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GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS

GLOMERULONEFRITIS LÚPICA
El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad que afecta a multitud de
órganos, la afectación renal del Lupus eritematoso sistémico es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Aunque en prácticamente el 100%
de los enfermos de LES veríamos afectación renal si les hiciésemos una biopsia, solamente
el 70% posee manifestaciones clínicas de enfermedad renal lúpica, y en sólo el 10% de los
casos es una de las primeras manifestaciones. Un paciente afecto de LES se deriva a los
nefrólogos cuando la urea en sangre aumenta por encima de cifras normales, o cuando la
afectación predominante es la renal.

CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATÍA LÚPICA


Las lesiones renales observadas se clasifican en cinco tipos, existiendo buena
correlación entre los hallazgos histológicos y el tipo de afectación. La clasificación es la
siguiente:
- Tipo I: se observa en menos del 5% de los casos. No se observan lesiones en la
biopsia renal y la inmunofluorescencia es negativa.
- Tipo II: constituye aproximadamente el 15% de los casos. Se subdivide en:
• Tipo IIa: la biopsia renal es normal, pero en la inmunofluorescencia detectamos
depósitos glomerulares de IgG y C3 en el mesangio.
• Tipo IIb: en la biopsia renal se observa proliferación mesangial, y al igual que en el
tipo IIa en inmunofluorescencia hay depósitos de IgG y C3 mesangiales.
- Tipo III: representa un 20% de la nefropatía lúpica. Se denomina
Glomerulonefritis membranoproliferativa focal, al afectar a menos del 50% de los
glomérulos.
- Tipo IV: se observa en el 50% de los casos de afectación renal por LES. Recibe el
nombre de Glomerulonefritis membranoproliferativa difusa, al afectar a más de la mitad
de los glomérulos renales.
- Tipo V: supone el 15 % de los casos y se llama Glomerulonefritis membranosa.
Es importante recordar que en la nefropatía por LES se puede encontrar en
ocasiones además de la afectación glomerular una afectación intersticial y vascular debido a
que el LES también afecta a estas estructuras. En resumen, en el LES podemos encontrar:
- Afectación glomerular
- Afectación intersticial, con infiltrado de células mononucelares
- Afectación vascular, en forma de vasculitis de los pequeños vasos.
Si la afectación renal del lupus no se consigue controlar evoluciona a mayor
gravedad, siendo de los tipos explicados anteriormente el tipo IV el de peor pronóstico.
Incluso en una misma biopsia podemos observar distintos glomérulos con distintos tipos de
lesiones.

PATOGENIA
En el lupus eritematoso sistémico se forman gran cantidad de anticuerpos dirigidos
contra componentes celulares: ANA, anti-DNA, crioglobulinas, Factor Reumatoide, anti-
ribosomales, anti-RNA, etc.
En la GN lúpica los anticuerpos que juegan una mayor importancia son los anti-DNA,
pero el complejo DNA-antiDNA no tiene afinidad por el riñón. En esta patología el ADN
circulante se deposita en el parénquima renal y atrae a los Acs anti-DNA y al complemento,
que se activa tanto por la vía clásica como por la alternativa, formándose complejos
antígeno-anticuerpo in situ.

ETIOLOGÍA
No se conoce con exactitud la etiología del lupus, pero disponemos de muchas
hipótesis que intentan explicar la causa del LES. Se considera que lo más probable es la
existencia de una predisposición genética que asociado a otros factores extrínsecos
(fármacos, infecciones virales...) desencadenan la patogenia de esta enfermedad.
Se ha observado un déficit en los Linfocitos T supresores, aunque este déficit no
es continuo sino que aparece en un momento puntual. En caso de infección viral en el
individuo tiene lugar una proliferación viral y una destrucción de las células del organismo
afectado (al necesitar el virus los mecanismos celulares para su reproducción) dando lugar a
una liberación a sangre de productos autólogos. En un individuo normal esta liberación
provoca la activación de la respuesta inmune que es suprimida por los linfocitos T
supresores al reconocer antígenos propios. En el caso del LES la anomalía en el
funcionamiento de dichos linfocitos da lugar a la perpetuación de la respuesta inmune con la
presencia de gran cantidad de anticuerpos autólogos frente a componentes propios.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Tipo I
Los hallazgos encontrados tanto al microscopio óptico como con técnicas de
inmunofluorescencia son normales, no se encuentran lesiones renales.
• Tipo II
Los subtipos IIa y IIb se diferencian tan sólo en los hallazgos microscópicos, en el
tipo IIa no se encuentran lesiones glomerulares, mientras que en el tipo IIb se encuentran
signos de proliferación mesangial.
En la inmunofluorescencia se observan en ambos subtipos depósitos granulares de
IgG y C3 exclusivamente mesangiales.
• Tipo III
En este tipo se encuentran anomalías en menos del 50% de los glomérulos. En el
estudio histológico encontramos:
- Proliferación de células mesangiales y endoteliales
- Infiltrado de polimorfonucleares
- Puede observarse proliferación extracapilar (signo de mal pronóstico siempre)
- Engrosamiento de la membrana basal glomerular, adquiriendo una forma especial
que se conoce como asas de alambre debido a que se ponen muy rígidas.
- Vasculitis o necrosis fibrinoide en pequeños vasos (intra y entragloemrulares)
- Afectación intersticial con infiltrado mononuclear cuando la Glomerulonefritis es
activa.
En la inmunofluorescencia apreciamos complejos granulares de IgG, IgA, IgM, C1q y
C3 en al mesangio y algunos capilares glomerulares.
• Tipo IV
Histológicamente se diferencia de la anterior en que la afectación es difusa, siendo el
tipo más grave de todas las nefropatías lúpicas. Observamos:
- Proliferación de células mesangiales y endoteliales
- Infiltrado de polimorfonucleares
- Puede observarse proliferación extracapilar (signo de mal pronóstico siempre)
- Engrosamiento de la membrana basal glomerular, adquiriendo una forma especial
que se conoce como asas de alambre debido a que se ponen muy rígidas.
- Vasculitis o necrosis fibrinoide en pequeños vasos (intra y extraglomerulares)
- Afectación intersticial con infiltrado mononuclear cuando la Glomerulonefritis es
activa.
Si se prolonga la proliferación los glomérulos se hialinizan, se fibrosa el intersticio y e
llega a la insuficiencia renal.
Mediante técnicas de inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG,
IgA, IgM, Properdina, C1q y C3 mesangiales, subendoteliales y en algunos casos
subepiteliales.
• Tipo V
En el microscopio óptico tan sólo observamos signos de engrosamiento de la
membrana basal glomerular, no hay proliferación.
En la inmunofluorescencia encontramos depósitos granulares de IgG y C3
subepiteliales.

