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Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008 www.revistaiberoamericanadedolor.org

Tratamiento del dolor neuroptico: perspectiva farmacoeconmica

N. Lino, M. Vallejo

1. Introduccin En la seccin de modelamiento matemtico de sistemas clnicos de la Escuela de Medicina en la Universidad de Pittsburgh examinaron el balance entre costo y efectividad de las estrategias de tratamiento recomendadas para el manejo del dolor neuroptico perifrico, usando como ejemplo la neuralgia postherptica (NPH) (Smith 2007). El anlisis se fundament en un modelo farmacoeconmico que sintetiza datos de costos de manejo del dolor, costos del manejo de los efectos adversos y efectividad de las terapias empleadas. Se encontr que el algoritmo de tratamiento propuesto por Finnerup (ver Figura 1) es razonable desde la ptica econmica.

2. Algoritmo para el manejo del dolor neuroptico Para aliviar el dolor neuroptico perifrico se recomiendan varios medicamentos de diferentes clases teraputicas: antidepresivos tricclicos (ADT), antidepresivos inhibidores de la recaptacin de adrenalina y serotonina (IRSN), analgsicos opioides (p.e. oxicodona, buprenorfina), tramadol, gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), lidocana en parche, etc. En la prctica clnica es frecuente la combinacin de los medicamentos citados y tambin su empleo secuencial en razn de falla teraputica o debido a efectos adversos intolerables (ver Figura 3). Para el proceso de seleccin de estos medicamentos se han sugerido varios algoritmos, pero no es claro el balance de costo/efectividad del manejo secuencial.

Tabla 1. Estrategias para el tratamiento secuencial del dolor neuroptico perifrico (ver tambin Figura 1)* Dolor neuroptico localizado (p.e. NPH) Pacientes con dolor neuroptico localizado deben recibir el parche de lidocana como primera eleccin, si los resultados no fuesen aceptables se debe proceder con el tratamiento secuencial. secuencia 1. Gabapentina/pregabalina, tricclicos, tramadol, oxicodona, secuencia 2. Tricclicos, gabapentina/pregabalina, tramadol, oxicodona. Gabapentina/pregabalina, tramadol, oxicodona.

Dolor neuroptico difuso en pacientes sin enfermedad arterial coronaria

Dolor neuroptico difuso en pacientes con enfermedad arterial coronaria

(*) Los dos criterios bsicos para seleccionar medicamentos para el dolor neuroptico son la presencia o no de dolor localizado y la presencia o no de enfermedad arterial coronaria (Finnerup 2005).

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Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del dolor neuroptico perifrico segn sea localizado o difuso

Dolor neuroptico perifrico

si

Neuralgia postherptica y otras neuropatas bien localizadas

si

no

Parche de lidocana Gabapentina/ pregabalina Contraindicacin ADT

no si

Contraindicacin ADT
no

ADT (IRSN)

ADT (IRSN) Tramadol, oxicodona

ADT=Antidepresivos tricclicos IRSN= Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Finnerup NB et al Pain 2005; 118:289-305

Gabapentina/ pregabalina

En el trabajo analizado (Smith 2007) se us un modelo farmacoeconmico de decisin para estimar el balance costo/efectividad del algoritmo propuesto por Finnerup en la revista Pain en el 2005, comparado con otras estrategias secuenciales de medicamentos, en pacientes aquejados de NPH. Para elaborar el modelo matemtico se emplearon datos provenientes de la literatura publicada con los medicamentos ms usados y validados para el alivio de la NPH, que describen tanto la eficacia, como el manejo farmacolgico de los eventos secundarios. Se modelaron datos de pacientes con y sin enfermedad arterial coronaria, que a su vez fueron separados en dos grupos segn la presencia de dolor localizado o de dolor difuso. El cambio de un medicamento por otro en el tratamiento secuencial es el resultado de un alivio inadecuado o de intolerancia a los efectos secundarios (Ver Figura 3). Se condujeron anlisis probabilsticos, para estimar la preferencia de cada medicamento en el tratamiento secuencial. Los resultados se muestran en la Tabla 2.
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3. Notas para la prctica clnica La lidocana es la primera eleccin en pacientes con dolor neuroptico localizado. La gabapentina y los antidepresivos tricclicos son clnica y econmicamente razonables como agentes de primera eleccin en casos de dolor neuroptico difuso, en pacientes sin evidencia de enfermedad arterial coronaria. La gabapentina es la eleccin en pacientes en los cuales estn contraindicados los antidepresivos tricclicos, como es el caso de pacientes con enfermedad coronaria. Los opioides y el tramadol son econmicamente razonables como segundo paso despus que los analgsicos de primera lnea no han demostrado xito en el control del dolor o presentan efectos adversos intolerables. En pacientes sin enfermedad coronaria, la presencia de eventos secundarios severos producidos por los

tRAtAMIENto DEL DoLoR NEURoPtICo: PERsPECtIVA FARMACoECoNMICA

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Figura 2. Eficacia de los medicamentos usados en dolor neuroptico

80 70 60 50 40 30 20 10 0
Probabilidad de obtener un alivio en la intensidad del dolor mayor al 50%. Estimacin en el mejor escenario

Lidocana parche Opioide mas gabapentina Opioides Tricclicos Tramadol Pregabalina Gabapentina

Figura 3. Riesgo de sufrir eventos adversos con los medicamentos usados en dolor neuroptico

Porcentajes (%)

Smith K. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness analysis. The Journal of Pain, Vol 8, No 5, 2007: pp 396-404.

