadedoena, auxilia a identificao de comportamentos que fogem ao esperado, dando aos tomadores de deciso informaes adicionais que podem ser utilizadas para reforar os desempenhos positivos e corrigir performances insuficientes.
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CAPTULO 7 - CONCLUSES
CONCLUSES
VII
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ste estudo, produto da parceria IPEA/OPAS, trata das desigualdades em sade. Mais especificamente de como medi-la de modo que os efeitos distributivos das polticas pblicas possam ser monitorados. O trabalho, tem triplo escopo: i desenvolver metodologia e sugerir indicadores e instrumentos de medio para o monitoramento da eqidade em sade, de modo a subsidiar: (a) os gestores federais do SUS no processo decisrio; e (b) os fruns de participao social, em particular o Conselho Nacional de Sade, no exerccio de suas atribuies legais (Leis n 8080/90 e n 8142/90); avaliar a evoluo da desigualdade em sade no Brasil a partir do incio do processo de construo do SUS; e, por fim, estimular os gestores subnacionais na realizao de iniciativas similares que contribuam para implantao, nas respectivas unidades federadas estaduais e municipais, de um processo permanente de monitoramento das desigualdades.
ii iii
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Igualdade o principio pelo qual todos os cidados podem invocar os mesmos direitos44. A aplicao literal desse princpio est presente no acesso universal e igualitrio s aes e servios45 de sade e na vedao de preconceitos ou privilgios, (Lei 8080/90, art. 7, IV), na gratuidade do atendimento (Art. 43) e na lista nacional de transplantes onde a prioridade do atendimento dada - exclusivamente - pela ordem na fila de espera. Igualdade, entretanto, no o mesmo que eqidade. Esta incorpora em seu conceito algum valor de justia distributiva. O conceito de eqidade em sade - igual acesso para igual necessidade - embora no explicitado, quer na Constituio quer na sua regulamentao (Leis n 8080/90 e n 8142/90), contempla a discriminao positiva, de modo a garantir mais direitos a quem tiver mais necessidades. Em outras palavras, conforme a Organizao Mundial de Sade, eqidade em ateno em sade implica em receber ateno, segundo suas necessidades (OPS, 1998)46. O princpio da eqidade reconhece que os indivduos so diferentes entre si e, portanto, merecem tratamento diferenciado, de modo a eliminar/reduzir as desigualdades existentes. Assim, indivduos pobres necessitam de uma parcela maior de recursos pblicos do que os ricos. Rawls (1995) desenvolve um critrio para caracterizar a desigualdade justa inerente eqidade: o tratamento desigual justo quando benfico ao indivduo mais carente. (Rawls, apudMedeiros, 1999, p. 04) 47. Assim, nem toda desigualdade constitui iniqidade no sentido de injustia. A iniqidade pode ser considerada como uma desigualdade injusta, que poderia ser evitada, da sua importncia para os tomadores de deciso. Castellanos48, por exemplo, considera que as desigualdades em sade so as desigualdades redutveis, isto , desnecessrias, vinculadas s condies heterogneas de vida.
44 45 46
47
48
KOOGAN/HOUAISS. Enciclopdia e Dicionrio Ilustrado. Edies Delta, Rio de Janeiro, 1997 Constituio Repblica Federativa do Brasil. Braslia, Senado Federal, 1998. OPAS Inequidades en la situacin de salud, accesso y gasto en atencin de salud (Proyeto de Investigacin) Divisin de Salud y Desarrollo Humano, Washington, DC, s.d. Medeiros, M. Princpios de Justia na Alocao de Recursos em Sade. Texto para Discusso N 687.Rio de janeiro, dezembro de 1999. Castellanos, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao de vida e condies de vida. Consideraes conceituais. In: Barata, R. B. (org.0 Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro. ABRASCO, 1997.
162
Diminuir tais desigualdades - diante da impossibilidade de eliminlas - deve ser, por conseguinte, o objetivo central de toda poltica pblica. Buscar essa reduo , tambm, requisito para que uma poltica pblica possa ser considerada como social, j que nem toda ao governamental tem essa virtude apenas por ser desenvolvida em setores sociais como sade, educao, previdncia, habitao. Os indicadores utilizados neste estudo so de dois tipos: os de periodicidade anual, indispensveis para o monitoramento de curto prazo e os de periodicidade varivel, teis, por esta razo, somente para acompanhamento de mdio e longo prazos. Os primeiros, desagregados por macro regio e/ou estado, servem para mensurar as desigualdades geogrficas (tambm chamadas de espaciais ou ecolgicas) e so construdos a partir de registros administrativos (SIA/SUS, SIH/SUS, SIM, principalmente) ou de fontes secundrias como o IDB 1998 (RIPSA). Os indicadores de periodicidade varivel so calculados tendo como fontes as bases de dados operadas pelo IBGE como a PNAD, POF e AMS, as quais permitem utilizar a renda como categoria de anlise. Aos dois grupos de indicadores foram aplicadas de forma seletiva diversas medidas estatsticas, entre as quais a Razo entre Taxas (Risco relativo), ndice de Efeito (Coeficiente de Regresso), Risco Atribuvel Populacional (RAP) e a Curva e ndice de Concentrao. O texto focaliza a eqidade/igualdade em seis dimenses: i ii iii iv v vi Oferta (recursos humanos e capacidade instalada); Acesso e utilizao de servios; Financiamento (despesa federal e familiar); Qualidade da ateno; Situao de Sade; e, Sade e Condies de Vida.
Oferta (Recursos humanos e capacidade instalada) O estudo confirma a iniqidade na distribuio espacial desses recursos. Mas , particularmente, na oferta de mdicos onde se observa os maiores diferenciais. Este aspecto sugere que a expanso das faculdades de medicina nas ltimas trs dcadas (o mesmo se poderia dizer em relao odontologia) no tem contribudo para melhorar a alocao geogrfica desses recursos humanos, que segue conduzida menos pelas necessidades da populao do que pelo mercado.
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A regio Norte, por exemplo, tem (em 1999) seis vezes menos mdicos que o Sudeste. Mais grave ainda o fato de a evoluo temporal do indicador mostrar que as iniqidades no se reduziram. Ao contrrio. Em 1990 essa relao era de 3,7 vezes. A Razo do nmero de mdicos por mil habitantes em relao mdia nacional, mostra uma variao positiva apenas no Nordeste (de 0,51 para 0,53) e Sul (0,93 para 0,98) entre 1990 e 1999. A distribuio interregional dos enfermeiros, bem mais homognea, atpica em relao ao padro distributivo de mdicos e odontlogos. A oferta de leitos (taxa por mil habitantes) entre 1992 e 1999 caiu 17,5% no pas como um todo. No mbito do SUS a queda foi bem menor (-8%), o que em parte pode ser atribudo ao aumento da oferta de leitos pblicos49 principalmente municipais. No caso do Brasil a queda global no teve reflexos negativos na distribuio entre macro regies. Utilizando-se a Razo do nmero de leitos/mil habitantes por regio em relao mdia nacional, nota-se, em primeiro lugar, que os diferenciais so bem menos elevados do que no caso da distribuio dos mdicos. Em segundo lugar, que a Razo cresce nas regies de maior dficit (Norte e Nordeste) e diminuiu no Sul e Sudeste, onde a oferta ainda se mantm mais elevada. Dois aspectos se destacam quando se examina a taxa de leitos por estado: (i) valores expressivamente mais altos em 1999 em Gois e Maranho, justo onde a oferta de mdicos est, sobretudo no Maranho, abaixo da mdia nacional; e (ii) crescimento da oferta de leitos em valores relativos entre 1992 e 1999 nos estados considerados mais pobres (MA, MS, RR, RO, PA e BA) o que , sem dvida, positivo em termos de correo das desigualdades. A taxa de unidades ambulatoriais/dez mil habitantes mostra distribuio mais eqitativa quando se compara a evoluo entre as regies. A desagregao dos ndices por estado, entretanto, revela uma distribuio bastante desigual, aparecendo, por exemplo, o Acre com 7,71 unidades por 10.000 habitantes e Roraima, na mesma regio, com 1,76 unidades. De um modo geral, na ltima dcada a oferta setorial cresceu
49
6,2% ou 20,5% segundo o IBGE ou Datasus, respectivamente (Sade, Hoje Afinal, quantos leitos o Brasil tem?, novembro, 2000, p.5)
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no pas como um todo. Mas, ratificando tendncia praticamente universal, a disponibilidade de leitos diminuiu no perodo. A distribuio assimtrica da oferta de mdicos a nica a no apresentar tendncias no sentido de um maior equilbrio entre estados e entre regies. Acesso e utilizao Dezenove estados apresentam cobertura hospitalar (internaes/100 habitantes) acima da mdia nacional; oito esto abaixo dessa mdia. A variao do indicador no parece ter correlao com nvel de desenvolvimento socioeconmico, j que acima da mdia esto estados como RS e AL, enquanto abaixo esto tanto SP e RJ como Amap e Roraima. A dcada de noventa registra uma reduo de 22,2% na cobertura hospitalar do SUS. A queda compatvel com a tendncia universal j referida, de reduo da oferta de leitos e a substituio de procedimentos antes realizados sob internao, por alternativas ambulatoriais de igual eficcia e menor custo. Dos seis estados que aumentaram a cobertura, cinco (RO, AC, PA, BA e AM) esto nas regies consideradas mais pobres. Merece ateno o fato de o menor valor ser observado na regio Sudeste que, antes do SUS, apresentava a cobertura mais elevada. Longe de indicar uma escassez de oferta, a taxa deve estar refletindo dois aspectos que concorrem para reduzir a taxa de internaes SUS: (i) maior proporo de populao usuria de planos e seguros de sade; e (ii) maior utilizao e incorporao de outras modalidades de atendimento. A regio Norte apresentou o maior crescimento, saindo de uma posio prxima metade da mdia nacional em 1991 para a mdia em 2000. A taxa de internaes nos dez primeiros anos do processo de implementao do SUS (1991-2000) cresceu 30% na regio Norte com reduo percentual nas demais regies. A maior perda ocorreu na Regio Sudeste. Cabe ressaltar que em 1991 a diferena entre as regies era mais acentuada do que aquela observada em 2000. Assim, em 1991, a Razo entre a maior taxa e a menor foi de 1,92 vezes enquanto em 2000 este valor se reduz para 1,25. Os dados mostram, portanto, uma reduo das desigualdades entre as regies brasileiras na vigncia do SUS que pode ser decorrente da adoo de tetos financeiros estaduais uniformes, baseados no tamanho da populao e no s na capacidade instalada.
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Na ateno ambulatorial, o nmero mdio de consultas/ habitante/ano, da mesma forma que a taxa de internao, afetado pela composio etria e perfil epidemiolgico da populao bem como pelo modelo de financiamento da ateno. Compensando a poltica de desospitalizao, a taxa de consultas por habitante cresceu 14,4% entre 1995 e 1999, mas apenas nove estados apresentam valores acima da mdia nacional. A maior diferena ocorre na regio Norte, que tambm a mais heterognea internamente. Os estados desta regio, para atingirem a meta nacional, precisariam ampliar o acesso a consultas mdicas desde 2% em Roraima at 46% no Par, passando por aumentos de 1/3 para Rondnia, Amazonas e Acre. Em sete estados a utilizao de um servio privado suplantou, em valores relativos, a utilizao do SUS no principal atendimento recebido. Em quatro deles (DF, SP, RJ e RS) provavelmente devido a maior cobertura por planos e seguros de sade nestes estados. Nos casos de Rondnia, Amap e Acre, a situao pode decorrer de insuficincia de oferta dos servios do SUS. Os estados mais pobres so os que mais se apropriam das prestaes do SUS. As baixas taxas de utilizao observadas para Mato Grosso do Sul, Rondnia, Amap e Acre podem ser atribudas uma possvel insuficincia/inadequao de oferta. Em termos nacionais, os grupos com melhor renda per capita (mais de 15 SM) tiveram acesso a 2,64 vezes mais consultas (SUS e privadas) do que aqueles pertencentes ao grupo de menor renda (1/4 do SM). J no mbito do SUS, a utilizao de consultas ambulatoriais por parte de pessoas com at de salrio mnimo de renda per capita foi 26 vezes maior do que o uso por aqueles com renda per capita acima de 15 salrios mnimos. A taxa de internaes totais por cem habitantes, em torno de sete, praticamente mantm-se invarivel nos diferentes g r u p o s d e r e n d a . Entretanto, quando se considera separadamente as internaes custeadas pelo SUS das demais, observa-se grande disparidade segundo o limite de renda. Abaixo de R$ 151,00 de renda per capita predominam amplamente as internaes pelo SUS (trs a sete vezes mais freqentes conforme se passa dos grupos de maior para menor renda). Acima de R$ 302,00 observa-se o movimento inverso. A Razo entre Valores Extremos mostra que a taxa de
