UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERIA EL ENTORNO DEL HOMBRE EPIDEMIOLOGIA DE OBESIDAD,

DIABETES E HIPERTENSIN ARTERIAL

L.E.O. MA. EUGENIA FERNANDEZ IBARRA CHAVEZ AGUILAR YESICA ANDREA PRIMER SEMESTRE SEPTIEMBRE 2011

ndice Introduccin3 Epidemiologia de la obesidad4 Definicin.4 Valoracin....4 Epidemiologia de la diabetes11 Introduccin..11 Definicin11 Material mtodos..13 Resultados .14 Discusin 15 Epidemiologia de la Hipertensin Arterial,18 Definicin.18 Prevalencia..18 Conclusiones..26 Glosario.28 Bibliografa...29

INTRODUCCION La epidemiologia ofrece las bases cientficas del conocimiento sobre la salud de las poblaciones. Es en si investigacin sobre la salud, y sobre todo aquello que la determina. Uno de sus aportaciones mas importantes es el conocimiento de la salud de las comunidades y de los grupos afectados y supone el elemento orientador del proceso de planificacin y administracin de la salud debemos saber aplicar el mtodo epidemiolgico. Nosotros como estudiantes de las ciencias de la salud debemos ser capaces del estudio crtico del fenmeno salud-enfermedad, en ntima relacin con el ambiente. Este trabajo tiene como objetivo la investigacin de las caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades que estn en primer lugar en el ndice de morbilidad y mortalidad, estas enfermedades son la obesidad, diabetes e hipertensin arterial

EPIDEMIOLOGIA DE LA OBESIDAD Actualmente los trastornos de la conducta alimentaria, y en concreto la obesidad, constituyen una serie de patologas muy frecuentes de la nutricin en nios de pases desarrollados. Sus secuelas mdicas y psicolgicas hacen que su prevencin, diagnstico precoz y tratamiento sean muy importantes. Realmente la prevencin primaria debe de ser el pilar donde se sustente el descenso del nmero de nios obesos. DEFINICIN Se entiende por obesidad la consecuencia patolgica de un excesivo acumulo de grasa, resultado a su vez de un balance energtico positivo. Una de las principales dificultades para evaluar la magnitud del exceso de peso es la disparidad de criterios para graduarlo, lo que se refleja en los diversos trabajos y estudios realizados . Slo un pequeo porcentaje (< 5 %) es de origen gentico, endocrino, dismrfico. La de causa exgena o nutricional es la ms frecuente. Constituye un importante problema sanitario debido a su elevada frecuencia y a su papel como factor de riesgo de mltiples patologas (dislipemia, diabetes tipo 2, hipertensin arterial, artropata degenerativa, sndrome de apnea del sueo). En la edad peditrica representa un riesgo de perpetuarse en poca adulta y ejerce una influencia negativa en el desarrollo psicosocial del nio. Habitualmente cursa con una maduracin esqueltica acelerada, lo que implica un peor pronstico de talla adulta. Si se acompaa de talla baja, inferior al p 50 y/o a su talla diana, representa una alarma de encontrarnos ante un cuadro distinto al mbito de lo energtico, es decir, sindrmico, dismrfico, endocrino. En la pubertad, los obesos pueden ser ms bajos que los que no lo son, sobre todo en el caso de las nias. VALORACIN Actualmente se dispone de datos abundantes sobre la distribucin y acumulo de la grasa corporal durante la infancia y de los factores de riesgo y patrones de conducta que predisponen al desarrollo de la obesidad en nios y adolescentes. La discusin se centra en considerar cundo un nio es obeso.

De forma general, un aspecto clave para estudios epidemiolgicos es la definicin de un caso por criterios y procedimientos validados y estandarizados, sobre todo a la hora de comparar resultados con otros estudios que utilicen metodologas similares. Dada la definicin de obesidad ms ampliamente aceptada (aumento de la grasa corporal, que se traduce en aumento del peso), existen numerosas tcnicas para la valoracin de la composicin corporal y su aplicacin a estudios epidemiolgicos. Lgicamente, en la prctica clnica las tcnicas usadas ms ampliamente son las antropomtricas. La SEEDO recomienda el empleo de la antropometra, considerando el peso, la talla, las circunferencias corporales y los pliegues cutneos, segn la edad y el sexo (11). Tiene la ventaja de ser un mtodo accesible, con bajo coste, de fcil comprensin por los padres con una explicacin adecuada, y que aporta una informacin generalmente suficiente del estado nutricional. Entre sus desventajas se encuentra la subjetividad, la disparidad de criterios para la eleccin de patrones de referencia y lmites de normalidad y su limitacin para un diagnstico exacto de obesidad o desnutricin (12). El ms usado como parmetro de obesidad, tanto en la prctica clnica como para estudios de datos, es el IMC, que representa el cociente de dividir el peso en kg por la talla en metros cuadrados. Se trata de un mtodo sencillo y prctico, siendo muy importante que las mediciones las realice, siempre que sea posible, el mismo explorador para aumentar la fiabilidad de los datos recogidos. Habitualmente se considera normal el peso inferior al cociente de 25, el sobrepeso para los valores entre 25 y 29,9 kg/m2, y la obesidad para IMC igual o superior a 30 kg/m2 (tabla 1), que puede adems expresarse en porcentajes (porcentaje del IMC), ya explicado en otros captulos y que ayuda tambin a la subdivisin de grados de obesidad (tabla 2), lo que podemos completar con los cocientes cintura/cadera o muslo para orientar hacia el fenotipo ginoide o androide. Epidemiologa de la obesidad TABLA 1. Criterios de normalidad del IMC Normalidad: IMC entre 25-26,9 Obesidad grado I (sobrepeso): IMC de 27-29,9 Obesidad grado II: IMC entre 30-34,9 Obesidad grado III: IMC entre 35-39,9

