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El profesor comenzó la clase con un recordatorio sobre el tema anterior (sinusitis) hablando de esta
técnica quirúrjica. Encontrareis un poco en la comisión pasada de Rocio y el resto esta aquí, lo pongo
- Vía natural: La entrada al campo quirúrgico es la fosa nasal (por uno de los dos
agujeros), es decir no hay que abrir, por lo que entramos de manera natural al lugar de
actuación del endoscopio sin tener que atravesar ninguna barrera previa (piel, etc.)
Estructura: El CENS es un aparato formado por un tubo que es el endoscopio (donde esta la
cámara) y otro debajo que es por donde se metería el instrumental. Quedaros que seria mas o
menos como un rifle (que tiene dos agujeros por donde salen las balas). El de arriba seria la
cámara y por el de abajo meterías las pinzas y demás instrumentos.
Procedimiento: Se mete el aparato por la nariz y se fija, y una vez fijado se meten los
instrumentos para operar. Para una mejor visión, el endoscopio (ya que éste esta fijo) puede
adquirir tres angulaciones: 0º, 45º y 90º, y bajo estas tres visiones operamos.
2. Intracraneales
- Meningitis
- Absceso cerebral
- Trombosis del seno cavernoso: lo mas grave
MUCOCELE
A pesar de este bloqueo, la mucosa del seno sigue segregando moco, y al estar bloqueado el
desagüe, se va acumulando en el seno, cada vez mas hasta que se hincha como un globo de
agua a tensión, formando el mucocele. Por consiguiente podemos decir que éste tiene un
crecimiento autónomo y continuo, es decir crece por si solo y no se detiene a pesar de la
obstrucción. *Cobeta: el crecimiento es lento y expansivo.
¿Y que ocurre una vez que hay tanto moco que choca con las paredes del seno?
Cuando el mucocele es tan grande que ocupa todo el seno empieza a comprimir a las paredes,
las va desplazando, pero sin embargo, no las rompe, produciendo por tanto una distensión del
seno. Esto es un signo de benignidad ya que las empuja pero no infiltra ni las destruye,
teniendo unos bordes regulares. Al empujar y comprimir, se produce una erosión por decúbito,
que consiste en una necrosis en el periostio de las paredes del seno por presión (debido al
crecimiento en expansión del moco). OJO!!!: erosiona porque comprime pero no porque
infiltre!!!!
Diagnostico: TC
drena cada seno? En los distintos meatos (pag. 31, taco I), del que os pongo un
recordatorio porque creo que es necesario: meato inferior (vía lacrimonasal), medio
etmoidales posteriores y seno esfenoidal). Por tanto hay que ir con el endoscopio al
meato correspondiente. ¡¡¡ El seno etmoidal tendría dos vías de abordaje por las
FISTULA OROANTRAL
Es una complicación que pone en comunicación el seno maxilar con la cavidad oral. Se suele
producir cuando tenemos la raíz de un diente del hueso maxilar infectada y este diente es
extraído. El hueco que queda, esta infectado, lo que impide que este se epitelice y termina por
provocar una fístula que comunica ambos compartimentos.
A pesar de esto, hay un alto porcentaje que recidiva a pesar del colgajo ya que este muchas
veces no sella bien y se produce una fístula de nuevo.
COMPLICACIONES ORBITARIAS
El profesor puso en el esquema edema, celulitis y absceso, pero como realmente una es la
continuación de la otra, decidió dividir la diapositiva en celulitis preseptales y postseptales.
Se llaman pre o post en razón al septum orbitario (recordamos que es una capa fibrosa que va
de parpado superior a inferior y que hace de barrera “impidiendo” el paso de infecciones a la
orbita). Si no ha pasado el septum es preseptal o periorbitario, si lo ha pasado es postseptal y
orbitario.
CELULITIS PRESEPTALES
Es una celulitis periorbitaria, que no entra a la orbita, por lo que solo se producirá un edema
orbitario.
CELULITIS POSTSEPTALES
Tratamiento:
1) Drenaje endoscopio del seno que presente sinusitis: de la misma manera que antes,
con el CENS se localiza el ostium del seno en cuestión, drenamos para descomprimir y
limpiar el seno, legramos (romper trabeculas) y dejamos el orificio de drenaje algo mas
grande para evitar recidivas. Si la afección orbitaria mejora mucho tras el drenaje del
foco, es posible que no haya que intevenir directamente sobre la orbita. En caso de
que no sea suficiente y el paciente tenga riesgo de perdida de agudeza visual,
teniendo que actuar rápidamente, se recurre a lo siguiente…
2) Drenaje externo:
a. Para eliminar el pus de la orbita: se hace una incisión a nivel del ángulo
externo del ojo, se corta el tarso, se abre conjuntiva y se drena.
b. Si desde un principio no se ha podido hacer CENS, que ocurre en algunos
casos en que la sinusitis se localiza en el seno frontal, hacemos una incisión en
la frente, levantamos el músculo epicraneal, y rompemos el hueso para drenar.
Es lo mismo que hacíamos con el mucocele, Y tras esto, hacemos el punto a).
COMPLICACIONES OSEAS
Suele consistir en un absceso subperiostico a nivel del hueso frontal o maxilar (el resto menos
frecuente). Lo más frecuente es el frontal por el hecho de que se necesita que el hueso sea
diploico, es decir, que tenga tejido esponjoso en medio.
Por consiguiente lo que tenemos es una osteomielitis, cuyo microorganismo mas frecuente que
colonizara el frontal será el Staphylococo.
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Son las más infrecuentes, y menos mal, ya que son cuadros de bastante gravedad.
MENINGITIS
Es la más frecuente de todas las intracraneales. Normalmente, cuando se produce suele ocurrir
que la infección atraviesa la pared posterior del hueso frontal y de esta manera llega a las
capas meníngeas. Suele ser competencia del neurólogo
ABSCESO
Hay de tres tipos: epidural (el mas frecuente), subdural y cerebral. El epidural es el mas
frecuente porque el avance de la infección es por continuidad, y lo que está mas cerca del
hueso es el espacio epidural.
Tratamiento: limpieza quirúrgica sinusal por CENS + drenaje. Consistiría en entrar por el
ostium del seno frontal y una vez dentro, romper la epidural, para que el absceso drene al seno
y de este al meato medio. Hay que tener cuidado de no penetrar mas profundamente y romper
mas capas y penetrar hasta la masa encefálica. A todo esto claro se le suman antibióticos.
* Aclaración del profesor: cuando entrábamos por endoscopio en el seno frontal, esto se hacia antes
a ciegas (recordemos que hay poca visibilidad) con peligro de perforación como antes he comentado.
En la actualidad se dispone de un navegador en tres dimensiones, que sirve de guía para este tipo de
navegador y este lo configura formando un mapa en tres dimensiones de todas las características
anatómicas del paciente. Con esto tenemos ahora mas seguridad, ya que comenta el profesor que las
celdillas etmoidales, y otra serie de estructuras, son muy variables de una persona a otra
Es el ultimo escalón y quizás la complicación mas grave. El seno cavernoso puede afectarse
debido al drenaje venoso de los distintos senos. El germen pasa del seno a la sangre y de ahí
por la vena llega al seno cavernoso, impactando en las paredes del vaso y produciendo
tromboflebitis.
Tratamiento: ATB intravenosos a altas dosis que atraviesen la BHE + anticoagulantes (que
evitan la producción de trombos en la pared inflamada).
NOTA 1: El profesor nombro la vena angular como la que se encarga del drenaje de los senos y llega
al seno cavernoso, o al menos, eso entendí yo!!!. Busque y vi que se encargaba de la zona frontal y
supraorbitaria, y pensé que el profesor había hablado solo de esta vena por el hecho de que la
sinusitis frontal era la mas frecuente. Las otras venas ni las comento. Sin embargo, seguí mirando y
descubrí lo siguiente:
- Vena angular va a la vena facial y de aquí a la vena yugular interna: luego no iba directamente
al seno cavernoso
- Son las venas oftálmicas las que van al seno cavernoso. Y son estas venas oftálmicas la que
recogen sangre de las venas siguientes: etmoidal, lacrimal y nasofrontal y otras de menos
Luego seguí buscando y me ponía lo siguiente: “Es clínicamente importante el conocer la vena angular,
ya que se puede producir una tromboflebitis secundaria a un furúnculo del labio superior o de la nariz
(aquí se podria añadir sinusitis), pudiendo expandirse a través de la vena oftálmica al seno cavernoso
- Los senos tienen su drenaje venoso entre otros a traves de las oftálmicas (superior e
inferior) y esas son las que llevan el germen al seno y provocan tromboflebitis.
- Puede que la vena angular tenga una comunicación con la vena oftálmica y haga que la vena
angular coja el germen de la sinusitis frontal y vaya a la oftálmica y de ahí al seno cavernoso.
