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Programa de Sade da Famlia: uma avaliao de efetividade com base na percepo de usurios*
ana Katarina pessoa de oliveira** djalma Freire borges***

S u m r i o : 1. Introduo; 2. Metodologia; 3. Resultados; 4. Concluso. S u m m a ry : 1. Introduction; 2. Methodology; 3. Results; 4. Conclusion. P a l av r a S - c h av e : Programa de Sade da Famlia; satisfao de famlias usurias; avaliao de efetividade. K e y w o r d S : Family Health Program (PSF); user family satisfaction; effectiveness assessment. Este artigo apresenta os resultados de uma pesquisa que relaciona a percepo dos usurios sobre a contribuio do Programa de Sade da Famlia (PSF), na Unidade Mista de Felipe Camaro, Distrito Oeste de Natal, Rio Grande do Norte, com a evoluo dos indicadores de ateno sade da criana menor de cinco anos, no perodo de 2000 a 2004. Inicialmente foi realizado um levantamento de dados sobre a poltica de sade implementada, incluindo um perfil dos usurios envolvidos. Depois, uma consulta s estatsticas disponveis, contidas em documentos oficiais do Ministrio da Sade e da Secretaria Municipal de Sade de Natal, referentes s aes desenvolvidas na rea da sade da criana no perodo considerado. Por fim, aplicou-se um questionrio de pesquisa social a uma amostra de famlias com crianas menores de cinco anos, cadastradas na unidade mista, para conhecer o seu grau de satisfao com os servios recebidos. A comparao do nvel de satisfao dos usurios com a evoluo das estatsticas revelou que as aes de ateno sade da criana do PSF, no rgo pblico considerado, foram transformadoras de atitudes e propulsoras de mudanas sociais.

* Artigo recebido em mar. e aceito em dez. 2007. ** Mestre em administrao. Professora da Faculdade Natalense para o Desenvolvimento do Rio Grande do Norte (Farn). Endereo: Rua Barcelona, 2 Lagoa Nova CEP 59064-540, Natal, RN, Brasil. E-mail: ana_kpo08@hotmail.com. *** Doutor em administrao. Professor adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Programa de Ps-Graduao em Administrao. Endereo: Av. Rodrigues Alves, 410/1100 Petrpolis CEP 59020-200, Natal, RN, Brasil. E-mail: dfb@digi.com.br.

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Family Health Program: effectiveness assessment based on user perception This article presents the results of a study to identify in what extent user perception of the contribution of the Family Health Program (Programa de Sade da Famlia, PSF), at the Felipe Camaro Unit, in the West District of Natal (state of Rio Grande do Norte, Brazil) reflects the evolution of the healthcare indicators for children under five, in the period between 2000 and 2004. Initially data on the implemented health policy was gathered, including a profile of the users involved. Then the available statistics related to the child healthcare measures carried out during that period were obtained from official documents of the federal and municipal Health Department. Finally a social survey questionnaire was applied to a sample of families with children under five registered in the unit, in order to know their level of satisfaction with the provided services. The comparison between user satisfaction and the evolution of the indicators showed that the measures implemented by the program in the unit have transformed attitudes and stimulated social changes.

1. Introduo
A VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986, recomendou para o Brasil a instituio de um sistema nico de sade baseado nos princpios de universalidade de atendimento, integralidade de aes e participao popular, e inspirado fortemente na compreenso da sade como direito do cidado e dever do Estado. Essa posio de princpio, majoritria no meio sanitarista brasileiro e influenciada pelas idias do chamado movimento de reforma sanitria, grupo originado ainda nos marcos do perodo militar autoritrio, terminou consagrada no art. 196 da Constituio Federal (Brasil, 2005:175):
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

Em 1990, como decorrncia dos princpios consagrados na Constituio, criado o Sistema nico de Sade (SUS), com o objetivo de alterar a situao de desigualdade na assistncia sade da populao brasileira, tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado. O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas e democratizando as informaes relevantes, para que a populao conhea seus direitos e os riscos sua sade.
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Em vista da necessidade do estabelecimento de mecanismos capazes de assegurar a continuidade dessas conquistas sociais, vrias propostas de mudana inspiradas nas idias da reforma sanitria e nos princpios do SUS foram esboadas e implementadas. O Programa de Sade da Famlia (PSF) uma dessas iniciativas e se concretiza como um novo paradigma de promoo da sade, focado principalmente no estabelecimento de vnculos e criao de laos de compromisso e co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao. Com base nessa compreenso, o Programa de Sade da Famlia busca a reverso do modelo assistencial ainda vigente. E isso somente possvel por meio de mudanas no objeto de ateno, na forma de atuao e na organizao geral dos servios, instituindo a prtica assistencial em novas bases e critrios, fazendo com que a famlia objeto principal da ateno seja entendida a partir do ambiente onde vive. Pois em cada ambiente familiar particular que se constroem as relaes intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria de condies de vida, permitindo uma compreenso ampliada do processo sade-doena e da necessidade de intervenes de maior impacto e significao social. A partir da o Programa de Sade da Famlia define que para uma ateno familiar bsica necessria uma equipe mnima de profissionais, denominada equipe de sade da famlia (ESF), composta de: um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis agentes comunitrios de sade, podendo ainda contar com outros profissionais, como psiclogos, dentistas e nutricionistas. Com esse propsito, o Programa de Sade da Famlia vem a cada ano ampliando sua rede nacional de atendimento, com aumento no nmero das equipes de sade e no percentual de cobertura populao. No caso particular do Rio Grande do Norte isso tambm se verifica. Quando foi implantado, em 1994, inicialmente apenas nos municpios de Natal e Mossor, o programa tinha apenas 18 equipes e 2,8% de cobertura populacional. Em 2004, pouco mais de 10 anos depois, o programa tinha no Rio Grande do Norte um total de 671 equipes e uma cobertura de 70,3% da populao estadual. No municpio de Natal, o Programa de Sade da Famlia tinha em 2004 um total de 101 equipes, atendendo 46,10% de sua populao, estimada pelo IBGE em 712.312 habitantes, e atuava em todos os distritos da capital, com exceo do Distrito Sul onde ainda no havia equipes atuando naquele ano. Na cidade, o Programa de Sade da Famlia vem agindo no chamado eixo estruturante da ateno bsica, prestando assistncia criana, mulher, ao adolesrap rio de Janeiro 42(2):369-89, Mar./abr. 2008