CLÍNICA
La clínica de la nefropatía lúpica depende del grado de afectación renal.
• Tipo I
Al no existir afectación renal no hay clínica asociada.
• Tipo II
Es una afectación renal leve. En ambos subtipos se observa:
- Hematuria, puede ser microscópica o macroscópica de origen glomerular
- Puede haber proteinuria, siempre menor de 2 gramos/día (no es de rango
nefrótico).
- Tensión arterial normal
• Tipo III y IV
La clínica es la misma en los dos tipos pero difieren en la gravedad (tipo IV es más
grave que el III):
- Hematuria
- Proteinuria de rango nefrótico (mayor 3gr/1,72 m2/día)
- Síndrome nefrótico
- Hipertensión arterial
- Si se prolonga en el tiempo va apareciendo afectación de la membrana basal
glomerular y lesión proliferativa, dando lugar a un síndrome nefrótico más un
síndrome nefrítico
- Si no se controla la tipo IV puede evolucionar a una insuficiencia renal
rápidamente progresiva.
• Tipo V
La clínica es un síndrome nefrótico completo e impuro, lentamente se instaura
una insuficiencia renal.

ANALÍTICA
• Tipo I
No hay alteraciones analíticas.
• Tipo II
Al igual que ocurre en la clínica las alteraciones analíticas son comunes para los dos
subtipos:
- C3 y C4 normales1
- ANA y anti-DNA +
• Tipos III y IV
- C3 y C4 se encuentran muy disminuidos
- Complejos inmunes circulantes anti-DNA, anti-ribosomales
- Crioglobulinas +
- Aumento de VSG
• Tipo V
- Complemento normal1

Ojo: no debemos olvidar que tanto la clínica como la analítica se refiere sólo a la
afectación renal, si también hay afectación de otros órganos se asocia a otros
signos y síntomas.

TRATAMIENTO
En un paciente con nefropatía lúpica es fundamental realizar la biopsia, ya que ésta
nos va a orientar hacia el tratamiento; la biopsia se realiza cuando exista la más mínima
alteración en el sedimento de orina.
• Tipos I y II
Se aplica un tratamiento para la afectación extrarrenal. En el tipo II si el paciente no
tiene tratamiento para la afectación extrarrenal se pone un tratamiento para la
glomerulonefritis basado en pequeñas dosis de esteroides (pero es excepcional, ya que
habitualmente tiene ese tratamiento por otra afectación del LES).
• Tipos III y IV
El tratamiento se realiza según los hallazgos de la biopsia, entre los cuales se
diferencian los índices de actividad y cronicidad (su puntuación es hasta 8)

◊ Signos de actividad
1
Si hay afectación extrarrenal por LES sí podemos encontrar disminuidas las fracciones del complemento
1
- Proliferación celular: mesangial, capilar...
- Infiltrado intersticial de mononucleares
- Asas de alambre
- Necrosis fibrinoide en los pequeños vasos
- Infiltrado de polimorfonucleares
- Proliferación de células epiteliales con semilunas centrales

◊ Signos de cronicidad
- Hialinosis glomerular
- Esclerosis periglomerular
- Semilunas fibróticas (proliferación extracapilar ya no tiene células)
- Atrofia tubular (indica que el riñón es cicatricial)
- Fibrosis intersticial

Según estos signos se fija un tratamiento:


⇒ Si el índice de cronicidad es alto (mayor de 4): Sólo tratamos las alteraciones
extrarrenales ya que indica un que el riñón es cicatricial.
⇒ Si el índice de cronicidad es bajo (menor de 3): calculamos el índice de actividad,
ya que el índice de cronicidad indica que aún quedan glomérulos funcionantes:
- Índice de actividad alto: se realiza un tratamiento agresivo ya que todavía
podemos salvar el riñón. Se administran bolos de esteroides o esteroides a dosis
altas, bolos de inmunosupresores (ciclofosfamida o ciclosporina A).
- Índice de actividad bajo: se administran esteroides a dosis bajas (20 miligramos).

Además de lo anterior el paciente se puede dializar o transplantar. Entre el 80 y el


90% de los pacientes dializados dejan de tener actividad lúpica (tanto manifestaciones
renales como extrarrenales) y lo mismo ocurre tras el transplante renal, parece como si el
riñón fuera el estímulo para el resto de las alteraciones. Además no existe recidiva de la
enfermedad en el riñón debido a la inmunosupresión y a que los anticuerpos que actuaban
sobre los componentes celulares autólogos no reconocen a los Ags del nuevo riñón al ser de
otro individuo.

Olga Meca Birlanga