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INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES

REVISION SISTEMATICA

TRAUMA OBSTETRICO: FACTORES DE RIESGO

INDICE:

INDICE..2 INTRODUCCION.3 DEFINICION.3 EPIDEMIOLOGIA4 OBJETIVOS.5 METODOLOGIA..5 DESCRIPCION DE LOS ARTICULOS5 TRAUMA OBSTETRICO MATERNO..5 DESGARRO ANAL.5 INCONTINENCIA URINARIA8 INCONTINENCIA ANAL.9 TRAUMA FETAL.10 DISTOCIA DE HOMBROS BRAQUIAL.10 Y PARALISIS OBSTETRICO DEL PLEXO

HEMORRAGIA INTRACRANEAL14 FRACTURAS DE CRANEO.15 LESIONES NEONATALES CESAREA15 DURANTE LA

COMENTARIOS FINALES Y CONCLUSIONES.16 BIBLIOGRAFIA..17

INTRODUCCION
La prctica de la obstetricia ha sufrido mltiples modificaciones a lo largo de los aos, la mayor parte de ellas paralelas a la evolucin de las tcnicas y tecnologas desarrolladas para tratar de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad perinatal. Se han logrado entender algunos de los mecanismos de lesin as como la fisiopatologa de algunas enfermedades. Evidentemente la paciente embarazada tendr que enfrentarse a una resolucin obstetricia si nosotros pudisemos definir a las pacientes con riesgo de complicaciones, tendramos un grupo de riesgo sobre el que podramos actuar con el fin de disminuirlas. Por el momento lo nico que podemos disminuir son algunos de los factores de riesgo(1). DEFINICION Trauma es un vocablo de derivado de la palabra griega que se aplicaba como herida. La real academia espaola, la define como una lesin duradera producida por un agente mecnico, generalmente externo. La misma academia comenta que el termino obsttrico es referente a la obstetricia, por lo que con lo anterior, podemos decir que la connotacin de trauma obsttrico ser una lesin duradera producida por un trauma obsttrico. De esta manera podemos entender por que se expresa tanto en la madre como en el feto (1). Los textos de neonatologa lo definen como las lesiones que se producen durante el trabajo de parto o la atencin del mismo. El doctor Tomas Herrerias Caedo incluye en la definicin el proceso de acciones y omisiones en la atencin del parto- mencionado por el doctor Ernesto Daz del Castillo, pero con una constante hacia el recin nacido. Una vez definido lo anterior ser importante recordar que el trauma obsttrico sern lesiones duraderas que aparecen durante la atencin obsttrica ya sea por accin u omisin y que las padece tanto la madre como el recin nacido (1). Las personas dedicadas a la obstetricia deben entender que este es un proceso natural y que lo ideal seria que ni la madre ni el producto sufra ningn tipo de dao o de consecuencia adversa por este evento. La mortalidad y morbilidad asociada con el parto se encuentra en disminucin en todo el mundo esto principalmente debido a la capacitacin del personal medico y enfermeras especializadas (1).

4 Por lo que se ha mencionado en la definicin podremos dividir a trauma obsttrico en dos rubros principalmente, las lesiones que afectan el mbito materno y las lesiones que afectaran al recin nacido. Lesiones en el mbito materno pueden ser entre otras(1): 1. Prolapso de rganos plvicos 2. Incontinencia urinaria de esfuerzo 3. Incontinencia anal 4. Fstulas genitourinarias 5. Fstulas genitourinarias 6. Disfuncin sexual Es innegable que el nacimiento por cesrea ha disminuido la frecuencia del trauma en los partos de productos macrosmicos, con presentacin anmala o desproporcin cefalopelvia. Sin embargo, el abuso de la opcin quirrgica para la interrupcin del embarazo ha ocasionado otros tipos de lesiones (2). En Mxico, Lara y colaboradores informaron una incidencia de trauma obsttrico para el neonato es de 33.8 por cada mil nacidos vivos. Sin embargo ese estudio se realizo en un hospital privado, lo cual no es representativo de lo que ocurre en los hospitales institucionales. Hace algunos aos Ponce de Len indic una incidencia de 58 por mil recin nacidos (1). Los traumatismos obsttricos son causados por la mecnica del feto al pasar por el canal del parto o por la traccin y presin producidas por la manipulacin durante el parto. Lesiones en el mbito fetal (1) pueden ser entre otras: 1. Fracturas de huesos, que pueden ser largos y de crneos 2. Hemorragia intracerebral, en producto de peso mayor a 2000gr 3. Lesin del plexo braquial que puede ser central y perifrica 4. Hematoma a rganos abdominales del feto 5. Asfixia y/o hipoxia neonatal atribuible al parto traumtico EPIDEMIOLOGIA En nuestro pas, el INEGI reporta 2,650,000 de nacimientos en el 2004, con una incidencia de cesreas del 64.6% en establecimientos particulares y 34.7% en pblicos. En el rubro de defunciones en menores de 1 ao, y desde 1990, la principal causa de muerte fue las afecciones originadas en el periodo perinatal. La tasa de defuncin en las mujeres con problemas perinatales ocupa el 7mo lugar, con una proporcin decreciente, de 5.2% en 1990 a 3.3 en el 2004. Se menciona que segn las cifras establecidas por el INEGI, se entiende que alrededor de 312,000 neonatos, tuvieron alguna lesin por trauma obsttrico en el ao 2004. Pero con ninguna de las estadsticas mencionadas se pueden calcular frecuencias de trauma en el piso plvico (1) .