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cente e ao idoso. Nos cuidados com os adolescentes e adultos as orientaes e servios so no controle das doenas sexualmente transmissveis, no controle de cncer de colo e de mama, assistncia pr-natal, puerprio e planejamento familiar. O idoso recebe assistncia no controle de gripe, hipertenso e diabetes. Na ateno sade da criana as reas assistidas so: acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, cobertura vacinal, aleitamento materno, controle de diarrias e infeces respiratrias agudas. Segundo Monteiro (2000), estima-se que 38,1% das crianas menores de cinco anos dos pases em desenvolvimento padeam de comprometimento severo do crescimento e que 9% apresentem emagrecimento extremo. A essas condies associam-se, entre outros danos, o aumento na incidncia e na severidade de enfermidades infecciosas, as elevaes das taxas de mortalidade na infncia, o retardo do desenvolvimento psicomotor, dificuldades no aproveitamento escolar e diminuio da altura e da capacidade produtiva na idade adulta. Por outro lado, uma questo interessante e que merece ser estudada como essas intervenes do Estado na rea de sade da famlia tm de fato provocado mudanas sociais, implicando melhoria da situao sanitria das populaes de baixa renda a que se destinam e levando ao incremento das condies de sade de suas crianas. Aqui um aspecto importante e que contribui de fato para uma avaliao dos efeitos das aes de interveno sobre populaes determinadas, investigar como tais populaes percebem concretamente as mudanas produzidas em suas condies de vida e sade. Por exemplo, o cotejo das percepes sociais com a evoluo de indicadores que medem resultado de programas pblicos especficos permite, em razovel medida, uma avaliao da efetividade desses programas. Isso enseja uma avaliao da efetividade do Programa de Sade da Famlia na medida em que faz um exame relacional de sua implementao com a mudana social ocasionada, em termos de impactos e/ou efeitos alcanados (Figueiredo e Figueiredo, 1986, citados por Arretche, 2001). Segundo Carvalho (2004:72):
A efetividade tem sido um alvo buscado na avaliao de polticas pblicas, dada a conscincia das desigualdades sociais, pobreza e excluso que atingem parcela majoritria da populao. possvel mesmo dizer que as investigaes avaliativas vm concentrando esforos na busca de correlacionar objetivos, estratgias, contedos e resultados com os impactos produzidos, isto , com o grau de efetividade alcanado.

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Assim, parece til e importante, para o caso particular de uma dada comunidade, investigar esse relacionamento. Considerando a cidade de Natal como campo especfico de anlise, se objetiva verificar em que medida a percepo dos usurios sobre a contribuio do Programa de Sade da Famlia (PSF), na Unidade Mista de Felipe Camaro, do Distrito Oeste de Natal (RN), reflete a evoluo dos indicadores de ateno sade da criana menor de cinco anos, no perodo de 2000 a 2004.

2. Metodologia
Para realizao do estudo que resultou neste artigo, recorreu-se a uma pesquisa de tipo quantitativo, de carter descritivo quanto aos fins; e documental, de campo e estudo de caso quanto aos meios. O carter descritivo do estudo concretizado pelo detalhamento e anlise das aes de ateno bsica sade da criana menor de cinco anos de idade, desenvolvidas no mbito do Programa de Sade da Famlia pela Unidade Mista de Felipe Camaro, localizada em bairro do mesmo nome, pertencente ao Distrito Oeste de Natal. Em termos gerais, a pesquisa realizou um levantamento de dados sobre a poltica de sade implementada, examinando brevemente os conceitos e o histrico do Programa de Sade da Famlia, bem como incluindo um perfil dos usurios envolvidos nas aes de ateno bsica sade da criana menor de cinco anos de idade na Unidade Mista de Felipe Camaro. Alm disso, foi realizada uma consulta aos documentos oficiais do Ministrio da Sade e da Secretaria Municipal de Sade de Natal acerca das informaes estatsticas disponveis sobre as aes desenvolvidas na rea da sade da criana, no perodo de 2000 a 2004. Em razo de centrar-se apenas no exame da experincia da Unidade Mista de Felipe Camaro, a pesquisa se caracteriza como um estudo de caso. O bairro de Felipe Camaro localizado no Distrito Oeste da cidade de Natal e segundo o Censo Demogrfico 2000, tem rea de 663,40 hectares, 10.782 domiclios particulares permanentes e 45.907 habitantes, sendo 49,08% homens e 50,92% mulheres. O bairro dispe de duas unidades municipais de sade o Centro de Sade de Felipe Camaro e a Unidade Mista de Felipe Camaro e uma unidade estadual o Hospital Dr. Jos Maciel. Tanto o centro de sade quanto o hospital realizam aes do Programa de Sade da Famlia, mas decidiu-se estudar a realidade da unidade mista em razo de ter sido a primeira a imrap rio de Janeiro 42(2):369-89, Mar./abr. 2008

