GLUCONATO DE CALCIO

El gluconato de calcio es un frmaco que pertenece al grupo teraputico de soluciones electrolticas, cuyo uso est indicado en los casos de hipocalcemia, hiperpotasemia, RCP, exanguinotransfusin y para mantener el equilibrio electroltico.

El gluconato de calcio la tenemos en nuestros medio con los siguientes nombres comerciales y presentaciones:

Nombre Comercial Calcio Gluconato Calcio Gluconato Calcio Gluconato Bon Ker

Presentacin Componente(s)

Concentracin Casa Farmacutica

Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Braun

Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Hopimedikka

Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Qumica Ariston

Sol. Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Baxter

Gluconato de C CalciumSandoz Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Novartis

Gluconato Calcio

de Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Medisumi

FARMACODINAMIA

La solucin de gluconato de calcio contiene 0,465 mEq (9,3 mg) de calcio total por cada mL equivalente a 0,1 g de gluconato de calcio, 4,5 mg de tetrahidrato de D-sacarosa de calcio, el cual provee el 6% del calcio total y estabiliza la solucin supersaturada de gluconato de calcio.

El calcio es el quinto elemento ms abundante en el cuerpo y es esencial para el mantenimiento de la integridad funcional de los sistemas nervioso, muscular y esqueltico, de la membrana celular y de la permeabilidad capilar. Tambin es un importante activador de muchas reacciones enzimticas y es esencial para un nmero de procesos fisiolgicos incluyendo la transmisin de los impulsos nerviosos; contraccin de los msculos cardiaco, liso y esqueltico; funcin renal; respiracin y coagulacin sangunea. El calcio tambin tiene roles reguladores en la liberacin y almacenamiento de los neurotransmisores y hormonas, en la recaptacin y unin de aminocidos y en la absorcin de la cianocobalamina (vitamina B12) y en la secrecin gstrica. Actividad del Ca2+. La concentracin intracelular del Ca2+ es la resultante de los procesos de entrada y salida de dicho ion. La entrada tiene lugar a partir del espacio extracelular, particularmente a travs de diversos canales, de los intercambiadores Na+/Ca2+ de membrana, y del proceso movilizador a partir de los depsitos intracelulares, entre los que destaca el retculo endoplsmico.

Este depsito contiene dos canales de liberacin de Ca2+, distintos, pero relacionados estructuralmente: el receptor IP3, que fija con gran selectividad a este segundo mensajero, y el receptor rianodina, identificado originalmente en la clula muscular, pero presente tambin en otras clulas. En cuanto a los procesos de salida destacan las bombas Ca2+-ATPasas, que extraen el Ca2+ hacia el exterior de la clula o lo introducen en los depsitos del retculo endoplsmico, y el propio intercambiador Na+/Ca2+.

Numerosas seales que actan sobre las clulas ejercen su accin especfica como consecuencia del incremento de Ca2+ intracelular que producen, ya que tienen la capacidad de activar mltiples procesos intracelulares. Por ello debe ser considerado segundo mensajero. En el citoplasma existen protenas de pequeo tamao (12- 28 kD) con constantes de afinidad por el Ca2+ dentro del intervalo apropiado (0,1-10 M), que contribuyen a tamponarlo.

Muchas de ellas son activadas por el propio Ca2+ y posteriormente activan diversos sistemas de regulacin celular. Cabe sealar el fosfolambano, la troponina C, la parvalbmina, la calbindina, la calretinina y la calmodulina. La calmodulinade clulas eucariotas es una protena de 16,7 kD que posee 148 aminocidos, es de carcter cido y

termoestable, carece de especificidad y no posee por s misma actividad enzimtica, pero es imprescindible que se encuentre para regular la actividad de diversas enzimas. La molcula de calmodulina presenta cuatro sitios de fijacin para el Ca2+, por el cual tiene esencial afinidad cuando alcanza la concentracin M. La fijacin del Ca2+ a la calmodulina provoca cambios conformacionales que le permiten unirse a, e interactuar con las enzimas cuya actividad regula.

