Sndrome de distrs respiratorio

Introduccin

Epidemiologa

Etiologa
Las causas ms frecuentes de distrs respiratorio incluyen:

Enfermedad de la membrana hialina: insuficiencia en la produccin del surfactante y falta de desarrollo pulmonar. Taquipnea transitoria del recin nacido o pulmn hmeda: la persistencia de lquido en los alvolos pulmonares despus del nacimiento. Sndrome de aspiracin de meconio: la broncoaspiracin neonatal de las primeras heces del beb o lquido meconial.

Otras causas incluyen las complicaciones de una neumona y de un neumotrax.

Patogenia
Los pulmones inmaduros no producen suficiente cantidad de surfactante -una sustancia similar a un detergente que reviste los pequeos sacos ereos (alveolos) de los pulmones y que permiten que estos se abran y se cierren. Si estos diminutos sacos no se abren con facilidad, los pulmones no pueden llenarse de aire y hacer llegar el oxgeno necesario al torrente sanguneo.

Cuadro clnico
El SDR puede manifiesta en recin nacidos justo despus del parto o despus de transcurridas varias horas.1 Se caracteriza por dificultad respiratoria ms o menos marcada, respiracin rpida, retracciones de las costillas y del centro del trax con cada respiracin, gruido o quejido con cada respiracin y aleteo o ensanchamiento de la nariz al respirar. 3 Luego, por razn del distrs respiratorio aparece cianosis, apnea y letargo y, en el peor de los casos, especialmente frecuente en neonatos menores de 1 kg, se instala una neumona que imposibilita an ms el respirar. Las cifras de una gasometra arterial muestran una acidosis con hipoxia, lo cual conduce a una vasconstriccin pulmonar con aumento de la resistencia pulmonar que promueven la deposicin de fibrina, rigidez pulmonar y membranas hialinas.

Diagnstico
En la mayora de los casos se diagnostica cuando un neonato tienen una puntuacin elevada en la prueba de Silverman y Anderson, la cual valora la funcin respiratoria. Una puntuacin de cero indica bienestar respiratorio y ocasionalmente se emplea el test de Apgar. En todo recin nacido con dificultad respiratoria se indica una radiografa de trax y gasometra arterial.

Una gasometra arterial muestra bajos niveles de oxgeno y exceso de cido en los lquidos corporales. En una radiografa de trax los pulmones tienen una apariencia de "vidrio molido", que a menudo se desarrolla de 6 a 12 horas despus de nacer. A menudo se solicitan exmenes de laboratorio para descartar infeccin y sepsis como causa de la dificultad respiratoria.3

Tratamiento
A muchos nios prematuros se les administra el agente surfactante despus del nacimiento directamente en los pulmones, para suplementar el propio surfactante natural del nio y aliviar los sntomas del SDR. Tambin se trata con oxgeno suplementario o mediante asistencia respiratoria con un ventilador o respirador. Sin tratamiento, un neonato con distrs respiratoria puede fallecer.1 De manera preventiva, si las contracciones prematuras y el parto precoz parecen evidentes, el mdico puede administrar corticosteroides para acelerar la maduracin de los pulmones del feto y con ello prevenir este tipo de problemas respiratorios

Prevencin Referencias Bibliograficas

1. Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar (2005-2008). Sndrome del distrs

respiratorio (en espaol). CAPITULO 252: Problemas en recin nacidos y lactantes. Consultado el 25 de febrero de 2009. 2. Rodriguez RJ, Martin RJ, and Fanaroff, AA. Respiratory distress syndrome and its management. Fanaroff and Martin (eds.) Neonatal-perinatal medicine: Diseases of the fetus and infant; 7th ed. (2002):1001-1011. St. Louis: Mosby. 3. MedlinePlus] (septiembre de 2007). Sndrome de dificultad respiratoria neonatal (en espaol). Enciclopedia mdica en espaol. Consultado el 25 de febrero de 2009.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I. VALORACIN 1. RECOLECCION DE DATOS DATOS DE FILIACION

Nombre Edad Sexo

: B. S. J. : 49 aos : Femenino

Fecha de nacimiento Grado de instruccin Procedencia Domicilio Estado conyugal

: 15 de julio de1959 : Tercer grado de primaria. : : : Conviviente

Dx mdico: Absceso en la nalga izquierda. SITUACION PROBLEMA: Paciente adulto joven en mal estado general presenta herida infectada en regin gltea, postrado en cama, con dificultad para movilizarse, se encuentra en su quinto da de hospitalizacin en el servicio de ciruga del hospital Regional de cusco

Tcnicas de recoleccin
A) ENTREVISTA: POR DOMINIOS B) EXAMEN FISICO: GENERAL Y PREFERENCIAL C) EXAMENES AUXILIARES:

2. ORGANIZACIN DE DATOS DOMINIOS Y CLASES DE NANDA

1. Promocin de la salud: Clase 1: Toma de conciencia de la salud Clase 2: Manejo de la salud 2. Nutricin: Clase 1: Ingestin Clase 2: Digestin Clase 3: Absorcin

Clase 4: Metabolismo Clase 5: Hidratacin

3. Eliminacin:

Clase 1: Sistema urinario Clase 2: Sistema gastrointestinal Clase 3: Sistema integumentario Clase 4: Sistema pulmonar
4. Actividad/reposo: Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos

(cardiovascular y respiratorio) Clase 1: Reposo/sueo Clase 2: Actividad/ejercicio Clase 3: Equilibrio de la energa Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
5. Percepcin/cognicin:

Clase 1: Atencin Clase 2: Orientacin Clase 3: Sensacin/percepcin Clase 4: Cognicin

Clase 5: Comunicacin
6. Autopercepcin:

Clase 1: Autoconceptor Clase 2: Autoestima Clase 3: Imagen corporal

7. Rol/relaciones:

Clase 1 Roles de cuidador Clase 2: Relaciones familiares Clase 3: Desempeo del rol 8. Sexualidad: Clase 1: Identidad sexual Clase 2: Funcin sexual Clase 3: Reproduccin 9. Afrontamiento/tolerancia al estrs: Clase 1: Respuesta postraumtica Clase 2: Respuestas de afrontamiento Clase 3: Estrs neurocomportamental l

10.

