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APLIC:
FACTORES DE CONDICIONAMIENTO
BSICO
1.Nombre______________________________________
2.Edad_________________________________________
3.- Sexo
Masculino (
Femenino (
suburbano ( )
rural ( )
agudo _____
Lesiones y defectos
crnico_____
Requisito No. 1
MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE
AIRE SUFICIENTE
evidentes:________________
_____________________________________________
____________________________________________
6.- Orientacin sociocultural:
Lugar de nacimiento:________________________
Lugar de
residencia__________________________
Escolaridad_________________________________
_
Ocupacin__________________________________
Ingreso socioeconmico_____________________
Religin_____________________________________
_
Estado
civil___________________________________
10.- Caractersticas de la habitacin:
Construccin________________________________
_
_____________________________________________
_
Iluminacin__________________________________
_
_____________________________________________
_
Ventilacin__________________________________
_
_____________________________________________
_
Eliminacin__________________________________
_
_____________________________________________
_
Servicios
intradomiciliarios_____________________
_____________________________________________
_
Flora________________________________________
_
_____________________________________________
_
Fauna_______________________________________
_
_____________________________________________
_
Numero de habitaciones y
uso________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
No (
Cules?
Tabaco
(
)
Solventes
(
)
Medicamentos (
)
Polvos
(
)
Otros ____________________________
4.- Tabaquismo
a) fuma?
Si (
No (
No ( )
Requisito No. 3
MANTENIMIENTO DE UN APORTE
SUFICIENTE DE ALIMENTOS
_
11.-Disponibilidad y adecuacin de los recursos
Servicios
pblicos_____________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Recursos para la
salud________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Recursos para l
alimentacin__________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Recursos para la recreacin y la
cultura_______
_____________________________________________
_
______________________________________________
12.- Patrn de vida
hora
actividad
Lugar/observacione
s
HR.
ABITUAL
Desayun
o
Comida
Cena
otros
mas___________________
2.- Dnde consume sus alimentos
habitualmente?
______________________________________________
3.- consume habitualmente alimentos entre
comidas?
Si ( )
No ( )
Cules?_____________________________________
______________________________________________
4.- En que lugar se preparan los alimentos que
usted consume?
Hogar
( )
Puesto callejero
( )
Local establecido
( )
Otros ______________________________
5.- Existe algn alimento que usted no
consuma?
Si ( )
No ( )
Cul?_______________________________________
______________________________________________
Por qu?__________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Requisito No. 2
MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA
SUFICIENTE
1.- Cuntos vasos de agua toma al da?
de 2 a 4
de 4 a 6
de 6 a 8
mas de 8
2.- el agua que usted consume es:
hervida
clorada
filtrada
embotellada
otro_______________________________________
sin tratamiento
3.- Sabe usted que consecuencias origina el
tomar agua no tratada?
Si (
)
No (
)
Qu?_______________________________________
_____________________________________________
_
4.- Sabe usted las consecuencias que origina el
no tomar agua en cantidad suficiente?
Si (
)
No (
)
Cules?_____________________________________
_____________________________________________
_
5.- Toma otro tipo de lquido?
___________________
TIPO
REFRESCO
CAF
TH
OTROS_______________
CANTIDAD
ML
TASAS
TASAS
ML
Requisito No. 4
PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS
CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIN Y
LOS EXCREMENTOS
1.- Cada cuando se baa?_____________________
2.- Independientemente del bao acostumbra
asearse alguna parte del cuerpo?
Si ( )
No ( )
Cul?_______________________________________
3.- Con que frecuencia se cambia de ropa?
_____________________________________________
_
4.- Cuntas veces al da se realiza aseo de
boca?__________________________________________
5.- Cuntas veces orina en 24 horas?
_____________________________________________
_
6.- Cuntas veces evacua en 24 horas?
_____________________________________________
_
7.- Cada cuando menstra?
_____________________________________________
_
Requisito No. 5
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO
1.- Practica algn deporte o ejercicio?
Si ( )
No ( )
tipo
( ) caminar
( ) nadar
( ) foot ball
frecuencia
( ) diario
( )1-2 veces x
semana
( )3-4 veces x
semana
( ) gimnasia
Otro_________________________________________
No lo practica (
Por qu?__________________________________
______________________________________________
2.- Las actividades que desempea en 24 horas,
le demandan un esfuerzo de tipo:
( ) fsico
( ) intelectual
( ) fsico-intelectual
3.- Cul es su distraccin favorita?