La direccin en que se mueva el Ca2+, es decir, de afuera adentro de la clula o viceversa, depender no slo del tipo de estmulo sino tambin de la especializacin evolutiva de la clula. Sirva como ejemplo el hecho de que un mismo mediador fisiolgico, como es la noradrenalina, puede facilitar la entrada de Ca2+ en algunas clulas musculares y provocar su contraccin, y promover en otras la salida o el secuestro intracelular de Ca2+ con la consiguiente relajacin.

Sistema Neuromuscular

Los aumentos moderados de la concentracin de Ca2+ en el lquido extracelular pueden no influir sobre el sistema neuromuscular de manera detectable en clnica. An as, cuando la hipercalcemia se hace grave, el umbral de excitacin de nervios y msculos est aumentando. Esto se manifiesta por debilidad muscular, letrgica e incluso coma. En contraste, las reducciones moderadas de la actividad de Ca2+ pueden aminorar los umbrales de excitacin, lo cual da pie a crisis convulsivas tetnicas, calambres y laringospasmos. No se entiende por completo la participacin del Ca2+ en la regulacin de la exitabilidad de los tejidos. Se cree que el flujo del Ca2+ hacia el interior de las clulas por medio se efectua por medio de difusin facilitada mediada por portadores. Varios canales de Ca2+ en las membranas celulares estn regulados por hormonas y neurotrasmisores, as como por el potencial de membrana. En hgado y musculo estriado, la actividad de Ca2+ est controlada en gran parte por el retculo endoplasmico y sarcoplasmico, respectivamente, que secuestran a este elemento.

El Ca2+ tiene importancia en el acoplamiento ente excitacin y contraccin muscular. El potencial de accin estimula la liberacin de Ca2+ a partir del retculo sarcoplsmico. El

Ca2+ liberado activa la contraccin al unirse a troponina. Hay relajacin muscular cuando el Ca2+ se bombea de regreso al retculo sarcoplsmico. El Ca2+ se requiere para la exocitosis; de este modo, posee importancia en el acolamiento entre estmulos y secrecin en casi todas las glandulas exocrinas y endocrinas. La liberacin de adrenalina y noradrenalina a partir de la medula suprarrenal, neurotrasmisores en sinapsis, y algunos autacoides (por ejemplo histamina a partir de clulas de cebada) requiere Ca2+. Sistema Cardiovascular

El Ca2+ es esencial en el acoplamiento entre excitacin y conduccin en el msculo cardaco, as como en la conduccin de impulsos elctricos en algunas regiones del corazn, en particular, por el modo auriculoverntricular (AV). La despolarizacin de fibras miocrdicas abre canales de Ca2+ reguladas por voltaje y genera la corriente lenta hacia adentro. Esta corriente permite la permeacin de suficiente Ca2+ para desencandenar la liberacin de ms de este elemento a partir del retculo sarcoplsmico, lo cual origina la concentracin.

El Ca2+ se encarga del inicio de la contraccin en msculos vasculares y otros musculos lisos y suele portar una fraccin importante de correintedespolarizantes en esos tejidos. Por ende, los bloqueadores de los canales del Ca2+ muestran profundas acciones sobre la contractilidad del musculo liso cardaco y vascular, as como en la conduccin de impulsos dentro del corazn. Esos medicamentos tienen usos importantes en la teraputica de angina, arritmias cardacas e hipertensin.

FARMACOCINTICA

El gluconato de calcio se liga a las protenas plasmticas en un 45%, el 20% de la dosis administrada se elimina por va renal. Cintica del calcio: El calcio penetra en el organismo a partir de la dieta, por el tubo digestivo; se absorbe alrededor del 30 % del calcio presentes en la dieta. El calcio lo hace

en el duodeno y el yeyuno, medianteun sistema especial de transporte que requiere la accin facilitadora de 1,25(OH)2D3 y tambin por transporte especial dependiente del 1,25(OH)2D3. La absorcin del calcio puede ser interferida por diversas sustancias que forman complejos insolubles (oxalatos, fitatos, fosfatos y cidos grasos con los que forma jabones). Los glucocorticoides al parecer la inhiben, aunque el mecanismo no est aclarado. Procesos patolgicos digestivos (resecciones quirrgicasy cuadros de malabsorcin) interfieren tambin,con mayor o menor intensidad, en la absorcin de este in.