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plantar o programa; possuir o maior nmero de equipes de sade da famlia e de crianas e famlias cadastradas. O universo da pesquisa, correspondendo aos usurios, compreende as famlias residentes no bairro de Felipe Camaro, com crianas menores de cinco anos de idade, assistidas e cadastradas na unidade mista de sade. Das 285 famlias cadastradas com crianas menores de cinco anos de idade, foi retirada uma amostra de 163 famlias, com base em tcnicas estatsticas adequadas. s famlias selecionadas foi aplicado um formulrio de pesquisa social, com realizao da coleta de dados nos meses de novembro de 2005 e fevereiro de 2006, no horrio de funcionamento da unidade. Para avaliar uma poltica pblica necessrio s vezes levantar no apenas dados estatsticos, com a evoluo de indicadores reveladores da mudana social ocorrida, mas igualmente contemplar a percepo de usurios, expressando o grau de satisfao com os servios recebidos. O Programa de Sade da Famlia tem a inteno de inserir um novo paradigma, em que a postura de usurios e profissionais de sade redefinida por uma nova perspectiva na relao mdico-paciente e na relao sade-doena. Por isso, o novo paradigma implementado no pode ser avaliado apenas por dados que revelem aumento ou queda de indicadores, o que poderia ser alcanado inclusive dentro do antigo modelo de ateno sade. Assim, a pesquisa tanto realizou levantamentos estatsticos dos indicadores de ateno bsica criana menor de cinco anos de idade, quanto identificou a percepo dos usurios e efeitos no campo de estudo. No que tange avaliao da poltica de sade proposta pelo Programa de Sade da Famlia, em particular a percepo dos usurios envolvidos no nvel de atendimento de crianas menores de cinco anos, foi importante a anlise de elementos quantitativos para mensurar o avano ou recuo das estatsticas ano a ano como de elementos qualitativos para mensurar a percepo dos usurios em relao contribuio do programa. A pesquisa foi pautada num exame relacional dos dados levantados, considerando os aspectos do programa ano a ano, relacionando-os e comparando-os entre si. A medida das progresses atingidas foram comparadas s dos anos anteriores ou comparao entre o marco inicial (ano 2000) e marco final da pesquisa (ano 2004). A avaliao de polticas pblicas deve estabelecer uma relao de causalidade entre a poltica e o resultado, numa tentativa de demonstrar que sem a poltica o resultado no ocorreria. Assim, todos os levantamentos de dados buscaram identificar qual a relao do Programa de Sade da Famlia e seus servios com a vida de seus usurios, e o que mudou por fora de sua existnrap rio de Janeiro 42(2):369-89, Mar./abr. 2008

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cia na comunidade pesquisada. Foi inteno deste artigo no apenas verificar a evoluo dos indicadores em relao s aes de ateno bsica criana menor de cinco anos de idade, mas tambm relacionar as eventuais alteraes nos indicadores com as intervenes especficas do Programa de Sade da Famlia no processo. Assim, a pesquisa pode ser classificada como uma avaliao de efetividade, tendo em vista que faz a relao entre os objetivos do Programa de Sade da Famlia e os efeitos causados sobre a populao-alvo do referido programa, no nvel de ateno estudado.

3. Resultados Caracterizao dos usurios

As caractersticas dos usurios respondentes da pesquisa so as seguintes: 97,5% correspondem a mes de crianas menores de cinco anos de idade e 2,4% esto distribudos entre as opes pai, irmo e parentes. Faixas etrias predominantes: 17,2% pessoas entre 15 e 19 anos de idade; 34,4% pessoas entre 20 e 24 anos; 24,5% pessoas entre 25 e 29 anos; e 12,9% pessoas entre 30 e 34 anos. O nvel de escolaridade considerado baixo, j que 70,6% do contingente pesquisado, ou no completaram os estudos at o 1o grau ou s estudaram at o 1o grau. Constatou-se ainda que 18,4% no concluram o 2o grau; 9,2% tm o 2o grau completo; e 1,8% no tem escolaridade. Quase 52% dos participantes esto entre as faixas etrias que vo de 15 a 24 anos de idade, evidenciando que as mulheres do bairro so mes em idade ainda precoce. A grande maioria quase 71 % tem baixo nvel de escolaridade, com 1o grau incompleto, justificado por elas pelo fato de terem parado de estudar muito cedo, a fim de cuidar dos filhos ou trabalhar para conseguir meios de subsistncia. No que se refere renda da famlia, 53,4% recebem entre um e trs salrios mnimos por ms; 42,3% recebem menos de um salrio mnimo mensal; 3,7% no tm renda familiar e temos apenas 0,6% dos respondentes na faixa de trs a cinco salrios mnimos/ms. A maioria dos lares, 75,5%, tem entre trs e seis residentes, com pelo menos trs crianas menores de cinco anos que so assistidas pelo Programa de Sade da Famlia. A renda familiar extremamente baixa, j que a quase totalidade dos respondentes no ultrapassa a faixa de trs salrios mnimos, resultando em
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baixo poder aquisitivo, agravado ainda pelo fato de que a maioria dos lares tem de trs a seis residentes. Com relao ao tempo de filiao ao Programa de Sade da Famlia, na Unidade Mista de Felipe Camaro, verifica-se que a maioria (51,6%) de filiao recente, inferior a trs anos, enquanto 19% tm entre trs e quatro anos e 28,2% mais de cinco anos, sendo que 1,2% desconhece seu tempo de filiao.

