Dra Ruiz Psiquiatria

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Datos más importantes de la

EPIDEMIOLOGIA DE LOS ESTADOS DE ÁNIMO
(La profesora ha dicho que esta parte de epidemiología no le gusta nada de nada)

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)

SEXO: Es más frecuente en la mujer que en el hombre: 2/1.

La incidencia es de 1% de varones y 3% de mujeres y la prevalencia de
2-3% varones y 5-10% en mujeres. Siendo la expectativa de enfermar
en el curso de la vida de un 19% en los varones y 20% en las mujeres.

EDAD: Aparece el primer episodio a la misma edad en varones y mujeres,

siendo la media de alrededor de los 40 años y de un 10% después de los 60
años. Hay un pequeño pico en la adolescencia y el 50% de los casos
aparece antes de los 40 años.

RAZA: no hay diferencias.

FACTORES SOCIOCULTURALES: si hay pérdida parental antes de los

trece años, hay mayor riesgo de enfermar. Los grupos socioeconómicos más
bajos tienen también mayor riesgo.

ANTECEDENTES FAMILIARES: El trastorno bipolar es más claramente

hereditario que el episodio depresivo mayor.

Para los familiares directos el riesgo es, aproximadamente, del 10-

13%. Respecto a los gemelos, la concordancia es más alta para los
monocigóticos que para los dicigóticos. Si hay antecedentes familiares de
alcoholismo o de depresión hay mayor riesgo de enfermar.

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TRASTORNO BIPOLAR I

SEXO: Es más frecuente en la mujer que en el hombre, pero

prácticamente se dan en la misma proporción.

La incidencia es de 1,2% para varones y de 1,8% para mujeres y la

prevalencia es igual para ambos sexos: 1%, así como la expectativa en el
curso de la vida que es de 1%.

EDAD: Aparece a los 30 años por término medio en ambos sexos.

RAZA: No hay diferencias.

FACTORES SOCIOCULTURALES: No hay diferencias en la incidencia

respecto al lugar de residencia (urbana o rural). Existe un ligero mayor
riesgo en los grupos socioeconómicos más altos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Si hay antecedentes de manía y

enfermedad bipolar, hay más riesgo de enfermar. Para los familiares directos
el riesgo de enfermar es del 20 al 25%.

El 59% de los pacientes bipolares tienen un progenitor con un

trastorno del estado de ánimo. Si uno de los progenitores tiene un tratorno
bipolar, el riesgo de enfermar es del 25%; si lo padecen ambos
progenitores, el riesgo es del 50 al 75%. La tasa de concordancia para los
gemelos es del 40-70% para los monocigóticos y del 20% para los
dicigóticos.

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HIPÓTESIS BIOLÓGICAS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Los conocimientos actuales sobre el tema se inician a raíz del
descubrimiento de los fármacos antidepresivos en la década de los años 50
y de su introducción en la clínica. Se barajan las siguientes hipótesis: (la
profesora simplemente las enumeró).
1. Deficiencia catecolaminérgica (es la primera hipótesis que se propuso)
2. Sistema serotoninérgico
3. Sistema noradrenérgico
4. Sistema dopaminérgico
5. Sistema colinérgico
6. Sistema gabaérgico
7. Sistema neuroendocrino
8. Genética

La dra Ruiz matiza que TDM no es un problema psicológico sino

una patología endógena pero el hecho de que haya una perturbación
psicológica previa puede ensombrecer el pronóstico. La profesora recuerda
un niño con depresión que se curó con antidrepesivos tricíclicos y a los dos
días de su curación muere la madre y se pone triste (definido como duelo
por DSM-IV), sin embargo no vuelve a deprimirse porque la depresión, que
es de causa endógena, estaba curada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL del TDM

1. Trastorno del estado de ánimo (características depresivas, maníacas,

mixtas...) debido a una entidad médica general:
- Tumor cerebral
- Enfermedad metabólica (ej. Cushing)
- Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana: SIDA
- Locura mixedematosa: hipotiroidismo asociado con fatigabilidad,
depresión...
- Síndrome del sombrerero loco: intoxicación crónica por mercurio
que provoca síntomas maníacos.

