Dr.

Toledo Psiquiatría 17/10/yyyy

TEMA 30. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL

La clase de hoy es algo extensa, pero he de aclarar que el profesor Toledo

ha utilizado muchas transparencias idénticas a las que ya utilizó el Dr.
Mesones en su clase de Trastornos orgánicos I (de hecho, las
transparencias son del Dr. Toledo y él se las dejo al Dr. Mesones para su
clase, por lo que ya os las sabéis de aquella clase.

El profesor nos dijo en clase que las preguntas saldrían de las

transparencias con las medidas ambientales y farmacológicas para el
tratamiento del delirium.

Farmacología del alcohol (Pregunta MIR pero NO para el examen)

El alcohol sufre un metabolismo hepático del 90-98 %, mientras que el

resto, 2-10%, es metabolizado entre el riñón y los pulmones.

En la metabolización participan 3 tipos de enzimas:

o Alcohol deshidrogenasa
o Oxidasas
o Catalasas ( sólo en elevados consumos)

A la hora de eliminarlo lo hacemos tanto por orina como por aire expirado
(prueba de alcoholemia)

Características del alcohol

Deprime inicialmente los sistemas inhibidores de la formación reticular

provocando liberación cortical.

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El alcohol provoca a:

o Dosis bajas
o Facilitador GABAérgico ( el ansiolítico más viejo del mundo)
o Dosis altas
o Depresión central a nivel psicomotor, inhibiendo la entrada de
calcio, perturbando la liberación de neurotransmisores y con
ello llegando a producir coma y depresión bulbar.

Efectos del alcohol a nivel somático (ha dicho claramente que NO lo va

a preguntar)

o Aumenta
o TAG, colesterol, glucemia, tensión arterial, ácido clorhídrico,
estrógenos
o Catabolismo de testosterona (cuando hay lesión hepática),
dando impotencia, atrofia testicular y ginecomastia.
o Disminuye
o ADH ( diurético por tanto)
o La tolerancia al esfuerzo en el angor estable

Intoxicación aguda

Depende de:

o Cantidad de alcohol ingerida y del tiempo en hacerlo (sé de uno que

se ha tomó en nochevieja 5 Bombay en media hora y luego hablaba
de Gandalf).
o Grado de nutrición.
o Idiosincrasia del sujeto (a unos les “sube” más que a otros).
o El genoma marca el metabolismo.
o Asociación a otros tóxicos.

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Clínica de la intoxicación alcohólica

Estos sujetos presentan desinhibición conductual, de impulsos sexuales

(aunque con el consumo crónico se vuelve impotente, se inhibe
sexualmente) y agresivos, junto con una actitud discutidora, lo que les
puede hacer participar en peleas.

Suele caracterizarse también por labilidad afectiva (típica frase: “sois mis
mejores amigos...”

Estos sujetos presentan también deterioro de la atención y del juicio y una

marcha inestable con dificultad para mantenerse de pie.

Todas las alteraciones producidas en conjunto provocan interferencia en el

funcionamiento socio-laboral.

Otras alteraciones en la intoxicación:

o Disartria.
o Nistagmo.
o Rubor facial e inyección conjuntival.
o Somnolencia.
o Reducción del nivel de conciencia, del estupor al coma.
o Agitación psicomotora.
o Convulsiones (si hay antecedentes de epilepsia o convulsiones
febriles en la infancia.)

Diagnostico

El diagnostico es totalmente clínico, aunque el sujeto y su entorno precisan

de anamnesis, junto con la exploración clínica.

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Diagnostico diferencial con el estupor (aspecto similar a borrachera):

o Encefalopatía hepática.
o Hipoglucemia o cetoacidósis.
o Meningoencefalitis.
o Estados post-ictales.
o Hematomas subdurales.
o Otras intoxicaciones.

Tratamiento de la intoxicación aguda

En función de la gravedad del cuado el tratamiento puede llevarse a cabo

tanto en el hospital como de forma ambulatoria.

El tratamiento se basará en la observación, protección del sujeto y su

entorno, como medidas generales tanto en hospital como en casa.