 Obesidad mrbida: IMC > 40 Garca Llop y Bueno (13) realizaron unos nomogramas de estimacin de la masa grasa para facilitar su clculo a partir de medidas antropomtricas (ndice de Quetelet, suma de cuatro pliegues). Se encuentra correlacin significativa entre porcentaje de grasa obtenida por densitometra y algunos ndices antropomtricos (12). Resulta de utilidad el uso de estos nomogramas en la prctica diaria. En el estudio PAIDOS84 (14), Bueno pona de manifiesto que un nmero importante de pediatras encuestados, el 67 %, realizaba de visu el diagnstico de obesidad, infrautilizando la medicin de pliegues cutneos y basndose una gran mayora, casi exclusivamente, en la relacin peso/talla. Consideramos importante que en nios en los que se obtenga un IMC > 25 se realice una medicin de pliegues y se comparen con tablas de referencia adecuadas.

La obesidad, segn su grado y especialmente su duracin, puede transformarse en una enfermedad. En Amrica latina, la prevalencia de la

obesidad ha aumentado considerablemente en todos los grupos sociales, particularmente en aquellos de bajo nivel socioeconmico, las mujeres en edad reproductiva y los nios menores de 5 aos. Hipcrates ya seal la importancia de la alimentacin para conservar la salud y su capacidad de normalizar los humores corporales. Tambin pregonaba las virtudes de una vida sana en un ambiente saludable. Galeno escribi extensos tratados acerca de la importancia de ingerir una mezcla adecuada de alimentos y de hierbas para mantener la salud del cuerpo. Avicena indic que los alimentos son tanto un amigo como un enemigo, tanto como para el cuerpo como para el alma. A finales del siglo XVIII, momento en el que la qumica substituy a la alquimia, Lavoisier demostr que los procesos vitales se basan en la utilizacin del oxigeno, obtenido a partir del aire que respiramos, y la elaboracin de bixido de carbono y energa. Agreg que las personas activas necesitan ms caloras que las inactivas, concepto que se mantiene hasta la actualidad. En el transcurso del siglo XIX aparecieron la bioqumica, la fisiologa y la patologa. Algunos de los avances ms importantes de la ciencia a finales del siglo XIX y principios del siglo XX se ha efectuado en el campo de los procesos nutritivos del organismo. Durante este periodo se han

determinado muchas de las necesidades nutritivas del ser humano, y el papel de dichos compuestos en los procesos vitales. En el Mxico prehispnico el adelgazar significaba peligro e inclusive enfermedad temible. No escaparon de esta manera de pensar las tribus nahuatlacas, que denominaron a la delgadez excesiva epalhuiliztli, que significa dependencia de otro. Se consideraba que toda prdida de peso corporal, resultaba de un dao ocasionado por otra persona, que se haba introducido en el paciente para prosperar a expensas de su propia sustancia. Segn recientes reportes de la Organizacin Mundial de la Salud, a nivel global existen unos 250 millones de personas obesas, es decir, un 7 por ciento de la poblacin. La obesidad es un gran problema de salud pblica por el impacto que tiene en la esperanza y calidad de vida en las etapas productivas de las personas y est alcanzando proporciones epidmicas en algunos pases. La prevalencia de la obesidad en Mxico, al igual que en el resto del mundo, se ha incrementado en forma importante en la ltima dcada y es considerada como un problema de salud pblica e otros incluso es calificada como una epidemia. A partir de la primera mitad del siglo XX, han sucedido una serie de transiciones en el pas. Antes, la poblacin rural del pas era del 75 al 80 % del total y la urbana era solo del 20 al 25%. Para la mitad del siglo XX esta situacin se haba invertido y cuando mucho el 20% de los habitantes del pas an vivan en zonas rurales (transicin demogrfica). La urbanizacin conlleva a cambios en el estilo de vida (transicin del estilo de vida), sobre todo en dos grandes variantes: la primera es la sedentarizacin de las actividades humanas, principalmente debido a la transportacin mecanizada, cine, televisin, computacin, juegos de video, escuelas sin instalaciones para llevar a cabo actividades deportivas, la inseguridad en las ciudades, entre otros. La segunda es en el patrn de alimentacin (transicin nutricia), con una mayor oferta de alimentos que contienen grandes cantidades de densidad calrica, adems del desplazamiento de los platillos tradicionales mexicanos, y la nueva industria alimentaria que ha logrado que las personas se guen ms por sus sentidos que por sus necesidades. Aunque la obesidad puede ser el resultado de la deficiencia de un gene definitivo involucrado en la regulacin del balance

energtico (leptina) y a pesar de esta slida evidencia, la epidemiologa de la obesidad est dada fundamentalmente por el estilo de vida. La sustitucin de los padecimientos infecciosos como causas de muerte por los problemas crnicos degenerativos (transicin epidemiolgica), est