ASPECTOS LEGALES La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, menciona que en el ao 2000, las complicaciones derivadas de la atencin obsttrica, representaban el lugar nmero 18 de las mortalidades hospitalarias. Realizo una revisin de las demandas a los mdicos, y nuestra especialidad ocupa el nada honroso segundo lugar, con una incidencia de asfixia del 15.2%, trauma obsttrico del 12.4% y dao neurolgico permanente de 2.4%(1).

OBJETIVOS
1. Identificar los factores de riesgo materno para el desarrollo de trauma obsttrico. 2. Identificar los factores de riesgo neonatal para el desarrollo de trauma obsttrico. 3. Determinar los principales traumas obsttricos tanto maternos como neonatales. 4. Establecer la relacin que guardan entre si los distintos factores de riesgo.

METODOLOGIA
Se revisaron las bases de datos OVID, MEDLINE, Cochrane, EMBASI con las palabras claves: trauma obsttrico, lesiones al nacimiento, trauma perineal, trauma craneal neonatal, distocia de hombros, lesin de plexo braquial. Se obtuvieron distintos artculos de los cuales se realizo una seleccin que incluye 10 artculos que van del 2003 a la fecha y se incluyo adems 2 citas bibliogrficas. De los artculos incluidos 4 son de casos y controles, 2
cohorte retrospectivo, 2 cohorte prospectivo, 1 observacional descriptivo, 1 articulo de revisin.

DESCRIPCION DE LOS ARTICULOS

TRAUMA OBSTETRICO EN EL AMBITO MATERNO DESGARRO ANAL Este es uno de los traumas obsttricos maternos mas frecuentes. En general el desgarro anal se clasifica de la siguiente manera (1):

1er grado. Interesan piel perineal y mucosa vaginal. Los msculos perineales se encuentran ntegros. 2do grado. Hay extensin hacia la fascia y musculatura del cuerpo perineal, lo cual incluye a los msculos perineales transversos, superficiales y profundos y a fibras de los msculos pubococcigeo y bulvocabernoso. Las fibras musculares de los msculos esfnter del ano permanecen intactas. 3er grado. Adems de lo descrito, incluye por fuerza lesin a las fibras de los msculos esfnter de ano externo (EAE) e interno (EAI) y se puede subclasificar en: 3 a Menos del 50% del esfnter (EAE) est lesionado. 3 b Ms del 50% del esfnter (EAE) est lesionado. 3 c Lesin del esfnter interno (EAI) y EAE totalmente lesionado. 4to grado. Incluye todas las estructuras perineales mencionadas aunadas a la mucosa rectal. El estudio FitzGerald(3), de casos y controles realizado en EU en el cual tomaron los datos de Childbirth and Pelvis Symptoms (CAPS), se incluyeron a 3 grupos de mujeres primparas con embarazos nicos y de termino, un grupo con evidencia clnica de desgarro anal de tercer o cuarto grado, clnicamente reconocido y reparado al momento del parto, el segundo grupo incluyo mujeres con parto vaginal sin evidencia de desgarro anal, el tercer grupo fue cesrea sin trabajo de parto, este ultimo grupo no es incluido en los resultados. Se reportaron un total de 797 mujeres primparas con parto vaginal, de ellas 407 tenan evidencia clnica de desgarro anal y 390 no tenan evidencia de desgarro anal. En la tabla 1 se analizan distintas caractersticas maternas como lo son la edad, raza, ndice de masa corporal (IMC); se analizan adems variables fetales como edad gestacional en semanas, el peso en gramos, macrosoma (mayor de 4000gr), circunferencia ceflica, factores durante el trabajo de parto como lo es duracin del segundo estadio del trabajo de parto (mayor de 2hrs, aun con analgesia epidural), variedad de la presentacin, episiotoma, aplicacin de frceps, vaccum o ambos; de las variables anteriores todas resultaron significativas a excepcin de la analgesia epidural;