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internaes atravs do SUS 12,6 vezes maior nos grupos de menor renda per capita, enquanto a taxa de internaes noSUS 7,2 vezes maior para o grupo de renda mais alta. Em suma, o acesso/utilizao se caracteriza, na ltima dcada, pela reduo das internaes hospitalares e aumento das consultas por habitante/ano. As desigualdades entre os estados diminuram acentuadamente no caso das internaes, mas ainda se mantm presentes para as consultas. Os dados apresentados sugerem que a implantao do SUS tem contribudo para a reduo nas desigualdades no acesso a servios de sade, enquanto o consumo de outras modalidades de assistncia, fortemente vinculados com a renda, continuam, por isto, extremamente desiguais. Financiamento (Despesa federal e familiar) A poltica alocativa do MS, de um modo geral, no alcanou ainda a nfase necessria para tornar o sistema pblico mais eqitativo, embora parea haver uma tendncia neste sentido. Um valor per capita federal nico para subsidiar as instncias subnacionais no , necessariamente, eqitativo, dadas as notrias diferenas na capacidade de estados e municpios para autofinanciar os servios de sade sob sua responsabilidade. Algumas polticas tm essa ndole igualitria. o caso do Piso Assistencial Bsico - PAB. Outras, como o Reforsus (componente de adequao fsica e tecnolgica) seguem uma orientao eqitativa, subsidiando os investimentos nos estados mediante per capita diferenciados, que variam entre R$ 3,70 (AP) e R$ 1,60 (PR) para uma mdia nacional de R$ 2,30. No conjunto, o financiamento federal sofre ainda influncia da oferta fazendo com que, ao fim e ao cabo, privilegie estados como SP, PR, RS e RJ, em detrimento de outros como RR, AP, AM e PA. No obstante, as desigualdades diminuram entre 1989 e 1999. O Coeficiente de Variao aplicado Razo do gasto federal per capita por estado em relao a mdia nacional passou de 0,84 para 0,14. A medida de razo dos gastos mdios com as internaes hospitalares mostra que, embora eles continuem mais concentrados no Sudeste e Sul, h uma tendncia a homogeneidade desta despesa, sendo observadas elevaes no Norte e Nordeste e redues no Sul e Centro-Oeste. Observa-se, entre 1988 e 1996, um aumento relativo dos gastos das famlias com assistncia sade, em especial nas classes de
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rendimento mais baixo. O percentual do gasto familiar com sade em relao ao gasto total passou de 5,31% (1988) para 6,50% (1996). No entanto, em valores absolutos, o gasto per capita das famlias em todas classes de rendimento diminuiu de R$ 428,52 para R$ 294,49. Essa reduo foi menor nas classes de rendimento familiar at trs salrios mnimos, cuja capacidade de consumo per capita com assistncia sade dez vezes menor do que os indivduos situados nas famlias de classe de rendimento superior (mais de trinta salrios mnimos). Para Reis et al (2000) 50 a reduo em valores reais das gastos das famlias com sade se deve ao efeito SUS, na medida em que os usurios de menor renda estariam gastando menos com sade do que antes da criao do Sistema. Qualidade da ateno Tambm no campo da qualidade constata-se uma evoluo positiva. O nmero de estabelecimentos acreditados como Maternidade Segura e Hospital Amigo da Criana, iniciativas relativamente recentes, comea a tomar corpo. Verifica-se tambm ntida melhora no percentual de taxas de bitos mal definidos na regio Norte (de 29% para 24%) e no Nordeste (de 42% para 30%). A reduo ocorre em todas as demais regies com exceo da regio Sudeste. Entretanto, as iniqidades persistem, sendo a taxa da regio Nordeste quatro vezes mais elevada que a observada na regio Sul. O indicador de Razo cncer de mama/ cncer de colo de tero tambm revela uma grande iniqidade, pois o ndice da regio Sudeste supera em quatro vezes o da regio Norte. Quanto cobertura de pr-natal, as diferenas so menos acentuadas, embora os indicadores persistam desfavorveis s regies Norte e Nordeste. A anlise, segundo a percepo do usurio (percentual de atendimentos considerados bom/ e muito bom) revela uma qualidade ligeiramente superior do atendimento no SUS (privado) em relao ao SUS (pblico) em todas as faixas de renda. 80% das pessoas que utilizam o SUS consideram o
50
Para uma anlise mais detalhada ver: Reis, Carlos Octavio Ock; Silveira, Fernando Gaiger e Andreazzi, Maria de Ftima S. em O gasto das Famlias com Planos de Sade, Texto para Discusso, IPEA, DF, 2000.
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atendimento bom/muito bom, percentual no to distante do apurado quanto satisfatoriedade com o atendimento privado (92%). O grau de satisfao com o SUS cai ligeiramente nos estratos superiores de renda. Situao de sade A esperana de vida, um indicador global da condio de sade de uma populao, varia na populao masculina brasileira, de 59 anos em Alagoas 67 anos no Rio Grande do Sul. A vida mdia do brasileiro de 64 anos. ntida a situao de desvantagem em que se encontram os estados do Nordeste e o Rio de Janeiro. Em ambos, os homens tm sua vida mdia reduzida por fora das condies de vida, ainda que por fatores especficos distintos: no Nordeste as condies de vida esto mais fortemente relacionadas com a pobreza, enquanto o Rio de Janeiro sofre, de forma mais acentuada, o impacto das seqelas fatais da violncia. A vida mdia feminina no Brasil de 72 anos, variando entre 65 e 75 anos tambm em Alagoas e Rio Grande do Sul. Este valor foi alcanado (ambos os sexos) na Dinamarca no incio da dcada de sessenta, quando a esperana de vida era de 54,8 anos no Brasil 51. Em nove estados a esperana de vida feminina est acima da mdia nacional. Em termos regionais, tanto a regio Sul quanto a Sudeste apresentam, em relao ao Risco Atribuvel Populacional - RAP, desempenho acima da mdia, com acrscimos de 2 anos ao valor brasileiro (2,8%). A comparao entre a esperana de vida de homens e mulheres mostra maior diferena na regio Sudeste, onde o saldo de 9 anos para as mulheres. Isto se deve ao grande diferencial observado no Rio de Janeiro, onde as mulheres vivem em mdia 11 anos mais do que os homens. Entre 1990 e 1997, a taxa de mortalidade infantil no Brasil teve uma reduo de 27%, chegando a 36 bitos em menores de um ano em cada mil crianas nascidas vivas, mantendo, contudo, diferenciais importantes entre os estados. A regio Nordeste a
51
BRASIL Plano Decenal de Desenvolvimento Econmico e Social. Sade e Saneamento (Diagnstico Preliminar) Ministerio do Planejamento e Coordenao Econmica/ Escritrio de Pesquisa Econmica Aplicada (EPEA), maio, 1966.
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DE
MONITORAMENTO
mais afetada, apresentando taxas muito altas em vrios estados. A reduo da mortalidade infantil tem sido mais alta nos estados onde as taxas, no incio da dcada, eram mais altas. Em 1990, a TMI de Alagoas era 4,1 vezes maior do que a do Rio Grande do Sul. Em 1997 a diferena caiu para 3,7 vezes. O Risco Atribuvel Populacional (RAP) por regio, tendo por valor de referncia a taxa nacional, indica que a reduo da taxa geral depende da queda das taxas observadas no Nordeste. Para que esta regio pudesse alcanar a mdia nacional seria necessrio reduzir a mortalidade infantil em 56%. A mortalidade proporcional na populao idosa ainda baixa no Brasil. Apenas 54% dos bitos ocorrem acima dos 60 anos. Sob a tica deste indicador (percentual de bitos acima dos sessenta anos) a sade dos adultos tambm bastante desigual. H dficits importantes no Norte e Centro-Oeste, sugerindo excesso de mortes precoces nessas regies. Mas, a pior situao est na regio Norte. Para que a mortalidade proporcional acima de 60 anos no Norte seja igual mdia nacional, seria necessrio evitar 22% das mortes que ocorrem antes dessa idade. As taxas de homicdio variam de 10,5 bitos por 100.000 habitantes no Piau a 117,3 no Rio de Janeiro. A taxa nacional de 51,2 bitos por cem mil habitantes. H, aparentemente, dois ambientes distintos favorecendo a violncia: (i) reas metropolitanas como Rio, So Paulo, Pernambuco e DF e (ii) reas de fronteira correspondendo aos estados do norte: Roraima, Amap e Rondnia. No Rio de Janeiro h um excesso de 129% de bitos em relao mdia nacional. A incidncia de tuberculose, por sua vez, est associada a situaes de pobreza e tambm incidncia de AIDS. H grande desigualdade na incidncia da tuberculose. Dez estados apresentam taxas acima da mdia nacional. As piores condies esto no Norte e Sudeste, cada uma destas regies com 13,7% de excesso de incidncia de tuberculose. A situao de sade, quando vista segundo a percepo pessoal (sade boa/ muito boa), e dos que relatam a existncia de problema crnico de sade ou que deixaram de realizar atividades cotidianas por problemas de sade apresenta, de um modo geral, uma distribuio homognea, tanto geogrfica como segundo decis de renda.
170
Sade e condies de vida Os indicadores relacionados com sade e condies de vida, como escolaridade e renda, tiveram, de um modo geral, evoluo favorvel na ltima dcada. A proporo da populao com menos de quatro anos de escolaridade alta em todas as unidades da federao, embora com grande variao entre elas. Na dcada de 90 essa proporo caiu 16,1% no Brasil. As piores situaes so observadas no Piau, Maranho e Alagoas e as melhores no Rio Grande do Sul, Distrito Federal e So Paulo. A correlao entre baixa escolaridade e proporo de bitos mal definidos, este - como j referido - um indicador indireto de qualidade da ateno, alta. Ou seja, os estados com menores propores de populao com menos de quatro anos de escolaridade tambm apresentam as menores taxas de bitos por causas mal definidas. O ndice de efeito () igual a 1,045, ou seja, para cada reduo de 10% na proporo de pessoas com menos de quatro anos de escolaridade, haveria reduo de 10% na taxa (%) de bitos mal definidos. A taxa de pobreza 52 varia de 10% em So Paulo a 64% no Maranho (Razo entre valores extremos: 6,5, para uma mdia nacional da ordem de 28%. Na regio norte a taxa 1,2 vezes maior do que para o pas como um todo. Os estados do Nordeste apresentam taxas 1,9 vezes maiores do que a do Brasil. Seria necessria uma reduo de 21,4 % na taxa de pobreza da Regio Norte e 83,8% na regio Nordeste para que estas regies pudessem atingir a mdia nacional. Na regresso que relaciona taxa de pobreza e cobertura prnatal, a maioria dos estados se posiciona prximo reta de regresso, demonstrando que a cobertura com pelo menos seis consultas de pr-natal compatvel com seu nvel econmico. O Distrito Federal um dos cinco estados discrepantes, estando fora do intervalo de confiana. Embora seja um dos estados com menor taxa de pobreza, apresenta cobertura pr-natal inferior quela que seria esperada para seu nvel de desenvolvimento. Os estados do Acre e do Amap tambm mostram coberturas inferiores ao que seria esperado para seu nvel econmico, mesmo tendo em conta que so estados com maiores taxas de pobreza.
52
Proporo de pessoas com renda familiar per capita de at salrio mnimo (taxa de pobreza).
171
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
O ndice de Efeito () de -0,502, ou seja, a cada reduo de 10% na taxa de pobreza haveria o aumento de 5% na cobertura do pr-natal. A disponibilidade de estudos sobre eqidade em sade ainda desproporcional importncia do assunto. Parte da escassez parece associada carncia e, sobretudo, irregularidade de dados especficos. Incrementar o desenvolvimento de sistemas de informaes integrados, confiveis, abrangentes e acessveis que possibilitem a anlise das desigualdades em sade, em suas diferentes dimenses alm da geogrfica, facilitaria a definio de prioridades setoriais e melhoraria o planejamento e a avaliao dos programas. Melhorar a qualidade da informao j existente, integrar as diferentes bases de dados e implantar periodicidade adequada para as pesquisas amostrais, so outros pr requisitos para o aperfeioamento do processo de formulao e avaliao das polticas setoriais. Nesse processo, o monitoramento das desigualdades em sade se configura como essencial, no apenas para os gestores do SUS mas, por igual, para os mecanismos de participao social como os Conselhos e as Conferncias de Sade. De um lado, porque a eqidade reconhecida como um dos princpios da doutrina que conforma o sistema pblico de sade, ainda que no literalmente explicitado na legislao. De outro porque possvel reduzir desigualdades mediante polticas setoriais, mesmo na vigncia dos enormes e bem conhecidos desnveis sociais e econmicos, onde a concentrao de renda a situao mais emblemtica. Ao mesmo tempo em que se promove o aperfeioamento dos registros administrativos do SUS mediante, por exemplo, a incluso obrigatria de informao sobre escolaridade na AIH, seria buscada junto ao IBGE a incorporao de quesitos mnimos (essenciais) sobre sade na PNAD anual como j acontece com emprego, renda e educao. Finalmente, trs concluses de ordem geral com base nos resultados desta pesquisa: a primeira a persistncia das desigualdades tanto geogrficas como de renda, em praticamente todas as dimenses estudadas, embora essas desigualdades possam variar conforme a dimenso ou o indicador utilizado. A segunda se refere tendncia de reduo das desigualdades geogrficas em algumas reas, como na oferta de leitos e de unidades
172
ambulatoriais e o agravamento em outras, como na distribuio regional de mdicos. Finalmente, a constatao da importncia do SUS no processo de construo de um sistema nacional de sade - em especial de seu componente pblico - dentro de pressupostos de eficincia e eqidade.
173
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
174
ANEXOS
ANEXOS
175
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
176
ANEXOS
Tabela 1
Regio e estado
Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
1990
0,50 0,24 0,64 0,53 1,28 0,56 0,94 0,00 0,63 0,26 0,47 0,69 0,38 0,82 0,84 1,47 1,15 0,40 1,81 1,44 1,42 2,54 1,72 1,14 0,87 0,86 1,53 1,10 1,17 0,36 1,17 1,76
1999
0,38 0,82 1,86 0,15 0,33 0,25 0,85 0,30 0,19 0,40 0,37 2,84 1,18 1,87 1,68 0,54 2,34 1,14 0,69 2,86 2,85 1,57 1,64 0,68 1,96 1,43 2,06 0,86 0,96 2,63
Nmero de mdicos por mil habitantes, por regio e estado, Brasil