Principios vitales: Clase 1: Valores Clase 2: Creencias Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias

11. Seguridad/proteccin:

Clase 1: Infeccin Clase 2: Lesin fsica Clase 3: Violencia Clase 4: Peligros ambientales Clase 5: Procesos defensivos Clase 6: Termorregulacin
12. Confort:

Clase 1: Confort fsico Clase 2: Confort ambiental Clase 3: Confort social

13. Crecimiento/desarrollo:

Clase 1: Crecimiento

Clase 2: Desarrollo

EXAMEN FISICO GENERAL T= 36.5C

TECNICAS: OBSERVACION PALPACION AUSCULTACION PERCUCION

P= 80 xl

R= 20 xl

PA= 110/80 mmHg

EXAMEN FISICO PREFERENCIAL (SISTEMA AFECTADO) TECNICAS: OBSERVACION PALPACION AUSCULTACION PERCUCION

EXAMENES AUXILIARES

ORGANIZACIN DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS

SATOS OBJETIVOS

Peso= 86kg.
PROCESO

Talla= 1.60cm.

T= 36.5C.

DIAGNOSTICO

COMPARACIN DE DATOS: (ANALISIS)

La nutricin representa la suma de todas las interacciones entre el organismo y el alimento que consume. El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo del hombre, es necesario para el crecimiento, la conservacin de los huesos y otros tejidos y para regular todos los procesos corporales; para que una persona funcione en su nivel optimo debe consumir las cantidades adecuadas para nuestro organismo, como carbohidratos, minerales, grasas, protenas, vitaminas y agua. La nutricin de un individuo tiene un gran efecto en el proceso de cicatrizacin. Las protenas son necesarias para la formacin de nuevo tejido. Las diferencias proteinitas retrasan la vascularizacin, la formacin de linfticos, la proliferacin de fibroplastos, la sntesis de colgeno y la remodelacin de la herida. La piel es el rgano ms grande del cuerpo, una piel sana sin alteraciones es la primera lnea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes. La piel es el rgano ms grande del cuerpo una piel sana sin alteraciones es la primera lnea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes. la piel tambin es importante para la regulacin de la temperatura del organismo, adems es un medio para la excrecin de los desechos. La piel est formada por dos capas principales una externa delgada o epidermis y la interna ms gruesa o dermis y debajo de estas se encuentra el tejido subcutneo y el adiposo. El mantenimiento de la integridad cutnea es muy importante y se deben realizar constantes medidas de cuidados acerca de la piel para prevenir las abrasiones y lesiones tisulares. Una lesin en la piel es una interrupcin traumtica o patolgica, existiendo muchos tipos de lesiones que se ven alterados ya sea por traumatismo, ciruga. La ciruga es una de las modalidades de terapia mdica ms importante, stas pueden clasificarse de muy diversas maneras por ejemplo de acuerdo a su localizacin, extensin o propsito. Son muchas las razones para practicar una ciruga y el mtodo ms comn para llevarlo a cabo consiste en cortar a travs del tejido hasta exponer el campo operatorio.

En cualquier tipo de operacin, las infecciones son una amenaza constante, por lo que es necesario vigilar muy de cerca el sitio de la incisin para descubrir signos de infeccin en la herida. La piel y las mucosas alojan microorganismos que se encuentran en el aire. En ocasiones se deja expuesta una herida, en particular si es superficial y ha cerrado por s mismo. Sin embargo la mayor parte de las incisiones quirrgicas y heridas que afectan tejidos profundos se protegen con un apsito estril. La humedad estimula la multiplicacin de microorganismos. Es ms probable que los apsitos hmedos con exudado fomenten la proliferacin de microorganismos que cuando estn secos. Los apsitos se cambian con frecuencia siempre que se humedecen; ya que el lquido no slo irrita la piel, sino que tambin es un sitio probable de infeccin. Como en el caso del paciente post operado inmediato de absceso concluimos con el siguiente diagnstico:

Desequilibrio nutricional por defecto r/c aporte inadecuado de nutrientes e/p prdida de peso. Deterioro de la integridad cutnea R/C alteracin del estado nutricional E/P mucosas secas. Resistencia limitada Cansancio.

COMPARACIN DE DATOS:
La actividad en la capacidad de moverse libremente, con finalidad, rtmicamente y con algn motivo, es una parte esencial de la vida, tambin puede ser descrita como una accin energtica relativa a un estado de movimiento. Las personas deben volverse para obtener agua y alimentos, para protegerse de traumatismos y para cumplir otras necesidades bsicas. La movilidad es vital para independencia, una persona totalmente inmovilizada es tan vulnerable y dependiente como un nio. As como tambin una buena mecnica corporal que implica tres elementos bsicos: alineacin corporal (postura), equilibrio (estabilidad) ni movimiento corporal coordinado. un movimiento adecuado promueve el funcionamiento a muscoloesqueltico corporal, disminuye la energa requerida para moverse y mantener el equilibrio reduciendo por consiguiente la fatiga o cansancio y el ejercicio aumenta la eficacia de funcionamiento de todos los procesos corporales, produciendo incremento de la fuerza, tono y tamao muscular, mayor eficacia del corazn, aumento de la tolerancia

al trabajo, mejor eficacia pulmonar, mejores patrones de sueo, incremento de los valores de hemoglobina, libres de angustia y preocupaciones. Por lo tanto todos los sistemas del cuerpo funcionan con mayor eficacia cuando estn activos. El desuso del sistema neuromuscular causa rpidamente degeneracin por consiguiente prdida de la funcin. Se estima que la fuerza y el tono muscular inmovilizado puede disminuir hasta un 5% diariamente cuando no hay contratacin alguna. Dentro de los principales sistemas que participan en los movimientos del cuerpo son el esqueltico muscular y nervioso. Tambin se incluye el circulatorio porque es el que nutre a los tejidos de estos sistemas. Existen factores que alteran la funcin motora tenemos las lesiones, enfermedades, hospitalizacin, reposo, dolor, ciruga o intervencin quirrgica ya que despus de todo procedimiento quirrgico va general dolor en herida operatoria, ocasionando en el paciente dificultad para movilizarse. Ante el cual concluimos con los siguientes diagnsticos:

Deterioro de la deambulacin R/C resistencia limitada E/P reposo permanente Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor E/P absceso en la nalga izquierda.

