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Avaliao do risco cardiovascular metodologias e suas implicaes na prtica clnica

Filipa Mafra,* Helena Oliveira*

RESUMO
Introduo: O risco de vir a sofrer de doena aterosclertica e suas complicaes cardiovasculares, designado por risco cardiovascular global, pode ser avaliado utilizando vrias metodologias, baseadas em escalas de risco. Estas entram em linha de conta com diversos factores de risco, interactivos, e apresentam algumas vantagens e limitaes que importa considerar. O objectivo da avaliao do risco cardiovascular identificar grupos de indivduos que devem ser aconselhados e tratados com o intuito de prevenir a doena cardiovascular, bem como estabelecer o nvel de agressividade da teraputica a instituir. Incluem-se consideraes acerca de grupos de risco com caractersticas particulares, nomeadamente, mulheres, idosos e diabticos. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados da Internet, consultadas fontes documentais de referncia nas reas da Cardiologia, Medicina Geral e Familiar e Medicina Interna, incluindo as recomendaes de vrias organizaes internacionais relativas avaliao do risco cardiovascular. Concluses: A importncia crescente da mortalidade e da morbilidade por doena cardiovascular aterosclertica torna a avaliao do risco cardiovascular global essencial na prtica clnica actual. O clculo deste risco deve ser regular e dinmico, exigindo reviso sempre que haja alterao nos factores de risco presentes. O valor obtido deve ser alvo de ponderao pelo mdico, considerando aspectos que no so tidos em conta nas escalas, utilizando o senso clnico e adequando as decises ao indivduo em causa. As escalas de risco existentes, apesar das limitaes que tm, so instrumentos valiosos, contribuindo para decises mdicas assentes em estudos e baseadas na evidncia. Palavras-chave: Risco Cardiovascular Global; SCORE; Framingham; Risco Cardiovascular em Mulheres; Risco Cardiovascular em Diabticos; Risco Cardiovascular em Idosos.

INTRODUO

doena aterosclertica tem uma natureza multifactorial. Na sua gnese esto implicados factores de diversa ordem: genticos, ambientais, hemodinmicos, dietticos, metablicos, inflamatrios, etc. Tem uma evoluo longa e progressiva. A possibilidade de complicaes cardiovasculares da doena aterosclertica no depende apenas de um factor em particular, mas sim da presena concomitante de diversos factores de risco. O risco cardiovascular global o risco obtido pela presena e interaco de todos os

factores de risco num indivduo. A presena simultnea de vrios factores de risco tem um efeito sinrgico e multiplicativo. Eles interagem e potenciam-se, pelo que o risco cardiovascular global muito mais do que a soma do risco dado por cada um dos factores isolados. O objectivo do clculo do risco cardiovascular global identificar os indivduos que devem ser aconselhados e que devem receber tratamento para prevenir a doena cardiovascular, bem como estabelecer o nvel de agressividade da teraputica.

*Assistentes de Medicina Geral e Familiar, Servio de Mdicos Assistentes do Centro Clnico Ambulatrio dos SAMS-SBSI (Servios de Assistncia Mdico-Social do Sindicato dos Bancrios do Sul e Ilhas).

A QUEM SE DEVE CALCULAR O RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL?

O risco cardiovascular global deve ser calculado nos inRev Port Clin Geral 2008;24:391-400

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divduos considerados em risco de desenvolver doena aterosclertica, ou seja, em preveno primria da doena cardiovascular. Estes indivduos so os que tm factores de risco mas ainda sem doena estabelecida. Os indivduos com doena aterosclertica estabelecida, so considerados de alto risco e devem ser abordados de forma intensiva, tratando todos os factores de risco agressivamente. Os doentes com Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, os com Diabetes Mellitus tipo 1 com microalbuminria, os indivduos com nveis muito elevados de um nico factor de risco, os com aneurisma da aorta abdominal ou com Insuficincia Renal Crnica so considerados, em termos de risco cardiovascular global, equivalentes aos doentes com doena cardiovascular estabelecida e devem ser abordados como de alto risco.1 Nos casos considerados de alto risco, o clculo do risco cardiovascular global no utilizado para avaliar o grau de risco, uma vez que esse j conhecido, mas pode ser til para avaliar o benefcio das intervenes teraputicas usadas, ao permitir comparar um valor prvio de risco com um segundo, obtido aps teraputica.