La eliminacin es por el rin y, en condiciones normales, equilibra la absorcin. Se realiza por filtracin,pero el 95 % del calcio filtrado es reabsorbido en el tbulo. Dos tercios del calcio filtrado lo hacen en el tbulo contorneado proximal, el 20-25 % en el asa de Henle y el 10 % en el tbulo distal. La excrecinrenal de calcio est regulada fundamentalmente por la PTH. De manera ms discutible, puede estarlo porel 1,25(OH)2D3. La insuficiencia renal altera profundamente el proceso de eliminacin, con importantes repercusiones sobre el metabolismo seo. Los diurticos modifican la eliminacin de calcio; las tiazidas favorecen la reabsorcin de calcio, mientras que los diurticos del asa estimulan su eliminacin

Se ha estimado que el calcio total del cuerpo humano aumenta de 25-30g en le nacimiento hasta 1000g en la madurez.

Lactantes y nios : la leche humana contiene unos 320mg de calcio por litro, lo que supone 240mg para 750 ml. Los lactantes ingieren unos 3000mg de calcio al da a partir de la leche materna. Durante los 6 primeros meses de vida se estima un requerimiento medio entre 400mg/dia y 600mg/dia son suficientes para los 6 meses siguientes y 800mg/dia para nios de 1-10 aos. A partir de los 11 aos y hasta los 24, se recomienda una infesta de 1200mg/dia para individuos sanos de ambos sexos. Gestacin y lactancia : los recin nacidos tienen aproximadamente 30g de calcio en total en el cuerpo los cuales depositan sobre todo en el tercer trimestre de del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin, las mujeres destinan 200-250mg de calcio por da al feto. El calcio que ingieren las mujeres en este estado debe ser de 400m-600mg por encima d las necesidades diarias; se recomienda una ingesta de 1200mg/dia de calcio

durante el embarazo y la lactacin, cabe destacar que las mujeres gestasteis experimentan un aumento en la absorcin intestinal de calcio. Adultos: para una poblacin adulta sana se recomienda una ingestin de 800mg/dia de calcio. Mujeres posmenopausicas: la deficiencia estrogeno disminuye la absorcin d calcio y, por tanto, aumenta la reabsorcin de calcio, lo que incrementa el riesgo de osteoporosis. Se recomienda una ingesta mayor de calcio, de 1500mg/dia

Mayores de 65: tambin se recomienda una ingesta de 1500mg/dia, pues a esta edad, aumenta el riesgo de padecer osteoporosis. INDICACIONES Hipocalcemia El gluconato de calcio en solucin al 10% es la presentacin del calcio ms utilizado en el tratamiento de la hipocalcemia. Esta forma de calcio es superior al del lactato de calcio, aunque slo contiene 0,93% (930 mg/100ml) de iones de calcio. Sus principales causas son el hipoparatiroidismo y la osteomalacia por falta de vitamina D, con frecuencia debida a malabsorcin intestinal. La insuficiencia renal es una causa especial de hipocalcemia, vinculada a la sntesis defectuosa del metabolismo activo de la vitamina D. La hipocalcemia grave requiere la infusin lenta de calcio IV: 180 mg de calcio disueltos en 100 ml de suero glucosado infundidos en 10 min; si es preciso, se mantiene una infusin a razn de 45 mg de calcio/hora. En las hipocalcemias menos graves se recurre a las formas orales (500-1.000 mg/6-8 horas) junto con vitamina D o alguno de sus metabolitos para facilitar su absorcin. Sobredosis de sulfato de magnesio El gluconato de calcio tambin se utiliza para contrarrestar una sobredosis de sulfato de magnesio, que a menudo se administra a mujeres embarazadas para prevenir profilcticamente las convulsiones, como en las pacientes diagnosticadas con preeclampsia. El sulfato de magnesio tambin se da a las mujeres embarazadas que estn experimentando un parto prematuro con el fin de disminuir o detener las contracciones uterinas. El exceso de sulfato de magnesio resulta en una toxicidad que