Avaliao dos usurios sobre a contribuio do Programa de Sade Famlia

Neste item analisada a contribuio do Programa de Sade da Famlia, no nvel de ateno bsica sade da criana menor de cinco anos, com base nas aes realizadas pela Unidade Mista de Felipe Camaro, de acordo com a percepo dos usurios. A tabela 1 apresenta os resultados da consulta, com valores percentuais sobre itens relativos contribuio do Programa de Sade da Famlia, de acordo com a avaliao das mes ou parentes das crianas menores de cinco anos de idade. Quando perguntados a respeito da contribuio do programa para a sade da sua famlia as respostas foram: 11% das mes ou parentes das crianas afirmaram que essa contribuio foi muito alta; 44,2% que foi alta; 27,6% que foi regular; 9,2% que foi baixa; 2,5% que foi muito baixa; e 5,5% no souberam responder. Note que 82,8% das mes ou parentes das crianas tm uma avaliao sobre a contribuio do PSF sobre a sade de sua famlia que vai de muito alta a regular, evidenciando uma percepo bastante favorvel ao programa. Quando indagados sobre a contribuio do PSF sobre a sade de sua vizinhana o resultado foi: 9,9% das mes ou parentes das crianas disseram que a contribuio foi muito alta; 43,6% que foi alta; 24,5% que foi regular; 8,6% que foi baixa; 3,1% que foi muito baixa; e 10,4% no souberam responder. Novamente h uma concentrao de respostas nos nveis de muito alta a regular sobre a contribuio do PSF para a sade da vizinhana, nesse caso de 68,1%. Foi constatado que o PSF, segundo as mes e parentes das crianas, contribui para a sade da sua famlia e da sua vizinhana, mesmo verificando que parte dos respondentes tinha dificuldade de expressar sua opinio a esse respeito. Todavia os relatos centravam nas orientaes que os profissionais de
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sade davam sobre o uso da gua limpa, de no deixar a gua parada em ambientes abertos e, mais ainda, afirmavam que o tratamento dado pelas equipes de sade tinha despertado neles responsabilidades antes no percebidas.
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Avaliao da contribuio do PSF, segundo os usurios (%)

Contribuio para sade da sua famlia sade da sua vizinhana preveno de doenas em crianas Melhora da sade da criana depois da implantao do psF Mudana nos hbitos de higiene, limpeza e alimentao das pessoas da vizinhana Muito alta 11 9,8 11,7 Alta 44,2 43,6 51,5 Regular 27,6 24,5 21,5 Baixa 9,2 8,6 9,2 Muito baixa 2,5 3,1 1,8 No sabe responder 5,5 10,4 4,3 Total 100 100 100

13,5

55,2

17,2

8,0

2,5

3,6

100

4,9

36,2

22,7

14,1

12,9

9,2

100

Fonte: dados da pesquisa, nov. 2005 e fev. 2006.

No caso da contribuio do PSF para a preveno de doenas em crianas, as respostas mais uma vez evidenciaram uma percepo fortemente positiva das aes do programa. Assim, 11,7% das mes e parentes das crianas avaliaram a contribuio como muito alta; 51,5% como alta; 21,5% como regular; 9,2% como baixa; 1,8% como muito baixa; e 4,3% no souberam responder. Mais uma vez uma forte concentrao de respostas numa avaliao da contribuio do PSF entre muito alta e regular, agora de 84,7%, superior s avaliaes dos itens anteriores. Com relao s respostas para a questo da contribuio para a melhora da sade da criana depois da implantao do PSF tambm se verifica uma forte percepo favorvel ao programa. Assim, 13,5% das mes e parentes das crianas afirmaram que a contribuio do PSF nesse item foi muito alta; 55,2% que foi alta; 17,2% que foi regular; 8% que foi baixa; 2,5% que foi muito baixa; e 3,6% no souberam responder. Aqui a concentrao de respostas numa avaliao da contribuio do PSF entre muito alta e regular foi ainda maior, de 85,9%, evidenciando uma forte reao positiva das mes e parentes das crianas contribuio do PSF para melhoria das condies de sade de suas crianas.
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Mesmo se alguns dos respondentes no participam do programa desde a sua implantao, a maior parte das afirmaes sobre a contribuio do PSF com relao preveno de doenas nas crianas e a melhora da sade delas tem seguido a mesma linha de opinio, confirmando que essa poltica tem promovido a sade das pessoas, oferecendo melhor qualidade de vida a seus usurios. J em relao percepo dos usurios, depois da implantao do PSF, quanto ao nvel de mudana nos hbitos de higiene e limpeza e alimentao das pessoas da vizinhana, o resultado foi o seguinte: 4,9% das mes e parentes das crianas disseram que a mudana foi muito alta; 38,2% que foi alta; 22,7% que foi regular; 14,1% que foi baixa; 12,9% que foi muito baixa; e 9,2% no souberam informar. Essa questo da percepo de mudana nos hbitos de higiene, limpeza e alimentao das pessoas da vizinhana, depois da implantao do PSF no bairro, obteve uma maior disperso de respostas. Observa-se que nas questes sobre a contribuio do PSF sobre a sade de sua famlia, sade de sua vizinhana, preveno em doenas nas crianas e mudanas na sade da criana depois da implantao do PSF h uma concentrao de respostas, mais de 50% dos respondentes, avaliando tal contribuio como muito alta e alta; 55,2% para a sade de sua famlia; 53,4% para a sade de sua vizinhana; 63,2 para a preveno de doenas em crianas; e 68,7 para a melhora da sade da criana depois da implantao do PSF. Nota-se que quando se trata de itens relacionados criana a avaliao de contribuio do PSF mais forte. Muitos dos respondentes evidenciaram no ter condies para o julgamento dos reais efeitos do programa quanto mudana de hbitos de sua vizinhana. Essa questo mais difcil de avaliao para eles, e alguns indicaram a importncia das orientaes dos profissionais de sade, em particular dos agentes comunitrios, em suas visitas domiciliares. Porm, essa uma questo que exige mais amadurecimento do respondente, pois conforme preceitua a prpria poltica, tais mudanas somente sero percebidas se todos os setores do governo trabalham em conjunto. Assim, tais hbitos ou mudanas so solues ou problemas que no atingem somente o indivduo em particular, mas todo o meio que o envolve, ou seja, a coletividade. Por isso, na perspectiva do PSF, a preveno individual ineficaz para resolver os problemas de sade coletivos. Nas visitas domiciliares realizadas pelos profissionais, esses hbitos tambm so observados e considerados no processo de orientao dos cuidados com a sade. A ltima pergunta s mes e parentes das crianas menores de cinco anos ligadas ao programa foi para saber qual seria a reao deles em face da
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hiptese de extino do PSF. A, uma grande maioria, 91,4%, expressou sua forte discordncia com a possibilidade de extino do PSF, evidenciando um expressivo apoio e fidelidade ao programa, mesmo alguns reconhecendo a existncia de deficincias em suas aes. A figura ilustra os percentuais correspondentes a cada opinio. Reao em face da hiptese de extino do PSF, segundo usurios (%)