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2. Esquizofrenia: se debe diferenciar por los antecedentes familiares,
evolución, antecedentes premórbidos...

3. Pesadumbre (Pena): No es un verdadero trastorno. Denominada duelo

en el DSM-IV.

4. Trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias (drogas o

tóxicos, como por ejemplo: cocaína, anfetaminas, propanolol, esteroides...).
A veces puede coexistir una depresión con el abuso de sustancias.

5. Trastornos de la personalidad: patrón de comportamiento de por vida

con estilo defensivo rígido. Es difícil que se confunda con la depresión.

6. Trastorno esquizoafectivo: notorios síntomas afectivos acompañados

de síntomas y signos de esquizofrenia.

7. Trastorno de adaptación con depresión del estado de ánimo:

depresión moderada en respuesta a un factor de estrés claramente
identificable, que se resuelve a medida que el estrés disminuye.
Considerado como una respuesta inadaptada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
TRASTORNOS MANÍACOS
1. Manía secundaria a enfermedad física.
2. Manía secundaria a drogas psicoactivas.
3. Personalidad ciclotímica.
4. Cuadros maniformes reactivos.
5. Trastornos de conducta del adolescente.
6. Histeria.
7. Psicosis esquizofrénicas.
8. Psicosis esquizoafectivas.
9. Psicosis cicloides. Se caracterizan por un comienzo repentino, típico
en jóvenes de 18-20 años rubios de ojos claros bastante guapos (eso
es una observación de la profesora), sintomatología delirante

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polimorfa, descenso importante del estado de conciencia (luego no
recuerdan lo que ha pasado, a diferencia de los episodios maníacos o
depresivos) y remisión rápida con curación total.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE TDM

- El 15% de los pacientes deprimidos llegan al suicidio.
- El episodio depresivo promedio no tratado persiste alrededor de 10 meses.
- El 75% de los pacientes afectados sufre un segundo episodio de depresión
dentro de los seis meses del inicio.
- En el transcurso de la vida se produce un promedio de 5 episodios
depresivos.
- El pronóstico suele ser bueno:
 El 50% se recupera.
 El 30% se recupera parcialmente.
 El 20% tiene una evolución crónica.
- El 20-30% de los pacientes distímicos presenta, en orden decreciente de
frecuencia: TDM (denominado “depresión doble”), Trastorno Bipolar II ó
Trastorno Bipolar I.
- 1/3 de los pacientes con trastorno ciclotímico tiene un trastorno mayor del
estado de ánimo, generalmente bipolar II.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO de Trast. MANÍACO

- El 45% de los episodios maníacos recurre. De nos ser tratados, persisten
3-6 meses, con una alta tasa de recurrencias (un promedio de 10
recurrencias).
- El 80-90% de los pacientes maníacos sufren con el tiempo un episodio
depresivo completo.
- El pronóstico es regular:
 El 15% se recupera.
 El 50-60% se recupera parcialmente (múltiples recaídas con
buen funcionamiento entre los episodios)
 1/3 tiene alguna evidencia de síntomas crónicos y deterioro
social.

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TRATAMIENTO DE TDM
Los episodios depresivos mayores son tratados en el 70-80% de los
casos. El médico debe integrar la farmacoterapia con las intervenciones
psicoterapeúticas.