COMO SE CALCULA O RISCO CARDIOVASCULAR?

Para calcular o risco cardiovascular global, e de acordo com as European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention,1 deve fazer-se a avaliao dos seguintes parmetros: Anamnese: histria de doena cardiovascular prvia, histria familiar de doena cardiovascular prematura, tabagismo, hbitos dietticos, actividade fsica, nvel social e educacional; Exame objectivo: presso arterial, frequncia cardaca, auscultao cardio-pulmonar, palpao de pulsos perifricos, ndice de massa corporal, permetro da cintura, fundoscopia [se houver hipertenso arterial (HTA) grave]; Exames laboratoriais: glicosria, proteinria, micro-albuminria, colesterol total, lipoproteinas de elevada densidade (HDL), lipoproteinas de baixa densidade (LDL), triglicridos, glicemia, creatininemia; Electrocardiograma, prova de esforo (se suspeita de angina); Ecocardiograma (se HTA); Protena C reactiva (PCR) de alta sensibilidade, lipoRev Port Clin Geral 2008;24:391-400

protena a, fibrinogenemia, homocisteinemia (se doena cardiovascular prematura, severa ou histria familiar de doena cardiovascular prematura). Foram criadas escalas de avaliao do risco cardiovascular global, instrumentos que permitem quantificar o risco de um determinado indivduo, resultante da presena simultnea de vrios factores de risco cardiovascular. O uso destas escalas vai permitir: Quantificar o risco e identificar quais os indivduos com risco elevado; Avaliar a necessidade e a intensidade da interveno teraputica, ao estabelecer valores de risco a partir dos quais deve ser ponderada a introduo de teraputica farmacolgica, para alm das medidas teraputicas no farmacolgicas; Motivar os indivduos para alterar comportamentos, uma vez que so instrumentos muito teis para explicar o conceito de risco cardiovascular, bem como as implicaes de ter um risco elevado e ilustrar quais os benefcios passveis de serem obtidos com a reduo dos factores de risco existentes. A tomada de conscincia e a co-responsabilizao do doente pode assim ajudar a conseguir uma melhor aderncia s medidas teraputicas propostas; De acordo com o valor de risco obtido, definir intervalos de vigilncia mdica e estabelecer objectivos teraputicos. Existem vrias escalas para clculo do risco cardiovascular global. Abordaremos as escalas de Framingham (ver Figura 1 e 2) e SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) (ver Figura 3), pelas seguintes razes: A escala de Framingham, americana, teve uma importncia muito grande no desenvolvimento do conceito de risco global e a base da criao de muitas outras escalas, incluindo a usada no Adult Treatment Panel III (ATP III);2 O SCORE o instrumento recomendado na Europa e no nosso pas, de acordo com a circular normativa da Direco-Geral de Sade, publicada em Abril de 2007.3

ESCALA DE FRAMINGHAM
A escala de risco de Framingham foi construda com base no estudo Framingham, um estudo observacional

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Figura 1. Tabela de clculo de risco de Framigham para o sexo masculino, baseada no colesterol total.

prospectivo, que decorreu na pequena cidade do nordeste dos Estados Unidos da Amrica (EUA), com o mesmo nome.3,4 Este estudo avaliou, durante 50 anos, a presso arterial, tabagismo, perfil lipdico, e outras caractersticas, de 5.300 indivduos, de diferentes etnias, residentes em Framingham, com idades entre os 30 e os 74 anos data da observao inicial, bem como as suas causas de morte e doena. Estes dados foram usados para calcular o risco absoluto de eventos coronrios, fatais e no fatais, aos 10 anos. Esta escala avalia mortalidade e morbilidade por doena coronria [risco de angina, Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e morte por doena coronria]. Foram criadas quatro folhas de clculo do risco cardiovascular: uma com base no colesterol total e outra no colesterol LDL, para cada um dos sexos. Os parmetros usados para o clculo do risco cardiovascular global so, em categorias, a idade, o colesterol total, o colesterol HDL, a presso arterial e ainda a presena ou no de diabetes e tabagismo. Um risco aos 10 anos su-

