Atención Primaria. I. Martín Lesende et al.

–Ciclo evaluativo del proceso de un programa de valoración geriátrica global

Vol. 20. Núm. 1. 15 de junio 1997 en un centro de salud

ORIGINALES

Ciclo evaluativo del proceso de un programa de

valoración geriátrica global en un centro de salud
I. Martín Lesendea, M. Albizuri Sanzb, A. Bustinduy Baskaranb, G. Salaberri Sabandob,
I. Benito Manriqueb y G. Lantarón Amasb
aCentro de Salud de Cotolino. Castro Urdiales. Cantabria.bCentro de Salud de Ortuella. Bizkaia.

Objetivo. Mejorar el proceso de un programa de atención al anciano. Introducción

Diseño. Ciclo evaluativo completo del proceso asistencial, con dos fases de análisis e
implementación de medidas correctoras. De una población cercana a 39
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud de Ortuella (Bizkaia).
Pacientes y sujetos a estudio. En la evaluación se analizan los datos sobre el 50%
millones de personas en España
inicial del listado de las personas de 75 o más años residentes en Ortuella en 1993, el 5,4% tiene 75 o más
(excluyendo internados en residencias, itinerantes y desplazados) (n=249); en la años, y el 13,3% supera los 65. La
revaluación, el total de personas que quedaban por valorar una vez establecidas esperanza de vida es de 73,8 años
medidas correctoras (n=81). en varones y de 80 en mujeres. El
Intervenciones. Tras analizar la primera fase se aplican unas medidas correctoras y
se revalúan tanto la cobertura como la correcta realización de actividades generadas
envejecimiento de la población
en el desarrollo del programa. constituye el primer factor de in-
Mediciones y resultados principales. Cobertura similar (72,3 a 66,7%). Mejoría en las cremento del gasto sanitario en
actividades sobre registro (76,9 a 90,7%), cartilla de largo tratamiento (60 a 85,7%), los países desarrollados1,2. El ele-
medicación (42,9 a 75%) y hábitos nutricionales (46,1 a 57,1%). Empeoramiento en vado número de contactos de esta
las actuaciones sobre patología visual (93,1 a 75%) y auditiva (76 a 71,4%). población con la atención prima-
Conclusiones. Mejoría en el proceso del programa con sencillas medidas correctoras
(sesión que incida en el adecuado registro en la historia y seguimiento del protocolo; ria3-5, junto a las características
profesionales que controlen registro y cobertura). Importancia de un adecuado registro. de continuidad e integración asis-
tencial, hace que ésta sea un ám-
Palabras clave: Anciano; Asistencia sanitaria; Centro de salud; Control de calidad; bito preferencial para su aborda-
Cumplimentación; Programas de salud. je y seguimiento. La tendencia
actual respecto a este abordaje
EVALUATIVE CYCLE OF THE PROCESS OF A FULL GERIATRIC EVALUATION aboga por una valoración geriá-
PROGRAMME RUN BY A HEALTH CENTRE
trica global6,7.
Objective. To improve the procedures in an Elderly Persons’ Care programme. En el Centro de Salud de Ortue-
Design. A complete evaluative cycle of the care process, with an analysis phase and lla, se inicia en julio de 1994 un
a phase to implement corrective measures.
Setting. Primary Care. Ortuella (Bizkaia) Health Centre. programa con abordaje universal
Patients and participants. Data on the first 50% on the list of residents over 75 in de atención al total de las 571
Ortuella were analysed in this evaluation (n=249). Residents in elderly people’s personas de 75 o más años de es-
homes, people passing through and who had recently moved were excluded. In the ta población, con un período de
re-evaluation all those still to be evaluated were analysed once corrective measures implantación inicial de 2 años. El
had been implemented (n=81).
Interventions. After analysis of the first phase, corrective measures were applied, and
objetivo es mejorar o mantener
both the coverage and the correct performance of activities generated in the su capacidad funcional. Se utiliza
development of the programme were re-evaluated. un cuestionario de valoración ge-
Measurements and main results. There was similar coverage (72.3 to 66.7%). There riátrica global diseñado por el
was improvement in registration (76.9 to 90.7%), long-treatment card (60 to 85.7%), equipo, que evalúa medicación
medicines (42.9 to 75%) and nutritional habits (46.1 to 57.1%). Action taken on visual
(93.1 to 75%) and hearing (76 to 71.4%) pathologies deteriorated.
crónica, hábitos nutricionales,
Conclusions. The programme’s procedures improved with simple corrective consumo de alcohol, tensión arte-
measures (a session concerning proper recording of the history and how to follow the rial, visión y audición, y soporte
protocol; professionals who controlled registration and coverage). A proper record sociofamiliar en personas con in-
was important. capacidad física y/o psíquica. Los
hallazgos detectados generan ac-
tuaciones protocolizadas. Las va-
(Aten Primaria 1997; 20: 12-16) loraciones se realizaron en las
consultas a demanda y progra-
Correspondencia: Miren Albizuri Sanz. mada, en el centro y en el domici-
Centro de Salud de Ortuella. Avda. del Minero. 1. 48530 Ortuella (Bizkaia). lio; éstas se llevaron a cabo por el
Manuscrito aceptado para su publicación el 17-II-1997. personal médico y de enfermería