ntimamente relacionada con la emergencia de la obesidad en el perfil de salud de la poblacin mexicana, dado que es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y algunos tumores malignos.5,6 En 1988 la Secretara de Salud realiz la primera encuesta nacional probabilstica sobre nutricin en Mxico: la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN-88), la cual incluy 13,236 hogares representativos de toda la poblacin mexicana; la informacin permite conocer el estado nutricio de mujeres y nios tanto del mbito nacional como desglosado por cuatro grandes regiones del pas. La encuesta recogi informacin sobre las caractersticas socio-demogrficas y las condiciones socioeconmicas de la familia y sobre el estado de salud, la dieta, y la prevalencia de desnutricin y obesidad en nios menores de cinco aos y en mujeres entre 12 y 49 aos de edad, grupos considerados como los de mayor vulnerabilidad nutricional. En 1999, transcurridos ms de diez aos de la ENN-88, se consider indispensable la realizacin de una segunda encuesta nacional probabilstica sobre nutricin representativa del mbito nacional (ENN-99) que incluy 21,754 hogares de zonas urbanas y rurales y de las mismas cuatro regiones ara las que la ENN-88 fue representativa. En la ENN99 se emplearon metodologas que permiten comparar la mayor parte de sus resultados con los de la ENN-88. La ENN-99 incluy al grupo de nios en edad escolar, adems de los menores de cinco aos y a las mujeres de 12 a 49 aos de edad. Se obtuvieron todas las variables recogidas en la ENN-88, adems de muestras de sangre en subgrupos, tanto de nios como mujeres, para determinar la prevalencia de anemia y de deficiencia de micronutrimentos.7 La Encuesta Nacional de Nutricin de 1988 (ENN-1988) ya sealaba prevalencias de 10.2 y 14.6% de sobrepeso y obesidad respectivamente en las mujeres en edad reproductiva. Diez aos ms tarde, la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN-1999) mostr 30.6% y 21.2%, respectivamente para el mismo

grupo. Los niveles de sobrepeso y obesidad reportados por la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA-2000) en mujeres de 20 a 59 aos, fueron de 36.1 y 28.1% y en hombres del mismo grupo etreo de 40.9% y 18.6%. Pocos factores de riesgo o enfermedades se han incrementado tanto en tan poco tiempo. 6, 8,9 Hay una mayor incidencia de obesidad en mujeres que en hombres, debido a factores hormonales, genticos y psicolgicos. La etapa de la vida en la que las mujeres tienden a aumentar de peso va de los 40 a los 50 aos, que corresponde a la poca del climaterio y de la menopausia, debido a cambios hormonales, retienen mas agua, acumulan ms grasa y se vuelven ms sedentarias. Aunque las mujeres perciben mayor presin social para mantenerse delgadas, son los hombres quienes tienen mayor riesgo de padecer enfermedades a consecuencia del sobrepeso y la obesidad. La obesidad en s misma debe ser considerada una enfermedad y un factor de riesgo para numerosas enfermedades. Es uno de los factores de riesgo ms importante para la hipertensin. La obesidad aumenta el tono simptico, lo que se traduce como aumento en la resistencia vascular. El aumento en el tono simptico incrementa la resistencia a la insulina. El circulatorio es uno de los sistemas ms afectados en los pacientes obesos por las repercusiones hemodinmicas derivadas del aumento de volumen y peso: Existen mayores requerimientos para el aumento en el gasto cardaco, tambin pueden encontrarse disfunciones sistlica y diastlica, y la enfermedad micro y macro vasculares contribuyen a la disfuncin cardiaca izquierda. El aumento del ndice de masa corporal es un factor de riesgo para la enfermedad arterial coronarla, tanto en hombres como en mujeres, que incremento en la medida de la relacin abdomen - cadera. El paciente con obesidad mrbida suele presentar enfermedad pulmonar restrictiva, que puede evolucionar a hipertensin pulmonar, e insuficiencia cardiaca derecha. El Sndrome Pickwick, embolia pulmonar y la apnea del sueo son otras de sus comorbilidades. Se han reportado pacientes obesos con enfermedad cerebrovascular. Diabetes mellitus tipo II. La resistencia a la insulina se encuentra en 90% de los pacientes obesos. No est claro si las alteraciones de la insulina son la causa o un efecto de la obesidad. La obesidad

suele estar asociada con hipertrigliceridemia y diabetes. Una dieta baja en grasas (15% del total) promueve la prdida del peso y la reduccin de los niveles de colesterol. Los problemas seos son consecuencia de la obesidad extrema, ya que los huesos y articulaciones tienen que soportar mas de 100% del peso normal, entre estos padecimientos destacan la artritis y ciertos carcinomas seos. Tambin se ha comprobado que los obesos tienen una mayor densidad sea en las extremidades inferiores, que se asocia con dao de los msculos de las piernas. Aumento del riesgo de cncer: Endometrial, cervical, de mama, vejiga, prosttico, de colon y una asociacin con la hipertensin y el cncer renal. Ejemplos de trastornos gastrointestinales son la litiasis biliar, con una incidencia hasta cuatro veces mayor por una mayor litogenicidad de la bilis; enfermedad por reflujo gastroesofgico, el hgado graso, la esteato hepatitis no alcohlica, padecimiento con secuelas de cirrosis o fibrosis. La obesidad suele complicar procedimientos quirrgicos de mayor o menor intensidad, as como la anestesia. La atelectasia, neumona y trombosis venosa profunda suelen presentarse en estos pacientes. Asimismo, se han observado una gran variedad de trastornos dermatolgicos en la obesidad. Se trata de un problema de salud pblica de gran magnitud, que tiene ya implicaciones econmicas y sociales mucho ms grandes que las sospechadas pero, an ms, su impacto en la salud del mexicano en el futuro mediato, con toda seguridad, ser mayor. No hay duda de que el costo econmico que implica una enfermedad como la obesidad, ocupar una gran proporcin de los recursos dedicados a las campaas de salud.