PATRN ROL /RELACIONES

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Rol de cuidadora alterado. Aislamiento. Estado de nimo disminuido. Inadecuado desempeo de relaciones. COMPARACIN DE DATOS:
A lo largo de la vida las personas pasan por numerosos cambios de rol. Un rol es un conjunto de expectativas acerca de cmo la persona que ocupa una posicin, en que comporta con respecto a una persona que ocupa otra posicin. Cada persona tiene varios roles: el de marido, el de padre, madre, etc.

Algunas veces los valores que asumen slo durante perodos de tiempo limitado, donde esto roles son fijados por la sociedad o el grupo ms pequeo al cual pertenece la persona. El desempeo del rol relaciona lo que hace una persona con un rol especfico en relacin con los comportamientos que se espera de ese rol. As como las interacciones entre personas es primordial para el desarrollo humano, mediante el cual se intercambian informacin, se discuten ideas, se negocian desacuerdos y conflictos o como tambin se recibe apoyo emocional en momentos de estrs. Las personas con un autoconcepto positivo o una alta autoestima son capaces de desarrollar y mantener relaciones interpersonales cordiales y hacer frente a las enfermedades psicolgicas y fsicas, adems tambin existen diversos factores que afectan el desempeo del rol y la relaciones sociales, stos pueden ser: trastornos y psiquitricos, deficiencias sensoriales, reaccin medicamentosa, enfermedades, hospitalizacin; como en el caso de la paciente, que no puede cumplir con sus actividades y rol de madre debido a su hospitalizacin, constituyendo un problema de salud quien impida el buen desempeo del rol ante el cual concluimos con el siguiente diagnstico:

Desempeo inefectivo del rol R/C alteracin de la imagen corporal E/P negacin de la responsabilidad. PATRN PERCEPTIVO/AUTOCONCEPTO
DATOS SIGNIFICATIVOS:

Baja autoestima. Bajo estado de nimo. Ansiedad. Desesperacin. Depresin. Aburrimiento. COMPARACIN DE DATOS:
El autoconcepto es la imagen del yo que tiene cada persona, la construccin mental de cmo se percibe a s misma. Si este concepto es positivo, mejorar la autoestima, ya que este incluye todos los parmetros que son relevantes para la persona. Muchas veces pensamos que somos autosuficientes o nos creemos los mejores y lo confundimos con Autoaceptacin. Nada ms lejos. La Autoaceptacin no tiene competencia de ninguna clase; es acera de uno mismo y nadie ms.

Cuando sentimos un vaco dentro o por el contrario y ms comn an, tratamos de llenarnos todo el tiempo de distintos tipos de cosas, personas o actividades para no encontrarnos con nosotros nunca, lo ms seguro es que no nos queremos demasiado. Por qu huiramos de nosotros mismos sino? Desde la apariencia fsica hasta las habilidades o creencias. Debiramos ser nuestra mejor compaa y a partir de all encontrarnos sinceramente con nuestros afectos verdaderos, que tambin nos definen como personas, ya que en cada vnculo verdadero hay un poquito de nosotros mismos, con el aporte invalorable de un otro, y de esta manera se abre nuestra personalidad hacia los dems en un sinfn de posibilidades y aprendizajes que aporta el contacto fuera de nosotros mismos. Con lo dicho la paciente mostraba el siguiente diagnstico:

Baja autoestima situacional R/C deterioro funcional corporal E/P ansiedad. PATRN REPOSO /SUEO
DATOS SIGNIFICATIVOS:

Prpados oscuros. Mal humor. Llantos repentinos. Preocupacin. Sueo entrecortado. COMPARACIN DE DATOS:
El sueo se considera como un estado de conciencia habitual en la que la percepcin y reaccin del ambiente del individuo estn disminuidas. El reposo y el sueo son esenciales para la salud. Este Patrn describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del da. Incluye tambin la percepcin de la calidad y cantidad de sueo y descanso, as como la percepcin del nivel de energa diurna. El objetivo de la valoracin del sueodescanso es describir la efectividad del patrn desde la perspectiva de la persona con el fin de intervenir eficazmente sobre la disfuncin.

El sueo es una necesidad fisiolgica bsica que se define como un estado de inconsciencia, del cual despierta la persona con estmulos sensoriales u otros. El descanso y el sueo son aspectos fundamentales para mantener la salud. El que consumimos durante el da, se repone en parte durante el sueo y esto permite un funcionamiento ptimo del organismo. (KOZZIER, 1999) El patrn normal de sueo se ve alterado por el ingreso en un hospital que en general no va a proporcionar el descanso necesario y constituye una alteracin que repercute en la teraputica del paciente. Cuando consideramos todos los factores tanto internos (enfermedad) como externos (ruidos, luces, compaeros de habitacin...) que repercuten negativamente sobre el descanso y sueo del paciente hospitalizado, es sorprendente comprobar cmo algunos pueden dormir a pesar de todo. En la paciente en estudio, actualmente presenta dificultad para conciliar el sueo por las noches por el ambiente hospitalario y preocupacin. Concluimos con el siguiente diagnstico:

Deprivacin de sueo R/C malestar fsico y psicolgico E/P cansancio y mal humor. PATRN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
DATOS SIGNIFICATIVOS:

Amargura. Facies de intranquilidad Decaimiento COMPARACIN DE DATOS

El estrs es un fenmeno universal. Cada individuo tiene respuestas nicas y muy personalizadas al estrs, respuestas que pueden ser adaptativas o mal adaptativas y estn bajo el contexto del estrs, de la vulnerabilidad personal y de los factores estresantes. El estrs se define como una amplia gama de experiencias en las que se produce tensin cuando las situaciones exigen un esfuerzo, un afrontamiento y un nivel de adaptacin por parte del individuo (MOSBY, 1995).