en la tabla 2 se describen el OR para algunas de las variables individuales y distintas combinaciones; se encontr una fuerte asociacin entre desgarro anal y el uso de frceps con un OR 13.6 95% (7.9-23.2) y al empleo de episiotoma con OR 5.3 95% (3.8-7-6), se describen algunas combinaciones entre las variable encontrando significanca estadstica aunque cabe mencionar que estas asociaciones en ocasiones fueron dbiles ya que el intervalo de confianza se encontr amplio, se mencionan a continuacin algunas de las combinaciones: frceps + espisiotomia OR 25.3 95% (10.2-62.6) 2do estadio de TDP + frceps + episiotoma OR 24.4 95% (6.9-86.5) analgesia epidural + frceps + episiotoma OR 41 95% (13.5-124.4) 2do estadio prolongado + epidural + frceps + episiotoma OR 40.6 95% (8.6-191.8) Variedad occipito posterior + frceps OR 21.6 95% (6.2-75.6)(3).

El segundo estudio incluido es de DiPiazza(4) es un estudio de casos y controles realizado en EU se tomaron los datos del Hospital Universitario de Alabama de 1992-2004, se incluyeron a mujeres multparas que tuvieron un desgarro de tercer o cuarto grado y con 2 o mas partos vaginales consecutivos sin cesrea previa y con edad gestacional mayor de 20 semanas al momento del parto, se excluyeron pacientes con fetos en presentacin plvica. Las variables analizadas se relacionan tanto con el feto, con la madre, como con el trabajo de parto. Se revisaron un total de 18,779 multparas, de los cuales se tomaron 145 casos y 139 controles. En la tabla 3 se describen las variables; en contraste con el articulo anterior FitzGerald en esta revisin el vaccum, la epidural y en la variedad de posicin no se encontr asociacin como factor de riesgo para el desgarro perineal(4). Cuatro variables fueron fuertemente asociadas con el incremento de riesgo de desgarro del esfnter: episiotoma OR 18.43 95% (10-34), distocia de hombros OR 8 95% (2.7-23.5), parto con frceps OR 3.5 (1.9-6.6), macrosoma OR 11.2 (4.5-27.8). Se incluyo en este estudio a pacientes con historia de desgarro anal previo y lo incluyen como un factor de riesgo importante con un OR de 7.7 95% sin embargo este intervalo se encuentra muy amplio (1.2-48.7) y la p no es significativa, por lo se debe tomar como reserva este riesgo al momento de presentarse con nosotros una paciente con tales caractersticas (4).

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Tabla 3

Es interesante mencionar que en el primer estudio de FitzGerald se incluyen mujeres solo mujeres nulpara y en el segundo de DiPiazza todas las mujeres son multparas, sin embargo en ambos estudios las variables asociadas como factor de riesgo para desgarro anal sin similares, principalmente la episiotoma la distocia de hombros, parto con frceps, macrosoma y 2do estadio de trabajo de parto prolongado. Lo que nos puede reflejar practicas comunes tanto para multparas como nulpara y a la vez el hecho de que una paciente con un parto previo vaginal o lo que en ocasiones le llaman como pelvis probada no significa ser protector para un siguiente parto(4), como podra suponerse. En el ultimo estudio no se encontr significativa la variedad de posicin sin embargo en otro estudio de Benavides(5) donde estudiaron la variedad de posicin como factor de riesgo para desgarro perineal encontraron la variedad occipito posterior Vs occipito anterior como factor de riesgo con un OR de 2.2 (95% 1.3-3-6)(5), lo anterior coincide con el primer estudio de FitzGerald. INCONTINENCIA URINARIA En el estudio de Bahl(6) realizado en Inglaterra con pacientes de dos hospitales universitarios de febrero de 1999 a febrero del 2000, se analizo la variable de incontinencia urinaria en pacientes que tuvieron parto vaginal asistido con frceps y pacientes con resolucin de embarazo por cesrea, se les envi un cuestionario a 3 aos posterior al evento, para evaluar sintomatologa urinaria ano-rectal o disfuncin sexual. Este fue un estudio de cohorte prospectivo que incluyo a 283 mujeres que tuvieron parto vaginal asistido con frceps de embarazo de trmino en presentacin ceflica. El incremento de riesgo para incontinencia urinaria posterior al