12 36
Atención Primaria.
Vol. 20. Núm. 1. 15 de junio 1997
de las 4 consultas. La interven-
ción se realizó de manera espon-
tánea a lo largo del tiempo, inter-
calando 2 períodos de búsqueda
activa (telefónica y por correo).
Se consideraron pérdidas los
cuestionarios que no pudieron ser
realizados por los siguientes mo-
tivos: fallecimiento durante el pe-
ríodo, errores de listado no detec-
tados anteriormente (edad, tras-
lados, fallecidos...) y negativa por
parte del paciente.
La actuación sobre población an-
ciana y problemas asociados al
envejecimiento es una línea prio-
ritaria de investigación en aten-
ción primaria 8 . Aunque hemos
hallado artículos descriptivos rea-
lizados en nuestro ámbito en la
línea de la actuación de nuestro
programa 9-14, no hemos encon-
trado evaluaciones del proceso, lo
cual consideramos que aumenta
la pertinencia de nuestro trabajo,
dada la necesidad e importancia
de evaluación de toda actividad
programada o protocolizada15-17.
Se decidió evaluar el proceso es-
tablecido, con el objeto de verifi-
car y corregir la adecuación del
trabajo de los profesionales a los
objetivos de proceso marcados en
el programa. Se estableció en 2
fases, con la implementación de
unas medidas correctoras tras
analizar los primeros resultados.
Material y método
Se trata de un ciclo evaluativo com-
pleto de proceso asistencial, con las 2
fases de evaluación y revaluación.
Dimensión estudiada: calidad cienti-
ficotécnica.
Unidades de estudio:
–Personas que entran en la evalua-
ción: 50% inicial del listado por or-
den alfabético de las personas de 75
o más años. Esto suponía 249 per-
sonas.
–Personas que entran en la revalua-
ción: total de pacientes que queda-
ban por evaluar, una vez analizados
los resultados de la evaluación y es-
tablecidas las medidas correctoras.
En este caso eran 81 personas.
–Profesionales evaluados: todo el per-
sonal sanitario correspondiente a las
4 consultas de medicina general que
existen para atender a la población
39
I. Martín Lesende et al.–Ciclo evaluativo del proceso de un programa de valoración geriátrica global
adulta: 4 médicos de familia, 2 resi-
dentes en MFyC y 4 enfermeras.
–Período de tiempo que se valora en
la evaluación: desde julio a octubre
de 1994, ambos inclusive.
–Período de tiempo que se valora en
la revaluación: desde enero a diciem-
bre de 1995, ambos inclusive.
Identificación y muestreo de los ca-
sos:
–Base poblacional.
–Evaluación: de las 180 valoraciones
realizadas se trabajó con el total de
casos detectados para cada uno de
los criterios, excepto para el segundo
criterio, en el que se realizó un mues-
treo sistemático de 13 individuos por
cada consulta.
–Revaluación: de las 54 valoraciones
realizadas se trabajó con el total de
casos detectados para todos los crite-
rios.
Relación temporal de la evaluación
con la acción valorada: retrospectiva.
Tipo de datos: proceso asistencial.
Fuente de datos: historia clínica
(donde se comprobaba, globalmente y
por cada una de las consultas, si se
cumplían los criterios de calidad es-
tablecidos).
Tipo de revisión: interna, llevada a
cabo por 2 profesionales del equipo y
a su vez componentes del grupo in-
vestigador. Previo a comenzar la re-
visión los 2 profesionales consensua-
ron la evaluación de criterios, y
durante la misma solucionaron con-