14 12 10 8 6 4 2 0
Probabilidad de sufrir un evento adverso (estimacin basal)

Pregabalina Tramadol Opioide mas gabapentina Tricclicos Gabapentina Opioides Lidocana parche

Porcentajes (%)

Smith K. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness analysis. The Journal of Pain, Vol 8, No 5, 2007: pp 396-404.

antidepresivos tricclicos, puede justificar iniciar el tratamiento con gabapentina. En pacientes sin enfermedad coronaria, no se observ incremento en el riesgo si la dosis de antidepresivos tricclicos era menor de 100 mg de amitriptilina y no hubo diferencias estadsticamente significativas en pacientes mayores de 65 aos. Es decir, los antidepresivos triciclicos, para el manejo del dolor neuroptico, se deben usar en dosis bajas, de esta manera son bien tolerados en poblacin joven o en adultos mayores. Se sugiere entonces, en forma prudente y prctica, que la dosis diaria de antidepresivos tricclicos no sobrepase los 100 mg. Si esta dosis es inefectiva se

debe descontinuar el tratamiento y cambiar a otros agentes. Los nuevos antidepresivos tricclicos son ms seguros que la amitriptilina, igual que la nueva clase de antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina (IRSN), pero todava falta ms experiencia con estos productos. Los parches tpicos de lidocana al 5%, presentan un balance adecuado de costo/efectividad muy ligado al bajo porcentaje de eventos secundarios sistmicos, a la rapidez para lograr alivio del dolor y a una gran aceptacin por parte del paciente.

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Tabla 2. Dolor neuroptico: plan de manejo con un enfoque guiado por la relacin costo/eficacia A. DOLOR NEUROPTICO LOCALIZADO Terapia inicial El anlisis de costo/efectividad demostr que el parche de lidocana es la primera eleccin, como terapia inicial, en pacientes con dolor neuroptico localizado (p.e. NPH). B. DOLOR NEUROPTICO DIFUSO Terapia inicial Pacientes sin enfermedad arterial coronaria: los antidepresivos tricclicos y la gabapentina fueron seleccionados como terapia inicial. Pacientes con enfermedad arterial coronaria: en este grupo la gabapentina result el medicamento seleccionado como terapia inicial. Terapia de segunda lnea Tramadol, los analgsicos opioides (p.e. buprenorfina transdrmica, oxicodona) y la pregabalina fueron escogidos para el tratamiento subsiguiente.
Este anlisis sintetiza datos disponibles de costo y efectividad, en relacin con el algoritmo recomendado por Finnerup (ver Figura 1). Adaptado de: Smith K. The Journal of Pain, 2007, 8(5): pp 396-404.

4. Conclusiones Los dos criterios bsicos que orientan la seleccin de medicamentos para el manejo del dolor neuroptico perifrico son: (a) la diferenciacin entre dolor neuroptico localizado o difuso y (b) el antecedente de enfermedad arterial coronaria. Usando la informacin disponible, los antidepresivos tricclicos o la gabapentina son la primera o segunda eleccin desde el punto de vista econmico y clnico, para el dolor neuroptico difuso en pacientes sin enfermedad coronaria arterial. La gabapentina es la primera eleccin para los pacientes con dolor neuroptico difuso, con enfermedad coronaria. La lidocana tpica es la primera eleccin en pacientes con dolor localizado.

Bibliografa 1. Barzallo C, Vallejo M. Una nueva definicin del dolor neuroptico y un nuevo enfoque para guiar su diagnstico. Rev. Iberoamericana del Dolor 2008, 3(1): 52-56 http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/ educacion.html Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 118:289-305, 2005 Gmez-Barrios JV. Dolor neuroptico localizado: del origen al diagnstico. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007, 2(4): 18-23 http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/RIDcuatro.html Smith K and Roberts M. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness analysis. The Journal of Pain, Vol 8, No 5 (May), 2007: pp 396-404.

2.

3.

4.

Nancy Lino. Directora Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos. SOLCA. Guayaquil. Ecuador. Mariana Vallejo. Internista.Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos. SOLCA. Guayaquil. Ecuador. Correspondencia: m2vallejo@yahoo.com
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