10 parto instrumentado comparado con el de cesrea persisti en el 10.5% Vs 2.0% con un OR de 5.37 (95% 1.73-27.9). No hubo diferencias significativas en sntomas ano-rectal y sntomas de dispareunia(6). Lo anterior difiere con la revisin de Towner(7) en la que no se encuentra una asociacin entre la incontinencia urinaria y el parto operatorio (Tabla 4).
Tabla 4

INCONTINENCIA ANAL Durante el parto, los msculos elevadores del ano pueden resultar lesionados ya sea por lesin directa por ruptura mecnica o hiperelongacin, otra forma de lesionarse es por la lesin de la inervacin del msculo. Cuado el msculo estriado se estira ms del 50% de su longitud total, puede sufrir lesiones mayores. Algunas porciones de los msculos elevadores del ano se deben alongar, por lo menos, un 50%, para rodear la cabeza fetal. La funcin del msculo estriado normalmente disminuye un 1% por ao posterior a alcanzar un pico mximo en la mitad de la vida. Este descenso acumulativo agrava cualquier lesin en el tejido conectivo (8). Con cierta frecuencia hay lesiones ocultas en el msculo esfnter del ano y o su inervacin, que al cabo de los aos se han relacionado con el desarrollo de incontinencia fecal (2). La incontinencia anal ha sido asociada con el parto vaginal asistido, especficamente con el frceps. Como ya se ha comentado el dao depende directamente del desgarro del esfnter anal y de manera indirecta por el dao nervioso, los cuales han sido propuestos como factores de incontinencia rectal. Como el parto vaginal esta asociado con un incremento en el riesgo de la lesin del esfnter se cree que este puede tener un incremento de la incontinencia anal, sin embargo en la revisin realizada por Towner (7) la asociacin es muy dbil (tabla 5).

11 Tabla 5

TRAUMA OBSTERICO FETAL Desde 1950 se ha observado disminucin importante en la incidencia de lesiones neonatales producidas durante el nacimiento, como resultado del desarrollo de nuevos conocimientos y tcnicas obstetricias. No obstante, aun se siguen presentando lesiones que se pueden prevenir con una oportuna valoracin de los factores de riesgo prenatales como la macrosoma, la desproporcin cefalopelvica, la distocia de hombros, la prematurez, el trabajo de parto (TDP) prolongado, presentaciones anormales y la utilizacin de frceps y vaccum(2). DISTOCIA DE HOMBROS Y PARALISIS DE PLEXO BRAQUIAL Desde 1960 la incidencia de lesin del plexo braquial ha variado entre 0.37 a 0.87 por cada mil nacimientos; C5 y C6 es la regin mas comnmente daada (2). La distocia de hombros puede estar asociada o no a lesin de plexo braquial siendo estas lesiones de los principales traumas que sufre el neonato durante el trabajo de parto; se ha relacionado principalmente con macrosoma y Diabetes Mellitus. En el estudio de Poggi(9), de casos y controles, analizaron caractersticas maternas, neonatales y del segundo estadio de trabajo de parto en la distocia de hombros que resultaron en una lesin permanente del plexo braquial con aquellos partos con distocia de hombros que no resultaron en lesin. La base de datos fue del Shands Hospital en la universidad de Florida de enero de 1994 al 31 diciembre de 1997. De 8882 partos vaginales durante estos cuatro aos, 138 se complicaron con distocia de hombros para una incidencia del 1.7%, de los cuales solo se pudo realizar un anlisis en 80 de los casos. En la tabla 6 comparan las caractersticas maternas y neonatales entre los dos grupos, entre las caractersticas maternas solo se encontr diferencia principalmente en la edad materna, en el resto de variables no se encontr diferencias significativas entre

12 ambos grupos; en cuanto a las caractersticas neonatales se encontr diferencia en el Apgar a los 5 minutos, no as en el resto de las variables.
Tabla 6

En cuanto a las caractersticas del trabajo de parto no se encontr ninguna diferencia significativa entre los grupos con distocia de hombros con o sin lesin del plexo braquial (tabla 7).
Tabla 7