100,0 80,0 respondentes 60,0 40,0 20,0 1,9 0,0 no sabe responder 1,2 simples concordncia reao Fonte: dados da pesquisa, nov. 2005 e fev. 2006. 5,5 indiferena

91,4

Forte discordncia

Evoluo de indicadores do Programa de Sade da Famlia

Este item analisa a evoluo dos indicadores do nvel de ateno sade da criana menor de cinco anos, assistidas pelo PSF na Unidade Mista de Felipe Camaro, no perodo de 2000 a 2004, buscando identificar na sociedade os efeitos sociais produzidos pela ao efetiva dessa unidade de sade pblica. Para alcanar o propsito, faz uma comparao entre os indicadores de ateno sade da criana menor de cinco anos, no perodo assinalado, relativos ao campo de atuao da Unidade Mista de Felipe Camaro, e os mesmos indicadores relativos ao campo de atuao do Distrito Oeste de Natal, do municpio de Natal, do estado do Rio Grande do Norte e do Brasil, a fim de, posteriormente, efetuar uma anlise dos resultados em consonncia com os objetivos da poltica de sade em questo. Inicialmente, a comparao feita entre os atores indicados, relativamente ao nmero de crianas menores de cinco anos assistidas pelo PSF no perodo de 2000 a 2004. A tabela 2 apresenta os dados.
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Nmero de crianas menores de cinco anos assistidas pelo PSF

Unidade Mista de Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Felipe Camaro 1.567 1.589 1.611 1.634 1.657 Distrito Oeste de Natal 20.391 20.672 21.026 21.321 21.615 Natal 64.017 64.900 66.011 66.936 67.859 Rio Grande do Norte 132.888 153.068 137.102 118.147 106.434 Brasil 5.508.801 6.397.226 6.261.999 6.351.287 6.100.746

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

O bairro de Felipe Camaro tinha, segundo o censo demogrfico, um total de 5.479 crianas de zero a cinco anos em 2004, correspondendo a 11,93% do seu contingente populacional. Deste nmero, em 2004 estavam inscritas no PSF, na Unidade Mista de Felipe Camaro, 30,2% de crianas nessa faixa de idade, ou seja, praticamente um tero das crianas menores de cinco anos do bairro. Comparando a evoluo no nmero de crianas menores de cinco anos atendidas no PSF na Unidade Mista de Felipe Camaro com igual dado no Distrito Oeste de Natal e no municpio de Natal, verifica-se que o comportamento foi sempre crescente. O mesmo no se pode dizer com a evoluo do nmero de crianas assistidas para o Rio Grande do Norte e o Brasil, que apresentam um comportamento irregular.
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Percentual de gestantes com acompanhamento pr-natal

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Unidade Mista de Felipe Camaro 94,9 95,7 97,0 97,7 97,7 Distrito Oeste de Natal 96,0 97,1 95,3 94,8 96,3 Natal 95,9 97,2 93,5 93,7 93,0 Rio Grande do Norte 84,3 85,6 86,3 88,8 89,1 Brasil 84,0 85,3 87,5 89,4 89,9

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

No que diz respeito ao percentual de gestantes com acompanhamento pr-natal, conforme tabela 3, a Unidade Mista de Felipe Camaro apresenta

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uma linha evolutiva crescente, atingindo 94,9% no ano de 2000; 95,7% em 2001; 97% em 2002; 97,7% em 2003; e 97,7% em 2004. Os indicadores da unidade no perodo mantm relao estreita com os indicadores do Distrito Oeste e do municpio de Natal, mas muito superiores aos percentuais de acompanhamento a gestantes em pr-natal no Rio Grande do Norte e no Brasil. O percentual de crianas desnutridas de zero a 11 meses assistidas pela unidade, conforme tabela 4, apresenta uma evoluo positiva no perodo, com reduo acentuada do ndice, embora com elevao em alguns anos. No ano de 2000, 5,1% das crianas nessa faixa etria, assistidas pela Unidade Mista de Felipe Camaro dentro do PSF, apresentavam sintomas de desnutrio; em 2001, o ndice cai para 2,8%, aumenta para 3,4% em 2002, para 4,1% em 2003 e cai em 2004 para 3,4%. Tais indicadores configuram um quadro de desnutrio infantil menos grave, na faixa etria em questo, se comparados com os indicadores referentes s demais reas consideradas.
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Percentual de crianas de zero a 11 meses desnutridas

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Unidade Mista de Felipe Camaro 5,1 2,8 3,4 4,1 3,4 Distrito Oeste de Natal 7,6 5,4 6,7 5,7 7,5 Natal 7,6 5,3 6,4 3,5 3,9 Rio Grande do Norte 5,5 4,9 5,3 4,3 3,6 Brasil 7,7 6,6 5,7 4,5 3,5

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

J em relao desnutrio entre as crianas de 12 a 23 meses, conforme tabela 5, os indicadores revelam uma incidncia maior, tanto para a Unidade Mista de Felipe Camaro, quanto para as outras reas, quando comparada situao observada na faixa etria de zero a 11 meses. Verifica-se uma queda acentuada dos percentuais de desnutrio em todas as reas consideradas, todavia em menor medida no mbito municipal da cidade de Natal, comparativamente ao Rio Grande do Norte e ao Brasil como um todo.