1990 e 1999
BRASIL
1,23
1,60
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1990 e 1999. Elaborao dos autores.
177
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 2
Regio e estado
1990
0,25 0,24 0,00 0,35 1,28 0,24 0,00 ... 0,35 0,53 0,63 0,24 0,00 0,55 0,44 0,55 0,00 0,24 0,85 0,92 1,10 0,94 0,76 0,77 0,47 1,38 0,74 0,69 0,13 0,48 0,92 1,03
1999
0,21 0,00 0,00 0,31 0,00 0,26 0,00 0,25 0,43 0,30 0,56 0,59 0,37 0,90 0,54 0,62 0,00 0,22 0,89 1,00 0,52 0,72 0,94 0,73 0,63 0,91 0,72 0,86 0,48 0,43 0,82 1,89
Nmero de odontlogos por mil habitantes, por regio e estado, Brasil

1990 e 1999
BRASIL
0,64
0,69
178
ANEXOS
Tabela 3
Regio e estado
1990
0,17 0,00 0,64 0,26 0,00 0,19 0,00 ... 0,17 0,00 0,16 0,24 0,00 0,69 0,09 0,18 0,19 0,14 0,32 0,13 0,32 0,59 0,31 0,23 0,28 0,17 0,22 0,22 0,13 0,24 0,17 0,44
1999
0,54 0,27 0,62 1,08 5,79 0,15 0,79 0,27 0,34 0,61 0,37 0,34 0,37 0,60 0,27 0,21 0,56 0,20 0,42 0,25 0,17 0,45 0,52 0,34 0,46 0,57 0,12 0,63 0,00 0,72 0,89 0,53
Nmero de enfermeiros por mil habitantes, por regio e estado, Brasil