Cheng en su estudio de cohorte retrospectivo(10), realizado en la Universidad de San Francisco, California entre 1976 y 2001. En este estudio se intento identificar los factores asociados a la distocia de hombros. Revisaron una poblacin de 29612 mujeres con embarazos nicos de termino, presentacin ceflica; excluyeron a las que fueron operadas de cesrea, productos pretrmino, presentacin no ceflica, parto pretrmino, muerte intrauterina, anormalidades fetales congnitas. La incidencia fue de 1.7% lo que coincide con lo reportado en el estudio previo; en la tabla 8 se pueden observar las principales variables demogrficas maternas asociadas con distocia de hombros; se encontr mas frecuente la distocia de hombros en mujeres multparas, mujeres con alto ndice de masa corporal (IMC), y en mujeres afro americanas; se evalu adems las

13 pacientes con diabetes mellitas (DM) y DM gestacional, siendo mas importante en la primera con 7%.

Tabla 8

Con respecto a las variables relacionadas con el trabajo de parto las mujeres que experimentaron distocia de hombros tuvieron mas altas tasas de induccin de trabajo de parto, conduccin de trabajo de parto, analgesia epidural y episiotoma(10); la distocia de hombros ocurri mas frecuentemente en partos asistidos con Vaccum y macrosoma (tabla 9).

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Tabla 9

Otra variable estudiada fue la lesin del plexo braquial (tabla 10) en pacientes con distocia de hombros, y se encontr asociacin con este tipo de lesiones el IMC mayor o igual a 26kg/m2, DM, variedad de posicin occipito posterior, 2do estadio de TDP mayor a tres horas, parto asistido con vaccum, peso del neonato mayor o igual a 4000gr.

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Tabla 10

En la revisin de Towner(7) informan que numerosos estudios relacionan tanto al vaccum como al frceps con la lesin del plexo braquial. Estos estudios revelan que el uso del frceps se encuentra fuertemente asociado con la lesin del plexo braquial que con el uso de vaccum; irnicamente el parto asistido con vaccum se asocia ms fuertemente que el uso de frceps en la distocia de hombros. Todo esto contrario con el estudio de Cheng(10) donde el frceps se asocia mas con la distocia de hombros y el vaccum con la lesin de plexo braquial. HEMORRAGIA INTRACRANEAL La hemorragia intracraneana en el neonato de trmino tradicionalmente se asocio con un parto traumtico o asfixia intraparto. Esta lesin puede tener profundas consecuencias neonatales y puede ocurrir luego del parto espontneo o instrumentado(8). Towner(7) estudia esta variable y en los estudios incluidos en su revisin se consideran pacientes con embarazos nicos en presentacin ceflica, en ellos la hemorragia intracraneal fue fuertemente relacionado con el uso de frceps y vaccum, sin embargo comenta que en el estudio de California se encontr similar tasa de hemorragia intracraneal en partos por cesrea pero con trabajo de parto que en partos instrumentados; lo anterior nos

16 sugiere que este tipo de hemorragias se encuentra mas bien relacionado con procesos anormales del trabajo de parto pueden contribuir a la lesin intracraneal (tabla 11).
Tabla 11

FRACTURAS DE CRANEO Dupuis(11) realizo un estudio de casos y controles, donde incluyo neonatos con fractura de crneo diagnosticado con tomografa axial computada que requirieron intervencin neuroqururgica, se tomaron los datos de 8 distintos centros hospitalarios de Londres, fue realizado entre enero de 1990 y diciembre del 2000, se reporto una incidencia de 3.7% por cada 100,000 nacimientos vivos. 50 fracturas de crneo fueron asociadas con el instrumento de resolucin y 18 fracturas de crneo fueron relacionadas como espontneas, en este grupo se incluyen partos ya sea va vaginal o por cesrea que nacieron sin el uso de frceps. El nico parmetro obsttrico que difiri significativamente entre los grupos fue el tiempo de la fase activa con 119.8+/- min en el grupo espontneo Vs 234.7+/-min en el grupo no espontneo. De los 68 neonatos 15 tuvieron un 2do estadio prolongado, rotacin manual de la cabeza o con frceps o el uso de frceps durante la cesrea electiva. Las lesiones intracraneales fueron significativamente mas frecuentes en el grupo asociado a instrumentos 30% Vs 0% p 0.02. De los infantes estudiados 2 persistieron con discapacidad motora severa. LESIONES NEONATALES DURANTE LA CESAREA La lesin neonatal mas comnmente relacionada con la cesrea es la laceracin, con una incidencia aproximada del 3%. En el estudio de cohorte retrospectivo de Alexander(12) se reviso entre enero de 1999 a diciembre del 2007 un total de 37110 partos por medio de cesrea de 13 centros distintos de EU, reportaron una incidencia de lesiones fetales de

