ORIGINALES

Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n.o 1 (10-16), 1982.

EL DIAGNSTICO LOGOPDICO EN LA PARLISIS

CEREBRAL Y EN LOS RETRASOS PSICOMOTORES
Por Miguel Puyuelo Sanclemente
Logopeda. Departamento de Desarrollo Psicomotor. Servicio de Neurologa.
Hospital San Juan de Dios. Barcelona.

Metodologa del diagnstico logopdico

os objetivos de este diagnstico que, como es natural, lleva a cabo el logopeda, son dos:
- Establecer una relacin lo ms detallada
posible de las dificultades que se observan en el paciente as como de sus posibles causas. Debemos tener en cuenta que si bien hay una parte de la exploracin que es analtica, en la que se va explorando
paso por paso cada una de las funciones que estn
alteradas, hay una segunda parte en la exploracin
en la que debemos observar cmo todas estas disfunciones afectan
s
al proceso global del lenguaje. Generalmente en el paciente con P. Cerebral son varias las
funciones que estn alteradas y que pueden afectar al
habla y al lenguaje. No debemos olvidar lo diferente que puede ser un individuo de otro.
- El segundo aspecto de la exploracin logopdicaaes el pronstico y las orientaciones. El pronstico, de cara a las expectativas de progreso que pueda tener puestas el mismo logopeda y la familia sobre
ese paciente. Hay un punto crtico en el que se debe
de decidir si hay que hacerle Logopedia al paciente o,
por el contrario, no es el momento adecuado o no
merece la pena porque el progreso va a ser mnimo.
No se trata de hacer una estimulacin o un tratamiento porque s, sino que debe valorarse en algunos pacientes el hecho de que existen actividades
ldicas, laborales, pedaggicas... que pueden, en un
momento determinado, ser ms provechosas que
un tratamiento de Logopedia.
Muchos logopedas, y sobre todo en el caso de nios muy afectados (y por tanto con muchas variables
incontroladas), necesitamos un periodo largo de obser-

10

vacin que puede ir hasta los dos meses y ms, para

valorar realmente la capacidad de aprendizaje y evolucin de un paciente concreto.
Las orientaciones se establecen en el momento en
que se ha terminado el Proceso de Diagnstico. Algunas de las situaciones que suelen presentarse ms
frecuentemente son las siguientes:
Remitir al nio a un psicopedagogo o a una institucin psicopedaggica para que lleven a cabo en l
una estimulacin global y no slo referida al lenguaje.
Si a causa de la evolucin motriz e intelectual todava no parece el momento oportuno pero pensamos
que ms adelante hay probabilidades, se dan unas
orientaciones a los padres y se controla peridicamente hasta el momento de iniciar el tratamiento
(debemos recordar que durante los dos primeros aos
los aprendizajes estn muy influidos por el medio familiar, por la relacin afectiva). En general, los que
trabajan a nivel de estimulacin precoz en Logopedia (y teniendo en cuenta todas las diferencias individuales y de patologa) pueden empezar un tratamiento de este tipo a los dos aos.
Si se decide empezar el tratamiento, ya se habrn
valorado las buenas condiciones de colaboracin familiar, pues con nosotros el paciente va a pasar dos
o tres horas a la semana pero en familia evidentemente ms. Por ello necesitamos no slo que la familia pueda reforzar lo que nosotros hemos trabajado, sino que en muchos casos lo ample y enriquezca.
Generalmente el diagnstico de Logopedia se realiza a partir de los dos aos.
Sabemos que en estos nios pueden darse varios
problemas asociados (perceptivos motores, intelectua-

les...) e incluso del habla, que puede estar afectada

a diferentes niveles. Por ello sern diversas las variables incontroladas de cara al diagnstico.

5) Pronstico: hay que saber si se trata de una

enfermedad degenerativa, si es un paciente que est
muy estancado, o en el que se prevn pocas posibilidades; si, por el contrario, tiene un ritmo rpido de
recuperacin.

Datos previos al diagnstico logopdico

-

Informe del neurlogo.