juntamente las escasas dudas de ca-
tegorización que surgieron.
Tipo de criterios: explícitos y norma-
tivos. Se utilizaron los mismos crite-
rios en la evaluación y revaluación.
Tipo de intervención: tras la evalua-
ción se instauraron medidas educati-
vas y de carácter organizativo.
Criterios establecidos: véase tabla 1.
Se utilizó el programa informático
DBASE IV para procesar y explotar
los datos.
Resultados
a) Resultados de la primera eva-
luación (noviembre de 1994)
Se realizaron 180 cuestionarios
(72,3% de los 249 previstos), ha-
biéndose registrado 36 pérdidas:
8 trasladados, una defunción, 3
itinerantes, 6 errores diversos de
listado y 18 ilocalizables (no his-
toria clínica ni datos para locali-
zarlos). La cobertura por consul-
en un centro de salud
tas fue la siguiente: consulta 1,
75,4% (49 de los 65 previstos);
consulta 2, 68,2% (45 de 66); con-
sulta 3, 60% (39 de 65), y consul-
ta 4, 88,7% (47 de 53).
El cumplimiento para los crite-
rios establecidos fue el siguien-
te: criterio 1, 72,3%; criterio 2,
76,9%; criterio 3, 60%; criterio 4,
42,9%; criterio 5, 46,1%; criterio
6, 66,7%; criterio 7, 93,1%; crite-
rio 8, 76%; para el criterio 9 no se
identificó ningún caso.
b) Medidas correctoras estableci-
das tras el análisis y discusión
grupal de los resultados de la pri-
mera evaluación
–Realización de una sesión inter-
activa y bidireccional, con ejem-
plos prácticos, que incidiera en la
importancia de un adecuado re-
gistro en la historia clínica, resal-
tara el cumplir las actuaciones
previstas en el protocolo estable-
cido y resolviera las dudas que
pudieran plantearse. Esta sesión
fue moderada por uno de los in-
vestigadores, tuvo una duración
de hora y media y acudieron to-
dos los profesionales del equipo.
–Designación de un profesional
encargado de realizar análisis
parciales para controlar la reali-
zación de un registro adecuado.
Se concretó en uno de los revi-
sores.
–Designación de otro profesional
responsable del control del grado
de cobertura alcanzada y que
promoviera la búsqueda activa
final.
c) Resultados de la Revaluación
(enero de 1996)
Se realizaron 54 valoraciones
(66,7% de las 81 previstas), ha-
biéndose registrado 79 pérdidas:
22 defunciones, 17 errores de lis-
tado, 24 itinerantes o desplaza-
dos no identificados previamente,
15 ilocalizables y una negativa a
que se le realizara la valoración.
La cobertura por consultas fue la
siguiente: consulta 1, 90,5% (19
de los 21 previstos); consulta 2,
27,6% (8 de 29); consulta 3,
85,7% (18 de 21), y consulta 4,
90% (9 de 10).
13
Atención Primaria.
Vol. 20. Núm. 1. 15 de junio 1997
TABLA 1. Criterios establecidos para el ciclo evaluativo del proceso
Criterios
Cobertura
1) Se cumplimentará el cuestionario de
valoración geriátrica, con todos los apartados
correspondientes a la totalidad de personas
de 75 o más años incluidas
Actividades
2) Se indicarán en la hoja de evolución de la
historia clínica a todos los ancianos valorados,
bajo el apartado «cribado anciano» o
«anciano», los hallazgos detectados y
actuaciones generadas (en caso de haber
requerido alguna)
3) Se adecuarán (abrir o corregir y/o informar
sobre la dinámica de funcionamiento) aquellas
cartillas de largo tratamiento que se usen
incorrectamente
4) Se instruirá sobre la utilidad y uso correcto