Por una parte, si considera que los trastornos del estado de ánimo se
originan fundamentalmente en problemas psicodinámicos, su ambivalencia
acerca de la prescripción de fármacos puede determinar escasa respuesta,
incumplimiento y, probablemente, dosificación inadecuada durante un
periodo de tratamiento demasiado corto. Y a la inversa, si los médicos
ignoran las necesidades psicosociales del paciente, se puede comprometer
el resultado de la farmacoterapia.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Indicado casi siempre en el TDM y puede ser utilizado en algunos
casos de trastornos distímicos.
FÁRMACO (Nombre comercial) DOSIS (mg/día)
Tricíclicos
- Imipramina (Tofranil) 100-300
- Amitriptilina (Triptizol) 100-200
- Clomipramina (Anafranil) 75-125
- Venlafaxina (Vandral, Dovulap) 75-300
Tetracíclicos
- Nortriptilina (Martimil) 100-200
- Maprotilina (Ludiomil) 75-125
- Lofepramina (Deftan) 70-140
ISRS
- Fluvoxamina (Dumirox) 100-200
- Fluvoxetina (Prozac, Renuron, Adofen) 20-40
- Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan) 20-40
- Sertralina (Vestirán, Aremis) 50-200
- Citalopram (Seropan, Prisdol) 20-60
Otros (ej. IMAO)
Si un fármaco en particular ha sido ya utilizado en familiares del
paciente teniendo una respuesta positiva, probaremos en primer lugar con
esta medicación. Si no hubiera habido antecedentes familiares de toma de

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fármacos, comenzaremos con la administración de antidepresivos
tricíclicos o tetracíclicos en casos de TDM grave y ISRS (Inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina) en los casos más leves de TDM y
en trastornos distímicos.

Si persisten los síntomas se pueden añadir un IMAO (Inhibidor de la

monoaminooxidasa), teniendo en cuenta que hay que limitar el aporte
dietético de sustancias que contengan tiramina ya que ésta interacciona con
el IMAO pudiendo provocar una crisis hipertensiva. En episodios depresivos
mayores con características psicóticas y relacionados con trastorno bipolar
I, los pacientes pueden responder preferentemente a los IMAO. Cuidado con
las interacciones con otros fármacos, hay que dejar pasar aproximadamente
2 semanas sin tratamiento antes de tomar el IMAO.

También se puede usar L-triyodotironina (T3) en depresiones

refractarias; así como la bupropiona, el alprazolam o la trazodona
(asociado con priapismo en los hombres) que no son antidepresivos de
primera línea.

La TEC (Terapia electroconvulsiva) es un tratamiento que, a pesar de

estar muy bien estudiado y tener varias indicaciones por su eficacia, es
subutilizada como tratamiento antidepresivo de primera línea (en Suecia y
Noruega está penado el que pudiendo aplicar este tratamiento, el médico
decida no hacerlo).

En cuanto al Litio, no está aconsejado en TDM pero sí en la

depresión del trastorno bipolar.

Como tratamiento de mantenimiento: antidepresivos 6 meses o más.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
La combinación de psicoterapia y antidepresivos es más efectiva que
cualquiera de los anteriores por separado. Dentro de las posibles terapias
encontramos:
1. Terapia cognoscitiva (cognitiva)
2. Terapia conductista
3. Terapia interpersonal
4. Psicoterapia de orientación psicoanalítica
5. Psicoterapia de apoyo (la más eficaz para estos casos)
6. Terapia grupal
7. Terapia familiar

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS BIPOLARES

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El Litio es el tratamiento de elección en los trastornos bipolar I y
ciclotímicos, siendo efectivo en el 80% de los pacientes. En un episodio
maníaco agudo utilizaremos: Haloperidol ó Clorpromacina (acción rápida) +
Litio (tarda en actuar 9-10 días). La TEC se usa cuando los antipsicóticos
son ineficaces y los pacientes están muy graves.

Los niveles sanguíneos de Litio deben ser de 0,8-1,2 mEq/l para el

control de los síntomas (dosis inicial de 300 mg x 3 /día aumentando
gradualmente hasta 900 – 2100 mg /día) y de 0,4-0,8 mEq/l en tratamiento
de mantenimiento. Hay que tener cuidado pues pueden sobrevenir
rápidamente efectos tóxicos con concentraciones sanguíneas 0,2 mEq/l
cercanas a las terapéuticas.

La necesidad de tratamiento de mantenimiento con Litio depende de

los antecedentes de episodios maníacos severos. La dosis de mantenimiento
debe ser la más baja posible para controlar los síntomas y minimizar los
efectos colaterales.

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El Litio es el tratamiento de elección (incluida la prevención) para la
fase depresiva del trastorno bipolar I o ciclotímico (el 40-50% de los sujetos
ciclotímicos tratados con antidepresivos presenta episodios maniacos o
hipomaníacos inducidos por la medicación).