Informe del fisioterapeuta.
Datos familiares (entrevista).
Datos psicopedaggicos.
Datos del mdico otorrinolaringlogo.
De ellos cito a continuacin aspectos principales:

Hoja a rellenar por el neuropediatra

Fecha: ............................................................................................
Nombred (del nio): .......................................................................(
Edad actual: ....................................................................................
Fecha de la 1.a visita: ....................................................................
Causa por la que se remite: ..........................................................
.......................................................................................................
Etiologa: ......................................................................................
.......................................................................................................
Medicacin actual: .......................................................................
.......................................................................................................
Resultado de las pruebas neurolgicas (T.A.C., E.E.G., bioqumicas, etc.): ..............................................................................
.......................................................................................................
Diagnstico: ..................................................................................
.......................................................................................................
Pronstico: ....................................................................................
.......................................................................................................
Otras observaciones: ....................................................................
.......................................................................................................

1) En la etiologa se debe de explicar si la posible causa fue prenatal, perinatal, posnatal, prematuridad... Si han habido otras enfermedades importantes.
2) Medicacin actual: calmantes, antibiticos, vitaminas...
3) Resultado de las pruebas neurolgicas: saber
si hay epilepsia asociada y su importancia. Si la
T.A.C. registra algn tipo de lesin, si se ha practicado cariotipo, anlisis de sangre...
4) Diagnstico: para saber en qu entidad clnica
se encuadra.

Datos del fisioterapeuta

Son muy importantes porque ya conocemos, por
un lado, la importancia de favorecer los movimientos
(motricidad general) normales en el nio P. C. y de
la influencia positiva que ello representa para el acto
motor del habla. Movimientos que, por supuesto, debern ser conocidos y trabajados por el logopeda.
Protocolo del fisioterapeuta
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.
9.

Control de cabeza
Resultado del pull-to-sit (puntuacin de 1 a 3): .....................
Control de tronco
Se mantiene sentado?: ...........................................................
Cmo? Posicin de la pelvis: ................................................
Reacciones de equilibrio, apoyos?: .......................................
Asimetras?: ..........................................................................
Columna vertebral (cifosis, lordosis, escoliosis): ...................
Tono muscular
De base (en reposo): ...............................................................
En actividad: ............................................................................
A qu nivel se muestra ms patolgico el tono?: .................
Persistencia de reflejos primitivos
Tnicos de nuca: Reflejo Tnico Asimtrico: .......................
Reflejo Tnico Simtrico: .........................
Luxaciones: .............................................................................
Subluxaciones: ........................................................................
Deambulacin
Con apoyo: ..............................................................................
Libre: .......................................................................................
Funcionalidad de las manos: ...................................................
Etapa de tratamiento
Tiempo que lleva: ...................................................................
Evolucin seguida: .................................................................
Colaboracin: ..........................................................................
Observaciones sobre la alimentacin y reflejos orales: ..........
.................................................................................................
Impresin sobre el nivel de comprensin: .............................
Impresin sobre el nivel de expresin: ..................................

Dado que el fisioterapeuta es una persona que ha

estado mucho tiempo con el nio, sus observaciones
11

ORIGINALES

sobre el comportamiento, capacidad de aprendizaje

y evolucin general son muy valiosas.
Datos familiares
Los objetivos de esta entrevista son:
- Comprobar el nivel cultural familiar.
Dentro de ello, el ambiente verbal.
- La disposicin hacia el nio:
Conciencia de enfermedad o no.
Aceptacin o rechazo.
- Capacidad de colaboracin en el tratamiento.
Datos del otorrinolaringlogo
En ocasiones el informe O.R.L. viene con el general pero suele ser ms frecuente que no le haya visto.
Entonces debe de ser el logopeda quien le remita al
nio, con la causa de la consulta y solicitando informacin.
Aspectos de los que nos puede informar en relacin
a estos pacientes:
- Parlisis aislada de alguno de los rganos que
intervienen la fonacin pero no es frecuente.
- Malformaciones congnitas:
Adenoides, vula bfida, paladar corto, ojival,
motilidad del velo alterada...
- Infecciones:
del odo, de las cavidades nasofarngeas...
- Casos de fisura palatina.
- Medicin de la audicin.
Datos psicopedaggicos
- Informe psicolgico: ver si es posible pasarle
pruebas psicomtricas y operatorias destinadas a que
el psiclogo nos informe sobre su nivel mental pero,
sobre todo, sobre su capacidad estimada de aprendizaje.
- Informe de la guardera o colegio:
juegos;
relacin con los compaeros;
actitud ante los aprendizajes;
grupo clase: integracin.