provoca tanto la depresin respiratoria como la prdida de los reflejos tendinosos profundos (hiporreflexia). El gluconato de calcio es el antdoto para tal toxicidad por sulfato de magnesio. Osteoporosis. Es una enfermedad caracterizada por prdida de hueso hasta un punto en que se hace difcil el mantenimiento de la integridad del esqueleto. La utilidad del calcio en su tratamiento ha sido muy debatida. Actualmente se piensa que es til si bien su importancia es menor que la de otros frmacos a los que, por lo tanto, no puede sustituir; no obstante, como su dficit estimulara la secrecin de PTH y ello perjudicara al esqueleto, debe asegurarse, en todo enfermo osteoportico, un buen aporte de calcio. Debido a esta accin anti-PTH es incluido entre los denominados frmacos antirresortivos, junto a los estrgenos, difosfonatos y calcitonina.

La accin de los frmacos antirresortivos se basa en el mecanismo de remodelacin sea. El esqueleto se renueva continuamente bajo la actividad equilibrada de grupos de osteoclastos y osteoblastos que conforman las unidades de remodelacin, las cuales, en lugares bien definidos y de dimensiones microscpicas, primero destruyen (osteoclastos) y despus forman (osteoblastos) pequeas porciones de hueso. Cuando el nmero de unidades aumenta, el hueso se renueva ms deprisa (estado de alto recambio). A partir de la edad media de la vida, en cada unidad se establece un pequeo equilibrio negativo, responsable de la prdida de masa sea que tiene lugar con la edad. Si en esta situacin de equilibrio negativo aumenta el nmero de unidades, las prdidas se aceleran. Este hecho constituye la base de la osteoporosis; por ello, su tratamiento consiste en disminuir el nmero de unidades activas, es decir, el recambio.

Puesto que lo que pone en marcha las unidades de remodelacin es la activacin de los osteoclastos y, por lo tanto, la resorcin, el tratamiento de la osteoporosis consiste en administrar frmacos que inhiban los osteoclastos: son antirresortivos. Ello conlleva una disminucin del nmero de unidades de remodelacin que deben verse como unidades de prdida sea.

La accin antirresortiva del calcio no es directa sino mediante la inhibicin de la secrecin de PTH. Su efecto es modesto, el cual, por razones poco claras, se aprecia ms en el hueso cortical que en el trabecular. En todas las formas de osteoporosis es til asegurar un aporte de 1.500 mg/da de calcio, a poder ser 1.000 mg con la dieta y 500 mg como suplemento medicamentoso con la cena; y si con la dieta no se aseguran ms de 500 mg, se administrar un segundo suplemento con la comida. De todos modos, el calcio solo resulta insuficiente. Si el paciente (en general, mujer) presenta aplastamientos vertebrales, que se deben a fracaso del hueso trabecular y se tienden a calificar como osteoporosis de tipo I, deben administrarse estrgenos o, en su defecto (paciente varn, rechazo del producto o tratamientos estrognicos previos prolongados que hacen temer el desarrollo de cncer mamario), se administrarn difosfonatos o calcitonina. Si presenta fractura de cadera, donde interviene principalmente la disminucin de hueso cortical y se tiende a calificar como osteoporosis de tipo II, probablemente baste aadir vitamina D. En el tratamiento de la osteoporosis de tipo I cabe considerar tambin el calcitriol y el flor, aunque estn en fase investigacin al igual que los frmacos moduladores de los receptores de estrgenos. Quemaduras por cido fluorhdrico Los preparados en gel de gluconato de calcio se utilizan para tratar las quemaduras causadas por el cido fluorhdrico. Hiperpotasemia El gluconato de calcio tambin se usa como agente cardioprotector en casos de hiperpotasemia. Aunque no tiene un efecto sobre los niveles de potasio en la sangre, reduce la excitabilidad de los cardiomiocitos reduciendo as la probabilidad de desarrollar trastornos del ritmo cardaco.

Mordedura de la araa viuda negra. Hipoparatiroidismo. Deficiencia de calcio. Dermatitis herpetiforme. Dermatosis exudativa. Osteomalacia. Prurito secundario a reacciones farmacolgicas.