El temor es un sentimiento leve a severo de aprensin con respecto a una amenaza percibida. El miedo puede ser una respuesta a algo que ya ha ocurrido, a una amenaza inmediata o presente El temores es la respuesta de un peligro externo, real y actual; desaparece cuando se elimina la situacin amenazantes (Martnez, 2002) De acuerdo a esto podemos asegurar que el paciente refiere sobre su temor es una respuesta normal o un peligro a una situacin de riesgo dada, por su experiencia operatoria reciente o sus posibles complicaciones, a todo esto se suma que es su primera intervencin quirrgica. La familia y el paciente en el periodo pre operatorio se encuentran atemorizados por las complicaciones post operatoria como: hemorragias, infecciones, etc. Por lo tanto es importante aumentar la expresin de sus preocupaciones escuchndolos y comprendindolos. Cada persona de nuestra en tener en forma diferentes, por ejemplo repetir las mismas preguntas puede evitar la comunicacin o retraerse. (POTTER 2002) Cuando una persona es hospitalizada, cambia su vida abruptamente. El hospital pasa a ser su espacio vital, durante das, semanas o meses. La situacin familiar contempla mayor preocupacin cuando se trata de un ser querido. Son momentos en los que la familia se ve desvalida, sin saber que hacer, pendiente solo de estar cerca de la persona enferma sin otra preocupacin que atenderle. Muchos familiares sufren ante la carencia de informacin y el no saber cmo ayudar a su familiar hospitalizado. En caso de paciente se encuentra preocupada, callada, pensativa y poco satisfecha con las opiniones del personal de salud porque cree que le mienten con respecto a su enfermedad. Por lo antes mencionado concluyamos con el siguiente diagnstico:

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C mltiples agentes estresantes E/P verbalizacin de insatisfaccin de atencin del personal sanitario.

DIAGNSTICOS ALTERADOS: Patrn 1

Conocimientos deficientes R/C disminucin de los recursos para obtener informacin E/P desconocimiento de antecedentes diabticos.

Patrn 2
Desequilibrio nutricional por defecto r/c aporte inadecuado de nutrientes e/p prdida de peso. Deterioro de la integridad cutnea R/C alteracin del estado nutricional E/P mucosas secas.

Patrn 4
Deterioro de la deambulacin R/C resistencia limitada E/P reposo permanente Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor E/P absceso en la nalga izquierda.

Patrn 6
Desempeo inefectivo del rol R/C alteracin de la imagen corporal E/P negacin de la responsabilidad.

Patrn 7
Baja autoestima situacional R/C deterioro funcional corporal E/P ansiedad.

Patrn 8
Deprivacin de sueo R/C malestar fsico y psicolgico E/P cansancio y mal humor.

Patrn 10
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C mltiples agentes estresantes E/P verbalizacin de insatisfaccin de atencin del personal sanitario.

Fisiopatologa
DIABETES MELLITUS La expresin diabetes mellitus por s sola no define la enfermedad, pero en la prctica cualquier trastorno que produzca elevacin de la glucosa plasmtica despus de ayuno tiende a denominarse Diabetes mellitus. Algunas enfermedades se acompaan de hiperglucemia persistente y de esta forma tienen caractersticas para suponer el diagnostico. En trminos completos, la diabetes mellitus es una enfermedad determinada genticamente en la que el sujeto que la padece tiene alteraciones del metabolismo de carbohidratos grasas y protenas, junto con una relativa o absoluta deficiencia en la secrecin de insulina y con grados variables de resistencia a esta. Hasta ahora se indica que la diabetes no solo es la simple elevacin de la glucosa en la sangre, sino un trastorno muy heterogneo que implica varias anormalidades.

Clases clnicas
DIABETES MELLITUS Diabetes Mellitus dependiente de insulina o tipo I (DMID) Diabetes Mellitus no dependiente de insulina o tipo II (DMNID) No obeso Obeso

Diabetes asociada con otras situaciones o sndromes Enfermedad pancretica De etiologa hormonal Inducido por situaciones qumicas o frmacos Anormalidades del receptor de insulina Sndromes genticos Diabetes Mellitus gestacional (DMG) ANORMALIDADES DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (ATG) No obeso Obeso

Asociada con otras situaciones o sndromes (misma subdivisin de la DM asociada con otras situaciones o sndromes)

Individuos de alto riesgo para diabetes tipo II El trmino prediabeticos fue muy anatematizado por el grupo nacional de datos sobre diabetes en EEUU por considerar un diagnostico que solo se puede plantear en retrospectiva. Sin embargo, hay que aceptar la existencia de individuos con un riesgo mayor para desarrollar diabetes. En algunos casos, se trata tan solo de individuos que poseen relacin gentica con enfermos diabticos y en otros de asociaciones estadsticas fuertes. Las llamadas clases de riesgo estadstico incluyen a los gemelos monocigticos de pacientes con diabetes tipo II, a los

familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo II, las madres de neonatos con ms de 4 Kg. de peso, y los miembros de grupos raciales o tnicos con alta prevalencia de diabetes. Por convencin se acepta que la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando aparece la hiperglucemia en ayunas en forma reiterada, o bien cuando la intolerancia a la glucosa alcanza un nivel crtico. Sin embargo, parece muy claro que existen alteraciones metablicas que preceden a la aparicin de estos criterios diagnsticos, y no podra decirse con propiedad que estas alteraciones son marcadores de prediabetes, tal y como ocurre con la intolerancia a la glucosa pues tal vez ya son manifestaciones iniciales de la enfermedad. De esta manera, todas las anormalidades que ocurren en los familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo II pueden considerarse manifestaciones insipientes de la enfermedad, aunque muchas de ellas no se precisan todava el valor de prediccin para el desarrollo futuro de la diabetes. En los individuos de alto riesgo suele existir una alteracin de secrecin pulstil de insulina y una resistencia a la insulina sin hiperglucemia en ayunas. Erickson y colaboradores estudiaron 3 grupos de sujetos: Pacientes con diabetes tipo II, sus familiares en primer grado y un grupo de individuos sanos.los familiares de los diabticos se subdividieron en dos grupos, segn tuvieran o no tolerancia a la glucosa. Midieron la funcin de la clula beta a travs de la respuesta que tuviera la secrecin de insulina a la administracin de glucosa por va bucal y a un clamp euglucmico, calorimetra indirecta y administracin de glucosa tritiada. Este interesante estudio demostr que los familiares de los diabticos tienen un defecto en el metabolismo no oxidativo de la glucosa, sobre todo en el almacenamiento de glucosa en forma de glucgeno; adems, la primera fase de la secrecin de la insulina, que estuvo impedida en los pacientes con diabetes tipo II, se encontr con serias alteraciones en aquellos familiares de los diabticos que mostraban intolerancia a la glucosa, mientras result normal en los familiares sin intolerancia a la glucosa . Los autores concluyen que, aun en ausencia de intolerancia a la glucosa, los familiares en primer grado de los pacientes con diabetes tipo II tienen trastornos del metabolismo de la glucosa. Otra caracterstica de este debatido estado prediabtico puede de la hiperinsulinemia que caracteriza a la resistencia a la insulina y que se observa en los obesos, los hipertensos