12

Exploracin logopdica
Se debe de adoptar una actitud distendida, nunca
rgida; muchas veces el paciente tiene menos de 6
aos y hemos de procurar la creacin de un ambiente
favorable para que rinda en la exploracin. Por otro
lado debemos tener en cuenta que, en muchos casos,
esta exploracin ser el primer paso del tratamiento.
Por eso hay que saber adaptarse a las motivaciones
del nio en todo momento, sin perder por ello objetividad.
Tambin ha de tenerse en cuenta que el material
que le ensearemos es muy diferente segn la edad.
Protocolo de exploracin
Paciente: .........................................................................................
EXPLORACIN: ............................................ Control n.o ...........
Fecha: .......... Edad del nio: .......... Fecha de nacimiento: ...........
Nivel de comunicacin.
Contacto ocular (sobre personas y objetos): ...........................
Seguimiento y direccin ocular (lateral y circular): ................
Atencin (hacia las tareas que se le proponen, adaptadas, por supuesto, a su edad): ...................................................
Actitud hacia el adulto y hacia otros nios (independiente a colaboradora): ............................................................
Tipo de juego.
Egocntrico: .............................. Social: .................................
Material que emplea (tipo de juguetes, imgenes, juegos
didctico...): .............................................................................
Da golpes a los objetos: ...........................................................
Meter y sacar: ..........................................................................
Juego simblico: ......................................................................
Si hace selecciones segn el uso, tamao, color: ....................
Si hace series, clasificaciones: ................................................
Mmica facial.
Ver si hay asimetras faciales en reposo o en movimiento: ................................................................................
Ver si el tono de las mejillas es normal: .................................
Ver si va cambiando de expresin ante diferentes estimulaciones: ..............................................................................
Reflejos orales.
- Rooting Reflex (o de puntos cardinales): .....................
- Reflejo de succin y deglucin: ........................................
- Reflejo de morder: .............................................................
- Reflejo de nusea: .............................................................
(En general puede decirse que si alguno de estos reflejos
persiste ms all de los 7 u 8 meses, es patolgico.)
5. Alrededor de la boca y dentro (sensibilidad de la zona
oral).
Pueden darse tantos casos de hipersensibilidad como de
hiposensibilidad. La hipersensibilidad es ms frecuente y