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Percentual de crianas de 12 a 23 meses desnutridas

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Unidade Mista de Felipe Camaro 10,8 10,7 9,2 8,4 9,5 Distrito Oeste de Natal 17,2 13,4 12,7 14,5 15,0 Natal 17,2 12,9 12,1 9,9 10,0 Rio Grande do Norte 11,5 10,6 11,1 9,2 7,8 Brasil 17,2 14,8 12,7 9,8 7,6

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

No tocante ao percentual de crianas de zero a quatro meses com aleitamento materno exclusivo, verifica-se na tabela 6 que a Unidade Mista de Felipe Camaro apresenta um quadro bem superior quele observado nas demais reas, tanto em termo municipal, quanto estadual ou nacional. Mesmo assim, em todas as reas, graas ao do PSF, h uma melhoria de indicadores. No caso particular da Unidade Mista de Felipe Camaro, o PSF tem conseguido aumentar a proporo de crianas que recebem aleitamento materno exclusivo, na faixa etria considerada, chegando a alcanar em 2004 um percentual de 83,9% das crianas atendidas. A tabela 7 apresenta o percentual de crianas de zero a 11 meses com vacinas em dia. Nota-se uma evoluo positiva em todas as reas analisadas Unidade Mista de Felipe Camaro, Distrito Oeste de Natal, municpio de Natal, Rio Grande do Norte e Brasil no percentual de crianas vacinadas, na faixa etria considerada, evidenciando uma ao mais forte do PSF nesta questo.
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Percentual de crianas de zero a quatro meses com aleitamento materno exclusivo

Ano Unidade Mista de Felipe Camaro Distrito Oeste de Natal Natal Rio Grande do Norte Brasil

2000 2001 2002 2003 2004

74,9 81,7 82,3 79,4 83,9

73,6 75,4 76,1 75,8 76,7

73,8 75,4 75,3 74,5 74,8

62,8 64,7 65,3 67,1 68,3

62,5 64,2 66,6 67,9 69,8

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

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Percentual de crianas de zero a 11 meses com vacinas em dia

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Unidade Mista de Felipe Camaro 78,2 81,0 89,0 90,0 87,0 Distrito Oeste de Natal 83,3 82,9 88,1 87,6 87,2 Natal 83,2 90,3 86,7 85,1 86,1 Rio Grande do Norte 84,6 85,5 85,9 89,3 90,1 Brasil 87,1 88,7 90,6 92,8 93,2

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

Com relao a infeces respiratrias agudas em crianas de zero a 24 meses, um indicador importante de sade infantil, nota-se na tabela 8 uma tendncia de reduo nos ndices nas reas analisadas, tanto em termos locais caso da Unidade Mista de Felipe Camaro e Distrito Oeste de Natal quanto em termos do Rio Grande do Norte e do Brasil. Destaca-se que os percentuais de incidncia de infeces respiratrias agudas, na faixa etria considerada, refletindo condies ambientais locais, so mais elevados na clientela atendida pela Unidade Mista de Felipe Camaro e Distrito Oeste de Natal, do que no Rio Grande do Norte e no Brasil. No foi possvel obter dados, nesse item, sobre o municpio de Natal. Quanto ao percentual de crianas de zero a 24 meses que tiveram diarria, outro indicador importante de sade infantil, verifica-se na tabela 9 mais uma vez um quadro evolutivo favorvel, em todas as reas analisadas, com a reduo da incidncia de casos no perodo de 2000 a 2004. Nota-se que a situao alcanada pela ao do PSF na Unidade Mista de Felipe Camaro melhor em relao aos resultados obtidos pelo Distrito Oeste de Natal e mesmo pelo Rio Grande do Norte. Os resultados obtidos no pas apresentam uma evoluo melhor, com queda mais substancial nos indicadores de crianas de zero a 24 meses que apresentaram um quadro de diarria. Mais uma vez no foi possvel a obteno de dados, nesse item, no municpio de Natal. Vale salientar que no foram levantados os ndices de todos os servios prestados pelo PSF, j que alguns, como o acompanhamento do peso e da altura da criana, dependente do esforo e ao positiva nas reas de acompanhamento de pr-natal, desnutrio da criana, vacinao, entre outras. Com os resultados de cada um dos indicadores do nvel de ateno sade da criana de zero a cinco anos, til fazer uma anlise desses indicadores relacionando-os aos objetivos do Programa de Sade da Famlia.
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Percentual de crianas de zero a 24 meses com infeces respiratrias agudas

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Unidade Mista de Felipe Camaro 21,1 21,9 23,8 22,9 18,2 Distrito Oeste de Natal 29,4 29,3 28,6 23,9 26,0 Rio Grande do Norte 16,3 11,9 11,1 8,4 11,0 Brasil 8,2 7,3 7,0 6,8 6,9

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

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Percentual de crianas de zero a 24 meses com diarria

Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Unidade Mista de Felipe Camaro 7,8 7,4 8,5 7,3 7,1 Distrito Oeste de Natal 11,3 10,1 9,5 8,9 10,1 Rio Grande do Norte 10,3 9,2 8,6 7,8 7,8 Brasil 7,7 7,0 6,4 6,1 5,5

Fontes: brasil (2000, 2004); secretaria Municipal de sade (2000, 2004).