Prpura no trombocitopnica Adyuvante en el tratamiento del raquitismo. Toxicidad por plomo. CONTRAINDICACIONES

Las sales de calcio estn contraindicadas en los pacientes con fibrilacin ventricular o hipercalcemia.El gluconato de calcio es de uso intravenoso exclusivo. La inyeccin subcutnea o intramuscular causa necrosis severa y descamacin. Asociacin contraindicada: + Digitlicos:Trastornos graves del ritmo cardaco, incluso mortales.

Asociacin a tener en cuenta: + Diurticos tiazdicos: Riesgo de hipercalcemia por la disminucin de la eliminacin urinaria del calcio.La asociacin con las formas minerales del fsforo que comportan precipitacin en el medioest contraindicada. Slo se permiten las asociaciones en las que el fsforo est unido a unanin orgnico.

+ Embarazo y lactancia - El uso clnico no ha revelado efectos de malformacin o fetotoxicidad especfica hasta la fecha.- No obstante, el seguimiento de los embarazos expuestos al calcio por va inyectable resultainsuficiente para excluir todos los riesgos.- Por consiguiente, la utilizacin de calcio inyectable durante el embarazo slo debe plantearseen caso de que sea absolutamente necesario. - Dado que el calcio se excreta en la leche materna, la lactancia deber suspenderse.

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos adversos de la administracin de gluconato de calcio incluyen nuseas, estreimiento y malestar estomacal. La extravasacin de gluconato de calcio puede conllevar a celulitis. Tambin se ha reportado que esta forma de calcio aumenta el flujo

plasmtico renal, la diuresis, natriuresis, la tasa de filtrado glomerular, la prostaglandina E2 y los niveles de alfa-F1. La inyeccin intravenosa muy rpida de gluconato de calcio puede causar vasodilatacin, trastornos del ritmo cardaco, disminucin de la presin arterial y bradicardia. Las inyecciones intramusculares pueden dar lugar a necrosis local y formacin de abscesos. Los pacientes refieren sensacin de hormigueo (disestesias), sensacin de opresin u olas de calor y un sabor a calcio o tiza despus de la administracin intravenosa del gluconato de calcio.

El Ca2+ participa en la conservacin de la integridad de las mucosas, la adherencia celular y en funciones de las membranas celulares individuales. El Ca2+ participa en la coagulacin de la sangre, pero el ion no se utiliza para tratar trastornos de la coagulacin.

Las tres vas principales de excrecin del calcio son las heces, la orina y el sudor. La salida fecal incluye una fraccin no absorbida y una fraccin endgena que proviene en gran parte de secreciones de la mucosa intestinal.

La principal va de eliminacin del calcio del organismo es la renal. El rin regula excrecin de calcio del organismo por dos mecanismos: filtracin glomerular y reabsorcin de los tbulos prximal y dislate. En lo que se refiere al sudor, excepto en circunstancias extremas de sudoracin la perdida de calcio a travs de la piel es muy escasa.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

Adultos: Segn el grado de urgencia: - empezar con 100 a 200 mg de calcio elemento (1 a 2 ampollas) por va IV lenta (10 a 15minutos); - y luego (o empezar directamente con) 1 a 2 mg de calcio elemento/ kg/ hora en infusin. Nios y lactantes: - En general: 50 mg de calcio elemento/ kg/ 24 horas (en torno a ampolla/ kg/ 24 horas) eninfusin.

- En caso de urgencia extrema: 5 mg de calcio elemento/ kg por va IV lenta (diluyendo 1 ml en 5ml de solucin isotnica) durante 10 a 15 minutos.

La va de administracin es intravenosa (IV), tanto directa, intermitente como en perfusin continua; la va intramuscular est indicada exclusivamente en adultos. Las vas intraarterialy subcutnea quedan contraindicadas. Su preparacin para la administracin se realiza siempre diluyndolo en proporcin 1:1 con agua bidestilada (API) preferentemente (por su menor capacidad de precipitacin), aunque tambin es compatible con suero salinofisiolgico (SSF) y suero glucosado (SG) de 5% a 10%, a una concentracin mxima de 40 mg/kg de peso. En caso de administracin intermitente o en bolo, el tiempo de infusin oscila entre 10 y 30 minutos, siendo necesaria la monitorizacin cardiaca por sus efectos hemodinmicos. Una vez reconstituido, su uso debe ser inmediato, teniendo una estabilidad de 24h a temperatura ambiente en caso de haber sido diluido.