la hiposensibilidad ms rara, pero difcil de tratar. Para

observarlos tocamos ligeramente alrededor de la boca y
observamos la reaccin del nio.
Ver si presenta en ese momento algn reflejo patolgico:
moro, espasmos: ............................................................................
6. Mandbula.
Implantacin y movimientos: .................................................
- En posicin de reposo: ......................................................
- En movimiento, al balbucear, al hablar: ...........................
- Cuando est comiendo: .....................................................
- Ver si es simtrico: ...........................................................
- Ver su desplazamiento hacia delante, atrs y a los
lados: .................................................................................
7. Dientes.
Prognatismo (maxilar inferior adelantado) o retroprognatismo (mandbula inferior atrasada): ...................................
Dientes bien desarrollados o hay muchas caries, mal
implantados: ............................................................................
Oclusin dental: ......................................................................
Hay espacio interdental?: ......................................................
8. Labios.
- En reposo, tocarlos para comprobar su tono: ....................
- Ver si l solo los va cerrando correctamente: ....................
- Ver la movilidad del labio superior, durante la alimentacin, al hablar: .........................................................
- Ver, al comer, si emplea bien los labios para retener
la comida y si la coordinacin de movimientos de
labios y maxilares es correcta: ..........................................
9. Lengua.
- Observarla en reposo, si es hipotnica, espstica: ............
- Observar si, al comer, va llevando la comida de un
lado a otro: .........................................................................
- Observar sus movimientos al hablar: ................................
- Ver si es simtrica: ............................................................
Si se desva hacia algn lado, si est hacia el paladar: ....................................................................................
- Tono muscular a ambos lados de la boca: ........................
10. Boca.
- Succin: ...........................................................................
- Deglucin: ........................................................................
- Morder: .............................................................................
- Masticar: ...........................................................................
- Risa: .................................................................................
- Llanto: ..............................................................................
- Tos: ...................................................................................
11. Protocolo de alimentacin.
Ya sabemos que los reflejos orales y los movimientos de
la alimentacin son un conjunto de sinergias que preparan
para el acto del habla. Podemos pensar que si los movimientos de la lengua son muy dificultosos durante la alimentacin, o no puede masticar, posteriormente sern muy dificultosas tambin las praxias bucales. Diversos autores han
hablado sobre este tema (Gessell, Illinwort, Lezinne, Segovia...).

- Se puede empezar a dar slidos al lactante sobre las

20 semanas de vida.
- A los 4 meses, el lactante ya anticipa la alimentacin
con la boca abierta cuando ve el bibern o el pecho de la
madre. Ya puede inhibir los reflejos de morder y de succin.
- A los 5 meses ya puede deglutir slidos.
- A los 7 meses, la precisin de los labios y de la lengua es mayor: puede cerrar firmemente la boca. Ya puede
pasar el bolo alimenticio de un lado a otro de la boca con
la lengua.
- Al ao mastica y deglute con cierta regularidad y con
poco derrame del contenido bucal.
- A los dos aos la masticacin ya es rotatoria y con
cierta facilidad.
RESUMEN DEL PROTOCOLO DE ALIMENTACIN
Succin:
Si succional nacer: .....................................................................
Si tom bibern o pecho y cunto tiempo: ....................................
Tamao del bibern, detalles: ........................................................
Cambios de alimentacin:
Instrumentos, velocidad, posicin, tipo de alimentos: ..................
Edad: Empez a tomar papillas: ..................................................
Empez a masticar: ............................................................
Alimentacin actual:
Sabores:
Si es muy selectivo, si hay alimentos que le dan asco:
Consistencia:
Si toda la comida debe ser lquida ............. Si le molestan pequeos grumos en la sopa ............. Si la presencia de alimentos
no triturados en la lengua le da asco ..........................................
Tipo de comida:
Pasada por el turmix: ....................................................................
Triturada: ......................................................................................
A trocitos: .....................................................................................
Masticacin:
Bien: ...................................................................................
Alimentos que mastica: ................................................................
Retiene lo masticado (bola): .............................................................
Deglucin:
Observar deglucin lquidos y slidos: ........................................
Consom en cuchara, vaso o bibern: ..........................................
Ver:
Tipo de vaso: ................................................................................
Velocidad: ....................................................................................
Derrame o no: ..............................................................................
Si sorbe: .......................................................................................
Si deglute regularmente: ..............................................................
Si le cae y por qu lado: ..............................................................
Si bebe con vaso o cuchara: ........................................................
Observar:
Caractersticas de los movimientos de mandbula durante la
masticacin: ..................................................................................
Caractersticas de los movimientos de lengua durante la
deglucin y la masticacin: ...........................................................

13

ORIGINALES

Caractersticas de los movimientos de labios durante la deglucin y la masticacin: ...............................................

