Dr.

Pozo Psiquiatría / 6º 3-12-07

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Dentro de los tratamientos biológicos que se usan en psiquiatría

vamos a ver:
1. Psicofarmacología
2. Terapia electroconvulsiva (TEC)
3. Fototerapia
4. Estimulación vagal
5. Estimulación cerebral profunda

PSICOFARMACOLOGÍA
Como ya vimos en las primeras clases, la psicofarmacología ha
aportado a la psiquiatría un avance importantísimo tanto en la asistencia
médica psiquiátrica (posibilidad de tratamiento ambulatorio) como en el
conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades mentales.
Nosotros vamos a estudiar los siguientes psicofármacos:
1) Antipsicóticos
2) Antidepresivos
3) Ansiolíticos
4) Estabilizadores del ánimo (eutimizantes)

ANTIPSICÓTICOS

Son fármacos de uso frecuente en medicina y psiquiatría, utilizados

para el tratamiento de los trastornos psicóticos y, al contrario de un
concepto tan común como erróneo, no son selectivas para la esquizofrenia.

Los antipsicóticos tienen en común el bloqueo de receptores

dopaminérgicos y su potencial de efectos colaterales si se usan
inadecuadamente o sin monitorización.

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CLASIFICACIÓN (NOTA: pongo los nombres comerciales para que os sirvan a nivel
práctico, pero el profesor no los va a exigir en el examen ya que no los dijo en clase)

1. TÍPICOS ó clásicos: también llamados neurolépticos por su tendencia

a causar trastornos del movimiento. Difieren entre ellos en el perfil de
efectos secundarios y en su potencia; por ejemplo: antipsicóticos de baja
potencia (se precisan dosis del orden de 50 mg: clorpromacina,
tioridacina, etc.) y de alta potencia (dosis de 1-2 mg: haloperidol,
flufenacina, trifluoperazina, etc.).

2. ATÍPICOS: son eficaces en los síntomas positivos y negativos de la

esquizofrenia y producen menos efectos extrapiramidales a dosis
terapeúticas que los antipsicóticos típicos. Ejemplos:
- Clozapina (Clozaril®, Leponex®): primer antipsicótico atípico y patrón
oro en el tratamiento de la esquizofrenia, sin embargo, su uso está
restringido a pacientes psicóticos refractarios debido a su efecto
secundario de agranulocitosis que obliga a un control hematológico
estricto (monitorización de la serie blanca una vez por semana durante
las primeras 18 semanas y posteriormente una vez al mes, ya que el
riesgo nunca desaparece).
- Risperidona (Risperdal®): es el primer psicofármaco de síntesis (mezcla
de haloperidol y ritanserina). Cumple con el perfil de antipsicótico ideal
ya que bloquea los receptores de dopamina D2 y de serotonina 5HT2,
actuando sobre síntomas positivos y negativos.
- Olanzapina (Zyprexa®)
- Quetiapina (Seroquel®)
- Ziprasidona (Zeldox®)
- Aripiprazol (Abilify®): agonista parcial de los receptores
dopaminérgicos (puede bloquear o estimular estos receptores según los
niveles de dopamina disponibles, lo que permite controlar de forma
selectiva los efectos de la dopamina al actuar reduciendo su nivel en las
regiones cerebrales donde muestra hiperactividad, pero sin interrumpir
completamente su paso por otras áreas, en las que su actividad es
normal o incluso baja).

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Además de esta clasificación funcional en antipsicóticos típicos y atípicos,

existen otras, atendiendo a su estructura química, a su potencia o al tipo de
receptores a los que se unen (receptores de dopamina o multirreceptores).
Clasificaciones de escaso valor clínico, ya que, debido a la gran variabilidad
individual en la respuesta, el criterio de elección del fármaco se debe basar
fundamentalmente en la familiaridad del médico prescriptor con el
antipsicótico y el antecedente de buena respuesta del paciente o familiares
a un antipsicótico determinado.