______________________________________________
Con que frecuencia lo realiza?
_______________
4.- Sale de vacaciones?
Si ( ) Cuntas veces al ao?
_______________
No( ) Por qu?
_____________________________
______________________________________________
5.- Cuntos das a la semana tiene de
descanso?_______
A que los dedica? __________________________
______________________________________________
6.- Realiza alguna actividad durante el da para
reponer sus energas? Si ( )
No ( )
Cul?_______________________________________
7.- Con cuantas horas de sueo se siente bien?
_________
No ( )
Cul?_______________________________________
Requisito No. 6
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ENTRE SOLEDAD E INTERACCIN
HUMANA
1.- Cmo considera su comunicacin con los
dems?_________________________________________
Por qu?____________________________________
_____________________________________________
_
2.- Cmo es su estado de nimo y carcter con
los dems?
______________________________________
3.- Cmo considera que son sus relaciones con
los dems?
La familia
____________________________________
Por qu?____________________________________
No ( )
Por qu?____________________________________
______________________________________________
9.- Con respecto a la soledad:
El
trabajo_____________________________________
Por qu?____________________________________
La busca ( )
La evade ( )
La escuela___________________________________
Por qu?____________________________________
Por qu?____________________________________
______________________________________________
La
pareja_____________________________________
Por qu?____________________________________
Qu hace?__________________________________
______________________________________________
Los
amigos___________________________________
Por qu?____________________________________
4.- Con quien vive?
_____________________________
5.- Es miembro activo de un grupo organizado?
Si ( )
Cul?
_______________________________
____________________________
___
No ( ) Por qu?
____________________________
____________________________
Por qu?__________________________________
______________________________________________
11.- Tiene pareja?
Si ( )
No ( )
Por qu?__________________________________
______________________________________________
12.- Es satisfactoria su vida sexual?
Si (
No (
___
6.- Cmo se siente usted como persona?
_____________________________________________
_
Por qu?__________________________________
______________________________________________
Requisito No. 7
PREVENCIN DE LOS PELIGROS PARA
LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL
BIENESTAR HUMANO
1.- Sabe usted que es un peligro para la vida?
Si ( ) Cules?
______________________________
No ( )
2.- Ha realizado actividades o actitudes para
evitar situaciones que ponen en peligro su vida?
Si ( )
Cules?
_____________________________
_____________________________________________
_
No ( ) Por qu?
____________________________
_____________________________________________
_
Requisito No. 8
adaptacin a situaciones nuevas?
PROMOCON DEL FUNCIONAMIENTO Y
______________________________________________
DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS
______________________________________________
GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON
______________________________________________
EL POTENCIAL HUMANO, EL
CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES 7.- Busca apoyo para desarrollo personal?
HUMANAS Y EL DESEO HUMANO DE SER
Si ( )
No ( )
NORMAL
1.- Cmo considera usted que funciona su
organismo con relacin a su vida diaria?
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Por qu?____________________________________
_____________________________________________
_
2.- Qu hace para mantener su funcionamiento
corporal?
_____________________________________________
_
Cul?_______________________________________
______________________________________________
______________________________________________
8.- Se siente aceptado en los grupos que
participa?
Si ( )
No ( )
Por qu?____________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Qu hace para mejorar su aceptacin?
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
3.- Conoce sus potencialidades como persona
que favorezca a usted y a las personas que lo
rodean?
Si ( )
No ( )
Cules?_____________________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
EXPLORACIN FSICA
Talla________________
Peso________________
Edad_______________
Constitucin:
Ectomrfico
( )
Mesomrfico ( )
Endomrfico
( )
Coloracin de la piel____________________________
Actititud________________________________________
Fascies_________________________________________
_
Marcha_________________________________________
Integridad fsica_________________________________
Si ( ) No (
Regin Anatmica
Inspeccion-palpacion-percusion-auscultacion
Cabeza y cuello
Trax
abdomen
Columna vertebral
Extremidades
Genitales
RESUMEN DE LA VALORACIN
REQUISITOS AFECTADOS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA