GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS (SIGUE)

Siguiendo con las glomerulonefritis secundarias, en esta clase vamos a hablar de la afectación renal
en las vasculitis más frecuentes. Como ya sabemos, el máximo de incidencia para estas enfermedades se
da entre los 40 y los 60 años.

1. PANARTERITIS NODOSA CLÁSICA

Enfermedad sistémica que cursa con afectación de los vasos de pequeño, y sobre todo, de mediano
calibre. Produce necrosis fibrinoide de los vasos que da lugar por una parte a estenosis vasculares (con la
consecuente isquemia distal), y por otra a dilataciones aneurismáticas, que tienen riesgo de rotura y por
tanto de hemorragia.
Es característico que afecte a arterias de mediano calibre de todo el organismo:
- Arterias mesentéricas y sus ramas: ocasionando isquemia intestinal, que puede ser causa
de muerte en estos pacientes por necrosis intestinal
- Arteriolas que irrigan al sistema nervioso periférico
- Arterias coronarias, dando lugar a isquemia miocárdica e infarto
- A nivel renal, las arterias arcuatas e interlobulares
Un 70% de los pacientes con panarteritis nodosa clásica presentan la afectación renal caraterística
(necrosis fibrinoide de arterias arcuatas e interlobulares); éstos pacientes tendrán un cuadro de infarto renal,
que se manifiesta con dolor, hematuria e insuficiencia renal.
El 30% restante presenta afectación predominante de los vasos renales de pequeño calibre, lo que
da lugar a una glomerulitis necrotizante; ésta es inicialmente segmentaria y focal, ya que las zonas
afectadas dependerán de los vasos dañados, y posteriormente la afectación se irá haciendo difusa.

1.1. Patogenia
La patogenia es desconocida. En un 10-20% de los pacientes se ha relacionado esta enfermedad
con la presencia de una infección por el virus de la hepatitis B, ya que se forman inmunocomplejos AcHBs-
AgHBs (anticuerpo frente al antígeno de superficie-antígeno de superficie) que podrían depositarse en el
riñón. Sin embargo, se ha visto que la inmunofluorescencia renal en estos pacientes es negativa; es decir,
no hay depósitos renales de estos complejos.
Es una enfermedad de rápida progresión y mal pronóstico cuando se asocia a proliferación
extracapilar (panarteritis nodosa clásica con proliferación extracapilar), lo cual se da con bastante frecuencia
(10-20% de los pacientes).

1.2. Clínica
- Dolor
- Hematuria
- Insuficiencia renal
 Hipertensión arterial: es muy grave, puesto que se trata de una enfermedad vascular. Además, se
potencia por el aumento de renina causado por la isquemia renal.

1.3. Analítica
- Proteinuria: la proteinuria es mayor cuando se afectan los vasos de pequeño calibre,
puesto que es entonces cuando existe afectación glomerular. En la afectación de arteriolas
de mayor calibre el glomérulo puede necrosarse y hialinizarse, por lo que en este caso no
habrá pérdida de proteínas por orina (ya que el glomérulo es destruido).
- Hematuria
- Renina aumentada
- Alteraciones analíticas de insuficiencia renal
- Solamente de un 10 a un 20% tienen cANCA positivos, siendo más frecuente su positividad
en la forma de afectación de vasos de pequeño calibre. Los ANCA (anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo) son el marcador más importante de las vasculitis, y existen dos
tipos según su distribución en el citoplasma del neutrófilo: los ANCA citoplasmáticos o
cANCA, en los cuales los anticuerpos se disponen de modo difuso en el citoplasma, y los
pANCA o ANCA perinucleares, en los que los anticuerpos se disponen rodeando la
membrana nuclear. Los ANCA son útiles no sólo para el diagnóstico, sino también para
evaluar la eficacia del tratamiento.

1.4. Tratamiento
El tratamiento en todas estas enfermedades debe ser un tratamiento sistémico, y de cada alteración
secundaria.
Se tratará inicialmente con ciclofosfamida y esteroides, y conforme remita el cuadro se administrará
únicamente ciclofosfamida; este tratamiento es muy eficaz. Además, se tratarán las manifestaciones de la
afectación renal: HTA, insuficiencia renal, etc.
Ante una insuficiencia renal rápidamente progresiva (GN rápidamente progresiva tipo III, que si
recordamos se definía como la presencia de semilunas en más del 50% de los glomérulos asociada a
vasculitis) el tratamiento serán bolos de esteroides.

2. POLIANGEITIS MICROSCÓPICA O PANARTERITIS NODOSA

MICROSCÓPICA
Es una lesión similar a la anterior pero en la que sólo están afectados los vasos de pequeño calibre.
No sólo cursa con una lesión isquémica, sino también con proliferación de células endoteliales y
principalmente mesangiales. Esta proliferación inicialmente es segmentaria y focal, y es la responsable de
que en esta enfermedad la sintomatología de afectación renal sea mayor que en la anterior. Además, la
poliangeitis microscópica presenta proliferación extracapilar con mayor frecuencia que la panarteritis nodosa
clásica.
 2.1. Clínica
- Hematuria: mucho más frecuente y llamativa por la proliferación de células
intraglomerulares
- HTA
- Insuficiencia renal: dará sintomatología en función de su gravedad y la velocidad de
progresión
- Casi 1/3 de estos pacientes presentan hemorragia pulmonar

2.2. Analítica
- Proteinuria: mayor que en la anterior
- pANCA positivos en más de un 50% de los pacientes

2.3. Tratamiento
Ciclofosfamida + esteroides inicialmente, y una vez empiece a remitir el cuadro únicamente
ciclofosfamida; en este caso el tratamiento es menos eficaz. Trataremos también las alteraciones asociadas.
En la poliangeitis microscópica es mucho más frecuente la evolución a insuficiencia renal rápidamente
progresiva (ya que es más frecuente la proliferación extracapilar), que trataremos con bolos de esteroides.

3. GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una vasculitis granulomatosa sistémica que afecta fundamentalmente a vasos de las vías
respiratorias superior e inferior y del riñón, produciendo glomerulonefritis. La granulomatosis de Wegener
produce una vasculitis necrotizante de arterias y venas de pequeño calibre, acompañada de la formación de
granulomas intra o extravasculares.
Inicialmente la afectación renal se caracteriza por una glomerulonefritis focal y segmentaria, que
puede evolucionar hacia una glomerulonefritis rápidamente progresiva con formación de semilunas. En la
biopsia renal no es frecuente la observación de granulomas, por lo que la afectación renal será equivalente
a la de la panarteritis nodosa (al 30% en el que existe afectación glomerular), y en este caso el modo de
diferenciarlas sería la presencia de granulomas en la biopsia respiratoria en la Granulomatosis de Wegener.

3.1. Clínica
- Hematuria
- Proteinuria (no muy importante)
- HTA
- Insuficiencia renal

3.2. Analítica
- cANCA positivos en el 50% de los pacientes
 3.3. Tratamiento
Inicialmente ciclofosfamida + esteroides, y conforme remita el cuadro sólo ciclofosfamida.
Trataremos también las complicaciones, y si existe insuficiencia renal rápidamente progresiva., la
trataremos con bolos de esteroides.

4. SÍNDROME URÉMICO-HEMOLÍTICO
Enfermedad frecuente en niños, en los que el pronóstico es muy bueno; en adultos es menos
frecuente y tiene peor pronóstico.
Este síndrome se define por la presencia de:

Insuficiencia renal aguda + hemólisis microangiopática Coombs(-) + trombopenia

En niños el cuadro característico es una infección respiratoria o digestiva (esta última es la más
frecuente, y clínicamente suele manifestarse como diarrea), y de 3 a 10 días después de ésta el cuadro de
síndrome urémico-hemolítico; el 90% de los niños se curarán a los 6-10 días. Es por tanto una enfermedad
autolimitada y con escasas repercusiones. Existe una cepa específica de Escherichia coli responsable de la
mayor parte de los casos de esta enfermedad.
En adultos afecta principalmente a mujeres, y se correlaciona con algunos tipos de infecciones
(sobre todo diarreas agudas infecciosas), algunos tóxicos, el uso de anovulatorios y el postparto; en estos
dos últimos grupos, sobre todo el último, tiene mal pronóstico y puede llegar a ser una enfermedad grave e
incluso mortal. La mortalidad en el síndrome urémico-hemolítico postparto es del 50%, y se debe a la
aparición de coagulación intravascular diseminada (CID) (cuadro en el que se produce una activación
masiva de la cascada de la coagulación, con la formación de trombos a todos los niveles, y un gran
consumo de sustancias coagulantes).

4.1. Anatomía patológica

A nivel renal existe una alteración de las células endoteliales, consistente en hiperplasia de la íntima
con rotura de la membrana basal, que condiciona el paso de sangre al espacio subintimal. Si la hiperplasia
no revierte se produce acúmulo de fibrina en la pared del vaso, que junto con el acúmulo intraluminal de
fibrina determina la obliteración del mismo; a este proceso se le denomina una coagulación intravascular
local, y va a producir isquemia distal. La isquemia va a lesionar al glomérulo renal y puede llegar a necrosar
los glomérulos corticales, lo cual es una lesión irreversible.

4.2. Patogenia
Existe una disfunción de las células endoteliales, que se produce más frecuentemente en una
sepsis postparto, pero puede aparecer sin sepsis asociada. Finalmente puede desencadenar un cuadro de
CID, que provoca formación de coágulos a todos los niveles.

