www.deporteymedicina.com.ar CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA INSTITUCIN DEPARTAMENTO MEDICO La presente informacin posee carcter medico-legal.

Los datos personales y de salud requeridos debern completarse en su totalidad y con informacin veraz. La informacin de salud ser adicionada con el examen clnico y estudios complementarios (laboratorio, imgenes etc.). Los datos consignados sern tratados en forma confidencial por el departamento mdico. Nuestro principal objetivo es ayudarlo y brindar orientacin para mejorar su calidad de vida. .......................................... FIRMA DEL DEPORTISTA ............................. ............. ACLARACIN .................... TIPO DOC. ............................... No DOCUMENTO FECHA: 04/11/11

DATOS PERSONALES APELLIDO Y NOMBRE: EDAD: FECHA NAC.: ESTADO CIVIL: HIJOS: DIRECCIN: LOCALIDAD: TEL.PART.: TEL. CEL: ESTUDIOS CURSADOS (Sealar ultimo ao completado): ACTIVIDAD LABORAL: OBRA SOCIAL/ SEGURO MEDICO: NUMERO: MEDICO DE CABECERA: DIRECCIN: TEL: FECHA ULTIMO CONTROL MEDICO: ODONTLOGO: DIRECCIN: TEL: FECHA ULTIMO CONTROL ODONTOLGICO: DATOS DEPORTIVOS DEPORTE/ ACTIVIDAD: PROFESIONAL: COMPETITIVO: AMATEUR: MANTENIMIENTO: RECREATIVO: ESPECIALIDAD/ PUESTO: INSTITUC.: PIERNA HBIL: BRAZO HBIL: ANTIGEDAD: FREC. SEM.: DURACIN DE SES: OBJETIVOS DEPORTIVOS, DE SALUD O APTITUD: TALLA: PESO HABIT.: P. MIN.: P. MAX.: P. DE COMPET.: P. DESEADO: EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR CON: NOMBRE: RELACIN/PARENTESCO: DIRECCIN: TELFONO: DATOS FAMILIARES: CMO SE COMPONE SU FAMILIA? EDAD DEL PADRE: VIVE? EDAD DE LA MADRE: VIVE? : EDAD DE LOS HERMANOS:

CAUSA DE FALLECIMIENTO CAUSA DE FALLECIMIENTO:

ENUMERAR LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE HAYAN TENIDO O TENGAN ACTUALMENTE LOS MIEMBROS PRXIMOS DE SU FAMILIA (PADRE, MADRE, HERMANOS) INDICANDO A QUIEN CORRESPONDE: Problemas cardiacos Presin arterial alta Trastornos emocionales Anemia Diabetes Epilepsia Anomalas Genticas Obesidad Alteracin de los lpidos Problemas pulmonares Trastornos hormonales Cncer o Tumor Ha muerto algn miembro de su familia (con una edad inferior a 50 aos) en forma repentina? En caso afirmativo para cualquiera de las respuestas, sealar el parentesco.

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www.deporteymedicina.com.ar HISTORIA MEDICA Y DE APTITUD FSICA PERSONAL. Especificar todas las respuestas afirmativas FECHA ULTIMO ANLISIS DE LABORATORIO: Hallazgos fuera de los parmetros normales: En caso afirmativo aclarar tratamiento realizado: REALIZO ADECUADAMENTE EL PROGRAMA DE VACUNACIONES? : FECHA DE LA ULTIMA VACUNA ANTITETNICA: (si no es posible definir este dato, sugerimos que sea aplicada): ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Infecciosas: Respiratorias: Alrgicas: En caso afirmativo, especifique: Otras afecciones: Metablicas: Neurolgicas:

Le han realizado evaluaciones cardiovasculares que incluyan un electrocardiograma de reposo y radiografa de trax? Fecha: Hallazgos o comentarios: Le han efectuado una prueba ergomtrica (prueba de esfuerzo con control electrocardiogrfico? Fecha: Hallazgos o comentarios: Le han realizado pruebas de aptitud fsica (fuerza, flexibilidad, capacidad aerbica, etc.)? Fecha: Valores alcanzados: Test de Cooper:....................Test de Naveta:............YoYo test.............. Flexibilidad:.................. Fuerza abdominal:...............Flexo-ext.de brazos:..............Fuerza Cuadriceps:............... Fuerza isquiotibiales:................... Press de Pecho:...................Fuerza dorsales:..................... Sentadilla:....................Velocidad (50 mts.):...................Salto vertical:................. Otros test : (especificar):.....................................................................................................................................