En los casos de ingreso realizaremos al sujeto la toma de constantes, con

analítica de tóxicos y evaluación de abstinencia, dependencia, comorbilidad
psiquiátrica y suicidio (ya que debido a la pérdida del control, las ideas
previas de suicidio pueden llevarse a cabo durante este período en el que no
tienen su juicio en orden)

Intoxicación idiosincrásica o atípica

También llamado “alcoholismo gamma” por

autores franceses, tiene una tasa de
prevalencia del 7-8 % de la población,
aunque poblaciones anglosajonas (típico
hooligan) o algunas sudamericanas,
presentan una mayor tasa de prevalencia.

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Lo definimos como un subtipo de intoxicación por predisposición genética,

denominada intoxicación patológica (se ponen “pelotazo” bebiendo poco).

En ella el sujeto de manera súbita, se transforma, y por pequeñas ingestas

de alcohol, presenta agresividad verbal o física, en contra de sus
postulados morales.
La conducta de reaccionar brutalmente ante la ingesta de alcohol siempre la
va a tener, ello implica complicaciones sociales y medico-legales.

Tras el sueño, que es profundo, queda amnesia y sentimientos de

vergüenza y arrepentimiento.

En estos sujetos el único tratamiento disponible es NO dejarles beber y

ayudarles a que psicológicamente quieran dejar de beber por sí mismos,
para ello se utilizan aversivos del alcohol, como el disulfiram (nombre
comercial: Antabuse) o la apomorfina (agonista dopaminérgico), que les
induce vómitos y facilita el rechazo, además de psicoterapia.

Aclaración de los aversivos

En un metabolismo normal, el alcohol se metaboliza en el hígado por la

enzima alcohol deshidrogenasa, la cual lo transforma en acetaldehído, el
cual es procesado por la acetaldehído deshidrogenasa para dar ácido
acético inocuo.

El disulfiram bloquea ésta última reacción, previniendo que se metabolice el

acetaldehído y provocando por tanto que sus concentraciones plasmáticas
aumenten de 5 a 10 veces.

Ya que el acetaldehído es el responsable de la "resaca" alcohólica, el ingerir

alcohol bajo los efectos del disulfiram produce una rápida e intensa resaca,
mucho más grave e incluso peligrosa en pacientes con problemas cardiacos
o hepáticos si no están asistidos, desde 5-10 minutos tras la ingestión del
alcohol hasta un período que varía entre 30 minutos y varias horas.

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Los síntomas típicos de este exceso de acetaldehído incluyen rash cutáneo,

taquicardia, respiración entrecortada, náuseas y vómitos, y en algunos
casos puede llegar a causar la muerte.
Para la utilización de este tipo de fármacos es preciso informar claramente
al paciente y además debe firmar un consentimiento.

Encefalopatía de Wernicke

Es un trastorno cerebral reversible (diencéfalo) por déficit de tiamina

(vitamina B1) secundario al consumo continuado de alcohol.

Como lesiones anatomopatológicas se producen a nivel cerebral

microhemorragias, necrosis, desmielinización y gliosis, mientras que a nivel
de terminaciones nerviosas podemos observar nistagmo, oftalmoplegia,
ataxia (afectación bulbar) y confusión (pregunta MIR).

Debeos realizar el diagnostico diferencial con la demencia, que es

irreversible.

Síndrome de Korsakoff

La psicosis de Korsakoff puede aparecer por sí sola o tras la mejoría de una

encefalopatía de Wernicke con la que se tiende a asociar.
Consiste en esta triada:

o Amnesia de fijación de los hechos recientes.

o Desorientación temporo-espacial
o Confabulación (Como al sujeto no le gusta reconocer que no tiene
memoria rellena esos vacíos con invenciones propias o
confabulaciones; el paciente se inventa esa idea sin animo de lucro)

Para su aparición precisa de un largo tiempo de consumo (20 años

consumiendo, se da en sujetos de 40-50 años de edad), lo tratamos con
tiamina (vitamina B1), B6 y B12 y sólo es reversible en un 20% de los
casos.

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Demencia alcohólica

Se caracteriza por una amnesia a corto y largo plazo, junto con:

o Afasia: Imposibilidad de expresarse por parte del sujeto

o Apraxia: Incapacidad de reconocer objetos con las manos
o Agnosia: Incapacidad de reconocer conceptos o desconocimiento del
significado.

El cuadro demencial (no degenerativo) se produce tras un hábito

prolongado de grandes cantidades de alcohol, siendo por lo general leve,
salvo en asociación con otras demencias y persiste al menos 3 semanas tras
el cese del consumo.