perior ou igual a 20% foi arbitrariamente recomendado como o limite a partir do qual dever haver uma intensa interveno para modificao dos factores de risco. Um risco absoluto global aos 10 anos de 20% significa que, nos prximos 10 anos, em cem indivduos com os mesmos factores de risco, vinte vo sofrer um evento coronrio (fatal ou no fatal). O limite de risco de 20% no Framingham tem sido muito criticado porque conduz a uma muito elevada prevalncia de indivduos com risco elevado nas faixas etrias mais altas, particularmente nos homens, e pode dar uma impresso errada do risco a longo prazo dos indivduos jovens com factores de risco elevados. Recentemente, o estudo de Framingham j adoptou o conceito de doena coronria grave (inclui apenas EAM fatal e no fatal) o que j diminui o grau de risco em comparao com a definio anterior. esta definio mais recente que usada na escala de clculo de risco cardiovascular global includa no ATP III.5 Existe ainda uma tabela que permite o clculo do
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Figura 2. Tabela de clculo de risco de Framigham para o sexo feminino, baseada no colesterol total.

risco relativo, ou seja, relaciona o valor obtido com o valor mdio de risco para uma pessoa da mesma idade. O clculo do risco relativo importante porque a idade, s por si, constitui um factor de risco cardiovascular. Este facto assume particular relevncia nos extremos etrios, porque o risco absoluto tende a ser baixo nos jovens e elevado nos idosos. A riscos absolutos baixos pode corresponder riscos relativos elevados e vice-versa. Nos jovens, para alm do clculo do risco relativo, deve tambm extrapolar-se o risco para a idade de 60 anos, como forma de contornar o risco absoluto baixo que as idades jovens quase todas tm.

2.

3.

Limitaes da Escala de Framingham

Considerando o estudo que serviu de base construo desta escala, possvel identificar algumas limitaes importantes:5 1. Reflecte a realidade de uma pequena populao do nordeste americano. Sobrestima o risco de eventos
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4. 5.

6.

cardiovasculares nas populaes de baixo risco do sul da Europa, que apresentam caractersticas e estilos de vida muito diferentes. Para alm do risco na Europa ser diferente do da populao americana, dentro da prpria Europa h grandes diferenas entre os pases, em relao ao risco de EAM e Acidente Vascular Cerebral (AVC). No estudo de Framigham havia poucos eventos para alguns factores de risco, pelo que pode haver falta de acuidade no risco calculado. De igual forma, havia poucos eventos nas idades extremas, pelo que pode haver pouca acuidade no risco calculado para estas faixas etrias. Havia poucas mulheres e sobretudo poucas mulheres idosas. A maioria dos indivduos era caucasiana, pelo que h dificuldade em extrapolar para outras raas ou etnias. No possvel combinar mais de cinco variveis.

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ropean Societies of Behavioural Medicine).6 Pretende substituir ou complementar o Framingham nos pases europeus. Foi iniciado em 1994 e baseado em bases de dados muito maiores do que o estudo de Framingham (dados de mais de 250.000 indivduos, observados durante 10 anos, a partir de doze estudos de coorte que incluem um grande nmero de pases europeus com uma grande rea geogrfica e diferentes nveis de risco cardiovascular). Criou folhas de clculo para as regies da Europa consideradas de baixo e de alto risco cardiovascular. Este aspecto importante porque h grandes diferenas na Europa no que respeita s mortes por EAM e AVC. Foram considerados pases de baixo risco cardiovascular a Blgica, Frana, Itlia, Grcia, Luxemburgo, Portugal, Espanha e Sua. Os restantes pases europeus foram classificados como de alto risco. Esta escala avalia mortalidade por doena cardiovascular total (exclui os eventos no fatais). O valor obtido corresponde ao risco absoluto de doena cardiovascular fatal aos 10 anos (doena coronria fatal + doena no coronria fatal AVC fatal e doena vascular perifrica fatal).
Figura 3. Tabela de clculo de risco de SCORE.

Porque se usaram apenas eventos fatais?