17 1.1% (n=418), de estas la lesin mas comn reportada fue la laceracin de piel (n=272, 0.7%) menor a la reportada por otros estudios, otro tipos de lesiones relacionados fueron el cefalohematoma (n=88), fractura clavicular (n=11), plexo braquial (n=9), fractura de crneo (n=6), parlisis del nervio facial (n=11). Los partos con frceps fallidos o intento de vaccum tienen la tasa mas alta de lesiones 6.9%, en mujeres con una cesrea previa la tasa mas alta de lesin tambin ocurre en intentos fallidos de frceps o vaccum 1.7% y la tasa mas baja ocurre en el grupo de cesrea electiva de repeticin 0.5%. El tipo de incisin uterina fue asociada con la lesin fetal 3.3% para la incisin en T o J, para la incisin vertical 1.4%, y para la tipo Kerr 1.1%. La lesin fetal no varia en frecuencia con el tipo de incisin en piel, parto pretrmino, IMC materno o el peso fetal. COMENTARIOS FINALES Y CONCLUSIONES o A pesar de que en los ltimos aos se ha tenido avances y mejoras en el conocimiento de los mecanismos del trabajo de parto, as como de las estructuras y fuerzas que participan en este mecanismo solo se ha logrado una aparente disminucin en la incidencia del trauma obsttrico. o Es de suma importancia hacer del conocimiento de la paciente las maniobras e intervenciones que se piensan o se pueden llegar a aplicar en la resolucin; Es de suma importancia que el medico tenga conocimiento acerca de la Ley General de salud, la cual cita lo siguiente: El paciente , o en su caso el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante le brinde la informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y compresible; con oportunidad; con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustado a la realidad o Ante las eventualidades o complicaciones que se presenten durante la resolucin obsttrica o en cualquier prctica medica, debemos actuar para que no se amplifiquen los daos y consecuencias de la atencin obsttrica. o No es posible en todos los casos predecir que situaciones nos van a ocasionar cierta complicacin o trauma obsttrico; esto pudiera deberse a que a pesar de que se han realizado mltiples estudios analizando los probables factores de riesgo para trauma obsttrico y las asociaciones entre ellos, encontramos todava diferencias en cuanto a que variables o situaciones se deben considerar como factores de riesgo.

18 o Es necesario realizar ms estudios que demuestren valor estadstico para cada tipo de poblacin ya que las caractersticas demogrficas al parecer tambin influyen como factor de riesgo para trauma obsttrico, lo que quiere decir que de acuerdo al tipo de poblacin algunos de los factores de riesgo pueden variar.

BIBLIOGRAFIA
1. Karchmer K., Fernndez del Castillo S. Obstetricia y medicina perinatal. COMEGO. 2006. Tomo 1, 537-546. 2. Garca HJ, Pea A. Incidencia de lesiones asociadas al nacimiento en recin nacidos. Rev Med IMSS 2004;42(1): 25-30.

3. FitzGerald MP, Weber AM, et al. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):29-34. 4. DiPiazza DA, Richter HE, et al. Risk factors for anal sphincter tear in multiparas. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1233-7
5. Benavides L, Wu JM, et al. The impact of occiput posterior fetal head position on the risk of anal sphincter injury in frceps-assisted vaginal deliveries. Am J Gynecol Obstet. 2005 July;192: 1702-6. 6. Bahl R, Strachan B, et al. Pelvic floor morbidity at 3 years after instrumental delivery and cesaran delivery in the second stage of labor and the impact of a subsequent delivery. Am J Gynecol Obstet. 2005;192: 789-94.

7. Towner DR, Ciotti MC. Operative vaginal delivery: a cause of birth injury or is it? Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):563-81.
8. Gilstrap III, et al, Urgencias en sala de partos y obstetricia quirrgica., Ed Panamericana, 2da ed, 2004, 63-88.

9. Poggi SH, Stallings SP, et al. Intrapartum risk factors for permanent brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):725-9. 10. Cheng YW, Norwitz ER, et al. The relationship of fetal position and ethnicity with shoulder dystocia and birth injury. Am J Obstet Gynecol. 2006 Sep;195(3):856-62. 11. Dupuis O, Silveira R, et al. Comparasion of instrument-associated and spontaneous obstetric depressed skull fractures in a cohort of 68 neonates.
Am J Gynecol Obstet. 2005;192: 165-70.

19 12. Alexander JM, Leveno KJ, et al. Fetal injury associated with cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):885-90.