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EPIDEMIOLOGIA DE DIABETES INTRODUCCION Cada vez se diagnostica ms diabetes mellitus, lamentablemente en estadios avanzados de complicaciones tardas y es un reto el diagnstico temprano de esta enfermedad as como encontrar los factores de riesgos asociados presentes en la comunidad a fin de proponer una estrategia preventiva de la enfermedad. En estudios previos se ha encontrado una fuerte asociacin de la obesidad, el sedentarismo, el antecedente familiar de diabetes tipo 2, la edad mayor a 40 aos y la ingestin de grasas saturadas con la diabetes mellitus, as como la de factores como la presencia de diabetes mellitus gestacional, la macrosoma fetal, el bajo peso al nacer, la hipertensin arterial y la dislipidemia entre otros. La obesidad, en la que hay un aumento de la masa grasa corporal total, provoca una interferencia del equilibrio entre la produccin y liberacin endgena de insulina y su sensibilidad en los tejidos perifricos. El conocimiento de dichos factores de riesgo permitir desarrollar actividades preventivas, promotoras y polticas de salud a fin de modificarlos en la poblacin y de ese modo disminuir las tasas de la enfermedad y de sus complicaciones La diabetes mellitus es una enfermedad emergente debido al efecto que el progreso ha trado a la sociedad desde el siglo XX; es decir, su prevalencia ha ido paralelo con el incremento de la obesidad y el sedentarismo. DEFINICION La diabetes mellitus es una enfermedad crnica caracterizada por una insuficiente produccin de insulina por las clulas beta del pncreas, lo que produce una elevacin de la glucosa en sangre (hiperglucemia) y otras alteraciones relacionadas con el metabolismo de las grasas y protenas. Existen 2 grandes divisiones en su clasificacin: la diabetes mellitus tipo I o insulina-dependiente, que ocurre en nios y poblacin juvenil principalmente, caracterizada por un dficit total de produccin de insulina endgena y que por tanto requiere de insulina como tratamiento indispensable para su

sobrevivencia, y la diabetes mellitus tipo II o no insulina-dependiente, que

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ocurre en poblacin adulta y anciana, con un dficit parcial de produccin de insulina endgena y fenmenos de resistencia a su accin y que es tratada con agentes orales . De estas 2 clases descritas, la diabetes tipo II representa el cuadro hiperglucmico ms frecuente representado el 90% de los diabticos mientras que la diabetes tipo I se produce en cerca del 10% de los diabticos. Desde el punto de vista epidemiolgico, la diabetes tipo II tiene una prevalencia en la poblacin mundial que oscila entre 2 a 5% exceptuando las poblaciones nativas de Norteamrica y el Pacfico, resaltando el grupo de mayores de 65 aos que llegan a tener una prevalencia de hasta 20%, es decir uno de cada cinco ancianos es portador de diabetes. La diabetes mellitus (DM) era una enfermedad rara en el nuevo mundo hasta principios del siglo XX. A partir de 1940 empezaron a reportarse casos de diabetes en las comunidades indgenas de Norteamrica y en la actualidad se ha informado de comunidades Pimas donde 50% de la poblacin mayor de 35 aos padece la enfermedad.1-3 Desde entonces se ha postulado que las poblaciones indoamericanas poseen un gen ahorrador4 que las hace susceptibles a DM, obesidad y dislipidemias cuando cambian sus patrones de alimentacin. En Mxico la DM ha tenido un ascenso alarmante, en 1970 la diabetes como causa de muerte ocup la posicin nmero 12, actualmente se encuentra en la tercera posicin.5,6 Por otra parte, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC)7 ha reportado la prevalencia de hipercolesterolemia (HC) en 8.8% y de hipertrigliceridemia (HTG) de 5.4%. En Mxico se han realizado pocos estudios sobre prevalencia de trastornos metablicos en grupos indgenas. Se reportaron prevalencias de DM 6.3% y 10.5% en hombres y mujeres, respectivamente, de tribus Pimas de Sonora, 8 2.1% en Mazatecas de Oaxaca9 y no se observaron casos de diabetes en poblaciones Tepehuana, Huichol y Mexicanera en Durango.10 En el estado de Quertaro existen ncleos de indgenas otomes reconocidos oficialmente. Dentro de stos se encuentran Yosph y El Rincn, en el municipio

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de Amealco, que han conservado rasgos tnicos tales como la lengua, el vestido y la organizacin familiar, as como rasgos genticos propios de grupos indoamericanos. El estudio de enfermedades como la DM y las hiperlipidemias en los indgenas mexicanos aporta informacin sobre los factores ambientales que inciden, con respecto a poblaciones genticamente similares, pero con estilo de vida diferentes, como son los indgenas norteamericanos. Material y mtodos Entre noviembre de 1996 y febrero de 1997 se estudi a un grupo de 91 individuos (73 mujeres y 18 hombres) otomes, aparentemente sanos, de 15 a 77 aos de edad, habitantes de las comunidades de Yosph y El Rincn, en el estado de Quertaro, y que aceptaron participar en la investigacin. Se les tom una muestra de 3 ml de sangre por puncin venosa y luego de un ayuno mnimo de 12 horas. Se efectuaron determinaciones de glucosa, colesterol y triglicridos mediante mtodos enzimticos convencionales. A cada sujeto se le aplic un cuestionario donde se registraron los alimentos consumidos en las ltimas 24 horas (recordatorio de 24 horas). El tamao de muestra para estimar la prevalencia poblacional15 se determin considerando una prevalencia del 5% para DM, y un margen de error de cuatro puntos porcentuales, con un nivel de confianza del 95%. El mnimo de individuos a estudiar fue de 114, de los cuales se logr obtener a 91 voluntarios. La DM se defini como una glucemia en ayuno >126 mg/dl, intolerante a la glucosa (IG) como una glucemia de entre 110 a 125 mg/dl. 16 La hipercolesterolemia se defini para valores de colesterol en suero > 240 mg/dl.
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Se consider HTG a valores de triglicridos en suero superiores a los 200

mg/dl. Se obtuvieron prevalencias crudas y estandarizadas por sexo y edad, categorizando esta ltima en cinco grupos etreos. Se analizaron diferencias entre las medias de las variables continuas para sexo por medio de la prueba t de Student, y para grupos etreos, por medio de anlisis de varianza (ANOVA).