7. Provavelmente subvaloriza a importncia da DM. 8. No possvel reproduzir os endpoints a partir de outros dados, pelo que difcil de validar. A definio dos endpoints no fatais usada no estudo de Framingham difere das definies usadas na maioria dos estudos de coorte e em ensaios clnicos (inclui Enfarte Agudo do Miocrdio no fatal, angina de novo e angina instvel), o que torna difcil a validao com dados de outros estudos de coorte e a relao com os resultados de ensaios teraputicos. O risco calculado pela escala de Framingham no pode ser convertido para outras definies.5 A morbilidade e a incapacidade que deriva dos eventos no fatais constitui um enorme peso na economia dos sistemas de sade. Contudo, os eventos no fatais so problemticos quando usados nos sistemas de clculo de risco, porque esto muito dependentes das definies e dos mtodos usados para o seu diagnstico. O estudo Framingham e os sistemas de clculo do risco que dele derivam incluem, nos endpoints de doena coronria no fatal, para alm do EAM no fatal, o incio de angina com o esforo e a angina instvel. Por isso tem sido difcil, ou mesmo impossvel, validar ou reproduzir os endpoints do estudo de Framingham noutros estudos de coorte. A definio usada de doena coronria no fatal no corresponde usada nos ensaios clnicos. Assim, de forma a permitir a reprodutibilidade, o SCORE usou como endpoint s a doena cardiovascular fatal. Outra razo para terem sido considerados apenas os eventos fatais que o SCORE tem como objectivo, atravs da criao de folhas de clculo nacionais e regionais,
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ESCALA SCORE
O SCORE foi elaborado por vrias sociedades europeias (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, European Society of Atherosclerosis, European Society of General Practice, European Heart Network, European Association for the Study of Diabetes, International Diabetes Foundation, International and Eu-

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poder ser aplicado em diferentes pases da Europa com diferentes taxas de doena cardiovascular e percentagens diferentes de doena coronria e doena no coronria. Muitos pases no tm estudos de coorte de doena cardiovascular, mas todos tm dados sobre as causas especficas de mortalidade nacional. Estes dados podem ser usados para estimar o risco da base da populao. O SCORE constitudo por duas tabelas, uma para cada sexo, subdivididas em duas outras para fumadores e no fumadores. As idades esto organizadas em escales, assim como os valores do colesterol e da presso arterial sistlica. As tabelas apresentam maior detalhe nas faixas etrias dos 50 aos 65 anos, perodo em que as mudanas no risco ocorrem mais rapidamente. Suprimiu-se a faixa etria dos 30 anos, uma vez que estes esto praticamente isentos de risco nos prximos dez anos. Assim, mostrar-lhes o risco poderia dar uma mensagem errada sobre o risco a longo prazo dos indivduos jovens com factores de risco elevados.5 No SCORE existem dois modelos: um baseado no colesterol total; outro na razo colesterol total/colesterol HDL. Pessoas com mltiplos factores de risco tendem a ter nveis de colesterol HDL mais baixos, o que sustenta a preocupao de que ao no considerar o valor do HDL se esteja a subestimar o risco. Contudo, verificou-se que os dois modelos classificam os indivduos em classes semelhantes e que, por isso, no h grande vantagem em usar o modelo com mais variveis; est disponvel no sistema informtico, mas no nas tabelas, porque dificulta o clculo no se traduzindo em maior acuidade no risco calculado.5 O valor de risco obtido deve ser multiplicado por 4 no caso das mulheres diabticas e por 2 nos homens diabticos. Deve ser multiplicado por 1,5 se houver antecedentes pessoais de AVC. As intervenes teraputicas no farmacolgicas e farmacolgicas agressivas so recomendadas para riscos iguais ou superiores a 5%. Existe tambm uma tabela de risco relativo. Os endpoints utilizados so reprodutveis, o que constitui uma grande vantagem em relao escala de Framingham. O risco de morte por doena coronria e no coronria (AVC e doena vascular perifrica) podem ser avaliados separadamente, atravs das aplicaes informticas. A doena cardiovascular no coroRev Port Clin Geral 2008;24:391-400

nria representa uma grande proporo do total do risco cardiovascular nas regies da Europa com taxas mais baixas de doena coronria, pelo que o seu clculo importante. No entanto, salienta-se que o clculo do risco cardiovascular total prefervel quando se tomam decises teraputicas ou quando se faz educao do doente.5 Interactivamente podem introduzir-se dados estatsticos de cada pas, o que permite criar folhas de risco nacionais e at regionais, baseadas nos dados da mortalidade de cada regio ou pas.5

Limitaes da escala SCORE:1,5

No prev a totalidade dos eventos (exclui os no fatais). Folhas de clculo com limite incluso de novas variveis. As tabelas no analisam interaces e o impacto da DM e do colesterol HDL necessita de ser melhor estudado. Baseado numa nica medio dos factores de risco e no nos valores habituais.