Caractersticas de la posicin: ............................................
Sobre la madre: ........................................................
Silla especial: .............................................................
Silla: ........................................................................
Posicin de la cabeza durante la alimentacin: ......................
Control de: tronco: ..........................................................
extremidades superiores: ..................................
extremidades inferiores: ...................................
Sensibilidad dentro y fuera de la boca: ................................
Chupete: Tamao: .........................................................
Frecuencia empleo: ...........................................
Movimiento que hace cuando lo tiene en la
boca : ..............................................................
(Antes de la sesin observar en reposo los movimientos
de lengua, mandbulas y labios.)
Resumen de la succin: .................................................
Resumen de la deglucin: ..............................................
Resumen de la masticacin: ...........................................
Orientaciones: ............................................................
12. Partes del cuerpo relacionadas con la emisin de voz.
Cabeza, nuca y hombros
- Maniobra del pull-to-sit, que valoraremos de 1 a 3: ...........
- Si puede elevar la cabeza en prono, en supino: ............
- Si, sentado, mantiene bien la cabeza: ............................
- Si puede girarla a derecha e izquierda, sin movimientos asociados: .........................................................
- Control de cabeza de pie, control de cabeza al
andar: ...................................................................
- Si hay espasticidad en la nuca, si se puede llevar la
cabeza hacia delante y a los lados de forma pasiva
sin excesiva resistencia: ............................................
- Ver si mueve la cabeza sin un movimiento asociado
de hombros: ...........................................................
Tronco
Si el tono postural es normal: .........................................
Ver el tono en movimiento y si se asocian movimientos
de otras partes del cuerpo: .................................................
Observar los movimientos del tronco y de la cabeza durante la emisin de voz, tanto con el nio sentado inmvil
como realizando movimientos: ...........................................
Columna vertebral
Si presenta: cifosis, lordosis o escoliosis: .....................
Cadera
Si su posicin en relacin al tronco es correcta o presenta anteversin o retroversin: .........................................
Tono muscular
Ver si hay diferencia de unas partes del cuerpo a otras: .........
Si es fluctuante, hipertnico o hipotnico: ..........................
13. Respiracin.
- Verla en reposo y en movimiento: ................................
(Sabemos que en el beb es muy rpida y luego disminuye la velocidad.)

14

- En reposo, ver si es lenta, superficial y regular: ................

- En movimiento, ver si se bloquea en algn momento,
si pierde el ritmo: ....................................................
14. Fonacin.
En primer lugar es necesario que la respiracin proporcione suficiente aire para mantener una fonacin controlada
y sin bloqueos: la inspiracin y la fonacin pueden estar
mal coordinadas. De todas formas, en algunos casos el problema puede producirse al pasar el aire por los repliegues
vocales debido a que sus movimientos de abduccin y de
aduccin no son correctos: como consecuencia, se pueden
observar bloqueos sbitos en la fonacin, variaciones muy
acusadas en la fuerza de la voz...
Pruebas:
- Emitir una o prolongada y observar su duracin: si
se interrumpe frecuentemente y va como a sacudidas y
si cambia mucho el tono.
- Probar lo mismo con el resto de las vocales: u, i,
e, a.
- Repeticin de slabas. De igual forma que en la prueba
anterior:
pa pa pa pa pa pa pa pa
ma ma ma ma ma ma ma ma
ta ta ta ta ta ta ta ta
ca ca ca ca ca ca ca ca
15. Voz.
- Observar: timbre, intensidad, tono, resonancia.
- Para ver si es: sonora, ronca, montona, con muchas
variaciones, que se nota que fuerza mucho los repliegues vocales...
- Se observa naturalmente durante la emisin vocal mientras el paciente nos va designando imgenes o nos explica una historia.
16. Articulacin-fontica.
Sabemos que la articulacin, en gran parte, est en funcin
de la precisin y coordinacin de los movimientos de la lengua y labios con los dientes, que necesita como materia
prima una corriente de aire suficiente y con suficiente presin. En general catn ms afectadas las consonantes que
las vocales.
- Dentro de este apartado entran todas las pruebas de
praxias bucolinguales, ya conocidas.
- Por supuesto que segn el tipo de dificultad motriz
quedarn afectados unos fonemas u otros. Por ello
algunos autores clasifican los fonemas en virtud de
los movimientos en ellos implicados.1
1) Fonemas linguales posteriores: control labios: o,
j; fuerza: k; fuerza y control: g.
1. Vase: TARDIEU y ROMERO ALVERGUE: Invalidez motriz
cerebral. Parlisis cerebral con conservacin de la inteligencia.
San Salvador, El Salvador, C. A., 1971; y TARDIEU: Le dossier
clinique de l'I.M.C. Cahier du Cercle de Documentation et
dlnformation pour la rducation des infirmes moteurs crbraux,. 1976, 34.