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La comparacin de medias a posteriori se hizo por medio de la prueba de Duncan utilizando un alfa de 0.05. La asociacin entre las prevalencias de las enfermedades por edad y sexo se hizo mediante anlisis de ji-cuadrada para tendencias. Todos los anlisis estadsticos se llevaron a cabo con el paquete computacional SAS. La informacin obtenida en la entrevista sobre alimentacin se analiz a manera de dieta habitual mediante el paquete computacional NutriPac.19 Resultados La prevalencia de DM fue de 4.4% (IC95% 0.1-8.7) al igual que la IG. La prevalencia de HC fue del 7.2% (IC95% 1.5-12.9), y la de HTG de 26.0% (IC95% 15.7-36.3). La concentracin promedio de glucosa se increment significativamente con la edad (p=0.0279); dicha diferencia se observ en los grupos extremos de edades. Los triglicridos mostraron una elevacin significativa despus de los 40 aos (p<0.0001). Se observ un incremento de la prevalencia de DM o IG con respecto a la edad, aunque dicho incremento no fue significativo (p=0.1522). La prevalencia de HTG se increment significativamente con la edad (p<0.0001), cuadro I.

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El gnero del individuo no intervino significativa de en manera ninguna

variable, con excepcin de la prevalencia de DM e IG (p=0.0225); exhibieron las una mujeres mayor

tendencia de presentar IG mientras que los hombres presentaron mayor

prevalencia de DM, cuadro II. Los alimentos mencionados con mayor frecuencia en el recordatorio de 24 horas fueron: tortilla (100.0%),

frijol (87.0%), chile (71%), nopal (37.7%), caf

(27.3%), huevo (15.6%), quelite (13.0%), arroz (11.7%), calabaza (10.4%), y sopa de pasta (10.4%). La dieta habitual en las comunidades otomes es abundante en hidratos de carbono complejos, fibra diettica y baja en protena de origen animal y grasas saturadas. Discusin La prevalencia de DM observada en este estudio (4.4%) concuerda con las bajas prevalencias reportadas en otras poblaciones indgenas mexicanas (0.0%10 y 2.01%).9 Dichas prevalencias han resultado consistentemente inferiores a las observadas tanto en poblaciones indgenas norteamericanas 2,3 como en poblaciones urbanas mestizas mexicanas.7 La prevalencia de DM observada es casi la mitad de lo informado en el pas, de 8.2%,7 considerando que nuestro tamao de muestra (n=91) es mucho ms pequeo que el de la ENEC. Cabe mencionar que en este estudio se defini la

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DM bajo criterios de la ADA mientras que lo reportado hasta 1998 se analiz bajo criterios de la OMS (DM glucemia de ayuno >140 mg/dl). Calculando la prevalencia de DM del presente estudio con criterios de la OMS se observa que ste es del 3.3%. La mayora de los diabticos (75%) fueron hombres a pesar de que estn subrepresentados en la muestra; esto difiere a lo reportado para pimas 8 en estudios con caractersticas similares y en donde se observ slo el 33% de diabticos hombres. Esto puede atribuirse a la estrategia de vida que siguen los indgenas del bajo, en donde los hombres salen de sus comunidades a buscar trabajo a la ciudad, cambiando por consecuencia sus hbitos alimentarios. Este hecho pone de manifiesto la enorme susceptibilidad de los grupos indgenas a la alteracin de su estilo de vida. La prevalencia de HC encontrada (7.2%) y la concentracin promedio de colesterol (173.4 mg/dl) son similares a lo informado nacionalmente en poblacin urbana (8.8% y 182 mg/dl), considerando nuevamente las diferencias en los tamaos de muestra. Este hecho llama la atencin, ya que los indgenas tienen consumos de productos de origen animal muy bajos. Estudios hechos a indgenas tarahumaras reportan colesterinemias promedio de 136 mg/dl, 30% inferiores a las concentraciones en los otomes con patrones alimentarios similares. La prevalencia de HTG en los otomes (26.1%) fue superior a la nacional (20.8% para un valor de corte de 200 mg/dl). La concentracin promedio de triglicridos en otomes (157.4 mg/dl) fue un 36% inferior al promedio nacional (214 mg/dl).Los otomes no presentaron triglicridos superiores a 400 mg/dl, a diferencia de la poblacin urbana. Por otra parte, las concentraciones de triglicridos se incrementan notablemente despus de los 40 aos (p<0.0001), patrn que difiere de lo reportado para primas norteamericanos, quienes muestran descenso de la trigliceridemia despus de los 45 aos. Los triglicridos sanguneos de la poblacin mexicana se han reconocido ms elevados que entre la poblacin norteamericana.24 Dichas diferencias se han atribuido a la dieta elevada en hidratos de carbono de aqulla, efecto que se

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amplifica en la dieta indgena cuya principal fuente de energa son las tortillas y las leguminosas. Si bien existe controversia sobre el impacto de la HTG en la salud, actualmente se considera que existe una asociacin positiva entre la HTG y riesgo cardiovascular. Por otra parte, estudios en tarahumaras han mostrado que la introduccin de dietas ricas en grasas saturadas origina elevacin en los lpidos sanguneos.27 Se sabe que existen diferencias metablicas de origen gentico que hacen a los indoamericanos especialmente susceptibles a enfermedades crnico-

degenerativas. Las evidencias sugieren que la dieta ha jugado hasta la fecha un papel protector en los indgenas mexicanos. Del presente trabajo se hace evidente la necesidad de un estudio que precise los factores de la dieta implicados en el fenmeno de la nutricin de grupos indgenas, que apoye el diseo de medidas preventivas ante la inminente transculturacin de los tradicionales patrones de alimentacin en las comunidades indgenas mexicanas.