FRAMINGHAM VERSUS SCORE

Estas duas escalas usam diferentes parmetros, pelo que os riscos que calculam so tambm diferentes (evento coronrio fatal e no fatal versus morte cardiovascular) e no podem ser comparados, nem convertidos, entre si. Enquanto a escala de Framingham reflecte a realidade americana, o SCORE reflecte o risco dos pases europeus. Existem limitaes comuns s duas escalas:5 No so considerados parmetros importantes na avaliao do risco cardiovascular, como sejam: alterao da glicemia em jejum, tolerncia diminuda glicose, obesidade, excesso de peso, medida do permetro abdominal, sedentarismo, carga tabgica, hipertrofia ventricular esquerda, etnia, hipertrigliceridemia, menopausa prematura, disfuno renal significativa, antecedentes familiares, aterosclerose subclnica, durao da exposio ao factor de risco ou doena. O uso de escales etrios pode ser enganador. O risco inferior ao calculado quando a idade se aproxima do escalo etrio anterior, e superior ao calculado quando se aproxima do escalo a seguir. H pouca acuidade no clculo do risco nos extremos

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etrios. O risco est sobrestimado em indivduos com mais de 70 anos e subestimado em indivduos com menos de 40 anos. Pode haver pouca acuidade no risco calculado para o sexo feminino. Pouca acuidade no risco calculado para os diabticos. No so considerados novos factores de risco, como sejam a PCR de alta sensibilidade, homocistena, fibrinognio, apolipoprotena B, lipoprotena a.

veis de colesterol total atingem o mximo entre os 55 e os 65 anos nas mulheres, cerca de uma dcada mais tarde do que nos homens; a obesidade mais prevalente nos homens at aos 45 anos, idade aps a qual passa a ser mais prevalente nas mulheres; a sndrome metablica mais prevalente nas mulheres.1,8

Diferenas na idade de aparecimento da doena cardiovascular

As tabelas parecem indicar que as mulheres tm um risco inferior ao dos homens. Contudo, a nica diferena que o risco delas aparece dez anos mais tarde, devido proteco dos estrognios. O risco nas mulheres jovens deve ser por isso extrapolado para os 70 anos em vez de ser para os 60, como acontece no sexo masculino. A maioria das mulheres com um nico, mas severo, factor de risco, ter um risco baixo aos 10 anos. Pelo que, tanto o risco absoluto, como o relativo deve ser calculado, sobretudo no caso das jovens.8

RISCO CARDIOVASCULAR NAS MULHERES

Muitos dos estudos que servem de base aos instrumentos que temos para o clculo do risco cardiovascular incluram um nmero reduzido de mulheres e/ou no foi feita a anlise por subgrupos em relao ao sexo. Mulheres com idade superior a 80 anos includas nos estudos so em nmero menor ainda; contudo, nesta faixa etria feminina, a doena cardiovascular muito comum.1,7 Como a esperana de vida das mulheres superior dos homens, no futuro teremos maior prevalncia da doena nas mulheres, da a enorme importncia de conhecermos a realidade desta no sexo feminino.8 So, por isso, necessrios estudos s com mulheres ou estudos com mulheres e homens que permitam fazer a anlises em separado para os dois sexos. As mulheres tm a proteco que os estrognios conferem face doena cardiovascular durante a idade frtil, mas essa proteco decai aps a menopausa, apesar de muitas vezes se manter uma falsa ideia de proteco ligada ao sexo, a qual j desapareceu.8 Sabe-se que existem muitas diferenas em relao aos dois sexos no que respeita doena cardiovascular. Essas diferenas manifestam-se na prevalncia dos factores de risco, na forma de aparecimento e de diagnstico da doena, na evoluo, no prognstico e na resposta teraputica.8