4.3. Clínica
- La hemólisis va a producir:
 o Anemia hemolítica microangiopática. Esta anemia se produce por la rotura de los
hematíes a su paso por los microvasos estrechados, y sus síntomas son
taquicardia, palidez y astenia.
o Ictericia

4.4. Analítica
- Gran consumo de haptoglobina
- Aumento de la bilirrubina total, a expensas de aumento de la indirecta o no conjugada
- Coombs negativo (la anemia no se trata de una anemia hemolítica autoinmune, pues no hay
anticuerpos antihematíes)
- Trombopenia por consumo de plaquetas en la formación de trombos
- Alteraciones analíticas de IRA

4.5. Pronóstico
En el adulto es una enfermedad muy grave, de elevada mortalidad, sobre todo si se da en el
postparto. Puede producir la muerte de la paciente o secuelas graves debido a la oclusión microvascular
sistémica por un CID (trombos en SNC, en coronarias, etc.).

4.6. Tratamiento
En aquellas pacientes adultas en las que se haya producido una necrosis cortical por el síndrome
urémico-hemolítico postparto está desaconsejado el trasplante, ya que no sólo la tasa de recidivas es muy
alta, sino que además la frecuencia de complicaciones también lo es (sobre todo CID).
Se tratarán las alteraciones hidroelectrolíticas, y si es necesario se utilizará diálisis. Además, se ha
visto que es muy eficaz el tratamiento del CID con plasmaféresis con reposición de plasma (habitualmente
la plasmaféresis se realiza con albúmina al 20% para evitar el riesgo de infecciones desconocidas o que no
hayan podido ser detectadas).

5. AMILOIDOSIS RENAL
La amiloidosis es el depósito extracelular de material proteico con una configuración espacial
anómala, la fibrilla amiloidea, que se forma a partir de diversos tipos de proteínas séricas; puede afectar a
diversos órganos y tejidos, condicionando la atrofia de los mismos. Existen tres tipos de amiloidosis según
su etiología:
- Amiloidosis primaria o idiopática: etiología desconocida; la afectación renal es poco
frecuente (30% de los casos).
- Amiloidosis secundaria: aparece de modo secundario a un proceso inflamatorio de larga
evolución, que condiciona el aumento de proteínas séricas que participan en la respuesta
inmune; por ejemplo, la artritis reumatoide. La afectación renal es muy frecuente,
apareciendo en el 80% de los casos. Un tipo especial de amiloidosis secundaria es la
asociada a diálisis de larga duración, en la que se produce depósito de β-2-microglobulina
 que afecta a las vainas nerviosas (produciendo, por ejemplo, un síndrome del túnel
carpiano), pero no hay afectación renal.
- Amiloidosis por enfermedades heredofamiliares, como la fiebre mediterránea familiar.
Por tanto, la afectación renal por amiloidosis es más frecuente en las amiloidosis secundarias.

5.1. Anatomía patológica

El amiloide va a depositarse en el riñón a todos los niveles.
- Macroscópicamente el riñón está aumentado de tamaño, tiene un aspecto céreo y su
superficie es amarillenta, decapsulándose con facilidad. Al corte la cortical está muy
engrosada, ya que es la zona donde se deposita predominantemente el amiloide; además la
corteza es amarillenta, y la unión corticomedular está muy bien definida.
- Al microscopio óptico existe depósito de material céreo en el glomérulo, periglomerular,
tubular y en el intersticio renal, rojo congo positivo (colorante utilizado para la detección de
amiloide en cortes histológicos al microscopio óptico). A nivel glomerular los depósitos se
localizan primero subendoteliales, y más tarde subepiteliales; en el túbulo se localizan
peritubulares. En las amiloidosis secundarias los depósitos pueden deberse al paso de
inmunocomplejos a través del capilar glomerular; estos depósitos son universales, pudiendo
aparecer en cualquier órgano.
- Al microscopio electrónico los depósitos aparecen como acúmulos de fibrillas amiloideas
que se disponen perpendicularmente a la membrana basal del túbulo renal.

5.2. Clínica
La sintomatología será tanto glomerular como tubular; además, no existe proliferación y la
membrana basal está íntegra. Por tanto:
- Por la afectación glomerular el paciente presentará un síndrome nefrótico impuro e
incompleto (es incompleto porque al ser una enfermedad sistémica existe afectación
intestinal y hepática, que pueden condicionar que el colesterol y los triglicéridos sean
normales por malabsorción y disminución de la síntesis hepática de proteínas). La
hipercoagulabilidad es la alteración más importante, por lo que la trombosis es frecuente,
fundamentalmente la trombosis de la vena renal.
- Por la afectación tubular el paciente presentará diabetes insípida nefrogénica (trastorno
en la reabsorción de agua y sodio debido a una disfunción tubular, en la cual la respuesta
de los túbulos a la ADH u hormona antidiurética está disminuida) y acidosis tubular
proximal, distal o ambas (en función de dónde se acumule el amiloide estará alterada la
excreción de determinados metabolitos, que condicionará la acidosis).
Sin embargo, en esta enfermedad lo más grave no es la afectación renal, puesto que su función
puede ser sustituida por la diálisis, sino el resto de complicaciones sistémicas.
 5.3. Tratamiento
No existe tratamiento para esta enfermedad. Para enlentecer su progresión se deberán controlar los
fenómenos inflamatorios crónicos. La colchicina podría ser eficaz en la fiebre mediterránea familiar, y los
esteroides están contraindicados.