Antes de iniciar el tratamiento con Litio se deben efectuar:

- Determinaciones de creatinina sérica y electrolitos
- Pruebas de función tiroidea
- Hemograma completo
- Electrocardiograma
- Prueba de embarazo si corresponde

La intoxicación por Litio es potencialmente fatal y se puede

manifestar por:
 Vómitos  Convulsiones
 Diarrea severa  Confusión mental
 Marcado temblor  Signos neurológicos focales
 Ataxia  Hiperreflexia
 Disartria  Coma

Los efectos adversos menos serios son:

 Malestar gástrico
 Aumento de peso
 Temblor
 Fatiga
 Déficits cognoscitivos leves

Otros efectos adversos comprometen el riñón, tiroides, corazón y piel.

Además, el Litio es teratógeno y ha sido asociado con cardiopatías
congénitas.

Si al cabo de 4 semanas el Litio solo no controla los síntomas

maníacos, se pueden probar otros fármacos, en particular:
Carbamacepina (Tegretol®) y Ácido Valproico (Depakine®), solos o
combinados con Litio.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
La combinación de psicoterapia y fármacos antimaníacos es más
efectiva que cualquiera de estos tratamientos solos.

La psicoterapia no está indicada cuando un sujeto está atravesando

un episodio maníaco. En este caso, lo primordial es salvaguardar la
seguridad del paciente y de los demás, por lo que se deben tomar medidas
farmacológicas y físicas para proteger y calmar al paciente.

Las terapias utilizadas son:

1. Terapia cognoscitiva
2. Terapia conductista
3. Psicoterapia de orientación psicoanalítica
4. Psicoterapia de apoyo
5. Terapia grupal
6. Terapia familiar

La psicoterapia de apoyo está especialmente indicada durante las

fases agudas y al comienzo de la compensación. Algunos pacientes toleran
únicamente la terapia de apoyo, mientras que otros pueden tolerar la
terapia introspectiva. La terapia de apoyo se indica más a menudo en
pacientes con trastorno bipolar crónico que pueden tener síntomas
residuales significativos entre los episodios y deterioro social.

La terapia familiar es particularmente importante en los pacientes

bipolares, pues su trastorno es en gran medida familiar (20-25% de los
familiares directos); y por el grave deterioro que los episodios maníacos
causan en las relaciones interpersonales y laborales. Durante los episodios
maníacos, el paciente puede dilapidar grandes cantidades de dinero de la
familia o tener un comportamiento sexual inadecuado, por lo que la terapia
es necesaria tanto para encarar los sentimientos residuales de ira, culpa o
vergüenza de los familiares como para explorar los modos de contribuir al
cumplimiento del tratamiento y de reconocer las circunstancias
desencadenantes.

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NEUROSIS

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO NEUROSIS

El término neurosis fue creado por el médico escocés Cullen a

finales del siglo XVIII y significa literalmente: Enfermedad nerviosa.

Este término era correcto porque Cullen seguía los principios de la

medicina inglesa de que todas las enfermedades eran dependientes de la
alteración del funcionamiento del sistema nervioso (SN). Unas dependían de
modo inmediato, es decir, unas eras expresión directa del funcionamiento
del SN. Mientras que otras enfermedades lo eran de forma mediata. Por
eso, a las primeras las llamó Neurosis, enfermedades subjetivas,
funcionales, expresión de la alteración del funcionamiento del SN.