Diferenas nas manifestaes clnicas

As manifestaes da doena cardiovascular so por vezes diferentes nos dois sexos, podendo haver um subdiagnstico, por no reconhecimento ou no valorizao das queixas da doena nas mulheres. Elas tm maior tendncia para ter dor torcica atpica, dor abdominal, dispneia, nuseas, fadiga, isquemia silenciosa. H maior percentagem de EAM no reconhecido nas mulheres e a prova de esforo apresenta menor acuidade diagnstica. A doena de vaso nico, que mais frequente no sexo feminino, pode no ser diagnosticada na prova de esforo de rotina.8

Diferenas no prognstico
A mortalidade das doenas cardiovasculares ajustada idade diminuiu nos ltimos anos, nos pases ocidentais. Contudo, analisando esse dados em relao ao sexo, verifica-se que essa diminuio menor nas mulheres, as quais tm maior mortalidade nos sindromas coronrios agudos e pior prognstico nos AVC do que os homens.1,8

Diferenas na prevalncia dos factores de risco

A prevalncia dos factores de risco nos vrios escales etrios diferente nos homens e nas mulheres. Um nmero maior de mulheres desenvolve HTA com o aumento da idade, em relao aos homens; apesar da prevalncia do tabagismo ser maior nos homens, a diminuio do uso do tabaco menor nas mulheres; o uso de anticonceptivos orais aumenta ainda mais o risco de fenmenos tromboemblicos no sexo feminino; os n-

Diferenas na resposta teraputica

As diferenas na resposta teraputica explicam-se, entre outros aspectos, pelos diferentes nveis hormonais, menor peso, maior percentagem de gordura corporal, diferenas na actividade enzimtica e na taxa de filtraRev Port Clin Geral 2008;24:391-400

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o glomerular das mulheres em relao aos homens. O exemplo das diferenas na resposta s teraputicas cardiovasculares, em relao ao sexo, representado pela aspirina na preveno primria do EAM e do AVC: nas mulheres a aspirina diminui o risco de AVC mas no o do EAM; nos homens, ao contrrio, a aspirina reduz o risco de EAM mas no o de AVC, condicionando at um aumento no significativo do risco deste ltimo. No se sabe exactamente o porqu destas diferenas, mas elas vm alertar para a importncia de ensaios clnicos que tenham um nmero representativo de mulheres.8

zes a proteger o corao, como podem aumentar o risco de AVC.10

RISCO CARDIOVASCULAR NOS IDOSOS

H poucos estudos na populao idosa, em particular nas mulheres. No estudo Framingham o nmero de idosos foi pequeno, pelo que neles pode faltar acuidade no clculo do risco.1 O risco das faixas etrias mais elevadas est sobrevalorizado. Os idosos tm um risco absoluto elevado, dado o peso do factor idade. Isto pode conduzir ao sobreuso de frmacos. Por isso, as European Guidelines on CVD Prevention recomendam que nos idosos se considere o tratamento farmacolgico s quando o SCORE igual ou superior a 10%.1 O estudo PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), que compara a teraputica com estatinas nos idosos e nos jovens, reala que o uso de estatinas nos idosos custo-eficaz, sobretudo por causa do risco mais elevado neste grupo etrio.11 Os idosos atingem maiores redues do colesterol LDL que os jovens, com a mesma dose de estatina. No entanto, tambm esto mais predispostos aos efeitos indesejveis. H evidncia de que os doentes com doena cardaca e com mais de 65 anos, incluindo os com mais de 80 anos, tm redues da mortalidade cardiovascular com a teraputica com estatinas. Mas falta evidncia disto em relao ao uso das estatinas na preveno primria nos doentes com mais de 80 anos.