Celotipia alcohólica

Es una idea delirante, relacionada con los celos, con convicción absoluta e
inquebrantable por parte del sujeto, por lo que no es eficaz intentar
convencerlo de lo contrario, ni tampoco ponerse de su lado, sino mantener
una posición neutra respecto a él (“se trata pero no se razona” según el
profesor).

El profesor nos comenta aquí el caso de un hombre que está constantemente

preguntándole a su mujer si le es infiel con otro hombre, y diciéndole que si es
verdad y se lo cuenta no va a pasar nada; la mujer siempre le dice que no, pero si
un día por aburrimiento de oírlo, le dice que si, es posible que el sujeto la mate;
por lo que, aunque sea muy pesado y aburrido no hay que seguirle el juego.

Trastornos afectivos

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Es preciso conocer que factor aparece primero, es decir, que la depresión

que sufre el sujeto le lleve a refugiarse en el alcohol o su dependencia al
alcohol le lleva a caer en una depresión.

Trastorno de ansiedad

Como he comentado al principio, el alcohol es el primer

ansiolítico de la historia, y por ello se utiliza para
intentar relajarse en situaciones de estrés o fobias,
como montar en avión…

Síndrome de abstinencia

El síndrome aparece a las 6-8 horas de suspender la ingesta y dura 5-6

días. (Consumo prolongado a dosis altas).

Se caracteriza por una serie de alteraciones que aquí enumero:

o Temblor de lengua, manos y o Agitación y ánimo bajo

párpados. o Ansiedad e irritabilidad
o Sudoración, insomnio y o Ilusiones transitorias
cefalea. (visuales, táctiles…).
o Taquicardia e hipertensión o Malestar general y crisis
o Nauseas o vómitos epilépticas.

Síndrome de dependencia alcohólica

Es el deseo intenso de beber con disminución de la capacidad de control.

Durante este síndrome aparecen diversas alteraciones como:

o Signos de abstinencia y de tolerancia (aumento de dosis para mismo

efecto).

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o Consumo a pesar del perjuicio.

Los sujetos con dependencia no solicitan tratamiento hasta pasados los 40

(salvo intervención familiar o de la pareja), ya que niegan dicha
dependencia (no tienen conciencia de que esta enfermo).

La prevalencia en varones es del 3-5% y del 0,1-1% en mujeres,

ocasionándoles la muerte 15 años antes que la población general.

Delirium tremens

El delirium tremens es un síndrome neuropsiquiátrico que aparece tras la

supresión brusca de la ingesta de alcohol (abstinencia alcohólica) y que
precisa de un largo tiempo de consumo.

Presenta un inicio agudo, con un curso fluctuante y afectando

especialmente a ancianos y personas con deterioro cognitivo previo.

Aquí el profesor nos pone el ejemplo de la típica persona que para desayunar ya
toma una copita de coñac, luego en el almuerzo media botella de vino, para comer,
cerveza y la mitad de la botella de vino que le quedaba y cuando llega la cena se
toma 2 cubatas.

Este sujeto trabaja de albañil y un día se cae, se parte una pierna y es preciso
ingresarlo para cirugía.

Cuando se le realiza la anamnesis NO se le pregunta acerca de su hábito tóxico o el

lo define como “lo normal” y no se le da más importancia.

Al día siguiente, cuando el sujeto va a entrar a quirófano ya se encuentra más

nervioso de lo normal, cosa que achacamos a que es la típica situación previa a
una cirugía, por lo que no le damos mayor importancia.

Al salir de la cirugía, durante la reanimación e ingreso en planta, el sujeto ya

presenta el cuadro de delirium en todo su esplendor, y le da por agredir, arrancarse
los sueros, agitar la pierna, incluso tirarse por la ventana.

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Todo esto se hubiera podido evitar, mediante una correcta ANAMNESIS en

relación a sus hábitos tóxicos y, consecuentemente con ello, la aplicación de
diacepam (Valium) para rellenar su receptor GABA sediento de alcohol,
alcohol del que ahora el sujeto no dispone.

