Fonoaudiloga U.

Catlica de Manizales
Esp. Neuropsicopedagoga Esp. En Desarrollo Intelectual y Educacin Fundacin Alberto Merani Esp. Neurofeedback Mxico Est. en Neurodesarrollo

ANAMNESIS NOMBRE EDAD F:N IDENTIFICACIN EPS OCUPACION DIRECCION TELEFONO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE FECHA HORA MOTIVO DE CONSULTA Y REMISIN:

Frecuencia y evolucin de la dificultad: Caractersticas positivas del nio: Caractersticas negativas del nio: ANTECEDENTES ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Lnea Materna: Lnea paterna: ANTECEDENTES EN LA FAMILIA Retardo mental Sndromes ANTECEDENTES PRENATALES Embarazo Abortos Tiempo de gestacin Estado Emocional Enfermedades padecidas Toxoplasmosis Desnutricin Amenaza de aborto Sustancias Spa ]Disfuncin placentaria Trastorno psiquitrico Problemas de aprendizaje Deseado Causas Complicaciones Estable Rubeola Varicela otras Alcohol Eclancia Epilepsia otros No deseado Amenazas de Aborto Alterado Sfilis gripa Medicamentos Tabaquismo Preeclansia

Carrera 23 #25-32 Edificio Esponsin consultorio 109 telfono 8804474- 8703608 - 301 3209865 e- mail: lida.mendez.eeg@gmail.com http: // neurofoeedbackco.blogspot.com Manizales Caldas Colombia

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ANTECEDENTES PERINATALES Parto Duracin: Corto Prolongado Espontneo Inducido Conducido Sufrimiento Fetal Circular de Hipoxia Neonatal Cordn Presentacin Fetal ESTADO DEL RECIEN NACIDO Ictericia Deprimido Talla Succin ANTECEDENTES POSTANALES Cadas Vacunas Toma algn medicamento

Frceps Aspiracin de meconio

Duracin Bilirrubina

Ciantico Peso Llanto incubadora Convulsiones Enfermedades Padecidas:

HISTORIA DEL DESARROLLO Desarrollo Motor Conducta Control Ceflico Realiza giros Gateo Marcha Subi bajo escaleras Conducta de carrera Conducta de salto Maneja triciclo Maneja Bicicleta Practica algn deporte Preferencia Manual: Edad Motricidad Fina Agarre del tetero Preferencia manual Arma rompecabezas Abotono Amarro los zapatos Edad

Diestro Zurdo Ambidiestro Fue el desarrollo motor comparado con el de sus hermanos, primos o amigos mas lento o ms rpido? _____________________________________________________ Alguna vez ha necesitado terapia: Fsica____ ocupacional____
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OSERVACIONES:___________________________________________________________________ _________________________________________________________ Desarrollo del Lenguaje Habilidad Edad Inicio sonidos guturales Balbuceo Respondi al nombre Primera palabra con sentido Primera frase con sentido Articulacin correcta de palabras Tartamudez: ________ Dificultad en nombrar colores ______________ Dificultad en aprender el alfabeto __________________________________________ OBSERVACIONES:________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Desempeo Comportamental: Conducta Retrada Conductas sexuales anormales Controla funciones evacuantes Presenta sueo irregular Onicofagia Tics Llora o re con mucha facilidad Hace berrinches Miente Roba Presenta Agresividad Presenta hbitos extraos Se auto agrede irritable Es consciente de lo que pasa alrededor Manifiesta estrs Manifiesta aislamiento Grita con facilidad Cambios Bruscos en estado de animo Acata reglas en el hogar Depresin Desafiante Mal geniado Historia Emocional.
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Si

No

Observaciones

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Habilidad Tiene un amigo (a) preferido Maneja sonrisa social Sostiene la mirada Demuestra afecto a su familia Responde de buena manera Imita su rol sexual Muestra preferencia por alguien de su familia Identifica emociones o gustos de otros Recuerda cumpleaos va a fiestas Juegos y juguetes preferidos Comparte los juguetes y sus cosas Programas de t.v preferidos Horas semanales de televisin Interrumpe cuando una persona eta hablando Guarda secretos Controla emociones Solicita disculpas Se adapta con facilidad a las personas Se adapta con facilidad a los cambios

Si

No

Observaciones

Se relaciona bien:__ con otros nios ____ con adultos ___Tene buen sentido del humor ____ Historia Mdica Enfermedades Hospitalizaciones alergias Medicamentos Historia Escolar Ao escolar actual Maneja horarios de trabajo Repitencia Colegio Promedio Colabora con las tareas hiperactivo Profesor Inicio de escolaridad Ha rotado por varios colegios inatento Disciplina causas TCE Respiratorias Con Perdida de conocimiento Piel Epilepsia Asma

Describen los profesores los problemas que manejan en la casa: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________
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Ha estado en tratamiento en: Psiquiatra Ed. Especial Neurologa Fonoaudiologa Psicologa otra

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