ANEXO XV INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP I SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

1- CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI2-Nome Empresarial3- CNAE4- Nome do Trabalhador5- BR/PDH6- NIT7- Data do Nascimento8- Sexo (F/M)9- CTPS (N, Srie e UF)10- Data de admisso11- Regime Revezamento12CAT REGISTRADA12.1Data do Registro12.2- Nmero da CAT12.1- Data do Registro12.2- Nmero da CAT--------13LOTAO E ATRIBUIO13.1Perodo13.2- CNPJ/CEI13.3- Setor13.4- Cargo13.5- Funo13.6- CBO13.7- Cd. GFIP14PROFISSIOGRAFIA14.1- Perodo14.2Descrio das Atividades
II
15

SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15.4- Intens./Conc. 15.5- Tcnica Utilizada 15.6- EPC Eficaz (S/N) 15.7- EPI Eficaz (S/N) 15.8CA EPI

EXPOSIO A FATORES DE RISCOS 15.3- Fator 15.1- Perodo 15.2- Tipo de Risco

RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS 16.3- Registro Conselho de 16.1- Perodo 16.2- NIT Classe 100.56944-65-6 CREA- 69055/D-SP MTB- 12574 125.36097-17-1 CREA- 500.899/D-SP 129.52864-77-4 CREA - 5060900639/D - SP 105.58811-96-2 MTB 5105615-9

16

16.4- Nome do Profisssional Legalmente Habilitado Armando Magno Bergantin Deny Maria Simonaggio Fabiana Pagan Haroldo Rizzo

III
17

SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07) 17.2- Tipo 17.3- Natureza 17.4- Exame (R/S) 17.5- Indicao de Resultados ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No ocupacional ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional

17.1- Data

( ) Normal

( ) Normal

( ) Normal __/__/___ RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA 18.3- Registro Conselho de 18.1- Perodo 18.2- NIT Classe 105.52677-07-5 CRM- 34106 MTB- 17.457 __/__/___ a __/__/___ __/__/___ a __/__/___ IV RESPONSVEIS PELAS INFORMAES 18

( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional

18.4- Nome do Profissional Legalmente Habilitado Jos Antonio Fernandes

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19- Data Emisso PPP 20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.1-NIT 20.2- Nome

__/__/___ (Carimbo) __________________________________ (Assinatura)

OBSERVAES

Referente ao campo 17 acima monitorao biolgica: Conforme o memorando circular conjunto nmero 02/INSS/Dirben/Direp, de 15 de janeiro de 2004, assinado pelo Diretor de Benefcios e pelo Diretor da Receita Previdenciria, Instituto Nacional do Seguro Social - INSS que orientou a receita previdenciria a no cobrar das empresas o preenchimento deste campo e portanto, no autuarem, e para a rea de benefcios a no prejudicar o seguimento do mesmo por ausncia destas informaes.