INDICACIONES (el profesor remarca que esto es lo más importante)

1. Eficaces en el tratamiento de síntomas psicóticos positivos
(alucinaciones, delirios, conducta bizarra) independientemente de la
categoría diagnóstica.
2. Los antipsicóticos atípicos son algo más efectivos que los típicos en el
tratamiento de los síntomas psicóticos negativos (amotivación,
acinesia, aplanamiento afectivo, aislamiento social). Aún así ninguno de
los dos es la panacea, y podríamos decir que los síntomas negativos no
los cura nada, por ello, la esquizofrenia tipo II (aplanamiento afectivo)
es tan difícil de curar.
3. También se utilizan para tratar el Trastorno Bipolar (en la manía
aguda, ya que el litio tiene un tiempo de latencia prolongado, y
mantenimiento del trastorno bipolar): olanzapina, quetiapina y
risperidona.
4. Algunas formas de trastorno conductual no psicótico (por ejemplo:
Síndrome orgánico cerebral, Alzheimer, retraso mental).
5. Síntomas psicóticos asociados a demencia, pero siempre teniendo
en cuenta el riesgo de sufrir ictus en los pacientes mayores de 75 años,
valorando siempre el riesgo/beneficio.
6. Delirium.
7. Síndrome de Gilles de la Tourette (enfermedad de los tics): se utiliza
preferentemente el haloperidol.
8. Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
9. Síntomas psicóticos transitorios en trastornos de la personalidad.

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MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de las drogas neurolépticas, se relaciona
posiblemente con las causas orgánicas, genéticas, gestacionales u otras,
que determinan la esquizofrenia y otras psicosis. En tal sentido, se han
sugerido varias hipótesis, siendo la hipótesis dopaminérgica (una
hiperactividad dopaminérgica conduce a la psicosis) la más aceptada en la
actualidad.

Las evidencias que apoyan esta hipótesis son:

- La intensidad del bloqueo dopaminérgico es directamente
proporcional al efecto antipsicótico.

- Estudios realizados con radioligandos en cerebros de esquizofrénicos

demostraron un aumento de la densidad de los receptores
dopaminérgicos D2. Claro que debe considerarse la posibilidad de
una regulación en ascenso (up regulation) de dichos receptores por el
uso continuado de los neurolépticos. Sin embargo, pacientes con Corea
de Huntington también tratados crónicamente con neurolépticos muestran
solamente escasa elevación de receptores D2.

- Los agonistas dopaminérgicos (por ejemplo, anfetaminas) pueden

inducir o exacerbar síntomas psicóticos.

1. Antipsicóticos TÍPICOS: Antagonistas dopaminérgicos

Su potencia se correlaciona con su afinidad por los receptores D2.
Las 4 vías dopaminérgicas son:
1. Nigroestriatal (ganglios basales)
2. Mesolímbica
3. Mesocortical
4. Tuberoinfundibular

El bloqueo en áreas límbicas y corticales determina la eficacia

antipsicótica y el bloqueo en ganglios basales es el responsable de los
efectos extrapiramidales.

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La acción antipsicótica no es inmediata (necesita desde varios días hasta

varias semanas). Para poder decir que un antipsicótico no ha sido eficaz,
deben haber pasado 6 semanas de tratamiento a dosis terapéuticas y
verificar que el paciente ha tomado el medicamento durante dicho periodo
(muchas veces fingen tomarlo y en realidad no lo hacen por los efectos
secundarios que produce o porque creen que no lo necesitan)

2. Antipsicóticos ATÍPICOS: Antagonistas dopamina / serotonina

 Se consideran atípicos aquellos fármacos que producen pocos efectos
secundarios extrapiramidales.
 Los atípicos añaden un bloqueo de receptores serotoninérgicos del
tipo 5-HT2 al bloqueo de los receptores dopaminérgicos.
 El bloqueo serotoninérgico proporciona alguna protección frente a los
efectos extrapiramidales y puede contribuir al efecto antipsicótico.

ELECCIÓN DEL ANTIPSICÓTICO

Como todos son eficaces en dosis equivalentes para cada fármaco (se
consideran entre 200-600 mg de Clorpromacina), la elección se debe basar
en:
• Respuesta previa del paciente o de un familiar.
• Perfil de efectos secundarios: Tolerancia del paciente; por
ejemplo, si el paciente tolera muy mal la sedación, hay que evitar los
fármacos sedativos.
• Formas de presentación disponibles:
- oral
- solución
- intramuscular. Por ejemplo: decanoato de flufenacina.
- depot (liberación prolongada) cuando hay sospecha
incumplimiento terapéutico o problemas en la deglución. Por
ejemplo, la risperidona aparece en esta forma.