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EPIDEMIOLOGIA DE HIPERTENSION ARTERIA Introduccin Se revisa la literatura de la epidemiologa de la hipertensin arterial en Mxico y se considera necesario retomar conceptos bsicos sobre la hipertensin arterial y la epidemiologa para comprender su importancia e impacto que tiene en el desarrollo y productividad de un pas. Para ello se analizan los problemas de las variables epidemiolgicas para obtener registros oportunos, precisos y confiables. Se comparan datos estadsticos de 1950 con los ms recientemente publicados, tanto en Mxico como en los Estados Unidos de Norteamrica, lo que permite ver el porqu la hipertensin arterial se considera un problema de Salud Pblica en nuestro pas y en el mbito mundial. Definicin La hipertensin arterial esencial (HA) es la enfermedad crnica ms frecuente en nuestro medio, afecta a sujetos en las etapas ms productivas de la vida. La importancia del padecimiento radica en su repercusin sobre la esperanza y calidad de vida de quien tiene este padecimiento porque no se diagnstica oportunamente y cursa asintomtico hasta que aparecen una o varias complicaciones. Actualmente la etiologa de la HA es poco clara, sin embargo hay avances en el conocimiento de la participacin del endotelio vascular y sus productos, los nexos fisiopatolgicos con otras entidades como la diabetes mellitus, la obesidad a travs de la resistencia a la insulina y el papel de los distintos cationes, en el desarrollo de la HAS. Tradicionalmente se consideraba a la HA como el proceso hemodinmica en el cual las resistencias al flujo sanguneo se encuentran elevadas, en la actualidad se define como la prdida del tono de vasodilatacin del sistema circulatorio. Las cifras de TA normal estn definidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Internacional de Hipertensin y el Comit para la Deteccin Evaluacin y Tratamiento de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica (CDETH). Son: < 90 mmHg como diastlica y sistlica iferior a 140 mmHg, y constituye hipertensin arterial, valores por arriba de los normales, registrados por lo menos en dos determinaciones en das distintos. Tambin dichos organismos clasifican a la hipertensin arterial (Tabla I ).1

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Tabla I. Clasificacin de la hipertensin arterial. CDETH OMS CONSEJO MEXICANO Sistlica Diastlica Sistlica Diastlica Sistlica (mmHg) Optima Normal Normal alta <120 <130 (mmHg) <80 <85 <140 <90 <140 140-180 <90 90-105 (mmHg) (mmHg) (mmHg) Diastlica (mmHg)

130-139 139 < 8589

Hipertensin Arterial Estadio I Estadio II Estadio III 140-159 90-99 160-179 100-109 > =180 Estadio IV Subgrupo limtrofe HSA HSA Limtrofe >160 <90 140-159 140-160 90-95 <90 > =180 140-180 90-105 >180 >105 > 160 > 180 140-160 <90 > 105 90-95

149-159 <90

Tenemos que tener en cuenta que para el estudio integral de una enfermedad se debe incluir la relacin que guarda sta con las diversas caractersticas de los individuos que la padecen y el entorno particular de ellos: sta se define como epidemiologa. Para comprender el panorama epidemiolgico de la HA, es necesario realizar un anlisis de la informacin ms reciente relacionada al tema. El control de cualquier enfermedad, en este caso la hipertensin arterial sistmica (HAS), comienza con su deteccin. El conocer su ocurrencia permite determinar indicadores epidemiolgicos de frecuencia, que marcan la pauta para la elaboracin de programas de salud especficos. Tales indicadores son: la prevalencia y la incidencia.

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La primera se define como la frecuencia de una enfermedad en un momento dado y la segunda es la frecuencia a lo largo de un periodo determinado, esto es, el nmero de casos nuevos que aparecen en dicho lapso. Tabla II. Mortalidad atribuida a enfermedades cardiovasculares en algunas subregiones de Amrica Subregin Cono Sur Amrica Central Mxico Caribe Atino Canad y EUA TOTAL 1975 21.0 3.9 9.9 22.0 37.9 27.2 1985 27.4 7.8 12.3 26.1 36.4 33.0 % de cambio +35.0 +100.0 +24.2 +18.0 -2.6 +21.3

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Por otro lado, la trascendencia de una enfermedad se mide por la magnitud del impacto que produce por s misma o sus complicaciones en la morbilidad y mortalidad. Una enfermedad con altas tasas de prevalencia, incidencia y mortalidad se constituye en un problema de salud pblica. En la epidemiologa es fundamental conocer el grado de desarrollo de un pas el cual se define, entre otras cosas, por su perfil de salud. Los pases en va de desarrollo como Mxico, se encuentran en una etapa de transicin epidemiolgica derivada de cambios demogrficos. En Mxico, las variaciones demogrficas han sido importantes, de tal suerte que en el periodo de 1950 a 1990 hubo un intenso crecimiento demogrfico, con un incremento de 25 a casi 100 millones de habitantes. Esto result bsicamente de una reduccin en la tasa de mortalidad infantil, de 132 a 38 y de un incremento en la esperanza de vida al nacer, de 50 a 69 aos.1-4 Estas modificaciones, aunadas a los cambios en el estilo de vida y al establecimiento prioritario de programas para la prevencin y control de las enfermedades infectocontagiosas, conforman el perfil de salud de los pases que comparten tales caractersticas con una preponderancia cada vez mayor de las enfermedades crnicas no

transmisibles, como enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedad cerebro-vascular, accidentes, etc.1,2