TERAPUTICA HORMONAL DE SUBSTITUIO (THS) E RISCO CARDIOVASCULAR

Os estudos HERS (Heart and Estrogen Replacement Study, NHS (Nurses Health Study) e WHI ( Womens Health Iniciative) vieram confirmar que a teraputica hormonal no est recomendada para proteco cardiovascular. Ela serve apenas para alivio dos sintomas da menopausa.7,8 Os diferentes regimes de teraputica hormonal de substituio tm efeitos muito diferentes a nvel cardiovascular, uma vez que diferem entre si nos seus efeitos metablicos.8 Do resultado destes estudos, permanece a dvida se o aumento do risco cardiovascular se deve ao efeito da combinao de estrognio/progestativo, ao tipo de progestativo ou s doses usadas. Estas questes no esto respondidas, pelo que ainda necessria mais investigao em relao dose ideal, tipo de teraputica, via de administrao e durao da teraputica hormonal para um benefcio mximo, com um risco mnimo.8 Esto a decorrer mais estudos sobre o efeito da THS em preveno primria de doena cardiovascular. O recentemente publicado estudo WISDOM veio tambm confirmar o aumento do risco cardiovascular causado pela THS, iniciada muitos anos aps a menopausa, em mulheres sem doena cardiovascular.9 Contudo, para muitas mulheres, a teraputica de curto tempo para alvio dos sintomas menopusicos justifica o pequeno aumento absoluto do risco de doena coronria e de neoplasia da mama. O risco destas complicaes aumenta com a durao da THS, pelo que esta deve ser prescrita durante o menor tempo possvel.8 Os moduladores dos receptores de estrognios (raloxifeno e tamoxifeno) tambm no devem ser usados na preveno da doena coronria. No s so ineficaRev Port Clin Geral 2008;24:391-400

RISCO CARDIOVASCULAR NOS DIABTICOS

A Diabetes aumenta consideravelmente o risco cardiovascular. Na Europa, a causa mais comum de morte no diabtico a doena coronria.12 Este aumento do risco depende de factores como o tipo e durao da DM, o controlo glicmico e a presena de retinopatia, micro-albuminria ou proteinria. A avaliao do risco de DM deve fazer parte da avaliao do risco cardiovascular global. A relao entre a hiperglicemia e a doena cardiovascular deve ser vista como um contnuo. O risco cardiovascular aumenta com o aumento da Hemoglobina A1c.12 As perturbaes do metabolismo glucdico conferem um risco particularmente elevado em relao mortalidade e morbilidade cardiovascular nas mulheres.13,14 A glicemia ps-prandial fornece melhor informao

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do risco cardiovascular futuro que a glicemia em jejum. A prevalncia da Tolerncia Diminuda Glicose Oral aumenta linearmente com a idade, enquanto que a Alterao da Glicemia em Jejum no.12 Nos indivduos com glicemia em jejum normal, uma glicemia ps-prandial aumentada prediz um aumento do risco cardiovascular.12 Esto a surgir estudos que demonstram que o controlo da hiperglicemia ps-prandial diminui o risco cardiovascular. O Estudo DECODE - Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe - demonstrou que tanto a glicemia em jejum como a glicemia ps-prandial so factores de risco independentes para a mortalidade e morbilidade cardiovascular e por todas as causas, mesmo nos indivduos sem DM diagnosticada.12 Nos indivduos com doena cardiovascular que tm alterao do metabolismo glucdico, muitas vezes a glicemia ps-prandial que est alterada e no a glicemia em jejum. Assim, nestes doentes deve avaliar-se tanto a glicemia em jejum como a prova de tolerncia glicose oral.12 Vrios estudos na Europa demonstraram que a presena da sndroma metablica (SM) aumenta a mortalidade por todas as causas e a mortalidade por doena cardiovascular, mas alguns estudos dos EUA mostraram evidncias inconsistentes.12 A SM identifica pessoas com risco mais elevado de doena cardiovascular que a populao em geral, apesar de no ser melhor, ou sequer igual, preditor de risco cardiovascular que os scores baseados nos factores de risco major. H tambm evidncia de que a DM , ela prpria, um factor de risco cardiovascular independente dos factores de risco que a constituem. Contudo, estas so ainda reas em estudo.12 O estudo de Framingham, para alm de incluir um nmero muito reduzido de diabticos (4% do total), usou a sua prpria definio de DM, pelo que o considerar o factor de risco diabetes como uma varivel dicotmica tem sido questionado, pondo em causa a sua validao.5 Os estudos de coorte que serviram de base ao SCORE no recolheram de forma uniforme os dados em relao DM, pelo que no se podiam aplicar os critrios diagnsticos da Associao Americana de Diabetes, nem os da Organizao Mundial de Sade. Por isso, no se incluiu varivel dicotmica, nem se usaram folhas de clculo distintas para os diabticos. As folhas de risco do SCORE podem, contudo, ser utilizadas porque, a relao entre os factores de risco convencionais e a