esenciales, algunos pacientes con hipoglucemia reactiva y en ciertos estados fisiolgicos como la senectud y el embarazo. Alteraciones cutneas en la diabetes mellitus La diabetes mellitus afecta prcticamente todo el organismo, incluyendo la piel. Se estima que una tercera parte de los pacientes presenta manifestaciones cutneas durante el curso de su enfermedad y, si se tomaran en cuenta algunas complicaciones frecuentes como la vasculopata y la neuropata, la cifra aumentara a cerca del 100%. Algunas dermatosis se han llegado a considerar signos marcadores de la diabetes y tres de ellas como diagnosticas: ampolla diabtica, dermopata diabtica y sndrome de movilidad articular limitada y piel crea. En los mecanismos fisiopatolgicos se implican mltiples factores, como alteracin en el metabolismos de carbohidratos y lpidos, aterosclerosis, microangiopata, degeneracin neuronal, trastornos en la respuesta inmunitaria y reacciones secundarias al propio tratamiento.
1. Las manifestaciones cutneas de la diabetes mellitus se dividen en cuatro grupos: 2. Dermatosis donde la diabetes participa como un factor determinante. 3. Infecciones cutneas de la diabetes mellitus. 4. Dermatosis ocasionadas por el tratamiento.

Dermatosis donde la diabetes acta como un factor determinante Dermatosis crnica que en 66% ocurre en diabetes, tanto tipo I como tipo II. En 15% precede a la enfermedad y en 25% aparece simultneamente .en 80% se presenta en mujeres y en 10% en no diabticos. En 20% hay intolerancia a la glucosa o antecedentes familiares de diabetes. Es ms frecuente en jvenes y adultos de 20 a 40 aos. Diversos factores causales se han propuesto, entre ellos: microangiopata, endarteritis obliterante, vasculitis, hipersensibilidad retardad y otros mecanismos inmunolgicos, glucosilacin no enzimtica y otros defectos en la colgena traumatismos , agregacin plaquetaria , alteracin en la movilidad de los neutrfilos e insuficiencia vascular .El elemento ms importante en la patogenia parece ser la microangiopata , cuando la dermatosis se

encuentra establecida se sugiere que la vasculitis depende de complejos inmunitarios . La liberacin de citocinas por las clulas inflamatorias y de factoras hsticos daa a las clulas endoteliales y permite la degeneracin de la matriz de tejido conectivo con disminucin de la sntesis de colgena Por lo general se presenta en las piernas (8590%), sobre todo en la regin pretibial, en 15% de los enfermos tambin aparece en otros sitios y 2% tiene lesiones nicamente fuera de las piernas. El 50% de la dermatosis es bilateral. Se caracteriza por placas infiltradas, esclerodermiformes, de color amarillo marrn con telangiectasias en la superficie. En ocasiones se ulceran, o puede haber alopecia, hipohidrosis y anestesia. Inicia con una o ms lesiones de aspecto papuloso o nodular, de color rojo violceo, de forma redondeada, bordes imprecisos y a veces elevados. Al crecer, las placas confluyen y pueden llegar hacia los tobillos. La evolucin es crnica y asintomtica, a veces hay dolor prurito leves. El crecimiento es leve y excntrico, pero al progresar dejan cicatriz y atrofia. En el estudio histopatolgico se encuentra una epidermis normal o atrfica. En lesiones tempranas hay vasculitis necrosante leucocitoplstica; en dermis profunda e hipodermis se encuentran fibrosis y necrobiosis fuertemente acidfilas y PAS positivas. Estas zonas se encuentran rodeadas de infiltrado en empalizada de linfocitos, histiocitos, clulas epitelioides y gigantes tipo langhans. En 11% hay ndulos linfoides en dermis profunda en cortes por congelacin pueden observarse lpidos extracelulares. Por inmunofluorescencia directa es posible observar zonas microbiticas que contiene fibringeno. El 50% se encuentran depsitos de IgM y C3 en las paredes de los vasos. No existe tratamiento eficaz; de cualquier modo, es innecesario y de importancia cosmtica. Son tiles en reposo. Las corticosteroides potentes sin tiles en progresin marginal, aunque su abuso puede provocar la atrofia. Se ha utilizado Acido acetilsalicilico, dipiridamol, pentoxiflina, nicotinamida y clofacimina. Dermopata diabtica

Predomina en varones, su frecuencia aumenta con la edad y la evolucin de la diabetes. Se considera una de los marcadores ms frecuentes en la diabetes (80%) tipo I y II. Se debe a la microangiopata y se induce por traumatismo; en ocasiones pude acompaar a la necrobiosis. Consiste en manchas hiperpigmentadas de color amarillo parduzco o marrn, de forma circular u oval y lmites precisos con zonas de atrofia y superficies suaves sin escamas. Se localizan en la cara anterior de la pierna, aunque se han descrito tambin en otros sitios, en forma bilateral y asintomtica. La histopatologa es inespecfica, las lesiones iniciales muestran edema de la dermis papilar, con un infiltrado linfocitario perivascular y extravasacin de eritrocitos. El tratamiento es conservador y asintomtico, bsicamente consiste en prevenir la infeccin secundaria. En la diabetes mellitus existen factores que propician la infeccin de la piel, principalmente por bacterias y hongos, entre ellos tenemos: la hipohidrosis, el dao a la microcirculacin, inmunosupresin, cetoacidosis, y en forma directa, los niveles promedios de glucemia. Dermatosis asociada con frecuencia a diabetes Pueden aparecer en no diabticos, por lo que no necesariamente tienen un mecanismo fisiopatolgico comn, entre otras se mencionan los siguientes: eritema necroltico migratorio, hemocromatosis, porfiria cutnea tarda, vitligo, rubeosis, acrocordones y prurito. DIABETES MELLITUS ASOCIADO CON OBESIDAD Diabetes mellitus tipo 2 se define negativamente incluyendo formas de diabetes mellitus no asociados a procesos autoinmunes. La falta de especifidad de esta definicin permite que esta categora englobe un conjunto heterogneo de formas de DM con diversas alteraciones genticas, metablicas y clnicas. En un supuesto de querer sistematizar el estudio de la MB tipo 2 podemos diferenciar dos grandes grupo:

a) DM tipo 2 asociado con obesidad b) DM tipo 2 no asociado con obesidad

DM TIPO II ASOCIADO A OBESIDAD Alrededor de un 85% de pacientes diabticos tipo2 son obesos .Estudios en gemelos homocigotos han demostrado que cuando uno de los hermanos presenta DM en un 90% de los casos del otro el otro hermano presenta DM en un periodo inferior a 5 aos. La concordancia entre hermanos gemelos monocigotos supera a la de dicigotos, reforzando el carcter gentico sobre la influencia del ambiente intrauterino. A pesar de la alta concordancia, resulta obvio que la DM tipo 2 no es el resultado de un defecto gentico nico, sobre todo porque su incidencia en familiares de primer y segundo grado (40%) es inferior a lo que sera esperable .Tambin se ha observado mayor incidencia en determinadas razas o en grupos tnicos que comparten ambientes similares (4% en blancos,6% en negros americanos ,15%en indios americanos y 3580% en los indios Pimas ).Las bases moleculares de la herencia de la DM tipo 2 asociada a obesidad no han podido ser dilucidas debido a : a) Su heterogeneidad (multiplicidad de defectos genticos, variedad de manifestaciones clnicas y diferencias interraciales. b) Tpico comienzo tardo de la enfermedad que imposibilita el diagnstico precoz y correcto, dificultando los estudios genticos. c) Importante componente ambiental que incluye factores como la obesidad, actividad fsica, frmacos y carencia nutricionales intrauterinos. La elevada prevalencia (5% en pases occidentales) de esta enfermedad permite que una familia pueda coexistir ms de una tipo gentico de diabetes. En Conclusin, la DM tipo 2 del obeso es una enfermedad de herencia polignica y/o multifactorial, siendo su fenotipo el efecto acumulativo de la expresin defectuosa de ms de una gen en el contexto de un ambiente especfico Mecanismos patognicos Existen tres factores claves para la aparicin de hiperglucemia:

a) Resistencia insulnica, particularmente (aunque no exclusivamente) en el msculo esqueltico. b) Alteraciones en la secrecin insulnica. c) Aumento de la produccin heptica de glucosa durante el ayuno y postingesta. El incremento en la produccin heptica de glucosa est relacionado con el aumento de glucogenlisis y gluconeognesis secundaria al aumento del lactato, glicerol, alanina y cidos grasos libres. Estas alteraciones se producen debido a la existencia de resistencia insulnica en el tejido heptico e incremento en las concentraciones de glucagn. Las alteraciones en la produccin heptica de glucosa parecen ser secundarias y reversibles con adecuado tratamiento antidiabtico. Insulinorresistencia frente a deficiencia insulnica Los dos factores ms importantes que caracterizan la DM tipio 2 del obeso son: LA RESISTENCIA A LA ACCIN INSULNICA PERIFRCA Y LA SECRECIN ANMALA DE INSULINA. Ambos factores deben considerarse como mecanismos patgenos claves en el desarrollo de la DM tipo 2. Sin embargo, dada la estrecha fisiopatologa entre ambos, existe una marcada controversia sobre cul es el defecto inicial. Existen en la actualidad dos puntos de vista. El primero de ellos sugiere que la alteracin inicial es la resistencia a la accin insulnica. La resistencia insulnica (RI) podra definirse como un estado (de la clula, de un tejido o de un sistema) en el que se requiere concentraciones de insulina superiores a lo normal para producir una respuesta cuantitativamente normal. Las observaciones en las que se apoyan estas hiptesis muestran: Que la resistencia insulnica se da en la mayora de los pacientes con DM tipo 2; que es slo parcialmente reversible con tratamiento apropiado; que la RI es la primera manifestacin detectada en individuos prediabticos antes de que aparezcan alteraciones en la tolerancia a la glucosa, y que la existencia de RI predice el desarrollo de la enfermedad. Estudios genticos de diversos genes relacionados con el mecanismo de accin de la insulina no han permitido determinar cul es la alteracin determinante de la Insulinorresistencia de estos pacientes .Dado que no se han encontrado alteraciones importantes de la afinidad de la insulina por el receptor y que el gen del receptor insulnico no presenta mutaciones en las formas ms comunes de DM, es probable que la alteracin se encuentre en molculas localizadas en la fase posreceptor.

Sin embrago, despus de innumerables estudios genticos, tan solo se han identificado mutaciones en un nmero reducido de genes en pacientes puntuales, que tan solo representan una mnima parte (5%) de los pacientes con DM tipo 2. Estas observacin refuerza el carcter polignico de la herencia y sugiere q la DM tipo 2 podra ser el resultado de la acumulacin de diversos defectos que se potenciaran mutuamente. Este concepto se apoya en datos experimentales utilizando modelos transgnicos, en los que se han demostrado que alteraciones genticas incapaces de producir DM aisladamente, cuando se asocian en un modelo animal son capaces d reproducir el fenotipo diabtico. Otro aspecto considerar son las limitaciones de los estudios gentico realizados en pacientes diabticos tipo 2 .Salvo excepciones, la mayora de estos estudios tan solo valoran alteraciones en las secuencias codificadoras de los genes .Estos estudios no descartan la existencia de alteraciones en los promotores de estos que determinen cambios en su expresin. La hiptesis alternativa plantea que la alteracin inicial asociada a la DM tipo 2 es un defecto en la secrecin insulnica. El fenmeno inicial sera la disminucin relativa de insulina que determinara un aumento de glucemia que secundariamente incrementara la resistencia insulnica y consiguientemente las concentraciones insulnicas. El problema esencial de sta hiptesis son las limitaciones metodolgicas en la valoracin de la secrecin insulnica. Parece evidente que el desarrollo de hiperglucemia precisa de la alteracin en la secrecin insulnica. En condiciones normales el pncreas podra segregar suficiente insulina para cubrir las necesidades asociadas con la RI caracterstica de la DM tipo 2 .prueba de ello es la existencia de diversas afecciones con marcada resistencia insulnica (por ejemplo: sndrome A de Kahn), que no se asocian necesariamente a hiperglucemia. Sin embargo, tambin es cierto que pueden existir defectos de la clula beta pancretica que tampoco se asocian a diabetes. Los pacientes con DM tipo 2 , especialmente en pocas tempranas de la enfermedad, presentan valores ligeramente aumentados de insulina, observacin que se ah relacionado tpicamente con un estado de resistencia insulnica. Sin embargo, la primera alteracin detectable tras una sobrecarga intravenosa de glucosa es la ausencia de la primera fase de la secrecin insulnica (en los primeros 10 minutos). La evolucin de la enfermedad se asocia a una disminucin progresiva en las concentraciones de insulina paralela al aumento de los niveles glucmicos. La progresiva alteracin en la secrecin insulnica podra ser el resultado de la evolucin esperable de un defecto gentico en