1990 e 1999
BRASIL
0,25
0,41
179
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 4
Regio e estado
1992
3,18 2,05 3,50 1,73 3,09 1,45 2,41 3,49 2,81 4,40 3,02 2,86 2,83 3,61 3,06 2,98 2,25 1,96 2,02 3,28 2,77 4,73 3,59 3,13 3,94 3,85 3,76 3,54 3,07 2,86 5,17 2,45
1999
2,03 2,52 2,88 1,69 3,18 1,96 1,79 2,67 2,89 4,59 3,03 2,39 2,66 3,50 2,89 2,50 2,03 2,21 3,32 2,95 2,40 4,06 2,92 3,22 3,20 3,21 3,15 3,63 3,20 2,83 4,64 2,04
Leitos cadastrados no SUS por mil habitantes, por regio e estado, Brasil
1992 e 1999
BRASIL
Fonte: Datasus. Elaborao dos autores.
3,37
2,99
180
ANEXOS
Tabela 5
Regio e estado
1992
2,87 5,54 4,28 2,37 5,74 2,20 3,93 2,66 2,54 1,42 3,58 2,87 3,89 3,26 2,24 2,50 3,75 2,15 2,70 3,28 4,00 2,45 2,41 3,90 3,70 4,47 3,81 2,62 2,87 3,27 2,40 2,08
1999
3,74 7,29 7,71 2,60 1,76 3,00 5,64 4,00 3,74 3,48 6,74 4,55 4,81 4,75 2,83 3,67 3,88 2,83 2,48 4,64 3,94 2,12 1,46 4,92 5,12 6,54 3,89 4,02 2,43 4,64 5,75 0,65
Unidades ambulatoriais SUS por 10 mil habitantes, por regio e estado, Brasil
1992 e 1999
BRASIL
Fonte: AMS 1992 e Datasus. Elaborao dos autores.
2,84
3,40
181
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 6
Regio e estado
1991
5,64 5,18 4,00 3,54 5,32 5,64 7,42 11,31 8,86 10,84 10,47 10,29 8,58 11,64 9,88 10,48 7,84 5,41 9,30 10,74 8,79 8,21 9,06 10,83 11,06 10,76 10,65 10,66 10,64 10,78 11,78 7,71
2000
7,37 8,49 8,28 4,84 3,32 8,24 7,01 8,04 7,70 7,07 10,23 7,33 7,23 7,86 7,21 7,33 7,82 8,04 6,41 7,06 6,55 6,31 6,13 8,02 8,25 7,76 7,93 7,88 8,32 8,12 7,31 8,53
Nmero de internaes hospitalares por 100 habitantes no SUS, por regio e estado, Brasil
1991 e 2000
BRASIL
9,24
7,19
Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus/IDB 2000. Elaborao dos autores.
182
ANEXOS
Tabela 7
Regio e estado
1995
1,23 1,07 1,05 1,36 1,45 1,01 1,89 2,15 1,61 1,78 2,08 1,90 1,94 1,95 1,75 1,12 1,46 1,16 2,24 2,02 1,64 2,12 2,43 1,94 2,28 1,74 1,74 1,88 1,53 1,77 2,01 2,10
1999
1,48 1,63 1,36 1,64 1,53 1,25 1,75 2,14 1,95 1,8 2,08 2,12 2,53 2,01 2,07 1,76 2,35 1,69 2,55 2,33 2,12 2,99 2,53 2,00 2,18 1,95 1,87 2,03 1,77 2,1 2,12 1,98
Nmero de consultas por habitante, por regio e estado, Brasil