TIENE HOY EN DA? En caso afirmativo para cualquiera de los rubros, especifique la afeccin: Dificultades de la visin o afecciones en los ojos Requiere utilizar anteojos o lentes de contacto? Dificultades con la nariz o la garganta Problemas de odo Dolores de cabeza, mareos, debilidad, problemas de coordinacin o equilibrio Dificultades para dormir Cantidad de horas de sueo? Calidad del sueo? Entumecimiento en alguna parte del cuerpo Tendencias a temblar Tos, sibilancias, sensacin de falta de aire, dolor en el pecho, palpitaciones Falta de apetito, vmitos, dolores en el abdomen, hbitos digestivos anmalos Sntomas referidos a los msculos, huesos y articulaciones (rigidez, hinchazn, dolores) Problemas con la piel como micosis (hongos), ulceras, erupciones, picazn, furunculosis, acn, etc. Trastornos alrgicos Alteraciones de la postura: pies, rodilla, cadera, columna, diferencia de longitud de miembros inferiores Requiere utilizar plantillas u otros elementos correctores? Alteraciones odontolgicas Requiere atencin odontolgica? Factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual (Hepatitis, Venreas, VIH, etc)? Trastornos psicolgicos (ansiedad, depresin, nerviosismo, otros)? Otros sntomas

HA CONSULTADO O LE HAN ACONSEJADO QUE VISITARA A UN ESPECIALISTA DEBIDO A PROBLEMAS DE: Diabetes, problemas de tiroides u otros problemas glandulares Epilepsia Nervios o dolencias cerebrales o del sistema nervioso Dolencias cardiacas o fiebre reumtica Venas varicosas, flebitis, hemorroides, varicocele Dolencias relacionadas con la sangre, hematoma fcil o tendencia a las hemorragias Tuberculosis, asma, dolencias pulmonares o anomalas respiratorias

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www.deporteymedicina.com.ar Ulceras, gastritis, dolencias estomacales, de los intestinos, el hgado o la vescula biliar Azcar, albmina o sangre en la orina, o cualquier dolencia de los riones, o de los rganos gnito-urinarios Artritis, reumatismo o cualquier dolencia o lesin de los huesos o articulaciones, la espalda o la columna vertebral Hernia o cualquier afeccin de los msculos o de la piel Desgarros musculares: Tiempo de inactividad: Secuelas: Cncer, tumor o cualquier tipo de bulto Lesiones en la cabeza que hayan sido causa de mareos intensos, perdida de memoria, vmitos, perdida de conocimiento, o hayan requerido atencin medica u hospitalizacin ENFERMEDADES POR CALOR Ha tenido problemas de deshidratacin? (perdida excesiva de sal y agua) Ha sufrido insolacin? (incapacidad del sistema de regulacin de temperatura corporal, que tiene como resultado una temperatura corporal superior a 40,5 grados ) En caso afirmativo, seale si fue hospitalizado Ha sufrido algn otro tipo de dolencia debida al calor?. Especifique: Ha cambiado de peso en el ultimo ao? Ganancia: Perdida: Tiene este cambio de peso alguna explicacin? Tiene mas sed de lo habitual? Necesita levantarse por las noches a orinar? SUPLEMENTOS MDICOS O ALIMENTARIOS Y OTROS AGENTES Esta bajo medicacin en la actualidad? Esta tomando vitaminas, minerales, creatina, carnitina u otro suplemento actualmente? Esta tomando algn tipo de estimulante (anfetamina, cafena, etc.)? Est tomando algn otro psicofrmaco (antidepresivo, anticonvulsivo, ansioltico, sedante, etc.)? Esta tomando agentes anablicos actualmente? Ha recibido agentes anablicos o estimulantes del crecimiento en alguna ocasin? Especifique: Ha tomado algn medicamento o suplemento durante un tiempo prolongado? Esta tomando algn otro tipo de medicamento que no haya sido prescripto por un medico ni estn en esta lista? Fuma en la actualidad? Cantidad: Antigedad: Ex fumador: Cant.aos: Bebe alcohol? Tipo de bebidas: Cantidad semanal:

TRAUMATISMOS Ha sufrido alguna lesin en los hombros, brazos, codos. muecas o manos? Especifique las lesiones: Seale si requirieron ciruga: En caso afirmativo, seale el tiempo durante el cual estuvo incapacitado: Ha sufrido alguna lesin en la cabeza, la columna vertebral, el trax, la cadera o las articulaciones sacro ilacas? Especifique las lesiones: Seale si requirieron ciruga: En caso afirmativo, seale el tiempo durante el cual estuvo incapacitado: Tiene dolores en la espalda? En caso afirmativo seale cuando: rara vez: frecuentemente: solo despus de ejercicio intenso: Tiene dolores en la regin abdominal baja, del pubis o los aductores? En caso afirmativo seale cuando: rara vez: frecuentemente: solo despus de ejercicio intenso: Ha sufrido una lesin de caderas, rodillas, tobillos o pies? Especifique las lesiones: Seale si requirieron ciruga: En caso afirmativo, seale el tiempo durante el cual estuvo incapacitado:

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www.deporteymedicina.com.ar Ha tenido lesiones del menisco de cualquiera de las dos rodillas? Izquierda: int.: Ext.: Derecha: int.: Ext.: Seale si requirieron ciruga: En caso afirmativo, seale el tiempo durante el cual estuvo incapacitado: Ha tenido problemas relacionados con la rotulas de las rodillas? (condromalacia, dislocacin, etc.) Se ha lesionado alguna vez los ligamentos de las rodillas? En caso afirmativo seale cual: Lig. lateral interno: IZQ DER Lig. lateral externo: IZQ DER Lig. cruzado anterior: IZQ DER Lig. cruzado posterior: IZQ DER Se ha lesionado alguna vez los tendones de las rodillas? Tendn rotuliano: IZQ DER Tendn del cuadriceps: IZQ DER Le han detectado alguna anomala en la rodilla Tiene algn clavo o tornillo en alguna parte de su cuerpo como resultado de una rotura o intervencin quirrgica? Ha tenido alguna fractura en los dos ltimos aos?. Especifique: Ha sido sometido a una intervencin quirrgica de cualquier naturaleza?. Especifique: En caso afirmativo seale el tiempo durante el cual estuvo incapacitado: HISTORIA GINECOLGICA Y MENSTRUAL A qu edad tuvo la 1ra. Menstruacin? A qu edad se regularizaron los periodos? Con que frecuencia tiene los periodos en la actualidad? Tiene dolores menstruales durante los periodos? Tiene alguna anomala menstrual (por ejemplo hemorragias anmalas)? Tiene picazn o flujos vaginales? Toma pastillas anticonceptivas u otros medicamentos hormonales? Tiene dolores o bultos en los pechos? Ha estado embarazada? N de partos Naturales: Cesrea: Tiene algn otro tipo de problema ginecolgico? Indique la fecha de su ltima prueba de PAP: Mes: Ao: OBSERVACIONES GENERALES DE SALUD: ............................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............... NUTRICIN Considera que su alimentacin es correcta?: Seale el numero de ingestas de alimentos que realiza diariamente: Desayuno Almuerzo: Merienda: Cena: Otras: Observaciones: Tiene o tuvo dificultades para controlar su peso?: Utiliz diurticos, laxantes u otros mtodos para controlar su peso? Utiliz suplementos ganadores de peso? Le han efectuado evaluaciones antropomtricas (porcentaje graso, masa muscular, somatotipo, etc.) Fecha: Valores hallados: Porcentaje graso: Porcentaje muscular: Somatotipo: Hallazgos o comentarios: Considera adecuada la percepcin de su imagen corporal? Est conforme con su peso o su estructura corporal? Qu objetivos considera que debe alcanzar? Seale el numero de veces (das) por semana que ingiere cada uno de los sgtes. alimentos: VERDURAS : HORTALIZAS: DULCES: GOLOSINAS FRUTAS : FIAMBRES: CARNES R: EMBUTIDOS POLLO: FRITURAS: PESCADO: ADEREZOS HUEVO: PAN LECHE: CONFITURAS BEB.ALCOHOL CEREALES VSCERAS: LCTEOS PASTAS: ARROZ: ENLATADOS PROD.DIETET AZCAR:

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DULCES DIET.:

CALDOS

www.deporteymedicina.com.ar CONDIMENTOS SALSAS

MANT/CREMA

Observaciones Nutricionales: .....................................................................................................................

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