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MONITORIZACIÓN TERAPEÚTICA
• Los pacientes que toman antipsicóticos debe ser estrechamente
monitorizados para los efectos adversos.
• Particularmente importantes: acatisia, síndrome neuroléptico
maligno, síntomas extrapiramidales.
• Los que toman fármacos que disminuyen mucho el umbral convulsivo
debe ser monitorizados para actividad convulsiva.
• Los que toman clozapina: análisis seriados de la serie blanca para
controlar el riesgo de agranulocitosis.
• La falta de adherencia al tratamiento es la principal causa de fracaso
terapéutico, principalmente en pacientes esquizofrénicos.
• La duración del tratamiento depende de la naturaleza y severidad de
la enfermedad.
• La esquizofrenia precisa un tratamiento de mantenimiento.

EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS

El uso continuo de antipsicóticos es la regla y por ello es elevado el
riesgo de las reacciones adversas.
• Algunos efectos colaterales como la sedación pueden ser útiles en el
manejo del paciente.
• Efectos anticolinérgicos: los antipsicóticos de baja potencia
pueden producir sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria
y visión borrosa. Las propiedades anticolinérgicas contrarrestan los
efectos extrapiramidales. En ancianos, que debido al envejecimiento
tienen disminuidas las concentraciones de acetilcolin, pueden
producir delirium.
• Disminución del umbral convulsivo: producido por los
antipsicóticos típicos de baja potencia y el atípico clozapina. Si hay
convulsiones: cambiar de fármaco, reducir la dosis (ya muchas veces
es dosis dependiente) o asociar anticonvulsivantes.
• Hipotensión: con los de baja potencia y risperidona. Debidos a
bloqueo de alfa-receptores.

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• Agranulocitosis: asociada con clozapina. Se requiere una

monitorización de serie blanca.
• Efectos colaterales cardiológicos: prolongación del QT
(ziprasidona y los típicos de baja potencia: tioridacina).
• Efectos metabólicos (olanzapina y clozapina, otros): aumento de
peso, dislipemia y mayor riesgo de DMII. Los pacientes deben ser
monitorizados para niveles de glucosa y lípidos.
• Trastornos del movimiento:
- Distonía: contracciones musculares involuntarias.
- EPS (síntomas extrapiramidales)
- Acatisia: imposibilidad de permanecer tranquilo.
- SNM (Síndrome Neuroléptico Maligno): crisis graves de
parkinsonismo, catatonia, temblor, alteraciones de la
frecuencia cardiaca y la presión arterial, aumento de la
temperatura corporal, etc.
- Discinesia tardía: movimientos involuntarios,
irregulares y coreoatetósicos de cabeza, tronco y
extremidades.
• Otros efectos: pigmentación piel y ocular, cataratas, aumento de la
fotosensibilidad (por ejemplo, con la clorpromacina).

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos son medicamentos diseñados para tratar la

enfermedad depresiva. La mayoría son también efectivos en el tratamiento
de los trastornos de pánico y otros trastornos de ansiedad y algunos son
eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Los antidepresivos se subdividen en grupos basados en su estructura o

en su principal actividad funcional. Todos tienen una eficacia similar, pero se
supone que los tipos más nuevos, en general, tienen un perfil de efectos

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colaterales más benignos y un menor riesgo de letalidad en caso de una

sobredosis.

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CLASIFICACIÓN
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
• Fluoxetina (Prozac®, Renuron®, Adofen®)

• Sertralina (Besitrán®, Aremis®)

• Paroxetina (Seroxat®, Frosinor®, Motivan®)

• Fluvoxamina (Dumirox®, Luvox®): el primero que surgió. Es un

antidepresivo con una potencia muy baja y muy sucio (toca muchos
receptores y tiene muchos efectos secundarios).
• Citalopram (Seropam®, Prisdol®)

• Escitalopram (Cipralex®, Entact®, Esertia®): estereoisómero enantiómero

del citalopram y gracias a esto, las industrias farmacéuticas han mantenido
la patente del citalopram (la patente de un fármaco se pierde tras 10 años
sin modificación del mismo)

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN):

• Venlafaxina (Vandral®, Dovulap®, Efexor®)

• Duloxetina (Cymbalta®)

Agonistas y antagonistas de receptores de serotonina:

 Trazodona (Desyrel®)
• Nefazodona

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-dopamina (IRND):

• Bupropion (Zyntabac ®): disminuye las ganas de fumar y el apetito.

Antidepresivos tricíclicos (ADT):

• Imipramina (Tofranil®)

• Clorimipramina (Anafranil®)

• Amitriptilina (Triptizol®): más utilizado en el tratamiento del dolor

neuropático que como antidepresivo.

Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO):

• Tranilcipromina
• Fenelzina
• Selegilina: aprobado en EEUU su aplicación en parches transdérmicos para
evitar su paso por tubo digestivo y sus interacción con tiramina.

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Otros antidepresivos: Mirtazapina (Rexer®)

INDICACIONES

EFECTIVOS en:
• Trastorno depresivo mayor y todos los subtipos de depresión.
• Depresión bipolar.
• Trastorno de pánico.
• Fobia social (muy usada la paroxetina)
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de estrés postraumático.
• Trastorno obsesivo compulsivo (doisis altas de clorimipramina y
ISRS).
• Depresión psicótica (en combinación con antipsicóticos)
• Bulimia nerviosa.
• Dolor neuropático (ADT y IRSN).
• Insomnio (trazodona y amitriptilina).
• Enuresis (Imipramina 10-25 mg en la tarde-noche)
• Depresión atípica (ISRS e IMAO).
• Trastorno de déficit de atención e hiperactividad o TDAH
(desipramina, bupropion).

PROBABLEMENTE EFECTIVOS en:

• Narcolepsia.
• Trastorno orgánico del humor.
• Labilidad emocional.

POSIBLEMENTE EFECTIVOS en:

• Trastornos de la personalidad.

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MECANISMO DE ACCIÓN
Los efectos terapéuticos de los antidepresivos están relacionados con la
acción a través de sus efectos en las sinapsis neuronales de todo el cerebro.

La principal interacción es con el sistema de neurotransmisión

monoaminérgico (dopamina, serotonina y noradrenalina). Estos
neurotransmisores interactúan con numerosos subtipos de receptores en el
cerebro que están asociados con la regulación del estatus funcional respecto
al apetito, estado de humor, alerta, vigilancia, atención y procesamiento
sensorial.

• ISRS: inhiben la recaptación de serotonina e incrementan los niveles

en el espacio sináptico.
• ADT: inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina
• IMAO: inhiben la enzima catabolizadora de serotonina, noradrenalina
y dopamina

Estos mecanismos inmediatos no explican porqué la respuesta

antidepresiva se difiere entre 2-4 semanas. Se piense que pueda ser debido
a la necesidad de una readaptación de los neurotransmisores.

ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO

La elección debe basarse en:
• Perfil sintomático y diagnóstico.
• Respuesta previa del paciente.
• Perfil de efectos colaterales.
• Tolerancia del paciente.
• Se complica la elección porque parece ser que los ADT y los IRSN
(acción sobre serotonina y noradrenalina) pueden ser más potentes
antidepresivos que los ISRS. El por qué el cambio de tricíclicos
mejora las depresiones resistentes se ha atribuido al hecho de que
existen depresiones serotoninérgicas y noradrenérgicas. Esta
postulación de trascendental importancia clínica ha partido de la

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observación que ha llevado a correlaciones tales como depresión

ansiosa = serotoninérgica, depresión inhibida = noradrenérgica.
• Fármacos de primera elección: ISRS, venlafaxina, duloxetina,
mirtazapina. Su perfil de efectos secundarios permite usarlos en
pacientes con trastornos de la conducción cardíaca, estreñimiento,
glaucoma o hipertrofia prostática.
• IMAO: por el temor a los efectos tóxicos e interacciones alimentarias
(tiramina) se reservan únicamente para pacientes refractarios a
tratamiento o con depresión atípica. También en fobia social (IMAO o
ISRS).

Pregunta MIR:

Señale lo que no es preciso suprimir de la dieta de los pacientes con depresión

tratados con IMAOs:

1. Quesos curados

2. Huevos cocidos

3. Paté de hígado de pollo

4. Salami y otros embutidos

5. Cerveza

Solución 2

MONITORIZACIÓN
• El tratamiento de un primer episodio de depresión unipolar debe
durar al menos seis meses.
En general, la duración del tratamiento antidepresivo es la siguiente:
- Primer episodio depresivo: 6-9 meses
- Segundo episodio depresivo en menos de 5 años: 1-3 años
- Tres o más episodios depresivos en 5 años: tratamiento de por vida

• El 50% de pacientes con depresión mayor se recuperan1 con un

tratamiento antidepresivo adecuado (al menos 6 semanas a dosis
terapéuticas).

1
Recuperación: remisión total que permanece por un período definido de tiempo. Esto implica el fin de
un episodio de la enfermedad, no de la enfermedad per se.