el islote pancretico y/o un fenmeno secundario a la accin txica de las alteraciones metablicas tpicas de la DM (aumento de cidos grasos, hiperglucemia, depsito de amilina) determinantes del agotamiento de la capacidad secretora de la clula beta. En conclusin, podramos decir que existen suficientes evidencias para considerar la resistencia insulnica como un factor clave en el desarrollo de la DM tipo 2. Tambin existen datos que sugieren la necesidad de un defecto en la secrecin insulnica como factor desencadenante de la DM tipo 2: sin embargo, esta observacin debe ser interpretada con cautela debido a limitaciones metodolgicas. En este contexto la hiperglucemia tpica de la DM tipo 2 sera el resultado de la falta de adecuacin entra la secrecin y sensibilidad insulnica, modulada por diversos factores ambientales. Factores ambientales: obesidad, sedentarismo y malnutricin fetal Diversos factores ambientales influyen en la diabetes mellitus tipo 2. La resistencia insulnica se presenta tanto en la obesidad como en la DM tipo 2. Por otra parte, la obesidad aparece asociada a un 80% de los casos de DM. Se podra especular que la resistencia insulnica observada en la DM tipo 2 fuera secundaria a la asociacin con la obesidad. Sin embargo, la mayora de los pacientes no obesos con DM tipo 2 tambin presentan un dficit relativo de insulina en comparacin a los pacientes obesos no diabticos, por lo desarrollan hiperglucemia .la resistencia insulnica asociada a la obesidad podra considerarse como un factor aadido a la resistencia insulnica propia de la DM tipo 2, capaz de ser un factor desequilibrante entre resistencia y secrecin insulnica en algn momento en la evolucin de la enfermedad. El sedentarismo es otro factor ambiental que facilita el desarrollo de la DM. El ejercicio puede mejorar la resistencia insulnica en pacientes con DM tipo 2, probablemente a travs de la regulacin del transporte de la glucosa (glut 4) en el msculo. La actividad fsica incrementa las concentraciones de glut 4 facilitando la entrada y utilizacin de la glucosa en el msculo. Recientemente se ha sealado que la malnutricin fetal podra contribuir al desarrollo de DM tipo 2 en edad adulta mediante la reduccin de la masa de clulas beta pancreticas. Por otra parte, sean sealados que el retraso del crecimiento uterino tambin es un factor de riesgo para el desarrollo de la obesidad, factor condicionante de resistencia insulnica.

Edad Factores ambientales

FACTORES GENTICOS

Modelo hipottico de la patogenia e historia natural de la DM. Tipo2 .En una primera fase existe una predisposicin gentica a presentar defectos en la sensibilidad y/o secrecin insulnica .La

hiperglucemia de la DM tipo2 es el resultado de la falta de adecuacin entre la secrecin y sensibilidad insulnica , modulada por diversos factores ambientales (obesidad , sedentarismo , malnutricin fetal ) con efecto acumulativo en el tiempo

DIABETES MELLITUS ASOCIADO CON OSTEOPOROSIS La diabetes mellitus afecta el tejido conectivo a travs de distintos mecanismos, causando una variedad de alteraciones del aparato locomotor. Algunas de ellas le son propias, como la neuroartropa o la ostelisis; tambin interviene modificando la frecuencia y curso de distintos procesos neumticos. Las manifestaciones osteoarticulares ms frecuentes son: la osteoporosis, la hiperostosis, anquilosante vertebral, la ostelisis, la artropa neuroptica, la queiroartropa diabtica, la contractura de Dupuytren y la capsulitis del hombro.

La osteoporosis acontece en la diabetes mellitus tipo I, pero en la tipo II; probablemente la falta de insulina sea la responsable de la disminucin de la masa sea. La duracin de la diabetes y el grado control metablico parecen relacionarse con la magnitud de la prdida sea. La hiperostosis vertebral acontece en el 1,6-13% de la poblacin normal. La prevalencia en los diabticos es del 13 al 49% en estos, la aparicin suele ser ms precoz. La ostelisis es una osteopata propia de la diabetes mellitus que produce la destruccin de las porciones distales de los huesos, principalmente de los metatarsianos y de las falanges proximales de los pies, respetando la interlinea. El proceso se puede detener en cualquier estada. La diabetes es la causa ms frecuente de la artropata neuroptica. Es consecuencia de la neuropata sensorial, grave y de larga duracin; las lesiones aparecen en las articulaciones que soportan peso, principalmente en el pie. Su prevalencia se estima en un 0.4 %. La queiroartropata diabtica, sndrome de la mano diabtica, se caracteriza por una contractura en flexin en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales secundaria al depsito excesivo de colgeno en la dermis profunda. Se relaciona con la microangiopata. Suele ser indolora, no se acompaa de engrosamiento de la fascia palmar y se diferencia de la esclerodermia en que los anejos estn conservados. Suele empezar por los dedos ms extensos, en la cara cubital; progresivamente afecta de manera simtrica a toda la mano, determinando una restriccin de la movilidad articular. Aparece en entre el 8 y el 50% de los pacientes con diabetes mellitus tipo I, y en un 30 al 70% en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Se relaciona con los aos de evolucin de la enfermedad, al igual que otras complicaciones crnicas. En la diabetes mellitus se producen con mayor frecuencia alteraciones tendinosas y capsulares del hombro (capsulitis retrctil), sndrome del tnel carpiano, contractura Dupuytren, tenosinovitis de los flexores y ndulos en resorte. La diabetes mellitus determina un estado de inmunodepresin que favorece la aparicin de infecciones osteoarticulares; estas sobrevienen tambin como consecuencia de factores locales asociados a la enfermedad (microangiopata y neuropata). Se localizan preferentemente en el pie y la entrada se produce a travs de las partes blandas y de la piel.