doena cardiovascular paralela nos diabticos e nos no diabticos, apesar do risco nos diabticos ser muito maior. O SCORE multiplica o risco obtido por 2 nos homens com DM, e por 4 nas mulheres com Diabetes.5 O estudo DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) criou uma equao para clculo do risco de doena cardiovascular fatal que inclui estado de tolerncia glicose e glicemia em jejum. No entanto, tambm pouco fivel, uma vez que usa a glicemia em jejum como categoria, no considerando o efeito dos diferentes nveis de glicemia.14,15 A revista Diabetes Care publicou, em 2007, um estudo que compara Framingham, SCORE e equaes de risco do estudo DECODE. Verificou-se que nenhuma das trs d uma estimativa confivel do risco cardiovascular nos diabticos tipo 2. Futuros estudos tm que incluir variveis relacionadas com a DM, para alm dos factores de risco convencionais.15 O UKPDS j desenvolveu modelos matemticos que estimam o risco absoluto de doena coronria e AVC em doentes com DM tipo 2 recm diagnosticada. O UKPDS 56 estima o risco de doena coronria e usa como parmetros: glicemia, hemoglobina A1C como varivel contnua, presso arterial sistlica, idade em que feito o diagnstico, sexo, grupo tnico, tabagismo, tempo que decorreu desde o diagnstico, colesterol total/HDL.16 O UKPDS 60 estima o risco de AVC e inclui durao da diabetes, idade, sexo, tabagismo, presso arterial sistlica, colesterol total/HDL, fibrilhao auricular. Porm, e apesar de serem um avano, estes modelos matemticos ainda no esto disponveis sob a forma de instrumentos de trabalho aplicveis na consulta.17 At novas directrizes, devemos considerar os diabticos como doentes de alto risco (se ainda no o so, tm grande probabilidade de o vir a ser, no futuro).

CONCLUSES
O clculo do risco cardiovascular global essencial na prtica clnica actual e dinmico. Deve ser realizado de forma regular e revisto sempre que houver alterao nos factores de risco existentes. O valor obtido deve ser alvo de ponderao pelo mdico, com vista a considerar aspectos que no so tidos em conta nas escalas, fazendo uso do senso clnico e adequando as decises ao indivduo em causa.
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As escalas de risco existentes, apesar das muitas limitaes que tm, so valiosos instrumentos de trabalho, que permitem que as decises mdicas no sejam arbitrrias, mas sim assentes em estudos e baseadas na evidncia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ABSTRACT
Introduction: The risk of suffering from atherosclerotic illness and its cardiovascular complications, which is named global cardiovascular risk, may be evaluated using several risk scale-based methods. These are taken into account along with several interactive risk factors and display some advantages and limitations which are worthy of consideration. The objective of cardiovascular risk evaluation is to identify groups of individuals which must be advised and treated with the goal of preventing cardiovascular illness, as well as to establish the level of therapeutic aggressiveness to enforce. We have included considerations on risk groups which have particular characteristics, namely women, elderly people and diabetic patients. Methodology: A survey was conducted through on-line databases, and key documental sources in the areas of Cardiology, General and Family Medicine and Internal Medicine were researched, not excluding the recommendations from various international organizations concerning the evaluation of cardiovascular risk. Conclusions: The rising significance of mortality and morbidity related with cardiovascular atherosclerotic illness turns the evaluation of global cardiovascular risk into an essential process of current clinical practice. The calculation of this risk must be regular and dynamic, and revision is compulsory whenever the pending risk factors are altered. The obtained value must be pondered by the doctor; aspects not regarded by the risk scales must be considered, resorting to clinical good judgment and adapting the decisions to the individual concerned. The current risk scales are valuable instruments, despite their limitations, thus contributing to medical decisions supported by studies and evidence based. Keywords: Global Cardiovascular Risk; SCORE; Framingham; Cardiovascular Risk in Women; Cardiovascular Risk in Diabetic Patients; Cardiovascular Risk in Elderly People.

Rev Port Clin Geral 2008;24:391-400