de la medicación en aquellos ancianos que la
tomen de manera incorrecta o desconozcan
su utilidad
5) Se informará sobre los puntos básicos de
una alimentación correcta en los ancianos
cuyos hábitos nutricionales sean incorrectos
6) Se aconsejará disminuir el consumo de
alcohol si éste es excesivo
7) Se derivarán al oftalmólogo los ancianos
con patología visual no controlada
8) Se derivarán al ORL los ancianos con
patología auditiva no controlada
9) Se ofertará contacto con el asistente social
y/o centro de día a los ancianos con un grado
de incapacidad física y/o psíquica mayor de 2
en la Escala de la Cruz Roja y que a su vez
tengan un soporte sociofamiliar inadecuado
El cumplimiento para los crite-
rios establecidos fue el siguiente:
criterio 1, 66,7%; criterio 2,
90,7%; criterio 3, 85,7%; criterio
4, 75%; criterio 5, 57,1%; crite-
rio 7, 75%, y criterio 8, 71,4%; pa-
ra los criterios 6 y 9 no se detectó
ningún caso.
En la tabla 2 se describe el grado
de cumplimiento de los criterios
tanto en la evaluación como en la
revaluación, reflejando los ha-
14
I. Martín Lesende et al.–Ciclo evaluativo del proceso de un programa de valoración geriátrica global
Excepciones
Ninguna
Cuando se indique en el registro de la hoja
de evolución un motivo justificado por el
que no se ha adecuado (por ejemplo, que
el sanitario no lo considere oportuno) (1)
Ninguna
Idem (1)
Ninguna
Cuando una vez propuesta la derivación
el paciente se niegue
Idem (1)
Ninguna
llazgos y excepciones encontrados
para cada uno de ellos.
En la figura 1 se comparan gráfi-
camente los porcentajes de cum-
plimiento de cada criterio en la
evaluación y revaluación.
Discusión
De manera global, se puede apre-
ciar que tras establecer unas me-
didas correctoras sencillas, se ha
en un centro de salud
Aclaraciones
Utilización correcta CTL incluye: todos
los pacientes que reciban medicación
de forma crónica deben tenerla; debe
incluir todos y exclusivamente los
medicamentos pautados de manera
crónica; el paciente o cuidador debe
conocer su dinámica de
funcionamiento
Sólo se considerará intervención
cuando quede registrado en la historia
clínica (2)
Cuando se trate de una persona
incapacitada (grado mayor de 2 en la
Escala de la Cruz Roja), se actuará
sobre la persona encargada (3)
Idem (2) (3)
Sólo se indaga en los no incluidos en
programas del centro (diabetes, HTA,
obesidad)
Idem (2) (3)
Se considerará no controlado cuando
el defecto no era conocido
previamente o una vez fue detectado
no ha acudido a controles periódicos
Idem (2)
Idem (2)
Se considera soporte sociosanitario
adecuado cuando se cumplan estas
3 condiciones: se identifica a un
responsable cuidador; mantenga
relaciones sociales o familiares; viva
acompañado, o acuda al centro de día
mejorado en la correcta realiza-
ción de todas las actividades ex-
cepto en patología visual y audi-
tiva, donde continúan siendo si-
milares; en estos dos ítems hay
que tener en cuenta la influencia
que ha podido tener la diferencia
importante del número de hallaz-
gos en la revaluación (bastante
menor).
Aunque la cobertura global al-
canzada es ligeramente inferior
40
Atención Primaria. I. Martín Lesende et al.–Ciclo evaluativo del proceso de un programa de valoración geriátrica global
Vol. 20. Núm. 1. 15 de junio 1997 en un centro de salud