Tras el caso desarrollado arriba podemos concretar las características

generales del delirium en:

o No es reconocido o pasado por alto con frecuencia (50 % de casos).

o Puede tener complicaciones y consecuencias importantes: neumonía
por aspiración, estrés cardiovascular, caídas y mayor tiempo de
hospitalización.
o Puede ser un indicador de enfermedades serias y se asocia a un
incremento de mortalidad

Características clínicas del delirium

o Naturaleza fluctuante. o Planeamiento.

o Disturbios de ciclo sueño- o Otras áreas alteradas:
vigilia. o Proceso del
o Alteración de la función pensamiento.
cognitiva. o Afecto.
o Orientación. o Percepción.
o Atención. o Niveles de actividad.
o Memoria.

Alteración de la conciencia

El sujeto puede encontrarse tanto en situación de hiperalerta como de

hipoalerta con somnolencia.

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Es preciso pedir al paciente que describa el ambiente que lo rodea (por

ejemplo, objetos del cuarto, personas presentes, etc.), para hacernos una
idea de cual es la situación mental del sujeto.

Alteración de la atención

El sujeto presenta problemas para seguir la conversación con el evaluador,

se distrae con estímulos irrelevantes, se centra en una tarea y no le presta
atención al entrevistador, por lo que es necesario repetirle las preguntas.

Una prueba para valorar su atención sería hacerle contar de 7 en 7.

Alteración de la memoria

Los sujetos presentan una afectación de la memoria reciente y a corto

plazo, que podemos evaluar haciéndole decir 3 palabras no asociadas entre
sí (peseta, manzana y caballo) que previamente hemos enumerado, para
que repita a los 5 minutos.
Suelen presentar también dificultad para recordar las instrucciones que se
le da o eventos ocurridos en el hospital.

Desorientación

La desorientación es personal, espacial y temporal, es decir, no saben en

que día viven, ni donde están n quienes son.

Alteración del lenguaje

Para evaluarla es preciso pedirle al paciente que nombre objetos, repita una
frase, siga instrucciones, escriba una oración o siga una orden escrita en un
papel.

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Conviene que repitamos estas pruebas cuando hayan pasado varios días
para observar así la evolución del paciente.

Alteraciones de la percepción

o Ilusiones: percepción instantánea y efímera.

o Alucinaciones
o Visuales
o Táctiles
o Olfatorias
o Auditivas
o Onirismo: alucinaciones visuales + táctiles.
o Delirio ocupacional ( realizan actividades realizadas con su trabajo
diario como simular que pintan la pared o ponen clavos)

Ejemplo de alteraciones de la percepción

El paciente puede ver a la enfermera mezclando soluciones intravenosas y

concluir que trata de envenenarlo (interpretación delirante); las arrugas de
la ropa de la cama pueden parecer objetos inanimados (ilusión), o el
paciente puede ver un grupo de personas alrededor de la cama cuando
realmente no hay nadie allí (alucinaciones).
Un paciente con delirium puede tener una convicción delirante de la
realidad de una alucinación y mostrar respuestas emocionales y
comportamentales con el contenido de ésta.

Alteraciones del pensamiento

El pensamiento puede ser tangencial, circunstancial, incoherente y

desorganizado.

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Para evaluarlo es preciso preguntar al paciente algo complejo como que

nos describa la enfermedad que tiene en este momento.

Pueden aparecer delusiones, que son ideas delirantes de tipo paranoide

poco sistematizadas y poco congruentes con el humor.

Alteraciones emocionales

Los sujetos presentan labilidad afectiva, por lo que se pueden presentar

oscilaciones rápidas en su estado emocional (ansiedad, lloros, ira, rabia…).

El personal sanitario se suele fijar más en esto que en cualquiera de los

elementos anteriores sin reconocer el delirium subyacente.

Tipos de delirium

El delirium hiperactivo sólo constituye el 15 % del total y es una causa

frecuente de interconsultas a psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas,
quitarse las vías, sondas o catéteres, o fugarse del hospital.

Sus síntomas son:

o Agitación psicomotora o Voz alta y euforia
o Hiperalerta o Impaciencia
o Alucinaciones o Irritabilidad
o Delusiones o Agresividad
o Lenguaje acelerado o Pesadillas.

El delirium hipoactivo constituye el 19 % del total y se caracteriza por:

o Retardo psicomotor o Lenguaje lento

o Disminución de la alerta o Voz baja
o Somnolencia o Riesgo de

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o Úlceras de presión o Neumonía aspirativa

Por lo general, 52 % de los casos, aparece el delirium mixto, que

comprende tanto hipoactividad como hiperactividad en diferentes
momentos.