1995 e 1999
BRASIL
1,91
2,19
183
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 8
Regio e estado
1995
66,06 71,93 50,60 52,32 82,86 71,80 0,00 0,00 90,63 59,98 76,54 194,41 81,13 46,20 82,58 46,64 85,26 81,41 163,90 0,00 90,77 182,44 0,00 89,56 77,45 96,82 96,72 76,47 0,00 73,26 88,07 55,10
1999
75,58 96,38 55,69 69,39 95,44 69,82 85,82 100,13 88,68 69,23 91,17 101,77 87,21 92,32 103,50 78,72 102,23 80,60 103,83 91,84 108,26 101,97 110,42 93,69 93,02 92,21 95,25 98,93 89,41 89,43 95,24 131,29
Cobertura vacinal DTP (Difteria, Coqueluche e Ttano), por regio e estado, Brasil
1995 e 1999
BRASIL
95,44
94,60
184
ANEXOS
Tabela 9
Regio e estado
1995
89,03 96,82 100,36 74,59 116,58 91,81 0,00 0,00 103,27 71,00 64,35 202,85 83,70 50,75 104,74 72,36 93,22 99,14 147,78 0,00 89,98 162,43 0,00 90,55 77,85 98,68 97,76 90,66 0,00 88,14 110,09 50,91
1999
87,40 97,87 74,42 82,49 96,02 85,10 98,13 100,22 97,85 93,04 95,26 112,02 89,81 93,34 117,36 84,82 104,06 85,62 108,16 95,96 108,38 106,29 115,24 95,71 97,89 94,28 94,14 83,84 105,21 97,50 101,23 0,01
Cobertura vacinal de sarampo, por regio e estado, Brasil

1995 e 1999
BRASIL
103,51
99,50
185
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 10
Regio e estado
1995
50,92 68,95 48,50 48,41 94,03 45,92 0,00 0,00 92,02 44,25 65,31 201,27 73,06 40,16 112,12 54,07 92,80 76,29 155,27 0,00 73,97 175,88 0,00 89,67 77,35 97,47 96,72 70,78 0,00 58,58 85,64 54,53
1999
88,39 96,48 76,77 84,06 99,13 86,14 84,43 107,50 93,86 68,42 94,71 104,02 79,87 94,52 127,29 85,19 105,68 83,54 106,81 93,10 148,59 101,67 112,18 93,59 92,91 92,96 94,68 106,23 97,52 111,50 96,28 132,39
Cobertura vacinal contra poliomielite, por regio e estado, Brasil