2) Fonemas de la parte anterior y de la punta de la

lengua: control: i, e; fuerza y control: ch,
s, z; control y fuerza: l, t; fuerza y control: d; y as sucesivamente.
- Posteriormente se comprueba si es capaz de articular
palabras en las que hay dos consonantes juntas.
- Se comprueba si es capaz de repetir palabras difciles
como Constantinopla, Nabucodonosor...
- Pruebas de comprensin fontica. Se ensean al nio
varias tarjetas y l debe seleccionar las que le enunciamos.
Cito a continuacin algunos ejemplos:
1) p-b-m: pollo-bollo; pino-vino; beso-peso.
2) t-n-c-m: casa-taza-masa; noche-coche; cubo-tubo.
3) d-g: gallo-callo; goma-doma.
4) pra-bra: prisa-brisa; arma-arpa.
- Pruebas de diadicocinesia pu-tu-cu; si-ti-si; pi-to/
pa-ta/po-te; pa-ta-ca/pi-to-ca.
La dificultad en realizar estas series nos indicara
que falla la sincronizacin entre las praxias implicadas.
- Observacin de la prosodia:
Es muy importante y en ella se basar una de las
tcnicas de rehabilitacin. La prosodia se refiere al
ritmo del lenguaje. Como consecuencia de las variaciones vocales en intensidad y en tono tendremos el
acento y las inflexiones. La velocidad al hablar, la longitud de las frases y las pausas que se hagan sern
otras caractersticas de la prosodia. Generalmente en
el paciente con P.C. sta, juntamente con la articulacin, se encuentra muy alterada.
17. Apartados de la exploracin correspondiente al lenguaje.
No me extender en ellos por ser comunes a otras exploraciones. Los diferentes apartados corresponden a diferentes posibilidades de manifestacin de lenguaje que en ocasiones, en estos pacientes, cambian mucho:
- Lenguaje receptivo.
- Lenguaje expresivo.
- Lenguaje espontneo.
- Lenguaje dirigido.
- Lenguaje repetido.
- Explicacin de una historia.
- Evocacin de acontecimientos pasados.
- Lenguaje escrito.
18. Resumen.
19. Orientaciones. Programa a seguir.

Conclusin: interpretacin de la exploracin

de logopedia
Ya hemos dicho que se va explorando por separado toda una serie de aspectos relacionados con el
habla pero con la idea de ver, al final, cmo fun-

ciona todo el conjunto. Hemos visto que, en general,

no hablamos de parlisis de un rgano aislado sino
de que est alterada la coordinacin de varios de
ellos; y no de que hay una parlisis, sino un patrn
de movimiento que no es el adecuado. Por eso la
rehabilitacin se basar en ensear los movimientos
correctos.
Todos los apartados de la exploracin son importantes y no sera correcto dar predominancia a algunos de ellos. S conviene resaltar (porque se sale de
lo que hasta hace poco se pensaba sobre el habla del
P. C.) que las prexias bucolinguales no constituyen el
principal diagnstico sino que es muy importante que
los patrones de movimiento generales sean normales;
que la voz es algo bsico que debe observarse y trabajarse tanto como la prosodia y la diccin.
A nivel de articulacin debemos pensar que muchos de nuestros pacientes sern incapaces de realizar correctamente muchos de los apartados de praxias bucolinguales, e incluso de emitir fonemas aislados. Pero si la corriente de aire y la vibracin de
los repliegues vocales son las adecuadas, pueden
crear compensaciones por s mismos y llegar a emitir
muchas palabras comprensibles aunque no sea con
un estilo de locutor depurado.

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