TABLA 2. Grado de cumplimentación de los criterios

Evaluación Revaluación
Criterio Total hallazgos Excepciones Cumplido % Total hallazgos Excepciones Cumplido %
1. Cobertura* – – 180 72,3 – – 54 66,7
2. Registro adecuado** – – 40 76,9 – – 49 90,7
3. Cartilla largo tratamiento 12 2 6 60,0 9 2 6 85,7
4. Medicación 7 – 3 42,9 4 – 3 75,0
5. Hábitos nutricionales 14 1 6 46,1 7 0 4 57,1
6. Consumo de alcohol 3 – 2 66,7 0 –
7. Patología visual no controlada 41 12 27 93,1 9 5 3 75,0
8. Patología auditiva no controlada 43 18 19 76,0 17 10 5 71,4
9. Incapacidad y soporte inadecuado 0 – 0 –
* La cobertura es sobre el total de valoraciones que habría que haber realizado en cada fase de la garantía de calidad (249 en noviembre de 1994 y 81 en
enero de 1996).
** El porcentaje en noviembre de 1994 es respecto a las 52 historias extraídas por muestreo.
Para el resto de los criterios se consideran los porcentajes con adecuado cumplimiento respecto a los hallazgos sobre los que se debiera haber actuado
(hallazgos totales menos excepciones).

cuado. Requiere discutir sobre si

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 válido este criterio ya que asegu-
C-1 C-2
COB REG
Figura 1. Porcentaje de cumplimentación en las fases de evaluación y revaluación.
en la segunda fase, al analizarla
por consultas apreciamos que,
mientras en el período de evalua-
ción era bastante homogénea, no
ocurre lo mismo en la revalua-
ción, donde en una consulta sólo
se alcanza un 27,6%. Esto influye
de manera decisiva en el global, y
estuvo determinado por un im-
previsto problema de ausencia de
personal en esta consulta duran-
te el último mes.
También llama la atención el ma-
yor número de pérdidas en la se-
gunda fase (79 frente a 36 en la
primera). Consideramos que es de-
bido a que al proponernos concluir
al final las valoraciones del total
del listado, hayan surgido pérdi-
das no detectadas anteriormente
(búsqueda activa más exhaustiva).
En el análisis de la evaluación
destacó la influencia del registro
C-3 C-4 C-5 C-6 C-7 C-8
CLT MED NUTR OH VIS AUD
Evaluación
Revaluación
sobre la consideración de adecua-
ción de las actividades desenca-
denadas. Cuando la actividad era
realizada por el propio personal
del equipo, se apreciaba un pro-
bable subregistro, mientras que
cuando se generaba una inter-
consulta a los especialistas, como
en el déficit visual o auditivo, el
cumplimiento era muy superior
al resto, probablemente por refle-
jarlo mejor en la historia clínica.
Esto se ha corroborado posterior-
mente, ya que al establecer la
medida correctora y efectuar un
mejor registro en la segunda fa-
se, ha aumentado el cumplimien-
to de los criterios implicados.
Es notable que no hayamos en-
contrado ancianos con incapaci-
dad física o psíquica, según la Es-
cala de la Cruz Roja, que además
tuvieran un soporte social inade-
este aspecto necesita una valora-
ción diferente, o si se sigue en la
línea de la asociación de incapa-
cidad con el soporte social básico
establecido (cuidador, relación
social o familiar, convivencia o
usuario del centro de día). No
obstante, nos sigue pareciendo
C-9 ra un «mínimo», sobre el que po-
INC demos actuar, es decir con un en-
foque realista de nuestra inter-
vención sobre ellos.
Aunque consideramos que la ma-
nera de evaluar los criterios fue
bastante objetiva y consensuada
por los 2 profesionales implica-
dos, supone un inconveniente al
no haber valorado la concordan-
cia entre ellos, ni entre otros re-
visores que pudieran intervenir
en este tipo de estudio.
Tenemos el inconveniente de no
haber encontrado publicado en
nuestro medio ningún trabajo
evaluativo del proceso sobre una
actividad sistemática de inter-
vención en el anciano, lo cual no
nos permite contrastar nuestros
resultados con los de otros equi-
pos.
A modo de resumen, podemos
destacar la influencia decisiva
del establecimiento del ciclo eva-
luativo del proceso, con medidas
correctoras sencillas derivadas
del análisis de la primera fase,
sobre la mejora del proceso asis-
tencial del programa. También
hay que resaltar la importancia
de un adecuado registro.