1995 e 1999
BRASIL
92,73
99,08
186
ANEXOS
Tabela 11
% da populao com plano de sade1, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
Norte 1,6 5,1 13,5 30,5 48,1 60,8 70,3 74,0 80,5 83,1 3,6 6,0 12,7 27,0 38,7 42,0 58,9 57,8 68,8 62,4 Nordeste 0,7 3,3 9,8 29,1 48,8 61,4 70,7 74,8 80,7 77,8 Sudeste 3,5 7,5 16,9 32,8 50,6 64,2 74,7 77,4 84,1 87,8 Sul 1,9 4,9 11,3 27,3 44,5 56,4 63,8 67,5 74,0 78,6 CentroOeste 2,2 5,0 12,9 26,2 41,0 52,0 55,0 66,6 72,0 74,7
BRASIL
24,2
16,9
12,2
32,9
25,1
22,5
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. 1. Entendeu-se por plano de sade, mdico ou odontolgico, o contrato direto adquirido individualmente ou por meio de empregador (pblico ou privado), visando o atendimento de sade a ser prestado por profissionais e/ou empresas de sade (clnicas, hospitais, laboratrios, etc.) 2. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 3. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
187
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 12
Nmero de consultas1 per capita, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
0,10
0,09
0,08
0,11
0,11
0,10
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. 1. Principal atendimento de sade das pessoas que procuraram atendimento de sade para consultas mdica, odontolgica ou de outro profissional de sade, nas duas ltimas semanas de referncia da aplicao do questionrio da PNAD. 2. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 3. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
188
ANEXOS
Tabela 13
% de consultas1 atendidas atravs do Sistema nico de Sade (SUS), segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
49,07
57,11
62,69
41,68
49,87
45,15
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. 1. Principal atendimento de sade das pessoas que procuraram atendimento de sade para consultas mdica, odontolgica ou de outro profissional de sade, nas duas ltimas semanas de referncia da aplicao do questionrio da PNAD. 2. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 3. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Obs: o nmero absoluto que permite o clculo do % em negrito itlico na tabela no estatisticamente representativo.
189
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 14
Nmero de internaes por 100 habitantes, segundo nvel de renda per capita domiciliar - SUS, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
4,4
5,0
5,2
3,5
5,2
4,7
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. 1. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 2. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Obs: o nmero absoluto que permite o clculo do % em negrito itlico na tabela no estatisticamente representativo.
190
ANEXOS
Tabela 15
Nmero de internaes por 100 habitantes, segundo nvel de renda per capita domiciliar - no SUS, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
2,3
2,1
1,2
2,6
3,0
3,3
191
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 16
% de crianas e jovens de 5 a 19 anos que nunca procuraram dentista, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
25,2
25,8
40,4
17,0
16,0
20,3
192
ANEXOS
Tabela 17
Regio e estado
1999
2,56 2,35 3,59 3,82 2,68 2,12 2,30 2,38 2,98 2,49 2,86 3,38 3,30 3,14 3,02 2,53 2,78 3,03 3,84 3,08 3,78 3,79 4,29 3,66 3,02 3,52 4,72 3,18 3,12 2,76 3,25 3,87
Gasto mdio (R$ correntes) por atendimento ambulatorial, por regio e estado, Brasil
1999
BRASIL
3,45
Fonte: Datasus - Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), 1999. Elaborao dos autores.
193
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 18
Regio e estado
1994(1)
202,07 222,99 191,26 233,76 160,57 231,99 193,24 241,90 298,87 285,75 322,63 305,60 287,76 352,06 322,67 311,53 260,39 268,80 396,08 343,20 310,18 394,93 432,40 411,36 418,63 307,64 457,51 392,94 360,85 304,09 398,18 387,68
1999
214,99 202,84 215,61 268,76 198,39 247,81 226,39 288,78 306,85 273,30 298,39 341,00 296,46 315,51 355,88 311,60 270,56 280,90 444,39 382,60 343,86 417,01 497,72 433,30 436,45 337,38 479,28 385,46 379,68 295,75 349,69 407,39
Gasto mdio (R$) por internao hospitalar, por regio e estado, Brasil
1994
BRASIL
357,47
380,58
Fonte: Datasus - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), 1995 e 1999. Elaborao dos autores. (1) MS (1994/1999), valores inflacionados pelo INPC-IBGE.
194
ANEXOS
Tabela 19
% da despesa mdia mensal familiar em assistncia sade no desembolso global, RMs Braslia e Goinia
1987 e 1996
Classes de recebimento mensal familiar (em salrios mnimos)

At 2 Mais de 2 a 3 Mais de 3 a 5 Mais de 5 a 6 Mais de 6 a 8 Mais de 8 a 10 Mais de 10 a 15 Mais de 15 a 20 Mais de 20 a 30 Mais de 30
1987
6,30 5,45 5,21 4,61 5,07 5,67 5,36 5,80 5,72 5,04
1996
9,59 7,29 6,65 6,54 6,57 7,04 6,84 7,55 6,76 5,80
Variao Percentual
52,22 33,76 27,64 41,87 29,59 24,16 27,61 30,17 18,18 15,08
Mdia
5,31
6,50
22,41
Fonte: Reis, Carlos Octavio Ock; Silveira, Fernando Gaiger e Andreazzi, Maria de F. Siliansky em O gasto das Famlias com Planos de Sade, Texto para Discusso, IPEA, DF, 2000/IBGE - Pesquisa de Oramentos Famiiares, 1987/88 e 1995/96.
195
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 20
Gasto mdio anual per capita em assistncia sade, em R$ de setembro de 1996, total das reas, POF
1987/88 e 1995/96
Classes de Recebimento Mensal Familiar (em Salrios Mnimos)

At 2 Mais de 2 a 3 Mais de 3 a 5 Mais de 5 a 6 Mais de 6 a 8 Mais de 8 a 10 Mais de 10 a 15 Mais de 15 a 20 Mais de 20 a 30 Mais de 30
1987
110,28 127,44 150,24 162,00 221,40 290,40 357,72 560,40 771,00 1.376,16
1996
95,52 94,80 105,72 132,48 163,56 204,00 266,64 399,96 508,44 925,56
Variao percentual
(13,30) (25,50) (29,60) (18,20) (26,20) (29,80) (25,50) (28,60) (34,10) (32,70)
Mdia
428,52
294,48
(31,30)
Fonte: Reis, Carlos Octavio Ock; Silveira, Fernando Gaiger e Andreazzi, Maria de F. Siliansky em O gasto das Famlias com Planos de Sade, Texto para Discusso, IPEA, DF, 2000/IBGE - Pesquisa de Oramentos Famiiares, 1987/88 e 1995/96. Fator de correo: INPC-A/IBGE (Sade e Cuidados Pessoais).
196
ANEXOS
Tabela 21
Regio e estado
1999
21,74 25,20 19,59 19,76 21,27 22,66 11,32 24,40 19,76 18,19 23,31 23,03 20,43 26,63 20,99 17,74 15,04 16,32 29,11 28,43 28,36 28,99 29,69 27,88 28,58 28,97 26,52 26,94 30,09 27,98 26,38 24,51
% de partos cesreos SUS, por regio e estado, Brasil

1999
BRASIL
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - SINASC, 1999. Elaborao dos autores.
24,89
197
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 22
Regio e estado
1998
38,02 43,64 28,91 43,91 44,35 37,44 28,56 29,49 38,83 31,08 32,90 32,81 41,06 54,71 41,86 36,41 50,00 39,84 56,26 49,62 55,44 57,56 59,23 53,88 59,88 46,07 52,03 55,34 70,13 53,90 56,58 42,35
% de gestantes com mais de 6 consultas, por regio e estado, Brasil

1998
BRASIL
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - SINASC, 1998. Elaborao dos autores.
49,48
198
ANEXOS
Tabela 23
Regio e estado
1990
29,02 14,25 32,62 35,77 8,89 30,98 7,26 46,53 42,14 51,11 37,47 44,44 37,38 55,84 42,34 47,62 44,33 32,80 8,71 16,52 20,79 5,61 6,12 12,02 14,24 17,55 7,98 12,38 11,49 16,72 16,62 1,85
1998
24,25 14,66 32,46 22,85 3,93 27,82 9,83 28,58 29,82 39,98 32,66 24,02 29,47 47,55 24,74 34,76 31,99 28,2 9,95 14,82 19,41 10,96 6,67 7,68 7,06 14,23 5,57 10,63 10,13 9,23 13,89 3,85
% de bitos por causas mal definidas, por regio e estado, Brasil

1990 e 1998
BRASIL
18,17
14,92
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - SIM, 1990 e 1998. Elaborao dos autores.
199
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 24
Regio e estado
1990
0,59 1,33 0,86 0,43 0,33 0,65 0,20 0,50 1,18 0,37 0,62 2,11 0,86 1,67 1,38 0,89 0,94 1,24 2,76 2,22 1,61 3,26 2,78 2,27 1,98 2,25 2,47 1,05 1,06 1,13 1,10 0,95
1998
0,72 1,09 0,55 0,62 1,00 0,80 0,29 0,72 1,42 0,51 0,46 2,35 1,63 2,60 1,42 0,94 1,35 1,66 3,10 2,41 1,09 3,41 3,41 2,07 1,49 2,16 2,52 1,45 1,55 1,00 1,31 2,27
Razo mortalidade Cncer mama/Cncer colo de tero, por regio e estado, Brasil
1990 e 1998
BRASIL
2,07
2,21
200
ANEXOS
Tabela 25
Nmerode hospitais acreditados por 1 milho de habitantes, Brasil