Medidas de contención física

Aquí el profesor nos comenta que en la Arrixaca, donde él trabaja, en

contraposición a otros centros como el Reina Sofía, la unidad de psiquiatría
es una unidad abierta, carece de cartel distintivo con el nombre de la
unidad, no existen cerrojos en las puertas y no existe horario de visitas, por
lo que los familiares del enfermo pueden estar con él el tiempo que precise.

Según han podido saber a raíz de los resultados obtenidos con dicha
mentalidad podemos resaltar que:

o Presentan el periodo de estancia por enfermo más corto del país

o Permite ayudar a las familias a aceptar la enfermedad del sujeto
o No estigmatiza a los enfermos
o No aumenta la tasa de suicidios, fugas ni agresiones hospitalarias en
relación a otros servicios del propio hospital.

Tras esta explicación resumimos sus características en:

o Sólo han de usarse en caso de riesgo de auto o de hetero agresión

del paciente incontrolable con medidas farmacológicas.
o Aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirium y la
agitación.

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Como he mencionado al principio de la clase, desde aquí en adelante es de

donde saldrán las posibles preguntas para el examen.

Medidas ambientales (Pregunta de examen!!)

o Comunicación con el paciente clara y concisa. Evitar jerga médica.

o Reorientarle: Recordarle el día, el lugar y la identidad de las personas
que lo rodean.
o Permitir que lo acompañen familiares que lo reorienten.
o Objetos familiares de la casa del paciente.
o Uso de gafas, dentadura y audífonos si precisa.
o Radio y TV. Mantener al paciente en contacto con el mundo externo.
o No juntar dos pacientes con delirium o confusionales.
o Utilizar cuartos independientes.
o Evitar sobreestímulos o deprivación.
o Ventana en la habitación.
o Luz:
o Durante el día permitir la luz natural (ventana con cortinas
abiertas) y en la noche una luz muy suave para reducir la
ansiedad y desorientación al despertar, evitando así las falsas
percepciones
o Reloj y calendario.

o Retirar objetos innecesarios.

o Proporcionar confort.
o Evitar ruido excesivo.
o Temperatura del cuarto: 21-24ºC.
o Control del dolor.
o Actividad física, evita úlceras, mejora la orientación.
o No interrumpir el sueño nocturno.
o Orientación día / noche.
o Nutrición adecuada e hidratación (Muy importante!!).

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Tratamiento farmacológico (Pregunta de examen ¡!)

Como antipsicóticos podemos utilizar:

o Haloperidol (el + importante)

o Presenta un menor efecto anticolinérgico, sedante e hipotensor.
o Es bueno darlo de entrada.
o No deprime el centro respiratorio.
o Puede administrarse por varias vías: oral, IM, EV.
o Dosis: 1-40 mg/día.
o Se regula según respuesta.
o Tiapride (Tiaprizal), oral, IV./Olanzapina: 5-10mg/Risperidona: 4 mg.

Otra alternativa terapéutica son las benzodiazepinas que se caracterizan

por:
o Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos casos.
o Son de elección en delirium asociado a:
o Abstinencia de alcohol o sedantes.
o Convulsiones.
o Pueden complementar el tratamiento en pacientes que no toleran las
dosis necesarias de antipsicóticos.
o Lorazepam, diazepam
o Inicio de efecto rápido y acción de corta duración
o Poco riesgo de acumulación.
o Vía oral: acción mas rápida, ya que por vía intramuscular se
une a proteínas y tarda más en actuar.
o Vía rectal: en convusiones febriles.

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o Vía intravenosa: muy diluido y de forma lenta, porque

podemos matar al paciente.

En relación al apartado del tratamiento, cuando habla de la luz, en la diapositiva

pone “luz nocturna”, cosa que parece un poco chocante, porque intentamos que el
sujeto sepa diferenciar día y noche, por lo que (según he encontrado en todos los
artículos de Internet que he consultado), la luz ha de ser muy suave, simplemente
para que cuando despierte, el sujeto no tenga falsas percepciones ni ansiedad.

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A Natalia por echarme una mano con la clase y a Jose María, Sebs y Araceli por la
consulta de la “luz nocturna”. Dr Iglesias

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