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• Las razones más frecuentes para falta de respuesta son dosis

inadecuadas y tiempo de tratamiento insuficiente. Los efectos
secundarios a veces limitan el cumplimiento y la duración del
tratamiento.
• Se deben monitorizar los efectos secundarios o las reacciones
adversas. En el caso de toma de ADT es imprescindible la
monitorización de niveles plasmáticos para determinar la dosis
apropiada, ya que dependiendo del perfil genético del citocromo del
paciente (metabolizador lento o rápido) los niveles plasmáticos serán
diferentes a dosis similares.
• Los niños y adolescentes deben ser cuidadosamente monitorizados
para descartar incremento de pensamientos suicidas2 con el
tratamiento antidepresivo. Los antidepresivos reducen la tasa de
suicidio, pero pueden incrementar la suicidalidad transitoriamente al
iniciar o cesar el tratamiento y en los ajustes de dosis (ocurre sobre
todo con paroxetina y fluoxetina). Se cree que esto puede ser debido
a la readaptación del cerebro (down regulation) o porque las ideas
suicidas tardan más en desparecer que el resto de síntomas
depresivos.
• Las depresiones recurrentes (una vez se ha sufrido un episodio
depresivo, es 10 veces más fácil recaer; si ya ha habido 2 episodios
se multiplica por 18 el riesgo de recaída) o crónicas pueden necesitar
tratamiento por un tiempo más prolongado e incluso de por vida.

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) en dosis elevadas pueden dar lugar a:

1. Dependencia física y psíquica

2. Prolongación del QT y aplanamiento de ondas T

3. Pareidolias

4. Efecto antabis

5. Miosis

Solución 2

2
En los años 80, una doctora sueca (tal vez familiar de Ikea’s Company, preguntad a Ana Caballero, ella
os documentará…) comprobó que el líquido cefalorraquídeo de pacientes suicidas tenía bajas
concentraciones de serotonina.

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En casos de depresión refractaria3 hay que:

• Incrementar la dosis del fármaco.
• Potenciar la acción del antidepresivo con:
- Litio. Se ha visto que el Litio aumenta la liberación de 5HT.
- T3 (L-triyodotironina)
- Metilfenidato
• Cambio de antidepresivos. Se debe cambiar a otro de la misma clase,
y si esto no funciona luego a una clase diferente de antidepresivo.
• Asociación de un 2º o 3º antidepresivo. La combinación con
antidepresivos de acción serotoninérgica, como lo es la asociación de
fluoxetina, buspirona y trazadona, resulta ser una asociación efectiva en las
depresiones refractarias.

By Mery
Mª Luz Padilla del Rey

Esta es mi última comisión de la carrera… miro hacia atrás y no puedo creer que todo haya

pasado tan rápido… Quiero dedicársela a todas aquellas personas que han puesto su granito

de arena para que estos seis años hayan sido una de las mejores etapas de mi vida: a mis

siete incondicionales (Elena, Mariange, Rö, Mary, Ana, Olgguita y Nieves), al doctor Iglesias

(compañero de tantas agonys!), Sebas, Antonio, Fuentes, Pablo, Emilio Falcó, Edus (Lerdas y

Gil), Ángel, Rafas (Bello y Mtez), Trocus, Guilles, Yago’s, Alicia y Ana Pastor (yo también os

llevo en el corazón), Araceli, Natalia, JM Ayala, Inma, Elisas, Espe, Olga (la mejor delegada

de la historia), Diego, Abenza, Rocío, Marta, Tere, Patricia, Nuria, Ana Mtez, al trío italiano

(Sergio, Ciccio y Cle), Carolin, Carmen María Bernal, Andriu, Rosas, Simon, Chemary,

Domingo, Paco Sarabia… Y a todos aquellos que se me hayan pasado, pero que perdonan mi

despiste!! ¡¡¡Os deseo lo mejor tanto en vuestra futura vida profesional como personal!!!

“…It's just another day, nothing in my way

I don't wanna go, I don't wanna stay…”
(Nothing in my way, Keane)

3
Hoy por hoy se considera que un paciente es refractario al tratamiento antidepresivo, cuando se han
llevado a cabo varios ensayos terapéuticos con psicofármacos antidepresivos de distintas familias
químicas y perfiles clínicos, cada uno utilizado durante un periodo razonable, no menor de un mes. Se
asume que los medicamentos son adecuadamente elegidos y administrados en dosis apropiadas.

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