2000
UF
Amigo da Criana
0,32 0,38 0,50 2,16 2,55 2,54 3,06 8,19 4,41 1,05 1,83 1,15 0,46 0,34 0,46 0,34 0,43 0,25 0,93 0,95 1,55 0,60 1,83 0,41 2,02 4,96
Maternidade Segura
0,03 0,06 0,07 0,04 0,19 0,09 0,20 -
Total
0,32 0,38 0,50 2,16 2,55 2,54 3,06 8,19 4,41 1,05 1,83 1,15 0,46 0,37 0,51 0,34 0,50 0,25 0,97 0,95 1,74 0,60 1,92 0,41 2,22 4,96
BRASIL
1,04
0,02
1,07
Fonte: Ministrio da Sade, dezembro de 2000. Elaborao dos autores.
201
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 26
% de pessoas que considerou o principal atendimento de sade recebido como sendo bom/muito bom - SUS, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
80,0
75,5
81,3
78,9
82,7
77,4
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Nota: 1. Principal atendimento de sade das pessoas que procuraram atendimento de sade para consultas mdica, odontolgica ou de outro profissional de sade, cirurgia em ambulatrio e exames complementares, nas duas ltimas semanas de referncia da aplicao do questionrio da Pnad. 2. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 3. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Obs: o nmero absoluto que permite o clculo do % em negrito itlico na tabela no estatisticamente representativo.
202
ANEXOS
Tabela 27
% de pessoas que considerou o principal atendimento de sade recebido como sendo bom/muito bom - no SUS, seungo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
92,8
88,8
92,4
92,3
95,8
92,7
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. Nota: 1. Principal atendimento de sade das pessoas que procuraram atendimento de sade para consultas mdica, odontolgica ou de outro profissional de sade, cirurgia em ambulatrio e exames complementares, nas duas ltimas semanas de referncia da aplicao do questionrio da Pnad. 2. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 3. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Obs: o nmero absoluto que permite o clculo do % em negrito itlico na tabela no estatisticamente representativo.
203
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 28
% de pessoas que considerou o atendimento de sade recebido na nica ou ltima internao nos ltimos 12 meses como sendo bom/muito bom, segundo nvel de renda per capita domiciliar SUS, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
84,6
80,3
83,6
85,2
87,6
82,9
204
ANEXOS
Tabela 29
% de pessoas que considerou o atendimento de sade recebido nos ltimos 12 meses como sendo bom/muito bom, segundo nvel de renda per capita domiciliar - no SUS, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
92,8
87,4
91,5
93,6
94,1
91,2
205
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 30
Regio e estado
1990
44,59 41,96 54,90 40,95 43,78 48,10 38,03 44,55 74,30 73,79 62,55 69,93 73,57 80,53 77,94 96,25 68,73 62,67 33,57 38,42 34,60 31,89 30,85 27,36 35,52 28,28 23,30 31,19 32,34 37,30 33,01 30,92
1998
35,20 34,76 44,67 35,25 38,54 35,83 31,87 33,30 57,91 60,27 51,33 55,43 59,79 64,61 61,82 71,94 53,08 50,36 24,76 28,40 27,96 25,25 24,13 22,39 28,02 23,09 19,40 25,09 26,73 27,96 26,86 24,48
Taxa de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos), por regio e estado, Brasil
1990 e 1998
BRASIL
49,40
36,10
206
ANEXOS
Tabela 31
Regio e estado
1998
4,27 4,78 5,40 3,38 2,60 4,64 6,63 2,84 5,79 5,57 3,87 6,93 4,74 6,94 6,81 7,29 3,89 4,57 3,10 3,06 2,70 3,29 3,00 2,35 2,43 2,21 2,34 3,59 3,60 3,32 3,52 3,98
Taxa de mortalidade neonatal tardia, por regio e estado, Brasil

1998
BRASIL
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - SIM, 1998. Elaborao dos autores.
4,19
207
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 32
Regio e estado
1998
13,13 11,52 20,36 12,17 19,27 13,54 6,92 14,02 26,43 22,54 15,35 28,03 23,26 30,58 30,78 41,64 18,92 20,75 7,46 9,72 7,43 7,43 6,44 7,58 8,46 6,51 7,24 8,90 9,84 10,74 8,67 6,12
Taxa de mortalidade ps-neonatal, por regio e estado, Brasil

1998
BRASIL
13,33
208
ANEXOS
Tabela 33
Regio e estado
1998
7,59 8,15 7,65 6,67 14,16 7,15 3,79 11,58 11,88 7,03 8,37 16,97 8,11 8,02 12,57 15,14 11,02 9,28 3,32 4,01 4,87 3,10 2,93 4,21 5,36 4,36 2,72 4,95 5,73 6,74 4,49 2,47
Mortalidade proporcional por doena diarreica aguda (<5 anos), por regio e estado, Brasil
1998
BRASIL
6,81
209
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 34
Regio e estado
1990
36,53 24,99 36,03 31,17 17,31 40,38 38,78 45,67 48,46 42,26 51,00 52,76 57,40 52,27 45,54 40,74 53,80 48,05 49,87 50,92 46,33 49,54 49,77 54,85 51,06 54,63 58,48 41,21 43,60 34,68 46,09 34,37
1998
41,36 36,86 39,73 38,71 29,13 44,71 32,03 44,27 52,51 48,08 58,08 53,24 58,18 59,81 52,10 45,99 47,17 52,44 54,57 56,04 50,22 55,34 53,90 59,56 56,53 58,60 62,38 46,39 48,93 40,39 49,31 42,12
Mortalidade proporcional (60 anos e mais), por regio e estado, Brasil

1990 e 1998
BRASIL
49,23
53,82
210
ANEXOS
Tabela 35
Regio e estado
1990
20,11 51,33 15,75 18,11 61,28 15,51 16,54 5,88 14,92 9,07 4,49 8,85 8,58 13,74 39,06 29,25 10,09 7,47 30,27 7,45 35,30 56,06 30,75 14,82 14,07 8,42 18,68 20,85 20,29 21,03 16,94 31,10
1998
19,65 38,71 21,40 21,18 51,01 13,38 38,02 11,64 18,46 5,17 5,16 13,49 8,46 12,52 58,77 21,65 10,39 9,89 35,87 8,84 57,85 55,32 39,64 14,71 17,54 8,11 15,40 25,80 33,57 35,64 14,82 32,91
Taxa de mortalidade por homicdios, por regio e estado, Brasil

1990 e 1998
BRASIL
22,20
25,91
211
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 36
Regio e estado
1999
53,40 43,03 71,41 82,69 74,55 46,34 47,30 24,32 50,46 54,06 48,39 50,35 42,00 39,16 47,50 40,47 34,80 59,99 51,40 30,85 47,24 78,07 51,38 37,24 29,46 29,91 48,30 33,73 45,20 50,18 21,33 32,59
Taxa de incidncia de tuberculose, por regio e estado, Brasil