Considerando a situao do Brasil, nos oito indicadores do servio de ateno bsica criana menor de cinco anos de idade, os avanos foram constantes no perodo de 2000 a 2004 e quase sem oscilao de um ano para outro, revelando um crescimento progressivo do PSF em relao ao alcance de seus objetivos. Contudo, nas demais reas consideradas (estado, municpio, distrito e unidade de sade), percebe-se que embora tenha ocorrido uma evoluo dos indicadores tambm no sentido de alcanar os objetivos do programa, em particular analisando-se o marco inicial (ano 2000) em relao ao marco final (ano 2004) da pesquisa, ocorreram oscilaes de um ano para outro que frustram a regularidade experimentada pelos ndices nacionais. No Rio Grande do Norte essa oscilao est presente nos indicadores de crianas desnutridas de zero a 11 meses e de 12 a 23 meses, ambas no ano de 2002, com retomada da progresso nos anos subseqentes. No que
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diz respeito a crianas de zero a 24 meses que tiveram infeces respiratrias agudas, h uma evoluo positiva do indicador, com queda nos percentuais de crianas acometidas por infeco respiratria nessa faixa etria at o ano 2003, interrompida pelo aumento do ndice em 2004. Mas, mesmo diante de tais oscilaes, todos os ndices estaduais relativos sade da criana menor de cinco anos apresentam um resultado melhor no ltimo ano de pesquisa em relao ao primeiro, o que autoriza avaliar positivamente a implementao do Programa de Sade da Famlia no Rio Grande do Norte. Para o municpio de Natal, no que tange aos seis indicadores avaliados, apenas no que se refere ao percentual de crianas com vacinas em dia tambm se observa a presena de oscilaes do ano 2001 para o ano 2002, com queda de 3,6%, retomando-se o crescimento apenas no ano 2004. Os demais indicadores apresentam crescimento gradual de alcance dos objetivos e mesmo com a oscilao descrita o marco inicial foi superado pelo marco final, o que permite afirmar que a execuo do programa no municpio obteve resultados favorveis. Em se tratando do Distrito Oeste de Natal, verifica-se uma caracterstica particular de oscilaes mais freqentes em quase todos os indicadores. Dos oito indicadores examinados, cinco apresentam oscilaes no que diz respeito sua linha progressiva em direo ao alcance dos objetivos do programa. Na comparao dos marcos iniciais e finais para os cinco que apresentam oscilaes, houve uma tmida evoluo das estatsticas, excetuando-se os casos em que elas se aproximam ou se repetem quando comparados os anos de 2000 e 2004. Os resultados indicam que os impactos da poltica foram menores no Distrito. Em relao Unidade Mista de Felipe Camaro, observa-se a presena de oscilaes em seis dos oito indicadores avaliados. No tocante comparao entre os anos de 2000 e 2004 apenas um indicador (crianas de zero a quatro meses com aleitamento materno exclusivo) apresenta uma evoluo representativa, uma vez que no ano 2000 o percentual de crianas com aleitamento materno exclusivo era de 74,9% e passou para 83,9% no ano de 2004. Para os demais indicadores, embora no tenha havido um decrscimo estatstico em relao ao marco inicial, as oscilaes, mesmo apontando para um salto quantitativo, representam instabilidade de resultados e impactos em relao aos objetivos propostos pela poltica de sade, reproduzindo, de certo modo, o que ocorreu no Distrito Oeste.