La diabetes mellitus se ha asociado tambin a enfermedades autoinmunes de la esfera reumatolgica, a gota, a condrocalcinosis y a una superior frecuencia a artrosis. ABSCESO Un absceso es una acumulacin localizada de pus en cualquier parte del cuerpo, causada por una infeccin. Causas, incidencia y factores de riesgo: Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo es capaz de "aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos blancos, que son la defensa del organismo contra algunos tipos de infeccin, migran a travs de las paredes de los vasos sanguneos al rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daado. Durante este proceso, se forma el "pus", que es una acumulacin de lquidos, glbulos blancos vivos y muertos, tejido muerto y bacterias o cualquier otro material o invasor extrao. Los abscesos pueden formarse en casi cualquier parte del organismo y pueden ser causados por organismos infecciosos, parsitos y materiales extraos. Los abscesos en la piel son fcilmente visibles, de color rojo, elevado y doloroso; mientras que los abscesos que se forman en otras reas del cuerpo pueden no ser tan obvios, pero pueden causar mucho dao si comprometen rganos vitales. ABSCESO CUTNEO El absceso a la piel es una acumulacin de pus y de material infectado dentro de o sobre la piel. Nombres alternativos

Absceso subcutneo

Absceso cutneo

Causas, incidencia y factores de riesgo Los abscesos cutneos son muy comunes y se forman cuando una infeccin localizada provoca la acumulacin de pus y de material infectado en la piel. Se pueden presentar despus de una infeccin bacteriana, normalmente producida por estafilococo. Los abscesos se pueden desarrollar despus de una herida o lesin menor o como resultado de una complicacin de foliculitis o por la presencia de fornculos. Los abscesos cutneos pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y afectar a personas de todas las edades. Los abscesos pueden obstaculizar y afectar el funcionamiento de tejidos ms profundos. La infeccin puede diseminarse en forma local o por todo el cuerpo y cuando se propaga al torrente sanguneo, puede ocasionar complicaciones severas. Sntomas
Lesin cutnea lcera abierta o cerrada, ndulo abultado Enrojecida Puede presentarse drenaje de lquido

Hinchazn localizada, induracin (endurecimiento del tejido)

rea afectada sensible y caliente En algunos casos, puede ocurrir fiebre o escalofro

Signos y exmenes El mdico puede hacer el diagnstico de acuerdo con la apariencia del rea afectada. Del mismo modo, un cultivo y un anlisis de cualquier drenaje de la lesin pueden ayudar a identificar el organismo causal. Tratamiento El objetivo del tratamiento es la curacin de la infeccin. El mdico puede cortar y drenar el absceso para limpiar el rea afectada y controlar la infeccin. Igualmente, se suministran

antibiticos para controlar la infeccin. El calor (por ejemplo, compresas tibias) puede acelerar la curacin, reducir la inflamacin y hacer que el rea se sienta mejor. Se recomienda elevar la parte afectada para reducir la hinchazn y la inflamacin. Expectativas (pronstico) La mayora de los abscesos cutneos son curables con el tratamiento adecuado. Complicaciones Diseminacin de la infeccin alrededor de la misma rea Interferencia en la funcin de los tejidos cercanos Gangrena (muerte tisular) Diseminacin de la infeccin a travs del flujo sanguneo, que ocasiona:
Endocarditis Osteomielitis

Aparicin de abscesos nuevos mltiples ("siembra" de la infeccin) Formacin de abscesos en las articulaciones, en la pleura u otras reas Situaciones que requieren asistencia mdica Se debe buscar asistencia mdica si se presentan signos de infeccin cutnea como, o despus del tratamiento del absceso de piel. Prevencin Se recomienda prevenir y vigilar las infecciones bacterianas, mantener limpia y seca la piel que circunda las heridas pequeas. En los casos en los que se presenten signos de infeccin se debe buscar asistencia mdica. Las infecciones pequeas se deben tratar inmediatamente.

TRATAMIENTO

CLINDAMICICNA.- Utilizada para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias susceptibles. CEFALEXINA.- Es un antibitico del grupo de las cefalosporinas. Es utilizado para tratar infecciones bacterianas en el tracto respiratorio (neumona, faringitis), la piel, los huesos, el odo (otitis media) y las vas urinarias.
CIPROFLOXACINO.- Es un antibitico de amplio espectro, activo contra las bacterias Gram-positivo y Gram-negativo. Est contraindicada en nios, embarazo y en pacientes con epilepsia. DIAZEPAM.- Es usado para tratar estados de ansiedad y tensin. Debe ser evitado durante la lactancia, ya que se excreta en la leche materna. TRAMADOL.- Es un analgsico de accin central de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre clulas nerviosas especficas de la mdula espinal y del cerebro. DIMENHIDRINATO.- Es un medicamento que se usa para tratar sntomas de mareos nauseas y vmitos. Acta al nivel de sistema nervioso. METRONIDAZOL.- Es utilizado para el tratamiento de las infecciones provocadas por protozoarios y bacterias anaerbicas. RANITIDINA.- Es un antihistamnico que inhibe la produccin de cido estomacal.

Planes de cuidados y documentacin en enfermera / L.J. CARPENITO /Diabetes Mellitus / 123-141.

Diabetes Mellitus / SERGIO ISLA ANDRADE .Ma CRISTIBA REVLLA MONSALVE / 3-225. Medicina interna / PARRERAS ROZMAN / Volumen II / Decimocuarta unidad / Diabetes Mellitus relacionada con obesidad / 2197-2198. Medicina interna / PARRERAS ROZMAN / Volumen i / Decimocuarta unidad / Diabetes Mellitus relacionada con osteoporosis / 1211. Normas y cuidados de paciente / Tucker Canobbio Paquette Wells / Harcourt Ocano /Diabetes Mellitus/Libro I/531-545. Medicina de urgencias y emergencias gua diagnostica y protocolos de actuacin / L. Jimnez Murillo F.J Montero Prez / Tercera edicin /Absceso/850-853.