1999
BRASIL
47,96
Fonte: MS/Funasa/CENEPI - SINASC, SIM e IBGE/ Estimativas demogrficas, 1999. Elaborao dos autores.
212
ANEXOS
Tabela 37
Regio e estado
Masculino
65,34 64,98 65,09 65,68 64,17 65,39 65,69 65,29 62,41 61,00 62,08 62,81 62,96 61,34 60,74 59,95 64,00 64,40 64,95 66,57 66,18 61,90 65,31 67,07 66,66 67,34 67,32 66,01 67,00 65,84 66,13 64,83
Feminino
71,41 71,04 70,97 71,52 70,36 71,62 71,87 71,02 68,53 68,18 68,75 69,42 69,37 67,00 66,08 65,84 69,94 70,45 74,08 73,78 73,94 73,25 74,60 74,77 73,50 75,05 75,67 72,71 73,30 72,03 72,67 72,96
Esperana de vida ao nascer segundo sexo, por regio e estado, Brasil

1999
BRASIL
64,33
72,30
Fonte: IBGE/Contagem populacional e projees demogrficas preliminares, 1999. Elaborao dos autores.
213
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 38
% de pessoas que se autoavaliam como tendo sade boa/muito boa, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
79,1
74,4
76,8
81,4
78,8
78,1
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. 1. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 2. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
214
ANEXOS
Tabela 39
% de pessoas que deixou de realizar alguma de suas atividades habituais por motivos de sade nas duas ltimas semanas, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
6,3
8,4
6,6
5,6
6,5
7,2
215
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 40
% de pessoas que declararam sofrer de uma ou mais doenas crnicas, segundo nvel de renda per capita domiciliar, por regio, Brasil
1998

0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a 1.208 > 1.208 a 1.812 > 1.812 a 40.500
Regio Brasil
BRASIL
31,6
31,6
29,7
31,7
34,4
32,4
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) - 1998. Elaborao dos autores. 1. Inclusive as pessoas cuja condio na famlia era pensionista, empregado domstico e parente do empregado domstico, na nova escala de renda. 2. Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
216
ANEXOS
Tabela 41
Regio e estado
1997
37,05 32,02 32,38 31,45 25,91 39,29 30,12 51,30 53,35 59,56 58,96 54,79 46,01 51,45 46,35 55,01 49,25 55,07 26,48 34,54 31,25 24,54 22,92 25,73 30,54 22,98 22,62 31,68 34,36 34,22 34,48 18,85
% da populao com menos de 4 anos de estudo, por regio e estado, Brasil

1997
BRASIL
Fonte: RIPSA/IDB 1998. Elaborao dos autores.
34,76
217
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 42
Regio e estado
1999
35,68 22,09 30,66 32,83 10,65 38,34 37,19 51,57 52,15 64,20 60,59 54,11 44,32 47,48 46,84 51,40 46,24 51,12 15,95 27,64 28,24 14,40 9,89 19,07 21,59 15,27 18,65 22,55 23,48 25,83 24,45 12,98
% da populao com renda familiar per capita at meio salrio mnimo, por regio e estado, Brasil
1999
BRASIL
28,40
218
ANEXOS
Tabela 43
Regio e estado
1991
68,0 51,1 67,5 84,5 92,5 63,3 76,7 55,6 78,4 62,9 86,3 62,9 83,4 86,4 86,6 77,2 88,6 79,7 93,2 93,8 93,5 85,5 96,1 90,3 93,4 82,4 91,1 79,0 91,7 76,3 68,0 93,1
1999
69,93 54,42 57,36 85,31 99,22 62,82 59,69 92,43 88,38 77,41 90,94 83,06 97,57 94,72 88,47 84,76 98,49 91,18 96,07 97,10 97,03 89,08 98,18 94,95 97,65 90,94 94,47 85,30 92,15 78,67 81,64 95,24
% da populao urbana coberta com gua da rede geral, por regio e estado, Brasil
1991 e 1999
BRASIL
87,0
91,93
219
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
Tabela 44
Regio e estado
1991
34,8 42,5 34,6 37,3 37,0 39,8 17,1 1,0 35,3 30,5 41,2 28,4 49,1 42,3 31,9 22,5 46,6 37,8 79,6 71,9 65,8 74,1 85,8 63,2 48,7 75,1 70,6 40,9 12,1 31,8 34,6 90,0
1999
52,87 79,14 55,80 59,58 88,60 49,82 37,77 19,51 50,94 41,79 67,23 43,40 53,56 64,22 41,91 40,53 63,41 57,28 89,88 84,84 81,47 87,49 93,93 77,41 65,03 88,95 83,16 46,66 20,52 37,32 41,64 97,15
% da populao urbana com esgoto sanitrio adequado, por regio e estado, Brasil
1991 e 1999
BRASIL
61,8
73,87
220
ANEXOS
Tabela 45
Regio e estado
1991
52,9 60,5 55,9 60,5 69,1 47,6 67,8 35,9 62,6 26,3 43,7 62,8 77,5 67,0 68,4 70,3 72,8 64,1 85,8 71,5 70,4 78,1 95,7 86,4 86,3 83,9 87,7 75,1 84,0 64,9 64,9 98,4
1999
79,50 87,01 71,27 81,78 97,66 76,19 89,75 78,52 82,26 47,26 63,75 84,17 95,88 95,91 87,88 94,66 89,42 86,58 96,87 94,08 93,15 95,30 99,13 97,52 97,57 98,12 97,17 95,76 94,26 92,86 96,44 99,10
% da populao urbana com coleta regular de lixo, por regio e estado, Brasil
1991 e 1999
BRASIL
78,0
92,97
221
MEDINDO
AS
NO
DE
MONITORAMENTO
222

Medindo As Desigualdades em Saúde No Brasil

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Andr Nunes James Richard Silva Santos Rita Barradas Barata Solon Magalhes Vianna

MEDINDO AS DESIGUALDADES EM SAUDE NO BRASIL

Medindo as desigualdades em sade no Brasil: Uma proposta de monitoramento

BRASIL : UMA PROPOSTA

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade

Medindo as desigualdades em sade no Brasil: Uma proposta de monitoramento

BRASIL : UMA PROPOSTA

Medindo as desigualdades em sade no Brasil: Uma proposta de monitoramento

ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------- 175

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

WEST, P. e CULLIS, J. Introducin a la Economia de la Salud. Oxford, 1979.

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

Fundao Nacional de Sade FUNASA/Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI.

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

Sistemas de informao de abrangncia nacional operados pelo MS

Relacionadas assistncia e administrao

BRASIL : UMA PROPOSTA

V.2 - Dimenses das desigualdades

BRASIL : UMA PROPOSTA

V.3 - Categorias de anlise

BRASIL : UMA PROPOSTA

Registros administrativos (SUS)

V.4 - Seleo dos indicadores

BRASIL : UMA PROPOSTA

Condico informada de sade, por base de dados

BRASIL : UMA PROPOSTA

Oferta (recursos humanos e capacidade instalada)

Anual Acesso / utilizao dos servios de sade

Acesso/utilizao dos servios de sade Irregular

Anual Financiamento (despesa federal e familiar)

Financiamento (despesa federal e familiar) Irregular

Sade e condies de vida

Fonte: Elaborao dos autores.

BRASIL : UMA PROPOSTA

V.5 - Medidas de desigualdades

o valor observado para um estado da federao (ou um pas

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA PROPOSTA

BRASIL : UMA P ROPOSTA

Indicadores de oferta de periodicidade anual, Brasil

1,23 0,65 0,25 3,37 2,84

1,60 0,69 0,41 2,99 3,40

Nmero de mdicos por mil habitantes, por regio, Brasil

Nmero de mdicos por mil habitantes

0,85 0,63 0,50 0,38

0,00 Norte Nordeste Sudeste

BRASIL : UMA P ROPOSTA

Nmero de mdicos por mil habitantes, por estado, Brasil

Estado Estado 1990 1999