4. Concluso
O tema sade vem atingindo grande dimenso atualmente, sobretudo quando se trata de promover mudanas efetivas no modelo paradigmtico do processo
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sade-doena. Na discusso sobre uma nova perspectiva de assistncia sade, coloca-se em pauta no apenas aes curativas, mas principalmente aes preventivas e que extrapolem os mbitos meramente clnicos do bem-estar humano. A evoluo histrica das inquietaes e tentativas de mudana para esse novo paradigma apresenta como soluo pacfica a implementao de polticas pblicas capazes no apenas de curar as enfermidades (modelo tradicional), mas de promover a sade e prevenir doenas (modelo contemporneo). Logo, cuidar do tema sade mediante polticas pblicas insere o protagonismo do Estado que, juntamente com a sociedade civil e profissionais, dever atuar em vrios eixos, a fim de promover por meio de aes integradas a intersetorialidade. Uma vez contemplado nas agendas de governo do pas, cabe alm da implementao a permanente avaliao dos programas. Assim, este artigo se props a avaliar o Programa de Sade da Famlia, na Unidade Mista de Felipe Camaro, Distrito Oeste de Natal (RN). Para isso, alm de realizar um recorte geogrfico para o campo da pesquisa, tambm procedeu um recorte temporal de cinco anos de funcionamento da poltica, compreendidos no perodo de 2000 a 2004. Foi realizado um estudo de efetividade do Programa de Sade da Famlia como poltica pblica de sade, relacionando seus objetivos com os efeitos sobre o conjunto da populao-alvo. Dessa forma, a investigao procurou verificar em que medida a percepo dos usurios sobre a contribuio do Programa de Sade da Famlia, na Unidade Mista de Felipe Camaro, do Distrito Oeste de Natal (RN), reflete a evoluo dos indicadores de ateno sade da criana menor de cinco anos nessas reas, no perodo de 2000 a 2004. Ao mesmo tempo, alargando o seu campo de viso, e para um melhor exame do desempenho do Programa de Sade da Famlia, abordou tambm os indicadores de ateno sade da criana menor de cinco anos, tanto no municpio de Natal e estado do Rio Grande do Norte, quanto no Brasil. Considerando os resultados, observou-se que os usurios envolvidos com o Programa de Sade da Famlia, na Unidade Mista de Felipe Camaro, reconhecem a importncia e os efeitos positivos do programa na sade da sua famlia, da sua vizinhana, na preveno de doenas em crianas e na melhora de sade da criana depois da implantao da poltica. Assim, na avaliao da contribuio do Programa de Sade da Famlia com relao a esses diversos itens, as respostas dos usurios envolvidos com essa poltica na Unidade Mista de Felipe Camaro foram extremamente favorveis. Por exemplo, ao avaliarem a contribuio do programa para a sade de
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sua prpria famlia, 55,2% dos usurios responderam que essa contribuio foi muito alta, e alta. Da mesma forma, quando indagados sobre a contribuio do Programa de Sade da Famlia para preveno de doenas em suas crianas, 63,2% dos usurios disseram que a contribuio foi muito alta, e alta. Com relao melhora da sade de suas crianas depois da implantao do programa, as respostas foram no mesmo sentido das anteriores. Agora, 68,7% dos usurios afirmaram que a contribuio do Programa de Sade da Famlia foi muito alta, e alta. Finalmente, quando perguntados sobre a contribuio do programa sade de seus vizinhos, 53,5% dos usurios manifestaram que essa contribuio havia sido muito alta, e alta. Isso manifesta uma elevada aprovao da comunidade assistida pela Unidade Mista de Felipe Camaro s aes desenvolvidas pelo Programa de Sade da Famlia, o que se confirma quando 91,4% dos usurios consultados manifestaram sua opinio fortemente contrria hiptese de extino do programa, evidenciando lealdade e comprometimento acentuados a essa poltica pblica. E o que ocorre no plano dos indicadores das aes desenvolvidas, permitindo verificar o efeito das aes sobre populao-alvo e a mudana social ocorrida? A anlise dos dados obtidos pela ao do Programa de Sade da Famlia na Unidade Mista de Felipe Camaro possibilitou evidenciar que em todas as aes os ndices obtiveram evolues positivas, levando-se em considerao o marco inicial (ano 2000) e o marco final (ano 2004). Elaborando um confronto entre o percentual de gestantes acompanhadas em pr-natal pelo Programa de Sade da Famlia no perodo de 2000 a 2004 e o nvel de contribuio do programa avaliado pelos usurios envolvidos, verifica-se que a curva evolutiva do indicador percentual de gestantes acompanhadas em pr-natal tem correspondncia perfeita com a avaliao dos sujeitos da pesquisa, fortemente favorvel contribuio do programa. Com relao desnutrio de crianas de zero a 24 meses de vida, verifica-se que a evoluo deste indicador de ao do Programa de Sade da Famlia, para o caso particular da Unidade Mista de Felipe Camaro, evidenciou alguns discretos avanos e recuos dos ndices, mas permitiu reduzir a taxa de desnutrio da populao envolvida. Traando-se um paralelo entre o indicador estatstico e a avaliao dos sujeitos envolvidos neste nvel de ateno sade, percebe-se uma correspondncia positiva dos resultados. O aleitamento materno exclusivo em crianas de zero a quatro meses, desde o ano 2000, vem obtendo uma evoluo favorvel, conseguindo superar em todos os anos pesquisados a estatstica dos 70 pontos percentuais. Isso pode significar que o grupo de mulheres participantes do estudo tem dado
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merecida ateno a esse nvel de atendimento, em virtude de um importante processo de conscientizao e acompanhamento ao pblico assistido, efetuado pela Unidade Mista de Felipe Camaro dentro dos marcos do Programa de Sade da Famlia. Quando traado um paralelo entre o indicador de vacinao das crianas menores de cinco anos e a percepo das mes assistidas, verifica-se total harmonia entre ambos, pois no ano 2000 o indicador apontava um percentual de crianas com vacinas em dia de 78,2%, passando em 2004 para um percentual de 87%, enquanto, por outro lado, as mes manifestavam uma aprovao elevada sobre a contribuio do Programa de Sade da Famlia na Unidade Mista de Felipe Camaro melhoria das condies de sade de suas crianas, com 68,7% delas considerando que tal contribuio estava classificada como muito alta, e alta. O mesmo pode ser dito quando a correspondncia feita entre os indicadores de infeces respiratrias agudas e ocorrncia de diarria em crianas menores de cinco anos e a avaliao das mes usurias: de igual forma uma correspondncia positiva e de mesma direo. Logo, o que se pode afirmar que existe uma correspondncia direta entre a percepo dos usurios e a evoluo dos indicadores oficiais, no tocante ao nvel de ateno sade da criana, no Programa de Sade da Famlia implementado na Unidade Mista de Felipe Camaro. Considerados os limites metodolgicos traados pela pesquisa, conclui-se que a poltica implementada no campo de estudo alcana a efetividade das suas aes. Isso se identifica com a progresso dos indicadores da unidade, que foram analisados comparando o marco temporal inicial com o final, e considerando as estatsticas ano a ano. A percebe-se que o marco final em todos os casos supera o inicial, mesmo havendo oscilaes nos anos intermedirios que representam certa irregularidade no processo evolutivo. O Programa de Sade da Famlia, na Unidade Mista de Felipe Camaro, de acordo com a pesquisa feita para este artigo, se revelou uma poltica transformadora de atitudes e propulsora de mudanas culturais, no havendo portanto qualquer indcio ou justificativa que indique a hiptese de extino. No entanto, vale enfatizar que tal pesquisa trata de um estudo de caso, que evidentemente no permite generalizaes, pois esta avaliao tem uma limitao temporal e geogrfica, motivo pelo qual vlida para os recortes realizados pela pesquisa que, em ltima anlise, no pode se furtar de fazer ponderao da complexidade de se avaliar uma poltica pblica. No estudo da efetividade de uma poltica como o Programa de Sade da Famlia h de se levar em conta a durao do programa e o alcance dos objetivos a que se prope.
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Sabe-se que o objetivo dessa poltica, em conformidade com o novo paradigma de sade almejado, requer aes integradas de todos os setores governamentais, bem como a contribuio primordial da sociedade civil. Isso certamente impe um desafio a ser superado, sobretudo porque a mudana de cultura e os recursos infra-estruturais representam o grande passo para o xito de uma transio paradigmtica cuja nfase na cura deve ser substituda pela preveno de doenas.

Referncias bibliogrficas
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