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Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, en Amrica Central y Mxico, el incremento relativo en la mortalidad secundaria a este grupo de enfermedades fue de casi 56% de 1970 a 1980,1-3 a diferencia de lo sucedido en los otros dos pases de Norteamrica en los cuales el incremento fue de slo 0.4%. De este grupo de enfermedades, las cardiovasculares, incluida la HAS, constituyen la principal causa de muerte, con un incremento relativo del 21% en las dcadas de 1975 a 1985 (Tabla II). Las diferencias observadas ponen de manifiesto el grado de desarrollo en los diferentes pases y subregiones. En la Repblica Mexicana las enfermedades crnicas, en su conjunto, representaron 10% de la mortalidad en 1950 y 45% en 1991. De stas, las enfermedades del corazn entre las cuales se incluye la HAS pasaron del cuarto lugar como causa de defuncin en 1980, al primero desde 1990 a la fecha. En este contexto epidemiolgico, la HAS se sita en un lugar relevante por su condicin de enfermedad crnica, altamente prevalente en un 10 a 20% de la poblacin mundial. Adems de ser asintomtica en sus inicios y a pesar de tener un diagnstico fcil y tratamientos efectivos, sigue siendo la principal causa de muerte en los pases desarrollados y los en va de desarrollo al constituirse en un factor de riesgo mayor e independiente para enfermedad vascular coronaria, cerebral y de nefropata principalmente. De lo anterior se desprende la importancia del conocimiento profundo y real de los diferentes aspectos epidemiolgicos, para planear y desarrollar los programas ms adecuados para la deteccin, el control y la prevencin de las

complicaciones.1-3 Prevalencia La prevalencia mundial es alta segn los datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): existen ms de 900 millones de pacientes hipertensos. En EUA la ltima cifra estimada para 1991 fue de 50 millones, segn informe no publicado del Centro Nacional de Estadsticas de Salud y referido en el 5o. Informe del Comit Nacional Conjunto para la deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial sistmica. En Mxico, si bien existen ms de 20 estudios al respecto, an se desconoce la prevalencia real (Tabla III).1 El primero lo realiz Saunders hace ms de 6 decenios en una comunidad indgena maya del Estado de Yucatn. Los estudios posteriores, incluyendo el de la Encuesta Nacional de Enfermedades

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Crnicas (ENEC) realizado por la Secretara de Salud (SS), con la colaboracin del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn (INNSZ) en 1993. Los resultados obtenidos arrojaron cifras muy variables, con lmites que van de 6% en el estudio de Saunders ya sealado a poco ms de 29% en una poblacin abierta de Nuevo Laredo, Tamps. En 1976. En el anlisis de estos resultados debe tenerse cautela y considerar dos aspectos bsicos. El primero, el ao de su realizacin, ya que es de esperar que la prevalencia en tiempos remotos en relacin con las ltimas dcadas haya sido menor. El segundo, quiz el ms importante, lo constituyen las diferencias metodolgicas, lo cual explica la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y, a su vez, la disparidad en las cifras reportadas. Los

principales problemas metodolgicos han sido: la utilizacin de cifras variables en presin diastlica y sistlica como criterio diagnstico, la falta de estandarizacin en la metodologa empleada para el registro de la presin arterial (PA), soslayan la hipertensin sistlica aislada (HSA) y la variabilidad en los lmites de edad en las poblaciones estudiadas. El primero de los problemas es resultado de una diferencia histrica en la definicin de las cifras normales de PA. Antes se consideraba como punto de corte la cifra mayor o igual a 160/95 mmHg. En la actualidad existe el consenso de considerar toda cifra mayor o igual a 140/90 mmHg como hipertensin. La reduccin en las cifras se justifica por el incremento significativo en el riesgo cardiovascular. Utilizar cifras iguales o mayores de 160/95 mmHg como punto de corte, como sucedi an en estudios recientes, lleva implcito la exclusin de algunos casos de hipertensin sistlica aislada leve o en estadio I de la

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clasificacin actual, que es el grupo de hipertensos ms frecuente. El otro problema es la falta de adecuacin de un proceso

estandarizado para la medicin de PA, lo que conduce a sesgos importantes, generalmente de sobre diagnstico. La determinacin nica o en dos o ms ocasiones en el mismo da o das diferentes pero en situaciones no comparables es un error frecuente, adems de las modificaciones en otras variables como la posicin del paciente, el tamao del manguito, etc., los ltimos dos problemas se encuentran relacionados de alguna manera. Est bien establecido que la HAS es tambin un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Su prevalencia se incrementa con la edad, especialmente en individuos mayores de 55 aos. La exclusin de pacientes ancianos en estudios de HAS como criterio diagnstico subestima la prevalencia general. Considerando las limitaciones antes sealadas, en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de 1993 se encuesta a poblacin adulta de ms de 20 aos, en total fueron 31,608 sujetos. Se encontr una prevalencia mayor en hombres que en mujeres, sujetos que conocan su condicin de hipertensos (diagnstico mdico previo, con o sin tratamiento antihipertensivo) fue de 41%, de ellos los tratados con medicamentos el 21%, y de stos el 30.5% con cifras bajo control. Es decir, que por cada paciente hipertenso conocido existe otro no detectado; por otro lado, es alarmante que de los pacientes ya diagnosticados slo la mitad recibe tratamiento y de stos un porcentaje no despreciable lo sigue en forma irregular (Tabla 1V).4 En general, el anlisis de estos datos permite tener una idea aproximada de la prevalencia ya que s consideramos slo los estudios realizados de 1980 a la fecha, con las cifras de PA aceptadas en la actualidad como criterio

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diagnstico, la prevalencia fue de 18.4%, en un total de 22,642 sujetos estudiados. Con esto podemos concluir que tal cifra no difiere en forma significativa de la primera y podra considerarse la ms aproximada. En EUA la prevalencia de HA se reporta en 10- 20%. En nuestro medio, el nico estudio que hace referencia a este subgrupo en particular report una prevalencia de 4% en 16,395 obreros de la ciudad de Guadalajara, Jal. Sin embargo, la cifra debe estar subestimada, considerando que slo 26% de la poblacin estudiada era mayor de 50 aos. La edad es un factor importante. En etapas tempranas (20 a 24 aos) la prevalencia es superior a 10% y se incrementa con la edad hasta alcanzar cifras cercanas al 54% en el grupo de 65 o ms

aos (Fig. 1). Con respecto a la prevalencia por regiones geogrficas, los datos disponibles son los de la ENEC de acuerdo con este estudio, la prevalencia en la zona norte del pas es de 25.3%, en la zona centro de 23.9%, zona sur de 23.3% y en el rea metropolitana del Distrito Federal es de 21.9% Incidencia En el caso de la estimacin de la tasa de incidencia existe otro gran problema que es el del sub-registro. Los nicos datos al respecto son los proporcionados por la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud. Nuestro anlisis permite establecer la presencia de un incremento en los aos de 1983 a 1991, con tasas de 99.2 y 302/100,000 habitantes, respectivamente, lo que implica un incremento relativo superior al 200% en dicho periodo. Este comportamiento obedece a los mismos cambios demogrficos ya sealados y sobre todo a una mayor deteccin.