Las soluciones sobresaturadas tienden a precipitar. Si la precipitacin es evidente en las jeringuillas, stas deben descartarse. Para evitar las reacciones adversas que siguen a la administracin intravenosa rpida del gluconato de calcio, el frmaco se debe administrar lentamente, por ejemplo, aproximadamente 1,5 mL por minuto. Es recomendable inyectar con una aguja pequea en una vena larga para prevenir el incremento rpido del calcio srico y la extravasacin de la solucin de calcio en el tejido adyacente con la necrosis resultante.

La inyeccin rpida del gluconato de calcio causa vasodilatacin, hipotensin, bradicardia, arritmias cardiacas, sncope y paro cardiaco. Por el peligro que involucra el uso simultneo de sales de calcio y frmacos del grupo de digitales, un paciente digitalizado no debe recibir calcio intravenoso salvo que las indicaciones estn claramente definidas.

RAZON DEL USO DEL FARMACO EN OBTETRICIA

Es tambin indicado en el manejo de la Preeclampsia, para el tratamiento de las convulsiones: en el caso de toxicidad del magnesio: ausencia de reflejo patelar, debilidad muscular, parlisis respiratoria y depresin cardaca, donde se administrar 10 ml al 10 % de gluconato de calcio va EV.

En el caso hipocalcemia; en la cual se alteran en si los potenciales de la membrana celular ocasionando descargas espontneas de las fibras nerviosas produciendo contracciones tnico clnicas de los msculos esquelticos. Esto se produce como resultado de la prdida de calcio conjugada con las membranas nerviosas por lo que stas se vuelven ms permeables a los iones y de esta manera necesitan un menor estmulo para depolarizarse.

El calcio es el factor fundamental en todo el proceso. Las clulas musculares del Miometrio se contraen o se relajan en directa dependencia de la concentracin que el in calcio alcanza a nivel intracelular.

Para su uso en el embarazo. No se han realizado estudios de reproduccin en animales con gluconato de calcio. Se desconoce si este frmaco puede causar dao fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductiva. Se administrar gluconato de calcio a una mujer embarazada solo si est bien definida la necesidad.

Se desconoce si este frmaco es excretado por la leche humana. Puesto que muchos frmacos se excretan por la leche humana, se debe tener precaucin cuando se administra gluconato de calcio a una mujer en periodo de lactancia. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA TRASTORNOS

DEL

RITMO

CARDIACO

R/C

DISMINUCION

DE

LA

RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA SECUNDARIA A LA ALTERACIN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA NAUSEAS, ESTREIMIENTO Y MALESTAR ESTOMACAL R/C EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACION DE GLUCONATO DE CALCIO ALTO RIESGO A ALTERACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INCORRECTA ADMINISTRACION DE GLUCONATO DE CALCIO

(SUBCUTANEA) S/A DESCONOCIMIENTO DE CONSECUENCIAS Y VIA DE ADMINISTRACION.

 RIESGO

VASODILATACION

R/C

RAPIDA

ADMINISTRACION

DE

GLUCONATO DE CALCIO.

CUIDADOS DE ENFERMERA Valoracin de la P.A. Realizar BHE Control de funciones vitales materno - fetal Dieta Hiperproteica. Administracin de medicamentos previa prescripcin mdica (nifedipino). Conocer la va nica de administracin ( EV) Conocer la forma de administracin y administrar lentamente el medicamento. Disminuir las nauseas, administrando el antiemtico indicado. Administracin de medicamento y verificar las 10 correctas antes de

administrar el medicamento.
Brindar informacin sobre la importancia del tratamiento farmacolgico Tener en cuenta las medidas de asepsia. Lavarse las manos antes y

despus de realizar cualquier procedimiento con el paciente.

As mismo vigilar la permeabilidad de la VEV. Cambiar esparadrapos de la venopuncin diariamente y el sistema de

venoclsis, catter EV C/3d.

Valorar la zona de puncin e identificar signos de infeccin