anatomía de Gray: “ la vena angular comunica con la vena oftálmica superior a través de la
vena nasofrontal, estableciendo así una importante anastomosis entre la vena facial anterior
y el seno cavernoso)
vena nasofrontal (la zona frontal también es su territorio), luego también podria ser esta la
Una vez dicho esto, concuerda más o menos que el profesor dijera lo siguiente sobre el tratamiento…
NOTA 2: también comento que lo mismo con la infección amigdalar (amigdalitis) que al entrar en
Siento este tostón, pero me costo muchos quebraderos de cabeza (casi dos horas), y ya que
me calenté la cabeza os comunico todos mis pensamientos, jejeje
Anastomosis
Esquema de
Vena nasofrontal Vena angular
las venas
Vena oftalmica
Vena yugular
TUMORES NASOSINUSALES
1. Benignos
- Celes
- Quistes dentarios
- Displasia fibrosa
- Osteoma
- Papiloma invertido
2. Malignos
El profesor se centro en unos cuantos que ahora veremos. Del resto dijo lo siguiente
- Adenocarcinoma de alto grado: tiene relación con el serrín y es muy frecuente en los
carpinteros que utilizan serruchos y tal. Es muy malo, muy agresivo
- Adenocarcinoma de bajo grado: se comporta como benigno, luego a la hora del
tratamiento, este requerirá menos agresividad
- Melanoma: en la mucosa también existen melanocitos, ya que no solo hay en piel. Y
además, estos melanomas son mas agresivos y amelánicos, por lo que su diagnostico
es difícil. De hecho, muchos de ellos son diagnosticados como pólipos y se hace
polipectomia. Hay que tener cuidado de no confundirlos y tener en cuenta que no
tienen nada que ver con el sol. Su fisiopatología es distinta a los de la piel
- Estesioneuroblastoma: Es un tumor del bulbo olfatorio
DISPLASIA FIBROSA
OSTEOMA
Es un tumor raro benigno de hueso que se localiza en el seno frontal en un 75% de los casos y
en el etmoidal en el 25%.
Clínica: de compresión extrínseca lenta que oprime, luego produce una cefalea sorda. Puede
ser de hueso compacto, esponjoso o mixto (el más frecuente)
Diagnostico: Rx suele ayudar al diagnostico, y para la cirugía siempre se hace un TC.
Tratamiento:
- Asintomático: si no hay clínica ni síntomas no se suele tocar, este es el caso típico de
un anciano de 80 años que si no tiene problemas se le deja, porque su crecimiento es
lento.
- Sintomático: exeresis
Osteoma en la boca: es a
nivel mandibular, pero es la
imagen que mejor se veía
PAPILOMA INVERTIDO
Es un tumor benigno que tiene su origen en el cornete medio. Es una masa polipoidea,
teniendo la misma imagen que un pólipo
Clínica: es inespecífica, y suele ser parecida a la poliposis. Por otra parte produce una erosión
ósea directa, es decir, que infiltra y la erosión no es en decúbito, luego se comporta como
maligno (es un signo de no benignidad). Al infiltrar se observa que tiene muchas evaginaciones
digitaliformes.
Tratamiento:
- Hay que hacer una CENS agresiva, hay que quitar por completo el papiloma y
asegurarse que no queden restos para que no recidive.
- SI el tumor es muy grande no quedara mas remedio que hacer una maxilectomia
TUMORES MALIGNOS
Diagnostico:
- Lo primero que presenta un tumor maligno es una obstrucción nasal unilateral y un
exudado hemorrágico.
- Si avanza terminara presentando hipoestesia trigeminal (afecta al trigémino), sensación
de presión intrafacial y cefalea intratable (esto ya en casos bastante avanzados)
- El diagnostico se hace por TAC y se utiliza para el estadiaje
Pronostico:
- Por hueso:
o Supervivencia del 60% si afecta al maxilar. 20% fosa nasal, y 15% etmoides
- Por planos:
o Sibeleay: Trazamos dos líneas en el macizo facial, una por el suelo de seno
maxilar y otra por el suelo de la orbita, y lo divide en tres planos I, II y III.
o Öhngren: línea oblicua inclinada que divide al macizo facial y por tanto a los
tumores en ventral y dorsal.
o Si es ventral, I y II: supervivencia del 70%. Si por el contrario es dorsal y III su
pronóstico se ensombrece.
Tratamiento:
- El tratamiento tiene una serie de vías de abordaje:
o Fosa nasal: se hace una incisión paralateronasal y se va siguiendo la periferia
de la pirámide, de manera que cuando la corto y diseco se hace como un libro
y me permite ver toda la fosa. Tras la intervención, se cose y queda muy bien
o Maxilar: igual que la anterior pero continua haciendo una incisión hacia abajo
por el esfínter de la boca, es decir, por el músculo orbicular de los labios. Se
separa y tras el trabajo quirúrgico se sutura.
la ayuda de Paula y Rocio (que me dejan sus apuntes), Rosa (que me la corrige de manera concienzuda),
Este es ya mi quinto año con vosotros. He pasao muy buenos momentos, otros no tanto (me refiere a
exámenes y tal ehh, no os creáis!!!), pero ya formáis parte de mi vida. Sin embargo, hay una serie de
personas en la clase, con las que me une no solo cinco años, sino 12 años más, porque empezamos de
bien pequeñitos en el colegio juntos. Y no solo eso, también nos une esfuerzo, sacrificio y muchas
horas dedicadas a estar donde estamos. Por eso, quiero mandar un saludo esta vez, a Maria Luisa
(aunque esta de Erasmus ahora), a Natalia (una gran amiga mía durante una parte mi vida), a Chemari
y a Rocio.