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La mayor incidencia por regiones ocurre, al igual que para la prevalencia, en la regin norte del pas.1-3 En las Tablas V y VI aparecen los 10 estados de la Repblica con mayor tasa de incidencia para el ao de 1991 y la semana nmero 35 del 2000.8 Podemos observar cmo los pases conforme se han industrializado han modificado su estilo de vida y tienen mayor incidencia de HA; es el caso del Distrito Federal y del Estado de Mxico. Hay que tener presente que a travs de la morbimortalidad se cuantifica el impacto de la HA y sus complicaciones, y no existen datos respecto a la cuanta de recursos humanos y financieros empleados, del nmero de consultas e internamientos, ni de incapacidades temporales o definitivas que de ella se derivan. Las tasas de mortalidad como reflejo del impacto es un buen instrumento cuando no existen deficiencias en el registro de las defunciones. En Mxico existen problemas de sub-registro y codificacin inadecuada, en particular en los casos de HA como causa nica. Las cifras mencionadas a continuacin deben considerarse tomando en cuenta esta limitacin. La tasa de mortalidad por enfermedad hipertensiva ha sufrido, al igual que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares, una elevacin de 1980 a 1991 de 4.89 a 8.39/1000,000 habitantes, respectivamente, lo que representa un incremento relativo de 71.5% en dicho periodo. Con esto, podemos percibir el impacto que tiene en este momento la HA en nuestra poblacin mexicana.

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CONCLUSIONES Estas enfermedades nos permiten conocer a partir de la epidemiologia que porcentaje de lo poblacin la padece y que medidas de tienen que llevar a cabo para la controlarlas y prevenirlas. De cada una de las enfermedades se puede concluir que: OBESIDAD 1. La obesidad sigue siendo un problema de prevalencia creciente en la infancia. 2. Las medidas adoptadas en programas institucionales de informacin y prevencin no han conseguido buenos resultados. 3. A pesar de todo, son un buen mtodo de prevencin en el que se debe insistir. 4. No existe unanimidad acerca del mtodo ms efectivo de valoracin y cuantificacin. 5. Las tcnicas antropomtricas constituyen un mtodo sencillo y bastante fiable para estudios de campo, aunque las usadas son diversas: unas valoran peso y talla a la vez y otros pliegues subcutneos. 6. El debate sobre obesidad queda por tanto abierto, en espera de un consenso unnimemente aceptado para su estudio de forma prctica. 7. Finalmente, en nuestra actuacin profesional deberamos considerar la posibilidad de transmitir alguna vez un mensaje positivo de aceptacin de la propia imagen HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensin arterial sistmica es una enfermedad crnica de fcil diagnstico, sintomtica, considerada como una de las enfermedades crnicas de mayor impacto en el mundo, debido a su condicin de factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular cerebral y nefropata, principalmente. En Mxico los escasos estudios epidemiolgicos sobre HA existentes tienen limitaciones metodolgicas. Sin embargo, dejan ver el incremento significativo de la prevalencia, incidencia y mortalidad de la hipertensin arterial debido a sus complicaciones. Por otro lado hay que tener en cuenta que las cifras de PA se incrementan con la edad y son significativamente mayores en los individuos con ms de 65 aos, y que la esperanza de vida al nacer estimada para el ao

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2020, es 85 aos y que esto incrementa la demanda de atencin mdica y disminuye la calidad de vida, por lo que en un futuro no muy lejano este problema se agravar an ms. Es por ello que el conocimiento preciso de las variables epidemiolgicas de la HA y sus complicaciones permitira crear programas adecuados y acordes con este problema de salud.

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Glosario Morbimortalidad: Aquellas enfermedades causante de la muerte en determinadas poblaciones, espacios y tiempos. Proviene de la ciencia mdica y que combina dos subconceptos como la morbilidad y la mortalidad. Se explica primero la mortalidad que es la presencia de un determinado tipo de enfermedad en una poblacin, y la mortalidad muertes en una poblacin tambin determinada Comorbilidades: o diagnstico dual como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquitrico Macrosoma: trmino es usado para describir el desarrollo o tamao excesivo del cuerpo, como en el caso de un recin nacido con un peso por arriba del normal Hemodinmica: Estudio del flujo sanguneo y los mecanismos circulatorios en el sistema vascular Atelectasia: disminucin del volumen pulmonar Hiperglucmico: significa cantidad excesiva de glucosa en la sangre Esteatositis: es la acumulacin anormal de grasa, mayoritariamente en forma de triglicridos, en el citoplasma de clulas parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos Dislipidemia: conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud Etreo: Perteneciente o relativo a la edad de una persona Dismrfico: es un trastorno somato morfo que consiste en una preocupacin excesiva y fuera de lo normal por algn defecto percibido en las caractersticas fsicas (imagen corporal), ya sea real o imaginado. Antihipertensivo: Medicamento u otro tratamiento que reduce la presin arterial es la estadstica sobre las

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BIBLIOGRAFIA

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