41 15
Atención Primaria.
Vol. 20. Núm. 1. 15 de junio 1997
El análisis del presente ciclo eva-
luativo, junto a los resultados de
los trabajos de eficacia y efectivi-
dad que estamos realizando, nos
permitirá, además de adaptar el
desarrollo del programa, estable-
cer la pertinencia de un número
limitado de criterios que monito-
ricen el desarrollo de su proceso.
Agradecimientos
Queremos agradecer al equipo del
Centro de Salud de Ortuella la parti-
cipación activa en todas las activida-
des y estudios referentes al anciano
que estamos realizando, y al técnico
de salud de la unidad docente, José
Luis López Rivas, su asesoramiento
en determinados estadios.
Bibliografía
1. Estadísticas. Jano 1996; 1.166: 1.601.
2. Salgado A. La mayoría de edad en
geriatría. Medicine 1991; 86: 3.313-
3.318.
16
I. Martín Lesende et al.–Ciclo evaluativo del proceso de un programa de valoración geriátrica global
3. Freer CB. Screening the elderly. Br
Med J 1990; 300: 1.447-1.448.
4. Williams I. Characteristics of patients
aged over 75 not seen during one ye-
ar in general practice. Br Med J 1984;
288: 119-121.
5. Buckley EG, Williamson J. What Short
of «health checks» for older people?
Br Med J 1988; 296: 1.144-1.145.
6. Salgado A, Alarcón MT. Valoración del
paciente anciano. Madrid: Masson,
1993.
7. Mercé J, Cruz AJ. Evaluación funcio-
nal del anciano. En: Ribera JM, Cruz
AJ, eds. Geriatría. Madrid: Idepsa,
1991; 7-14.
8. Políticas de investigación para el pro-
grama «Salud para todos». Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo,
1989.
9. Benítez MA, Hernández P, Barreto J.
Evaluación geriátrica exhaustiva en
atención primaria: valoración de su uti-
lidad. Aten Primaria 1994; 13 (1): 8-14.
10. Vázquez-Noguerol R, Ferrer C, Cortés
S, Herrero E, Espejo C, Cassinello E.
Evaluación de la capacidad funcional
de los ancianos y sus factores asocia-
dos. Medifam 1994; 4 (6): 276-283.
11. Monte C, Alonso JC, Cabal A, Iglesias
A. Capacidad funcional en mayores
de 80 años. Aten Primaria 1995; 15
(3): 176-178.
en un centro de salud
12. López-Torres J, Requena M, Fernán-
dez C, Cerdá R, López MA, Marín E.
Dificultades visuales y auditivas ex-
presadas por los ancianos. Aten Pri-
maria 1995; 16 (7): 437-440.
13. Bayó J, Fernández-Aramburu MC, Or-
fila F, Dalfó A, Casajuana J, Vila MA.
Autopercepción de salud y evaluación
integral del paciente anciano en un
centro de atención primaria. Aten Pri-
maria 1996; 17 (4): 273-279.
14. Espinosa JM, Burgos ML, Muñoz F,
Salazar JA. Programa de atención a
pacientes incapacitados en un Centro
de Salud. Aten Primaria 1992; 10 (5):
761-765.
15. González L, Sanfélix J, Saneugenio A.
La evaluación de los programas. En:
Gallo Vallejo FJ et al, eds. Manual del
residente de medicina familiar y co-
munitaria (1ª ed.). Laboratorios Bee-
cham; I M & C, 1993: 982-991.
16. Palmer RH. Definición de calidad
asistencial. En: Palmer RH. ed. Eva-
luación de la asistencia ambulatoria.
Principios y prácticas. Madrid, Minis-
terio de Sanidad y Consumo, 1989;
17-20.
17. Corbella A, Saturno PJ. La garantía de
calidad en atención primaria. En: Or-
ganización del equipo de atención pri-
maria. Madrid, Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1990; 397-415.