EL CHOQUE DE MENTALIDADES MÉDICAS CON LA NOCIÓN DE NEUROSIS

La obra de Cullen tuvo mucho éxito (se tradujo pronto a todos los
idiomas europeos), pero el pensamiento fisiológico inglés chocó con las
mentalidades médicas que se iniciaban entonces, las tres que caracterizó
Laín Entralgo:
1. Anatomoclínica
2. Fisiopatológica
3. Etiológica

La historia de las Neurosis es interesante y compleja y hay que saber

que gracias a Cullen se describieron muchos cuadros ya que al ir
encontrando lesiones en enfermos de neurosis, estas enfermedades iban
engrosando capítulos de Neurología. Por ejemplo, la parálisis agitante de
Parkinson, en la que al encontrar lesiones en el cuerpo de Luys dejó de ser
considerada con una neurosis. Así iban quedando los enfermos en los que
no se observaba alteración biológica alguna, por lo que se definió la
Neurosis negativamente como Enfermedad sin lesión (aún hoy día, en la

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práctica persiste esta idea, pues muchas veces cuando un paciente acude a
un médico y éste no encuentra nada, le dice: “usted no tiene nada” y lo
diagnostica de neurótico).

LA OBRA DE FREUD
Freud era un destacado neurólogo conocido por dos
obras fundamentalmente: “Parálisis infantiles” y “Afasias”.
Por influencia de su amigo Breuer (hipnosis), se interesó por la Histeria.
Poco a poco fue elaborando su modelo de Psicoanálisis y, respecto al tema
de la Neurosis, interesa especialmente la formulación de una tesis positiva
de la misma con la creación de la noción de Psicogenia.

LAS NEUROSIS A PARTIR DE FREUD

Las neurosis son enfermedades que se forman en la infancia, durante
el desarrollo, como consecuencia de un conflicto entre el ello y el superYo y
cuya sintomatología depende del momento en que aparece dicho conflicto.
En función de lo anterior, se establece la existencia de varios tipos de
Neurosis:
1. Histeria (La Gran Neurosis de Charcot)
2. Neurosis secundarias o psicodinámicas:
- Neurosis de ansiedad (antes de Freud, neuroastenia)
- Neurosis fóbica y obsesiva
- Neurosis depresivas

DESAPARICIÓN DEL TÉRMINO NEUROSIS

Por su afán puramente descriptivo (un error epistemológico, porque
no se puede describir sin una teoría previa), los autores norteamericanos
suprimen el término Neurosis a finales de 1970 (no es la primera vez que se
produce esta supresión ya que los ingleses ya lo habían hecho a mitad del
siglo XX) porque dicen que está contaminado por el modelo psicoanalítico.

NOTA: la profesora ha hecho referencia a la desaparición del término Histeria, pero

en sus apuntes sólo se habla del término Neurosis. Aquí os redacto lo que ha
comentado en clase: Antiguamente las enfermedades sin explicación aparente,
generalmente observadas en mujeres, eran atribuidas a la sequedad del útero,

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hyster en griego. De ahí el concepto de histeria, término que desapareció del ámbito
médico psiquiátrico porque tenía un significado peyorativo e insultante.

En consecuencia, se quedan con la descripción de una serie de

cuadros que son curiosamente los mismos con los que se encontró Freud y
ordenó adecuadamente. Estos cuadros los encontramos en DSM-III, DSM-
IIIR y DSM-IV:
1) Trastorno de ansiedad
2) Trastornos fóbicos y obsesivos
3) Trastornos somatomorfos
4) Trastornos disociativos
5) Trastornos facticios
6) Distimias
7) Otros: trastornos de los impulsos, juego patológico, tricoticomanía…

Perdonad si la última parte de la clase es algo “liosa” pero así es como me lo ha

dado la profe en sus apuntes y creo que investigar más sobre la historia de la
neurosis es innecesario en lo que respecta a nuestro futuro examen. Si veis algún
error decídmelo porfi!!

By Mery

M.P.R.

Pregunta MIR:
Señale cuál de las siguientes afirmaciones sobre los tratamientos de los procesos

afectivos con carbonato de litio es ERRÓNEA:

a) Se elimina casi en su totalidad por la orina

b) Se recomienda, entre otras pruebas, hacer ECG y creatininemia antes de iniciar

el tratamiento.

c) Se consideran niveles terapéuticos óptimos de litemia los que oscilan entre 0,8

y 1,2 mEq/l

d) Es más eficaz en las fases depresivas que en las maníacas

e) La disfunción tiroidea es uno de sus posibles efectos adversos.

Solución: d

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